E – 14-672

Fracturas recientes del extremo

superior del húmero del adulto
L. Favard, J. Berhouet, G. Bacle

Las fracturas del extremo superior del húmero aumentan su frecuencia de forma cons-
tante por el envejecimiento global de la población y la osteoporosis. Son la consecuencia
de traumatismos menores (caída simple) en pacientes ancianos y de traumatismos más
violentos (accidentes de tráfico o deportivos) en las personas más jóvenes. En gene-
ral, el diagnóstico de la fractura presenta pocos inconvenientes, pero hay que descartar
las lesiones asociadas, sobre todo neurológicas, que son muy frecuentes en un estadio
subclínico. La fractura se analiza mejor mediante un estudio radiológico estándar de
buena calidad, completado con una tomografía computarizada (TC) y reconstruccio-
nes 3D cuando se plantea una indicación quirúrgica. Clasificar estas fracturas no es
suficiente para efectuar el tratamiento correcto: también es importante considerar el
desplazamiento de la fractura y si el foco está encajado o no. La mayoría de las fracturas
presenta poco desplazamiento y el tratamiento es básicamente ortopédico. En cambio,
el tratamiento de las fracturas desplazadas del húmero proximal, sobre todo de tres y
cuatro fragmentos, no ha sido motivo de un consenso terapéutico que permita seguir
una línea de conducta fiable. Esta decisión, multifactorial, depende de la propia frac-
tura, del estado del paciente y del hueso y de la experiencia del cirujano. Si se escoge el
tratamiento quirúrgico, la restitución de la anatomía y, sobre todo, de la posición de las
tuberosidades es fundamental para alcanzar un buen resultado. Esto es cierto tanto para
las osteosíntesis como para las artroplastias. Cualquier defecto en la restitución conduce
a la formación de un callo vicioso de tratamiento particularmente delicado.
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Palabras clave: Fractura del extremo superior del húmero; Osteonecrosis

Plan ■ Decisión 9
Elección del tratamiento: ortopédico o quirúrgico 9
■ Introducción 1 Elección del tratamiento quirúrgico: osteosíntesis
o prótesis 10
■ Reseña anatómica para la comprensión Elección del tipo de osteosíntesis 10
de las fracturas y su tratamiento 2 Elección del tipo de prótesis 11
«Partes» o «fragmentos» 2
■ Principios técnicos generales del tratamiento
Referencias morfológicas y biométricas 2
Inserciones musculares 3 quirúrgico 14
Vascularización 3 ■ Postoperatorio 14
Elementos vasculonerviosos 4 ■ Conclusión 14
■ Clínica 4
■ Valoración radiográfica 5
■ Clasificaciones
Clasificaciones descriptivas
5
5
 Introducción
Clasificaciones mecanicistas 7 Las fracturas del extremo superior del húmero se limi-
Fiabilidad de las clasificaciones 7 tan a las que se localizan por encima de la inserción del
Elección de la clasificación 7 borde superior del pectoral mayor. Representan el 5% de
■ Elementos de la decisión 7 todas las fracturas [1] . Su incidencia aumenta de forma
Paciente 7 constante: ha pasado de 32/100.000 personas en 1970 a
Estado del hombro afectado 8 105/100.000 personas en 2002, cifra que podría triplicarse
Características de la fractura 8 en las próximas tres décadas [2, 3] . La media de edad a la
Cirujano 9 que se producen estas fracturas también ha aumentado:

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 45 > n◦ 4 > diciembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(12)63539-4
E – 14-672  Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto

ha pasado de 72 años de promedio en 1970 a 77 años en

2002. Este aumento notable de la frecuencia es producto
del envejecimiento global de la población y de la osteopo-
rosis. En los pacientes mayores de 65 años, las fracturas del
2 1
extremo superior del húmero (FESH) son las más frecuen-
3
tes después de las del cuello del fémur y de la muñeca [4] ,
y casi siempre se producen por una caída. Sólo en las per-
sonas más jóvenes (40-50 años) el mecanismo es de alta
energía, como en los accidentes de tráfico, los accidentes
deportivos o las caídas de altura [3] . Las mujeres se afec-
tan 2,5 veces más que los varones. Estas fracturas, como
las de la muñeca, son indicio de una osteoporosis y, a
veces, predictivas de la aparición de una nueva fractura 4
patológica [5] .
El diagnóstico de una fractura reciente, es decir, de
menos de 3 semanas desde el traumatismo inicial, en A
general plantea pocos inconvenientes. En cambio, la
detección de lesiones asociadas, sobre todo neurológi-
cas, es fundamental en términos de tratamiento y de
aspectos medicolegales. La fractura se analiza mejor con
la tomografía computarizada (TC) y las reconstrucciones
3D. Clasificar las fracturas no es suficiente para indicar
1
un tratamiento correcto, además de que la reproducibi-
lidad interobservadores de estas clasificaciones suele ser 2
baja [6–10] ; también es importante tener en cuenta el des-
plazamiento y el encaje del foco de fractura.
En su mayoría, estas fracturas (75-85%) están poco
o nada desplazadas según los criterios de Neer [11] y su 3
tratamiento es básicamente ortopédico. En cambio, el B
tratamiento de las fracturas desplazadas del húmero pro- Figura 1. Núcleos de osificación del extremo superior del
ximal, sobre todo de tres y cuatro fragmentos, sigue húmero (A, B). 1. Núcleo cefálico; 2. núcleo troquiteriano;
siendo un desafío terapéutico para el cirujano ortopédico. 3. núcleo del tubérculo menor; 4. diáfisis.
Los datos publicados sobre los resultados de las diversas
técnicas son numerosos, pero difíciles de comparar. La para el tubérculo mayor, otro para el tubérculo menor y
mayoría de los estudios son retrospectivos, la elección de otro para la cabeza (Fig. 1). Las zonas de unión entre estos
la clasificación de las fracturas es variable y las evalua- núcleos, así como la unión con la diáfisis, son más frá-
ciones funcionales se hacen con puntuaciones distintas. giles y las predilectas para la aparición de las fracturas.
A menudo las muestras son pequeñas y resulta difícil El momento en que aparecen estos núcleos es variable.
establecer diferencias estadísticamente significativas. La El núcleo cefálico lo hace, por término medio, hacia el
multiplicidad de las técnicas quirúrgicas y la variabilidad 6.◦ mes de vida; el tubérculo mayor, alrededor de los 12
de su eficacia explican este inconveniente. La dificultad meses en las niñas y los 2 años en los varones, y el tubér-
principal reside en la elección de una técnica adecuada culo menor, en torno a los 5 años de edad. En cambio,
a la edad, al capital óseo, al riesgo de osteonecrosis de la la fusión definitiva entre la epífisis y la diáfisis es mucho
cabeza humeral y al número de fragmentos. más tardía, alrededor de los 18 años, lo que puede explicar
No existe un verdadero consenso terapéutico que per- sobre todo los despegamientos epifisarios que se observan
mita seguir una línea de conducta fiable. Además, hasta con bastante frecuencia en los adolescentes. El aspecto
hoy, según la base de datos Cochrane [12] , sólo hay global del ESH va tomando forma, con el crecimiento,
16 estudios aleatorizados que reúnen 801 pacientes; la en función de las fuerzas mecánicas que actúan sobre los
conclusión de este análisis es la falta de elementos de diversos «fragmentos», sobre todo a través de las inser-
prueba que permitan decir cuál es el mejor tratamiento ciones musculares. Esto explica las deformaciones que se
de estas fracturas. observan en los niños afectados por una parálisis del plexo
Sin embargo, de estas series podría deducirse que la res- braquial [15] .
titución de la anatomía y, sobre todo, de la posición de las
tuberosidades es fundamental para obtener un resultado
correcto. Esto es verdad tanto para las osteosíntesis como Referencias morfológicas y biométricas
para las artroplastias; cualquier defecto en la restitución
conduce a la formación de un callo vicioso de tratamiento Este crecimiento conduce a la formación de una epí-
particularmente delicado. fisis humeral superior con características anatómicas que
deben respetarse al efectuar el tratamiento de las fracturas.

