SUSC-TR1: Trabajo de Riesgo - Minería

Nombre y Apellido: ____________________________________ Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____

Sírvase contestar cada una de las siguientes preguntas y ampliar datos en caso necesario. El cuestionario debe ser
completado de puño y letra del candidato, con letra clara y legible.

1° ¿Usted es?

[ ] Ingeniero [ ] Técnico
[ ] Minero de superficie [ ] Minero de profundidad
[ ] Otro. Aclarar: ____________________________________________________

2° ¿En qué tipo de mina trabaja usted normalmente?:

[ ] Piedra [ ] Bauxita
[ ] Arena pizarra [ ] Grafito
[ ] Mármol [ ] Yeso
[ ] Asbesto [ ] Mica
[ ] Carbón [ ] Radium
[ ] Lignito [ ] Uranium
[ ] Cuarzo [ ] Cobre
[ ] Otros. Aclarar: __________________________________________________________________________________

3° Describa las tareas que usted cumple: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

4° ¿Emplea usted explosivos? Sí [ ] No [ ]

5° ¿Es posible que en el futuro usted haga uso de explosivos? Sí [ ] No [ ]

En caso afirmativo, sírvase detallar: __________________________________________________________
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6° ¿Ha estado incapacitado durante los últimos 5 años por razones profesionales? Sí [ ] No [ ]

De ser afirmativo, indique:

a) Causa: _______________________________________________________________________________________
b) Secuelas: _____________________________________________________________________________________
c) Estado actual. __________________________________________________________________________________

7° ¿Ingresa a la mina, qué trabajo realiza en ella? : _______________________________________________________

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8° ¿Realiza sus labores dentro del campamento dinero? Detallar.

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9° ¿En que se transporta para ir al campamento minero?

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Por la presente, declaro que he contestado completa y verídicamente a las preguntas arriba formuladas y que
estoy de acuerdo con que éste cuestionario, junto con la solicitud de fecha __________________, formen parte
integrante del contrato.

Así mismo declaro bajo juramento que yo mismo he leído y completado este documento en su integridad

Lugar y Fecha: _____________________________ Firma: ___________________________________

DNI: ____________________________________