Minuto 0-14

El Colico nefrítico, es dolor muy intenso como el de una pancreatitis aguda. El tratamiento es
un antiespasmódico más un aine. Semiológicamente sabemos, que si el calculo esta en el 1/3
tercio superior la irradiación va a ser hacia el testiculo. Si esta en El 1/3 inferior hacia el
escroto, labios mayores en la mujer y se acompaña de un tenesmo vesical.

Examen de orina: Hematuria, piuria, bacteria escasas.

La biometría: Eleva los leucocitos,

Química sanguínea: normal, a no ser que el pcte sea diabético o tenga un cuadro obstructivo.

El 80% de los cálculos son radiopacos, con una placa simple de abdomen lo ve.

El eco, nos dice la hidronefrosis.

Urotac simple: cuantos cálculos son, y que tamaño tienen y lo más importante la densidad.

Tto 1/ 3 superior:

Si el caculo es menor de 1cm, menor de 500 unidades hounsfield y hay menos de 100cm de la
parte de donde hasta el cálculo hasta donde está la pared abdominal. Es buen pronóstico para
tratar con litotricia extracorpórea (ondas de choque).

Entre 1 y ½ a 3cm, unidades housnfield entre 500 y 1000 y hay mas de 100 cm de la parte
donde está el cálculo hasta donde esta la pared de abdominal, la terapia de elección sigue
siendo la litotricia extracorpórea pero hay un 20% de probabilidad que el cálculo no se
destruya y tenga que hacer una instrumentalización posterior.

Calculo de 3 cm, mas housnfield mas 1000, el tto es nefrolitrotipsia percutánea

Minuto 14-28

La mejor opción para cálculos mayor a 2 cm nefrolitotripcia percutánea, se hace por la región
lumbar con un nefroscopio se aborda directamente al cálculo, se hace con agujas se lo llena de
medio de contraste, la aguja está en el parénquima renal, con otra aguja ingresa donde está el
cálculo, se va dilatando, por atreves de la piel y se llega al cálculo, dilata a 24 french y se
ingresa en nefroscopio, se aplica laser o energía para destruir el cálculo, y dejo una sonda por
24 horas.

 Calculo tercio superior del riñón o en el riñón entre 1 a 2 cm, el mejor tratamiento
litotripcia extracorpórea (ondas de choque dirigidas al cálculo)
 Calculo en el riñón en el cáliz inferior mayor de 2 cm con unidades hansielf muy altas o
duras mejor opción nefrolitotripcia percutánea

Cuando el cálculo ya migro del tercio medio al tercio inferior la mejor opción es
ureterolitotripcia intracorporea, se entra por la uretra pasamos una guía al riñón, con el
ureteroscopio vemos el cálculo si es muy grande aplicamos laser o energía eléctrica, bajo
principio neumático, el problema es que se golpea al cálculo y puede ser disparado al tercio
superior, por eso cuando los cálculos son muy grandes se aplica fibra de láser, se ablaciona el
cálculo y llega un momento en el que se hace pequeño y por medio de una malla se saca el
cálculo. Es una técnica invasiva que se hace en quirófano, uréter su diámetro normal es de 4
mm, al estar manipulando esta parte las paredes del uréter se inflaman y puede llegarse a
ocluir la luz, sino no se deja un catéter, esta hinchazón va a producir un dolor tan intenso como
el cálculo. Por eso se debe dejar un catéter intracorporeo y a los 10 días lo saca.

Si hay un cálculo en la vejiga entramos con el ureteroscopio o cistoscopio y li sacamos esto se

llama cistoiridotripcia.

Cirugía abierta en cálculos del riñón es rara, solamente del 3 al 5 % de cálculos coraliformes,
llenan todo el riñón, se llaman también en asta de ciervo, si los cálculos son muy grandes se
hace una cirugía abierta se ve el riñón como abrir un plátano, nefrolitotripcia es una cirugía
abierta.

Puede haber cálculos en el cáliz superior, medio e inferior, que causan molestias, dolor, no hay
obstrucción o después de una litotripcia extracorpórea con cálculo de 1.2 cm haya quedado
fragmentos residuales dentro del riñón, aquí se entra con un ureteroscopio flexible, sacamos y
destruimos los 3 cálculos, esto se llama, ureterolitotripcia con flexible, es una cirugía intrarenal
pero entramos por el uréter.

Endourologia permite arreglar todo sin abrir, un cálculo de más 2 cm y unidades H 2000 es
decir un cálculo extremadamente duro, se hace cirugía laparoscópica, por medio de 3 agujeros
y se saca el cálculo íntegro, es mejor que una cirugía abierta, es lo más actual.

MINUTO 28 A 42

Ahora vamos al tratamiento clínico, es decir aprender a diferenciar en cuando hacer un

tratamiento clínico o quirúrgico, entonces como ya hablamos viene el cólico nefrítico se le
debe pasar el dolor ya hizo los exámenes y ya está el diagnostico, entonces usted tiene un
cálculo de 3,3mm en el tercio inferior del uréter, cuando ese cálculo es quirúrgico, cuando es
un dolor intratable es decir cuando usted le pone todos los analgésicos y aun le duele ese es la
primera condición para cirugía, la segunda es repercusión proximal es decir aunque sea un
cálculo pequeño puede generar una gran ureterohifronefrosis,a veces la obstrucción es de tal
naturaleza que la orina fuga a través de un reflujo perilinfatico y periureteral, se rompen los
formix caliciales de la presión se rompe.

