TEST DE AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA COVID 19 SS

Item PREGUNTAS

1 ¿PRESENTA TOS RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)

2 ¿PRESENTA ESCALOFRIO RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS?

3 ¿PRESENTA DOLOR DE GARGANTA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)

¿PRESENTA DOLOR CORPORAL O MALESTAR GENERAL RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIA
4
ANTES)

5 ¿PRESENTA DOLOR DE CABEZA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)

6 ¿PRESENTA FIEBRE MAYOR A 37.8 °C, RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)

7 ¿PRESENTA PERDIDA DEL OLFATO, RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)

¿PRESENTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR COMO SI NO ENTRARA AIRE A SUS PULMONES DE MANERA RECURRENTE O
8
ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTO FATIGA O REAL DETERIORO DE MIS MOVIMIENTOS Y MIS GANAS DE HACER ALGO, ES RECURRENTE O
9
ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)

10 ¿HAS VIAJADO EN LOS UTIMOS 14 DIAS FUERA DE LA CIUDAD?

11 ¿HAS VIAJADO O ESTADO EN ZONAS AFECTADAS POR COVID19?

12 ¿HAS CUIDADO O ESTADO EN CONTACTO CON PACIENTE POSITIVO COVID19?

TABLA DE PUNTAJE COMO REFERENCIA AL PROTOCOLO COVID 19

0A2 Puede ser estrés, tome sus precauciones y observe

3A5 Hidrátese conserve medidas de higiene, observe y reevalúe en 2 días

6 A 11 Acuda a consulta con el médico EPS o CENTRO DE SALUD, e informe a su superior inmediatamente

12 o mas
Solicite asistencia medica y test clínico para COVID19 (aíslese y reporte o informe a la empresa
han estado en contacto con usted)

D M A NOMBRE COMPLETO
FECHA

EPS AFP TEMP

NOMBRE PERSONA CONTACTO TEL
PARENTESCO DONDE VIVE

ENCARGADO DE OBRA TRABAJADOR PD

NOMBRE N NOMBRE N NOM
FIRMA F FIRMA F FIRM
 OBSERVACIONES SGSST O ENCARGADO DE SALUD

AISLAMIENTO EN
AISLAMIENTO EN
CONDUCTA TRABAJANDO CASA OBSERVACION AISLAMIE
CASA
MEDICA
 SSOA-F-039

PUNTAJE
SI=1, NO=0

S)

S? (2 o 3 DIAS

NTES)

S)

RENTE O

TE O

ente

a empresa las personas que

DNI

PDR
NOMBRE
FIRMA
AISLAMIENTO EN HOSPITAL
 DECLARACION JURADA DE PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO
SSOA-F-039
ANTE COVID 19

NOMBRE Y APELLIDOS: REGISTRO N°

CARGO: FECHA DE NACIMIENTO: DNI N°

ITEM PREGUNTAS SI NO
¿PRESENTA TOS RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o
1 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTA ESCALOFRIO RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS
2 PREVIOS?
¿PRESENTA DOLOR DE GARGANTA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN
3 DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTA DOLOR CORPORAL O MALESTAR GENERAL RECURRENTE O
4 ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTA DOLOR DE CABEZA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS
5 PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTA FIEBRE MAYOR A 37.8 °C, RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O
6 EN DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTA PERDIDA DEL OLFATO, RECURRENTE O ESPONTANEA HOY O EN
7 DIAS PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTA DIFICULTAD PARA RESPIRAR COMO SI NO ENTRARA AIRE A SUS
PULMONES DE MANERA RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS
8 PREVIOS? (2 o 3 DIAS ANTES)
¿PRESENTO FATIGA O REAL DETERIORO DE MIS MOVIMIENTOS Y MIS GANAS
DE HACER ALGO, ES RECURRENTE O ESPONTANEO HOY O EN DIAS PREVIOS?
9 (2 o 3 DIAS ANTES)
10 ¿HAS VIAJADO EN LOS UTIMOS 14 DIAS FUERA DE LA CIUDAD?
11 ¿HAS VIAJADO O ESTADO EN ZONAS AFECTADAS POR COVID19?

¿HAS CUIDADO O ESTADO EN CONTACTO CON PACIENTE POSITIVO COVID19?

12
13 COLORACION AZUL EN LOS LABIOS (CIANOSIS)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaracion Jurada de mi parte teniendo como testigos a
personal de parte del empleador.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia
propia, lo cual constgituye una falta grave a la salud publica, por lo que asumo toda responsabilidad que conlleva,
tanto civil como penal segun la ley aplicable

FECHA:

SUPERVISOR SSOMA FIRMA HUELLA

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI N°
ADMINISTRADOR/ SUPERVISOR FIRMA HUELLA

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI N°
COLABORADOR FIRMA HUELLA

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI N°