Renina angiotensina

Sistema a renina-angiotensina participa en la fisiopatología de HT, ICC, IAM, nefropatía diabética.

IECAS como antihipertensivos. ARAS en hipertensión , insuficiencia cardiaca, vasculopatía e
insuficiencia renal*
La secreción de renina está controlada por:
- Vía de la mácula densa (cambios en el NaCl, la disminucion activa renina)
- Vía de los barroreceptores intrarrenales (sensible a aumento o depresión de tensión arterial)
- Vía de los receptores adrenérgicos B1. (activan B1 en las células yuxtaglomerulares)

Mecanismo de retroalimentación negativa de asa corta: renina aumenta, aumenta AngioII ,

estimula AT1, inhibe renina por medio de
-activación barroreceptores de presión alta que reducen el tono simpático renal.
-aumenta presión de vasos preglomerulares.
- reduce resorción de NaCl proximales (natriuresis por presión) y se va a la macula densa.
Mecanismo de retroalimentación negativa de asa larga: inhibición renina por aumento de
angiotensina II.
Los diuréticos aumentan liberaciones renina porque reducen la presión y bloquean la resorción de
NaCl.
Los NSAID inhiben prostaglandinas y disminuyen renina.
Los IECAS , ARAS e inhibidores de renina interrumpen la retroalimentación negativa de asa corta y
larga.
Simpaticolíticos de acción central y antagonistas B reducen renina por disminución de
estimulación de B en células yuxtaglomerulares.
ECA: es inespecífica , actúa como cininasa II e inactiva a bradicinina y otros péptidos
vasodilatadores.
ARA: hay hiticos (locales) que participan en inflamación, hipertrofia, remodelamiento y apoptosis.
ARA extrínseco: endotelio vascular arterial
ARA intrínseco: encéfalo, hipófisis, vasos, corazón, riñones, suprarrenales.
AT1 : afinindad por losartan.
AT1: efectos biológicos de la AngII
AT2 receptor protector cardiovascular. Se incrementa en enfermedades cardiovasculares.
Receptores de pro-renina: en donde une a la prorrenina y renina
Funciones y efectos del sistema renina-angiotensina
- Respuesta presora rápida (por aumento repentino de la resistencia, esta aumenta o disminuye la
contractilidad, Fx, y gasto cardiaco )
- Respuesta presora lenta
- Hipertrofia y remodelación vascular y cardiaco.

**La Ang II es más potente que la Noradrenalina.

Respuesta presora rápida
 Vasoconstricción directa: contrae precapilares y menos vénulas poscapilares por AT1. Es menor
en el cerebro.
 Aumento de neurotransmisión neuroadrenérgica periférica: incrementa liberación de
noradrenalina , disminuye su recaptación e incrementa la respuesta vascular.
 Aumento de actividad simpática (SNC): en las arterias vertebrales aumentan la presión arterial,
incrementa liberación de ADH.
 Liberación de catecolaminas de la medula suprarrenal: estimula liberación de catecolaminas.

Respuesta presora lenta

 Efecto directo para aumentar la resorción de Na en túbulo proximal:
 Liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal (aumento de resorción NA y mayor
eliminación de K en la parte distal de nefrona)
 Hemodinámica renal alterada: Vasoconstricción renal directa.

Aumento de neurotransmisión neuroadrenergica renal.

Aumento tono simpático (SNC) (influye en tasa de filtración) en hipotensión efecto sobre arteriola
eferente aumentando Filtración .
Hipertrofia y remodelación vascular y cardiaca
Efectos no mediados por factores hemodinámicos
 Estimula migración, proliferación e hipertrofia de células musculo liso vascular.
 Aumenta producción de matriz extracelular por células de musculo liso vascular.
 Causa hipertrofia de miocitos cardiacos.
 Aumenta matriz extracelular por fibroblastos cardiacos.
 Induce en la expresión de protooncogenes específicos que modifican los factores de crecimiento.

Efectos mediados por factores hemodinámicos

 Cambio precarga (expansión de volumen por retención de Na)
 Cambio de poscarga( aumento presión arterial)
 Hipertrofia y remodelación cardiaca y de los vasos.