 Reseña anatómica
para la comprensión “ Punto fundamental
de las fracturas y su Los imperativos anatómicos que deben cumplirse
tratamiento en cualquier intervención por una fractura del
extremo superior del húmero son:
«Partes» o «fragmentos» • la altura del tubérculo mayor con relación a la
El concepto de «partes» o «fragmentos» fue usado ini- cabeza humeral
cialmente por Codman [13] , y retomado por Neer [11] y
• la desviación lateral del tubérculo mayor con
luego por Hertel [14] para describir sus respectivas clasifi- relación a la cabeza humeral
caciones. Esta idea de «partes» procede de tres núcleos de • la retroversión humeral
osificación del extremo superior del húmero (ESH): uno

2 EMC - Aparato locomotor

 Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto  E – 14-672
Figura 2. Morfometría de
8 mm
la relación cabeza humeral-
tubérculo mayor.
18 mm
Relación tubérculo mayor-cabeza
humeral (Fig. 2)
Esta relación tiene dos conceptos fundamentales: la
altura del tubérculo mayor con relación a la cabeza hume-
ral y la desviación lateral del tubérculo mayor con relación
al centro de la cabeza humeral.
La altura del tubérculo mayor: para Pearl et al [16] , la dis-
tancia vertical entre el vértice de la cabeza humeral y el del
tubérculo mayor es, por término medio, de 8 ± 1,2 mm
(6-10 mm). El tubérculo mayor nunca se encuentra por
encima del vértice de la cabeza humeral y la altura no
correlaciona con el tamaño de la cabeza humeral. Esta
característica debe respetarse sin excepción en el caso de
una osteosíntesis o una artroplastia. Sin embargo debe
recordarse que, en este ajuste, un tubérculo mayor dema-
siado bajo (o una cabeza demasiado alta) es siempre más
perjudicial para el manguito de los rotadores que lo con-
trario [17] .
Lateralización del tubérculo mayor
Para Pearl et al [16] , la desviación lateral del tubérculo
mayor con relación al eje diafisario es, por término medio,
de 18 ± 2 mm (1-22 mm). Es fundamental restituir esta
variable anatómica para devolver su eficacia al manguito
de los rotadores y al deltoides [18] . Ahora bien, la con-
minución y el carácter a menudo osteoporótico de las
tuberosidades fracturadas les confiere un aspecto de cás-
cara de huevo. Cuando esta cáscara se adhiere a la prótesis
o a la cabeza humeral, la desviación lateral del tubérculo
mayor desaparece.
Por esta razón, algunas prótesis tienen un aspecto volu-
minoso (bulky de los anglosajones) que permite reproducir
el efecto de lateralización. De igual modo, algunos ciru-
janos recomiendan un injerto [19] y otros llegan a sugerir
jaulas de lateralización.
Relación tubérculo mayor-tubérculo menor
La unión entre estas dos estructuras es, en realidad, el
surco intertuberositario por donde pasa la cabeza larga
del bíceps. La mayoría de las veces, el trazo de fractura
intertuberositario se localiza por fuera del surco [20] . Éste
es entonces contiguo al tubérculo menor y ayuda a la
reducción con la diáfisis. En cambio, mucho más discu-
tida es su contribución para evaluar la retroversión que se
ha de imponer a la diáfisis. Así, Angibaud et al [21] y Kon-
takis et al [22] estiman que se trata de una referencia fiable
para determinar la retroversión que se dará al implante.
En cambio, Balg et al [23] creen lo contrario por el cambio
de orientación del surco, en sentido distal-proximal. Hay
que recordar también que sobre el borde lateral de este
surco transcurre la arteria ascendente, rama de la circun-
fleja anterior, principal fuente de irrigación de la cabeza
humeral.
EMC - Aparato locomotor
Relación epífisis-diáfisis
Este concepto ha sido especialmente bien estudiado
por Boileau y Walch [24] y ha sido confirmado en otros
estudios [16] . Hay tres ideas fundamentales: el punto de
transición, la desviación medial y posterior de la cabeza
humeral y la retroversión [24, 25] .
Inserciones musculares
El conocimiento de las inserciones musculares es fun-
damental para entender el desplazamiento de la fractura y
puede ser útil como punto de referencia para la colocación
de una prótesis. El desplazamiento de la diáfisis difiere
dependiendo de si la cabeza humeral está o no impactada
en ella. La impactación no afecta a las tuberosidades, pero
pueden estar conservadas las uniones periósticas con la
diáfisis que las mantienen en posición correcta con rela-
ción a ésta. Es, por ejemplo, el caso de la mayoría de las
fracturas encajadas en valgo.
En el tubérculo menor se fija el músculo subescapular,
que lo tira hacia dentro y dificulta el diagnóstico de las
fracturas aisladas de dicho tubérculo. Éste no se visualiza
con facilidad y se proyecta sobre las demás estructu-
ras óseas. En cambio, aunque siempre es contiguo a la
cabeza (lo que representa la mayoría de las fracturas de
tres fragmentos), el subescapular, potente rotador medial,
inducirá la rotación medial de la cabeza humeral, posición
que deberá corregirse durante la reducción.
En el tubérculo mayor se fijan el supraespinoso, el
infraespinoso y el redondo menor. La inserción de estos
músculos y, sobre todo, del supra y el infraespinoso, ha
sido particularmente bien analizada por Mochizuki [26] .
Este estudio anatómico revela el gran predominio de la
zona de inserción del infraespinoso y la limitación de la
del supraespinoso, que es muy anterior. Así, aparte de un
trazo de fractura en esta tuberosidad o de una fractura
operculada, el desplazamiento siempre se produce más
bien hacia atrás que hacia arriba. Ahora bien, este des-
plazamiento posterior es difícil de analizar en las placas
simples y pone de relieve el interés de la TC. Para Boi-
leau [27] , el tubérculo mayor es la clave de la reconstrucción
del ESH. Es el que da inserción a los rotadores laterales,
esenciales para la función del hombro; es una guía para
la reducción de la cabeza humeral nativa o protésica y
favorece la revascularización cefálica.
En la diáfisis, la parte esencial de las inserciones muscu-
lares está representada por los músculos aductores (dorsal
ancho, pectoral mayor, redondo mayor), aunque cual-
quier desimpactación entre la cabeza y la diáfisis se
manifiesta más bien por una traslación medial de la diáfi-
sis.
Además, la inserción del pectoral mayor es una refe-
rencia que puede ser útil para apreciar a qué altura debe
colocarse una prótesis, ya que el vértice de la cabeza se
encuentra, por término medio, a 5,6 cm [28, 29] por encima
del borde superior del tendón del pectoral mayor.
Vascularización (Fig. 3)
La vascularización de la epífisis humeral superior
depende, de modo compartido, de las dos arterias cir-
cunflejas: anterior y posterior. Los estudios de Gerber [30]
y Laing [31] han permitido destacar la importancia de las
ramas intraóseas de la arteria ascendente lateral. Ésta,
rama de la arteria circunfleja anterior, sigue el borde lateral
del surco intertuberositario antes de ingresar en el tubér-
culo mayor, donde se convierte en la arteria arqueada.
Esto permitiría explicar fácilmente la diferencia considera-
ble que existe entre las fracturas de tres fragmentos, poco
expuestas al riesgo de necrosis, y las de cuatro fragmen-
tos, que interrumpen esta vascularización (Fig. 4). A priori,
la desvascularización cefálica es entonces obligatoria y la
3
E – 14-672  Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto
1 En conclusión, un tratamiento conservador a modo de
2 de desvascularización cefálica, ya sea debido a la vía de
3
Figura 3. Vascularización de la cabeza humeral. 1. Rama ante-
rolateral ascendente; 2. arteria circunfleja posterior; 3. arteria
circunfleja anterior.
A motor, lesionado [35] . En otros términos, la sensibilidad
B
Figura 4. Estado de la arteria ascendente (flecha) en caso de
fractura de tres (A) o cuatro (B) fragmentos, lo que explica el
mayor riesgo de necrosis en las fracturas de cuatro fragmentos.
supervivencia cefálica sólo puede considerarse si persis-
ten algunas uniones capsulares sobre un fragmento de
cuello solidario con la cabeza humeral o algunas uniones
tendinosas sobre un fragmento de tuberosidad solida-
rio con la cabeza [32] . Sin embargo, el papel primordial
que se le atribuye a las arterias procedentes de la arte-
ria circunfleja anterior no explica todas las osteonecrosis
y, al contrario, la ausencia de osteonecrosis en algunas
fracturas-luxaciones conduce a atribuir un papel más rele-
vante a la red arterial nacida de la arteria circunfleja
posterior, una idea bien analizada por Duparc [33] . En este
sentido, el diámetro de la última es tres veces mayor que
el de su homóloga anterior y, aunque la mitad se des-
tina al músculo deltoides, la extensión de sus puntos
4 EMC - Aparato locomotor
de penetración intraósea y la abundancia de sus ramas
intracapsulares inferiores la convierten en una aferencia
arterial epifisaria muy importante. Por tanto, esto pone
en tela de juicio la idea de un predominio básicamente
anterior.
osteosíntesis no debe, en ningún caso, aumentar el riesgo
acceso, a la reducción o al propio material pues, aun en
