Protocolos

e Diretrizes
ANTIBIOTICOTERAPIA E
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
HOSPITALARES

COORDENAÇÃO
Drª. Cláudia M. Dantas de Maio Carrilho
Drª. Jaqueline Dario Capobiango

Londrina . 2019 . 4ª Edição

UNIMED LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AUTORES
Avenida Ayrton Senna da Silva, 1.065. Telefone: 0800 400 6100
www.unimedlondrina.com.br
DIRETORIA SUPERINTENDENTES Cláudia Maria Dantas de Maio Carrilho Marcelo Carneiro
• Médica infectologista pela FMUSP e intensivista • Médico Infectologista
Gestão 2018-2022 Jorge Luiz Gonçalves
pela AMIB • Especialista em Infecção Hospitalar –
Provimento de Saúde Universidade Estadual de Londrina (UEL)
• Doutora em Doenças Transmissíveis pela FMUSP
Diretoria Executiva: Ricardo C. Pinelli • Profª adjunta da Disciplina de Medicina • Mestre em Microbiologia – UEL
Omar Genha Taha
Administrativo-Financeiro e Mercado Intensiva – UEL • Doutor em Ciências Médicas - Universidade
Diretor-Presidente • Profª do Curso de Especialização em Infecção Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Sergio Humberto B. Parreira Hospitalar - UEL • Prof. Auxiliar de Microbiologia e Infectologia da
EXPEDIENTE
Diretor Administrativo-Financeiro • Coordenadora das CCIHs do HU/UEL e Hoftalon Faculdade de Medicina - Universidade de Santa
Coordenação e Edição:
Ederson Crippa • Consultora da Unimed –Londrina em Cruz do Sul (UNISC) - Santa Cruz do Sul - RS
Dayane G. Santana Negrisoli
Diretor de Provimento de Saúde antibioticoterapia • Coordenador da CCIH do Hospital Santa Cruz
Antonio Carlos Valezi Coordenação Técnica: (HSC) - UNISC - RS
Diretor de Mercado Sueli Kazue Muramatsu Pereira Jaqueline Dario Capobiango • Preceptor da Residência em Clínica Médica do
Rubens Martin Junior Claudia M. D. Maio Carrilho • Médica pediatra com área de atuação em HSC - UNISC - RS
Diretor de Relacionamento com Cooperado Jaqueline Dario Capobiango infectologia
Produção e Edição: • Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Renata A. Belei
CONSELHO TÉCNICO Estadual de Londrina (UEL) • Doutora em Educação – Unesp-SP
Bruno Petri Nascimento
Jorge Mali Junior • Profª. Adjunta da Disciplina de Moléstias • Coordenadora de enfermagem da CCIH
Inês Paulucci Sanches Revisão Gramatical: Infecciosas -UEL do HU/UEL
Celso Fernandes Junior Jackson Liasch • Coordenadora da Residência de Infectologia • Coordenadora do Núcleo de Vigilância e
Luiz Carlos Miguita Júnior Projeto Gráfico: Pediátrica do HU- UEL Epidemiologia Hospitalar – HU/UEL
Fábio Ferreira Lehmann • Profa. do Curso de Especialização em Infecção
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Hospitalar - UEL Jamile Sardi Perozin
*Este material faz parte do conjunto de ações da Campanha de Controle à Infecção Hospitalar da • Infectologista da CCIH do Hospital Universitário • Médica infectologista pela UEL
de Londrina – UEL • Especialização em Controle de Infecção em
Unimed Londrina. • Vice coordenadora do Núcleo de Vigilância e Serviços de Saúde – UEL
Epidemiologia Hospitalar – HU/UEL • Coordenadora da CCIH do Hospital do Câncer
de Londrina
Catalogação elaborada pela Divisão de Processos Técnicos da Biblioteca Central da Marcos Toshiuki Tanita
Universidade Estadual de Londrina • Médico infectologista pela UEL Karine Maria Boll
• Título de especialista em Medicina Intensiva • Farmacêutica com atuação em Farmácia Clínica
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) pela AMIB – HU/UEL
Bibliotecária responsável: Marlova Santurio David - CRB 9/1107 • Especialista em Controle de Infecção • Habilitação em Bioquímica – UEL
Hospitalar – UEL • Especialização em Controle de Infecção
• Mestre e Doutor em Ciências da Saúde –UEL Hospitalar – UEL
• Mestre e Doutora em Ciências da Saúde – UEL
P967
Protocolos e diretrizes : antibioticoterapia e prevenção de infecçções Joseani Coelho Pascual
hospitalares / Coordenação: Cláudia M. Dantas de Maio Carrilho, • Médica infectologista Walton Tedesco
Jaqueline Dario Capobiango. – 4. ed. – Londrina : Unimed, 2019. • Mestre em Medicina e Ciências da Saúde – UEL • Médico infectologista pelo Instituto de
• Profa. do Curso de Especialização em Infecção Infectologia Emilio Ribas
183 p. : il.
Hospitalar - UEL • Coordenador da CCIH da Irmandade Santa Casa
• Infectologista da CCIH do Hospital Universitário de Londrina
Vários autores. de Londrina – UEL • Coordenador da CCIH da Santa Casa de Cornélio
Inclui bibliografia. Procópio
Fernanda Esteves Nascimento Barros • Coordenador da CCIH da Uniorte
ISBN
• Médica infectologista pela UEL • Coordenador da residência de clínica médica da
• Mestre em Ciências da Saúde – UEL Santa Casa de Londrina
1. Antibióticos – Manuais, guias, etc. 2. Microrganismos – Efeito dos • Especialização em Controle de Infecção em
antibióticos. 3. Infecção hospitalar – Prevenção. 4. Infecção em Serviços de Saúde - UEL Philipe Belinatti
• Especialização em Terapia Intensiva - Hospital • Médico Infectologista pela UEL
crianças. 5. Infectologia. 6. Imunoterapia. I. Carrilho, Cláudia Maria Israelita Albert Einstein • Mestre em Fisiopatologia Clínica e Laboratorial
Dantas de Maio. II. Capobiango, Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina. • Coordenadora da CCIH do Hospital Evangélico de - CCS/UEL
Londrina • Infectologista do Hospital Evangélico de Londrina
CDU 615.33 • Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva 2 do • Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva 1 e 3
Hospital Evangélico de Londrina do Hospital Evangélico de Londrina
 APRESENTAÇÃO

Quase 15 anos se passaram desde a primeira edição deste Guia

Terapêutico, importante parceria entre hospitais e a Unimed Londrina, e nesses
anos observamos cada vez mais a escassez de novos antimicrobianos e o
crescimento avassalador da resistência antimicrobiana. Continuamos com o
mesmo desafio, constantemente áspero, de conhecer e fazer o melhor uso, seja
profilático ou terapêutico, dessas drogas em adultos, crianças e gestantes.

A principal estratégia continua sendo o uso racional e otimizado

dos antimicrobianos (Antimicrobial Stewardship Program), que devem ser
empregados em todas as prescrições, seja nas profilaxias perioperatórias, nas
infecções adquiridas na comunidade e nas IRAS. Cada vez mais, o farmacêutico
clínico mostra-se como profissional indispensável nessa prática, aliado
importante do time de otimização dos antimicrobianos, juntamente com o
prescritor, o microbiologista e o infectologista.

Nesta 4ª edição do Guia Terapêutico, mantemos o mesmo formato

dos anteriores, com atualizações e novos tópicos, como monitorização do nível
sérico de vancomicina, antibióticos em cuidados paliativos, desospitalização,
inserções na área pediátrica e drogas mais recentes. Contamos também com
mais dois médicos colaboradores.

Acreditamos que este material, como parte do uso otimizado de

antimicrobianos, seja uma ferramenta de fácil acesso aos médicos prescritores
e controladores de infecção, para que o melhor uso destas importantes drogas
ocorra de fato, por meio da melhor indicação, da melhor droga, da dose ótima, da
menor duração, da maior desospitalização e, consequentemente, de melhores
desfechos e menor resistência. De fato, cada vez mais, o menos é mais!

Os autores
ÍNDICE

I NOÇÕES IMPORTANTES SOBRE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA

1 Microrganismos multirresistentes......................................................................................................................................... 13
2 Estratégias preventivas.................................................................................................................................................................. 13
3 Conduta frente a suspeita de multirresistentes (MR)................................................................................................ 14
3.1 Quando colher cultura para identificar MR....................................................................................................... 14
3.2 Pacientes de risco............................................................................................................................................................... 14
3.3 Coleta de swab de vigilância para pesquisa de MR...................................................................................... 14
3.4 Condutas frente a pacientes colonizados ou infectados com MR, CR, PR.................................... 16
3.5 Rotina para limpeza e desinfecção terminal de isolamentos................................................................ 16
3.6 Paramentação para cuidados com paciente suspeito ou confirmado de colonização/
infecção por multirresistentes................................................................................................................................... 18
3.7 Transporte de paciente com suspeita ou diagnóstico de MR............................................................... 18
3.8 Pesquisa de MR em profissionais de saúde....................................................................................................... 18
3.9 Rotina de descolonização de MRSA....................................................................................................................... 19
4 Rotina para uso do jaleco branco (pessoal)....................................................................................................................... 19
5 Precauções e isolamentos............................................................................................................................................................ 19
5.1 Precauções-padrão............................................................................................................................................................ 19
5.2 Precaução aérea ou com aerossóis.......................................................................................................................... 20
5.3 Precaução com gotículas............................................................................................................................................... 21
5.4 Precaução de contato....................................................................................................................................................... 21
5.5 Classificação das patologias quanto ao tipo e duração das precauções........................................ 22
6 Uso otimizado de antimicrobianos (Antimicrobial Stewardship Program)................................................. 26

II TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES EM ADULTOS

1 Infecções de vias aéreas superiores........................................................................................................................................ 27

2 Pneumonia no adulto ...................................................................................................................................................................... 30
2.1 Principais agentes etiológicos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por tipo e
gravidade e exames sugeridos para diagnóstico........................................................................................... 30
2.2 Classificação de gravidade, prognóstico e locais de tratamento........................................................ 31
2.3 Sugestões de tratamento para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) de acordo
com a gravidade e fatores de risco.......................................................................................................................... 33
2.4 Pneumonia hospitalar...................................................................................................................................................... 34
2.4.1 Definições.................................................................................................................................................................... 34
2.4.2 Fatores de risco para pneumonia hospitalar........................................................................................ 35
2.4.3 Agentes etiológicos e tratamento.............................................................................................................. 35
2.5 Prevenção................................................................................................................................................................................. 36
2.5.1 Vacina anti-influenza: 1 dose anual............................................................................................................ 36
2.5.2 Vacina antipneumocócica................................................................................................................................. 37
2.6 Abscesso pulmonar e pneumonia aspirativa.................................................................................................... 37
3 Endocardite............................................................................................................................................................................................ 37
3.1 Endocardite de válvula nativa..................................................................................................................................... 38
3.2 Endocardite de válvula protética.............................................................................................................................. 40
3.3 Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa........................................................................................ 42
4 Infecções de pele e partes moles............................................................................................................................................ 43
5 Pé diabético............................................................................................................................................................................................ 48
6 Mordeduras........................................................................................................................................................................................... 51
7 Infecções urinárias............................................................................................................................................................................. 52
8 Infecções intra-abdominais......................................................................................................................................................... 56
9 Diarreias infecciosas agudas....................................................................................................................................................... 60
9.1 Colite pseudomembranosa............................................................................................................................................ 63
10 Osteomielites e artrites.............................................................................................................................................................. 64
10.1 Osteomielite por contiguidade................................................................................................................................. 64
10.2 Osteomielite hematogênica....................................................................................................................................... 65
10.3 Osteomielite por inoculação direta....................................................................................................................... 66
10.4 Artrites...................................................................................................................................................................................... 66
11 Meningites bacterianas............................................................................................................................................................... 68
12 Infecção relacionada ao cateter venoso central.......................................................................................................... 70
12.1 Infecção no óstio do cateter venoso central (CVC) de curta ou longa permanência.............. 70
12.2 Investigação de episódio febril agudo em paciente com CVC de curta permanência.......... 72
12.3 Infecção de corrente sanguínea relacionada ao CVC.................................................................................. 73
12.4 Indicações de remoção do cateter central........................................................................................................ 74
12.5 Quando solicitar hemoculturas de controle.................................................................................................... 74
12.6 Sequenciamento para terapia via oral................................................................................................................. 75
12.7 Infecção de cateter implantado por salvamento (terapia em selo)................................................... 75
13 Infecções em oftalmologia........................................................................................................................................................ 77
14 Grande queimado............................................................................................................................................................................ 80
15 Neutropenia febril........................................................................................................................................................................... 81
15.1 Definições................................................................................................................................................................................ 81
15.2 Prevenção de neutropenia febril.............................................................................................................................. 81
15.2.1 Profilaxia com G - CSF........................................................................................................................................ 81
15.2.2 Antimicrobianos (antibacterianos, antifúngicos e antivirais).................................................. 82
15.3 Acessando o risco individual....................................................................................................................................... 83
15.3.1 Baixo risco................................................................................................................................................................. 83 21 Infecções por espiroquetas....................................................................................................................................................... 142
15.3.2 Alto risco.............................................................................................................................................................................. 84
15.4 Fatores de risco para infecção por bactérias resistentes........................................................................ 84
15.5 Manejo inicial e terapia empírica............................................................................................................................ 85
15.6 Acompanhamento e ajuste da terapia empírica............................................................................................ 86
15.7 Fatores de risco para um curso clínico complicado..................................................................................... 87
15.8 Duração da terapia quando o foco é identificado......................................................................................... 88
15.9 Suspensão da terapia quando o foco infeccioso não foi identificado............................................. 88
16 Antibioticoprofilaxia cirúrgica no adulto......................................................................................................................... 89
16.1 Bucomaxilofacial................................................................................................................................................................ 91
16.2 Trauma...................................................................................................................................................................................... 91
16.3 Cirurgia neurológica......................................................................................................................................................... 92
16.4 Cirurgia de cabeça e pescoço (inclui otorrinolaringologia).................................................................... 92
16.5 Cirurgia cardíaca................................................................................................................................................................. 93
16.6 Cirurgia torácica.................................................................................................................................................................. 93
16.7 Cirurgia ortopédica........................................................................................................................................................... 93
16.8 Cirurgia gastrointestinal............................................................................................................................................... 94
16.9 Cirurgia urológica.............................................................................................................................................................. 95
16.10 Cirurgia obstétrica/ginecológica.......................................................................................................................... 97
16.11 Cirurgia oftalmológica................................................................................................................................................. 97
16.12 Cirurgia vascular.............................................................................................................................................................. 97
16.13 Cirurgia plástica................................................................................................................................................................ 98
16.14 Dose inicial e intervalo para repique dos antibióticos usados em profilaxias cirúrgicas..... 98
17 Doses dos antimicrobianos em adultos com função renal normal.................................................................. 99
18 Correção de dose na insuficiência renal............................................................................................................................ 101
19 Terapia de-escalonada ................................................................................................................................................................ 107
20 Uso de antifúngico.......................................................................................................................................................................... 110
20.1 Suscetibilidade da Candida spp aos antifúngicos........................................................................................ 110
20.2 Apresentações e doses da anfotericina B......................................................................................................... 110
20.3 Orientações para tratamento.................................................................................................................................... 110
21 Vancocinemia..................................................................................................................................................................................... 111
22 Não internação e desospitalização...................................................................................................................................... 113
23 Antimicrobianos e cuidados paliativos.............................................................................................................................. 120
III TRATAMENTO DE INFECÇÕES EM PEDIATRIA
1 Infecções de vias aéreas superiores........................................................................................................................................ 123
2 Infecção de vias aéreas inferiores............................................................................................................................................ 125
3 Bacteremia sem foco aparente.................................................................................................................................................. 126
4 Pneumonia comunitária................................................................................................................................................................. 127
5 Pneumonia hospitalar..................................................................................................................................................................... 128
6 Meningites............................................................................................................................................................................................. 129
7 Infecções cutâneas e de partes moles.................................................................................................................................. 131
8 Mordedura.............................................................................................................................................................................................. 133
9 Profilaxia para raiva.......................................................................................................................................................................... 133
10. Infecções urinárias......................................................................................................................................................................... 135
11 Gastroenterites................................................................................................................................................................................. 135
12 Linfadenite........................................................................................................................................................................................... 137
13 Osteomielites..................................................................................................................................................................................... 137
14 Artrites.................................................................................................................................................................................................... 138
15 Apendicite............................................................................................................................................................................................. 138
16 Abscesso hepático, peritonite e colangite...................................................................................................................... 139
17 Neutropenia febril em criança.................................................................................................................................................. 140
18 Queimadura em criança............................................................................................................................................................... 140
19 Infecção relacionada a cateter vascular............................................................................................................................ 141
20 Endocardite......................................................................................................................................................................................... 142
22 Candidíase invasiva (> 1 ano de idade)............................................................................................................................... 143
23 Infecção de sítio cirúrgico em criança................................................................................................................................ 144
24 Outras infecções em neonatologia...................................................................................................................................... 145
25 Infecções congênitas.................................................................................................................................................................... 146
26 Profilaxia antimicrobiana em cirurgia pediátrica....................................................................................................... 148
27 Profilaxia antimicrobiana em cirurgia neonatal........................................................................................................... 151
28 Profilaxia de endocardite em cirurgias pediátricas.................................................................................................. 152
29 Profilaxia para pacientes com asplenia anatômica ou funcional..................................................................... 153
30 Profilaxia de febre reumática................................................................................................................................................. 153
31 Profilaxia após exposição a varicela................................................................................................................................... 153
32 Profilaxia após exposição sexual e acidente com material biológico.......................................................... 154
32.1 Profilaxia antirretroviral................................................................................................................................................ 154
32.2 Quimioprofilaxia das doenças sexualmente transmissíveis de natureza não viral............... 156
32.3 Imunoprofilaxia para Hepatite B............................................................................................................................. 157
32.4 Profilaxia do tétano.......................................................................................................................................................... 157
32.5 Anticoncepção de emergência.................................................................................................................................. 157
32.6 Tratamento para doença infalamatória pélvica (DIP) em adolescentes........................................ 158
33 Doses de antimicrobianos em pediatria........................................................................................................................... 158
33.1 Doses de antimicrobianos para crianças obesas........................................................................................... 164
34. Vancocinemia em pediatria..................................................................................................................................................... 166
34.1 Recomendações para coleta no vale..................................................................................................................... 166
34.2 Recomendações para coleta no pico.................................................................................................................... 166
34.3 Ajuste de doses conforme vancocinemia ......................................................................................................... 167
34.4 Dose de vancomicina para RN ................................................................................................................................. 167
34.5 Ajuste da dose conforme a função renal em RN........................................................................................... 167
34.6 Dose de vancomicina fora do período neonatal............................................................................................ 168
IV TRATAMENTO DAS INFECÇÕES EM OBSTETRÍCIA
1 Infecções respiratórias comunitárias na gestante........................................................................................................ 170
2 Infecções urinárias comunitárias na gestante................................................................................................................. 170
 I - NOÇÕES IMPORTANTES SOBRE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA

3 Ruptura prematura de membranas (RPM)......................................................................................................................... 171

4 Corioamnionite.................................................................................................................................................................................... 172
I NOÇÕES IMPORTANTES SOBRE RESISTÊNCIA
5 Tratamento empírico das principais infecções hospitalares na gestante..................................................... 172 ANTIMICROBIANA
6 Infecção pelo hiv................................................................................................................................................................................. 173
7 Sífilis ......................................................................................................................................................................................................... 175
8 Toxoplasmose...................................................................................................................................................................................... 176 1 MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
9 Tuberculose............................................................................................................................................................................................ 177 O uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento de microrganismos com
10 Profilaxia cirúrgica obstétrica................................................................................................................................................. 177
múltipla resistência em ambientes hospitalares e na comunidade. Pacientes internados por
11 Categoria de risco de antimicrobianos durante a gestação e lactação........................................................ 177
12 Prevenção de infecção neonatal por streptococcus do grupo B ..................................................................... 180 tempo prolongado, submetidos a procedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos têm alto
12.1 Estratégias de prevenção de doença de início precoce neonatal por SGB com risco de serem colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controle
diagnóstico realizado no pré-natal........................................................................................................................ 180 de infecções hospitalares por MR é um dos grandes desafios das Comissões de Controle de
12.2 Estratégias de prevenção de doença de início precoce por SGB sem realização
Infecção Hospitalar. Atualmente, são considerados MR:
de culturas no pré-natal................................................................................................................................................ 181
12.3 Manejo empírico de neonato nascido de mãe com indicação de GRAM-NEGATIVOS ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
antibioticoprofilaxia intraparto (API) para prevenir infecção precoce por SGB........................ 181 Enterobactérias - Carbapenens (imipenem ou meropenem), ou
12.4 Profilaxia para streptococcus do grupo B (SGB) durante trabalho de parto prematuro.... 182 Klebsiella spp, E. coli, Proteus mirabilis cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração ou monobactâmicos
12.5 Profilaxia para SGB para gestantes com ruptura prematura de membranas............................ 182 Citrobacter spp, Enterobacter spp, Serratia spp,
Providencia spp, Morganella spp - Carbapenem ou cefalosporina de 4ª geração

Pseudomonas spp e Acinetobacter spp MR - Carbapenens (imipenem ou meropenem)

Pseudomonas spp e Acinetobacter spp
EXTREMA RESISTÊNCIA
Pseudomonas spp e Acinetobacter spp
PAN-RESISTENTES
- Carbapenens (imipenem ou meropenem),
ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobactam,
ciprofloxacine e levofloxacin
- Todos acima + aminoglicosídeos, polimixinas,
ampicilina-sulbactam (só Acinetobacter), tigeciclina
(só Acinetobacter)

Não fermentadores: Burkolderia spp e - Todos são considerados naturalmente MR,

Stenotrophomonas spp independente de antibiograma

Salmonella/Shigella - Quinolona

GRAM-POSITIVOS ANTIMICROBIANOS RESISTENTES

Staphylococcus aureus Oxacilina (MRSA); glicopeptídeos: vancomicina (VRSA)

Estafilococos coagulase negativa Oxacilina/glicopeptídeos

Enterococcus spp Glicopeptídeos (VRE)

Streptococcus pneumoniae Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/meropenem

Streptococcus não pneumoniae Penicilina/glicopeptídeo/macrolídeo

2 ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS
São fundamentais na prevenção de disseminação de resistência e devem ser aplicadas em
todos os hospitais e serviços de saúde. Destacam-se:
a) a vigilância e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes (identificação de
portadores ou infectados);
b) o uso de estratégias para diminuir a mutação e a transferência genética (erradicação
de reservatórios – limpeza e desinfecção adequadas);
c) o uso de medidas para diminuir a pressão seletiva (uso correto de antimicrobianos);
d) evitar a disseminação – uso correto das precauções e higienização correta e frequente
das mãos.

