Nombre: Arely Johnson Herrera

Matricula: 116106

Grupo: SA99

Materia: Certificación y Acreditación de la Calidad

Docente: Dr. Alfredo Martin Ulibarri Benítez

Actividad de Aprendizaje 3: Especificaciones de los estándares de la gestión de la
organización sanitaria.

Lugar y Fecha: Mérida Yucatán, 20 de julio de 2020

 Cuadro de Texto-Contexto para analizar las especificaciones de los estándares de Gestión
de la organización Sanitaria. (Join Commission International)
ESTÁNDARES
ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
1.- Identificar correctamente a los
pacientes
2.- Mejorar la comunicación efectiva
3.- Mejorar la seguridad en los
medicamentos de alto riesgo
4 Garantizar una cirugía en el lugar
correcto con el procedimiento y al paciente
correcto
SUB- ESTÁNDARES QUE LO ACCIÓN
CONFORMAN
IPSG.1 El hospital desarrolla e implementa El proceso de identificación que se usa en
un proceso para mejorar la precisión de la el hospital, requiere de al menos dos
identificación de los pacientes. maneras en las cuales se identifica al
paciente, como por ejemplo el nombre del
paciente, el número de identificación, la
fecha de nacimiento, un brazalete con
código de barras u otras maneras
IPSG.2 El hospital desarrolla e implementa La comunicación eficaz, que debe ser
un proceso para mejorar la efectividad de
oportuna, precisa, completa, inequívoca y
la comunicación verbal y/o telefónica entre
los profesionales sanitarios. comprendida por el receptor, minimiza los
errores y mejora la seguridad del paciente.
IPSG.2.1 El hospital desarrolla e La comunicación puede ser electrónica,
implementa un proceso para informar
verbal o escrita.
acerca de resultados críticos de pruebas
diagnósticas.
IPSG.2.2 El hospital desarrolla e
implementa un proceso para el traspaso de
COMUNICACIÓN
IPSG.3 El hospital desarrolla e implementa El hospital realiza una lista de todos los
un proceso para mejorar la seguridad de los
medicamentos que conllevan un riesgo
medicamentos de alto riesgo.
importante para los pacientes a partir de los
IPSG.3.1 El hospital desarrolla e
datos del hospital relacionados con el uso
implementa un proceso para mejorar el uso
de medicamentos hospital, eventos
seguro de electrolitos concentrados
adversos e incidentes de seguridad sin
daño, y otra información relevante.
IPSG.4 El hospital desarrolla e implementa El hospital usa una lista de comprobación u
un proceso para garantizar una cirugía en el
otro proceso para registrar, antes del
lugar correcto, con el procedimiento y
paciente correcto. procedimiento, que el consentimiento
IPSG.4.1 El hospital desarrolla e
informado es el correcto para el
implementa un proceso para la pausa pre-
procedimiento, que se identificaron el sitio,
quirúrgica que se realiza en el quirófano
procedimiento y paciente, correctos, y que
inmediatamente antes de comenzar la
todos los documentos y el equipamiento
cirugía para garantizar una cirugía en el
médico necesario se encuentran
lugar correcto, con el procedimiento y
disponibles, son los correctos y funcionan

5 Minimizar el riesgo de infecciones
relacionadas con la atención sanitaria
6 Minimizar el riesgo de daño al paciente
causado por caídas.
ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA
1 QPS.1 Los responsables de gobernar y
administrar la organización participan en la
planificación y la medición de un programa
de mejora de la calidad y seguridad del
paciente.
2 diseño de los procesos clínicos y de
gestión
QPS.2
La organización diseña sistemas y procesos
nuevos y modificados conforme a los
principios de mejora de la calidad.
3 Selección de medidas y recogida de datos
QPS.3 Los líderes de la organización
identifican medidas claves de estructura,
proceso y resultados para utilizar en el plan
de mejora de calidad y seguridad del
paciente de la organización.
paciente correctos.
IPSG.5 El hospital adopta e implementa de
higiene de manos basadas en la evidencia
para minimizar el riesgo de infecciones
relacionadas con la atención sanitaria
IPSG.6 El hospital desarrolla e
implementa un proceso para minimizar el
riesgo de daño al paciente por caídas.
QPS.1.1 Los líderes de la organización
colaboran para llevar a cabo el programa
de mejora de la calidad y seguridad del
paciente.
QPS.1.2 Los líderes priorizan qué
procesos deben controlarse y qué
actividades de mejora y seguridad del
paciente deben llevarse a cabo.
QPS.1.3 Los líderes proporcionan apoyo
tecnológico y de otro tipo al programa de
mejora de la calidad y seguridad del
paciente.
QPS.1.4 Se comunica al personal la
información acerca de la mejora de la
calidad y seguridad del paciente. QPS.1.5
El personal está capacitado para participar
en el programa
QPS.2.1 Se utilizan guías de práctica
clínica, vías clínicas y/o protocolos clínicos
para guiar la atención clínica.
QPS.3.1 Los líderes de la organización
identifican medidas claves de estructura,
proceso y resultados de los aspectos
clínicos de la organización.
QPS.3.2 Los líderes de la organización
identifican medidas claves de estructura,
proceso y resultados de los aspectos de
gestión de la organización.
correctamente.
El hospital adopta e implementa las
directrices de higiene de manos basadas en
la evidencia publicadas actualmente. Las
directrices de lavado de manos se muestran
en las áreas adecuadas, y se instruye al
personal en los procedimientos correctos
de lavado y desinfección de manos
El hospital establece un programa de
reducción del riesgo de caídas basado en
políticas y/o procedimientos adecuados. El
programa controla las consecuencias
voluntarias e involuntarias de las medidas
que se toman para reducir las caídas.
El cuerpo de gobierno es el responsable
final de la calidad y la seguridad del
paciente dentro de la organización y, por
ende, aprueba el plan de calidad y
seguridad del paciente. Así mismo, recibe
informes relacionados con el programa de
la organización para la mejora de la calidad
y la seguridad del paciente y actúa según
los mismos.
El diseño de procesos nuevos o
modificados también podrá obtener
información de las experiencias de terceros
que puedan considerarse como las mejores
prácticas o buenas prácticas. La
organización evalúa tales prácticas y puede
usarse y probarse las prácticas relevantes.
Cuando una organización diseña procesos
nuevos, selecciona medidas adecuadas para
el proceso. Cuando la organización haya
implementado el nuevo proceso, recoge
datos para ver si, en efecto, el proceso está
funcionando como se esperaba.
Las medidas también resultan útiles para
comprender mejor o examinar más
profundamente las áreas bajo estudio. Del
mismo modo, el análisis de los datos de las
medidas puede dar como resultado
QPS.3.3 Los líderes de la organización
identifican medidas claves para cada uno
de los Objetivos Internacionales de
seguridad del paciente
4 VALIDACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS
DATOS DE MEDICIÓN
QPS.4 Personas con la experiencia, el
conocimiento y las habilidades adecuadas
agregan y analizan sistemáticamente los
datos en la organización.
QPS.4.1 La frecuencia del análisis de datos
es adecuada al proceso en estudio y cumple
con los requisitos de la organización.
QPS.4.2 El proceso de análisis incluye
comparaciones a nivel interno, con otras
organizaciones cuando estén disponibles y
con estándares científicos y prácticas
deseables
QPS.5 La organización tiene un proceso
interno para validar los datos.
QPS.5.1 Cuando la organización publica
sus datos o los muestra en su página web,
los líderes de la organización garantizan la
validez de los datos.
QPS.6 La organización emplea un proceso
definido para identificar y gestionar
eventos centinela.
QPS.7 Se analizan los datos cuando
muestran tendencias y variaciones no
deseadas.
Estándar QPS.8 Los datos siempre se
analizan cuando hay tendencias y
variaciones evidentes en los datos.
QPS.8 La organización emplea un proceso
definido para la identificación y el análisis
de incidentes de seguridad que no llegaron
al paciente (near misses).
estrategias para mejorar en el área que se
está monitorizando. La medición es
entonces útil para comprender la
efectividad de la estrategia de mejora.
El análisis de datos proporciona una
retroalimentación constante de información
sobre gestión de la calidad, para ayudar a
dichas personas a tomar decisiones y a
mejorar continuamente los procesos
clínicos y de gestión.
Un programa de mejora sólo tiene la
validez que tengan los datos que se
recogen. La validez de las medidas, por lo
tanto, es fundamental para todas las
mejoras. Para garantizar que han recogido
datos buenos y útiles, se debe implementar
un proceso interno de validación de los
datos.
Cuando el análisis causa raíz revela que
mejoras en los sistemas u otras acciones
pueden prevenir o reducir el riesgo de que
tales acontecimientos vuelvan a ocurrir, la
organización rediseña los procesos y toma
las medidas adicionales que sean adecuadas
para tal fin.
El análisis en profundidad se inicia cuando
los niveles, patrones o tendencias varían
significativamente y de manera no deseada
de lo que se esperaba; los de otras
organizaciones; o los estándares
reconocidos.
En un intento por aprender de manera
proactiva dónde puede residir la
vulnerabilidad del sistema a la ocurrencia
real de eventos adversos, la organización
recoge datos e información sobre los
acontecimientos considerados como
incidentes de seguridad que no llegaron al
paciente (“near misses”) y evalúa dichos
incidentes en un esfuerzo por prevenir que