caso de lesión de la arteria circunfleja anterior, es posi-
ble preservar la vascularización. Además, Hertel et al [14]
han demostrado la posibilidad de revascularizar la cabeza
humeral en siete de cada 10 casos cuando ésta estaba
isquémica en el período peroperatorio.
Elementos vasculonerviosos
Plexo braquial
Su proximidad explica sin duda las lesiones neurológi-
cas comprobadas en las FESH. Se ha señalado un 67% de
lesiones electromiográficas [34] en los traumatismos de baja
energía con fractura del extremo superior del húmero. Esta
lesión atañe sobre todo a los nervios axilar y supraesca-
pular. Estas lesiones son más frecuentes en las fracturas
desplazadas. Aun cuando en su mayoría son subclínicas o
se recuperan de manera espontánea, hay que buscarlas de
forma sistemática.
Nervio axilar
Sus íntimas relaciones con la diáfisis humeral deben
hacer sospechar de modo prioritario su lesión en las FESH,
sobre todo cuando están desplazadas. La valoración mus-
cular del deltoides suele ser difícil e incluso imposible en
tales circunstancias. Al respecto, es esencial recordar que
el ramo sensitivo puede estar intacto y el ramo anterior
conservada del muñón del hombro no es sinónimo de
ausencia de lesión motriz del deltoides.
“ Punto fundamental
La conservación de la sensibilidad del muñón del
hombro no significa que no exista una lesión
motriz del deltoides.
La arteria axilar puede lesionarse con el desplazamiento
medial de la cabeza luxada o de la diáfisis, por lo que la
palpación de los pulsos debe ser sistemática.
 Clínica
Los pacientes suelen consultar por la aparición de una
impotencia funcional dolorosa del hombro después de
una caída. Se presentan con la actitud típica de los afecta-
dos por un traumatismo del miembro superior.
Mediante la anamnesis se precisa la edad, el lado
dominante, las circunstancias del traumatismo, posibles
antecedentes locales y las necesidades funcionales. Aparte
de los traumatismos deportivos o los politraumatismos,
el traumatismo suele ser mínimo, sobre todo en ancia-
nos osteoporóticos. Además, hay que pensar en las crisis
convulsivas, las electrocuciones y los electroshocks, que
inducen a presumir una luxación o una fractura-luxación,
la mayoría de las veces posterior y, a veces, anterior o
bilateral.
 Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto  E – 14-672
El dolor es el síntoma dominante y a menudo es difuso.
La impotencia puede ser total o bien relativa si la fractura
es parcial o no desplazada.
Durante la inspección, la deformación no siempre es
marcada, pero sí correlaciona con la morfología de los
pacientes. La presencia de un voluminoso hematoma
toracobraquial de rápido desarrollo debe hacer buscar una
complicación vascular mediante la palpación de los pulsos
distales o su estudio con Doppler en todos los casos. Esta
complicación, infrecuente, debe tenerse siempre presente
para poder diagnosticarla lo antes posible [36] . Al contrario,
la típica equimosis toracobraquial de Hennequin aparece
más tarde, 24-48 horas después del traumatismo, y no es
otra cosa que la difusión del hematoma de la fractura.
Debe efectuarse una exploración neurológica minu-
ciosa de manera sistemática y metódica debido al riesgo
de lesiones nerviosas, a menudo subclínicas pero frecuen-
tes [34] . Las lesiones del nervio axilar suelen detectarse
secundariamente y hay que recordar que la conser-
vación de la sensibilidad del muñón del hombro no
permite afirmar la ausencia de una lesión motriz. Un
problema medicolegal relevante es establecer si la lesión
existía antes del traumatismo o si es secundaria al trata-
miento efectuado (osteosíntesis, maniobras de reducción,
inmovilización ortopédica). De todas formas, cualquier
exploración debe consignarse de forma precisa, con la
fecha y la hora de su práctica.
 Valoración radiográfica
Las incidencias radiográficas que permiten estudiar el
extremo superior del húmero son numerosas y, hoy día, de
nada sirve multiplicarlas. Basta con tomar buenas placas
simples con control radioscópico, lo que por desgracia es
infrecuente y difícil de conseguir. Hay que pasar luego
a la TC para analizar con más precisión la fractura y los
desplazamientos.
El estudio estándar incluye una radiografía anteropos-
terior, con doble oblicuidad, en la línea de los espacios
glenohumeral y subacromial, y una placa en proyección
lateral, idealmente axilar. Sin embargo, la fractura difi-
culta su realización, aun cuando en algunos países (por
ejemplo, Suiza) se indica de manera sistemática. Después,
en la mayoría de los casos se indica la proyección lateral
del omóplato, de Neer o de Lamy. El análisis minucioso
de las placas, con la condición de que sean técnicamente
irreprochables, permite formular todos los diagnósticos,
incluido el de la luxación posterior del hombro.
En realidad, de nada sirve multiplicar las proyecciones
convencionales, ya que en la actualidad la TC debe formar
parte del estudio radiológico sistemático de una fractura.
“ Punto fundamental
Efectuar una TC es útil para:
• determinar si una fractura es de tres o cuatro
fragmentos
• apreciar el desplazamiento posterior del tubér-
culo mayor o el desplazamiento medial del
tubérculo menor
• buscar un trazo intracefálico
• investigar si una de las tuberosidades está par-
tida en caso de fractura del cuello quirúrgico
Es la mejor manera de apreciar el número de
«fragmentos» y, sobre todo, de ver si el tubérculo menor
sigue siendo contiguo a la cabeza humeral.
EMC - Aparato locomotor
Esto permite un análisis fiable del desplazamiento,
sobre todo posterior para el tubérculo mayor o medial
para el tubérculo menor, ya que la existencia de un trazo
de fractura secundario cefálico o de una luxación poste-
rior puede pasar inadvertida en las radiografías simples de
mala calidad. Además, la reconstrucción 3D, cuya práctica
se ha simplificado, permite analizar la fractura más fácil-
mente y contribuye a escoger e instaurar el tratamiento.
Así, para Foruria et al [20] y para Resch [37] , este análisis es
fundamental e incluso permite esbozar el pronóstico de
la fractura.
 Clasificaciones
Una buena clasificación es la que permite describir la
fractura, orientar el tratamiento y evaluar el riesgo de
necrosis, esencial para la indicación terapéutica.
Se han creado numerosas clasificaciones en función de
la localización de los trazos de fractura, el número de par-
tes, el desplazamiento y la asociación o no a una luxación
glenohumeral.
Primero se hicieron clasificaciones esencialmente des-
criptivas que, según algunos, eran útiles para apreciar
el riesgo de necrosis. De manera más reciente surgieron
clasificaciones más mecanicistas sobre el desplazamiento
de las «partes», que influyeron en el tratamiento, la
estrategia quirúrgica (reducción y osteosíntesis) y el
pronóstico.
Clasificaciones descriptivas
Codman [13] ya había desbrozado el problema complejo
de estas fracturas basándose en las cuatro partes principa-
les e identificando las zonas de fractura.
Neer [11] retomó este concepto para distinguir las varie-
dades de fracturas y presentar su clasificación, que al
parecer es la que más se usa hoy en día. Separó seis gru-
pos, entre los que el grupo I, a menudo olvidado, era
el de las fracturas poco o nada desplazadas (cualquiera
que fuese el número de «fragmentos»), en las que nin-
gún fragmento presentaba un desplazamiento angular
mayor a 45◦ o lineal de más de 1 cm. En 1975 modificó
la clasificación e incluyó sólo las fracturas desplazadas.
La utilidad de esta clasificación reside sobre todo en la
separación en columnas, con la columna de las fractu-
ras de dos fragmentos y muy bajo riesgo de necrosis
(excepto las excepcionales fracturas del cuello anató-
mico), la columna de las fracturas de tres fragmentos y
bajo riesgo de necrosis y, por último, la columna de las
fracturas de cuatro fragmentos, en las que dicho riesgo es
máximo (Fig. 5).
Duparc [38] presentó una clasificación, ampliamente uti-
lizada en Francia, que se basa en una división en fracturas
extraarticulares y fractura articulares. Esta clasificación
tiene varias ventajas y ha permitido, sobre todo, insistir
en algunas formas que es importante conocer, como las
fracturas impactadas en valgo, las fracturas infratubero-
sitarias con fractura del tubérculo mayor y las fracturas
cefalometafisarias.
Fracturas impactadas en valgo
Es la fractura conocida como CT2 (cefalotuberosita-
ria de tipo 2), correspondiente a las fracturas «de cuatro
fragmentos» impactadas en valgo, descritas también por
Jakob [39] y después por otros autores que hicieron hin-
capié en su carácter particular [40] . En estas fracturas, el
fragmento cefálico impacta en la diáfisis. La horizontali-
zación cefálica se manifiesta por un ensanchamiento de la
parte superior de la interlínea glenohumeral. El tubérculo
mayor parece estar más arriba, pero en realidad se trata
de un ascenso relativo con relación a la cabeza impactada
5
E – 14-672  Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto

2 fragmentos 3 fragmentos 4 fragmentos Superficie articular

Cuello anatómico

Cuello quirúrgico

b
c

a B

Tuberosidad mayor

C D

Tuberosidad menor

E F G
anterior

H I J K
Fractura - Luxación
posterior

L M N O

Trazo secundario
cefálico

Figura 5. Clasificación de Neer.

en la diáfisis que, en la mayoría de los casos, mantiene
sus uniones periósticas con la diáfisis. La particularidad
de esta fractura es que, a pesar de tener cuatro fragmen-
tos, está menos expuesta al riesgo de necrosis (el 26%
para Jakob [39] ) que las otras fracturas de cuatro «partes»
y responde a una estrategia terapéutica bien definida [41] .
Fracturas infratuberositarias con fractura
del tubérculo mayor (IT + T)
Son fracturas de tres fragmentos cuyo tratamiento es
muy distinto al de las fracturas impactadas. En las fractu-
ras IT + T, como en las infratuberositarias, la deformación
se localiza a menudo en el cuello quirúrgico, mientras
que en las fracturas impactadas de tres fragmentos, que
responden al mismo mecanismo que las fracturas impac-
tadas en valgo, la deformación se localiza en la cabeza
humeral (Fig. 6).
Fracturas cefalometafisarias
Estas fracturas asociadas a luxaciones proceden de la
muesca posterior en caso de luxación anterior y de
la muesca anterior en caso de luxación posterior. Hay
que distinguirlas bien de las fracturas cefalotuberosita-
rias luxadas, de pronóstico mucho más desfavorable. Estas
fracturas han sido bien analizadas en el simposio de la
Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumati-
que (SOFCOT) sobre las fracturas del extremo superior del
húmero [42] .

