Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DEFINICIÓN:
Es la perdida gradual y progresiva de la capacidad renal de excretar desechos nitrogenados, de
concentrar la orina y de mantener la homeostasis del medio interno, causada x una lesión
estructural renal irreversible presente durante un largo periodo de tiempo.
Cuanto?? + de 3 meses con una TFG < 60ml/min es lo que consideramos y llamaremos IRC
EPIDEMIOLOGIA:
En el 2000 el IMSS realizo un censo institucional arrojando como resultado una incidencia de
200:1000000
Posteriormente este mismo hace un protocolo de estudios del 2000-2007 con apego a
diferentes instituciones resultando una incidencia de 1000:100000
La fundación mexicana del riñón dice que en México hay 8.3 millones de personas con IR leve,
128 personas con IRC y 37,642 personas tratadas con diálisis.
El centro nacional de transplantes calcula que al año deberían realizarse 5 mil transplantes
siendo realizados esto en el 2007 solo 2001
El hombre presenta una mayor incidencia con un 55%
La edad mas frecuente de aparición 45-65 años
ETOLOGÍA:
La mayoría de las enfermedades renales pueden producir un daño estructural lo suficientemente
grave como para causar una disminución crónica del FG.
Entonces las causas de IRC serian equivalentes a las diferentes enfermedades renales. Pero
actualmente gracias al auge de enfermedades crónico de4generativas como lo es DM-2 o HTA, se
consideran como la primera y segunda causa respectivamente de IRC; por nefropatia diabética o
nefroangioesclerosis o nefropatia hipertensiva.
FISIOPATOLOGÍA:
1.perdida del numero y funcionamiento de 2/3 de las nefronas. Esto puede ocurrir por dos
mecanismos:
Directo-es decir ligado a la enfermedad causal (x ejemplo el deposito de complejos inmunes en
la MB)
Inespecífico-x deterioro sistémico, x una patología de origen renal (x ejemplo DM-2, HTA)
2.las nefronas supervivientes experimentas dos procesos base de la IRC:
Hiperfiltración adaptativa: esto por una vasodilatación preglomerular (arteriola aferente), que
trae consigo un aumento del FSR, esto aumentara por ende la presión hidrostática del capilar
glomerular, aumentando así el filtrado glomerular. Este mecanismo trata de compensar la
perdida funcional sufrida por la perdida estructural de las nefronas.
Hipertrofia adaptativa: a la par que ocurren los cambios funcionales ocurren una serie de
alteraciones histológicas de gravedad progresiva. Entre estas tenemos una proliferación de
células mesangiales con aumento de su matriz extracelular, cambios estructurales en las
células epiteliales glomerulares- separación de la MB. Dando por resultado una esclerosis
progresiva esta puede ser segmentaría o global.
Además de los cambios glomerulares se desarrolla una infiltración celular intersticial que va
seguida de una fibrosis progresiva y alteraciones morfológicas tubulares, esto a lo largo de todo
el tubulo urinífero.
Estas dos situaciones (hipertrofia e hiperfiltración) logran una adaptación hemodinámica que
posteriormente se convierte en algo perjudicial. Por ser un proceso progresivo y no estático.
MECANISMOS DE PROGRESIÓN:
1.Sustancias vasoactivas, factores de crecimiento, y citocinas inflamatorias.
Son varias sustancias vasoactivas que tienen influencia sobre la vía de hipertrofia e hiperfiltración
antes descrita, entre ellas encontramos a: endotelina, Angiotensina-II, Tromboxano A2, y
prostaglandinas. De estas la de mayor trascendencia es la Angiotensina-II esto por que se en la
IRC el eje renina-angiotensina-aldosterona se exacerba causando un aumento constante de
Angiotensina –II.
La AG-II tiene la capacidad de estimular la síntesis de varios factores de crecimiento como:
TGF-ß factor de crecimiento transformante ß
PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas
IGF-I Factor de crecimiento similar a la insulina
BFGF Factor de crecimiento básico de los fibroblastos
HGF Factor de crecimiento de los hepatocitos
Todos estos comparten la capacidad para estimular el crecimiento celular y fibrosis glomerular e
intersticial. Como?? Aumentando la síntesis de proteínas de matriz extracelular (colágeno,
fibronectina, laminina)
El TGF-ß inhibe la degradación de la matriz extracelular sintetizada en exceso, aumentando la
actividad de los inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP)
Otra función de la AG-II es activar el factor de trascripción nuclear NF-kB, este aumenta la
actividad oxidativa y síntesis de citocinas proinflamatorias (TNF, MCP-I, RANTES)y moléculas de
adhesión (ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1)
2.Lípidos:
Los lípidos aceleran la progresión de la IRC, principalmente el colesterol. Esto ocurre de la
siguiente manera un aumento de colesterol provoca la formación de lipoproteínas LDL y a
consecuencia de esta se estimula la síntesis de endotelina, tromboxano y AG-II, además de
diferentes citocinas proinflamatorias. Causando la cascada anteriormente descrita.
X tanto fármacos hipolipemiantes contrarrestan este mecanismo por disminuir los niveles de
lípidos, pero... además las estatinas han demostrado efectos específicos e independiente,
inhibiendo factores de crecimiento y síntesis de citocinas proinflamatorias, por lo que podrían ser
denominadas como fármacos renoprotectores aunque no se ha demostrado enteramente su
inocuidad en ausencia de cuadro de hiperlipidemia.
3.Isquemia:
La hipoxia resulta ser un regulador de la síntesis de diferente factores de crecimiento TGF-ß,
PDGF y VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular); generador o activador del eje renina –
angiotensina; además de inhibir la degradación de las proteinas de matriz extracelular, x disminuir
las metaloproteinasas.
Entonces se podría concluir que la isquemia renal colabora en la generación de esclerosis/fibrosis.
Pero en que situaciones tenemos isquemia???
En la fisiopatología de la nefroangioesclerosis, o de manera fisiológica, esto por que hay una
disminución del FG a razón de 8-10 mil/min/decada a partir de los 40 años.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Las manifestaciones clínicas propias de la IRC dependen de la velocidad de progresión y del
estado evolutivo. A razón de también tenemos una tabla de estadificación clínica de la IRC.
Alteraciones cardiovasculares:
Arteriosclerosis:
Factores de riesgo.- los pacientes uremicos generalmente cursan con hiperlipidemia tipo 4,
considerando como factores de riesgo los mismos que para pacientes no uremicos además de
otros no tradicionales siendo entre estos uno de los mas importantes la hipermocisteinemia
aparentemente por alteraciones en la remetilación de este a.a que no se compensa con un
aumento de la trasulfuración.
**Metabolismo de la homocisteina.
La homocisteina es un aminoácido azufrado, originado de la metionina un a.a esencial.
La homocisteina es metabolizada x 2 vías: la remetilación y la transulfuración.
La remetilación permite la recuperación de metionina, como?? La homocisteina se interrelaciona
con la vit B12 que en su forma de metilcobalamina es el donante del grupo metilo formando
metilcobalamina. O con la vit B6 en forma de Fosfato de piridoxal (PLP) formando N-
metiltetrahidrofolato.
La transulfuración es una vía alternativa en caso que la metionina este en exceso, x lo q no se
requiera su recuperación, permitiendo la síntesis del a.a cisteina.**
Alteraciones gastrointestinales:
Estas pueden deberse a manifestaciones del síndrome uremico o de origen iatrogénico en el
manejo de la diálisis
• Síntomas inespecíficos
Anorexia, nausea, vomito, fetor uremico → Esto se explica al encontrar niveles aumentados de
leptina, hormona producida x los adipositos q se encuentra aumentada a razón del aumento de
PTH, esta hormona origina sensación de saciedad y esto podría contribuir a la anorexia.
Además se podría atribuir a la diálisis al proporcionar sensación de plenitud abdominal provocada
por el liquido de diálisis y la absorción de glucosa.
En el caso del hedor o fetor uremico – olor a orina del aliento se debe al desdoblamiento de la urea
en amoniaco en la saliva, este suele estar acompañado de sabor metálico de todo lo que se come,
factor importante para la presencia de anorexia, nausea e incluso vomito.
• Esofagitis x reflujo.-su presencia esta asociada a diálisis peritoneal x q esta aumenta la presión
intrabdominal.
• Reflujo biliar.- este ha sido un hallazgo incidental en mas del 19% de pacientes con IRC sin
aun haber explicado su interrelación.
