PEDIATRIA

Historia clínica pediátrica – médico legal

En la transición de los años, la historia clínica pasó de ser un documento médico-asistencial a un

documento médico-legal, puesto que no solo describe hallazgos semiológicos, configuración de
síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas por el médico, sino que se convierte,
además en la única prueba objetiva para poder valorar una determinada conducta desde el punto de vista
médico-legal frente a la presunción de mala praxis.

Ley 23 de 1981. Por el cual se dictan normas en materia de ética médica.

Titulo I. Disposiciones generales

Capitulo I. Declaración de principios

La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la
prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los
patrones de vida de la colectividad, si distinguir de nacionalidad, ni de orden económico-social, racial,
político y religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen en su esencia
espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son
inherentes.

Resolución número 1995 de 1999. Manejo de Historia Clínica.

Capitulo I. definiciones y disposiciones generales

Art. 1

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Capitulo II

Art. 5

La historia clínica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones,
sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. Identificación del paciente

2. Interrogatorio o anamnesis
3. Motivo de consulta
4. Enfermedad actual
5. Antecedentes personales (patológicos y no patológico-heredofamiliares)
6. Revisión por sistema
7. Examen físico
 8. Impresión diagnostica
9. Diagnósticos diferenciales
10. Plan diagnóstico y paraclínicos
11. Plan terapéutico – fórmula
12. Firma y sello del médico

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

- Nombre completo
- Edad: en meses/años (factores de riesgo para cada etapa)
- Sexo: F/M/Reasignado (diferentes patologías ligada al sexo)
- Estado civil: soltero, unión libre
- Ocupación: escolar (generalmente)
- Raza: mestiza/blanca/negra/otra
- Religión: católica/protestante/judía/islámica/ateo/otras
- Natural de: lugar donde nació
- Residente: lugar donde vive
- Procedencia: lugar de donde proviene
- Dirección
- Teléfono: Fijo/móvil
- Régimen de seguridad social: EPS/Sisbén/prepagada/particular/otra
- Fuente de la historia: Directa 8el mismo paciente) o indirecta (una 3era persona o mixta)
- Fecha de ingreso
- Fecha de realización de la historia
- Confiabilidad de la historia: buena/mala

GRUPO ETARIO EN LA EDAD PEDIATRICA

EDAD GRUPO ETARIO

0-28 DIAS Neonatos
1 – 12 MESES Lactante menor
12 – 36 MESES Lactante mayor
3 – 6 AÑOS Preescolar
6 – 12 AÑOS Escolar
12 – 18 AÑOS Adolescente

MOTIVOS CONSULTA

Es el problema que aqueja al paciente. Debe ser breve concreto y objetivo. Utilizando comillas (“…”) en
las palabras textuales populares que utiliza el paciente para describir los síntomas.

Ejemplo: me duele al orinar – no puede respirar – está caliente

Si se tiene la certeza se puede colocar lenguaje técnico médico sin usar comillas.
 Ejemplo: disuria, disnea o dificultad respiratoria – fiebre

ENFERMEDAD ACTUAL

Se van a registrar de forma descriptiva, cronológica retrospectiva los cambios en el estado de salud del
paciente que generaron el motivo de la consulta. Ejemplo el Alicia del dolor* (aparición, localización,
intensidad, características, irradiación, atenuantes o agravante); fiebre (diurna, vespertina, nocturna); tos
(seca, húmeda, ocasional, persistente, diurna, vespertina, nocturna, sangrado, emetizante, cianosante).

*Alicia para el dolor

A: aparición

L: localización

I: intensidad

C: características

I: irradiación

A: atenuantes y agravantes

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS

- Hospitalizaciones
- Quirúrgicos
- Traumáticos: FX/quemaduras/TCE
- Tóxicos: abuso de drogas/intoxicación alimentaria
- Alérgicos
- Transfusionales: factores de coagulación/sangre total/plasma
- Inmunizaciones: PAI
- Farmacológicos
- Perinatales: desarrollo psicomotor
ESQUEMA DE VACUNACIÓN: PAI (PLAN AMPLIADO DE INMUNIZACIÓN)
ESCALA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR (TEST DE DENVER)
ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLÓGICOS

 Gineco-obstétrico
- Menarca
- Menstrual
- FUM (fecha ultima menstruación)
- IVS (Inicio de vida sexual)
- IVO (Inicio de vida obstétrica)
- Número de compañeros sexuales
- P-A-C-M-V-ECTO (partos, abortos, cesáreas, mortinatos, ectópico)
- Método anticonceptivo
 Socio-económico:
- Tipo de vivienda
- Número de habitaciones
- Servicios sanitarios
- Número de personas que la habitan
- Servicios públicos
- Mascotas
- Ambiente que rodea a la vivienda
- Ingresos mensuales

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Se hace referencia a los antecedentes de mamá, papá, hermanos, abuelos maternos y paternos, tíos
maternos y paternos (Familograma).