6 EMC - Aparato locomotor

 Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto  E – 14-672
A B
Clasificación de la Association for Osteosynthesis
En 1987, Muller [43] presentó la clasificación de la Asso-
ciation for Osteosynthesis/Association for the Study of
Internal Fixation (AO/ASIF), que define tres grupos prin-
cipales (A, B y C) con un riesgo de necrosis que aumenta
del grupo A al C. Cada grupo está dividido a su vez en tres
subgrupos de gravedad creciente, según un código alfanu-
mérico que hace posible una clasificación informática.
Clasificación de Hertel
Hertel [14] presentó una clasificación basada también
en los estudios de Codman y que permite, de manera
didáctica usando el juego Lego, considerar todas las posi-
bilidades de fractura (12 en total), incluidas las que
asocian una fractura de tres fragmentos en la que los tubér-
culos mayor y menor se mantienen juntos. Así, hay seis
posibilidades para las fracturas de dos fragmentos, cinco
posibilidades para las fracturas de tres fragmentos y una
sola posibilidad para las fracturas de cuatro fragmentos.
Más recientemente todavía (2004), Edelson [44] propuso
una clasificación basada en un análisis 3D, es decir,
mediante TC de las fracturas.
Clasificaciones mecanicistas
Las clasificaciones mecanicistas se basan en el desplaza-
miento que separa las fracturas encajadas y no encajadas,
las deformaciones frontales en varo y en valgo y las defor-
maciones sagitales en flexión y extensión. Para Resch [37] ,
estas informaciones primordiales permiten anticipar la
estrategia quirúrgica y el riesgo vascular. Así, presentó
una clasificación HCTS referida a la cabeza (Head), al
calcar (Calcar), a las tuberosidades (Tuberosities) y a la
diáfisis (Shaft). La relación cabeza-diáfisis permite distin-
guir lo que está encajado (impacted) de lo que no lo está
(disrupted).
El desplazamiento de la cabeza humeral con relación a
la diáfisis define el varo y el valgo en el plano frontal y la
flexión y la extensión en el plano sagital.
El calcar permite apreciar la calidad de la bisagra interna
y la conminución medial.
Fiabilidad de las clasificaciones
Los diversos estudios no han permitido encontrar
una reproducibilidad inter o intraobservadores muy fia-
ble [6–9, 45] . Esto se debe a varios factores, sobre todo a la
interpretación por personas con poca experiencia en ciru-
gía del hombro [46] . La TC y la reconstrucción 3D serían
una ayuda menor para algunos [46, 47] y útil para otros [48] .
Recientemente, Majed et al [10] han hecho un estudio
interesante con cirujanos expertos, a partir de las clasi-
ficaciones de Neer, AO, Hertel y Resch, y llegaron a la
conclusión de que la más reproducible es la de Hertel.
En la clasificación de Neer, el problema es sobre todo el
EMC - Aparato locomotor
Figura 6. Esquema que ilustra la diferencia entre los dos
tipos de fracturas.
A. Desplazamiento predominante en el cuello quirúrgico,
como una fractura infratuberositaria con trazo secundario
troquiteriano; el troquíter no está desplazado con relación
a la cabeza.
B. Desplazamiento predominante en la impactación de la
cabeza, como una fractura impactada en valgo; el troquíter
no está desplazado con relación a la diáfisis.
de las fracturas de tres partes, porque hay que apreciar
si el tubérculo menor es o no solidario con la cabeza, lo
que explica la necesidad de la TC. Para la de la AO, la
reproducibilidad no es buena, excepto con relación a las
A1.2, y para la de Resch la fiabilidad es mala en lo que
se refiere a la apreciación del desplazamiento en flexión o
extensión.
Elección de la clasificación
A la vista de las publicaciones recientes, lo mejor sería
usar la clasificación descriptiva de Hertel de 12 posibi-
lidades (debido a su mayor fiabilidad) porque permite
identificar los fragmentos y, después, precisar en cada
posibilidad el desplazamiento según la clasificación de
Resch: encajada o no, en varo o valgo y en flexión o exten-
sión. Sin duda, hay que agregarle las singulares fracturas
cefalometafisarias.
 Elementos de la decisión
Para la decisión terapéutica hay que tener en cuenta
cuatro elementos principales: el paciente, el estado del
hombro afectado, el tipo de fractura y el cirujano.
Paciente
Edad
Si se decide efectuar una intervención quirúrgica, este
parámetro es esencial para escoger entre la osteosíntesis
y la artroplastia y para determinar el tipo de artroplas-
tia. Siempre que sea posible, por debajo de los 60-65 años
es preferible hacer una osteosíntesis, tal vez con excep-
ción de los casos en que el riesgo de necrosis es elevado.
Incluso en esta situación, Gerber [49] ha demostrado que
la reconstrucción anatómica confiere una buena toleran-
cia funcional a la necrosis. Después de los 75 años, los
resultados obtenidos con las hemiartroplastias suelen ser
moderados, sobre todo debido a las dificultades de conso-
lidación de las tuberosidades [17, 50] . Es una de las razones
actuales para orientarse más bien hacia la colocación de
una prótesis invertida.
Calidad ósea
La calidad ósea está directamente relacionada con la
edad, pero no únicamente. Este criterio influye sobre todo
en el tipo de material, teniendo en cuenta que la osteo-
porosis muy avanzada expone a complicaciones mucho
más frecuentes con cualquier tipo de osteosíntesis, pero
más aún en caso de osteosutura o de osteosíntesis percu-
tánea [51] . Las placas con clavos bloqueados proporcionan
más estabilidad, pero en este contexto exponen a un
7
E – 14-672  Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto
a b
2 cm
c d
Figura 7. Determinación de la densidad mineral de la cabeza
humeral a partir del grosor de las corticales, según Tingart [53] .
Hay que elegir el lugar en el que ambas corticales son paralelas
y luego otro sitio más distal a 2 cm. Se mide el grosor de las
corticales (a, b, c, d) y, si la mediana (a + b + c + d / 4) es superior
a 4 mm, se considera que la densidad es suficiente.
mayor riesgo de salida de material intraarticular [52] . Por
último, no hay duda de que los sistemas centromedula-
res son más estables, con la condición de que el bloqueo
sea eficaz, lo que también es problemático en caso de
osteoporosis. Hay que estimar, pues, la densidad mine-
ral ósea. Ésta puede calcularse por la densidad cefálica,
por el grado de conminución de las tuberosidades (lo
que no siempre es fácil) y, de manera más fiable, por
el grosor de las corticales según las recomendaciones de
Tingart [53] . El grosor cortical es la mediana del grosor cor-
tical medial y lateral medido en dos niveles, allí donde
las corticales diafisarias son paralelas (Fig. 7). Se considera
suficiente una densidad mineral con un grosor promedio
de 4 mm.
Comorbilidad y estado general
[54]
En un estudio prospectivo, Olsson ha demostrado
que el 40% de los pacientes con una comorbilidad consi-
derable o una alteración de las funciones superiores fallece
dentro del año siguiente a la fractura. Además, en muchos
de los que sobreviven, el resultado a largo plazo es desfa-
vorable. Es importante tener en cuenta estos elementos
en la decisión terapéutica.
Estado del hombro afectado
La herida cutánea, excepcional, es una urgencia quirúr-
gica.
Hay que buscar una lesión vascular y sobre todo neuro-
lógica, tal como se ha dicho anteriormente.
En lo que se refiere a la troficidad muscular y a la infil-
tración adiposa, a menudo es difícil decir cuál es el estado
del manguito de los rotadores restante en ancianos, pero
el riesgo de ruptura es más elevado cuanto mayor es la
edad. Basarse en los datos de la anamnesis es poco fiable,
pues muchas rupturas son asintomáticas. Por esto, el aná-
lisis de la infiltración grasa suele ser un buen indicio del
estado funcional del manguito de los rotadores y permite
orientar la elección terapéutica, sobre todo con relación
al tipo de artroplastia.
Características de la fractura
Las características de la fractura permiten estimar el
riesgo de que se desarrolle una osteonecrosis de la cabeza
humeral, lo que aún está mal dilucidado, sobre todo a la
