ACTA DE ENTREGA

En instalaciones de “GRAFICA CAMIRI”, en fecha 22 de diciembre de 2017, se

procedió a realizar la entrega y recepción de formularios para los centros y
puestos de salud del Municipio de Ravelo, a la Lic. BENEDICTO CALLE BERNAL
“RESPONSABLE DE GESTION ADMINISTRATIVA DE SALUD” del Municipio de
Ravelo, sin ningún reclamo algún, el cual se detalla a continuación:
ITEMS DETALLE UNIDAD CANTIDAD
SNIS Informe mensual de producción de servicios 301 a. (Blocks 1
6.00
1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
2 SNIS HOJA 2 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks 5.00
SNIS Notificación mensual para la vigilancia epidemiológica 302 b 5.00
3 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
SNIS Notificación para la vigilancia epidemiológica 302 a. (Blocks 1 8.00
4 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Formulario de búsquedas de casos de sarampión en 5.00
5 establecimiento (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Búsqueda de casos sospechosos de Sarampion y PFA en Institución
5.00
6 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Búsqueda de casos sospechosos de Sarampion y PFA en Comunidad
5.00
7 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Cronograma de actividades mensual (Blocks 1 original 2 copias 10.00
8 100 hjs Químico) Blocks
Descargo y solicitudes de suministros (Botiquin de servicios) 4.00
9 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Laboratorio/ Orden de laboratorio / Imagen. /Gabinete/ Serv. de
40.00
10 Sangre (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Informe Económico Mensual (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs 5.00
11 Químico) Blocks
Carnet de control complementario nutricional p/el adulto mayor
1,000.00
12 (Hojas Anv/Rev Cartulina corriente Verde) hojas
Carnet de vacunas o seguimiento infantil Niña (Hojas Anv/Rev 1,000.00
13 Cartulina corriente Rosada) hojas
Carnet de vacunas o seguimiento infantil Niño (Hojas Anv/Rev
1,000.00
14 Cartulina corriente Celeste) hojas
Solicitud de medicamento (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs
5.00
15 Químico) Blocks
Hoja de registro de reacciones adversas al medicamento (Blocks 1 10.00
16 original de 50 hjs) Blocks
Formulario de referencia (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs
8.00
17 Químico) Blocks
Formulario de contrareferencia (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs
8.00
18 Químico) Blocks
Planilla de registro de la administracion de suplementos (Blocks 1 4.00
19 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Informe mensual de sintomáticos respiratorio (Blocks 1 original 2 6.00
20 copias 100 hjs Químico) Blocks
21 Recibos odontológicos (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks 50.00
Recibos Recetarios Ambulatorios (Blocks 1 original 2 copias 100
200.00
22 hjs Químico) Blocks
23 Talonarios de Ingreso (Tal. 1 original 2 copias 100 hjs Químico) talonario 100.00
Formulario de Información de Avance de Asegurados ley 475
15.00
24 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Red de atención primaria al adolescente (Blocks 1 original 2 copias
15.00
25 100 hjs Químico) Blocks
Informe mensual de laboratorio de tuberculosis (Blocks 1 original 2
6.00
26 copias 100 hjs Químico) Blocks
Registro de envío de láminas para control de calidad indirecto 6.00
27 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Notas de registro de tratamiento de enfermería (Blocks 100 hjs 20.00
28 Anv/Rev papel bond) Blocks
Registro demanda de atención mujer gestante (Blocks 1 original 2
5.00
29 copias 100 hjs Químico) Blocks
30 Hoja térmica (Blocks 1 original anv / rev 100 hjs Papel Bond) Blocks 6.00
Historia clínica de admisión y egreso de hospitalización (Blocks 1 6.00
31 original 100 hjs Papel Bond) Blocks
32 Hoja de Enfermeria (Blocks 1 original 100 hjs Papel Bond) Blocks 5.00
Administración de medicamentos (Blocks 1 original 50 hjs Papel
10.00
33 Bond) Blocks
34 Epicrisis (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) Blocks 10.00
35 Nota de Internación (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) Blocks 10.00
36 Historia Clinica (Blocks 1 original 100 hjs Papel Bond) Blocks 15.00
37 Protocolo de Parto (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) Blocks 13.00

38 Nota de Enfermería (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) Blocks 15.00

Solicitud de cultivo y/o prueba de sensibilidad y resistencia
micobacterias y resistencia micobacterias (Blocks 1 original 2 6.00
39 copias 100 hjs Papel Bond) Blocks
Formulario de Hechos Vitales (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs 10.00
40 Papel Bond) Blocks
Inventario físico de jeringas (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Papel
4.00
41 Bond) Blocks
Inventario de Vacunas (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Papel
4.00
42 Bond) Blocks