- Tuberculosis
- Diabetes
- Hipertensión
- Infartos agudos
- Alergias
- Psiquiátricas
- Cáncer

REVISION POR SISTEMA

Es un interrogatorio sistemático sobre los síntomas, con el fin de identificar elementos no detectados
durante la anamnesis (motivo de consulta y enfermedad actual)
Si durante el interrogatorio encontramos síntomas que hacen parte de la historia clínica (enfermedad
actual) no lo colocamos en revisión por sistema sino como parte de la enfermedad actual.

 Piel y faneras - Disnea

- Reseca - Dolor punta de costado
- Descamativa  Cardiovascular
- Eritema - Disnea de esfuerzo
 Ojos - Ortopnea
- Lagrimeo - Disnea paroxística
- Secreciones - Edema dolor precordial
- Enrojecimiento  Digestivo
 Nariz - Apetito
- Sangrado - Nauseas
- Secreciones - Vómitos
- Ronquidos - Transito intestinal
 Oídos - Diarrea
- Dolor - Estreñimiento
- Secreciones  Endocrino
- Enrojecimiento - Cambio en el peso
 Orofaringes - Talla
- Humedad - Intolerancia al frio
- Sequedad  Genitourinario
- Muguet - Alteración del chorro
- Aumento de las amígdalas - Hematuria
 Cuello - Disuria
- Movilidad - Polaquiuria
- Masa  Neurológico
 Respiratoria - Mareos
- Tos - Cefalea
- Expectoración - Coordinación

EXAMEN FISICO GENERAL

Dependerá de la habilidad de cada uno y el tacto con el paciente. (Ganarse la confianza del paciente)

Examen físico cefalocaudal.

Empezar el examen físico por donde el niño lo permita.

1. Apariencia general: se debe describir de manera general y cualitativa las condiciones de salud del
paciente.
Paciente (femenino/masculino) neonato, 12 días de vida / lactante menor de 3 meses y 3 días.

Quien luce: aparentemente sano – agudamente enfermo – crónicamente enfermo.

Reactivo – irritable – tranquilo – somnoliento (Consciencia)

Normotérmico – hipotérmico – hipertérmico (temperatura)

Eupneico – taquipneico – bradipneico – apnea (frecuencia respiratoria)

Taquicárdico – bradicárdico (frecuencia cardiaca)

2. Signos vitales

FC (Frecuencia cardiaca)

FR (frecuencia respiratoria)

Peso KG
Talla

PC (perímetro cefálico)

PT (perímetro toráxico) 2 cm menos que el PC

ÍMC (índice de masa corporal) PESO KG / TALLA EN m2

EXAMEN FÍSICO GENERAL PIEL Y FANERAS

Color: Rosada – pálida – cianótica

Características: seca – húmeda – erupciones – descamación - ulceraciones – cicatrices – heridas – nódulos
– petequias – equimosis – hematoma – hipocrómica – hipercrómica – huellas de rascado – manchas
mongólicas

Temperatura: fría – caliente

Circulación venosa – telangestacia – nevos

Faneras (pelos y uñas) inspección – palpación, pelos cantidad, distribución e implantación, color,
resistencia, largo

Uñas: color, lisa, rustica, acropaquía o dedos en palillo de tambor (engrosamiento del tejido que se
encuentra debajo de la uña) se observa como cuchara invertida.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA

Comprende el cráneo y la cara.

Forma: normocéfalo – braquicéfalo – dolicocéfalo

Tumefacciones: caput succedaneum (recién nacido, desaparece en las primeras 48 horas) –

cefalohematoma (el caput succedaneum es un edema del cuero cabelludo, puede durar de 1 a 2 meses)

Acabalgamiento.

Fontanela: anterior y posterior

Normotensa – abombada (tiene una infección a nivel central) – deprimida (falta de liquido)

Fontanela anterior: romboidal mide 2,5 a 4 cm, se cierra 9 a 12/18 meses.

Fontanela posterior: triangular mide 0,5 a 1 cm, se cierra de 3 a 4 meses.