13
 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES
Baseando-se na revisão de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH são provavelmente
evitáveis. Prevenir é sempre melhor do que curar e a melhor estratégia está em nossas mãos!
A seguir, os 5 momentos preconizados para higienização das mãos, de acordo com OMS.
Fonte: OMS
3 CONDUTA FRENTE A SUSPEITA DE MULTIRRESISTENTES (MR)
Pacientes podem ser suspeitos ou ter diagnóstico de bactérias multirresistentes (MR),
carbapenem-resistentes (CR) e polimixina-resistentes (PR).
3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR
• As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de infecção ou em
populações de risco, quando houver suspeita de infecção/colonização por MR.
• São sítios de pesquisa de colonização por MR: retal, nasal, feridas/lesões e secreção
traqueal.
3.2 PACIENTES DE RISCO
• Pacientes cirúrgicos; queimados; traumatizados; com úlceras de pressão/lesão de pele;
traqueostomizados; internados em UTI; em uso de antibióticos; com internação maior que
sete dias; com internação prévia recente; em tratamento dialítico.
3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILÂNCIA PARA PESQUISA DE MR
PARA AQUELES PACIENTES QUE NÃO SÃO SABIDAMENTE COLONIZADOS OU INFECTADOS
DEVE-SE PROCEDER À COLETA DE SWABS NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:
14
I - NOÇÕES IMPORTANTES SOBRE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA
Na admissão (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal):
• História de internação anterior, durante no mínimo 48 horas, nos últimos seis meses,
quando em situação de surto; e nos últimos três meses, quando a situação estiver
controlada.
• História de internação anterior em UTI, durante no mínimo 48 horas, nos últimos seis
meses.
• Paciente transferido de outro serviço, comW história de mais de 48 horas de internação.
• Tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro nos últimos seis meses,
principalmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenens.
• Contactantes de pacientes MR.
• RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação e/ou tenha utilizado antibiótico
de amplo espectro durante a gestação.
Durante a internação (swab nasal, orofaringe e retal):
• Semanal de pacientes nas UTIs que ainda não sejam MR positivo e enquanto houver
pacientes MR na unidade.
• Quinzenal de pacientes em uso de antibiótico de amplo espectro e com internação
prolongada, conforme orientação da CCIH.
• Semanal de RN cuja mãe tenha diagnóstico de infecção ou colonização com MR durante a
gestação.
• Quinzenal de RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação ou tenha utilizado
antibiótico de amplo espectro durante a gestação e não tenha coletado o swab de
vigilância.
• Em casos de surtos, conforme orientação da CCIH.
Importante:
Á Todos os pacientes devem permanecer em precaução de contato até a definição das
culturas.
Á Quando não for possível a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de MR devem
permanecer sob precaução de contato (avental de mangas longas e luvas) até a alta.
Á Pacientes MR positivo devem permanecer em precaução de contato até que tenham dois
swabs negativos (coletados com intervalo mínimo de dois dias – para adultos – OU sete
dias – se for criança – entre eles).
Á Pacientes contactantes de MR/CR/PR devem permanecer em precaução de contato até que
tenham dois swabs negativos (colhidos com intervalo mínimo de 48 horas entre eles) após
retirada a exposição ao caso positivo.
Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicas com a finalidade
de conhecimento epidemiológico e prevenção de transmissão. Quando a endemicidade é
baixa ou ausente, podem ser realizadas em áreas de risco. Se a endemicidade é elevada,
avaliar benefício das coletas, agrupar pacientes em coorte. Cada hospital deve estabelecer
a frequência e a necessidade de coleta de swab de vigilância conforme o tamanho da
população de risco e das unidades de internação.
15
 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES
3.4 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR, CR, PR
• Manter o paciente em quarto privativo. Quando não for possível, a coorte é permitida, ou
seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo MR. Quando não for possível o agrupamento,
agrupar os pacientes secretantes.
• Higienizar as mãos com solução alcoólica antes de calçar as luvas.
• Lavar as mãos com antisséptico após qualquer tipo de contato com o paciente.
• Usar luvas não estéreis para qualquer tipo de contato com o paciente. Após o contato,
retirar as luvas o mais rápido possível e lavar as mãos.
• Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par após retirar a fralda usada e
limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo par de luvas, evitando a disseminação
de microrganismos pelo leito e pelo ambiente.
• Durante a manipulação de paciente pela Fisioterapia, usar luvas duplas para a mobilização
corporal. Retirar apenas o par superior e calçar as luvas adequadas para a aspiração das vias
aéreas (estéreis para sistema fechado e específicas do sistema fechado de aspiração).
• Usar avental limpo, não estéril, se houver contato com paciente significativamente
contaminado: diarreia, incontinência urinária, incapacidade de higienização, colostomia/
ileostomia, feridas com secreção abundante ou não contida por curativos. O avental deve
ser retirado antes de se deixar o quarto/leito.
• Equipamentos de cuidados com pacientes (termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetro)
devem ser de uso único. Se não for possível, desinfetar com álcool a 70% (aplicar três vezes)
ou encaminhar o esfigmomanômetro de tecido para a lavanderia é recomendado após o
uso entre cada paciente.
• Os itens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais devem ser submetidos a
desinfecções a cada turno (leito, mesa de cabeceira/refeição, móveis e utensílios perileito)
com o desinfetante padronizado pela instituição.
• Reduzir o máximo possível o transporte destes pacientes, inclusive mudanças de leito.
As precauções devem ser mantidas quando o paciente for transportado. O local para
onde o paciente com MR for encaminhado deverá ser previamente notificado sobre seu
diagnóstico e sobre a necessidade de cuidados específicos.
3.5 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECÇÃO TERMINAL DE ISOLAMENTOS
Para limpeza e desinfecção adequadas de quartos/locais com paciente portador ou com suspeita
de patógenos multirresistentes (MR, CR, PR) ou doença transmissível, observar a sequência:
• Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabão líquido, hipoclorito de
sódio a 0,5%, álcool a 70%, panos descartáveis para limpeza de superfícies, rodo, panos
de chão específicos para MR, luvas, baldes específicos para MR etc.
• Colocar paramentação completa para maior proteção: óculos (se houver necessidade de
limpar na altura acima dos olhos), máscara cirúrgica ou respirador N95/PFF2 (no caso de
precaução aérea), avental de tecido de mangas longas, dois pares de luvas descartáveis
e botas ou sapatos de segurança.
• Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo.
• Observar todo o local para ver se há matéria orgânica visível (sangue, vômito etc.). Caso
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I - NOÇÕES IMPORTANTES SOBRE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA
exista, remover com pano e limpar o local com água e sabão. É importante fazer isto
antes da aplicação do desinfetante, que pode ser neutralizado pela matéria orgânica.
• Aplicar álcool a 70% nas superfícies horizontais e materiais/equipamentos (respiradores,
bombas de infusão, bicos de ar/oxigênio/vácuo, suportes de soro, portas, maçanetas,
armários, mesinha de cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e
colchão). Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas etc. Ao aplicar o álcool, manter o
frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano três vezes em cada parte
do local a ser desinfetado, friccionando bem. Nunca borrifar o álcool diretamente nos
equipamentos, que podem ser danificados se houver contato da solução com a parte
interna destes.
• Aplicar hipoclorito de sódio a 0,5% em tudo que não for de metal (não aplicar
nos respiradores, camas, equipamentos). Aplicar nas paredes, pia (cuba de louça),
saboneteira, dispensador de álcool gel (se for de acrílico, será incompatível com álcool) e
lixeiras por último. Deixar o produto em contato por 10 minutos.
• Aplicar por último o hipoclorito de sódio em todo o banheiro do paciente, no vaso
sanitário e no piso. Aplicar álcool a 70% na válvula de descarga, torneiras e maçanetas.
Depois, aplicar o desinfetante nas lixeiras (hipoclorito na parte plástica e álcool na
metálica).
• Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as mãos.
• Após os 10 minutos de permanência do hipoclorito de sódio a 0,5%, vestir o avental e
colocar novas luvas, jogar água e remover, descartando toda a água no ralo.
• Depois de remover a água, lavar tudo com sabão líquido (portas, paredes, peitoril das
janelas, vidros, bancadas, pias, armários, bicos de ar/oxigênio/vácuo, suportes de soro,
maçanetas, cama e colchão). Enxaguar, removendo toda a água para o ralo. Lavar o piso
com água limpa e sabão, enxaguar e secar.
• Repetir a desinfecção com álcool em bancadas e superfícies.
• Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mãos, calçar novas luvas, lavar todos os
materiais e desinfetar com hipoclorito de sódio a 0,5% (panos de chão, baldes, escovas)
ou álcool (rodinho de alumínio, carrinho etc.). Descartar os panos de limpeza ou lavar
com água e sabão, enxaguar, torcer e colocar de molho na solução de hipoclorito de
sódio a 0,5% durante 10 minutos. Retirar o restante da paramentação e lavar as mãos.
IMPORTANTE:
Á O álcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o álcool e espere secar, realizando
esta técnica três vezes seguidas. Nunca despejar álcool e não aplicar álcool em grandes
superfícies, pois é alto o risco de incêndio!
Á Ao limpar locais com trânsito de pessoas, sinalizar a área com placas amarelas (local úmido),
alertando sobre o risco de quedas.
Á Ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o local mais sujo, usar mais
de um pano, trocando-o a cada parte (um para parede/prateleira, outro para suporte de soro/
maçanetas/manivelas, outro para equipamentos, etc.).
Á O colchão é o local mais contaminado. Por isso, limpe e desinfete por último.
Á Depois de concluída a desinfecção terminal, secar tudo, repor sacos de lixo, papel toalha etc.
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 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES
Á Para pacientes com tuberculose pulmonar ou laríngea em isolamento, se houver saída
de paciente do quarto durante o período de transmissão, fechar o quarto e identificar a
porta com a hora do fechamento e a hora da abertura (9 horas após). Manter o quarto
fechado e somente abrir nesse tempo para que os aerossóis se sedimentem e a limpeza
e a desinfecção possam ser realizadas corretamente. Para esta rotina, usar paramentação
completa: máscara N95/PFF2, luvas e demais equipamentos de proteção necessários.
3.6 PARAMENTAÇÃO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OU CONFIRMADO DE
COLONIZAÇÃO/INFECÇÃO POR MULTIRRESISTENTES
• É obrigatório o uso de avental de mangas longas e luvas descartáveis (precaução de
contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir esta paramentação.
• Não é permitido realizar a assistência a paciente com o uso de anéis, pulseiras, sapatos
abertos, cabelos soltos ou unhas compridas.
• Isolar sempre que possível o paciente na incubadora, no berço ou no leito. Evitar retirar
paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos invasivos na mesma ou no
berço.
• Orientar pais e mães sobre a não necessidade de usar avental e luvas ao manipular o
bebê. O mais importante é a lavagem das mãos ou a aplicação de solução alcoólica
antes e após o contato com o mesmo.
3.7 TRANSPORTE DE PACIENTE COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE MR
Transportar preferencialmente o paciente sozinho. Caso não seja possível, seguir as seguintes
orientações:
• Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual é o MR que o paciente possui.
• Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR.
• Transportar isoladamente pacientes portadores de patógenos resistentes aos
carbapenêmicos e/ou VRE.
• Pacientes pediátricos devem ser transportados com o seu acompanhante.
• Pacientes pediátricos devem ser transportados somente com outras crianças, nunca
com adultos.
• Acompanhantes devem higienizar as mãos com solução alcoólica ao sair do quarto.
3.8 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE
A pesquisa de MRSA só deve ser realizada na existência de surto. Em torno de 1% a 2%
dos profissionais podem estar colonizados, temporária ou permanentemente. Aqueles que
apresentam sinais de infecção recorrente de pele e são permanentemente colonizados, ou seja,
apresentam culturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocina nasal
e banho completo com clorexidina degermante. O acompanhamento deverá ser realizado e
nova cultura de controle (swab de fossas nasais e lesões de pele) colhida após dois meses para
determinar se houve erradicação do estado de portador.
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I - NOÇÕES IMPORTANTES SOBRE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA
3.9 ROTINA DE DESCOLONIZAÇÃO DE MRSA
No caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, há a possibilidade de
descolonizar este paciente em casos de cirurgias eletivas de grande porte. A descolonização
deve ser preferencialmente ambulatorial.
Situação 1 – Paciente com cultura de swab nasal positiva para MRSA:
• Aplique mupirocina pomada em mucosa nasal, três vezes por dia, por cinco dias.
• Utilize clorexidina a 2% para banho completo por cinco dias.
Situação 2 – Paciente com cultura de swab nasal e presença de lesão de pele:
• Aplique mupirocina pomada em mucosa nasal e na lesão, três vezes por dia, por cinco dias.
• Utilize clorexidina a 2% para banho completo por cinco dias.
Após cinco dias de descolonização, aguarde 48 horas e faça novo swab nasal ou da lesão. São
necessárias três culturas negativas consecutivas para confirmar a descolonização e suspender ou
interromper o isolamento e a vigilância. A descolonização, quando corretamente realizada, pode
minimizar os casos de infecção em 30% a 60%. A mupirocina deve ser um dos antimicrobianos
controlados pela CCIH.
4 ROTINA PARA USO DO JALECO BRANCO (PESSOAL)
• Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado.
• Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto facilitará a lavagem
das mãos e evitará que os punhos se molhem.
• Retire o seu jaleco particular antes de entrar em quartos de isolamento. Use o fornecido
pela instituição e o retire imediatamente após o término da assistência.
• Retire o jaleco ao término das atividades e guarde-o em uma sacola plástica.
• Evite entrar em locais que não são destinados à assistência a pacientes com o jaleco,
como banco, cantina, refeitório, biblioteca etc.
• Lave o jaleco a cada dois dias, no máximo, e passe a ferro.
5 PRECAUÇÕES E ISOLAMENTOS
5.1 PRECAUÇÕES-PADRÃO
São indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente, independente de seu diagnóstico, quando
esteja previsto o contato com sangue, secreções, fluidos corpóreos, excreções, pele não íntegra e
mucosas. Os equipamentos utilizados dependem da ação a ser realizada. As precauções-padrão
incluem:
a) Higienização das mãos com água e sabão ou aplicação de solução alcoólica (com ou sem
gel) nas mãos sem sujidades antes e após o contato com pacientes, após o contato com sangue,
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 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES
secreções, fluidos corpóreos, pele não íntegra, mucosas, objetos no entorno do paciente (ver 5
momentos) e após retirar as luvas.
b) Equipamentos de Proteção Individual (EPIs):
• Luvas: utilizar ao contato com sangue e fluidos corpóreos, secreções, excreções,
membranas e pele não íntegra, artigos e superfícies contaminadas com material
biológico. Lembrar-se de trocar as luvas entre diferentes procedimentos no mesmo
paciente (como banho, curativos e medicações) e entre diferentes pacientes. Ao retirar as
luvas, descartar conforme padronização da instituição e lavar as mãos com água e sabão.
• Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais biológicos ou químicos
para a proteção da roupa e da pele do profissional de saúde. Deve ter mangas longas
e ser desprezado imediatamente após o término do contato no ambiente onde foi
utilizado, em hamper, se for de tecido, ou como resíduo, se for descartável. Higienizar as
mãos após retirá-lo.
• Máscara, óculos e protetor facial: utilizar quando houver risco de respingos de material
biológico em mucosas. Após o uso, descartar as máscaras, lavar os óculos com água e
sabão e desinfetar com produto não alcoólico (o álcool 70% resseca o acrílico).
c) Limpeza de superfícies e ambiente do paciente:
• Limpeza concorrente diária e sempre que houver sujidades.
• Desinfecção concorrente nos três turnos com álcool 70% (superfícies, camas, aparelhos,
bancadas, equipamentos etc.).
• Limpeza terminal após alta, óbito ou transferência e, se possível, em casos de longa
permanência, no máximo a cada 15 dias.
d) Descarte de perfurocortante:
• Não reencapar agulhas. Somente desconectar da seringa se a agulha possuir dispositivo
de segurança e for acionado. Descartar perfurocortantes em recipiente rígido (caixas
adequadas), respeitando no máximo 2/3 da capacidade total do recipiente. Manusear a
caixa seguindo normas de biossegurança.
5.2 PRECAUÇÃO AÉREA OU COM AEROSSÓIS
Indicada nos casos de tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela, herpes-zóster disse-
minado ou localizado em indivíduos imunossuprimidos. Utilizar:
• Quarto privativo, portas fechadas, preferencialmente com sistema de ventilação com
pressão negativa e seis trocas de ar/h. Exaustão do ar para ambiente externo distante de
circulação de pessoas e animais. Se houver recirculação de ar, utilizar filtro HEPA.
• Respirador tipo N-95 ou PFF2 (máscara “bico de pato” ou “concha”). Colocar corretamente
antes de entrar no quarto e só retirá-la após a saída. Não deve haver extravasamento
de ar. A máscara não precisa ser descartada após o uso e pode ser utilizada várias vezes
20
I - NOÇÕES IMPORTANTES SOBRE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA
individualmente, desde que se respeite o tempo de 8 horas de uso contínuo. Descartar
quando estiver suja, úmida, com tirante frouxo ou se for utilizada ininterruptamente por 8
horas.
• Evitar o transporte do paciente. Se necessário, o paciente deve usar máscara comum e o
transportador máscara N-95/PFF2.
• Higiene das mãos antes e após o contato com paciente e ambiente.
5.3 PRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS
Indicada para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças com transmissão por vias
respiratórias, dentre elas: influenza (gripe), coqueluche, difteria faríngea, estreptococcias em
crianças, meningite por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, parvovírus, adenovírus,
Mycoplasma pneumoniae, rubéola e caxumba. Utilizar:
• Quarto privativo ou coorte.
• Máscara cirúrgica comum durante o período de transmissibilidade, desprezada à saída do
quarto.
• Evitar o transporte do paciente. Se necessário, paciente e transportador devem usar
máscara comum descartável.
• Higiene das mãos antes e após o contato com paciente e ambiente.
5.4 PRECAUÇÃO DE CONTATO
É indicada para contato com pacientes ou objetos cuja transmissão ocorra por meio das mãos,
em contato direto ou indireto. Exemplos: grandes abscessos não contidos, patógenos multirre-
sistentes, Clostridium difficile, cólera, conjuntivite viral aguda, difteria cutânea, escabiose, estafi-
lococcia e estreptococcia com secreção não contida, gastroenterites, herpes simples neonatal e
mucocutâneo, herpes-zóster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV com sangra-
mento não contido, impetigo, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, pediculose, raiva, rubéola
congênita, varicela, SARS. Nesses casos, utilizar:
• Quarto privativo ou coorte com mesmo patógeno.
• Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mãos antes. Descartar como resíduo
infectante e lavar as mãos após retirá-las.
• Avental de mangas longas: ao contato com paciente ou entorno, amarrado corretamente
(cordões superior e inferior), descarte imediato em hamper, se for de tecido, ou como
resíduo, se for descartável, e higienizar as mãos.
• Transporte do paciente: evitar, mas, se necessário, conter o material infectante com
curativo, cobri-lo com avental e/ou lençol, proteger maca ou cadeira com lençol,
transportador com avental de mangas longas e luvas. Realizar desinfecção do local, maca
ou cadeira com álcool 70% ou desinfetante padronizado na instituição.
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5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAÇÃO DAS PRECAUÇÕES INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO

INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Criptosporidíase Padrão

Término da drenagem ou que possa Cisticercose Padrão

Abscesso com grande drenagem, não contido Contato + padrão
estar coberto Citomegalovírus (neonatal ou imunodeprimido) Padrão
Abscesso limitado ou pequena drenagem Padrão Manter coberto Coqueluche Gotícula + Padrão 5 dias antibiótico específico
*há quimioprofilaxia para algumas Dengue Padrão
Aids Padrão
exposições
Diarréia aguda (ver gastroenterites)
Actinomicose Padrão
Difteria cutânea Contato + Padrão 2 culturas negativas
Gotícula + Contato
Adenovirus (em crianças) Término da drenagem
+ Padrão Difteria faríngea Gotícula + Padrão 2 culturas negativas
Amebíase Padrão Ebola (febre hemorrágica) Contato* + Padrão
Antraz Padrão Echovirus em adultos Padrão
Ascaridíase Padrão Echovirus em crianças Contato + Padrão Término da diarreia
Aspergilose Padrão Endometrite Padrão
Babesiose Padrão Enterobíase Padrão
Blastomicose (PCM) Padrão Enterocolite necrotizante Padrão
Botulismo (C. botulinum) Padrão Enteroinfecção viral em crianças Contato + Padrão Término da diarreia
Duração da doença . Usar máscara Enteroinfecção viral em adultos Padrão
Bronquiolite Padrão + Contato
como prec. Padrão
Epiglotite (H. influenzae) Gotícula + Padrão 24 h antibiótico específico
Brucelose Padrão
Epstein-Barr Padrão
Campylobacter (gastroenterite) Padrão
Eritema infeccioso (Parvovírus B19) Padrão
Cancro mole (H. ducreyi) Padrão Transmissão sexual
Escabiose Contato 24h tratamento específico
Candidíase (todas as formas) Padrão
Escarlatina – crianças Gotícula + Padrão 24h antibiótco específico
Caxumba Gotícula + Padrão 9 dias Após início edema
E. coli (gastroenterite) Padrão
Celulite Padrão
Esquistossomose Padrão
Clostridium difficile (colite) Contato + Padrão Durante diarréia
Estrongiloidíase Padrão
Clostridium perfrigens (intoxicação alimentar,
Padrão Febre tifóide Padrão
gangrena gasosa)
Clamídia (conjuntivite, genital, respiratória) Padrão Febre Q Padrão

Colorado, febre Padrão Furunculose estafilocócica em crianças Contato + Padrão Término da drenagem

Cólera Padrão Gangrena gasosa Padrão

Conjuntivite (bacteriana, clamídea e gonocócica) Padrão Gastroenterites Padrão

Conjuntivite aguda viral (hemorrágica) Contato + Padrão Duração da doença Giardíase Padrão

Duração da doença + 10 dias após Gonorréia Padrão

Gotícula + Contato
Coronavirus (SARS) resolução da febre, sem sintomas
+ Padrão Granuloma venéreo Padrão
respiratórios
Guillain-Barré Padrão
Coxsackie vírus Padrão
Hanseníase Padrão
Uso de descartáveis e esterilização
Creutzfeldt-Jakob Padrão*
diferenciada Hantavirus Padrão
Criptococose Padrão Helicobacter pylori Padrão

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INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO

Hepatite viral A, B, C, E, G Padrão Molusco contagioso Padrão
Hepatite viral A em pacientes incontinentes Contato + Padrão 2 sem após início sintomas Mononucleose infecciosa Padrão
Herpangina Padrão Mucormicose Padrão
Herpes simples encefalite e recorrente oral, Mycoplasma pneumoniae (pneumonia) Gotícula + Padrão Duração da doença
Padrão
genital
Nocardiose Padrão
Herpes simples neonatal, mucocutâneo Enquanto houver lesões
Contato + Padrão Pelo menos 48h após ausência de
disseminado vesiculares Norovirus Contato + Padrão
sintomas ou controle surto
Herpes Zoster localizado paciente não
Padrão* 7dias ou durante internação se
imunodeprimido Parvovirose (Parvovírus B19) Gotícula + Padrão
imunodeprimido
Herpes Zoster disseminado (qualquer paciente) Contato + Aérea +
Enquanto houver lesões vesiculares Pediculose Contato + Padrão 24h tratamento específico
ou localizado em imunodeprimido Padrão
Hidatidose Padrão Pneumonia viral Contato + Gotícula Durante internação

Histoplasmose Padrão Pneumonia bacteriana Padrão

HIV – Aids Padrão Pneumocistose Padrão

Human Metapneumovirus Contato + Padrão Duração da doença Staphylococcus aureus oxacilina sensível Padrão

Impetigo Contato + Padrão 24h antibiótico específico Streptococcus grupo A em adultos Padrão

7 dias após início sintomas ou 24 h Streptococcus grupo A em crianças Gotícula + padrão 24h antibiótico específico
Influenza Gotícula + Padrão
afebril e assintomático
Poliomielite Contato + Padrão Duração da doença
Kawasaki, Sindrome Padrão
Psitacose-ornitose Padrão
Legionelose Padrão
Raiva Padrão
Leptospirose Padrão
Reye, síndrome. Padrão
Listeriose Padrão
Ricketisiose Padrão
Lyme, Doença Padrão
Rotavirus Contato + Padrão Duração da doença
Linfogranuloma venéreo Padrão
Rubéola Gotícula + Padrão 7 dias Após “rash”
Malária Padrão
1 ano ou 3meses se cultura de urina
Rubéola congênita Contato + Padrão
Gotícula + Contato e nasofaringe forem negativas
Marburg, virus Duração da doença
+ Padrão
Salmonelose (gastroenterite) Padrão Contato se incontinente
Meningite viral (não bacteriana) Padrão
Sarampo Aérea + Padrão 5º Após exantema
Meningite fúngica Padrão
Shiguelose Padrão Contato se incontinente
Meningite por Haemophilus influenzae Gotícula + Padrão 24h antibiótico específico
Sífilis Padrão
Meningite por Listeria monocytogenes Padrão
Tétano Padrão
Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas + Padrão 24h antibiótico específico
Toxoplasmose Padrão
Meningite por Pneumococo Padrão
Tracoma Padrão
Meningite tuberculosa (sem acometimento dos
Padrão Triquinose Padrão
pulmões)
Tricomoníase Padrão
Meningites bacterianas (outras) Padrão
Tuberculose extrapulmonar Padrão
Meningococcemia Gotícula + Padrão 24h antibiótico específico
3 baciloscopias negativas após
Micobacteriose atípica (não tuberculosa) Padrão Tuberculose pulmonar ou laríngea Aérea + Padrão
início tratamento
Microrganismos multirresistentes Contato + Padrão 3 culturas negativas
Tularemia Padrão