43 Modalidad de alta (Blocks 1 original sin copias 50 hjs Papel Bond) Blocks 6.00
Hoja para la atención sistematizada evaluar la Condición al nacer 6.00
44 (Blocks 1 original sin copias 100 hjs Papel Bond) Blocks
Impresión historia Clinica ambulatorio doble Oficio (hojas 2,000.00
45 Impresión Anv / Rev) hojas
46 Talonarios (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Papel Químico) Blocks 96.00
Historia Clínica Odontológica (Papel bond doble oficio Impr. Anv /
2,000.00
47 Rev ) hojas
Block Reporte trimestral de pérdidas por lotes de vacunas y 5.00
48 jeringas ( 2 copias papel químico) Blocks
 Block Planilla de visitas familiares (2 copias p. bond impresión 20.00
49 anverso reverso) Blocks
Hojas Evaluar y clasificar el estado de salud de la madre en el 1,000.00
50 periodo postnatal hojas
Hojas Atención al menor de 7 días que es llevado al establecimiento
1,000.00
51 de salud hojas
Hojas Evaluar y determinar riesgo reproductivo en mujeres no 1,000.00
52 embarazadas en edad fértil hojas
53 Hojas Atención al escolar de 5 años a menor de 12 años de edad hojas 1,000.00
54 Hojas Adolescentes 10 a 19 años impresión anverso y reverso hojas 1,000.00
Hojas Evaluar y clasificar el estado de salud de la persona adulta
1,000.00
55 mayor anverso/reverso hojas
Hojas Kardex de existencia de vacunas en dosis (cartulina celeste 1,000.00
56 anverso/reverso) hojas
Hojas Kardex de existencia de jeringas en piezas (Cartulina celeste 1,000.00
57 anverso/reverso) hojas
Block comprobante de requerimiento de biológicos y jeringas 5.00
58 ( Papel Químico 2 copias) Blocks
Block Comprobante de despacho de biológicos y jeringas (Papel 5.00
59 Químico 2 copias) Blocks
Block Informe mensual de uso de vacunas y jeringas (Papel Químico
5.00
60 2 copias) Blocks
Hojas Form referencia y contrarreferencia de medicina tradicional 500.00
61 (Papel Bond) hojas
62 Carnet de vacunas rabia (impresos full color Anv/Rev) hojas 1,000.00

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ACTA DE ENTREGA
En instalaciones del almacén del área de salud, en fecha 22 de diciembre de
2017, se procedió a realizar la entrega y recepción de formularios para los centros
y puestos de salud del Municipio de Ravelo, a la Lic. Nancy Ramírez Q.
“RESPONSABLE DE ACTIVOS Y ALMACEN DE SALUD” del Municipio de
Ravelo, sin ningún reclamo algún, el cual se detalla a continuación:
ITEMS DETALLE UNIDAD CANTIDAD
SNIS Informe mensual de producción de servicios 301 a. (Blocks 1
6.00
1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
2 SNIS HOJA 2 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks 5.00
SNIS Notificación mensual para la vigilancia epidemiológica 302 b 5.00
3 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
SNIS Notificación para la vigilancia epidemiológica 302 a. (Blocks 1 8.00
4 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Formulario de búsquedas de casos de sarampión en 5.00
5 establecimiento (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Búsqueda de casos sospechosos de Sarampion y PFA en Institución
5.00
6 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Búsqueda de casos sospechosos de Sarampion y PFA en Comunidad
5.00
7 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Cronograma de actividades mensual (Blocks 1 original 2 copias 10.00
8 100 hjs Químico) Blocks
Descargo y solicitudes de suministros (Botiquin de servicios) 4.00
9 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Laboratorio/ Orden de laboratorio / Imagen. /Gabinete/ Serv. de
40.00
10 Sangre (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Informe Económico Mensual (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs 5.00
11 Químico) Blocks
Carnet de control complementario nutricional p/el adulto mayor
1,000.00
12 (Hojas Anv/Rev Cartulina corriente Verde) hojas
Carnet de vacunas o seguimiento infantil Niña (Hojas Anv/Rev 1,000.00
13 Cartulina corriente Rosada) hojas
Carnet de vacunas o seguimiento infantil Niño (Hojas Anv/Rev
1,000.00
14 Cartulina corriente Celeste) hojas
Solicitud de medicamento (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs
5.00
15 Químico) Blocks
Hoja de registro de reacciones adversas al medicamento (Blocks 1 10.00
16 original de 50 hjs) Blocks
Formulario de referencia (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs
8.00
17 Químico) Blocks
Formulario de contrareferencia (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs
8.00
18 Químico) Blocks
Planilla de registro de la administracion de suplementos (Blocks 1 4.00
19 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Informe mensual de sintomáticos respiratorio (Blocks 1 original 2 6.00
20 copias 100 hjs Químico) Blocks