Observar las facies: Mongoloide – Adenoidea

Facies adenoidea:

- Boca entreabierta
- Cara alargada
- Mirada adormecida
- Pómulos aplanados
- Nariz y labio superior sufren una hipertrofia

Facies mongoloide:

- Ojos oblicuos
- Microcefalia
- Labios grandes
- Macroglosia
- Hipertelorismo
- Epicanto
EXAMEN FÍSICO OJOS

Color

Reacción a la luz

Tinte ictérico en escleras

Aumento de bilirrubina

Tinte azulado (descartar osteogénesis imperfecta)

Hemorragia subconjuntival (generalmente aparece cuando el niño pasa por el canal del parto y este ha
sido difícil)

Secreciones lagrimeo (epifora)

Estrabismo (convergente – divergente)

EXAMEN FISICO REGIONAL NARIZ

Permeabilidad

Descartar atresia de coanas

Observar coloración de la piel rubor

Edema

Hipoplasia del puente nasal (nariz en silla de montar)

Cuerpo extraño

Pólipo nasal

EXAMEN FISICO REGIONAL BOCA

Labio Simétrico

Leporino

Fisura palatina

Frenillo lingual

Ránula (quiste en el piso de la boca)

Perlas de Epstein (quiste de queratina en paladar duro o blando)

Mucocele: lesión de la mucosa por trauma de las glándulas salivales)

Diente neonatal

Lengua geográfica

Amígdalas hipotróficas – hipertróficas

EXAMEN REGIONAL OREJA

Forma

Tamaño

Implantación

Preauricular

Retroauricular

Herida

Ganglios

Oreja: apéndice preauricular (malformación urogenital)

Signo de Jacques: pliegue retroauricular borrado y pabellón delgado (mastoides) mastoiditis.

EXAMEN REGIONAL CUELLO

Submaxilar (quiste tirogloso)

Cadena ganglionar

Supraclavicular

Esternocleidomastoideo (contractura tortícolis congénita)

Tiroide (hacer maniobra de Quervain o de Crile)

EXAMEN REGIONAL CARDIORESPIRATORIO

Inspección

Tirajes: intercostal – subcostal – supraclavicular

Alteración estructural de los cartílagos costales:

Pectus excavatum o hundido

Pectus carinatum o de paloma o en quilla

AUSCULTACION PULMONARES

Ruidos respiratorios

Sibilancias (espiratorias)

Crepitos o estertores (inspiratorios)

Roncus (espiración) movilización de secreciones

Estridor (inspiratorio)

Hipoventilación

PALPACIÓN

Colocando las manos podemos sentir ruidos vibratorios

Aire: vibración débil

Liquido: vibración ausente

Condensación: vibración amentada o frémito

Expansión del tórax: movimiento simétrico de las manos

Percusión:

Sonido mate: condensación. Ej: derrame pleural

Sonido sono: aire. Ej: neumotórax – asma – bronquiolitis

AUSCULTACIÓN CARDIACA

Ruidos rítmicos o arrítmicos

Soplo sistólico o holosistólico

Diferentes focos para la auscultación de ruidos cardiacos: Aórtico, pulmonar, aórtico accesorio o de ERB,
tricúspideo, mitral o apexiano

A P A T A

- Foco Aórtico:

2do espacio intercostal

Línea media para esternal derecho

Aorta descendente

- Foco Pulmonar:

2do espacio intercostal

Línea paraesternal izquierda

Valora la válvula pulmonar

- Foco Aórtico Accesorio o de ERB:

Por debajo del pulmonar

Valora la válvula aórtica

- Foco Tricuspideo:

4to espacio intercostal paraesternal izquierdo

Valora la válvula tricúspidea

- Foco Mitral o Apexiano

5to espacio intercostal

Línea ½ clavicular izquierda

Valora la válvula mitral

EXAMEN REGIONAL ABDOMEN

Cordón umbilical: debe tener 2 Arterias 1 Vena

Anomalía genética: tiene 1 arteria y 1 vena (Trisomía 18) Síndrome de Edwards:

Paciente nace con microcefalia, boca pequeña, paladar hendido, micrognatia (mandíbula pequeña), orejas
de implantación baja, Sindactilia (dedos fusionados), caderas luxadas.

Onfalocele: intestinos contenidos dentro del cordón umbilical. Forman una hernia

Gastrosquisis: intestinos no cubiertos por el peritoneo. Generalmente están a la derecha del ombligo.

Abdomen en ciruela pasa (síndrome prune belly) trastorno congénito del aparato urinario

También llamado trastorno de la triada:

Ausencia de músculos abdominales

Criptorquidia

Piel arrugada en el vientre.

EXAMEN REGIONAL GENITALES

 Masculinos:
- Hipospadias (meato urinario en la parte inferior del pene)
- Epispadias (meato urinario en la parte dorsal o cara superior del pene)
- Fimosis
- Hidroceles
- Hernias inguinales

 Femenino:
- Labios (normalmente los mayores cubren a los menores)
- Tamaño del clítoris
- Himen (perforado o imperforado)

 Ano:
- Permeabilidad
- Fisura
- Pólipo

EXAMEN REGIONAL EXTREMIDADES

Sindactilia (dedos fusionados)

Polidactilia (dedos supernumarios)

Pliegue simiano (pliegue palmar transversal. Sindrome de down)

Pie equino varo (circulo)

EXAMEN REGIONAL TRONCO Y COLUMNA

Defecto del tubo neural

- Meningocele: quiste visible que contiene líquido cefalorraquídeo y meninges.

- Mielomeningocele: quiste visible que contiene líquido cefalorraquídeo y raíces nerviosas de la
medula espinal o la medula espinal en sí. Ej: espina bífida

EXAMEN REGIONAL CADERA

Descartar luxación

- Maniobra de Ortolani: en posición de rana realizar abducción de las caderas, percibir chasquido.
- Maniobra de Barlow: abducción de las caderas (hacia adentro)

REFLEJOS PRIMITIVOS O ARCAICOS

 Reflejo de búsqueda: el lactante moverá el labio hacia el lado que fue estimulado con el dedo
(desaparecerá a los 4 meses)
 Reflejo de succión: el bebé chupa al introducirle algo en la boca (desaparecerá a los 6 meses)
 Reflejo de moro: al dejar caer la cabeza hacia atrás se provoca un sobresalto extendiendo los
brazos o abduce y posteriormente a su localización inicial (desaparece al 4to mes)
 Reflejo de prensión: (palmar-plantar) al colocar en las manos el niño cierra las manos tratando de
agarrar. Al hacer presión cerca de los dedos del pie estos se cierran (a los 6 meses desaparece el
palmar y a los 12 el plantar)
 Reflejo de la marcha automática: al sujetarlo por las axilas y apoyando un pie este levanta el otro
automáticamente (desaparece a los 2 meses)
 Reflejo tónico del cuello: al mover la cabeza hacia un lado extiende el brazo del mismo lado
“posición de esgrima” (desaparece a los 6 meses)
 Reflejo de Galant: al pasar la mano en la parte baja de la espalda el niño arquea la columna hacia
el lado estimulado (desaparece a los 4-6 meses)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Es un medio que nos sirve para encausar las pruebas diagnosticas posteriores a realizar con el objetivo de
llegar a un diagnóstico definitivo.
Es el análisis que se realiza para determinar cualquier situación y sus tendencias. Esta determinación se
realiza sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar
mejor qué es lo que está pasando en el paciente. Por lo tanto, su objetivo no es determinar el diagnostico
concreto y definitivo, ya que este depende de pruebas diagnósticas posteriores.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es el procedimiento por el cual se identifica una patología mediante la exclusión de otra posible causa
presente en el cuadro clínico del paciente.

PLAN DIAGNÓSTICO Y PARACLÍNICO

Aquí se van a utilizar los paraclínicos y ayudas diagnósticas que nos van a permitir corroborar esa
hipótesis diagnóstica, y a su vez descartar los diagnósticos diferenciales.

PLAN TERAPEUTICO – FORMULA

Lo vamos a utilizar en nuestro paciente cuando ya tengamos una impresión diagnostica clínica de lo que
puede tener y en ella vamos a colocar todo lo que el paciente requiere para la patología que presente.

HISTORIA CLINICA

Paciente femenina de 18 meses de edad, lactante mayor, quien la madre consulta por estar "caliente, dolor
de barriga, tos, vomito", refiriendo madre que cuadro clínico se inicia hace 8 días, con tos seca
persistente, emetizante no cianosante; al día siguiente aparece pico febril cuantificado en 38.5 °C
automedicada en casa con acetaminofén jarabe 6cc c/6 horas, con mejoría parcial de su cuadro. Al cuarto
día continua con la tos y la fiebre, esta vez acompañada de vómito en número de 4 y dolor abdominal,
consultando a la urgencia donde es valorada, le tratan la fiebre y colocan líquido para hidratarla, e indican
alta médica con acetaminofén jarabe y clorfenamina en jarabe, recomendaciones a la madre, pautas de
alarma y medidas generales. La madre suministra este tratamiento por 3 días, pero por no mejoría clínica
decide reconsultar a la urgencia por continuar con fiebre, tos, dolor abdominal y vómito, ingresa a
urgencia donde le solicitan paraclínicos (hemograma y parcial de orina) y solicitan interconsulta con
pediatría.

Realizan paraclínicos ordenados.

Infección respiratoria aguda

El pediatra encuentra paciente decaído, en ocasiones irritable, hipertérmico, taquipnéico, taquicárdico,
deshidratado, dentro de su patología compensado hemodinámicamente, saturando oxigeno ambiental
0.21% 96%.

s.v: f.c:138x' f.r: 48x' peso: 12kg s.c: 0.56m2 talla: 76cms

Reinterroga a la madre preguntándole, si el vómito es antes o después de toser. La madre refiere que es
después de toser y que es flemoso. Pregunta si presenta congestión nasal y de qué color es, madre refiere
que presenta congestión nasal abundante con secreciones verdes. pregunta el Alicia del dolor, madre
refiere que le duele el abdomen cuando tose, además refiere que orina poco, pregunta si tiene problemas
para dormir y para comer, madre refiere que si presenta problemas para dormir, que duerme poco y no
tiene apetito.

Al examen físico presenta boca seca, llanto escaso, a nivel pulmonar tiraje intercostal, tiraje subcostal,
roncus, sibilancias espiratorias, crépitos bibasales, hipoventilación basal derecha. A nivel abdominal, se
encuentra blando, depresible, no distensión, no organomegalia, no dolor a la palpación, con ruidos
hidroaéreos positivos y normales. Resto de examen físico normal.

Se encuentra reporte de laboratorio: hemograma RB: 22mil, hb: 11.9%, hto:35.7, neutrófilo 84%,
linfocitos 16%, parcial de orina normal. Encontrándose una leucocitosis marcada con neutrofilia marcada,
que sugiere un proceso infeccioso agudo.

Se hace una impresión clínica de enfermedad febril de riesgo intermedio más enfermedad muy grave.

diagnósticos diferenciales:

infección de vías urinarias, faringo amigdalitis, derrame pleural.

Se solicitan paraclínicos VSG, PCR, RX de tórax. y se indican L.E.V para hidratar a la paciente beta-
agonista inhaladores cada 20 con salbutamol inhalador.

Reporte de: VSG: 35 PCR 24 reactante de fase aguda aumentados

RX de tórax, en la cual se observa imagen condensante que borra el seno cardiofrénico derecho,
horizontalización de costillas, aplanamiento del diafragma, imagen compatible con proceso neumónico y
obstructivo.

Diagnóstico:

Neumonía basal derecha.

Bronquiolitis moderada.

Recomendaciones: si tiene respiración acelerada, no puede beber, vomita todo, si tiene somnolencia,
fiebre mayor de 38°C silbido respiratorio, hundimiento de las costillas.

Cita por control en una semana por pediatría

FÓRMULA

Amoxicilina suspensión 5ml/250mg frasco por 60 ml no 3 peso: 10kg

Dar: 9cc cada 12 horas por 7 días (6:00 am - 6:00 pm)

Cálculo mg kg dia:
90mg x kg / veces de las tomas x 5ml de la solución / cantidad de la solución = CC a dar en cada toma

Acetaminofén jarabe 5ml/150mg frasco por 60ml no 1

Dar: 5cc cada 6 horas por 3 días (6:00 am - 12:00 pm. - 6:00 pm. - 12:00 am)

Cálculo mg kg dosis:

15mg x kg / 1 dosis x 5 / 150 = CC a dar

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

Decreto 1465 de 1992 por el cual se reglamentó la Ley 23 de 1981 en cuanto a la expedición de la tarjeta
profesional del médico, en el artículo 3 dispuso que ésta será utilizada exclusivamente para acreditar tal
calidad; que deberá ser presentada ante las autoridades cuando lo requieran y que el número del registro
habrá de ser colocado por dicho profesional en todos los certificados, prescripciones y demás documentos
relacionados con el ejercicio profesional de la medicina. ARTICULO 1°. Los médicos que hayan
obtenido y obtengan autorización del Ministerio de Salud para el ejercicio de la medicina conforme a las
disposiciones legales vigentes, acreditarán tal calidad en todo el territorio nacional con la Tarjeta
Profesional de Médico, expedida por el Ministerio de Salud conforme a este Decreto.
PARÁGRAFO lo. La Tarjeta Profesional del Médico es personal e intransferible y tiene carácter de
documento público. PARAGRAFO 2o. Las Direcciones Seccionales y Locales de Salud recepcionarán la
documentación de que trata el presente Decreto y la remitirán al Ministerio de Salud dentro de un término
no mayor de diez (10) días." (Resaltado y subrayado fuera del texto original)