ESTANDARES DE GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
Estandar 2
Prevención y control de infecciones
El objetivo del programa de
prevención y control de infecciones de
una organización es identificar y
disminuir
los riesgos de contracción y
transmisión de infecciones entre los
pacientes, el personal, los
profesionales sanitarios, los
trabajadores contratados, los
voluntarios, los estudiantes y las
visitas
QPS.9 Se logra y se mantienen las mejoras
de la calidad y la seguridad.
QPS.10 Se emprenden actividades de
mejora y de seguridad para las áreas
prioritarias que identifican los líderes de la
organización.
QPS.11 Se utiliza un programa continuo de
gestión de riesgos para identificar y reducir
eventos adversos inesperados y otros
riesgos de seguridad para los pacientes y el
personal.
Estándar PCI.1
Una o más personas supervisan todas las
actividades de prevención y control de
infecciones. Esta(s) persona(s) están
calificadas en las prácticas de prevención y
control de infecciones mediante educación,
capacitación, experiencia o certificación.
Estándar PCI.2
Existe un mecanismo de coordinación
asignado para todas las actividades de
prevención y control de infecciones que
involucra a médicos, personal de
enfermería y otros aspectos que dependen
del tamaño y la complejidad del hospital.
Estándar PCI.3
en la práctica lleguen a ocurrir.
Los datos de mediciones de rutina, al igual
que los datos de evaluaciones intensivas,
contribuyen a comprender dónde debe
planificarse una mejora y qué prioridad es
preciso dar a dicha mejora. En particular,
las mejoras se planifican para las áreas
prioritarias de recogida de datos
identificadas por los líderes.
La responsabilidad de la planificación y
realización de una mejora se asigna a
personas a título individual o a un equipo,
se proporciona toda capacitación necesaria
y se ponen a disposición la gestión de la
información u otros recursos.
Tras el análisis de los resultados, los líderes
de la organización toman medidas para
rediseñar el proceso o acciones similares
para reducir el riesgo en el proceso. Este
proceso de reducción de riesgos se lleva a
cabo al menos una vez al año y se
documenta.
La supervisión del programa de prevención
y control de infecciones depende del
tamaño del hospital, la complejidad de las
actividades y del nivel de riesgos, así como
del alcance del programa
Los médicos y el personal de enfermería
están representados e involucrados en
actividades con los profesionales de
prevención y control de infecciones.
Las guías clínicas proporcionan
El programa de prevención y control de información relacionada con prácticas
infecciones está basado en el conocimiento preventivas e infecciones asociadas con los
científico actual, en las guías de práctica servicios clínicos y de apoyo. Las leyes y
aceptadas, en las leyes y los reglamentos regulaciones aplicables definen elementos
aplicables y en los estándares de básicos del programa, la respuesta a brotes
desinfección y limpieza de enfermedades infecciosas y cualquier
requisito de notificación.
Estándar PCI.4 Las funciones de gestión de la información
El liderazgo del hospital proporciona
apoyan el análisis e interpretación de los
recursos para apoyar el programa de
datos y la presentación de los resultados
prevención y control de infecciones.
obtenidos. Además, la información y datos
del programa de prevención y control de
enfermedades se manejan junto con el
programa de manejo y mejoramiento de la
calidad del hospital.
Estándar PCI.5 El programa identifica y trata temas de
El hospital diseña e implementar un
infecciones que son epidemiológicamente
programa integral para reducir el riesgo de
importantes para el hospital.
infecciones relacionadas con la atención de
salud en pacientes y trabajadores de
atención médica.
Estándar PCI.6 El hospital usa la información de las
El hospital utiliza un enfoque basado en
mediciones para mejorar las actividades de
riesgos para establecer el foco del
prevención y control de infecciones y para
programa de prevención y reducción de
reducir los índices de infecciones
infecciones relacionadas con la atención
relacionadas con la atención sanitaria a los
sanitaria
mínimos niveles posibles.
Estándar PCI.7 El hospital evalúa y cuida de los pacientes
El hospital identifica los procedimientos y
usando muchos procesos simples y
procesos asociados con el riesgo de
complejos, cada uno está asociado con un
infecciones e implementar estrategias para
nivel de riesgo de infección de pacientes y
reducir el riesgo de infección.
personal.
Procedimientos de aislamiento El hospital desarrolla e implementa un
Estándar PCI.8 proceso para manejar el flujo de pacientes
El hospital proporciona precauciones de con enfermedades
contagiosas.
barrera y procedimientos de aislamiento
que protegen a los pacientes, visitantes y
personal de las enfermedades transmisibles
y protege a los pacientes
inmunosuprimidos de adquirir infecciones
a las que pueden estar expuestos
Estándar PCI.9 El personal recibe capacitación sobre cómo
Hay guantes, mascarillas, protectores
realizar correctamente los procedimientos
oculares, otro equipo de protección, jabón
de lavado de manos, desinfección de manos
y desinfectantes disponibles y se usan
y desinfección de superficies, así como el
correctamente cuando es necesario.
uso adecuado del equipo de protección
personal.