21 Recibos odontológicos (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks 50.00
Recibos Recetarios Ambulatorios (Blocks 1 original 2 copias 100
200.00
22 hjs Químico) Blocks
23 Talonarios de Ingreso (Tal. 1 original 2 copias 100 hjs Químico) talonario 100.00
Formulario de Información de Avance de Asegurados ley 475
15.00
24 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Red de atención primaria al adolescente (Blocks 1 original 2 copias
15.00
25 100 hjs Químico) Blocks
Informe mensual de laboratorio de tuberculosis (Blocks 1 original 2
6.00
26 copias 100 hjs Químico) Blocks
Registro de envío de láminas para control de calidad indirecto 6.00
27 (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Químico) Blocks
Notas de registro de tratamiento de enfermería (Blocks 100 hjs 20.00
28 Anv/Rev papel bond) Blocks
Registro demanda de atención mujer gestante (Blocks 1 original 2
5.00
29 copias 100 hjs Químico) Blocks
30 Hoja térmica (Blocks 1 original anv / rev 100 hjs Papel Bond) Blocks 6.00
Historia clínica de admisión y egreso de hospitalización (Blocks 1 6.00
31 original 100 hjs Papel Bond) Blocks
32 Hoja de Enfermeria (Blocks 1 original 100 hjs Papel Bond) Blocks 5.00
Administración de medicamentos (Blocks 1 original 50 hjs Papel
10.00
33 Bond) Blocks
34 Epicrisis (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) Blocks 10.00
35 Nota de Internación (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) Blocks 10.00
36 Historia Clinica (Blocks 1 original 100 hjs Papel Bond) Blocks 15.00
37 Protocolo de Parto (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) Blocks 13.00

38 Nota de Enfermería (Blocks 1 original 50 hjs Papel Bond) Blocks 15.00

Solicitud de cultivo y/o prueba de sensibilidad y resistencia
micobacterias y resistencia micobacterias (Blocks 1 original 2 6.00
39 copias 100 hjs Papel Bond) Blocks
Formulario de Hechos Vitales (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs 10.00
40 Papel Bond) Blocks
Inventario físico de jeringas (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Papel
4.00
41 Bond) Blocks
Inventario de Vacunas (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Papel
4.00
42 Bond) Blocks

43 Modalidad de alta (Blocks 1 original sin copias 50 hjs Papel Bond) Blocks 6.00
Hoja para la atención sistematizada evaluar la Condición al nacer 6.00
44 (Blocks 1 original sin copias 100 hjs Papel Bond) Blocks
Impresión historia Clinica ambulatorio doble Oficio (hojas 2,000.00
45 Impresión Anv / Rev) hojas
46 Talonarios (Blocks 1 original 2 copias 100 hjs Papel Químico) Blocks 96.00
Historia Clínica Odontológica (Papel bond doble oficio Impr. Anv /
2,000.00
47 Rev ) hojas
Block Reporte trimestral de pérdidas por lotes de vacunas y 5.00
48 jeringas ( 2 copias papel químico) Blocks
Block Planilla de visitas familiares (2 copias p. bond impresión 20.00
49 anverso reverso) Blocks
 Hojas Evaluar y clasificar el estado de salud de la madre en el 1,000.00
50 periodo postnatal hojas
Hojas Atención al menor de 7 días que es llevado al establecimiento
1,000.00
51 de salud hojas
Hojas Evaluar y determinar riesgo reproductivo en mujeres no 1,000.00
52 embarazadas en edad fértil hojas
53 Hojas Atención al escolar de 5 años a menor de 12 años de edad hojas 1,000.00
54 Hojas Adolescentes 10 a 19 años impresión anverso y reverso hojas 1,000.00
Hojas Evaluar y clasificar el estado de salud de la persona adulta
1,000.00
55 mayor anverso/reverso hojas
Hojas Kardex de existencia de vacunas en dosis (cartulina celeste 1,000.00
56 anverso/reverso) hojas
Hojas Kardex de existencia de jeringas en piezas (Cartulina celeste 1,000.00
57 anverso/reverso) hojas
Block comprobante de requerimiento de biológicos y jeringas 5.00
58 ( Papel Químico 2 copias) Blocks
Block Comprobante de despacho de biológicos y jeringas (Papel 5.00
59 Químico 2 copias) Blocks
Block Informe mensual de uso de vacunas y jeringas (Papel Químico
5.00
60 2 copias) Blocks
Hojas Form referencia y contrarreferencia de medicina tradicional 500.00
61 (Papel Bond) hojas
62 Carnet de vacunas rabia (impresos full color Anv/Rev) hojas 1,000.00

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME