CUESTIONARIO NORDICO DE SIGNOS Y SINTOMAS OSTEOMUSCULARES

1. DATOS PERSONALES
Nombre: Cédula:

Edad (en años cumplidos): Genero: Masculino Femenino

Cuál es su peso? Cuál es su estatura: Es usted: Diestro Zurdo

Planta/Área:

Cargo: Tiempo en el cargo:

Cuántos años y meses ha estado usted haciendo el presente tipo de trabajo? Años: Meses:

En promedio cuantas horas a la semana trabaja?

Anteriormente en que empresa ha trabajado?

Cargo:

Cuántos años y meses ha estado usted haciendo el presente tipo de trabajo? Años: Meses:

2. PROBLEMAS CON LOS ORGANOS DE LA LOCOMOCIÓN

PARA SER RESPONDIDO POR TODOS
Ha tenido usted, durante cualquier tiempo en los últimos doce meses, problemas (molestias, dolor o disconfort) en:

Cuello Hombros Codos Muñeca

No No No No
Si, en la muñeca / mano
Si Si, en el hombro derecho Si, en el codo derecho
derecha
Si, en la muñeca / mano
Si, en el hombro izquierdo Si, en el codo izquierdo
izquierda
Si, en ambas muñecas
Si, en ambos hombros Si, en ambos codos
/manos
Espalda alta Espalda baja Una o ambas caderas/muslos Una o ambas rodillas Uno o ambos tobillos/pies

No No No No No

Si Si Si Si Si
PARA SER RESPONDIDO ÚNICAMENTE POR QUIENES HAN TENIDO PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES
Ha estado impedido en cualquier tiempo durante los
Usted ha tenido problemas
pasados 12 meses para hacer sus rutinas habituales en
durante los últimos 7 días?
el trabajo o en casa por este problema
Cuello No Si No Si

Hombros No Si No Si

Codos No Si No Si

Muñeca No Si No Si

Espalda alta No Si No Si

Espalda baja No Si No Si

Una o ambas caderas/muslos No Si No Si

Una o ambas rodillas No Si No Si

Uno o ambos tobillos/pies No Si No Si

Qué modificaciones o adecuaciones sugiere para su puesto de trabajo?

Firma del trabajador : Firma del evaluador:

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