Y la tercera es una infección acompañante son estas 3 condiciones para realizar un

procedimiento quirúrgico de urgencia, independiente del tamaño del cálculo se debe hacer
cirugía,

Entonces si no se presentan estas condiciones y tenemos un paciente con diagnóstico de

cálculo en el tercio inferior del uréter de 3,3 mm, nosotros sabemos que el uréter se puede
expandir hasta 4 mm entonces haremos un tratamiento clínico, aquí podemos darle cerveza o
cualquier agua de vecina que se quiera tomar y a esto adicionar un bloqueador alfa
adrenérgico, lo que este fármaco es abrir la luz del uréter, yo utilizo la silodosina este actúa
más rápido que la tamsulosina.

Solo hablando de tamaños un cálculo que tenga menos de 5mm tiene una posibilidad del 80%
de expulsión, pero si un cálculo tiene más de 50mm la probabilidad de expulsión baja a 50%j, a
veces existen cálculos más grandes y están listos para la cirugía, pero es tanto el estrés que
termina saliendo por ello antes de la cirugía se debe pedir una placa simple de tórax para ver si
salió el cálculo.

Entonces cuando un cálculo tiene esas características de tamaño y no presenta las 3

condiciones antes mencionada se debe dar un tratamiento clínico, pero también debemos
saber cuáles son los signos de alarma para cambiar el tratamiento, los signos de alarma son si
le regresa el dolor al paciente, si tiene fiebre o empieza a vomitar.

Entonces hacemos tratamiento clínico en cálculos del tercio medio inferior del uréter de
tamaño menor a 0,05mm sin dolor, sin repercusión proximal y sin infección, la otra precinta es
hasta cuándo o cuánto tiempo tengo que dar este tratamiento clínico, usted no puede predecir
eso depende de cada paciente usted lo que tiene que controlar es que el paciente no se
complique.

Entonces cuando logra sacar el cálculo ya sea de forma clínica o quirúrgica, usted debe hacer
un estudio metabólico, y un estudio cristalográfico, si usted no hace esto en 6 meses o un año,
tenemos otra vez el paciente con un cálculo.

El estudio metabólico determinara calcio, fosforo, paratohormona y ácido úrico, y el estudio

cristalográfico determinara la composición del cálculo, por ejemplo 80% oxalato de calcio y
20% de ácido úrico, entonces usted sabe que el metabolismo del calcio esta alterado, si no se
modifica la dieta, el consumo de líquidos en un año tendremos otro cálculo.

MINUTO 40 – FINAL

…. El estudio urolografico dirá el 80 % de oxalato de calcio y 20 % de acido urico entonces el

metabolismo del calcio esta alterado en este sitio y el estudio metabolico determinara calcio,
fosforo y acido urico en orina de 24 horas, y paratohormona en sangre en un paciente que ha
tenido litiasis sino se controla la dieta, el calcio, los líquidos en este paciente en un año se
obtendrá otro evento de litiasis.

ESTUDIAR EL METABOLISMO DEL CALCIO

La paratohormona controla el calcio en el riñón, en el túbulo contorneado distal reabsorbe

95% del calcio y permite obtener entre 100-300 mg de calcio en 24 horas, en el hueso la
paratohormona acumula el calcio en forma de hidroxiapatita, en el intestino (duodeno) la
paratohormona activa la hidroxivitamina D mediante la vitamina D, absorbe calcio y lo dirige a
la circulación general, esto hace que se forme tres tipos de normocalcemias con
hipercalciurias.
En un paciente con hiperparatiroidismo tendrá hipercalciuria, hipofosfatemia, hipofosfanuria
es lo clásico, y ocurre en el 5% de litiasis renal. Lo mas común es que haya normocalcemia pero
existe hipercalciuria.

La hipercalciuria tipo 1: es la asociación independiente dentro del intestino, con la ingesta de

alimentos ricos en calcio estos se reabsorben en el duodeno, entonces en la sangre el nivel
calcio estará alto, la paratohormona se inhibe y deja de trabajar, por lo tanto hay gran
cantidad de calcio que se va al riñón, como la paratohormona esta inhibida no se reabsorbe
calcio en el riñón y se concentra el calcio generando hipercalciuria, entonces tenemos
normocalcemia con hipercalciuria, este es el mayor evento para la formación de cálculos de
oxalato de calcio. Que se tiene que hacer: es una dieta baja en calcio.

La hipercalciurea tipo 2: quiere decir que comas lo que comas, independiente ¿mente de la
ingesta de calcio hay una hiperabsorción en el duodeno, se bloquea la paratohormona,
entonces que se va hacer aquí, se va a poner un quelante para que no se absorba el calcio
activo, como el pirofosfato de potasio que bloque la absorción de calcio, entonces se
normaliza el calcio en la orina y ya no aparece mas calcio.

La hipercalciuria tipo 3: es de origen renal, aquí falta una enzima que absorba el calcio del
riñón, aquí hay un déficit congénito de esa enzima, entonces la paratohormona le dice a la
enzima que se comunique con el calcio y lo reabsorba pero este no lo hace. La paratohormona
se activara con los niveles mas altos. Aquí también influyen los diuréticos de ASA que
reabsorben un poco el calcio y diluyen los cálculos renales.

Pacientes de cálculos de acido urico quienes son los candidatos?? Son los gorditos comedores
de carne y chocolate, ese es un paciente seguro de cálculos de ácido úrico o a veces una
mezcla entre cálculos de acido urico y oxalato de calcio pero en estudios de sangre para ácido
urico tendremos entre 8-9 de acido urico y tendremos una hiperuricemia y probablmente
habrá hiperglucosuria y por lo tanto cristales de acido urico, el ph será acido entoces el
paciente tendrá un calculo por hiperuricemia. Los pacientes con cálculos de acido urico se
presentan entre el 5-20%, tratamiento hay que disminuir la dieta de purinas.