Ingestión de Na: si es baja se estimula la renina y Ang II. Si es alta se inhibe la renina y disminuye
AngII.
AngII acelera la ateroesclerosis y aneurisma aórtico.
INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
 IECAS
 ARAS
 Inhibidores directos de la renina (DRI)

IECAS
o Benazeprilo
o Captoprilo
o Enalaprilo
o Enalaprilato
o Fosinoprilo
o Lisinoprilo
o Moexiprilo
o Perindoprilo
o Quinaprilo
o Ramiprilo
o Trandolaprilo
 Interfiere en la retroalimentación de asa larga y corta de la renina.
 Inhibe conversión de angioI a angio Reduce presión arterial y aumenta natriuresis.

Propiedades farmacológicas clínicas

Clasifican en 
Fármacos con sulfhidrilo y tienen relación con el captoprilo
 Compuestos con dicarboxilo y tienen relación con el enalaprilo (lisinoprilo, benazaprilo,
quinaprilo, moexiprilo, ramiprilo, trandolaprilo, perindoprilo)
 Medicamentos con fosforo y tienen relación con el fosinoprilo.

Son mejores orales, y son profármacos la mayoría.

Actividad de renina plasmática aumentada genera respuesta a la hipotensión inducida por los
IECAS, las dosis iniciales deben reducirse en personas con concentración alta de renina
(Insuficiencia cardiaca o hiponatremia)
Aplicación terapéutica de los IECA
Hipertensión
Disminuye la resistencia y la presión arterial media, diastólica y sistólica, excepto cuando la
hipertensión sea por aldosteronismo primario. El cambio inicial de la presión tiene relación
positiva con la actividad de renina y de angiotensina en el plasma. El aumento de producción
hística de AngII haga que hipertensos se vuelvan sensibles a los IECAS.
 Tratados a largo plazo, se observa desviación hacia la izquierda de la curva renal –natriuresis y
decremento de la resistencia.
 Flujo renal aumenta pero no aumenta la filtración.
 Dilatación arterial e incrementan adaptabilidad de arterias de gran calibre..
 Puede aumentar un poco el volumen sistólico y el gasto cardiaco.
 No hay alteración de función barroreceptora ni reflejos cardiovasculares o a posturas.
 Reducen secreción de aldosterona pero no la cambian mucho.
 Normalizan presión en el 50% en personas con hipertensión leve-moderada. El 90% se controla
con la combinación de IECAS e inhibidores de conductos de Ca+, antagonista B o diurético.

Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

A todo paciente.
 Evita o retrasa progresión de la insuficiencia cardiaca.
 Reduce la poscarga y la tensión sistólica de la pared.
 Aumenta el gasto y el índice de trabajo y de volumen sistólicos.
 La frecuencia disminuye.
 Se reduce exagerada la presión arterial pero regresa a la normalidad.
 Resistencia renovascular disminuye aguda y el flujo sanguíneo renal aumenta.
 Natriuresis.
 Volumen excesivo de líquido corporal se contrae y reduce circulación venosa al hemicardio
derecho.
 Decremento de presión arterial pulmonar y capilar pulmonar así como volúmenes y la presión de
llenado de aurícula y ventrículo izquierdo. Disminuye la precarga y tensión diastólica de pared.
 En la insuficiencia cardiaca reducen la dilatación ventricular, revierten la reestructuración
ventricular mediante cambios en la precarga/posgarga y atenúan la fibrosis inducida por Ang II y
aldosterona.
Infarto agudo de miocardio
 Puedan administrarse junto con trombolíticos, ácido acetilsalicílico y antagonistas B. En personas
de alto riesgo (infarto o disfunción sistólica ventricular) habrá que continuar con IECAS.

Riesgo de problemas cardiovasculares

 Con arteriopatía coronaria pero sin insuficiencia.

Insuficiencia renal crónica

 Diabetes es la principal causa, en diabetes I y nefropatía diabética el captropril previene o
retrasa la progresión de la nefropatía. Definida por los cambios en la excreción de albumina
también se observa el lisinoprilo.