• Gastritis uremica.-en pacientes con uremia existe edema de la mucosa y submucosa que
puede llegar a ulcerarse y provocar zonas de hemorragia. Esto explica la siguiente manifestación.
• Peritoneo.- ascitis x diálisis o x retención hídrica masiva, además es fc. Que se presente
peritonitis por manejo dialítico.
Alteraciones hematológicas:
Anemia.
Caracterizada por una reducción de la masa eritroide sin alteraciones en el volumen ni en la
concentración de hemoglobina. “normocitica-normocromica”
La disminución de hematocrito y por ende de hemoglobina aparecen cuando la TFG es menor a
30ml/min
Alteraciones que conducen a una disminución de la producción de eritrocitos:
• Déficit de EPO. La EPO es una gluproteina, producida en las células peritubulares similares a
fibroblastos tipo I en el riñón. Esta no se almacena y su principal estimulo de síntesis es al hipoxia.
Esta hormona es necesaria para la supervivencia, proliferación y diferenciación del precursor
eritroide.
El daño al parénquima renal ocasiona un déficit de EPO y a pesar de q el censor de hipoxia esta
intacto las concentraciones de esta hormona se encuentran disminuidas en un 50% por lo que su
función a nivel de la MO estara disminuida causando una síntesis disminuida de eritrocitocitos con
concertación de Hg y volumen normales.
• Acortamiento de la V ½ del eritrocito. El eritrocito uremico tiene susceptibilidad a padecer daño
oxidativo de la hemoglobina.
Las poliaminas que son toxinas uremicas están relacionadas con la inhibición de la eritropoyesis.
La PTH altera la eritropoyesis inhibiendo las unidades formadoras de colonias eritrocitarias BFU-E
además de que aumenta la fragilidad osmótica del eritrocito.
Alteraciones en la coagulación:
• Disfunción plaquetaria.
-X toxinas uremicas: Las toxinas uremicas como el ácido guanidinosuccinico y ácido fénolico son
responsables de alteraciones plaquetarias interfiriendo con el receptor GPIIb-IIa; esta es una
glucoproteina de la membrana plaquetaria que ayuda a la unión de la plaqueta con el factor von
willebrand o con el fibrinogeno.
-X disminución de la masa eritroide: la masa eritroide circulante tiene un impacto en la adhesión
plaquetaria, x q los hematíes circulantes ocupan el centro de la luz del vaso, marginando a las
plaquetas sobre la pared, esta proximidad plaqueta-endotelio favorece el mecanismo de adhesión y
formación del coagulo en caso de daño endotelial. Esto condiciona que una disminución de
hematocrito x debajo del 30% contribuya al defecto de adhesión plaquetaria.
-X aumento en la síntesis de prostaciclinas y ON x el endotelio uremico, ambos son antiagregantes
plaquetas.
Alteraciones endocrinológicas:
Eje hipofiso-gonadal.
En la uremia existen alteraciones de la función sexual y reproductora, tanto en el hombre como en
la mujer.
• Hombre.
Alteraciones cutáneas:
Anomalías de pigmentación.
-Fondo pálido atribuido a la anemia.
-Coloración ocre x la retención de urocromos en la epidermis y grasa subcutánea.
-En el paciente ya dializado se puede presentar hiperpigmentación difusa oscura, de predominio en
áreas expuestas al sol esto x un aumento en la hormona estimulante de melanocitos.
Xerodermia.
Sequedad en la piel este es un factor predisponente al prurito, su causa puede ser una disminución
de la respuesta de las glándulas sudoríparas.
Prurito.
De predominio en espalda, MI y MS. La piel mostrara áreas de descamación x el rascado, nódulos,
costras y abrasiones; estas lesiones generan mas prurito convirtiéndose en algo cíclico.
El prurito es originado x hipercalcemia, aumento de P y PTH, principalmente esta ultima x ser un
estimulante directo de liberación de histamina x los mastocitos.
Enfermedad perforante uremica.
Se observa del 5-10% de los pacientes, principalmente con DM-2. consiste en la aparición de
pápulas y nódulos queratosicos y pruriginosos en tronco y miembros pélvicos.
El mecanismo de aparición es desconocido o poco estudiado, aunque podría ser una anomalía de
la epidermis secundaria al rascado.
Alteraciones ungueales.
Uña mitad y mitad o equisegmentada – la porción distal de la uña es de color marrón, rosa o roja y
la parte proximal es de aspecto blanquecino.
Alteraciones neurológicas:
Generalmente se desarrollan en fases avanzadas de IRC y es una indicación para inicio de diálisis.
Polineuropatia uremica.
Es distal simétrica y con afección mixta tanto sensitiva como motora esta segunda precede a la
primera. Los axones de mayor longitud son los primeros en afectarse x lo q las primeras
manifestaciones son en MP, con los sigientes signos:
-Síndrome de las piernas inquietas. Malestar en MP que solo se alivia con movimiento es + fc en la
noche.
-síndrome de pie quemante. Sensación de hinchazón en la parte distal de las piernas, este esta
asociado a déficit de tiamina, aumento de fenoles y mioinositol principalmente por diálisis.
-Sensación paradójica de calor. La aplicación de un estimulo frió provoca sensación de calor
Su Dx es difícil de diferenciar de polineuropatias ocasionadas por otras enfermedades, a la EF
encontraremos hiporeflexia, hipersensibilidad.
Mononeuropatia uremica.
La polineuropatia predispone al desarrollo de mononeuropatias, la mas frecuente es el síndrome de
túnel carpiano que se manifiesta con dolor, parestesia, e hiperestesia en eminencia tenar, dedo
pulgar, índice y medio, en casos graves llega a producir atrofia muscular.
Tx. Liberación del medio comprimido.
Afección del SNC.
Encefalopatía uremica. Sus manifestaciones dependen del grado y rapidez de instauración.
Sx tempranos – anorexia, nausea, insomnio, inquietud, bradipsiquia, temblor y asterixis.
Pueden llegar hasta convulsiones y el coma.
Otras alteraciones neurológicas.
Cefalea, hipoacusia, calambres musculares – Estas se encuentran saciadas al uso de diálisis y su
alto contenido de acetato.
Osteodistrofia renal:
Conjunto de lesiones óseas que aparecen como consecuencia de la IRC.
El funcionamiento anormal de las unidades de remodelado depende de las alteraciones de los
niveles de hormona paratiroidea, calcitriol, Ca, P, aluminio, y equilibrio ácido-base.
Su clasificación se basa en el grado de actividad de recambio que presenta en hueso.
TRATAMIENTO:
Dietetico:
• Ca, P. La hiperfosfatemia se hace evidente con filtrados <30 ml/min en estos momentos el
aporte de P no debe superar de 5-10mg/kg/día. Pero en fases mas avanzadas la restricción
dietética no es suficiente x lo q se le administra quelantes orales de fósforo (Sevelamer) estos
llevan consigo una ventaja adicional, que aportan un suplemento de Ca contrarrestando la
hipocalcemia.
Control y manejo de la HTA.
Mas del 80% con IRC presentan HTA x lo que su control es importante tanto evitar complicaciones
cardiovasculares como para aplazar el daño renal. El objetivo de este tratamiento es mantener la
T/A an 130/80 mmHgl
Los fármacos mas utilizados por su efecto antihipertensivo además de antiproteinuricoy
estabilizador de la función renal son:
IECAS-inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina
ARA-II-antagonistas de receptores AT1 de angiotensina II
Aliskiren –inhiben la acción catalítica de la enzima renina, metabolizando al angiotensinogeno x
actividad catalítica.
Anemia:
Se utiliza EPO recombinante humana a dosis de 50-150 U/kg/semana si no se obtiene un
incremento de Hg > 0.7 g/dl o si este es superior a 2.5g/dl a las 2 ó 4 semanas el tratamiento se
aumentara o disminuirla en un 50%. Siendo la dosis media de mantenimiento de 125
U/Kg/semana.
Cual es la concentración de Hg que se persigue en la IRC?? Es la mayor a 11 g/dl.
Alteraciones plaquetarias.
La administración de estrógenos conjugados 0.6 mg/Kg o estradiol transdermico 50-100
microgramos. Reduce el tiempo de sangrado disminuyendo la generación de ON x la capacidad
que tienen para reducir la producción de L-arginina precursor del ON antiagregante plaquetario y
vasodilatador.