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INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO II TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES

Varicela
Aérea+ Contato +
Padrão
Até fase de crostas EM ADULTOS
Zigomicose Padrão
1 INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
BIBLIOGRAFIA O uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento de microrganismos com
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare múltipla resistência em ambientes hospitalares e na comunidade. Pacientes internados por
Settings, CDC, 2007, atualizado em julho de 2019. tempo prolongado, submetidos a procedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos têm alto
risco de serem colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controle
Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006 de infecções hospitalares por MR é um dos grandes desafios das Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar. Atualmente, são considerados MR:
6 USO OTIMIZADO DE ANTIMICROBIANOS (ANTIMICROBIAL Agente Tratamento Tratamento
Diagnóstico Notas
STEWARDSHIP PROGRAM) etiológico (1ª escolha) (2ª escolha)

Esta é uma estratégia recomendada desde 2007, atualizada por um grupo de experts em Amigdalite e Streptococcus Penicilina G Alérgicos a T25% a 45% de etiologia
faringite pyogenes benzatina penicilina: viral
2016 e cada vez mais recomendada como a melhor ferramenta para uso de antimicrobianos (grupo A) Dose única Em pacientes sexualmente
e contenção da resistência antimicrobiana. Baseia-se no melhor uso dos antimicrobianos Tríade: dor (associado a ocor- Azitromicina ativos, descartar sífilis
de garganta, rência de febre Penicilina V oral 5 dias secundária e HIV
disponíveis, pois convivemos com patógenos altamente resistentes. Há ainda poucas novas febre e reumática) 7-10 dias
drogas no mercado contra esses patógenos e o problema da resistência é crescente e inflamação Claritromicina Tratamento é para evitar
faríngea/ Menos frequentes: Amoxicilina 7-10 dias 10 dias complicações, como
alarmante. A estratégia baseia-se nos seguintes pontos: amigdaliana Streptococcus abscessos e febre reumática
grupo G e C Cefalexina
e) Melhor indicação do antimicrobiano: ter certeza da infecção bacteriana, não tratar com N. gonorrhoeae 10 dias Não usar quinolonas ou
C. diphtheriae sulfa devido à alta taxa de
antibióticos as infecções virais, não tratar colonizações, coletar culturas nas infecções graves Arcanobacterium falha terapêutica
e escolher a melhor opção para cada infecção. haemolyticum
Chlamydophila Infect Dis Clin North Am
f) Melhor dose, que deve ser baseada no peso e ajustada pelo clearance de creatinina na pneumoniae 2007 Jun;21(2):449-69, vii
disfunção renal. Não se esquecer da dose de ataque em diversos antimicrobianos.
Abscesso Streptococcus Amoxicilina- Cefaclor VO Sempre considerar
g) Melhor/menor duração: não manter antimicrobianos por tempo prolongado e desnecessário. amigdaliano pyogenes clavulanato EV/VO necessidade de drenagem
(grupo A)
Hoje, muitos tratamentos se completam em 5-7 dias, com exceção dos bacilos gram-
negativos não fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp). Pode ser Ampicilina-sulbactam Cefuroxima EV Dan Med J. 2017 Mar;64(3)
polimicrobiano, EV
h) Transição endovenosa para via oral tão logo seja possível, com a mesma droga ou com anaeróbios
semelhante. Isto reduz tempo de internação, reduz complicações com acesso venoso e gastos Laringite Maioria viral Penicilina V Curso autolimitado de
com hospitalização. S. pyogenes (2% a Eritromicina 3 semanas, com pouco
Rouquidão e 19% dos casos) Azitromicina benefício no tratamento com
i) Deescalonar as drogas desnecessárias/redundantes após os resultados microbiológicos, que tosse seca S. pneumoniae antimicrobianos
H. influenzae (raro)
devem ser revelados em 48-72h. M. catarrhalis Cochrane Systematic Review
2015
Toda terapia antimicrobiana deve ser reavaliada em 48 horas, se há realmente necessidade S. pneumoniae Ceftriaxona ou Se alergia a penicilina:
Epiglotite
em manter ou alterar ou suspender. S. aureus cefotaxima + meropenem + https://doi.org/10.1002/
H. influenzae (raro) vancomicina (se vancomicina 14651858.CD004783.pub5
BIBLIOGRAFIA M. catarrhalis sepse, meningite
concomitante ou alta Alta chance de necessitar
Imunocomprome- prevalência de MRSA) de IOT
Barlam TF et al.Implementing an antibiotic stewardship program: Guidelines by the Infectious tidos: Terapia específica:
Diseases Society of America and The Society For Healthcare and Epidemiology of America. P. aeruginosa, ganciclovir, J Laryngol Otol 2008;
enterobactérias, antifúngicos, 122:818
Clin Infect Dis advanced access, april, 2016. Candida sp, piperacilina-
citomegalovírus tazobactam, Otolaryngol Head Neck Surg
http://www.cdc.gov/getsmart/week/ carbapenêmicos 2005; 132:689

26 27
 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES II TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES EM ADULTOS

Agente Tratamento Tratamento Agente Tratamento Tratamento

Diagnóstico Notas Diagnóstico Notas
etiológico (1ª escolha) (2ª escolha) etiológico (1ª escolha) (2ª escolha)

Sinusite S. pneumoniae Amoxicilina Doxiciclina Considerar tratamento se Otite externa Pseudomonas Tratamento tópico: Limpeza local e controle
aguda sintomas persistem >10 dias aguda aeruginosa álgico
H. influenzae Amoxicilina + Cefaclor Ciprofloxacina +
sem melhora; febre >39ºC e
Duração clavulanato 5 a 7 S. aureus dexametasona Se sintomas sistêmicos ou
descarga nasal purulenta >4
<4 sem. dias linfadenite, recomenda-se
Moraxella Cefuroxima dias; nova piora após infecção S. epidermidis Neomicina + uso de cefalexina
catarrhalis viral prévia polimixina B +
2% dos (Se risco de S. pyogenes hidrocortisona Cochrane Database Syst Rev
casos são pneumococo RX de seios da face não faz 2010; :CD004740
bacterianos resistente*, usar diagnóstico Gram-negativos Gentamicina +
doses altas de prednisolona Otolaryngol Head Neck
amoxicilina – 1 a 2 TC apenas se casos Surg 2014; 150:S1
g 8/8 h) Tobramicina +
complicados
dexametasona
*Fatores de risco para Gentamicina +
pneumococo resistente: betametasona
resistência local >10%, idade
>65 anos, hospitalização
nos últimos 5 dias, uso Otite média S. pneumoniae Amoxicilina – 10d Cefuroxima 70% são virais; se paciente
de atb no último mês, aguda com sintomas leves,
imunocomprometido, sepse, Moraxella Ceftriaxona aguardar 48 h para iniciar
comorbidades (DRC, DM, IC, catarrhalis atb
hepatopatia) Amoxicilina- Doxiciclina
H. influenzae clavulanato – 10d Reservar uso de
Azitromicina
Moxifloxacina/Levofloxacina macrolídeos para pacientes
– reservar para casos Claritromicina que não podem usar
específicos devido aos betalactâmicos
efeitos colaterais
J Int Adv Otol 2016; 12:224
Infect Drug Resist. 2019 May
10;12:1209-1220
Otite média P. aeruginosa Tratamento tópico: Antibiótico EV O tratamento é
crônica Neomicina ou para casos de falha essencialmente cirúrgico
Otolaryngol Head Neck Surg S. aureus
ou fase no tratamento
2015; 152:S1 Polimixina B + Rev Bras Otorrinol 1998;
supurativa tópico – geralmente
S. epidermidis Corticoide 65(1):1-27
carbapenêmicos
Cochrane Database Syst Rev – associado a tto
2018; 9:CD006089. Gram-negativos Ear Nose Throat J 2002;
cirúrgico para
81:16
remoção de tecidos
Sinusite S. pneumoniae Amoxicilina- Alergia a penicilina: 1ª linha: Tratamento com desvitalizados BMJ Clin Evid 2007; 2007
crônica clavulanato corticoide nasal + irrigação
H. influenzae Claritro/azitro salina nasal + corticoide
sistêmico por 1 a 3 semanas Mastoidite S. pneumoniae Cefalosporinas de 3a Piperacilina-tazobac- Tratamento clínico: cerca de
(Sintomas Cefalosporinas de aguda geração tam + vancomicina 70% de sucesso
>12 semanas) 1ª ou 2a geração + + doxiciclina por 1 a 3
Moraxella Clindamicina semanas Moraxella catar-
catarrhalis metronidazol
rhalis Melhor evolução com mi-
Carbapenêmicos – ringotomia e/ou tratamento
Fusobacterium Claritromicina/ casos selecionados H. influenzae cirúrgico
nucleatum Azitromicina +
metronidazol JAMA 2015; 314:926 Observar complicações:
S. pyogenes Levofloxacina Ciprofloxacina +
Prevotella sp vancomicina osteomielite, tromboflebite
EV: ampicilina- Int Forum Allergy Rhinol. (1º episódio) séptica de seio venoso, me-
sulbactam, 2016 May;6(5):486-90 (se secundária à otite ningite bacteriana, abscesso
Porphyromonas sp piperacilina- cerebral
Secundária à otite crônica)
tazobactam, vanco crônica:
Peptostreptococcus se suspeita de MRSA Eur Arch Otorhinolaryngol
sp 2014; 271:925
S. aureus
S. aureus Pseudomonas Laryngoscope, 129:754-
aeruginosa 760, 2019

28 29
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2 PNEUMONIA NO ADULTO • Cultura de escarro: para ser representativa do trato respiratório inferior, deve ter menos de
10 células epiteliais e mais de 25 leucócitos por campo examinado (sensibilidade de 62%,
2.1 PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DE PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE especificidade de 90%).
(PAC) POR TIPO E GRAVIDADE E EXAMES SUGERIDOS PARA DIAGNÓSTICO
• Detecção de vírus no trato respiratório: diferenciar de colonização e infecção. 30% das pessoas
Principais agentes Diagnóstico saudáveis podem ter vírus no swab de nasofaringe. No entanto, alguns vírus, como influenza,
Local de tratamento Escore de gravidade vírus sincicial respiratório e metapneumovírus são raros em pacientes assintomáticos.
etiológicos etiológico
• Cultura de secreção traqueal quantitativa: valorizar apenas culturas com crescimento acima de
PAC – ambulatorial PSI I ou II M. pneumoniae, Sem necessidade de
106 ufc/ml; menos do que isso é considerado apenas colonização.
S. pneumoniae, exame complementar
CURB-65 0 Chlamydophila para diagnóstico • Lavado broncoalveolar ou escovado brônquico protegido: valorizar acima de 104 ufc/ml.
pneumoniae, vírus etiológico
• Hemocultura: 20% de positividade. Considerar coleta apenas para pacientes com PAC grave e
respiratórios
pneumonias hospitalares.
PAC – não UTI, menor PSI III ou IV M. pneumoniae, Cultura de escarro
• Ag urinário para pneumococo: sensibilidade/especificidade de aproximadamente 74%.
gravidade S. pneumoniae,
Chlamydophila Teste rápido ou PCR • Ag urinário para Legionella: sensibilidade/especificidade de aproximadamente 97%.
pneumoniae, vírus para vírus
CURB-65 1 ou 2
respiratórios
2.2 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE, PROGNÓSTICO E LOCAIS DE TRATAMENTO
PAC – não UTI, PSI III ou IV S. pneumoniae, S. Cultura de escarro
gravidade moderada aureus, H. influenzae, Escores de gravidade
Legionella sp, vírus Hemocultura
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser sempre avaliados quanto à gravidade da
respiratórios doença, cuidado que tem impacto direto na redução da mortalidade. Os escores de prognóstico
Teste rápido ou PCR
para vírus disponíveis dimensionam a gravidade e ajudam a predizer o prognóstico da PAC, guiando a
CURB-65 1 ou 2 decisão quanto ao local de tratamento – ambulatorial, hospitalar ou UTI –, quanto à necessidade
Ag urinário para de investigação etiológica, quanto à escolha do antibiótico e sua via de administração.
pneumococo
PSI: Pneumonia Severity Index – Classifica os pacientes com evidência radiológica de pneumonia
Ag urinário para em cinco classes, de acordo com o risco de óbito por todas as causas em 30 dias.
Legionella Etapa 1 – Identifica o paciente de baixo risco – ausência de qualquer um dos seguintes: idade
PAC – UTI, grave PSI IV ou V S. pneumoniae, Cultura de escarro >50 anos, diagnóstico de câncer (qualquer), insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular,
enterobactérias, S. doença renal, doença hepática, alteração do estado mental, frequência cardíaca >125, frequência
aureus, H. influenzae, Hemocultura respiratória >30, pressão sistólica <90 mmHg, temperatura <35ºC ou >40ºC. Se não houver
Legionella sp, nenhum desses fatores, PSI I.
Teste rápido ou PCR
vírus respiratórios, Etapa 2 – Se houver um ou mais desses fatores, passar para a segunda parte da avaliação: avaliar
para vírus
Pseudomonas segundo a tabela abaixo e pontuar.
aeruginosa Ag urinário para
CURB-65 ≥3 pneumococo
Escore <70 = PSI II
Ag urinário para
Legionella 71-90 = PSI III

Considerar 91-130 = PSI IV

broncoscopia >130 = PSI V

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Fatores de risco Pontuação

CURB-65 – Baseia-se em variáveis das quais deriva seu nome (em inglês): Confusão mental;
Ureia >50 mg/dl; frequência Respiratória >30 ciclos/min; pressão arterial sistólica (Blood
Fatores demográficos
pressure) <90 mmHg ou pressão arterial diastólica <60 mmHg; e idade ≥65 anos. A forma
Idade para homem Idade em anos simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia, é útil em ambientes nos quais os exames
Idade para mulher Idade em anos -10 laboratoriais não estão disponíveis, como na atenção primária.

Paciente institucionalizado +10

Comorbidades CURB-65

Neoplasia (em atividade) +30

Hepatopatia crônica +20
Insuficiência cardíaca +10
Doença cerebrovascular +10
0-1 2 ≥3
Doença renal crônica +10
Achados de exame físico
Alteração do estado mental +20
Mortalidade Mortalidade Mortalidade
baixa intermediária alta
FR >30 +20 1,5% 9,2% 22%

Pressão arterial sistólica <90 mmHg +20

Pulso >125 bpm +15
Temperatura <35ºC ou ≥40ºC +10
Candidato ao Considerar Tratamento hospitalar
Achados laboratoriais e radiográficos tratamento
ambulatorial
tratamento
hospitalar
como PAC grave
4-5: avaliar UTI

Ph <7,35 +30
Ureia >65 mg/dL +20 Thorax. 2000;55(3):219-23, Eur Respir J. 2006;27(1):151-7.
Sódio >130 mmol/L +20
Glicose ≥250 mg/dL +10 2.3 SUGESTÕES DE TRATAMENTO PARA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Hematócrito <30% +10 DE ACORDO COM A GRAVIDADE E FATORES DE RISCO
PaO2 <60 mmHg ou oximetria <90% +10
1a escolha 2a escolha
Derrame pleural ao RX tórax +10
PAC – ambulatorial Amoxicilina ou Doxiciclina ou
Sem comorbidades, sem uso amoxicilina-clavulanato ou moxifloxacina ou
recente de antibióticos, sem fator macrolídeo levofloxacina
Mortalidade prevista de risco para resistência1

Mortalidade Classe I 0,1 % PAC – ambulatorial Betalactâmico VO + macrolídeo Moxifloxacina ou

Com fatores de risco, uso recente levofloxacina
0 - 70 Pontos: Mortalidade Classe II 0,6% de antibiótico, com risco de
resistência a macrolídeos2
71 - 90 Pontos: Mortalidade Classe III 0,9%
PAC – internado, enfermaria Ceftriaxona ou Moxifloxacina ou
91 - 130 Pontos: Mortalidade Classe IV 9,3% cefotaxima ou levofloxacina
ampicilina-sulbactam ou
131 - 395 Pontos: Mortalidade Classe V 27,0%
amoxicilina-clavulanato Ertapenem
N Engl J Med. 1997; 336:243-250 Com ou sem macrolídeo

32 33
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2.4.2 Fatores de risco para pneumonia hospitalar

1a escolha 2a escolha

PAC – internado, UTI Ceftriaxona ou Ceftriaxona + levofloxacina

• Idade avançada • Reintubação ou intubação prolongada
cefotaxima ou
ampicilina-sulbactam ou • Pneumopatia crônica • Ventilação mecânica por SARA
+ Avaliar necessidade de cobrir
MRSA3, Pseudomonas4 e ESBL5 • Rebaixamento do nível de consciência • Trocas frequentes de circuitos do ventilador
macrolídeo
• Aspiração • Uso de opioides
1 - Fator de risco para pneumococo resistente a penicilina (amoxicilina): uso prévio de penicilina, • Cirurgia torácica ou de abdome • Politrauma
ampicilina, azitromicina nos últimos 3 meses. superior
• Paralisia
2 - Fator de risco para resistência a macrolídeos: imunossupressão, uso recente de antibiótico, • Uso de agentes que aumentam pH
• Uso de cateter venoso central e cirurgias
taxas locais de resistência a macrolídeos >25%. gástrico (bloqueadores H2, antiácidos,
inibidores de bomba de prótons) • Uso de relaxantes musculares e corticoides
3 - Fatores de risco para MRSA: infecção flu-like prévia, uso prévio de cefalosporinas e quinolonas
nos últimos 3 meses, pneumonia necrotizante ou com cavitações, presença de empiema, • Uso prévio de antibióticos, • Desnutrição, DRC, anemia, hospitalização
infecção por HIV, usuário de drogas injetáveis, presença de cateter de hemodiálise, pacientes principalmente os de amplo espectro prévia
institucionalizados.
4 - Fatores de risco para pseudomonas: doença pulmonar estrutural (e.g, bronquiectasia), 2.4.3 Agentes etiológicos e tratamento
descompensações frequentes de DPOC com uso de corticoide. Para definição mais fidedigna dos agentes etiológicos mais frequentes, consultar o perfil
5 - Fatores de risco para infecções por bactérias ESBL (produtoras de betalactamase de espectro microbiológico do seu serviço, disponibilizado pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
estendido): colonização por ESBL, hospitalização prévia, pacientes institucionalizados, dialíticos (SCIH).
crônicos, presença de cateter vascular, uso prévio de antibiótico.
Tratamento
Agentes anti-MRSA: vancomicina, linezolida, teicoplanina. Agente etiológico Notas
1ª escolha

Quinolonas antipseudomas: ciprofloxacina, levofloxacina. Pneumonia S. pneumoniae Cefepime ou Evitar a associação

hospitalar ou PAV vancomicina +
Betalactâmicos antipneumococo e antipseudomonas: piperacilina-tazobactam, cefepime, Enterobactérias piperacilina-tazobactam
precoce (até 4 dias piperacilina-tazobactam
(Klebsiella sp
ceftazidima, imipenem, meropenem. de internação) + pelo aumento da
Enterobacter sp)
nefrotoxicidade
vancomicina ou
Betalactâmicos antipneumococo: ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina, ertapenem, ampicilina- S. aureus
linezolida ou
sulbactam. P. aeruginosa
teicoplanina
Macrolídeos: azitromicina, claritromicina.
Pneumonia P. aeruginosa Imipenem ou Se suspeita de
J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-424 associada à Stenotrophomonas,
Acinetobacter meropenem
Med Clin N Am 103 (2019) 487-501 ventilação acrescentar
baumannii
mecânica (PAV) + sulfametoxazol +
Diagnostics 2019, 9, 37 ou pneumonia Klebsiella pneumoniae trimetoprima
hospitalar não vancomicina ou
Lancet Infect Dis 2018; 18: 1191–210) S. aureus
PAV após 5 dias de linezolida ou Se suspeita de Legionella
internação Stenotrophomonas sp sp, associar azitromicina
teicoplanina ou ou fluoroquinolona
2.4 PNEUMONIA HOSPITALAR Ceftazidima/avibactam
Legionella sp + vanco ou linezolida ou Se suspeita de gram-
(imunodeprimidos, teicoplanina negativos produtores de
2.4.1 Definições DRC, DM, doença carbapenemases, associar
ou polimixina B EV + colistina
pulmonar estrutural,
• Pneumonia adquirida após 48 h de internação hospitalar. uso recente de IN
Ceftolozane/tazobactam
• Pneumonia associada à ventilação mecânica: pneumonia em paciente em ventilação mecânica corticoide)
+ vanco ou linezolida ou ou ceftazidima/avibactam
por pelo menos 48 h. teicoplanina (para Pseudomonas e
enterobactérias)
• Pneumonia hospitalar precoce: de início há <4 dias da internação.

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Notas: 2.5.2 Vacina antipneumocócica

• Daptomicina: é inativada pelo surfactante pulmonar, portanto não atinge nível sérico
Uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23 seis a 12 meses depois, e uma segunda
suficiente para tratamento de pneumonias.
dose de VPP23 cinco anos após a primeira.
• Ceftarolina: cefalosporina de amplo espectro com ação anti-MRSA. Não foi aprovada para
Indicações da vacina
pneumonia hospitalar ou PAV. J Community Hosp Intern Med Perspect 2017; 7:300.
• Adultos com idade igual ou superior a 60 anos.
• Terapia combinada para patógenos gram-negativos: evidência limitada de benefícios. Clin
Infect Dis 2016; 63:e61; J Antim Chemotherapy 69, 11, November 2014; Journal of Medical • Indivíduos com idade entre 2 e 59 anos, com doença crônica cardíaca, pulmonar, doença
Microbiology (2015), 64, 951–959. falciforme, diabetes, alcoolismo, cirrose hepática, fístulas cérebro-espinhais ou implantes
cocleares.
• Infusão prolongada: devido ao aumento da resistência dos patógenos associados a
pneumonias hospitalares e PAVs, uma das estratégias para aumentar a potência dos • Indivíduos com idade entre 2 e 59 anos, com doença ou condição imunossupressora, como
antimicrobianos é otimizar seu efeito farmacodinâmico. Como alternativa à infusão doença de Hodgkin, linfoma ou leucemia, insuficiência renal, mieloma múltiplo, síndrome
intermitente (em 30 min.), utiliza-se infusão prolongada de certos betalactâmicos nefrótica, infecção por HIV ou AIDS, doença esplênica ou asplenia, e transplantados de
(piperacilina-tazobactam, meropenem, imipenem, ertapenem, cefepime) – infusão em 3 a órgãos.
4 horas ou contínua. Lancet Infect Dis 2018; 18:108.
• Indivíduos com idade entre 2 e 59 anos que utilizem drogas imunossupressoras, como
• Antibióticos inalatórios: colistina ou aminoglicosídeos inalatórios podem ser utilizados tratamento com corticoides por longo prazo, drogas utilizadas no tratamento de câncer
como terapia adjunta em pacientes com PAV causada por bacilos gram-negativos MDR. ou que tenham passado por radioterapia.
Clin Infect Dis 2005; 41:754.; Pharmacotherapy 2009; 29:1054. • Adultos entre 19 e 59 anos, tabagistas ou portadores de asma.

