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PTR
PROJETO / OBRA: CLIENTE: REV:
TÍTULO: DATA:
ANEXO 1 - PERMISSÃO PARA TRABALHO EM RISCO
Local do Trabalho: Recusa do Trabalho Horário:
Sim Não
Processo / Equipamento / Linha / Estrutura: Motivo:
TIPO DE SERVIÇO
Máscara:filtro/autônoma/ar/solda
Luvas:couro / PVC / alta tensão Cordas: nilon / cizal Abafador de Ruido Tipo concha.
Avental: raspa/ PVC/ plumbífero
Cinto de Seg. Paraquedista Trava-quedas Camisa manga longa
Botas de Couro / PVC / Borracha
Conjunto anti-ácido/ tyvek Protetor Auricular Capacete
Capacete com jugular Prot. Facial acoplado ao capacete Óculos de Seg. de Impacto
VALIDADE DA PTR
SEGURANÇA DO TRABALHO / RESPONSÁVEL PELA ÁREA (Somente para Avaliação Ambiental, Ambientes Confinados e Trabalhos a Quente)
Tipo Limite Toler. Valor Hora Visto Valor Hora Visto Observações
Oxigênio
L.E.
H2S
Geiger
CO
Outros
CONCLUSÃO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA PTR
Emitir em 04 vias - 1º via - Emitente - 2º via - Responsável pela Execução - 3º via - Responsável pela Área - 4º via - Segurança do Trabalho