Efectos secundarios
 Hipotension
 Tos
 Hiperpotasiemia: mas en personas con insuficiencia renal o que toman ahorradores de K,
antagonistas B o antiinflamatorios no esteroideos.
 Insuficiencia renal aguda: por estenosis bilateral de arterial renal, insuficiencia cardiaca o
deshidratación por diarrea o diuréticos.
 Hipotensión fetal
 Angioedema: inflamación de nariz, garganta , boca, glotis…
 Digeusia, neutropenia, glucosuria, hepatotoxicidad.

ARAS
Derivados del bifenilmetilo Derivado del ácido tienilmetilacrilico
o Cilexetilo de candesartán -Eprosartán.
o Irbesartan
o Losartan
o Omesartan medoxomilo
o Telmisartan
o Valsartan

Se ligan a AT1 según la secuencia de afinidad es: candesartan= omesartan >irbesartan =

eprosartan >telmisartan = valsartan
Inhiben efectos de AngII :
 Contracción musculo liso vasos
 Respuesta presora rápida
 Respuesta presora lenta
 Sed
 Liberación de ADH
 Secreción aldosterona
 Liberación catecolaminas suprarrenales
 Intensificación de nuerotransmición noradrenérgicas
 Intensificación del tono simpático
 Cambios función renal
 Hipertrofia e hiperplasia de células.
Diferencias con los IECAS
 ARAS son mas selectivos por AT1 que los IECAS. Los IECAS aminoran la biosíntesis de AngII
producida por la ACE en AngI pero no inhiben otras vías que no dependen de ACE.
 ARAS permiten activación de receptores AT2. Estimulan liberación de renina en cambio los IECAS
la bloquean.
 IECAS incrementan nivel de angiotensina (1-7) mas que los ARAS.
 IECAS incrementan sustratos de ACE incluyendo bradicinina y Ac-SDKP (tos)

Aplicación terapéutica
 Tratamiento de hipertensión.
 Ibersartán y losartán para nefropatía diabética
 Losartán para profilaxia de apoplejía
 Valsartán para insuficiencia cardiaca y en termino con insuficiencia o disfunción del ventrículo
izquierdo después de un IAM.
 Disminuyen la presión similar a los IECAS
 Con insuficiencia cardiaca toleran bien el losartán y semeja al enalaprilo
 Losartán eficaz como el captoprilo.
 Valsartán eficaz como captoprilo en IAM con complicación por disfunción sistólica del ventrículo
izqueirdo.
 Valsartán como candesartán en insuficiencia cardiaca.
 IECAS de primera línea para insuficiencia cardiaca y reservar ARAS para terapia de quienes no
soportan los IECAS.
 ARA son nefroprotectores en diabetes 2.
 En comparación con un antagonista B1 disminuye apoplejía en pacientes hipertensos con
hipertrofia del ventrículo izquierdo.
 Irbesartán conserva ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular.

Efectos secundarios
Tienen capacidad teratogena! No administrar antes del segundo trimestre del embarazo.
INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA (DRI) (aliskireno)
Angiotensinogeno es el limitante de velocidad
Se unen al sitio de renina y antagoniza la conversion de angiotensinogeno a Ang I reduciendo Ang
II.
Uso terapéutico
Hipertensión
 Antihipertensor eficaz, es tan eficaz como IECAS( ramiprilo) y ARAS (losartan, irbesartan,
valsartan) y la hidroclorotiazida para reducir presión en hipertension leve a moderada.
 Es tan eficaz como lisinoprilo para redir presión en hipertension grave.
 Efectos aditivos si se combina con IECA, ARA e hidroclorotiazida.

**Se comercializan dosis de aliskireno/hidroclorotiazida para hipertensión.

En el daño de órgano terminal
 Inhibe actividad renina causado por IECAS o ARAS, bloqueo mas amplio del sistema renina
angiotensina.
 Reduce la presión y disminuye volumen ventricular izquierda , pero al combinar con losartan ya
no sigue.
 Es cardioprotecot y renoprotector.

Efectos adversos
Diarrea
Reflujo
Dolor abdomen
Angioedema
No se recomienda durante el embarazo