• Residentes em casas de saúde e asilos de longa permanência.

2.5 PREVENÇÃO

2.5.1 Vacina anti-influenza: 1 dose anual 2.6 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA
Indicações prioritárias (não exclusivas) Tratamento Tratamento
Agente etiológico Notas
(1ª escolha) (2ª escolha)
• Adultos com idade igual ou superior a 60 anos.
Bacteroides sp Clindamicina Piperacilina/tazobactam Continuar tratamento
• Pacientes com enfermidades crônicas pulmonares, cardiovasculares (exceto hipertensão (~15% B. fragilis) com atb via oral –
ou ou amoxicilina/clavulanato ou
arterial sistêmica), renais, hepáticas, hematológicas e metabólicas.
Peptostreptococcus moxifloxacina. Duração 3 a
spp. clindamicina + ceftriaxona + metronidazol 4 semanas para abscesso
• Adultos em estado de imunossupressão. pulmonar
Fusobacterium spp. ceftriaxona ou ou
• Indivíduos com distúrbios neuromusculares, comprometimento funcional pulmonar e cefepime
Nocardia ertapenem
dificuldade para remover secreções. ou
S. aureus
• Gestantes e mulheres que planejam engravidar ou que estejam em estado de ampicilina/sulbactam
amamentação. Klebsiella
pneumoniae
• Residentes em lares de idosos.

• Potenciais transmissores dos vírus para indivíduos de maior risco.

3 ENDOCARDITE
• Profissionais de saúde.
Recomendação de leitura complementar:
• Cuidadores domiciliares de crianças (idade inferior a 5 anos) e de indivíduos adultos
- Artigo de revisão: NEJM 368: 1425, 2013; Lancet 363:139, 2004.
(idade superior a 50 anos).
- Guidelines: Europeu (European Heart J 30:2369,2009); Britânico (J Antimicrob Chemother 67:269,
• População indígena e população privada de liberdade. 2012); Americano (Circulation 132:1435, 2015).

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- Tratamento cirúrgico: NEJM 366:2466, 2012; NEJM 368:1425, 2013; JAMA 312:1323, 2014; CID
Tratamento Tratamento
60:741, 2015. Agente etiológico Notas
(1ª escolha) (2ª escolha)
- Estudos brasileiros: Arq Bras Cardiol 103:292, 2014; Emerg Enfec Dis 21:1429, 2015.
S. viridans e S. Penicilina G Vancomicina 15 mg/kg EV S. gallolyticus sugere
gallolyticus (MIC 12/12 horas patologia intestinal (CID
24 milhões/dia EV 4/4
penicilina > 0,12 µg/ 53:870,2011)
3.1 ENDOCARDITE DE VÁLVULA NATIVA horas (4 semanas)
ml e < 0,5 µg/ml)
ou
Ceftriaxona 2 g EV 24/24
Tratamento Tratamento horas
Agente etiológico Notas
(1ª escolha) (2ª escolha)
+
Sem agente identi- Penicilina G 20 milhões/ Vancomicina 15-20 mg/kg Coletar 3 hemoculturas se
Gentamicina 1 mg/kg EV
ficado ou empírico e dia EV 6/6 horas 8/8 (alcançar níveis séricos negativas após 24-48 horas,
8/8 horas (2 semanas)
sem fatores de risco entre 15-20 µg/mL) coletar mais duas antes
para bactérias mul- + de iniciar terapia empírica;
tirresistentes + aumentar o número de S. viridans e S. Penicilina G 30 milhões/ Vancomicina 15 mg/kg EV Circulation 132:1435, 2015
Oxacilina 2 g EV 4/4 coletas pode melhorar a gallolyticus (MIC dia EV 4/4 horas 12/12 horas
horas Ceftriaxona 2 g 24/24 horas sensibilidade penicilina > 0,5 µg/
ml) ou

+ Substituir vancomicina para Avaliar a instabilidade do Enterococcus Ampicilina 12 g/dia EV

daptomicina 6 mg/kg EV
Gentamicina 1 mg/kg EV 24/24 horas em casos de:
8/8 horas
- Alergia não relacionada à
velocidade de infusão
- Dificuldade de alcançar ní-
veis terapêuticos adequados
paciente. Essa análise poderá
indicar terapia mais “agressi-
va” ou de maior espectro
O uso de gentamicina é
para sinergismo e potencial
risco de nefrotoxicidade (CID
48:713, 2009); é recomenda-
do o uso de 3 doses diárias
de gentamicina. Doses mais
altas de gentamicina podem
ser necessárias em alguns
casos
Controle de tratamento com
ecocardiograma a fim de
constatação de cura clínica
(4-6 semanas)
Para Enterococcus spp.
spp. (sensível a 4/4 horas
é importante conhecer a
ampicilina, penicilina + atividade sinérgica in vitro da
G, vancomicina e penicilina com gentamicina
gentamicina) Gentamicina 1 mg/kg EV
ou estreptomicina
8/8 horas
Enterococcus spp. Vancomicina 15-20 mg/ Daptomicina 8-12 mg/kg EV O uso de gentamicina
kg EV 8/8 horas 24/24 horas + apenas se sinergismo in vitro
(MIC penicilina >16
confirmado
µg/mL) + ampicilina 2 g EV 4/4 horas
A estreptomicina é o
ou Gentamicina (MIC < 500 ou
substituto quando a
µg/mL) 1 mg/kg EV 8/8
Alérgicos a penicilina Ceftarolina 600 mg EV 8/8 gentamicina for resistente
horas (6 semanas)
horas (MIC > 500 µg/mL)
ou Se aminoglicosídeo
resistente, o uso de
Linezolida 600 mg EV ceftriaxona (2g EV 12/12
12/12 horas (se não houver horas) é indicado.
outra opção e em terapia
combinada) (CID 56:1261, 2013)

Prevalência: Tratamento alternativo para

Staphylococcus aureus: ~
30%
Streptococcus spp.: ~ 25%
Enterococcus spp.: ~ 10%
HACEK: ~ 2%
S. viridans e S. gal- Penicilina G Ceftriaxona 2 g EV 24/24 S. gallolyticus = S. bo-
lolyticus (MIC penici- horas vis (J Clin Microbiol
lina < 0,12 µg/ml) 18 milhões/dia EV 4/4 46:2966,2008)
horas
Vancomicina 15 mg/kg EV Na ausência de abscesso
12/12 horas miocárdico, foco infeccioso
extracardíaco ou prótese
pode ser realizado tratamen-
to curto com penicilina G
+ gentamicina por 2 semanas
VRE (Curr Inf Dis Rep 16:431,
2014)
Staphylococcus spp. Oxacilina 2 g EV 4/4 Cefazolina 1 g 8/8 horas Curr Opin Infect Dis 23, 2010 
horas
(sensível a oxacilina) +
+
Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8
Gentamicina 1 mg/kg EV horas
8/8 horas
ou
(opcional)
Vancomicina 15 mg/kg EV
12/12 horas
Staphylococcus spp. Oxacilina 2 g EV 4/4 Pacientes não complicados e
em endocardite de horas sem fatores de risco
válvula tricúspide
+
(oxacilina-sensível)
Gentamicina 1 mg/kg EV
8/8 horas
(opcional)

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Tratamento Tratamento Agente etiológico Tratamento Notas

Agente etiológico Notas
(1ª escolha) (2ª escolha)
Staphylococcus spp. Vancomicina 15 mg/kg Daptomicina 6 mg/kg EV O uso de gentamicina em S. viridans e S. Penicilina G 24 milhões/dia EV Alternativas para penicilina G:
(oxacilina-resistente) EV 12/12 horas 24/24 associação ainda não é gallolyticus 4/4 horas (6 semanas)
Ceftriaxona 2 g EV 24/24 horas
conhecido (Braz J Infect Dis, (MIC penicilina > 0,5 +
+ 14, 2010) µg/ml); Ampicilina 12 g EV 4/4 horas
Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8
Gentamicina 1 mg/kg EV Enterococcus spp. horas (6 semanas)
8/8 horas (sensível a ampicilina, Alternativa de tratamento: monoterapia com
penicilina G, vancomicina vancomicina 15 mg/kg EV 12/12 horas (6
(opcional)
e gentamicina) semanas)
HACEK Ceftriaxona 2g EV 24/24 Ciprofloxacina 400 mg EV Algumas cepas podem
horas 12/12 horas por 4 semanas produzir betalactamases Enterococcus spp. Vancomicina 15-20 mg/kg EV O uso de gentamicina apenas se sinergismo in
(H. parainfluenzae, e reduzir a sensibilidade a 8/8 horas vitro confirmado
(MIC penicilina >16 µg/
Aggregatibacter por 4 semanas ou ampicilina (Infect Dis Clin mL) +
actinomycetemcomie North Am, v.23, 2009)
A. aphrophilus, Ampicilina 12 g/dia EV 4/4 ou Gentamicina (MIC < 500 µg/mL) 1 A estreptomicina é o substituto quando a
Cardiobacterium horas mg/kg EV 8/8 horas (6 semanas) gentamicina for resistente (MIC > 500 µg/mL)
hominis, Eikenella Alérgicos a penicilina
ou Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8 ou
corrodens e Kingella
kingae) horas (se Bartonella)
Ampicilina/sulbactam 3 g EV Daptomicina 8-12 mg/kg EV Se aminoglicosídeo-resistente, o uso de
6/6 horas 24/24 horas + ceftriaxona (2g EV 12/12 horas) é indicado
Ampicilina 2 g EV 4/4 horas (CID 56:1261, 2013)
ou
Ceftarolina 600 mg EV 8/8 horas Tratamento alternativo para VRE (Curr Inf Dis Rep
3.2 ENDOCARDITE DE VÁLVULA PROTÉTICA 16:431, 2014)

Agente etiológico
Sem agente identificado
Staphylococcus spp. Oxacilina 2 g EV 4/4 horas Sintomas maiores de 3 semanas, uma terapia de 6
+ semanas é recomendada
Tratamento Notas (sensível a oxacilina)
Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8
horas
Vancomicina 15 mg/kg EV 12/12 Adequar esquema conforme as culturas
horas (6 semanas) (opcional)
Se precoce (< 2 meses após cirurgia): S.
+ epidermidis e S. aureus; se tardia (> 2 meses após Staphylococcus spp. em Oxacilina 2 g EV 4/4 horas Se não houver complicações ou fatores de risco, 2
endocardite de válvula + semanas de tratamento podem ser suficientes
cirurgia): S. epidermidis, S. aureus, S. viridans e
tricúspide
enterococos (Mayo Clin Proc, v.85, 2010) Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8
Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8
(oxacilina-sensível) horas
horas (2 semanas)
(opcional)

S. viridans e S. Penicilina G 24 milhões/dia EV Na ausência de abscesso miocárdico, foco

gallolyticus
(MIC penicilina < 0,12
µg/ml)
S. viridans e S.
gallolyticus (MIC
penicilina > 0,12 µg/ml e
< 0,5 µg/ml)
4/4 horas (6 semanas)
+
Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8
horas (2 semanas)
Penicilina G 24 milhões/dia EV
4/4 horas (6 semanas)
+
Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8
horas (6 semanas)
Staphylococcus spp. Vancomicina 15 mg/kg 12/12 Se houver resistência a gentamicina, associar uma
infeccioso extracardíaco ou prótese pode (oxacilina-resistente) horas terceira droga conforme antibiograma
ser realizado tratamento com penicilina G
+ gentamicina por 2 semanas (Expert Opin +
Pharmacother 11, 2010) Gentamicina 1 mg/kg EV 8/8
horas
Ceftriaxona 2 g EV 24/24 horas pode ser uma por 6 semanas
alternativa para penicilina G
HACEK Ceftriaxona 2g EV 24/24 horas Tratamento por 6 semanas
(H. parainfluenzae, ou (Intern J Antimicro Agents 44:16, 2014)
Alternativa de tratamento: monoterapia com Aggregatibacter Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12
vancomicina 15 mg/kg EV 12/12 horas (6 actinomycetemcomie horas
semanas) A. aphrophilus,
Cardiobacterium ou
hominis, Eikenella Ampicilina 12 g/dia EV 4/4 horas
corrodens e Kingella ou
kingae)
Ampicilina/sulbactam 3 g EV 6/6
horas

40 41
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3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA 4 INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES

Profilaxia indicada somente
(Clin Cardiol 32, 2009; Heart 95, 2009; Circulation 116:1736,2007; Br Dental J 220:51,2016):
Categoria Agente
1ª escolha 2ª escolha Notas
• Prótese valvar. diagnóstica etiológico
• Endocardite infecciosa prévia. Celulites/ Streptococcus Oral: MSSA: Clindamicina Manter o membro elevado
erisipela – pyogenes (IV/VO) OU oxacilina
• Cardiopatia prévia: cardiopatia congênita cianótica, incluindo shunts paliativos, pós- Pen V OU Investigar e tratar se a porta de
extremidades, (IV)
S. aureus amoxicilina entrada é intertrigo (Tinea pedis)
operatório menor que 6 meses de correção de cardiopatia congênita com prótese ou não diabético
MRSA: Doxiciclina
Cefalexina (alergia a A cobertura de bacilos gram-
reparada com defeitos residuais. penicilina)
(VO) OU
negativos não é obrigatória,
sulfametoxazol-
• Transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia. trimetoprima (VO) deve-se avaliar a extensão e
Azitromicina OU
OU vancomicina (IV) fatores de risco
linezolida OU
• Procedimentos que envolvam manipulação do tecido gengival, região periapical dos tedizolida (alergia Para infecções causadas
dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto: sangramento por trauma, ajuste de mediada por IgE) por MRSA ou CA-MRSA,
dispositivos ortodônticos, anestesia de rotina em tecido não infectado) em pacientes sob daptomicina, tigeciclina e
Parenteral:
linezolida têm resultados
risco de endocardite. Pen. cristalina comparáveis a vancomicina
Etiologia: Streptococcus spp. oral Cefazolina OU Dermatite de estase devido a
ceftriaxona (alergia insuficiência venosa (crônica,
a penicilina) bilateral, afebril) pode mascarar
a celulite
Vancomicina OU
Regime: dose única antes do linezolida (alergia Stewardship: a antibioticoterapia
procedimento mediada por IgE) parenteral pode ser mantida
Situação Antimicrobiano Notas por 3 a 4 dias, o restante do
Adulto Criança tratamento por via oral até
completar 7 a 10 dias
Oral Amoxicilina Oferecer 2 g 50 mg/kg Em crianças, o uso de Uso de corticosteroides pode ser
(1 hora antes) (ambos) cefalosporinas orais de 1ª considerado para paciente adulto
(ou 50mg/kg IM ou 2ª geração em dosagem não diabético
Ampicilina ou EV) equivalente para adulto e Curr Opin Infect Dis, 20:118–
(30 minutos criança 123, 2007; Clin Infect Dis
antes) 2014;59(2):e10–52; Ann Intern
Med 142:47, 2005; J Emerg Med
48:508, 2015
Endovenosa Ceftriaxona 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV As bacteremias resultantes
de atividades diárias são
Cefazolina muito mais frequentes do Celulites/ H. influenzae Ceftriaxona (IV) Amox-clavulanato Vacinação anti Haemophilus
(30 minutos que aquelas associadas a erisipela – tipo B influenzae pode reduzir a
bucal (tem maior OU
antes) incidência
procedimentos dentários
importância Sulfametoxazol-
(Circulation, v.116, 2007) nesta síndrome, Pode ocorrer em crianças antes
trimetoprima (VO/IV)
especialmente da imunização
Alérgicos a Cefalexina 2g 50 mg/kg Cefalosporinas são em crianças) Características clínicas: edema
penicilina (1 hora antes) contraindicadas nos casos S. pneumoniae de bochecha, trismo leve e febre
(oral) 600 mg 20 mg/kg de hipersensibilidade Stewardship: a antibioticoterapia
Clindamicina imediata (urticária, parenteral pode ser mantida
(1 hora antes) 500 mg 15 mg/kg por 3 a 4 dias, o restante do
angioedema ou anafilaxia)
com penicilinas tratamento por via oral até
Azitromicina 500 mg 15 mg/kg completar 7 a 10 dias

Claritromicina
Celulites/ Streptococcus Vancomicina Daptomicina OU Início súbito e progressão rápida
Alérgicos a Cefazolina 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV Pacientes em uso de erisipela – sp. (grupo A, B, linezolida
facial Tratar como MRSA
penicilina anticoagulantes não devem C, G)
(parenteral) Ceftriaxona 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV receber medicamento S. aureus Stewardship: tratar por 7 a 10
dias, ou maior tempo se houver
intramuscular
Clindamicina 600 mg IM ou EV 20 mg/kg IM ou EV bacteremia

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Categoria Agente Categoria Agente

1ª escolha 2ª escolha Notas 1ª escolha 2ª escolha Notas
diagnóstica etiológico diagnóstica etiológico
Celulites/ S pneumoniae Vancomicina + Alergia a penicilina Recomenda-se ressonância Mastite S. aureus MSSA: cefalexina Vancomicina 10% das nutrizes
erisipela – ceftriaxona + ou cefalosporina: magnética ou tomografia para puerperal OU oxacilina OU
H. influenzae ECN Técnica de amamentação ruim
orbital metronidazol OU avaliar extensão cefalotina
Vancomicina + e esvaziamento incompleto são
M. catarrhalis
Piperacilina- moxifloxacina Risco de trombose do seio S. pyogenes MRSA: fatores comuns
S. aureus tazobactam OU cavernoso sulfametoxazol-
Se MRSA:
E. coli trimetoprima (VO) Se presença de abscesso:
Anaeróbios Ampicilina- daptomicina OU Solicitar avaliação cirúrgica
sulbactam linezolida OU clindamicina necessário drenagem cirúrgica
(fonte Bacteroides
Stewardship: fazer transição (controle do foco)
odontogênica)
para via oral quando paciente
estável. Duração do tratamento Corynebacte- Diagnóstico etiológico:
Streptococcus
de 7 – 14 dias dependendo da rium considerar coleta de leite
sp. grupo A
resposta clínica materno em casos graves
Bacilos gram-
negativos Stewardship: duração
(trauma) de 10-14 dias. Permitido
de-escalonamento com
betalactâmico após vancomicina
Celulites/ Streptococcus Forma leve e Forma grave: A neuropatia periférica pode
erisipela – grupo A, B, C, G precoce: estar associada a inflamação da Sulfametoxazol-trimetoprima:
diabetes Imipenem +
pele e subcutânea, porém estas risco de hiperbilirrubinemia no
S. aureus Penicilina V (VO) + vancomicina
lesões são frequentemente recém-nascido
sulfametoxazol-
Enterobacteria- Imipenem + bilaterais
trimetoprima (VO)
ceae daptomicina Manter amamentação exceto
Pode existir úlcera de pele
OU se dor excessiva, interrupção
Anaeróbios Imipenem +
Avaliar insuficiência arterial temporária
Cefalexina (VO) + linezolida
crônica
sulfametoxazol- Consultar pediatra sobre
trimetoprima (VO) Alternativas
Se debridamento cirúrgico exposição do bebê aos
ao imipenem:
necessário, não deixe de coletar antibióticos
ertapenem,
cultura de fragmento e avaliar
meropenem,
extensão óssea ou fasceíte Clin Infect Dis 54:71, 2012;
doripenem,
necrotizante Breastfeed Med 9:239, 2014
levofloxacina,
piperacilina- Ressonância magnética deve ser
tazobactam considerada se há suspeita de Impetigo S. aureus, Streptococo com Impetigo Crosta melicéria: S. pyogenes
osteomielite Streptococcus poucas lesões: bolhoso MRSA:
NEJM, v.350, 2004. Infect beta-hemolítico mupirocina OU sulfametoxazol- Complicação de S. pyogenes:
Chemother. 49:301,2017 ácido fusídico OU trimetoprima OU glomerulonefrite pós-
retapamulina (por doxiciclina OU estreptocócica e febre reumática
5 dias) clindamicina
Flebites pós- Não oncologia: S. aureus e ECN: Daptomicina Fator de risco mais importante Frequentemente acomete
punção é selo de solução com heparina crianças em ambientes quentes
ECN Vancomicina Se gram-negativo: e úmidos
nos acessos vasculares
ceftriaxona OU Streptococo com
S. aureus periféricos
cefepime OU muitas lesões: Mupirocina não recomendada
Candida não carbapenêmico Característica clínica: febre sem penicilina V OU para crianças < 2 meses
albicans foco óbvio sulfametoxazol-
trimetoprima (por 5 Retapamulina não recomendada
E. faecalis Colher hemoculturas no para crianças < 9 meses
dias) OU penicilina
momento da bacteremia
benzatina (dose
Ajuste o espectro após cultura única)
Oncologia:
A troca do acesso venoso é
E. coli essencial. A tentativa de resgate
E. faecium ou salvamento do cateter tem MSSA: cefalexina
alta frequência de falha (por 7 dias)
S. viridans
Stewardship: evite o uso de
MRSA:
fluoroquinolonas. Duração de
sulfametoxazol-
2 semanas exceto se houver
trimetoprima +
endocardite
mupirocina (por
Clin Infect Dis 62: 1203, 2016 7 dias)

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Categoria Agente Categoria Agente

1ª escolha 2ª escolha Notas 1ª escolha 2ª escolha Notas
diagnóstica etiológico diagnóstica etiológico
Varicela Vírus varicela- Imunocompetente: Aciclovir Imunização reduziu a incidência Herpes- Vírus varicela- Forma leve ou Aciclovir 800 mg VO Diagnóstico frequentemente
zóster da varicela zóster zóster moderada: 5x/d 7 dias clínico
- Criança 2-12 anos: Para crianças <12
anos: 20 mg/kg, VO, Síndromes clínicas: valaciclovir 1000 Risco de formas complicadas
• Nenhum 5xdia, ou 500 mg/ varicela, herpes-zóster, mg VO tid OU aumenta com a idade: neuralgia
tratamento pode m2, EV, 8/8h, por 5 forma disseminada (órgão), famciclovir 500 mg pós-herpética, ocular, neuropatia
ser opção nas a 7 dias vasculopatia cerebral VO tid motora, meningite, herpes-
formas leves ou zóster do nervo ótico
moderadas Para adultos: 800 O tratamento da varicela
• Valaciclovir 20 mg, VO, 5xdia, ou 10 reduz o período de estado. Em O tratamento reduz o período
mg/kg VO tid OU mg/kg, EV, 8/8h por adolescentes e adultos tende a Forma grave (ocular, de estado e o risco de
• Aciclovir 20 mg/kg 5 a 7 dias ser mais grave que em crianças neurológica ou complicações, especialmente
VO qid, 5 dias disseminada): em imunodeprimidos
Famciclovir Adultos até 20 anos: apenas 5%
- Adolescente e dos pacientes, mas faixa etária Aciclovir 10 mg/ Critérios para indicar tratamento
adulto jovem: 500 mg, VO, 8/8h, com maior mortalidade (50%) kg IV (infundir em 1 antiviral (qualquer um deles): >
por 5 a 7 dias hora) q8h 50 anos, dor ou rash moderado
• Aciclovir 800 mg Gestante com pneumonia: 41% a grave, envolvimento de face/
VO 5x/d OU de mortalidade olho, complicação aguda,
Valaciclovir
• Valaciclovir 1 g VO imunodeprimido
tid OU Iniciar tratamento o mais
1 g, VO, 8/8h, por 5
• Famciclovir 500 brevemente possível (< 24 Avaliação oftalmológica se
a 7 dias
mg VO tid horas) envolvimento ocular

- Gestante no 3º Em neonatos a via endovenosa é Em imunodeprimidos, a via

trimestre ou com obrigatória, na dose de 500 mg/ recomendada é endovenosa.
pneumonia m2 8/8hs
Stewardship: forma leve ou
• Aciclovir 800 mg Imunodeprimidos moderada 7 dias. Forma grave 7
VO 5x/d ou 10 (corticosteroides, doença – 14 dias ou até todas as lesões
mg/kg IV q8h maligna, transplantado, HIV) o tiverem crostas
tratamento é mandatório
Foscarnet: vírus resistente a
Stewardship: duração do aciclovir em pacientes com HIV
Imunodeprimido: tratamento de 5 a 7 dias;
gestante com pneumonia 5 dias; Arch Intern Medd 1997. Ann
• Aciclovir 10-12 imunodeprimido 7 dias Intern Med, jun, 1999; NEJM,
mg/kg IV (infundir ago, 2002
em 1 hora) q8h HIV, doença maligna: tratamento
endovenoso

Ann Intern Med, jun, 1999;

NEJM, ago, 2002. MMWR
Recomm Rep. 2008. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2013

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Categoria Agente Agente

1ª escolha 2ª escolha Notas Diagnóstico 1ª escolha 2ª escolha Notas
diagnóstica etiológico etiológico
Fasceíte Clostridium - Clostridium spp: - Clostridium spp: Características clínicas: dor Infecção S. aureus MSSA Sulfametoxazol- Úlceras rasas sem secreção:
necrotizante perfringens • Cirurgia E • Vancomicina OU desproporcional ao exame superficial Streptococcus trimetoprima considerar microbiota da pele
• Penicilina G + imipenem OU físico, edema tenso, equimose – celulite (A, B, C, G) Amoxicilina- 800/160 mg VO e talvez não utilizar tratamento
Clostridium clindamicina meropenem ou necrose da pele, crepitações, (< 2 cm) ou clavulanato 1-2 g 12/12 horas sistêmico. O uso de sulfadiazina
septicum toxemia úlcera rasa – EV 12/12 horas de prata ou hidrogel é eficiente
- S. aureus: - S. aureus: tratamento ou
Clostridium • Cirurgia E • Daptomicina OU Colher hemocultura antes de por 2 ou
tertium • Vancomicina telavancina OU iniciar o antibiótico. Colher semanas doxiciclina 200 mg
linezolida + fragmento ou secreção para
oxacilina 2 g EV 4/4 VO 24/24 horas Úlceras profundas: a cobertura
S. aureus (CA- - Streptococcus sp: • Clindamicina cultura durante a cirurgia
horas para anaeróbias é recomendada
MRSA) • Cirurgia E
• Penicilina G + -Streptococcus sp: ou
15% a 29% dos casos ocorrem
Streptococcus clindamicina • Vancomicina por um único patógeno, o
(alergia a restante é devido a flora mista clindamicina 300
pyogenes
- Sinergística: penicilina) aeróbia ou anaeróbia em igual mg VO 8/8 horas Em cirurgias ortopédicas
• Cirurgia E • Linezolida OU proporção sépticas, a obtenção de secreção
Sinergística
(gangrena de • Imipenem OU tedizolida (alergia e a biopsia óssea de vários
Meleney e sd meropenem OU a clindamicina) O debridamento cirúrgico fragmentos para cultura são
de Fournier): piperacilina- é essencial para o sucesso Infecção Amoxicilina- mandatórias
polimicrobiana tazobactam + - Sinergística: do tratamento. A rapidez com úlcera Bacilos clavulanato 875/125
(bactérias • Vancomicina OU • Cefepime + da intervenção cirúrgica profunda de gram-negativos MRSA mg - 2 cp VO 12/12
aeróbias e daptomicina metronidazol + está associada à redução da partes moles B. fragilis horas (off label)
anaeróbias) (vancomicina OU mortalidade (celulite com Teicoplanina 6 mg/ O uso de terapia sequencial
daptomicina) > 2 cm) – kg EV 12/12 horas oral deverá ser pensado quando
• Alergia a penicilina: Não existe recomendação para tratamento por 3 doses e após houver melhora clínica da lesão
substituir cefepime o uso da terapia hiperbárica, por 2 a 3 6 mg/kg 24/24
por ciprofloxacina exceto como terapia adjuvante semanas horas
associada ao debridamento
cirúrgico e após o procedimento
ou Coletar vancocinemia para
ajuste de dose quando
J Am Coll Surg, Fev, 2009. Mount
vancomicina 15-20 necessário
Sinai J Med, v.68, 2001. NEJM,
mg/kg EV 8/8 horas Ciprofloxacina 750
ago, 2002. Infect Chemother,
49:301,2017. Clin Infect Dis mg VO 12/12 horas
2014;59(2):e10–52. Curr Opin ou
Infect Dis, 20:118–123, 2007 ou Debridamento cirúrgico
daptomicina 6 m/kg sempre necessário para melhor
EV 24/24 horas levofloxacina 750 penetração dos antimicrobianos
mg 24/24 horas
5 PÉ DIABÉTICO ou

Considerar no momento da escolha da terapia antimicrobiana (N Engl J Med 376:2367, 2017; Curr linezolida 600 mg
EV 12/12 horas
Opin Infect Dis 29:145-52, 2016; Cochrane Database Syst Rev 9:CD009061, 2015; Int J Infect Dis
40:81, 2015):

• Os potenciais fatores de risco para infecção por MRSA, tanto hospitalar quanto da
comunidade, especialmente uso prévio de antimicrobianos.
• A cobertura empírica deverá cobrir Staphylococcus spp. e Streptococcus spp.
* A cobertura para
• Casos mais graves com comprometimento sistêmico, a terapia deverá ser de amplo espectro gram-negativos
(gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios). pode ser necessária.
Associar uma
O tempo de tratamento deverá ser pensado levando-se em consideração o risco potencial quinolona
de osteomielite (úlcera maior de 2 cm2, cultura de osso positiva, provas inflamatórias
aumentadas, exame de imagem alterado).

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Agente
6 MORDEDURAS
Diagnóstico 1ª escolha 2ª escolha Notas
etiológico
• A necessidade de exames de imagem para descartar fraturas, principalmente, em
Infecção com S. aureus MSSA 1º - Piperacilina-ta- A associação de metronidazol
compro- zobactam 4,5 g EV 1,5 g EV 24/24 horas é uma extremidades.
metimento Streptococcus Amoxicilina-cla- 6/6 horas alternativa quando não houver
• A dose de antimicrobianos é a padronizada para a faixa etária. O uso endovenoso nos casos
de fáscia e vulanato 1-2 g EV cobertura adequada com a
ósseo. Tra- 12/12 horas + escolha prescrita graves é mandatório. O tempo de tratamento é de acordo com a evolução da lesão (sem
Enterobactérias
tamento por complicações por 10 a 14 dias, com tenossinovite por 3 semanas, com artrite por 4 semanas
4-6 semanas + teicoplanina 6 mg/ e com osteomielite por 6 semanas).
B. fragilis
kg EV 12/12 horas
sulfametoxazol- por 3 doses e após 6 O ajuste da terapia para função • Considerar sempre profilaxia para raiva e tétano conforme indicado pelo Ministério da Saúde
-trimetoprima 10 mg/kg 24/24 horas renal deverá considerar fatores do Brasil em casos selecionados (PLos Negl Trop Dis, v.30, 2010).
mg/kg TMP/dia EV que atrapalham a farmacociné-
dividido de 12/12 ou tica/farmacodinâmica da droga,
horas (off label) especialmente: má perfusão Agente
periférica, presença de tecido Diagnóstico 1ª escolha 2ª escolha Notas
vancomicina 15-20 etiológico
mg/kg EV 8/8 horas necrótico e abscessos profun-
dos, bem como a penetração Gato Pasteurella Amoxicilina- Cefuroxima 500 mg A maioria (80%) das lesões
óssea do antimicrobiano multocida clavulanato VO 12/12 horas torna-se infectada e a
MRSA ou 875/125 mg VO infecção desenvolve-se
S. aureus 12/12 horas ou rapidamente
Teicoplanina 6 mg/ daptomicina 6 m/kg
Doxiciclina 200 mg (Mem Inst Oswaldo Cruz,
kg EV 12/12 horas EV 24/24 horas
VO 24/24 horas v.105, 2010; J Am Board Fam
por 3 doses e após
6 mg/kg 24/24 Med, v. 23, 2010; Am Fam
ou
Physician 90:239, 2014)
horas
linezolida 600 mg Cão Pasteurella Amoxicilina- Clindamicina 300 mg A infecção não é frequente e
ou EV 12/12 horas multocida clavulanato VO 6/6 horas tratar apenas quando houver
875/125 mg VO grande risco para o paciente
S. aureus 12/12 horas + ou se lesão grave
vancomicina 15-20
mg/kg EV 8/8 horas Bacteroides spp. Sulfametoxazol- Pasteurella multocida
trimetoprima
Fusobacterium 800/160 mg VO 12/12 é sensível a
ou
horas fluoroquinolonas in vitro
2º - Ertapenem Capnocytophaga
daptomicina 6 m/kg ou (Vet Microbiol, v.144, 2010)
EV 24/24 horas (se uso prévio de Levofloxacina 500 mg
antibiótico) VO 24/24 horas
ou
Humano S. viridans Precoce: amoxicilina-clavulanato 875/125 A limpeza mecânica e
linezolida 600 mg S. epidermidis mg VO 12/12 horas o debridamento são
EV 12/12 horas Corynebacterium Tardia: ampicilina-sulbactam 1,5 g EV 6/6 mais importantes que a
S. aureus horas prescrição de antibióticos,
ou especialmente se antes de 3
Eikenella
Piperacilina-tazobactam 4,5 g EV 6/6 horas horas após o ferimento e se
Bacteroides
não envolver extremidades
* A cobertura para Peptostreptococcus
(Clin Infect Dis 37:1481,
Alérgicos a penicilina: clindamicina 1,2-2,7 g/
gram-negativos 2003; Curr Infect Dis Rep
dia divididos 8/8 horas (máximo 4,8 g/dia)
pode ser necessá- 311, 2009)
ria. Associar uma
quinolona Rato Spirillum minus, Amoxicilina- Doxiciclina 200 mg Profilaxia com vacina não
Leptospira spp. clavulanato VO 24/24 horas – 3 está indicada como rotina
Streptobacillus 875/125 mg VO dias
moniliformis 12/12 horas – 3
dias * Se complicação, 10-
14 dias de tratamento

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7 INFECÇÕES URINÁRIAS
Categoria Agentes 1ª escolha 2ª escolha Notas

Categoria Agentes 1ª escolha 2ª escolha Notas Cistite aguda Escherichia coli Sulfametoxazol- Amoxicilina- Tempo de tratamento
em homem trimetoprima clavulanato recomendado: 7 dias
jovem Enterobacteria-
Cistite Escherichia coli Sulfametoxazol- Ciprofloxacina Tratamento com sulfametoxazol- ceae Ciprofloxacina Cefalexina Fatores de risco: parceira sexual
aguda não trimetoprima trimetoprima por 3 dias. colonizada por uropatógenos,
complicada Staphylococcus Levofloxacina Nitrofurantoína deve ser utilizada Levofloxacina Fosfomicina coito anal passivo, ausência de
em mulheres saprophyticus Nitrofurantoína por 5 dias. Fosfomicina dose única.
Amoxicilina- circuncisão. Descartar cistite
Quinolonas 3 dias. B-lactâmicos Nitrofurantoína gonocócica e Chlamydia
Proteus mirabilis Fosfomicina clavulanato
5 dias
Klebsiella Cefalexina A presença de prostatite deve ser
Na presença de diabetes mellitus, analisada cuidadosamente em
pneumoniae
diafragma, ITU pregressa recente, homens com cistite recorrente
Enterococos idade >65 anos, sintomas por mais
de 7 dias, considere tratamento Sinal de obstrução, investigar com
Streptococcus por 7 dias exame de imagem
agalactiae
Nem sempre é necessário solicitar Stewardship: >7 dias de
culturas para os casos simples, tratamento não associado a
devido à alta suscetibilidade aos menor recorrência, mas associado
antimicrobianos disponíveis nesta a Clostridium difficile
síndrome
Prim Care Clin Office Pract, 2010;
Stewardship: nunca tratar
JAMA, 2018; JAMA Intern Med,
bacteriúria assintomática (exceto
2013
gestante ou procedimento
urológico programado), não
Uretrite Neisseria Ceftriaxona (250 Cefotaxima OU 50% dos pacientes têm
prolongar o tratamento além
gonocócica gonorrhoeae mg) + azitromicina cefoxitina + Chlamydia trachomatis
do recomendado. Alerta para
(1g) (dose única) azitromicina
quinolonas Na presença de uretrite,
N Engl J Med, 2012; Clin Infect Ceftriaxona recomenda-se investigar a
Dis 2013 (500 mg) + parceira sexual para Chlamydia e
azitromicina (2g) Neisseria gonorrhoeae
(dose única)
Cistite Os mesmos que na Metenamina Considerar ATB Definição na mulher jovem: ≥3 Sempre utilizar associação de
recorrente em cistite aguda não diário na falha episódios com cultura positiva nos Gentamicina + 2 ATB
mulheres complicada ATB pós-coito: da profilaxia de últimos 12 meses
nitrofurantoína, azitromicina (2g)
primeira linha: Recomenda-se triagem para sífilis
sulfametoxazol- Definição na mulher pós-
e HIV
trimetoprima, Nitrofurantoína menopausa: ≥3 culturas + cistite
cefalexina sintomática em 12 meses ou 2 Fluoroquinolonas e cefalosporinas
Sulfametoxazol- cistites em 6 meses
Aumentar a trimetoprima orais não são recomendadas
ingestão de Produtos com cranberry e
Cefalexina MMWR, 2015; JAMA, 2013; Clin
líquidos probióticos não demonstraram
Infect Dis, 2014
eficácia na prevenção
Mulher jovem:
evitar espermicidas Stewardship: antibioticoprofilaxia Uretrite não Chlamydia Doxiciclina Eritromicina Considerar coinfecção de
está recomendada com dose gonocócica trachomatis Chlamydia e gonococos
Mulher pós- diária reduzida dos ATB. OU azitromicina OU levofloxacina
menopausa: Sulfametoxazol-trimetoprima Mycoplasma Avaliar e tratar parceiros sexuais
estrogênio hominis Gestante: Gestação:
pode ser utilizado 3 vezes por
intravaginal azitromicina amoxicilina Considerar triagem para HIV
semana
Ureaplasma
Se hematúria e infecções urealyticum Stewardship: duração
recorrentes com Proteus, recomendada de 7 dias
considerar avaliação urológica Mycoplasma
genitalium MMWR, 2015
Prim Care Clin Office Pract, v.37,
2010; Cochr Data Syst Rev, 2012; Trichomonas
Lancet infect dis, 2018

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Categoria Agentes 1ª escolha 2ª escolha Notas Categoria Agentes 1ª escolha 2ª escolha Notas

Prostatite Idade < 35 anos: Não complicada, Azitromicina 1x Complicações: bacteremia, epi- Bacteriúria Bacilos gram- Não há Populações frequentemente
aguda alto risco de DST, sem, 4 sem didimite, abscesso prostático, assintomática negativos aeróbios necessidade de acometidas: mulher
N. gonorrhoeae, C. idade < 35 anos: metástase a distância, cronificação (com ou tratamento pré-menopausa, mulher
trachomatis ceftriaxona (dose Ertapenem 14 sem cateter Enterococcus spp. diabética, idosos, pessoas
única) + doxiciclina dias No paciente com Aids, a próstata vesical) institucionalizadas, lesão
Idade > 35 anos: 10 dias pode ser foco de Cryptococcus medular, pacientes com cateter
Enterobacteria- Se Pseudomonas: neoformans vesical, transplantado renal
ceae, coliformes, Não complicada, imipenem ou
Enterococcus baixo risco de DST: meropenem Br J Urology, 2015
Poucos desenvolvem infecção
levofloxacina OU sintomática, o que não justifica a
ciprofloxacina OU coleta de culturas de rotina, uso
sulfametoxazol-tri- de profilaxia ou do tratamento
metoprima 10-14
dias Apenas gestantes e pacientes que
farão procedimentos urológicos
beneficiam-se do tratamento da
Prostatite Enterobacteria- Ciprofloxacina OU Sulfametoxazol- Duração do tratamento de 4 a bacteriúria assintomática
crônica ceae levofloxacina trimetoprima 6 semanas. Se sulfametoxazol-
trimetoprima, utilizar por até 3 Intern J Antim Agents, v.22, 2003;
Enterococcus spp. Azitromicina meses Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM,
out, 1993; Clin Infect Dis, 2019
P. aeruginosa Na falha de tratamento, considerar
Bacteriúria Bacilos gram- Amoxicilina Tempo de tratamento
cálculo prostático infectado
Burkholderia assintomática negativos aeróbios recomendado: 3 a 7 dias
pseudomallei em gestante Nitrofurantoína
Clin Infect Dis, 2010
Enterococcus Evitar nitrofurantoína durante o
Cefalexina 3º trimestre
Pielonefrite Enterobacteria- Empírico, baixo Empírico, Pielonefrite não complicada: tratar
aguda não ceae risco de resistência: baixo risco de por 5-7 dias Am Fam Phys, mar, 1999
complicada ciprofloxacina OU resistência: ITU associada E. coli spp. Ciprofloxacina Nitrofurantoína Duração recomendada: 7-14 dias
Enterococcus spp. levofloxacina OU ertapenem OU Pielonefrite complicada
a cateter
ceftriaxona gentamicina (obstrução, sexo masculino,
P. aeruginosa vesical Proteus spp. Levofloxacina Sulfametoxazol- Geralmente relacionadas a cateter
doença renal prévia, cálculo,
Empírico, alto risco Empírico, imunossupressão, anormalidade trimetoprima Foley, em ambiente hospitalar. A
de resistência: alto risco de funcional ou anatômica): tratar Serratia spp. terapia empírica deve ser guiada
ertapenem resistência: por 14 dias Alto risco de pelo padrão de sensibilidade local
piperacilina- Enterobacter spp. resistência: para os agentes mais comuns
Empírico, alto tazobactam OU Quinolonas: duração de 5 a 7 dias ertapenem,
risco + sepse ou cefepime OU para infecção não complicada Enterococcus spp. piperacilina- Os biofilmes são muito comuns
P. aeruginosa: ceftazidima- tazobactam, e recomenda-se retirada ou troca
meropenem avibactam Ceftriaxona: duração de 10 dias cefepime, da sonda vesical
para infecção não complicada P. aeruginosa spp.
ceftazidima-
avibactam Stewardship: duração de 7
Stewardship: se transição para S. aureus spp.
dias se resolução rápida dos
sulfametoxazol-trimetoprima VO,
sintomas, 10 dias se resposta
duração recomendada de 14 dias.
lenta, 14 dias se sintomas de trato
Ciprofloxacina por 14 dias não
urinário superior. Profilaxia com
é superior a 7 dias. Mesmo que
antimicrobianos não está indicada
exista bacteremia comprovada 14
dias não é superior a 7 dias
Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM,
Am Fam Phys. Mar, 1999; NEJM, out, 1993; Prim Care Clin Office
out, 1993; Am J Med, 2017; Clin Pract, v.37, 2010; Clin Infect dis,
Infect Dis, 2011 2010

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Síndrome Agente etioló- Tratamento Tratamento

Categoria Agentes 1ª escolha 2ª escolha Notas Notas
clínica gico (1ª escolha) (2ª escolha)

Candidúria Candida albicans Cistite: fluconazol Cistite: Corresponde a 10-25% das ITU Peritonite Enterobactérias Cefalosporina 3ª Carbapenêmi- Toda coleção intra-abdominal
200 mg, 14 d anfotericina B, hospitalares pós-trauma e anaeróbios, ou 4ª geração + cos (imipenem, deve ser puncionada e drenada e
Candida não 7 dias com enterococo menos metronidazol meropenem) se material enviado para cultura
albicans Pielonefrite: Retirar ou trocar a sonda vesical
fluconazol 400 Flucitosina, 7 dias de demora perfuração de frequente peritonite severa
mg, 14 d víscera oca
Pielonefrite: Candidas naturalmente
anfotericina B, resistentes ao fluconazol: C. (peritonite Piperacilina- MRSA: incerta necessidade de
14 dias glabrata e C. krusei secundária) (E. coli tazobactam Tigeciclina (evi- cobertura para MRSA
Flucitosina, 14 Equinocandinas e voriconazol não Proteus spp. tar se infecção
dias têm concentração urinária Klebsiella spp. complicada)
Candida spp.
Stewardship: Não tratar B. fragilis) Ertapenem
candidúria assintomática.
Considerar tratamento para
neutropênicos, RN prematuro Fluconazol, Enterococos – considerar
baixo peso, gestante, equinocandinas tratamento em pacientes
procedimento urológico *Alternativa: (se houver cultura graves, imunocomprometidos,
ciprofloxacina + positiva da cavi- e em pacientes com risco para
Clin Infect Dis, 2011; Clin Infect
metronidazol dade abdominal; endocardite
Dis, 2016
concomitância Clin Infect Dis 2010; 50:133
de pancreatite
8 INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS necrotizante; ou
a não ser que Cobertura empírica ou preemptivo
haja fatores de para fungos não é indicada, e não
risco: perfuração traz benefícios
Síndrome Agente etioló- Tratamento Tratamento
Notas esofágica, imu- Clin Infect Dis 2015; 61:1671
clínica gico (1ª escolha) (2ª escolha)
nossupressão,
Peritonite Bacilos gram-ne- Ceftriaxona ou Piperacilina-ta- Considerar nova paracentese 48h uso prolongado
bacteriana gativos (princi- cefotaxima zobactam após início da terapia de antiácidos,
espontânea palmente E. coli e hospitalização Manter tratamento para
Klebsiella pneu- Ertapenem prolongada, apendicite no pós-operatório
(peritonite moniae)
Duração do tratamento: 5 dias; persistência de apenas se houver presença de
primária)
S. pneumoniae estender duração apenas se perfuração/ peritonite, abscesso ou gangrena
*Se alergia a bacteremia documentada fístula)
Enterococos betalactâmicos:
moxifloxacina,
Anaeróbios (<1%) levofloxacina ou
ciprofloxacina Pharmacy and Therapeutics Duração: 24 a
Se infecção (se não usaram 2009;34:204 48h em pacientes Ceftazidima- Clindamicina, ampicilina-
polimicrobiana, quinolonas não complicados; -avibactam sulbactam e cefotaxima devem
necessário inves- J Hepatology 2014; 60:1310
previamente) em pacientes +/- metronidazol ser evitados devido à resistência
tigar perfuração
complicados, com (se alto risco de crescente
gastrointestinal
cx tardia: Enterobactérias Clin Infect Dis 2014; 59:698
resistentes a car-
Peritonite Enterobactérias Meropenem Ceftazidima- Expert Opin Pharmacother. 2018
4 dias se foco for bapenêmicos)
bacteriana ESBL -avibactam ;19:1317
espontânea Associar cobertura +/- metronidazol controlado
hospitalar Pseudomonas para gram-positi- (se alto risco de Hepatology 2016; 63:1299 Ceftolozane-
vo, a depender da Enterobactérias NEJM -tazobactam
Enterococos gravidade: vanco- World J Gastroerol 2017; 25:4654
resistentes a car- 2015;372:1196 +/- metronidazol
micina, teicoplani- bapenêmicos)
Estafilococos (se alto risco de
na, daptomicina ou
(S. aureus) NEJM Pseudomonas
linezolida Ceftolozane-
-tazobactam 2015;372:2062 MDR)
+/- metronidazol
(se alto risco de Surg Infec
Pseudomonas (Larchmet) 2019;
MDR) 20:184

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Síndrome Agente etioló- Tratamento Tratamento Síndrome Agente etioló- Tratamento Tratamento
Notas Notas
clínica gico (1ª escolha) (2ª escolha) clínica gico (1ª escolha) (2ª escolha)

Peritonite Cocos gram- Cefalotina + Teicoplanina ou Colher cultura do líquido Pancreatite Polimicrobiana Cefalosporina 3ª Ertapenem (leve- Antibiótico profilático não é efeti-
pós-diálise positivos (S. gentamicina (ou linezolida (se necro-hemor- (gram-negativos, ou 4ª geração + -moderada) vo em reduzir infecção secundária
(CAPD) aureus, estafilo amicacina) MRSA) + rágica gram-positivos, metronidazol ou mortalidade
coagulase aeróbios e anaeró- Imipenem ou Gastroenterology 2018; 154:1096
negativo, Rifampicina Amilase no líquido elevada bios) meropenem Ann Surg 2007; 245:674
(graves)
enterococos) sugere pancreatite ou perfuração
Abscesso *Alternativas: Mais de 30% dos pacientes com
Vancomicina + intestinal pancreático ciprofloxacina + Piperacilina-ta- necrose desenvolverão infecção;
Menos frequente: amicacina (ou metronidazol ou zobactam pico na 3ª semana
gram-negativos e ceftazidima) moxifloxacina
fungos Duração: 14 dias Baixa penetração pancreática:
Não realizar o mesmo antibiótico após controle do aminoglicosídeos, cefalosporinas
5-20% das por via IP e EV concomitante foco 1ª geração, ampicilina
culturas negativas Sempre preferir (checar dose IP)
administração por Crit Care Med 2004; 32:2524
via intraperitoneal Abscesso E. coli Cefalosporina 3ª Piperacilina-ta- Se suspeita de abscesso amebia-
hepático ou 4ª geração + zobactam no, associar metronidazol. Para
Pacientes Duração: 10 a 14 dias Proteus spp metronidazol infecções bacterianas apenas
graves (febre, piperacilina-tazobactam ou
instabilidade, Perit Diali Int 2016; 36:481 Klebsiella spp carbapenêmicos são suficientes,
bacteremia): Imipenem ou descontinuar metronidazol
preferir EV Enterobacter spp meropenem
Após término do metronidazol,
Anaeróbios *Alternativas: administrar agente antiluminal –
Colangite Bacilos gram- Comunitária, não Carbapenêmicos Em colecistite aguda não secnidazol 2 g dose única
negativos complicada: complicada, atb deve ser usado Entamoeba his- ciprofloxacina ou
até a cirurgia apenas tolytica levofloxacina + A drenagem do abscesso é essen-
Enterococcus spp; Ceftriaxona metronidazol cial para o sucesso do tratamento
Bartonella hense-
Colecistite anaeróbios Não é necessário cobertura de
lae (em aids) Clin Infect Dis 2010; 50:133
*Alternativas: enterococos em casos leves/
Fungos - raro levofloxacina ou moderados Open Forum Infect Dis 2018;
Echinococcus Ertapenem +
ciprofloxacina + 5:ofy161
metronidazol Lancet 2003; 361:1025
metronidazol Cobertura para fungos apenas se
cultura positiva
*Desde 2018 o FDA tem avisado sobre sérios efeitos colaterais associados com o uso de
fluoroquinolonas, que ultrapassam o seu benefício. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
Hospitalar, ou ucm628753.htm .
manipulação Duração: colecistite complicada
de vias biliares, – 4 dias
BMJ 2018; 360:k678
paciente grave: Neurology 2017; 89:892
Sepse de vias biliares – 4-7 dias Clin Infect Dis 2012; 55:1457
Piperacilina- se foco controlado
tazobactam
DOSE DE ANTIMICROBIANOS INTRAPERITONIAIS
Surg Infec (Larchmet) 2019;
Cefepime + 20:184 DROGA INTERMITENTE (1 troca)
metronidazol World J Surg 2017; 41:1239
Amicacina 2 mg/kg diário
Surg Infect (Larchmt) 2017;
18:742-750 Gentamicina 0,6 mg/kg diário
Clin Infect Dis 2010; 50:133-164
Aztreonam + N Engl J Med 2015; 372:1996- Cefazolina 15-20 mg/kg diário
metronidazol +/- 2015
vancomicina Ceftazidima 1-1,5 mg diário

Vancomicina 15-30 mg/kg a cada 5-7 dias

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9 DIARREIAS INFECCIOSAS AGUDAS

Aumento da frequência das evacuações (≥ 3 episódios por dia) com
alteração da consistência por mais de 24 horas e menos que 14 dias.
• Segunda causa de procura a atendimento médico.
• Mais de 2 milhões de mortes anuais.
• Definição: Aumento da frequência das evacuações (≥ 3 episódios por dia) com alteração da
consistência por mais de 24 horas e menor que 14 dias.
Hidratação oral em todos os casos
• A investigação específica não é necessária na maioria dos casos de diarreia aquosa aguda Comidas: sopas, bolachas salgadas, caldos, frango, comidas assadas
porque é geralmente autolimitada e resolve sem tratamento específico, sendo sugerida
investigação (ao menos coprocultura e parasitológico de fezes) nos casos de diarreia com
sangue ou pus, infecções graves, diarreias persistentes ou crônicas e em imunossuprimidos.
• Pilar da terapia para diarreias é a hidratação adequada.
Diarreia aquosa Diarreia com
• O uso de antibióticos para diarreia adquirida na comunidade deve ser desencorajado, pois sangue ou pus
estudos epidemiológicos sugerem que a maioria dos quadros diarreicos adquiridos na
comunidade é de origem viral (norovírus, rotavírus e adenovírus) e não é encurtada pelo uso
de antibióticos.
• Sugere-se uso de antimicrobianos no tratamento de diarreia aguda nas seguintes situações:
- Diarreia do viajante moderada ou grave.
Moderada Grave ou
- Diarreia aquosa moderada ou grave com febre por mais de 72 horas ou sinais de sepse. Leve ou grave Sem febre
com febre
- Diarreia aquosa por mais de 14 dias terapia empírica pode ser tentada (porém, é
necessário investigar outras causas possíveis, incluindo não infecciosas).

- Diarreia com sangue ou muco sem febre: solicitar pesquisa microbiológica e tratar
conforme investigação. . Hidratação Pesquisa
somente microbiológica
- Diarreia com sangue ou muco associado moderada/grave ou febre associada. e tratar
. Pode usar baseado
- Diarreia com sangue ou muco no paciente imunossuprimido. loperamida no agente
4 mg Diarreia Sem etiológico Sem Diarreia
para controle do viagem viagem do
sintomático viajante viajante
Grave: total incapacidade para realizar capacidades do cotidiano.
Moderado: mudança das atividades do cotidiano.
Leve: sem alteração para realização das atividades.
Antibiótico Sem febre Com febre
Obs.: alguns consensos sugerem como acima de 6 evacuações diárias
como quadro moderado.

. Hidratação
• O uso de probióticos continua controverso, e a maioria dos consensos não recomenda seu Considerar
uso. . Considerar < 72h > 72h pesquisa Antibiótico
loperamida microbiológica
• A loperamida pode ser utilizada nas diarreias aquosas na dose de 4 mg de ataque + 2 mg por 48h
após evacuação (máximo 16 mg/dia) por até 48 horas.

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Tabela 1. Recomendação de esquema antimicrobiano empírico

Bactéria 1ª escolha Alternativa Considerações
Antibiótico Dose Duração
*Metronidazol considerado
Tinidazol / secnidazol alternativa apenas por
Azitromicina* 1000 mg Dose única Giardia lamblia Metronidazol
Nitazoxanida efeitos colaterais e não
devido sua eficácia
Levofloxacina 500 mg Dose única / 3 dias **
Cystoisospora belli SMX-TMP Nitazoxanida
Ciprofloxacina 500 mg 3 dias
Ancylostoma duodenale
Albendazol Mebendazol
* Devido a restrições a quinolonas por efeitos colaterais, sugerimos azitromicina como droga de Necator americanus
escolha.
** No caso de uso de levofloxacina, pode ser tentado tratamento com dose única. Caso os sinto- *Metronidazol considerado
alternativa apenas por
mas persistam por mais de 24 horas, completar o tratamento por 3 dias. efeitos colaterais e não
*** Em casos de sepse ou na impossibilidade de tratamento por via oral, sugerimos ceftriaxona 1 Entamoeba histolytica Tinidazol / secnidazol Metronidazol devido sua eficácia
g 12/12h ou ciprofloxacina 400 mg ev 12/12h. ** Outras entamoebas
comensais não necessitam
de tratamento
Tabela 2. Recomendação de esquema antimicrobiano por agente etiológico
Ascaris lumbricoides Albendazol Mebendazol

Bactéria 1ª escolha Alternativa Considerações Schistosoma mansoni Praziquantel Oxamniquine

Taenia solium Praziquantel

Campylobacter Azitromicina Ciprofloxacina Mebendazol ** para teníase
Taenia saginata Albendazol
Considerar
antibioticoterapia
Usualmente não (ciprofloxacina ou SMX- 9.1 COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
Salmonella entérica não
indicado para infecções NA TMP) se: neonatos < 3 m; >
tifoide
não complicadas 50 anos, imunossuprimidos,
valvopatia, próteses • Causada pelo Clostridium difficile
articulares
• Incidência de cerca de 500.000 casos anualmente nos EUA, com cerca de 5% de mortalidade
Ampicilina ou e custo anual de cerca de 5 bilhões de dólares.
Salmonella typhi ou Ceftriaxona ou
SMX-TMP ou
paratyphi ciprofloxacina
azitromicina • Importante causa de infecção relacionada à assistência à saúde.
Evitar prescrever • Importante relação com uso de antimicrobianos.
Azitromicina ou TMP-SMX ou
ciprofloxacina se MIC >
Shigella ciprofloxacina ou ampicilina se
0,12 mesmo se laboratório - 85-90% dos casos têm relação com uso recente de antimicrobianos.
ceftriaxona suscetível
reportar como suscetível
- O uso mesmo por dose única por até cerca de 3 meses após pode desencadear colite
Ciprofloxacina,
Vibrio cholerae Doxiciclina azitromicina ou pseudomembranosa.
ceftriaxona

Ciprofloxacina ou
Yersinia enterocolitica SMX-TMP
Cefotaxima Doença . Leucocitose ≥ 15.000
grave . Creatina sérica > 1,5
* Se paciente HIV+ =
Cryptosporidium spp Nitazoxanida NA
associar TARV

Doença . Choque / instabilidade hemodinâmica

Strongyloides Albendazol ou
Ivermectina fulminante . Ileus ou megacólon
stercoralis tiabendazol

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Tabela 1 - Tratamento 10.2 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA

Tratamento
Síndrome Tratamento Tratamento
Agente etiológico Notas
- Metronidazol 500 mg via oral 8/8 horas por 10 dias clínica (1ª escolha) (2ª escolha)
Sem sinais de gravidade
- Vancomicina 125 mg via oral 6/6 horas por 10 dias
S. aureus Cefalotina ou
Crianças > 5 a Oxacilina
Streptococcus spp. clindamicina
Doença grave ou fulmi- - Vancomicina 125 mg via oral 6/6h por 10 dias
nante * alternativa: metronidazol 500 mg 8/8h por 10 dias
Oxacilina ou Daptomicina ou
S. aureus oxacilina-
** Opções em caso de falha terapêutica: cefalotina linezolida ou
sensível
levofloxacin +/- Tratar por 6 semanas
Vancomicina; rifampicina; ou
• Tigeciclina S.aureus oxacilina-
teicoplanina + clindamicina ou
resistente Antibióticos via oral de
rifampicina sulfametoxazol/
• Associação Vancomicina SNE 500 mg 6/6h + Metronidazol 500 mg iv 8/8h trimetoprima excelente absorção:
Penicilina G ou
• Transplante fecal Streptococcus spp
ampicilina ou Vancomicina ou
Enterococcus spp Metronidazol se Bacteroides;
ceftriaxona (se daptomicina ou
Streptococcus) linezolida

10 OSTEOMIELITES E ARTRITES Enterococcus R Pen

Vancomicina Teicoplanina; Moxifloxacina;
daptomicina;
linezolida
• O tempo de tratamento recomendado é de 4-6 semanas. Osteomielites crônicas podem Vertebral Linezolida
Cefepime;
P. aeruginosa
levar 4-6 meses de antibioticoterapia, associada a limpezas e debridamentos cirúrgicos. ceftazidima; Imipenem ou
aztreonam; pipe/ meropenem
Cipro: não recomendável
• Sempre colher material (fragmentos ósseos, cartilagem, tendões – 3 a 6 fragmentos, ou tazo
(+/- Cipro) Fluorquinolona; para S. aureus. Indicado
sonificação da prótese) para exame microbiológico e anatomopatológico. ceftriaxona; sulfa- para Enterobactérias e
Cefepime; trimetoprima Pseudomonas e outros
• Antibiótico deve ser suspenso por pelo menos 2 semanas antes da coleta perioperatória. Enterobactérias
ertapenem; patógenos sensíveis
• Recorrência em adultos é de 30%, e de 50% se Pseudomonas em 12 meses, mesmo com ou pipe/tazo Anfotericina;
caspofungina;
debridamento. Fluconazol micafungina; Doxiciclina se Brucella
Candida spp
anidulafungina
10.1 OSTEOMIELITE POR CONTIGUIDADE Salmonela
Cipro Ceftriaxona Se sensibilidade aceitável,
associar rifampicina ao
esquema
Síndrome Tratamento Tratamento
Agente etiológico Notas
clínica (1ª escolha) (2ª escolha)
Bacilos gram- Se bacilos gram-
Pé diabético Ver seção correspondente negativos aeróbios negativos resistentes aos
(E. coli) carbapenêmicos, solicitar
Clindamicina Duração: 4-6 semanas avaliação do infectologista
S. aureus
+ ceftriaxona;
Mandíbula, S. aureus, fluorquinolona; Vertebral S. epidermidis Oxacilina + Oxacilina +
Tardia: 6 meses (idosos, em
cefepime; P. aeruginosa ceftriaxona ciprofloxacina ou
hemodiálise)
bacia, Enterobactérias, Amoxa- ceftazidima cefuroxima
mastoide, clavulanato OU M. tuberculosis
ouvido Ciprofloxacina vo: 750 mg
Anaeróbios (raro
Metronidazol 12/12 hrs Fungos causadores
B. fragilis) de micoses
+ oxacilina +
ceftriaxona profundas

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10.3 OSTEOMIELITE POR INOCULAÇÃO DIRETA

Tratamento Tratamento
Síndrome clínica Agente etiológico Notas
(1ª escolha) (2ª escolha)
Síndrome Tratamento Tratamento
Agente etiológico Notas
clínica (1ª escolha) (2ª escolha) Ceftriaxona +
Artrite gonocócica N. gonorrhoeae azitromicina (1 g Ceftriaxona 7 dias
Polimicrobiana: Vancomicina Vancomicina; dose única)
Em cirurgias ortopédicas
teicoplanina + teicoplanina sépticas, a obtenção de
S. aureus, cipro; cefepime; secreção e a biopsia de S. epidermidis OXA S: Oxacilina Daptomicina;
levofloxacina; + ceftazidima ou fragmento ósseo (4 a 6) S. aureus ou cefalotina + linezolida
Streptococcus aztreonam para cultura são extre- rifampicina
Pós-cirurgia e spp, +/- rifampicina mamente importantes. A OXA R:
trauma Tigeciclina (se sensibilidade é de 81% com Vancomicina;
S. coagulase –, ou sensível) especificidade de 96%, com
valor preditivo positivo de teicoplanina +
87% e negativo de 94% rifampicina
Anaeróbios Clindamicina;
oxacilina (se
sensível) Cultura e biopsia com falso Enterococcus spp Ampicilina ou Vancomicina;
Pseudomonas
+ é comum naqueles em penicilina +/- teicoplanina;
uso de antibiótico aminoglicosídeo daptomicina;
Ceftazidima;
P. aeruginosa Infecção em linezolida
Ciprofloxacina cefepime; Medicação oral recomen- 4 a 6 semanas
ou levofloxacin Prótese articular Enterobactérias Rampi: Vanco
dada:
pipe/tazobac-
Pós-ferimento tam; Streptococcus Ertapenem; Ciprofloxacina
Oxacilina; cefa- rifampicina ou ciprofloxaci-
penetrante B- haemolyticus ceftriaxona;
lotina na ou levofloxacin ou doxi-
puntiforme
em pé meropenem; ciclina ou cefalexina cefepime;
Teicoplanina, imipenem ceftazidima;
vancomicina Debridamento sempre que meropenem
S. aureus (MRSA) Daptomicina/ necessário (basear na
tigeciclina
cultura)
Mordidas Ver seção correspondente
Penicilina ou Vancomicina;
ceftriaxona daptomicina
10.4 ARTRITES
Obs:
Tratamento Tratamento • Ceftarolina : sucesso tem sido obtido, entretanto com alto risco de desenvolver neutropenia.
Síndrome clínica Agente etiológico Notas
(1ª escolha) (2ª escolha)
Deve ser reservada como última opção.

Oxacilina (MSSA)
• Quinolonas: devem ser utilizadas com critério por seus efeitos colaterais como: aumento
Aguda: intervalo QT, ruptura de tendão, neuropatia e aneurisma.
ou vancomicina
S. aureus
Artrite piogênica (MRSA) + • Ceftriaxona não deve ser utilizada para tratamento de osteomielite por S. aureus.
Streptococcus spp ceftriaxona;
MONOARTICULAR
Bacilos gram – ceftazidima ou
cefepime (se
Vancomicina; Referências:
teicoplanina; Uma alternativa para Diagnosis and management of prosthetic Joint Infection: Clinical practice Guidelines by Infectious
Pseudo)
ciprofloxacina oxacilina é a cefalotina
ou levofloxacin diseases Society of America (IDSA). CID2013:56. December 6, 2012.
N. gonorrhoeae ou aztreonam ou Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Practice Guidelines for Treatment of native
cefepime
B. burgdorferi Vertebral Osteomyelitis in Adults. Download cid.oxfordjournal.org. cid, Sep23,2015.
POLIARTICULAR
S. aureus Sanford Guide for Antimicrobial Therapy,2015.
Vide acima
Streptococcus New antibiotics in therapy of osteomyelitis. Mediterr J Infect Microb Antimicrob, 2017.
Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults (Review), 2013 . Cochrane Lybrary.
Pneumococo
Septic arthritis treatment & management. Medscape, updated Dec 2018.

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11 MENINGITES BACTERIANAS Circunstância

Microrganismo Tratamento Notas
clínica
• O uso da dexametasona tem sido recomendado nas diversas meningites. Está associada
à tendência de redução de mortalidade, redução de perda auditiva e redução de sequelas Infecção associada S. aureus Vancomicina + Avaliar retirada do cateter a depender
a derivação do patógeno
neurológicas (Cochrane Database of Syst Rev 2010, Issue 9 e 2015). A dose recomendada é de ventrículo Estafilococo ceftazidima ou cefepime
4 mg EV 6/6 h por 4 dias e deve ser iniciada 30 minutos antes da primeira dose de antibiótico. peritoneal (DVP) coagulase negativo

• Meningite bacteriana é uma emergência médica, e o prognóstico parece estar associado à Outros dispositivos Pseudomonas Clin Infect Dis 2017; 64:e34
rapidez do início da terapia antimicrobiana (Lancet, mar, 2007). derivação (DVE, aeruginosa Meropenem + linezolida
DVL) (ou daptomicina) AAC 2006; 50: 3971
Acinetobacter
Circunstância baumannii Por 10 a 14 dias Int J Antimicrob Agents 2014;44:409
Microrganismo Tratamento Notas
clínica
Adulto sem Streptococcus Cefotaxima 2 g EV 4/4 h A penicilina pode estar indicada
comorbidade pneumoniae (> 80%) se houver confirmação em cultura
Ceftriaxona 2 g EV 12/12 h (meningococo), com teste de
Neisseria meningitidis sensibilidade (pneumococo)
Por 7 a 14 dias QUIMIOPROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
H. influenzae (raro) Se a penicilina for utilizada,
*Alergia grave a recomenda-se descolonização com
betalactâmicos: aztreonam
Está indicada somente para os contatos próximos de casos suspeitos de meningite por H.
rifampicina na alta hospitalar
2 g EV 6/6h ou influenzae tipo B e Neisseria meningitidis, para descolonização da orofaringe.
moxifloxacina 400 mg Vancomicina não está indicada em
nossa região
Para meningococo:
Associar dexametasona 4 mg
6/6h, por 4 dias. Suspender se • Moradores do mesmo domicílio, que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes
microrganismo isolado por outro que
não pneumococo (Cochrane Database de creches e escolas e pessoas diretamente expostas a secreção do paciente.
Syst Rev 2015; 9:CD00440)

Clin Microbiol Rev, Jul 2010

• Para o doente em tratamento que não receber cefalosporina de 3ª geração.

CID 2009; 49:1080

Rifampicina 600 mg 12/12h por 2 dias
Adulto > 50 anos Considerar Listeria Ampicilina 2 g EV 4/4 h + Para Listeria considere maior tempo
de idade monocytogenes cefotaxima ou de tratamento, até 21 dias
Ceftriaxona 250 mg IM dose única
Idoso, Bacilo gram-negativo Ceftriaxona
alcoolismo ou Ciprofloxacina 500 mg VO dose única
imunossupressão *Alergia grave a
betalactâmicos:
aztreonam 2 g EV 6/6h O antibiótico de escolha é a rifampicina e deve ser administrada em até 48 horas após o
(ou moxifloxacina) contato.
+ sulfametoxazol-
trimetoprima 20 mg/kg/
dia 6/6h Para Haemophilus:
Trauma S. aureus Vancomicina + O meropenem está indicado se
cranioencefálico houver comprovação microbiológica • No domicílio, está indicada para os contatos próximos, de qualquer idade, que tenham
penetrante Estafilococo ceftazidima 2 g EV 8/8 h de microrganismo multirresistente
coagulase negativo ou cefepime 2 g EV 8/8 h
pelo menos um contato com criança menor que 4 anos não vacinada, ou com criança
Pós-operatório de A terapia empírica inicial deve ser imunocomprometida independente da situação vacinal.
neurocirurgia Pseudomonas Por 10 a 14 dias orientada pelo perfil de sensibilidade
aeruginosa local para as meningites nosocomiais
• Em creches e escolas maternais, quando ocorrerem dois ou mais casos de doença
Acinetobacter invasiva em intervalo de até 60 dias. Quimioprofilaxia indicada para todas as crianças
baumannii
(independente da idade e situação vacinal) e para cuidadores.
Fratura de base de Pneumococo Cefotaxima 2 g EV 4/4
crânio h ou
• Para o doente em tratamento que não receber cefalosporina de 3ª geração.
Fístula liquórica ceftriaxona 2 g EV 12/12 h

Por 7 a 14 dias Rifampicina 600 mg 12/12h por 2 dias

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12 INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER VENOSO CENTRAL

Presença de sinais flogísiticos em
12.1 INFECÇÃO NO ÓSTIO DO CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) DE CURTA OU LONGA cateter central de longa permanência
PERMANÊNCIA

Presença de sinais flogísiticos em

cateter central de curta permanência

Infecção no Infecção no
óstio ou sítio túnel ou no
da punção reservatório
Retirar o cateter

Solicitar Retirar o
Solicitar
Solicitar Solicitar 2 pares de Solicitar Solicitar
2 pares de cateter e
2 pares de hemoculturas cultura da cultura do
cultura (perfiérica e secreção
hemoculturas drenar
material
hemoculturas da ponta via cateter)
perfiéricas coleções
periféricas do cateter

Ponta de Ponta de Ponta de

HMC (-) cateter HMC (-) cateter HMC (+) cateter
< 15 ≥ 15 ≥ 15
UFC UFC UFC
HMC (-) Secreção (+) HMC (+)

Paciente assintomático: Paciente assintomático: Ver infecção de

sem conduta não tratar corrente sanguínea
relacionada ao cateter Tratar de Ver infecção
Paciente sintomático: Paciente sintomático: (terapia direcionada acordo com o de coerente
por patógeno) sanguínea
buscar outros focos buscar outros focos, antibiograma
(7 - 10 dias) relacionada
repetir hemoculturas ao cateter
S. aureus =
tratar por5 a 7 dias
• A preservação do cateter não é recomendada para pacientes com quadro clínico instável ou
Monitorar pacientes
neutropênicos e em infecções causadas por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa ou Candida spp.
valvopatas quanto a
ocorrência de • Na presença de infecção do óstio de cateteres de longa permanência, quando a diferença de
bacteremia tardia tempo de positividade das hemoculturas periférica e central for >2h, considerar manter o
cateter e instituir tratamento sistêmico + terapia em selo.

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12.2 INVESTIGAÇÃO DE EPISÓDIO FEBRIL AGUDO EM PACIENTE COM CVC DE CURTA • A troca de cateter por meio do fio-guia é indicada somente em pacientes com dificuldade
PERMANÊNCIA extrema de acesso (queimaduras extensas, obesidade mórbida ou coagulopatia severa) e que
não possuem infecção na inserção do cateter.
• A epidemiologia local é suprema para indicação da terapia empírica inicial.
Paciente com CVC de curta permanência
e febre sem outra causa conehcida Acrescentar cobertura
Em quais situações?
empírica para:

• Instabilidade hemodinâmica/choque séptico

• Neutropenia ou neoplasia hematológica
BGN • Transplante de órgãos sólidos ou hematopoiéticos
Coletar 2 pares Retirar o cateter • Cateter femoral
de hemocultura Inserir outro cateter
e enviar a ponta caso ainda precise • Alto índice de colonização por gram-negativos ou longa permanência em UTI
(pode um deles para cultura
ser via cateter) de acesso central
• Instabilidade hemodinâmica + UM dos seguintes:
• nutrição parenteral total
• uso prolongado de antimicrobianos de amplo espectro
Fungos (leveduras) • neoplasia
• cateter femoral
qSOFA < 2 qSOFA ≥ 2 • colonização por Candida em diversos sítios
• terapia anaeróbia prévia

12.3 INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA AO CVC (TERAPIA DIRECIONADA

Início imediato de ATM empírico
Início do ATM pode POR PATÓGENO)
ser considerado Cobertura de gram-positivos
resistentes=vancomicina Duração do
Microrganismo Perfil de sensibilidade ATM de escolha
tratamento
ECN Sensível a oxacilina Oxacilina ou cefazolina
S. lugdunensis deve ser 5-7 dias
manejado como S. aureus Resistente a oxacilina Vancomicina

Sensível a oxacilina Oxacilina ou cefazolina

HMC (-) HMC (-) HMC (+) HMC periférica (+)
Resistente a oxacilina
Ponta de cateter < 15 Ponta de cateter ≥ 15 Ponta de cateter ≥ 15 HMC via cateter (+) MIC vancomicina (fita teste) Vancomicina
UFC ou não cultivada UFC UFC 120ª antes da periférica
S. aureus <1,5 mg/L 14 dias

Resistente a oxacilina
MIC vancomicina (fita teste) Daptomicina
≥1,5 mg/L
Investigar
outros focos, Paciente sintomático: Ver infecção de corrente sanguínea
remover e buscar outros focos, relacionada ao cateter Sensível a ampicilina Ampicilina
cultivar repetir hemoculturas (terapia direcionado por patógeno)
cateter Enterococcus spp* Resistente a ampicilina Vancomicina 7-14 dias
S aureus= tratar por
5 a 7 dias
Resistente a vancomicina Linezolida
Monitorar pacientes
neutropênicos e Ceftriaxona ou
valvopatas quanto a Não ESBL
ciprofloxacina
concorrência de Klebsiella spp ou E. coli 7-14 dias
bateremia tardia
ESBL Carbapenem

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12.6 SEQUENCIAMENTO PARA TERAPIA VIA ORAL

Microrganismo
Enterobacter spp ou
Serratia marcescens
Acinetobacter spp
Pseudomonas spp
Stenotrophomonas
Complexo Burkholderia
Candida spp
*Terapia combinada está indicada somente em endocardite infecciosa.
Perfil de sensibilidade
Ver padrão de sensibilidade
Sensível a fluconazol
Resistente a fluconazol
Duração do
ATM de escolha
tratamento • Pré-requisitos: Infecção não complicada, paciente estável, hemoculturas de controle
negativas, cateter removido e há terapia oral com boa biodisponibilidade (AII).
Carbapenem
Ampicilina/sulbactam ou
• Se gram-positivo sensível a fluoroquinolona = fluoroquinolona (dose alta) + rifampicina (AII).
carbapenem
• Se gram-positivo resistente a fluoroquinolona = linezolida (AII).
Cefepime; piperacilina/
tazobactam ou
7-14 dias
• Se gram-negativo sensível a fluoroquinolona = fluoroquinolona (AII) ou betalactâmico oral.
carbapenem ±
aminoglicosídeos • Se Candida sensível a fluconazol = fluconazol (CIII).
Sulfametoxazol/
trimetoprima
Sulfametoxazol/ 12.7 INFECÇÃO DE CATETER IMPLANTADO POR SALVAMENTO (TERAPIA EM SELO)
trimetoprima
• A terapia em selo é o preenchimento do lúmen de cateter de longa permanência com
Equinocandinas
solução antimicrobiana em altas concentrações com o objetivo de salvar esse cateter quando
após remoção do cateter,
quando paciente estável, 14 dias após o na presença de infecção de corrente sanguínea.
pode ser de-escalonado primeiro par de
para fluconazol hemoculturas • A terapia em selo é uma tentativa de salvamento de um cateter de longa permanência
negativas que esteja colonizado. Para sua indicação, pressupõe-se que não haja infecção da inserção
Equinocandinas ou de componentes do cateter e que o paciente esteja clinicamente estável e a presença
de complicações decorrentes da infecção tenha sido descartada. O lúmen do cateter
é preenchido com solução antimicrobiana em altas concentrações e acompanhada do
tratamento por via sistêmica (parenteral) na maioria das vezes.

12.4 INDICAÇÕES DE REMOÇÃO DO CATETER CENTRAL • A duração da terapia deve ser de 10-14 dias. A troca do selo deve ser feita a cada 24-48h,
• Paciente com instabilidade/choque séptico. período em que o cateter só poderá ser utilizado para infusão quando das trocas do selo. O
volume do lúmen de cada cateter varia com o diâmetro (geralmente em french) e o modelo,
• Infecção causada por: por isso consulte a bula do dispositivo.
- S. aureus; Pseudomonas; Cândida ou Mycobacterium.
• O sucesso do salvamento está ligado diretamente ao patógeno que coloniza o cateter. Desta
• Presença de complicações a distância: forma, não está indicada terapia em selo na presença de S. aureus, Pseudomonas, Candida e
- Endocardite, tromboflebite, embolismo séptico, etc. micobactérias.

• Persistência da bacteremia (ou candidemia) após 72h de tratamento adequado.

• Pus no sítio de inserção. Passo a passo:
• Sinais de infecção no túnel subcutâneo. 1. Retirar o conteúdo do lúmen (solução de selo) e descartar.

2. Lave o cateter com solução salina normal.

12.5 QUANDO SOLICITAR HEMOCULTURAS DE CONTROLE?
3. Neste momento é possível administrar outras soluções.
• S. aureus e Candida (mesmo após a remoção do cateter)(AII).
4. Lave o cateter com solução salina normal.
• S. aureus = a cada 72h até primeiro resultado negativo.
• Candida = a cada 48h até primeiro resultado negativo. 5. Instale o volume da solução de selo para preencher o lúmen do cateter.

• Outros microrganismos (apenas se o cateter foi mantido) = a cada 72h. 6. Identifique o cateter como “não use, selo de ATM”.

-Caso a primeira hemocultura de controle permaneça positiva, o cateter deve ser retirado. 7. Certifique-se de aspirar a solução de selo antes de usar a linha para administrar medicamentos.

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Antimicrobiano Concentração 13 INFECÇÕES EM OFTALMOLOGIA

Modo de preparo de 5 ml da solução
Apresentação final da solução
Reconstituir em 10 ml de SF. Aspirar 0,5 ml desta solução e SÍTIO DE
Vancomicina 5 mg/ml ETIOLOGIA COMUM ESQUEMAS SUGERIDOS NOTAS
acrescentar 4,5 ml de SF. INFECÇÃO
F/A 500 mg
Esta solução não é estável com heparina
Não esclarecida; S.
Teicoplanina Reconstituir em 4 ml de SF. Aspirar 0,5 ml desta solução e Se associado c/ rosácea:
10 mg/ml aureus, S. epidermidis, Cuidados locais, compressas,
F/A 200 mg acrescentar 4,5 ml de heparina (100UI/ml) Blefarite doxiciclina 100 mg 2x/d por
seborreia, rosácea, lágrima artificial
14 dias
Reconstituir com 10 ml de SF. Aspirar 1 ml desta solução e olho seco
Cefazolina 5 mg/ml aspirar 4 ml de SF. Desprezar 3 ml e manter 1 ml (25 mg)
F/A 1 g na seringa. Acrescentar 4 ml de heparina (100 UI/ml) na E- Compressa quente
solução final S. aureus I- Compressa quente + cefalexina,
Hordéolo externo E- Drena espontâneo
dicloxacilina (MSSA), Bactrim
Reconstituir com 10 ml do diluente. Aspirar 0,5 ml desta Hordéolo interno I- Raro drenar espontâneo
Ceftazidima 0,5 mg/ml S. aureus (CA-MRSA), linezolida (HA-
solução e completar com 9,5 ml de SF. Aspirar 0,5 ml desta MRSA)
F/A 1 g
solução e acrescentar 4,5 ml de heparina (100 UI/ml)
Ciprofloxacina Aspirar 0,5 ml da bolsa e acrescentar 4,5 ml de heparina CONJUNTIVITES
0,2 mg/ml
bolsa 200 mg/ 100 ml (100 UI/ml) Profilaxia usual: pomada de
Neonato 1º dia Química (AgNO3) Não tratar
Aspirar 1 ml da ampola e acrescentar 9 ml de SF. Desprezar eritromicina
Gentamicina 5 ml da solução e acrescentar mais 5 ml de SF. Desprezar
1 mg/ml Ceftriaxona 25-50 mg/kg, iv, 1 Tratar mãe e parceiro; tratar
ampola 40 mg/ml novamente 7,5 ml da última solução. Acrescentar 2,5 ml de Neonato 2º-4º dia N. gonorrhoeae
dose Chlamydia trachomatis no RN
heparina (5000 UI/ml)
Ampicilina Reconstituir com 4 ml de SF. Aspirar 0,5 ml desta solução e Eritromicina 12,5 mg/kg/d, 6/6h,
10 mg/ml Chlamydia
F/A 1 g acrescentar 4,5 ml de heparina (100 UI/ml) Neonato 3º-10º dia 14d ou azitromicina 20 mg/kg, Tratar mãe e parceiro sexual
trachomatis
1x/d, 3d
Reconstituir com 10 ml de SF. Aspirar 1 ml da solução e
Ertapenem acrescentar 3 ml de SF. Desprezar 3 ml da última solução. Herpes simples Considerar aciclovir ev se
5 mg/ml Neonato 2º-16º dia *ver Ceratite
F/A 1 g Manter 1 ml restante (25 mg) e adicionar 4 ml de heparina tipo 1,2 doença sistêmica concomitante
(100UI/ml)
AgNO3 1% 1x ou pomada de
Amicacina ampola Aspirar 0,5 ml da ampola. Acrescentar 4,5 ml de SF.
5 mg/ml Profilaxia neonatal eritromicina 0,5% 1x ou de
100 mg/2 ml Esta solução não é estável com heparina
tetraciclina 1% 1x
Levofloxacina
Aspirar 1 ml da bolsa e acrescentar 4 ml de heparina (100
bolsa 1 mg/ml Altamente contagiosa. Se dor/
UI/ml) Viral (geralmente Não tratar. Se sintomático:
500 mg/100 ml Adenovírus fotofobia em adulto, pesquisar
unilateral) lágrima artificial gelada
ceratite (raro)
Importante consultar a bula do medicamento para verificar a possibilidade e condições de arma-
zenamento da droga já reconstituída. Doxiciclina 100 mg 2x/d por 1 a 3
Inclusão – adulto Chlamydia Doença oculogenital. Tratar
sem ou eritromicina 250 mg 4x/d
(unilateral) trachomatis parceiro sexual
REFERÊNCIAS: por 1 a 3 sem
Chaves, F. et al. Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical
Azitromicina 20 mg/kg dose Início na infância, pode persistir
guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology and (SEIMC) Chlamydia única ou doxiciclina 100 mg anos, com lesão córnea. Evitar
Tracoma
and the Spanish Society of intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC). trachomatis 2x/d,14d ou tetraciclina 250 mg, tetra e doxi em crianças. Tto
Med Intensiva, 2018;42(1):5-36. 4x/d, 14d tópico pode ser benéfico

Lee, BJ. et al. Cefazolin vs. Anti-staphylococcal penicillins for treatment of meticillin-susceptible Conjuntivite
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/d im ou
Staphylococcus aureus bloodstream infections in acutely ill adult patients: Results of a supurativa N. gonorrhoeae
ev, dose única. Adulto: 1 g im ou iv
gonocócica
systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2019 Mar;53(3):255-233.
JAMA 2018 Sept 11;320(10):984-994. Tópico: levofloxacina ou
Int J Antimicrob Agents. 2018 May;51(5):687-692. Conjuntivite moxifloxacina 0,5% 2 gt 2/2h Frequentemente autolimitada;
S. aureus; S.
supurativa não por 2d e 4-8h 7d; polimixina preferir colírios p/ adultos e
pneumoniae; H.
Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para prevenção de infecções gonocócica, não
influenzae
B + sulfa/trim 2gt 3-6h 7-10d; pomadas p/ crianças. AMG
clamídia azitromicina 1% 1gt 2x/d 2d e pode causar mancha na córnea
relacionadas à assistência à saúde / coordenação Anna S. Levin... [et al.]. – Faculdade de Medicina
1gt/d 5d
da Universidade de São Paulo, 2018.

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CERATITES Aguda: S. epidermidis

(60%), S. aureus (5-
Aciclovir 400 mg 2x/d diminui 10%), Streptococcus
Viral Herpes simples 1,2 Vidarabina tópica 5x/d 21d ATB intravítreo*: Vancomicina 1
recorrência spp (5-10%), Avaliação imediata. S. aureus ou
mg + ceftazidima 2,25 mg (0,1 ml
Enterococcus spp P. aeruginosa podem destruir
de solução de 20 mg/ml) em 0,1
Fanciclovir (Penvir) 500 mg, Bacteriana, pós- (5-10%), BGN (6%), olho em 24h. Tto agressivo;
ml cada. Repetir após 2-3 dias.
3x/d por 10 dias ou valaciclovir cirurgia de catarata, Candida albicans vitrectomia precoce e atb
Associar ev se infecção extraglobo
Herpes-zóster (Valtrex) 1 g vo 3x/d, por 10 dias aguda (*) intravítreo
ou aciclovir (Zovirax) 800 mg vo Crônica/tardia:
5x/d por 10 dias Vancomicina 1 mg intraocular +-
Propionibacterium Tardia: requer retirada da lente
vitrectomia
acnes, S. epidermidis,
S. aureus (raro),
Colírio de tobra ou genta (14 mg/ fúngica
Dor, fotofobia, embaçamento
Bacteriana – lente Pseudomonas ml) + piperacilina ou cipro 0,3%
visual; colher swab p/ cultura e Streptococcus
de contato aeruginosa ou levo 0,5%, a cada 15´ - 60´, por
antibiograma spp, H. influenzae, S/n intravenoso: amoxi/
24 a 72h, reduzir lento Pós-tto glaucoma Intravítreo* e tópico
Moraxella spp, BGN, clavulanato ou ampi/sulbactam
Staphylococcus spp
S. aureus, S Colírio de cefazolina (50 mg/ ATB intravítreo* + sistêmico: Considerar ATB sistêmico
epidermidis, S. ml) + genta ou tobra (14 mg/ml) Bacillus spp, S. vancomicina 15-20 mg/kg/d q8- + intravítreo em lesões de
Bacteriana – Terapia específica pelo Pós-trauma
pneumoniae, ou vancomicina (50 mg/ml) + epidermidis, 12h + ceftazidima 1-2 g q8h ou risco: contaminação de solo,
olho seco, DM, resultado da cultura/ penetrante
S. pyogenes, ceftazidima (50 mg/ml) ou cipro BGN, fungos ciprofloxacina 400 mg q12h. Atb >24 horas de ferida aberta ou
imunodeprimido antibiograma
enterobactérias, 0,3% a cada 15´- 60´, por 24 - 72h, tópico pós-cirurgia presença de corpo estranho
Listeria reduzir lento
S. pneumoniae, ATB intravítreo* + cefotaxima
ATB intravítreo logo após
N. meningitidis, S. 2 g 4/4h ou ceftriaxona 2 g/d
cirurgia. Cultura de aspirado de
Colírio de natamicina 5% ou Não realizar tratamento Via hematogênica aureus, BGN, Candida ou ceftazidima 2 g 8/8h +
Aspergillus, Fusarium, humor aquoso e vítreo antes de
Fúngica anfotericina B (0,05%-0,15%), a empírico. Aguardar cultura spp, Bacillus cereus vancomicina 15-20 mg/kg 12/12h
Candida spp iniciar ATB
cada 3 - 4h; reduzir lento (semear em meio Sabouraud) (usuários de heroína) ev
Usuário de heroína Bacillus cereus, Intravítreo + sistêmico
ev Candida spp (clindamicina ou vancomicina)
Protozoário – lente Raro. Fator de risco: trauma e
Acanthamoeba, Colírio de clorexidina 0,02% de
de contato uso usuários de lente de contato Anfotericina B (0,005- 0,010 mg Se moderada/grave: vitrectomia
Hartmannella 1/1h por 1 semana; reduzir lento
“overnight” “overnight” – risco em 10 a 15x em 0,1 ml de AD) intravítreo + + anfo B sistêmica e intravítreo.
sistêmico: Fatores de risco: uso de atb largo
Fúngica Fluconazol 6-12 mg/kg/d ou espectro, corticoide, cateteres
Mycobacteria Mycobacterium Colírio de moxifloxacina 1 gt Envolvimento Anfotericina lipossomal 3-5 mg/ venosos. Equinocandina não é
pós-lasik chelonae 4x/d Candida spp, recomendada para tratamento
ocular ocorre em kg ou anfotericina B 0,7-1 mg/
Aspergillus spp de Candida ocular
15% dos pacientes kg/d + fluorcitosina 25 mg/kg ou
com candidemia Voriconazol 6 mg/kg q 12h (1d),
CANAL LACRIMAL
seguido de 4 mg/kg q 12h Voriconazol intravítreo: 100ug
Duração: 4-6 semanas (ou mais, em 0,1 mL AD
Staphylococcus
baseado em exames de retina)
spp, Streptococcus
Remoção dos grânulos e irrigar
spp, Actinomyces Pressão digital drena exsudato; RETINITE
Canaliculite com penicilina G 100.000ug/ml
spp, Raro: Arachnia, fazer gram; calor local
ou nistatina 5ug/ml (se fungo) Aciclovir 10-12 mg/kg ev 8/8h
Fusobacterium,
Nocardia, Candida spp por 7 a 10 dias, depois vo por Forte associação de vírus
Necrose aguda de Varicela-zóster,
6 semanas: aciclovir 800 mg varicela-zóster com retinopatia
retina herpes simples
5x/d ou valaciclovir 1 g 8/8h ou herpética necrotizante atípica
famciclovir 500 mg 8/8h
Cefalexina 500 mg vo 6/6h; Tto baseado no gram do
Dacriocistite S. pneumoniae, S. Ganciclovir 5 mg/kg ev 12/12h por Ocorre em 5-10% dos pacientes
Amoxa/clavul 875 vo 12/2h; aspirado HIV+ (CD4 < 100) Citomegalovírus
Em geral é aureus, H. influenzae, 14 - 21 dias c/ AIDS
Sulfa/trim 2 cp vo 12/12h Alérgico cefalosporina:
consequência de S. pyogenes,
Se celulite: vancomicina 15-20 levofloxacina 750 mg iv/vo Se mucormicose: anfotericina
obstrução do canal Enterobactérias e P. S. pneumoniae, H.
mg/kg iv q8 ou 12h + ceftriaxona q 24h Vancomicina 15-30 mg/kg iv
lacrimal aeruginosa (raro) influenzae, Moraxella B 0,8 - 1,5 mg/kg/d iv 1x/d ou
2 g iv ou cefepime 2 g iv q8h Duração tto: 7-14 dias q8-12h + ceftriaxona 2 g ev 1x/d +
catarrhalis, S. aureus, anfotericina lipossomal 3-5
CELULITE metronidazol 1 g q 12h ou
Streptococcus grupo mg/kg/d
ORBITÁRIA Piperacilina/tazobactam 4,5 g
A, anaeróbios, bacilos Alergia a cefalosporina:
iv q 6h
gram-negativos (pós- moxifloxacina 400 mg iv 1x/d +
Aspirar humor vítreo Cultura antes de iniciar atb, Duração: 7-14 dias
Endoftalmite trauma) vancomicina
e aquoso intravítreo
Fonte: Sanford Guide Antimicrobial Therapy, 2019
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14 GRANDE QUEIMADO TERAPIA EMPÍRICA NO GRANDE QUEIMADO COM SINAIS DE INFECÇÃO

Critérios para terapêutica empírica sistêmica. Iniciar antimicrobiano sistêmico se observarem Até 72 horas
1ª escolha 2ª escolha Comentários
dois dos critérios abaixo: de internação
Observar por 48-72 horas.
1- Leucopenia < 2500/mm. Se piora importante antes
Oxacilina + ciprofloxacina Ampicilina-sulbactam
ou ausência de melhora,
seguir tabela 2
2- Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura elétrica) ou febre (>38,5ºC)
ou hipotermia (<36ºC).
Após 72 horas de internação ou uso prévio
3- Instabilidade hemodinâmica após correção hidroeletrolítica. 1ª escolha 2ª escolha
de antimicrobianos

4- Celulite. Vancomicina + ciprofloxacina;

Tigeciclina
cefepime
5- Confusão mental sem outra causa ou hiperglicemia (>150 mg/dl sem diabetes).
Reavaliar após 48 horas: se ausência de melhora ou piora importante antes, trocar ciprofloxacina por
imipenem ou piperacilina-tazobactam, aguardar culturas. Sem melhora em 48 horas, associar antifúngico
empírico (anfotericina B ou fluconazol). Colher culturas de lesão, sangue, urina, traqueal
Na internação, colher culturas
da lesão e nasofaringe
(pesquisa de Streptococcus do grupo A)
15 NEUTROPENIA FEBRIL

15.1 DEFINIÇÕES

• Neutropenia: contagem absoluta de neutrófilos < 1000/mm3 com perspectiva de queda nas
próximas 48h.

Lesão sem sinais de infecção
Colher swabs da ferida
Lesão com sinais de infecção: • Neutropenia grave: contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm3.
Celulite ou aprofundamento
do grau de queimadura ou febre • Neutropenia profunda: contagem absoluta de neutrófilos < 100/mm3.
ou hipotermia ou instabilidade • Neutropenia funcional: doença hematológica que resulte em defeito qualitativo de
hemodinâmica ou leucopenia
fagocitose apesar de contagem absoluta normal ou aumentada.
• Neutropenia prolongada: duração > 7 dias.
• Febre: Temperatura axilar ≥ 38,3oC em única medida ou temperatura axilar ≥ 38oC sustentada
por 1 hora.
Colher hemocultura
e ver critérios para
terapêutica empírica*
15.2 PREVENÇÃO DE NEUTROPENIA FEBRIL

15.2.1 Profilaxia com G-CSF

O risco de NF deve ser avaliado a cada ciclo e o G-CSF iniciado logo após a administração do
quimioterápico.

Culturas Culturas • Risco baixo (< 10%): geralmente não indicado*.

Se cultura +, considerar negativas: positivas:
colonização e observar rediscutir antibioticoterapia • Risco intermediário (10-20%): indicado nas seguintes circunstâncias (AII)*:
tratamento direcionada - Idade > 65 anos.
- Disfunção renal ou hepática.