ÓRGANO DE GOBIERNO LIDERAZGO Y DIRECCIÓN
Estándar 3
Órgano de gobierno, liderazgo y
dirección
La prestación de una atención
excelente al paciente requiere de un
liderazgo efectivo. Dicho liderazgo
proviene de muchas fuentes dentro de
una organización sanitaria, incluidos
los líderes gobernantes, los líderes y
otras personas que ocupen puestos de
liderazgo, responsabilidad y para hacer funcionar la organización.
confianza. Cada organización
debe identificar a estas personas e
involucrarlas para garantizar que la
organización sea un recurso efectivo y
Eficiente para la comunidad y para sus
pacientes.
Estándar PCI.10 Todos los departamentos y servicios del
El proceso de prevención y control de
hospital tienen la obligación de participar
infecciones se integra con el programa
en las prioridades pertinentes en todo el
general para la mejora de la calidad y la
hospital para la medición y también para
seguridad de los pacientes del hospital, a
seleccionar las medidas para las prioridades
través de medidas que son
específicas de los departamentos y
epidemiológicamente importantes para el
servicios para el programa de prevención y
hospital.
control de infecciones.
Estándar PCI.11 La educación se proporciona como parte de
El hospital proporciona educación sobre las
la orientación para los empleados recién
prácticas de prevención y control de
contratados y se recuerda periódicamente,
infecciones al personal, a los médicos, a los
o por lo menos cuando ocurre un cambio
pacientes, a las familias y a otros
en las políticas, los procedimientos y las
encargados del cuidado cuando esté
prácticas que sirven de guía al programa de
indicado por su participación en la
prevención y control de infecciones del
atención.
hospital.
Estándar GD.1 La estructura del órgano de gobierno del
La estructura y la autoridad del órgano de
hospital se representa o muestra en un
gobierno se describen en los estatutos,
políticas y procedimientos o documentos organigrama de la organización u otro
similares.
documento que indique las líneas de
Estándar GLD.1.1 Los responsables del autoridad y responsabilidad. Las personas
gobierno aprueban y hacen pública la
representadas en el cuadro se identifican
declaración de misión de la organización.
Estándar GLD.1.2 Los responsables del por su título o nombre.
gobierno aprueban las políticas y planes
Estándar GLD.1.3 Los responsables del
gobierno aprueban el presupuesto y
asignan los recursos requeridos para
cumplir con la misión de la organización.
Estándar GLD.1.4 Los responsables del
gobierno nombran al o a los gerentes
generales o directores de la organización.
Estándar GLD.1.5 Los responsables del
gobierno aprueban el plan de calidad y
seguridad del paciente de la organización y
reciben y toman medidas, periódicamente,
basándose en los informes del programa de
calidad y seguridad del paciente.
Estándar GLD.2 El director ejecutivo colabora con el
Las personas responsables del órgano de
liderazgo del hospital al definir la misión
gobierno deben aprobar el programa de
del hospital y planificar las políticas, los
calidad y seguridad de los pacientes del
procedimientos y los servicios clínicos
hospital y regularmente reciben informes
relacionados con esa misión.
del programa de calidad y seguridad de los
pacientes y toman las medidas necesarias
Estándar GLD.3 El liderazgo del hospital se reconoce y se
El liderazgo del hospital está identificado y
presenta en el proceso de definición de la
es responsable colectivamente de la
definición de la misión del hospital y de la misión del hospital. Con base en la misión,
creación de los programas y las políticas
el liderazgo del hospital trabaja en conjunto
que se necesitan para cumplir con la y colaboración para desarrollar los
misión.
programas, las políticas y los servicios que
GLD.3.1 Los líderes de la organización
hacen planes junto a los líderes de la se necesitan para cumplir con la misión.
comunidad y los líderes de otras
organizaciones para cubrir las necesidades
sanitarias de la comunidad.
GLD.3.2 Los líderes identifican y
planifican el tipo de servicios clínicos
necesarios para cubrir las necesidades de
los pacientes que atiende la organización.
GLD.3.2.1 Se utilizan los equipos,
suministros y medicamentos recomendados
por las organizaciones profesionales o por
fuentes de autoridad alternativas.
GLD.3.3 Los líderes son responsables de
los contratos de servicios clínicos o de
gestión.
GLD.3.3.1 Los servicios
subcontratados o prestados mediante algún
otro tipo de acuerdo se incluyen en el
programa de mejora de calidad y seguridad
del paciente de la
organización.
GLD.3.3.2 Los profesionales
independientes que ejercen sin estar
contratados por la organización tienen las
credenciales necesarias para los servicios
prestados al paciente. GLD.3.4 Se forma a
los líderes médicos, de enfermería y demás
áreas en los conceptos de mejora de la
calidad.
GLD.3.5 Los líderes de la organización
aseguran que haya programas uniformes
para el reclutamiento, retención, desarrollo
y formación continuada de todo el
personal.
Estándar GLD.4 El liderazgo del hospital El liderazgo del hospital desarrolla el
planifica, desarrolla y pone en práctica un programa de calidad y seguridad de los
programa de mejora de la calidad y la pacientes para la aprobación del órgano de
seguridad de los pacientes. gobierno y a través de su visión y apoyo, le
da forma a la cultura de calidad del
hospital.
Estándar GLD.5 El hospital apoya la creación de
El liderazgo del hospital establece
herramientas sencillas para cuantificar el
prioridades respecto a los procesos de todo
el hospital que se medirán, cuáles uso de los recursos del proceso antiguo
actividades de mejora y seguridad de los
para la evaluación de un nuevo proceso.
pacientes se implementarán en todo el
hospital y cómo se medirá el éxito de estos
esfuerzos en todo el hospital
GLD.5.1 Los directores de cada
departamento clínico identifican, por
escrito, los servicios que proporciona el
departamento.
GLD.5.1.1 Se coordinan e integran los
servicios dentro del departamento o
servicio y con otros departamentos y
servicios.
GLD.5.2 Los directores recomiendan el
espacio físico, el equipo, el personal y
demás recursos que el servicio o
departamento necesitan.
GLD.5.3 Los directores recomiendan los
criterios para la selección de los
profesionales del departamento o servicio y
eligen o recomiendan personas que
cumplan con dichos criterios.
GLD.5.4 Los directores proporcionan
orientación y capacitación a todo el
personal en las tareas y responsabilidades
del departamento o servicio al que son
asignados. GLD.5.5 Los directores evalúan
el desempeño del departamento o servicio,
y el desempeño del personal.
Estándar GLD.6
El liderazgo del hospital es responsable de El hospital es responsable de esos contratos
la revisión, selección y monitorización de
y otros acuerdos para garantizar que los
los contratos clínicos y no clínicos.
GLD.6.1 El marco de la organización para servicios satisfagan las necesidades de los
la gestión ética incluye las actividades
pacientes y estén incluidos como parte de
comerciales, admisiones, transferencias,
altas y divulgación de propiedad y todo las actividades de gestión y mejora de la
conflicto comercial y profesional que
calidad del hospital.
pueda no ser lo mejor para el paciente.
GLD.6.2 El marco de la organización para
la gestión ética respalda la toma de
decisiones éticas respecto a los servicios
clínicos y no clínicos
Estándar GLD.7 El liderazgo del hospital El hospital desarrolla un proceso para
toma decisiones relacionadas con la recopilar datos e información para tomar
compra o el uso de recursos, humanos y las decisiones sobre compras y recursos
técnicos, teniendo en cuenta las clave para asegurar que incluyen los
implicaciones de esas decisiones en la componentes de seguridad y calidad.
calidad y la seguridad.
Estándar GLD.8 Hay una estructura de personal profesional
Los líderes médicos, de enfermería y otros
utilizada por médicos, enfermeras y otros
líderes de departamentos y servicio clínicos
líderes de departamento/servicio para llevar
planifican e implementan la estructura del
a cabo sus responsabilidades y autoridad.
personal profesional para apoyar sus
responsabilidades y autoridad.
Estándar GLD.9 Una o más personas La orientación incluye la misión del
capacitadas para dirigir cada departamento hospital, la misión del departamento o
o servicio del hospital servicio, el alcance de los servicios
prestados y las políticas y procedimientos
relacionados con la prestación de los
servicios.
Estándar GLD.10 Cada líder de En el hospital Los servicios clínicos
departamento/servicio identifica por escrito prestados a los pacientes son coordinados e
los servicios a ser prestados por el integrados en cada departamento o
departamento e integra o coordina esos servicio.
servicios con los servicios de otros
departamentos.
Estándar GLD.11 Los líderes de Los líderes de departamento/servicio
departamento/servicio mejoran la calidad y involucran a su personal en las actividades
 la seguridad de los pacientes mediante la de mejora que reflejan las prioridades de
participación en las prioridades de mejora todo el hospital
en todo el hospital y en la monitorización y
mejora de la atención al paciente específico
del departamento /servicio.
Estándar GLD.12 La directiva del hospital La directiva del hospital tiene la
establece un marco para la gestión ética responsabilidad profesional y legal de crear
que promueve una cultura de prácticas y y promover un entorno y una cultura que
toma de decisiones éticas para asegurar que operen dentro de un marco ético.
la atención al paciente se proporcione
dentro de las normas comerciales,
financieras, éticas y legales y protege a los
pacientes y sus derechos
Estándar GLD.13 El liderazgo del hospital El liderazgo del hospital demuestra su
promueve y apoya un programa de cultura compromiso hacia la cultura de seguridad y
de seguridad en todo el hospital. establece expectativas para aquellos que
trabajan en el hospital.
. Nota: este estándar se aplica a los El hospital integra a los estudiantes y
hospitales que proporcionan educación a
alumnos a los programas de orientación,
los profesionales de la salud, pero no
cumplen con los criterios de elegibilidad calidad, seguridad de los pacientes,
para la acreditación como Hospital
prevención y control de infecciones y otros
Universitario
Estándar GLD.14 La educación para programas.
profesionales médicos, cuando se
proporciona dentro del hospital, se basa en
los parámetros definidos por el programa
académico patrocinador y el liderazgo del
hospital
Nota: este estándar se aplica a los El hospital reconoce el nivel de
hospitales que realizan investigación con compromiso y participación del personal
sujetos humanos, pero no cumplen con los necesario para avanzar en la investigación
criterios de elegibilidad para la científica en el contexto de protección de
acreditación como Hospital universitario. los pacientes, a quienes tienen el
Estándar GLD.15 La investigación con compromiso de diagnosticar y tratar
sujetos humanos, cuando se realiza dentro
del hospital, se guía por las leyes, los
reglamentos y el liderazgo del hospital.
Estándar GLD.16 Se informa a los El hospital tiene políticas y procedimientos
pacientes y las familias sobre cómo tener para proporcionar esta información a los
acceso a la investigación clínica, estudios pacientes y familias.
clínicos o ensayos clínicos con sujetos
humanos.
Estándar GLD.17 Los pacientes y las En el hospital se informa a los pacientes y
familias reciben información sobre cómo las familias sobre sus derechos de
se protege a los pacientes que deciden confidencialidad y seguridad de la
participar en una investigación clínica, información.
estudios clínicos o ensayos clínicos.

ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES
ESTANDAR 4
Gestión y seguridad de la instalación
(FMS)
Las organizaciones sanitarias trabajan para
proporcionar una instalación segura,
funcional y que ofrezca apoyo a los
pacientes, a las familias, al personal y a las
visitas. Para alcanzar este objetivo, debe
existir una gestión efectiva de la instalación
física, del equipo médico y de otro tipo y
de las personas. En particular, la gerencia
debe esforzarse para reducir y controlar los
peligros y riesgos, prevenir accidentes y
lesiones Y mantener condiciones seguras.
Estándar GLD.18 El consentimiento En el hospital el consentimiento se
informado se obtiene antes de que el documenta y se anota la fecha en el
paciente participe en una investigación expediente del paciente junto a la firma o el
clínica, un estudio clínico o un ensayo registro del consentimiento verbal.
clínico.
Estándar GLD.19 El hospital cuenta con un El hospital desarrolla una declaración del
comité u otra forma de supervisar toda la propósito de las actividades de supervisión.
investigación que se realiza en el hospital e
involucra a sujetos humanos
Estándar FMS.1 Los directivos del hospital implementan los
El hospital cumple con las leyes,
requisitos aplicables o las alternativas
reglamentos y requisitos pertinentes para la
aprobadas y a su vez garantizan que el
evaluación de instalaciones.
hospital cumpla con las condiciones de
informes del centro o de citaciones que
surjan de inspecciones por parte de
autoridades locales.
Estándar FMS.2 El hospital tiene la obligación de garantizar
El hospital desarrolla y mantiene uno o
que las entidades independientes cumplan
varios programas documentados que
con los programas de administración y
describen el proceso de gestión de riesgos
seguridad del centro.
para pacientes, familiares, visitantes y
personal.
Estándar FMS.3 los directivos del hospital planifican el
Una o más personas (profesionales)
espacio, la tecnología y los recursos
capacitadas supervisan la planificación y la
necesarios para apoyar de manera segura y
implementación del programa de
eficaz los servicios clínicos prestados. En
administración del centro para reducir y
el hospital se documenta la evidencia del
controlar los riesgos en el ambiente de
entrenamiento y la experiencia de la o las
atención.
personas capacitadas.
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN En el hospital se realiza una evaluación
Estándar FMS.4
periódica, se documenta y ayuda a diseñar
El hospital planifica e implementa un
programa para proporcionar instalaciones y llevar a cabo mejoras y preparación de
físicas seguras mediante evaluación y
presupuestos para una modernización o
planificación, con el fin de reducir riesgos.
FMS.4.1 La organización inspecciona reemplazo en las instalaciones a más largo
todos los edificios donde se atiende a
plazo.
pacientes y cuenta con un plan para reducir
los riesgos evidentes y proporcionar una
instalación física segura para los pacientes,
las familias, el personal y las visitas.
FMS.4.2 La organización planifica y
presupuesta la actualización o sustitución
de los sistemas, edificios o componentes
claves basándose en la inspección de la
instalación y en el cumplimiento de las
leyes y reglamentaciones.
MATERIALES PELIGROSOS Estándar El hospital identifica el tipo, la ubicación y
FMS.5
las cantidades de todos los materiales y
El hospital cuenta con un programa para el
residuos peligrosos; además cuenta con un
inventario, la manipulación, el
inventario completo y vigente de todos los
almacenamiento y el uso de materiales
materiales dentro del hospital.
peligrosos.
PREPARACIÓN ANTE DESASTRES El hospital establece e implementa un
programa para garantizar que todos los
Estándar FMS.6
El hospital desarrolla, mantiene y somete a ocupantes de las instalaciones del hospital
prueba un programa de gestión para
estén seguros contra incendios, humo u
responder a emergencias, epidemias y
desastres naturales o de otro tipo que otras emergencias no relacionadas con
tengan el potencial de ocurrir dentro de su
incendios. La evaluación, las pruebas y el
comunidad.
mantenimiento del equipo y de los sistemas
FMS.6.1 El plan incluye prevención,
quedan documentados.
detección temprana, extinción,
aplacamiento y salida segura de la
instalación en respuesta ante incendios y
otras emergencias no relacionadas con el
fuego.
FMS 6.2 La organización realiza pruebas
regularmente de su plan de seguridad
contra incendios y humo, incluido todo
dispositivo relacionado con la detección
temprana y la extinción y documenta los
resultados. FMS.6.3 La organización
elabora e implementa un plan para limitar
el tabaquismo entre el personal y los
pacientes a determinadas áreas de la
instalación donde no se atienden pacientes.
TECNOLOGÍA MÉDICA El hospital establece e implementa un
programa de tecnología médica en todo el
Estándar FMS.7 El hospital establece e
hospital. El personal que proporciona estos
implementa un programa para la
servicios está calificado y capacitado para
evaluación, realización de pruebas y
la prestación de los servicios.
mantenimiento de la tecnología médica, y
para documentar los resultados

FMS.7.1 La organización recoge datos de

control para el programa de gestión del
equipo médico. Estos datos se utilizan para
planificar las necesidades a largo plazo de
la organización de actualizar o sustituir
equipo.

FMS.7.2 La organización cuenta con un

sistema de retiro de circulación de
productos y equipos.
SUMINISTROS BÁSICOS El hospital cuenta con un programa de
gestión de servicios básicos en el que se
Estándar FMS.8 El hospital establece e

CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL
ESTANDAR 5
Cualificaciones y educación del
personal (SQE)
Una organización sanitaria necesita
una variedad adecuada de personas
implementa un programa para garantizar incluyen estrategias para el mantenimiento
que todos los suministros básicos
de tales servicios, con el fin de garantizar
funcionen de manera eficaz y eficiente.
que estos componentes de los sistemas
FMS.8.1 La organización cuenta con
clave, tales como electricidad, agua,
procesos de emergencia para proteger a los
ocupantes de las instalaciones en caso de desechos, ventilación y gases médicos,
interrupción, contaminación o fallo de los
reciban con regularidad inspecciones,
sistemas de agua y electricidad.
FMS.8.2 La organización prueba sus mantenimientos y, cuando sea necesario,
sistemas de agua y electricidad de mejoras.
emergencia periódicamente conforme al
sistema y documenta los resultados.
MONITORIZACIÓN DEL PROGRAMA Se suministran informes sobre datos de
DE ADMINISTRACIÓN DEL CENTRO
monitorización y recomendaciones a los
Estándar FMS.9 El hospital recolecta y
analiza datos de cada uno de los programas directivos del hospital cada trimestre.
de administración del centro, con el fin de
apoyar la planificación para el reemplazo o
la modernización de tecnología médica,
equipo y sistemas, así como para la
reducción de riesgos en el ambiente.
FMS.9.1 Las personas o autoridades
designadas controlan periódicamente la
calidad del agua.
FMS.9.2 La organización recoge datos de
control para el programa de gestión del
sistema de suministros básicos. Estos datos
se utilizan para planificar las necesidades a
largo plazo de la organización en casos que
se deba actualizar o sustituir el sistema de
suministros básicos
EDUCACIÓN DEL PERSONAL El personal responsable para manejar
Estándar FMS.10 El hospital brinda
tecnología médica o darle mantenimiento
educación, capacita y somete a prueba a
todo el personal en cuanto a sus funciones recibe capacitación especial. La
en brindar un centro de atención a
capacitación puede provenir del hospital,
pacientes que sea seguro y eficaz.
del fabricante de la tecnología o de alguna
FMS.10.1 Los miembros del personal
otra fuente que posea conocimientos al
están capacitados y conocen bien sus roles
dentro de los planes de protección contra respecto. El hospital planifica un programa
incendios, seguridad, materiales peligrosos
diseñado para someter a prueba
y emergencias de la organización.
FMS.10.2 El personal está capacitado para periódicamente el conocimiento del
operar y mantener equipo médico y
personal sobre procedimientos de
sistemas de servicios básicos.
FMS.10.3 La organización prueba emergencia, lo que incluye procedimientos
periódicamente el conocimiento del de seguridad contra incendios; la respuesta
personal mediante demostraciones, a los peligros, tales como el derrame de
simulacros y demás métodos adecuados. materiales peligrosos; así como el uso de
Posteriormente, se documentan dichas tecnología médica que represente un riesgo
pruebas. para los pacientes y el personal.
PLANIFICACIÓN Los requisitos de este estándar son válidos
para todos los tipos de “personal” que
Estándar SQE.1 Los directivos de los
requieren descripciones del puesto de
departamentos y servicios del hospital
definen la educación, las destrezas, el
trabajo. Las descripciones del puesto de
capaces y cualificadas para cumplir su
misión y cubrir las necesidades de los
pacientes. Los líderes de la
organización trabajan juntos para
identificar la cantidad y el tipo de
personal necesarios basándose en las
recomendaciones de los directores de
departamentos y servicios.
conocimiento y otros requisitos deseados
de todos los miembros del personal.
SQE.1.1 Las responsabilidades de cada
miembro del personal se definen en una
descripción del puesto vigente.
Estándar SQE.2
Los directivos de los departamentos y
servicios del hospital desarrollan e
implementan procesos para reclutar,
evaluar y asignar personal, así como otros
procedimientos relacionados que identifica
el hospital.
Estándar SQE.3 El hospital emplea un
proceso definido para garantizar que el
conocimiento y las destrezas del personal
sanitario sean congruentes con las
necesidades de los pacientes
Estándar SQE.4 El hospital emplea un
proceso definido para garantizar que el
conocimiento y las destrezas del personal
no clínico sean congruentes con las
necesidades del hospital y los requisitos del
puesto
Estándar SQE.5 Existe información
documentada de recursos humanos para
cada miembro del personal.
Estándar SQE.6 Una estrategia de dotación
de personal para el hospital, desarrollada
por los directivos de los departamentos y
servicios del hospital, identifica el número,
los tipos y cualificaciones que se desean
del personal.
SQE.6.1 El plan de dotación de personal se
revisa permanentemente y se actualiza
según sea necesario.
Estándar SQE.7 Todos los miembros del
personal sanitario y no sanitario reciben
orientación al hospital, al departamento o a
la unidad a la cual están asignados, así
como a sus responsabilidades específicas
del puesto de trabajo en la asignación al
personal.
trabajo están vigentes de acuerdo con la
política del hospital.
Los directivos de los departamentos y
servicios del hospital pueden tomar
decisiones acerca de las personas que se
van a asignar al personal.
El hospital tiene un período “de prueba” o
de otro tipo durante el cual al miembro del
personal sanitario se le supervisa y evalúa
estrechamente, o bien, el proceso puede ser
formal.
El hospital se busca personal que pueda
llenar de manera competente el requisito de
los puestos no clínicos.
Los registros están estandarizados y se
mantienen vigentes de acuerdo con la
política del hospital.
La planificación de personal se lleva a cabo
por parte de los directivos de los
departamentos/servicios. El proceso de
planificación utiliza métodos reconocidos
para determinar los niveles de dotación de
personal.
Los trabajadores por contrato, los
voluntarios y los estudiantes, así como
profesionales recibiendo entrenamiento
también están orientados al hospital y sus
asignaciones o responsabilidades
específicas, tales como seguridad de los
pacientes y prevención/control de
infecciones.
Estándar SQE.8 Cada miembro del Los directivos del hospital apoyan el
personal recibe educación y capacitación
compromiso hacia una educación en el
mientras está en servicio y de otro tipo para
mantener o fomentar sus destrezas y puesto de trabajo constante al poner a
conocimiento
disposición espacio, equipo y tiempo para
los programas de educación y capacitación.
SQE.8.1 Los miembros del personal que
Existe evidencia para demostrar si cada
prestan atención al paciente y los demás
miembros que la organización identifique miembro del personal que asiste a la
reciben capacitación y pueden demostrar
capacitación en realidad logra el nivel de
una competencia adecuada en técnicas de
reanimación. competencia deseado.
SQE.8.2 La organización proporciona
instalaciones y tiempo para la formación y
capacitación del personal.
SQE.8.3 La formación de los profesionales
sanitarios, cuando se imparte dentro de la
organización, se guía por los parámetros
docentes definidos por el programa
académico.
SQE.8.4 La organización cuenta con un
programa de salud y seguridad para el
personal.

PERSONAL MÉDICO ASIGNACIÓN DE

PRIVILEGIO/S DEL
Estándar SQE.9 El hospital tiene un
proceso uniforme para reunir las
credenciales de aquellos miembros del
personal médico a los que se les permite
brindar atención a los pacientes sin
Supervisión
SQE.9.1 Los líderes toman una decisión,
en base a la información disponible, sobre
la renovación del permiso de cada uno de
los miembros del personal médico para
continuar prestando atención sanitaria en la
organización al menos cada tres años.
ASIGNACIÓN DE PRIVILEGIOS
CLÍNICOS DE PROFESIONALES
MÉDICOS
Estándar SQE.10 El hospital tiene un
procedimiento estandarizado, objetivo y
basado en la evidencia para autorizar a los
miembros del personal médico a ingresar y
tratar pacientes y/o brindarles otros
servicios clínicos coherentes con su
capacitación.
EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN
CONTINUA DE LOS MIEMBROS DEL
PERSONAL MÉDICO
Estándar SQE.11 El hospital emplea un
proceso continuo y estandarizado para
evaluar la calidad y seguridad de la
En el hospital todos los miembros del
personal médico deberán reunir sus
credenciales para que sean revisadas y para
que se les concedan los privilegios
correspondientes. No hay “inclusión
gradual” a este proceso.
Dentro de cada área de especialidad el
proceso de determinación de privilegios es
uniforme, no obstante, este proceso puede
no ser el mismo para todas las áreas de
especialidad. Los privilegios clínicos de
todos los miembros del personal médico se
ponen a disposición mediante copia
impresa, copia electrónica u otros medios
para todas las personas y ubicaciones del
hospital donde miembro del personal
médico presta servicios.
La evaluación y monitorización continuas
de los miembros del personal médico
incluyen tres áreas generales: conductas,
crecimiento profesional y resultados
clínicos. El proceso continuo de
monitorización y evaluación reconoce
como parte del proceso de revisión, las
áreas relevantes de logros y mejora
 atención que cada miembro del personal
médico brinda a los pacientes
RENOVACIÓN Y REASIGNACIÓN DE
PRIVILEGIOS CLÍNICOS DE LOS
PROFESIONALES MÉDICOS
Estándar SQE.12 Al menos cada tres años,
el hospital determina, a partir de la
evaluación y monitorización continua de
cada miembro del personal médico, si su
membresía y privilegios clínicos
continuarán con o sin modificaciones
PERSONAL DE ENFERMERIA
Estándar SQE.13 El hospital cuenta con un
proceso uniforme para reunir, verificar y
evaluar las credenciales del personal de
enfermería (licencia, formación,
capacitación y
experiencia).
Estándar SQE.14 El hospital tiene un
proceso estandarizado para identificar las
responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clínico en función
de las credenciales del miembro del
personal de enfermería y de cualquier
requisito regulatorio
OTROS PROFESIONALES
SANITARIOS
Estándar SQE.15 El hospital tiene un
proceso uniforme para reunir, verificar y
evaluar las credenciales de otros
profesionales sanitarios que integran el
personal (licencia, formación, capacitación
y experiencia).
Estándar SQE.16 El hospital tiene un
proceso uniforme para identificar las
responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clínico basadas en
las credenciales de otros profesionales
sanitarios miembros del personal y en
cualquier otro requisito regulatorio.
GESTIÓN DE INFORMACIÓN
potencial de los miembros del personal
médico en estas áreas de crecimiento
profesional.
Para garantizar que los expedientes del
personal médico contengan información
completa y exacta, cada tres años se
revisan los expedientes y se incluye una
nota en ellos que indica las medidas que se
tomaron o el hecho de que ninguna medida
fue necesaria, y continúa la designación de
la persona como miembro del personal
médico.
El hospital debe asegurarse de que los
enfermeros estén capacitados para
proporcionar servicio de enfermería y debe
especificar los tipos de atención que se les
permite proporcionar si no lo especifican
las leyes o
reglamentaciones vigentes.
Las asignaciones realizadas por el hospital
cumplen con las leyes y reglamentaciones
vigentes
concernientes a las responsabilidades de
los enfermeros y al cuidado clínico.
El hospital debe asegurarse de que otros
profesionales de la salud miembros del
personal se encuentren capacitados para
proporcionar atención sanitaria y
tratamientos y deben especificar los tipos
de atención y tratamiento que se les
permite proporcionar si no los especifican
las leyes o reglamentos.
El hospital es responsable de identificar los
tipos de actividades o el rango de los
servicios que estas personas
proporcionarán en el hospital.
Estándar MOI.1 El hospital planifica y
diseña procesos de gestión de la
información para satisfacer la necesidad de
información interna y externa.
Estándar MOI.2 Se mantienen la
privacidad de la información, la
confidencialidad, y la seguridad incluyendo
la integridad de los datos.
Estándar MOI.3 El hospital determina el
tiempo de retención de las historias
clínicas, de los datos y de la información.
Estándar MOI.4 El hospital usa códigos de
diagnóstico
estandarizados, códigos de
procedimientos, símbolos,
abreviaciones y definiciones
Estándar MOI.5 Las necesidades de datos e
información de quienes se encuentran en el
hospital o fuera de él se cumplen en forma
puntual en un formato que cumple con las
expectativas y la frecuencia deseada de los
usuarios.
Estándar MOI.6 Los sistemas de tecnología
de la información para la salud se evalúan
y prueban en forma previa a su instalación
dentro del hospital y se analizan en cuanto
a la calidad y la seguridad del paciente
luego de la implementación.
Estándar MOI.7 Las historias clínicas y la
información están protegidas contra la
pérdida, destrucción, manipulación, o el
acceso o el uso no autorizado
Estándar MOI.8 Las personas que toman
las decisiones y otros miembros del
personal están formados y capacitados en
los principios del uso y gestión de la
información.
GESTIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE
DOCUMENTOS
Estándar MOI.9 Los documentos escritos,
Los procesos de información son integrales
e incluyen a todos los departamentos y
servicios del hospital.
En el hospital las políticas y
procedimientos abordan los procedimientos
de seguridad que permiten solo a personal
autorizado el acceso a los datos y a la
información.
Las historias clínicas de los pacientes y
otros datos e información se retienen
durante los períodos que indican las leyes y
regulaciones y para respaldar la atención de
los pacientes, la gestión, la documentación
legal, la investigación y la educación.
En el hospital el uso uniforme de códigos
de diagnóstico y procedimiento respalda la
recolección y el análisis de datos.
La diseminación de datos e información
satisface las necesidades de los usuarios.
Los usuarios reciben datos e información
oportunamente. Los usuarios reciben datos
e información en un formato que colabora
con su aplicación. El personal tiene acceso
a los datos y a la información que necesita
para cumplir con las responsabilidades de
su puesto de trabajo
El hospital cuenta con un proceso para
evaluar la capacidad de uso y efectividad
de la tecnología.
El hospital implementa procesos para
evitar el acceso no autorizado a la
información almacenada de forma
electrónica.
Los procesos de gestión de la información
posibilitan la combinación de información
de diversas fuentes y generan informes
para colaborar en la toma de decisiones.
Hay formatos estandarizados para todos los
documentos similares; por ejemplo, todas
 que incluyen políticas, procedimientos y las políticas.
programas se gestionan de forma uniforme
y coherente.

MOI.9.1 Las políticas, los procedimientos,

los planes y otros documentos que guían
procesos y prácticas clínicos y no clínicos
coherentes y uniformes están plenamente
implementadas.
EXPEDIENTE CLINICO DEL El hospital determina qué datos e
PACIENTE
información específicos se registran en la
Estándar MOI.10 El hospital inicia y historia clínica de cada paciente
mantiene una historia clínica estandarizada hospitalizado, ambulatorio o de emergencia
de cada paciente examinado o tratado y examinado o tratado.
determina el contenido, el formato y la
ubicación de las entradas de la historia
clínica.

MOI.10.1 La historia clínica contiene

información suficiente para identificar al
paciente, respaldar el diagnóstico, justificar
el tratamiento y registrar el curso y los
resultados del tratamiento. MOI.10.1.1 Las
historias clínicas de los pacientes que
reciben atención de urgencias incluyen el
horario de llegada y de partida, las
conclusiones al finalizar el tratamiento, el
estado del paciente en el momento del alta
y las instrucciones de seguimiento.
. Estándar MOI.11 El hospital identifica a El hospital desarrolla una política para
las personas autorizadas a ingresar datos en autorizar al personal que está autorizado a
los expedientes clínicos de los pacientes obtener una historia clínica y a realizar
entradas en la historia clínica del paciente.
MOI.11.1 Cada entrada de datos en una
historia clínica de un paciente identifica a
su autor y al momento en que se ingresaron
los datos en la historia clínica.
Estándar MOI.12 Como parte de la El contenido de la historia clínica que
monitorización y las actividades de mejora exigen las leyes o regulaciones está
del desempeño, el hospital evalúa incluido en el proceso de revisión. El
regularmente el contenido y la proceso de revisión de las historias clínicas
cumplimentación de las historias clínicas del hospital incluye historias clínicas de
de los pacientes. pacientes que están recibiendo atención
actualmente, así como pacientes dados de
alta.

ESTANDARES DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO

EDUCACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS
 Estándar MPE.1 Aquellos responsables del
órgano de gobierno y el liderazgo del
hospital aprueban y monitorizan la
participación del hospital al proporcionar
educación médica.
Estándar MPE.2 El personal clínico, la
población de pacientes, la tecnología y las
instalaciones del hospital son consistentes
con los objetivos y metas del programa de
formación
Estándar MPE.3 Se identifica al personal
de enseñanza clínica, y se define el rol de
cada miembro del personal y su relación
con la institución académica
Estándar MPE.4 El hospital entiende y
proporciona el nivel requerido de
frecuencia e intensidad de supervisión para
cada tipo y nivel de estudiante médico y de
personas en etapa de capacitación.
Estándar MPE.5 La formación que se
proporciona en el hospital se coordina y
administra a través de un mecanismo
operativo y una estructura de gestión
Estándar MPE.6 Los estudiantes médicos y
personas en etapa de capacitación cumplen
con todas las políticas y procedimientos del
hospital y todo el cuidado se proporciona
dentro de los parámetros de calidad y
seguridad para los pacientes del hospital.
Estándar MPE.7 Los estudiantes médicos
que proporcionan atención o servicios
dentro del hospital, fuera de los parámetros
de su programa académico, reciben
permiso para proporcionar aquellos
servicios a través de los procesos
establecidos de acreditación, asignación de
privilegios, especificación del trabajo u
otros procesos relevantes
INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS
. Estándar HRP.1 Los líderes del hospital
El órgano de gobierno y el liderazgo del
hospital también son responsables de
obtener, revisar y acordar con los
parámetros del programa de formación del
programa académico patrocinador.
La tecnología actual está disponible para
que se puedan enseñar las prácticas
sanitarias basadas en la evidencia.
El hospital tiene un listado completo del
personal de enseñanza académica con sus
títulos médicos y académicos.
El hospital comprende que no se puede
asumir la competencia del estudiante
médico y de las personas en etapa de
capacitación y debe demostrarse
tempranamente en el programa de
capacitación.
Cuando un programa académico es
patrocinado por el hospital, se determina
cómo y cuándo se realizan estas
actividades.
las guías de práctica clínica, los
procedimientos de pausa pre-quirúrgica, las
políticas de prescripción de medicamentos
y otros mecanismos para reducir la
variación en los procesos de atención y así
reducir el riesgo en esos procesos son parte
de la orientación inicial y la monitorización
y capacitación continua para todos los
estudiantes médicos y personas en etapa de
capacitación.
la persona en etapa de capacitación debe
ser evaluada y se le debe otorgar el permiso
para proporcionar esos servicios a través de
los procesos normales establecidos para
tales profesionales como se los describe en
los estándares de Capacidad y formación
del personal (SQE). Su trabajo se evalúa
según los requisitos de los estándares SQE.
El liderazgo del hospital reconoce la
son responsables de la protección de los
seres humanos que participan en proyectos
de investigación
HRP.1.1 Los líderes del hospital cumplen
con todos los requisitos regulatorios y
profesionales y proporciona los recursos
adecuados para funcionamiento efectivo
del programa de investigación.
Estándar HRP.2 El liderazgo del hospital
establece el alcance de las actividades de
investigación.
Estándar HRP.3 El liderazgo del hospital
establece los requisitos para los
patrocinadores de investigación para
asegurar su compromiso con la conducción
de investigación ética.
HRP.3.1 Cuando una o más de las
funciones y obligaciones del patrocinador
de la investigación se proporcionan a través
de una organización de investigación
académica o comercial externa contratada,
las responsabilidades de la organización de
investigación externa contratada están
claramente descritas
Estándar HRP.4 El liderazgo del hospital
crea o contrata un proceso de proporcionar
la revisión inicial y continua de todas las
investigaciones con sujetos humanos
Estándar HRP.5 El hospital identifica y
maneja los conflictos de interés de la
investigación que se lleva a cabo en el
hospital.
Estándar HRP.6 El hospital integra el
programa de investigación en sujetos
humanos al programa de calidad y
seguridad de los pacientes del hospital.
Estándar HRP.7 El hospital establece e
implementa un proceso de consentimiento
informado que les permite a los pacientes
tomar decisiones informadas y voluntarias
acerca de su participación en
obligación de proteger a los pacientes,
independientemente de quién sea el
patrocinador de la investigación.
El liderazgo también es responsable de
asegurar el número adecuado de personal
debidamente capacitado como
investigadores principales y otros
miembros del equipo de investigación.
El hospital tiene requisitos claros para
patrocinadores de investigación dentro del
hospital.
Las políticas, procedimientos y estructura
de esta función de revisión de investigación
los especifican el liderazgo del hospital, así
como qué funciones se pueden o no
trasladar a la organización de investigación
contratada
El hospital especifica las personas, comités
y otros para quienes aplican los requisitos.
La evaluación del personal que participa en
el programa de investigación se incorpora a
los procesos continuos de monitorización
del desempeño profesional
En el hospital a través del proceso de
consentimiento informado, los pacientes y
las familias consiguen comprender la
investigación y el papel del paciente en la
misma, lo que les permite tomar decisiones
 investigaciones clínicas, estudios clínicos o autónomas de si participar o no.
ensayos clínicos.

HRP.7.1 El hospital les informa a los

pacientes y familiares acerca de cómo
acceder a investigaciones clínicas y a
estudios o ensayos clínicos e incluye
protección para poblaciones vulnerables
para minimizar la coerción potencial y la
influencia indebida.

MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA
INFORMACIÓN (MCI)
ESTANDAR 6 Comunicación con la comunidad El hospital proporciona información
sobre sus servicios, horarios de
Manejo de la comunicación y la MCI.1 La organización se comunica con atención y el proceso para obtener
información (MCI) su comunidad para facilitar el acceso a la atención.
La atención al paciente es un esfuerzo atención y el acceso a la información
complejo sumamente dependiente de sobre sus servicios de atención al
la comunicación de información. paciente.
Esta comunicación es para la
comunidad, los pacientes y las
familias y otros profesionales
sanitarios. Los
fallos de comunicación son una de las
causas raíz más comunes de los
incidentes de seguridad del paciente
Comunicación con los pacientes y las Los pacientes y las familias reciben
familias información vía telefónica o por
MCI.2 La organización informa a los internet sobre cómo acceder a los
pacientes y a las familias sobre su servicios de la organización
atención y sus servicios y cómo acceder
a los mismos.
MCI.3 La comunicación y la educación
del paciente y de la familia se ofrecen en
un formato
e idioma comprensibles.

Comunicación entre profesionales, Los jefes de servicio garantizan que

dentro y fuera de la organización haya procesos implementados para
MCI.4 La comunicación es efectiva en comunicar información relevante en
toda la organización. toda la organización, de manera
MCI.5 Los líderes garantizan que haya oportuna.
una comunicación y una coordinación
efectivas entre
las personas y departamentos
responsables de proporcionar servicios
clínicos.
MCI.6 La información sobre la atención
al paciente y la respuesta a la atención se
comunica
entre los profesionales médicos, de
enfermería y demás profesionales de la
salud
Liderazgo y planificación En el proceso de planificación se
tiene en cuenta las necesidades de
MCI.9 La organización planifica y información de los gestores de la
diseña procesos de gestión de la Organización.
información para cumplir con las Existe una política escrita que
necesidades de información tanto aborda la privacidad y
internas como externas. confidencialidad de la información
MCI.10 Se mantienen la privacidad y la que se basa
confidencialidad de la información. en las leyes y reglamentaciones y
cumple con las mismas
Se controla el cumplimiento de la
MCI.11 Se mantiene la seguridad de la política, a través de un órgano
información, incluida la integridad de los interno de control.
datos. Se emplean códigos de diagnóstico
MCI.12 La organización cuenta con una estandarizados y se controla su uso.
política sobre el tiempo de retención de Se emplean abreviaturas
historias clínicas, datos e información. estandarizadas y están identificadas
MCI.13 La organización emplea códigos y controladas las que no deben
de diagnóstico estandarizados, códigos emplearse. la revisión y aprobación
de procedimiento, símbolos, abreviaturas de todas las políticas y
y definiciones. procedimientos por parte de una
MCI.14 Las necesidades de datos e persona autorizada,
información de las personas dentro y antes de su publicación, a través del
fuera de la comité de comeri.
organización se satisfacen de manera
oportuna, en el formato que necesite el
usuario
y con la frecuencia deseada.
MCI.15 En la selección, integración y
utilización de la tecnología de gestión de
la información participa el personal
clínico y de gestión necesario.
MCI.16 Las historias clínicas y la
información están protegidos contra
pérdidas, destrucción, alteración y
acceso o uso no autorizados.
MCI.17 Los encargados de tomar
decisiones y otros miembros del personal
adecuados reciben
Formación y capacitación sobre los
principios de gestión de la información.
Historia clínica del paciente Se abre una historia clínica para
MCI.19 La organización inicia y cada paciente que el hospital evalúe
mantiene un historia clínica de cada o trate.
paciente evaluado o tratado. Las historia clínicas de los pacientes
MCI.19.1 La historia clínica contiene se conservan mediante el uso de un
información suficiente para identificar al identificador exclusivo del
paciente, apoyar el diagnóstico, justificar Paciente llamado expediente clínico,
el tratamiento, documentar el curso y los con un número de folio.
resultados del tratamiento y promover la Las personas autorizadas para
continuidad de la atención entre los ingresar información en la historia
profesionales sanitarios. clínica están identificadas con su
MCI.19.1.1 La historia clínica de cada número de carnet.
paciente que recibe atención de
urgencias incluye la hora de llegada, las
conclusiones al terminar el tratamiento,
el estado del paciente al alta y las
instrucciones de seguimiento.
MCI.19.2 La política de la organización
identifica a las personas autorizadas para
ingresar información en la historia
clínica del paciente y determina el
contenido y el formato de la historia
clínica.

Datos e información agregados Los datos e información agregados

 respaldan la atención al paciente.
MCI.20 Los datos y la información Los datos e información agregados
agregados respaldan la atención al respaldan la gestión del hospital.
paciente, la gestión de la organización y Los datos e información agregados
el programa de gestión de calidad. respaldan el programa de gestión de
MCI.20.1 La organización cuenta con un calidad.
proceso para agregar datos y ha
determinado qué datos y qué
información se agregarán
periódicamente a fin de cumplir con las
necesidades del personal clínico y de
gestión de la organización y de
organismos ajenos a la organización.
MCI.20.2 La organización cuenta con un
proceso para usar bases de datos
externas o participar en las mismas.
MCI.21 La organización respalda la
atención al paciente, la educación, la
investigación y la gestión con
información oportuna de fuentes
actuales.
BIBLIOGRÁFIA

 Recuperado de Grupo de evaluación de los estándares. (2014). Estándares de

acreditación para Hospitales de Joint Commission International.
https://portal.aleman.cl/wps/wcm/connect/intracas73de28c0045f03969936bfbeba27
8a126/Manual+JCI+2014+en+espa%C3%B1o1.pdf?
MOD=AJPERES&CONVERT_TO=url&CAC HEID=3d Recuperado de Joint
Commission International.
 file:///C:/Users/13%20Joint%20Commission%20International%20(2010).pdf
 Estándares de gestión de la organización sanitaria [Documento electrónico] (pp.
137-218). Sitio web:
http://www.hca.es/huca/204aEdicionEstandaresHospitales2011.pdf Recuperado de
Manual de Organización de la Subdirección de servicios Médicos de Petróleos
Mexicanos. (2004).