Historia Nº 1

Paciente juanita Corona, edad 17 años, residencia La Paz, fecha de historia clínica 20 de junio de
2020, motivo de consulta: dolor abdominal

Enfermedad actual

Paciente refiere que hace 24 horas presenta dolor súbito en cuadrante inferior derecho del
abdomen, sin antecedente doloroso anterior además de nauseas que no llegan al vómito,
sensación de alza térmica que no es cuantificada, tenesmo vesical, coloración amarilla tenue de
escleras, orinas de color amarillo normal, el dolor sede discretamente tras la ingesta de
analgésicos, paracetamol 500 mg cada 8 horas.

Antecedentes no patológicos

Para 0

Gesta 0

AB 0

FUM 8 de junio

No cirugías, no enfermedades anteriores

Familiares vivos, sanos, tres hermanos mayores

Examen físico

Signos vitales: PA 90/70

FC 88 x min

Tª 37, 2 C

FR 20 x min

Oximetría de pulso 87

Piel y mucosas discretamente pálidas, sin signos de deshidratación, examen físico por sistemas sin
particularidades. Inspección: Al examen de abdomen: esquema B. A la auscultación RHA
hipofonéticos, hipoactivos. A la palpación dolor en cuadrante inferior derecho con signos de
peritonismo. Examen rectal: dolor en fondo de saco derecho.

TAREA

1. Establecer Diagnóstico clínico : Abdomen agudo quirúrgico

 Diagnostico etiológico: por proceso inflamatorio por obstrucción
mecánica de apéndice cecal o vesícula biliar.

Diagnostico patogénico: sepsis de probable origen abdominal

2. Justificar y fundamentar su diagnostico

Abdomen agudo quirúrgico porque la paciente presenta signosintomatologia clásica;
nauseas, alzas térmicas no cuantificadas, y dolor en hipocondrio derecho, signos de
peritonismo, tacto rectal con dolor en fondo de saco de lado derecho, pálida
deshidratada con tendencia a hipotensión.
Establecer al menos 3 diagnósticos diferenciales y fundamentar dichos diagnósticos
 Ulcera péptica perforada, por la presencia de dolor en abdomen, alzas térmicas
no cuantificables.
 Diverticulitis, por presentar dolor en hipocondrio derecho y fiebre.
 Dolor intermenstrual de Mittelschmerz, por la presencia de dolor en hipocondrio
derecho, ser mujer en edad fértil.
3. Establecer que otras preguntas realizaría en la anamnesis y que otros procedimientos
semiológicos realizaría al examen físico.
Preguntar las características del dolor aparición, intensidad según la EVA del dolor,
características, irradiación, el tiempo de duración del dolor, si consumió o no alimentos
colocistokineticos horas previas al evento que describe, realizar la maniobra de Murphy,
buscar signo de McBurney, Rovsing.
4. Que exámenes de laboratorio y gabinete solicitaría y que espera encontrar en cada uno de
estos.
 Pedir un hemograma completo; donde se hallaría leucocitosis, neutrofilia.
 Amilasa y lipasa muy elevadas.
 Urea, creatinina, glicemia alteradas ligeramente elevada
 Coagulograma, bilirrubinas, transaminasas alteradas.
 Amilasa pancreática elevada
 EGO para descartar ITU.
 Ecografía de hígado, vías biliares y de abdomen en busca de líquido libre en
cavidad.
5. Determinar la conducta que usted tomaría y cuál sería la evolución natural de la
enfermedad
Luego de pedirlos exámenes de laboratorio y gabinete, Laparotomía exploratoria para
ver cuál es la causa del abdomen agudo.
Y la evolución natural dela enfermedad sería una peritonitis.
6. Describir la fotografía del esquema B.
En la fotografía se evidencia distención abdominal considerable.
Historia 2

Paciente Esteban Dido, edad 54 años, residencia Oruro (Batallas), fecha de historia clínica 20 de
junio de 2020, motivo de consulta: dolor abdominal, nauseas, vómitos, deposiciones liquidas.

Enfermedad actual: paciente refiere que hace 4 horas presenta dolor abdominal de tipo cólico
además de vómitos de contenido gástrico y deposiciones liquidas en una oportunidad de
aproximadamente 2 vasos, además de distención y meteorismo, no refiere enfermedades
anteriores.

Antecedentes

No presenta antecedentes patológicos.

Familia: padres fallecidos desconoce la causa, 2 hermanos sanos residentes en Sucre.

Examen físico:

Signos vitales: PA 130/90

FC 90 x Min

FR 24 x min

T 37 C

Oximetría de pulso 85
Abdomen inspección esquema F. auscultación RHA hipoactivos, percusión timpánico en todo el
abdomen, palpación doloroso a la palpación pero sin signos de peritonitis.

TAREA

1. Establecer Diagnóstico clínico Cólico biliar

Diagnostico etiológico Obstrucción del conducto cístico

Diagnostico patogénico Distención de la vesícula biliar secundaria a la

obstrucción del conducto cístico.

2. Justificar y fundamentar su diagnostico

Cólico biliar porque presenta la siguiente signosintomatologia; dolor abdominal tipo
cólico nauseas, vómitos, deposiciones liquidas.
Además presenta dolor abdominal de tipo cólico, distención y meteorismo.
3. Establecer al menos 3 diagnósticos diferenciales y fundamentar dichos diagnósticos
 Cólico intestinal por la presencia del dolor tipo cólico
 Infección estomacal por vómitos y diarrea.

 Gastroenteritis por vómitos de contenido gástrico y deposiciones liquidas

4. Establecer que otras preguntas realizaría en la anamnesis y que otros procedimientos

semiológicos realizaría al examen físico.

Preguntar las características del dolor aparición, intensidad según la EVA del dolor,
irradiación, el tiempo de duración del dolor, si consumió o no alimentos
colocistokineticos horas previas al evento que describe, realizar la maniobra de Murphy,
buscar signo de McBurney, Rovsing.

5. Que exámenes de laboratorio y gabinete solicitaría y que espera encontrar en cada

uno de estos
Rx de abdomen esperando ver distensión de las asas y niveles hidroaéreos.
 Pedir un hemograma completo; donde se hallaría leucocitosis, neutrofilia.
 Amilasa y lipasa muy elevadas, muy elevadas (3 veces más de lo normal)
 Urea, creatinina, glicemia alteradas ligeramente elevada
 Coagulograma, bilirrubinas, transaminasas alteradas.
 Amilasa pancreática elevada

 Ecografía de hígado, vías biliares y de abdomen en busca de líquido libre en

cavidad.
 6. Determinar la conducta que usted tomaría y cuál sería la evolución natural de la
enfermedad
Internación y observación, hidratación parenteral y la evolución natural de la
enfermedad es una peritonitis.

7. Describir la fotografía del esquema f.

Presencia de una masa periumbilical de gran tamaño palpable.

INSTRUCCIONES

Cada estudiante debe hacer la tarea correspondiente a las 2 historias clínicas, debiendo enviar su
trabajo hasta el día 28 de Julio, horas 23:59, pasado este plazo tendrá un valor del 50 %
independiente de lo bueno o malo del análisis.

El valor del trabajo es de 7 puntos de acuerdo a lo establecido en el grupo.

Enviar los trabajos al siguiente correo electrónico: marisoladuviri@gmail.com

Se los recuerda que el seminario de PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR debe realizarse

como fecha máxima día 28 de Julio, como último día de rote, cuyo valor de calificación es de 7

puntos.

SUERTE