vista de los resultados del estudio de Bastian [55] .
Además del análisis del número de fragmentos y del
desplazamiento de cada uno, en la decisión terapéutica
influyen varios parámetros: la apreciación del riesgo de
necrosis, el análisis de la conminución medial y las frac-
turas «especiales».
8 EMC - Aparato locomotor
Apreciación del riesgo de necrosis
Fracturas con bajo riesgo de osteonecrosis
Fracturas de dos fragmentos. El riesgo es bajo tanto
en las fracturas aisladas de una tuberosidad, a menudo
asociada a una luxación glenohumeral, como en las del
cuello quirúrgico. Sólo las excepcionales fracturas aisladas
del cuello anatómico están expuestas a este riesgo.
Fracturas de tres fragmentos y de cuatro fragmentos
con tubérculo menor no desplazado. Estas fracturas
producen pocas osteonecrosis cefálicas: el 11% según el
simposio de la SOFCOT de 1998 [42] . En este sentido, si el
tubérculo menor no ha sufrido fractura o desplazamiento,
la vascularización de la cabeza humeral está preservada en
la mayoría de los casos (Fig. 4).
Fracturas de cuatro fragmentos, encajadas, con
impactación de la cabeza en valgo (CT2 de Duparc).
El riesgo de necrosis de estas fracturas es bastante bajo,
aunque varía entre los estudios (el 26% para Jakob [39] y
el 40% en el simposio de la SOFCOT de 1998 [42] , con un
seguimiento más prolongado). La osteosíntesis no debe
acompañarse de desperiostización ni desvascularización.
De manera global, en estas fracturas impactadas en valgo,
sobre todo si la bisagra medial está conservada, hay con-
senso respecto al hecho de privilegiar la osteosíntesis.
Características morfológicas. Hertel [14] ha analizado
la influencia de algunas características morfológicas sobre
el riesgo de necrosis.
Observó que un espolón metafisario medial de más de
8 mm, todavía contiguo a la cabeza humeral, y una bisagra
medial conservada son factores que minimizan el riesgo.
Por el contrario, las fracturas de cuatro fragmentos con
un espolón metafisario medial de menos de 8 mm o un
desplazamiento de la bisagra medial de más de 2 mm están
expuestas a un riesgo de isquemia en el 97% de los casos.
Fracturas con alto riesgo de osteonecrosis
Son todas las fracturas de cuatro fragmentos no encaja-
das. En cambio, la luxación no se revela como un factor
predictivo de necrosis [56] .
“ Punto fundamental
Las fracturas con riesgo bajo o moderado de necro-
sis son:
• las fracturas de dos y tres «partes»
• las fracturas de cuatro «partes» impactadas en
valgo
• las fracturas cefalometafisarias
• las fracturas con preservación de la bisagra
medial entre la cabeza y la diáfisis
• las fracturas en las que el fragmento cefálico se
prolonga a nivel del calcar por un espolón metafi-
sario de más de 8 mm
Conminución metafisaria medial
La existencia de una conminución medial expone al
riesgo de seudoartrosis [57] . Al igual que en el extremo supe-
rior del fémur, esta falta de consola medial impone al
material de osteosíntesis compresiones considerables en
flexión, aunque debe considerarse la colocación de otra
placa en un plano ortogonal o incluso el empleo de placas
con tornillos bloqueados o de sistemas centromedulares,
que oponen más resistencia a las compresiones en fle-
xión. La conminución medial es una contraindicación a
las osteosuturas y a la síntesis percutánea, sobre todo con
clavos.
 Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto  E – 14-672
Fractura del extremo superior del húmero
Radiografía + tomografía computarizada
Desplazamiento
Sí No
= =
tratamiento quirúrgico tratamiento ortopédico
Riesgo de necrosis
> 60 años
Calidad del hueso
Conminución medial
Sí = artroplastias No = osteosíntesis
=
tipo de osteosíntesis
Edad, manguito del rotador,
tuberosidades, cavidad glenoidea
=
tipo de artroplastia
Fracturas «especiales»
Las fracturas cefalometafisarias deben reconocerse
y diagnosticarse sin confundirlas con las fracturas-
luxaciones: su tratamiento consiste en la osteosíntesis y
no en la artroplastia.
No hay duda de que las fracturas de tres fragmentos
(Fig. 4) son las que menos se han analizado. Se pueden
distinguir dos entidades muy distintas:
• la fractura infratuberositaria con trazo secundario tro-
quiteriano, que es una fractura extraarticular en la que
la parte esencial del desplazamiento se localiza en el
cuello quirúrgico;
• la fractura impactada sin desprendimiento del tubér-
culo menor, que es una fractura articular con
horizontalización de la cabeza, como en las fracturas
impactadas en valgo de cuatro fragmentos.
Cirujano
El tratamiento quirúrgico de las FESH es difícil y
depende tanto de la experiencia del cirujano como de
la complejidad del centro de salud en el que trabaja. El
número de casos tratados al año parece ser un factor rele-
vante de la calidad del tratamiento, que debería efectuarse
en un centro asistencial especializado [50, 58] .
 Decisión
Al término de un estudio radiológico, casi siempre com-
pletado con una TC, la primera cuestión se refiere a la
indicación quirúrgica y, si la hay, al tipo de tratamiento
quirúrgico (Fig. 8).
Elección del tratamiento: ortopédico o
quirúrgico
Tres elementos influyen en la elección entre un trata-
miento ortopédico y uno quirúrgico: el desplazamiento,
el paciente y los resultados de los tratamientos conserva-
dores.
Desplazamiento
En su primera clasificación, Neer había separado el
grupo I, correspondiente a las fracturas no desplazadas,
EMC - Aparato locomotor
Figura 8. Árbol de decisiones. Tratamiento de las
fracturas del extremo superior del húmero.
en las cuales ningún fragmento presentaba un despla-
zamiento angular mayor a 45◦ o uno lineal de más de
1 cm. Después, este criterio fue puesto en tela de juicio.
El desplazamiento tolerable de las tuberosidades es más
bien de 0,5 cm y los desplazamientos angulares deben ser
inferiores a 20◦ , sobre todo en varo [37, 42] .
Paciente
Si se formula una indicación «teórica» de tratamiento
quirúrgico, el elemento determinante de la decisión defi-
nitiva será el criterio «paciente», ya sea porque cualquier
anestesia implica un riesgo mayor, porque el paciente
rechaza la intervención o, por último, debido al estado
del paciente: comorbilidad mayor que expone a un riesgo
elevado de mortalidad en el año siguiente, falta total de
observancia terapéutica del paciente, etc.
Datos de las publicaciones
Zyto [59] ha efectuado un estudio prospectivo entre tra-
tamiento ortopédico y osteosutura para fracturas de tres
o cuatro fragmentos desplazadas y no encontró ninguna
diferencia significativa en el resultado, aunque observó
muchas más complicaciones en el grupo sometido a
cirugía. Den Hartog [60] , a partir de un metaanálisis con
1.096 pacientes afectados por una fractura de tres o cua-
tro fragmentos, comparó los resultados del tratamiento
ortopédico con los de las hemiartroplastias. Obtuvo una
puntuación de Constant más favorable (66,5 frente a 55,5)
con el tratamiento conservador, pero sobre todo atribuyó
la diferencia a un sesgo de selección. Olerud [61] hizo lo
mismo con las fracturas de cuatro fragmentos y com-
paró el tratamiento ortopédico con las hemiartroplastias.
Encontró una diferencia significativa en términos de dolor
y de calidad de vida, mejor en los pacientes del grupo
hemiartroplastia, pero no en términos de movilidad. Hizo
lo mismo con las fracturas de tres fragmentos, desplaza-
das, comparando tratamiento ortopédico y osteosíntesis
mediante placa con tornillo bloqueado [62] . Sólo observó
una ventaja moderada de las placas, pero con un índice
de complicaciones que necesitó reintervenciones, mayo-
res en el 13% de los casos y menores en el 17%. Así, si se
duda entre la cirugía debido al desplazamiento y el trata-
miento ortopédico a causa del estado del paciente, estos
resultados pueden ser útiles para tomar la decisión.
Por último, no hay duda de que el análisis de Foruria [20]
es uno de los más interesantes y útiles, pues proporciona
9
E – 14-672  Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto

1 2 1 2
3 4

A B C

1
1 1

3
3 4 2

2 3

D E F
Figura 9. Factores de pronóstico desfavorable en caso de tratamiento ortopédico según Foruria [20] .
A. Impactación posteromedial con aumento de la distancia acromiohumeral. 1. Medial; 2. lateral.
B. Impactación posteromedial con aumento de la distancia acromiohumeral. 1. Anterior; 2. posterior.
C. Impactación en valgo. Vista anterior. 1. Tuberosidad mayor; 2. tuberosidad menor; 3. anterior; 4. posterior.
D. Impactación en valgo. Vista anterosuperior. 1. Tuberosidad mayor; 2. tuberosidad menor; 3. medial; 4. lateral.
E. Desplazamiento posterior del tubérculo mayor a la altura de la interlínea articular. 1. Tuberosidad mayor; 2. medial; 3. lateral.
F. Desplazamiento posterior del tubérculo mayor a la altura de la interlínea articular. 1. Tuberosidad mayor; 2. anterior; 3. posterior.

al cirujano los resultados que puede esperar de un trata-
miento ortopédico en función del desplazamiento. Así,
las impactaciones en valgo producen malos resultados y
las posteromediales, mal resultado si la distancia acromio-
humeral está reducida, mientras que las fracturas aisladas
del tubérculo mayor dan mal resultado en caso de un
desplazamiento medial hasta la altura de la interlínea
(Fig. 9). En resumen, la orientación de la cabeza humeral,
la impactación del cuello quirúrgico y el desplazamiento
tuberositario tienen mucho que ver con el resultado.
Elección del tratamiento quirúrgico:
osteosíntesis o prótesis
Esta elección depende básicamente del riesgo de osteo-
necrosis y de la edad.
Ya se ha hablado aquí del riesgo de osteonecrosis. Si es
elevado, hay que optar por una artroplastia y si es redu-
cido, por una osteosíntesis. Sin embargo, en el paciente
menor de 60 años se puede indicar una osteosíntesis, aun-
que el riesgo de osteonecrosis sea considerable, con la
condición de que la anatomía se reconstruya lo más per-
fectamente posible, pues esto ha de garantizar un mejor
resultado funcional en caso de necrosis y una reinter-
vención más fácil mediante artroplastia con la esperanza
de un resultado favorable. Gerber [63] ha demostrado que
a menudo la reducción anatómica se toleraba bien y
Boileau [64] , que la conversión en prótesis era fácil y los
resultados, satisfactorios. Si la reconstrucción anatómica
no parece posible, es mejor optar por una artroplastia.
Por el contrario, en el paciente anciano (>75 años) con
bajo riesgo de necrosis pero con mala calidad ósea o una
conminución de tal magnitud que dificulte la osteosínte-
sis, puede indicarse una artroplastia.
Elección del tipo de osteosíntesis
Hay varias posibilidades.
Osteosutura [51]
Este tipo de osteosíntesis, de la cual se han descrito
múltiples modalidades, se indica sobre todo en las fractu-
ras aisladas de las tuberosidades o como complemento de
otros tipos de osteosíntesis. Esto evita dejar material resi-
dual. La tendencia es usar cada vez más anclas o arpones
de sutura.
Osteosíntesis percutánea
Puede consistir en el enclavado en haz a distancia (Hac-
kethal, Kapandji), que se usa sobre todo en las fracturas

10 EMC - Aparato locomotor

 Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto  E – 14-672
80 mm
A B
Figura 10. Ejemplo de osteosíntesis mediante placas con tornillos bloqueados (A-C).
del cuello quirúrgico, o en la colocación de clavos o torni-
llos percutáneos, ampliamente indicada y difundida por
Resh [41] , que permite obtener buenos resultados aunque
debe ajustarse a una técnica muy rigurosa de reducción
de la fractura y colocación de los clavos. Respetando estos
principios, las fracturas de tres fragmentos y las de cua-
tro fragmentos impactadas en valgo pueden tratarse con
éxito. Se trata de una técnica apenas invasiva y, por tanto,
poco desvascularizante. En cambio, el resultado mecá-
nico de la osteosíntesis suele ser de mediana calidad.
Una osteoporosis marcada, una conminución considera-
ble de los fragmentos y una conminución medial que no
permite tener una consola medial constituyen contrain-
dicaciones a esta técnica [27, 51] . También existe un riesgo
de penetración articular de los clavos [65] y, por último,
un riesgo para los nervios, tal como lo demuestran los
estudios anatómicos de Rowles [66] y Kamineni [67] , aunque
los estudios clínicos no corroboran estos hechos. Esta téc-
nica debe reservarse al paciente joven con hueso de buena
calidad.
Placas (Fig. 10)
No hay duda de que alcanzar el foco de fractura permite
hacer una reducción más anatómica. Los montajes sue-
len ser más estables, sobre todo en los pacientes jóvenes,
debido a su buena reserva ósea. La rehabilitación precoz
es posible. Sin embargo, para colocar la placa es necesario
efectuar una disección más amplia de los tejidos blandos,
hecho que puede comprometer la vascularización cefá-
lica. Los pacientes ancianos y osteoporóticos presentan
un riesgo elevado de desmontaje, en especial a la altura
de los tornillos epifisarios, sobre todo si no están bloquea-
dos. Por último, las placas estándar están contraindicadas
en caso de conminución medial, a menos que se coloquen
dos, y en dos planos perpendiculares. Por eso, la tendencia
es emplear placas con tornillos solidarios. Además de las
ventajas de la osteosíntesis con placa, usar tornillos epifi-
sarios solidarios con la placa reduce claramente los riesgos
de desmontaje y refuerza la estabilidad del montaje, sobre
todo ante la ausencia de una consola medial. Su principal
inconveniente, debido a la frecuencia de la osteoporosis,
es que el material sale de la articulación y es, por tanto, un
factor de resultados desfavorables [68] . En un metaanálisis,
Thanasas [52] comunicó un 11,6% de perforaciones cefáli-
cas por los tornillos, ya sea debido a la osteoporosis o a las
necrosis secundarias, un 13,7% de reintervenciones y un
7,9% de osteonecrosis.
Clavos centromedulares (Fig. 11)
Debido a su carácter centromedular, es la osteosín-
tesis que mejor resiste las compresiones en flexión,
EMC - Aparato locomotor
80 mm 50 mm
C
sobre todo en caso de conminución medial. Usar tor-
nillos bloqueados los expone a los mismos riesgos de
perforación que las placas. En cambio, en los casos
más simples, se pueden colocar de modo mínimamente
invasivo. Son sobre todo la indicación de elección del
tratamiento de las fracturas del cuello quirúrgico, en
ocasiones asociadas a un trazo troquiteriano. Se les repro-
cha el hecho de atravesar el manguito de los rotadores
cerca de su inserción, lo que ocurre sobre todo con los
clavos con soporte [27] , y los dolores subacromiales si
están insuficientemente impactados. Así, se ha comuni-
cado hasta un 24% de complicaciones. Para Cuny [69] ,
los mejores resultados se consiguen en las fracturas
del cuello quirúrgico y en las fracturas impactadas en
valgo.
Implante en balero
Se menciona esta técnica, confidencial y típicamente
francesa, desarrollada por Doursounian [70–72] .
Elección del tipo de prótesis
Hay dos posibilidades protésicas: la hemiartroplastia
con prótesis anatómica y la artroplastia total invertida.
Hemiartroplastia [17, 50]
El resultado funcional de las artroplastias anatómi-
cas depende directamente del estado del manguito
de los rotadores, de la consolidación de las tubero-
sidades en posición anatómica y de la ubicación del
implante. En este sentido, la restauración de la longi-
tud humeral, de la anatomía de las tuberosidades y de
la orientación de la cabeza protésica proporciona mejores
resultados [17, 73] .
La hemiartroplastia es eficaz sobre el dolor y, en las
fracturas con alto riesgo de necrosis, produce resultados
significativamente mejores que la osteosíntesis o que el
tratamiento ortopédico [61] .
Sin embargo:
• los resultados funcionales son variables y menos favo-
rables en las personas mayores de 75 años, sobre todo
con relación a las movilidades [74] ;
• la puntuación de Constant es relativamente baja y
sólo supera el 85% en el 36% de los casos [72] . Ade-
más, los resultados definen dos poblaciones: la de los
buenos resultados y la de los malos resultados. La
segunda a menudo correlaciona con una complicación
vinculada con las tuberosidades, que se observan en
el 53% de los casos. En cambio, los resultados son
excelentes tanto respecto a las movilidades como al
dolor [74] ;
11
E – 14-672  Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto

A B C
Figura 11. Ejemplo de osteosíntesis mediante clavo centromedular (A-D).

• la eficacia es baja con relación a las movilidades, con
una elevación anterior promedio de 90◦ . Sólo el 42%
de los pacientes presenta una elevación anterior activa
superior a 90◦ [50] . La rotación externa activa es, en pro-
medio, de 21◦ ;
• el índice de consolidaciones de las tuberosidades es
insuficiente, incluso con prótesis específicas para las
fracturas. Ahora bien, la consolidación de las tuberosi-
dades en buena posición es fundamental para conseguir
un buen resultado funcional;
• la ruptura secundaria del manguito de los rotadores
y el despegamiento [75] son complicaciones frecuentes.
Por tanto, la selección de los pacientes es fundamental
y aunque los resultados de las hemiartroplastias sue-
len ser decepcionantes en el aspecto funcional, siguen
siendo buenos con relación al dolor.
Artroplastia total invertida
La artroplastia total invertida, que suele indicarse en la
omartrosis con ruptura masiva del manguito de los rota-
dores, también tiene sus indicaciones [76] . En este sentido,
los resultados decepcionantes de las hemiartroplastias
en las personas mayores de 75 años, la alta prevalencia
de las rupturas masivas del manguito de los rotado-
res por encima de esta edad, la consolidación azarosa

12 EMC - Aparato locomotor

 Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto  E – 14-672
A B
D E
Figura 12. Ejemplos de indicaciones de prótesis invertida.
A-C. Fractura asociada de la cavidad glenoidea.
D-F. Fractura con gran infiltración adiposa del infraespinoso.
de las tuberosidades en los ancianos y la osteoporosis
son algunos argumentos que hacen preferible la artro-
plastia total invertida a partir de los 75 años. Alivia
ostensiblemente el dolor, aumenta la fuerza y mejora
la elevación anterior [77] . Las puntuaciones de Constant
son algo mejores que las de las artroplastias anatómicas
en las mismas indicaciones. Además, no se observa la
dispersión de los resultados, lo que la convierte en la inter-
vención de resultados más predecibles [78] . Por último, si
fracasa la reconstrucción de las tuberosidades, no hay
riesgo de excentración progresiva de la cabeza humeral
protésica.
Sin embargo:
• la rotación externa activa es menos eficaz que en las
hemiartroplastias [79] ;
• las complicaciones son frecuentes (el 28% según Buf-
quin [77] );
• a más largo plazo, el riesgo de muescas es considera-
ble [80] .
La prótesis invertida suele indicarse para las artropa-
tías con ruptura extensa del manguito de los rotadores,
por lo que es lógico imaginar que la reinserción de
las tuberosidades resultará poco útil si se coloca dicha
prótesis.
Algunos cirujanos prescinden de esta etapa quirúr-
gica [76] . Sin embargo, parece que su reinserción sería
indiscutible [78] , ya que produce mejores resultados sobre
la rotación externa activa. En cambio, es verdad que las
complicaciones debidas a la falta de consolidación o a la
ausencia de síntesis son menos perjudiciales para el resul-
tado que las hemiartroplastias.
EMC - Aparato locomotor
C
F
“ Punto fundamental
Si está indicada una artroplastia, la elección recae
en una prótesis invertida en las condiciones
siguientes:
• paciente mayor de 75 años
• infiltración adiposa superior a II del infraespi-
noso o del subescapular
• tuberosidades demasiado frágiles o demasiado
conminutas
• fractura-luxación con riesgo de inestabilidad de
una hemiartroplastia
• fractura asociada de la cavidad glenoidea
Teniendo en cuenta las ventajas y los inconvenientes
de cada tipo de artroplastia, se considera que siempre
debe preferirse la hemiartroplastia, salvo en las situaciones
siguientes:
• pacientes mayores de 75 años;
• signos evidentes de ruptura del manguito de los rotado-
res o una infiltración adiposa avanzada de los músculos
del manguito (Fig. 12);
• conminución u osteoporosis de gran magnitud que no
permite esperar una síntesis fiable de las tuberosidades;
13
E – 14-672  Fracturas recientes del extremo superior del húmero del adulto
• riesgo de luxación glenohumeral, sobre todo después
de fracturas-luxaciones;
• fractura asociada de la cavidad glenoidea.
 Principios técnicos
generales del tratamiento
quirúrgico
Cualquiera que sea la indicación e independientemente
de ésta, es necesario señalar varios aspectos.
 Postoperatorio
En caso de fractura no desplazada o estable, la recu-
peración con la rehabilitación inmediata suave es mejor
que con la movilización diferida. Se trata básicamente de
una movilización pendular y pasiva durante las primeras
3 semanas, seguida de un aprendizaje de la automoviliza-
ción y de la reanudación progresiva de un trabajo activo.
Si la rehabilitación es diferida, el trabajo activo suele
comenzar en torno a la 3.a semana, pero antes de empezar
el trabajo activo es preferible asegurarse con una radiogra-
fía de la ausencia de un desplazamiento secundario y de
que ya se ha producido la consolidación.
Tras una hemiartroplastia, la calidad de la fijación de
las tuberosidades es fundamental para la evolución pos-
toperatoria. La consolidación en buena posición y un
resultado anatómico prevalecen sobre la velocidad de
la recuperación. Por tanto, es preferible inmovilizar al
paciente el período necesario si se considera que una reha-
bilitación inmediata expone al riesgo de ser perjudicial
para la reconstrucción. Agostarides [81] no ha encontrado
ninguna diferencia entre la movilización inmediata y la
inmovilización, excepto un índice de desmontaje de las
tuberosidades en caso de movilización inmediata. Esta
inmovilización debería hacerse en rotación neutra, tal
como recomienda Boileau [27] , para evitar una tracción del
tubérculo mayor.
Además, la observancia terapéutica de los pacientes es
muy variable. En la práctica, las instrucciones deben ser
específicas para cada caso en función de la estabilidad del
montaje.
Para la mayoría de los autores, la recuperación se pro-
duce en un período de 6-12 meses.
 Conclusión
Las FESH son fracturas de tratamiento difícil. La
elección entre tratamiento ortopédico y tratamiento qui-
rúrgico no es sencilla. En este sentido, este tratamiento
quirúrgico no produce resultados suficientemente fiables
como para que la indicación sea fácil de formular a par-
tir de simples criterios de desplazamiento o de riesgo de
necrosis. La poca fiabilidad es producto de diversos pará-
metros:
• interpretación deficiente del estudio inicial con nece-
sidad de efectuar una TC sistemática al plantearse la
indicación;
• valoración deficiente del estado clínico del paciente, de
la calidad ósea, de la observancia del tratamiento y de
la motivación;
• dificultad para elegir el material de osteosíntesis o deci-
dir el tipo de artroplastia;
• sobrestimación de las posibilidades quirúrgicas en un
sector difícil; aquí cobran mucha importancia la expe-
riencia y el número de casos tratados;
• muchas publicaciones, en las que se encuentran datos a
favor y en contra, al final con un bajo nivel de prueba.
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