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- Envolvimento disseminado da medula óssea. Tabela 2 – Profilaxia antiviral

- Procedimento cirúrgico extenso recente.
Na população pediátrica, a profilaxia para HSV é recomendada em crianças soropositivas e a
- Neutropenia persistente. profilaxia para HZV somente em crianças com episódios recorrentes de HZV.
- Episódio prévio de NF. O risco de reativação de doença pelo CVM também é evidente nesta população, porém a
• Alto risco (>20%): indicado (AI). indicação de profilaxia não está clara; a melhor evidência atualmente é, para os pacientes de
alto risco, a abordagem de screening e tratamento preemptivo.
* Pacientes em abordagem curativa, cujo tratamento oncológico pode ser prejudicado pelo
atraso de ciclos – decorrentes de episódios de NF – ou ajuste de dose – em decorrência de Antiviral
População Exemplos Vírus recomendado Duração
neutropenia – podem beneficiar-se de profilaxia secundária com G-CSF.
(evidência)
15.2.2 Antimicrobianos (antibacterianos, antifúngicos e antivirais) HSV: Durante quimioterapia
ativa ou mais longo,
O risco de NF deve ser avaliado a cada ciclo: Risco
TCH autólogo, HSV dependendo do estado de
linfoma, MM, imunossupressão
• Risco baixo (< 10%): aciclovir 400-800 mg 12/12h em pacientes com episódio prévio intermediário
LLC, terapia com
de infecção por vírus Herpes Simplex (HSV). Não estão recomendadas profilaxias com análogos de purina VZV VZV: 6-12 meses após TCH
antibacterianos ou antifúngicos (AII). autólogo
Aciclovir
• Risco intermediário (10-20%) ou alto risco (>20%): considerar profilaxia com 400-800 mg
12/12h ou HSV: Durante quimioterapia
fluoroquinolonas durante a neutropenia. Alguns trabalhos mostram certa superioridade da
Leucemia aguda HSV ativa, inclusive nos períodos de
levofloxacina em relação à ciprofloxacina. Para antifúngicos e antivirais, consultar as tabelas Famciclovir neutropenia
a seguir (Tabela 1 – antifúngicos e Tabela 2 – antivirais). 250 mg 12/12h ou
Inibidores de VZV: Durante quimioterapia
proteassoma VZV Valaciclovir 50 mg ativa, inclusive nos períodos de
Tabela 1 – Profilaxia antifúngica 12/12h neutropenia
Contexto Antifúngico recomendado Alto risco
População Fungos Duração
clínico (evidência) (AII) HSV: até 2 meses após
Terapia com
Candida Posaconazol (AI) alemtuzumab e até CD4> 200
LMA alemtuzumab, HSV
Neutropenia Fungos Fluconazol, voriconazol ou Durante neutropenia cél/mm3
SMD TCH alogênico
filamentosos equinocandinas (BII) GVHD em uso de
VZV VZV: considerar até pelo menos
corticoide
Candida 12 meses após TCH alogênico
Neutropenia Fungos Fluconazol ou equinocandinas (BI) Durante neutropenia
LLA filamentosos
Enquanto em
-- PCP Sulfametoxazol/trimetoprima (AI)
tratamento
15.3 ACESSANDO O RISCO INDIVIDUAL
Mucosite Candida Fluconazol ou equinocandinas (AI) Durante neutropenia
TCH
autólogo 15.3.1 Baixo risco: Nenhum dos critérios de alto risco e presença de alguns dos seguintes:
-- PCP Sulfametoxazol/trimetoprima 3-6 meses após TCH
• Paciente ambulatorial na ocasião da apresentação da NF.
TCH Neutropenia Fluconazol ou equinocandina (AI)
alogênico
Candida Durante neutropenia • Ausência de comorbidades que indiquem internação ou observação.
Sem GVHD Voriconazol ou posaconazol (BII)
• Neutropenia não severa (duração < 7 dias e nadir > 100 neutrófilos/mm3).
Candida
Posaconazol (AI) Até melhora do • Boa performance status (ECOG 0 ou 1).
GVHD Fungos
Voriconazol ou equinocandinas (BII) GVHD
filamentosos • Ausência de insuficiência renal.
TCH
alogênico Ao menos até 6
• Ausência de insuficiência hepática.
meses pós TCH,
-- PCP Sulfametoxazol/trimetoprima (AI)
enquanto em uso de • MASCC > 21.
imunossupressor

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15.3.2 Alto risco: Presença de ao menos um dos abaixo: 15.5 MANEJO INICIAL E TERAPIA EMPÍRICA

• Paciente internado na ocasião da apresentação da NF.

• Presença de comorbidades ou instabilidade clínica.
Paciente com NF suspeita ou confirmada
• TCH alogênico.
• Neutropenia severa (duração > 7 dias ou nadir < 100 neutrófilos/mm3).
• Insuficiência hepática (aminotransferases > 5 vezes o limite superior).
História e exame
• Insuficiência renal (clearance de creatinina < 30 ml/min). físico completos Coletas de exame
• Doença de base não controlada ou em progressão.

}
• Provável foco pulmonar ou intra-abdominal. Hemograma com plaquetas
• Uso de alemtuzumab. Uréia, creatinina
Eletrólitos
• Mucosite grau 3 ou 4. Primeira AST/ALT
Cefepime 2g 8/8h ou
• MASCC < 21. Piperacilina/tazobactam 4,5g 6/6h ou dose do RX de tórax
Imipenem 500mg 6/6h ou antimicrobiano 2 pares de hemocultura
Meropenem 2g 8/8h EV (em até 1h) (sendo uma do cateter,
MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk) se houver)
Outras culturas conforme
CARACTERÍSTICAS PONTUAÇÃO sinais e sintomas

Sintomatologia da neutropenia febril:

Sem sintomas ou sintomas leves 5 Baixo risco Estratificação Alto risco

de risco
Sintomas moderados 3

Sintomas severos, moribundo 0

Tratamento Tratamento
SEM hipotensão (PAS > 90 mmHg) 5
ambulatorial hospitalar
(decisão médica (decisão médica qSOFA < 2 qSOFA ≥ 2
SEM DPOC 4
e do paciente) e do paciente)
WSEM infecção fúngica prévia 4

SEM desidratação, sem necessidade de hidratação parenteral 3

Preferir
Terapia empírica com
Paciente ambulatorial 3 Considerar de-escalonar carbapenêmico
b-lactâmico com ação
para tartamento associado a
Idade < 60 anos 2 anti-pseudomonas
VO após 72h caso, amicacina (AII)
paciente sem foco
aparente evolua afebril
15.4 FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO POR BACTÉRIAS RESISTENTES e clinicamente estável
Infecção de Mucosite
• Colonização ou infecção prévia do paciente por patógenos resistentes, particularmente: pele/partes Tiflite? 3/4?
- Enterobactéria produtora de ESBL ou carbapenemase. moles?
- Não fermentadores resistentes: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Infecção
Orientação relacionada
Stenotrophomonas maltophilia. Avaliar Amoxicilina/ ao cateter
condições de condições
- MRSA, especialmente com MIC de vancomicina ≥2 mg/l. sócio-
clavulanato+
para retorno
ciprofloxacino
- Enterococos resistentes a vancomicina. econômicas verbal e por
escrito (se
• Exposição prévia a antibióticos de amplo espectro, especialmente cefalosporinas de 3ª geração. } possível)
Acrescentar
cobertura Acrescentar Acrescentar
• Doença grave (por exemplo, doença terminal, sepse, pneumonia). para gram- cobertura
Cuidador disponível cobertura
• Infecção relacionada à assistência à saúde. Transporte para hospital positivos anaeróbios para
• Internação hospitalar prolongada ou hospitalizações repetidas. disponível e em tempo < 1h resistentes (metronidazol candida
Consegue adquirir a medicação (vancomicina, 500mg (fluconazol
• Cateteres vesicais de demora. TGI disponível (tolerância e absorção) daptomicina, 6/6h) 400mg/dia)
• Idade avançada. linezolida)
• Permanência em unidade de terapia intensiva (UTI).

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15.6 ACOMPANHAMENTO E AJUSTE DA TERAPIA EMPÍRICA

Paciente NF de alto risco
• Pacientes com cultura positiva devem ter a terapia ajustada conforme o patógeno, seu
Inicialmente estável
perfil de sensibilidade e a topografia envolvida. Consultar profissional de infectologia se (qSOFA ≥ 2)
necessário.
• Pacientes que possuem foco infeccioso evidente, mesmo sem confirmação microbiológica,
Após 72-96h
podem ter sua terapia direcionada caso persistam estáveis. Nestes casos, a epidemiologia
local é importante para sugerir terapia definitiva.
• Pacientes estáveis, que estão em uso de terapia empírica para gram-positivos resistentes Sem infecção documentada
(vancomicina, linezolida ou daptomicina), devem ter cobertura suspensa após 48h caso não
haja isolamento do patógeno correspondente nas culturas iniciais.
• Pacientes que permanecem febris, mas estáveis, ainda que persistam neutropênicos,
não devem ter seus esquemas ampliados. A febre por si só não é critério para escalonar
antimicrobianos. Deterioração clínica Estabilidade clínica

• Terapia antifúngica preemptiva deve ser acrescentada após 5-7 dias de antibacterianos,
quando o paciente persiste febril e as culturas iniciais são negativas (AI).

Paciente NF de alto risco Checar culturas em andamento;

Afebril por 48h Febril
Coletar novas amostras
Inicialmente estável de culturas;
(qSOFA ≥ 2) De-escalonar Coletar novas
Acrescentar cobertura para monoterapia hemoculturas;
para gram-negativos resistentes com b-lactâmico
(amicacina e/oupolimioxina ou De-escalonar
ceftazidima/avibactam) para monoterapia
Após 72-96h
com b-lactâmico;
Acrescentar cobertura Considerar
para gram-positivos suspensão do Prosseguir
(vancimicina ou dapromicina) antimicrobiano investigação;
independente da
Sem infecção documentada contagem de
Considerar outras etimologias Considerar terapia
(fungos, vírus) neutrófilos antifúgica

• Pacientes sob risco de doença fúngica invasiva (DFI) por fungos filamentosos devem ser
Deterioração clínica Estabilidade clínica
submetidos a estudos tomográficos (seios da face e tórax) bem como coleta seriada de
galactomanana (GM) sérica. A presença de espessamento de seios da face ou micronódulos
com sinal do halo nos pulmões somada a duas medidas consecutivas de GM sérica > 0,5 ou
única medida > 0,7 é altamente sugestiva aspergilose pulmonar invasiva.
Checar culturas em andamento; Afebril por 48h Febril
Coletar novas amostras
de culturas; 15.7 FATORES DE RISCO PARA UM CURSO CLÍNICO COMPLICADO
Acrescentar cobertura Coletar novas
para gram-negativos resistentes Considerar hemoculturas; • Choque, instabilidade hemodinâmica, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência.
(amicacina e/oupolimioxina ou suspensão do
Não escalonar
ceftazidima/avibactam) antimicrobiano
independente da terapia; • Infecção localizada (por exemplo, pneumonia, enterite, infecção por cateter venoso central).
Acrescentar cobertura
contagem de
para gram-positivos
(vancimicina ou dapromicina) neutrófilos
Prosseguir • Aplasia prolongada e grave.
investigação;
Considerar outras etimologias
(fungos, vírus) Considerar terapia • Comorbidades (sangramento, desidratação, falência de órgãos, doença crônica).
antifúgica
• Idade avançada (mais de 60 anos).

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15.8 DURAÇÃO DA TERAPIA QUANDO O FOCO É IDENTIFICADO 16 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA NO ADULTO

FOCO DURAÇÃO
A profilaxia antimicrobiana em cirurgia é um instrumento importante na prevenção da infecção
Vias aéreas superiores 10-14 dias
da ferida operatória. No entanto, sua ação é limitada e não substitui as demais medidas de
Pneumonia 10-14 dias prevenção. Adicionalmente, a profilaxia cirúrgica está diretamente ligada ao desenvolvimento de
ITU 7-10 dias flora resistente, razão pela qual seu uso deve ser racional e justificado tecnicamente.
Abdominal 10-14 dias
Princípios básicos da profilaxia: A eficácia da profilaxia depende diretamente do modo de sua
Pele/partes moles 7-14 dias
administração – o momento de início, a repetição intraoperatória e a sua duração.
Perineal 10-14 dias
• Início da profilaxia: na indução anestésica ou 1 hora antes da 1ª incisão cirúrgica, momento
Corrente sanguínea 14 dias
em que há exposição aos microrganismos, o que garante o pico da concentração do
BGN 10-14 dias antimicrobiano no momento em que há exposição dos tecidos. O antimicrobiano deve ter
CGP 7-14 dias administração completa da dose antes da 1ª incisão.
Candida 2 semanas após primeira hemocultura negativa • A dose do antimicrobiano a ser utilizada é a habitual, independente da função renal. Na
Fungo filamentoso 6-12 semanas grande maioria das cirurgias apenas uma dose na indução é suficiente, visto que fornece
cobertura para 3h, no caso da cefazolina, 2h se cefalotina. Repiques devem ser feitos a cada 2
HSV ou VZV 7-10 dias
a 2,5 vezes a meia-vida da droga. Fazer repiques a cada 2h (cefalotina), 3h (cefazolina) ou se
15.9 SUSPENSÃO DA TERAPIA QUANDO O FOCO INFECCIOSO NÃO FOI IDENTIFICADO perda sanguínea superior a 1000mL em adulto. Se opção por cefazolina, adultos >80 kg, usar
2 g, >120 kg usar 3 g por dose.

Paciente clinicamente estável + afebril há 48h + neutrófilos > 500 por 2 dias consecutivos. • Duração da profilaxia: Após o encerramento da operação, a contaminação do sítio operatório
é rara, embora não impossível. Portanto, doses adicionais de antimicrobianos não seriam
indicadas. Algumas exceções são dignas de nota:

Paciente clinicamente estável + afebril há 48h + sem recuperação medular.
Retornar com a profilaxia caso seja indicado.
Referências:
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - Prevention and Treatment of Cancer-
Related Infections Version 1.2019 — October 25, 2018
• Averbuch, D. et al. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile
neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European
Conference on Infections in Leukemia. Haematologica 2013; 98(12):1826-36.
• Carmona-Bayonas, A. et al. SEOM clinical practice guideline: management and prevention
of febrile neutropenia in adults with solid tumors. Clinical and Translational Oncology 23
november 2018. https://doi.org/10.1007/s12094-018-1983-4.
• La Martine, G. et al. De-escalation and discontinuation strategies in high-risk neutropenic
patient: an interrupted time series analyses of antimicrobial consumption and impact
outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Oct; 37(10):1931-1940.
• Rambaran, KA., Seifert CF. Ciprofloxacin vs. levofloxacin for prophylaxis in recipients of
hematopoietic stem cell transplantation. J Oncol Pharm Pract. 2019 Jun; 25(4):884-890.
Á Cirurgias em que baixos inóculos bacterianos são suficientes para o desenvolvimento
de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) merecem administração de antimicrobianos por um
período total de 24-48 horas. É o caso do implante de próteses de grande porte.
Á Cirurgias em que estudos clínicos ainda não respaldam a administração por tempo curto.
Por exemplo, em cirurgia cardíaca e cirurgia de cólon, profilaxia por 24 horas pode estar
indicada.
Á Em cirurgias arteriais de membros inferiores a literatura ainda não mostra segurança
quanto à profilaxia restrita ao intraoperatório.
Á Duração prolongada não é recomendada quando o paciente persiste com drenos, sonda
vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal, uma vez que a profilaxia não é eficaz nestas
situações.
• Escolha do antimicrobiano:
Á O antibiótico deve ter apresentação parenteral, possuir mínima toxicidade e custo, ser
fraco indutor de resistência e ter farmacocinética adequada, além de possuir atividade
contra a maior parte dos patógenos causadores de ISC na instituição.
Á Não pode ser esquecido um critério fundamental: a partir do momento que estamos
expondo uma grande quantidade de pacientes a um antimicrobiano específico, é
possível o desenvolvimento de resistência a este antibiótico na instituição; portanto, o

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antimicrobiano escolhido não deve ser aquele mesmo indicado para o tratamento de 16.1 BUCOMAXILOFACIAL
infecções nosocomiais graves.
ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
CIRURGIA DURAÇÃO
Á As cefalosporinas são os antimicrobianos com o perfil mais próximo do descrito. A 1ª escolha 2ª escolha
cefazolina e a cefuroxima são os antimicrobianos mais estudados. Pequenas cirurgias bucais
Sem indicação
(exodontias, biopsias, etc.)
Á Para as demais situações, análise de custo-benefício é recomendada. Embora muito
Cirurgias complexas Cefazolina
utilizada em nosso meio, fora do Brasil a cefalotina quase não é usada em profilaxia. A (osteotomia, dentes inclusos)
Amoxicilina 1-2 g vo
Clindamicina
Intraoperatório
principal razão são suas características farmacológicas, que exigem repetição a cada duas
Fraturas fechadas sem uso de
horas no intraoperatório. fios, placas e parafusos
Sem indicação

Á A cefoxitina possui excelente ação sobre bacilos aeróbios e anaeróbios gram-negativos, Implantes dentários Amoxicilina Cefazolina Intraoperatório
e uma ação no mínimo pouco confiável sobre estafilococos. Por esta razão, só deve Fixação de fratura fechada Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
ser indicada em situações nas quais a contaminação por gram-negativos e anaeróbios
Clindamicina ou
prepondera. É o caso das operações de cólon, quando é uma das boas escolhas possíveis. Fixação fraturas expostas Cefazolina
ampicilina-sulbactam
24 horas

Á O sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), a clindamicina isoladamente, os Enxertos ósseos Cefazolina

Clindamicina ou
24 horas
aminoglicosídeos associados à clindamicina ou ao metronidazol são alternativas. ampicilina-sulbactam

Á A vancomicina deve ser restrita para situações excepcionais. Embora possuam eficácia,
as quinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta geração e os carbapenêmicos não 16.2 TRAUMA
são superiores aos esquemas propostos, e devido ao potencial desenvolvimento de
De preferência, iniciar o antibiótico na sala de emergência. Lembrar-se da profilaxia para o
resistência e também devido aos custos não devem ser utilizados para esta finalidade.
tétano!
Á Alérgicos a betalactâmicos: clindamicina.
ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
As cefalosporinas podem ser administradas in bolus. Entretanto, outras drogas precisam CIRURGIA DURAÇÃO
Á 1ª escolha 2ª escolha
ser administradas mais lentamente, como gentamicina: em 30-60 min; ciprofloxacina:
Fratura com exposição para o
200 mg/h; metronidazol: 30-60 min; vancomicina: 1 g – 1h, 2 g – 2h. Nesses casos, a Clindamicina Ampicilina-sulbactam 24 horas
interior da boca
infusão deve ser realizada na unidade de internação e não no centro cirúrgico.
Fratura exposta tipo I:
• Critérios de indicação da profilaxia: Cefazolina ou Oxacilina
Menos de 6 horas: 24 horas
cefalotina
Á O risco de desenvolvimento de ISC é alto, como nas cirurgias de cólon. Mais de 6 horas:
Cefalotina Oxacilina
7 dias
Á O risco de desenvolvimento de ISC é baixo, mas se a infecção ocorre, suas consequências
são potencialmente desastrosas. É o caso de implante de próteses e cirurgia cardíaca. Fratura exposta tipos II e III: Clindamicina + Cloranfenicol +
(TRATAMENTO) gentamicina gentamicina 7-14 dias
Á Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propensão à infecção. Os
critérios para determinar a propensão não estão bem definidos, embora possam ser 48 horas
citados o diabetes descompensado, a desnutrição e a obesidade mórbida.
Se houver
contaminação de
Além da antibioticoprofilaxia adequada, na prevenção de infecção de sítio cirúrgico são Clindamicina +
Ampicilina + cavidade com fezes,
fundamentais: gentamicina + recomenda-se a
Trauma abdominal gentamicina
metronidazol lavagem da cavidade,
mais eficaz do que
• Não remover pelos, s/n tricotomia até 2 horas antes do início da cirurgia.
antibioticoterapia
• Controle glicêmico no perioperatório. Após a última dose,
avaliar a necessidade
• Manter normotermia. de tratamento

Trauma torácico que necessita

Recomendações para as principais cirurgias Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
de drenagem torácica

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16.3 CIRURGIA NEUROLÓGICA 16.5 CIRURGIA CARDÍACA

ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
Prescrever 2 banhos prévios com clorexidina, considerar descolonização nasal com mupiroci-
CIRURGIA DURAÇÃO
1ª escolha 2ª escolha na, 2 dias antes até o 5º dia de pós-operatório
Vancomicina (se suspeita ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
Craniotomia sem prótese Cefuroxima ou cefazolina Intraoperatório CIRURGIA DURAÇÃO
de MRSA) 1ª escolha 2ª escolha
Vancomicina (se suspeita Cefuroxima
Craniotomia com prótese Cefuroxima ou cefazolina 24 horas Prótese valvar Cefazolina 24-48 horas
de MRSA) Vancomicina (se MRSA)
Cirurgia com acesso Revascularização do Cefuroxima
Clindamicina Intraoperatório Cefazolina 24-48 horas
transesfenoidal miocárdio Vancomicina (se MRSA)

Fístula liquórica e Implante de marca-passo Cefazolina Cefalotina Intraoperatório

Eficácia não estabelecida
pneumoencéfalo pós-trauma Cateterismos Sem indicação
Derivação ventrículo- Sulfametoxazol + Transplante cardíaco Cefazolina Cefuroxima 48 horas
Cefuroxima 24 horas
peritoneal trimetoprima

Hérnia discal e laminectomia Cefazolina Cefuroxima Intraoperatório

16.6 CIRURGIA TORÁCICA
Cirurgia de coluna com
Cefazolina Cefuroxima 24 horas
fixação instrumental ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
CIRURGIA DURAÇÃO
1ª escolha 2ª escolha
Toracotomia, Vancomicina (se suspeita
pneumectomia, cirurgia do Cefazolina de MRSA) 24 horas
16.4 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (INCLUI OTORRINOLARINGOLOGIA) mediastino Cefuroxima

PROFILAXIA apenas para pacientes não infectados Toracoscopia,

Sem indicação
mediastinoscopia

ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO Drenagens (não empiema /

CIRURGIA DURAÇÃO Sem indicação
1ª escolha 2ª escolha não hemotórax, biopsias
Hemotórax Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
Amigdalectomia,
Sem indicação Tratamento conforme
adenoidectomia Empiema
cultura
Estapedotomia Cefazolina Cefalotina 24 horas
Transplante pulmonar Cefazolina Cefuroxima 48 horas
Timpanoplastia Cefazolina Cefalotina Intraoperatório

Rinosseptoplastia Cefazolina Cefalotina Intraoperatório

Mastoidectomia Ampicilina-sulbactam Cloranfenicol Intraoperatório 16.7 CIRURGIA ORTOPÉDICA

Cirurgia endoscópica Ao usar torniquete, administrar antibiótico antes da insuflação

(sinusite crônica, polipose, Ampicilina-sulbactam Cloranfenicol Intraoperatório
tumores) ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
CIRURGIA DURAÇÃO
Cirurgia estética facial 1ª escolha 2ª escolha
ritidoplastia, blefaroplastia, Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
frontoplastia, otoplastia Fixação de fraturas Cefalotina
fechadas, fratura de quadril Cefazolina Clindamicina Intraoperatório
Microcirurgias de laringe com pinos Vancomicina (se MRSA*)
Sem indicação
(pólipos, cistos e nódulos)
Cefalotina
Artroplastias
Tireoidectomia Sem indicação Cefazolina Cefuroxima 24 horas
Cirurgias com próteses
Vancomicina (se MRSA*)
Cirurgia que atravessa
Cefazolina Cloranfenicol Intraoperatório Artroscopia Sem indicação
mucosa orofaríngea

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ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO

CIRURGIA DURAÇÃO CIRURGIA DURAÇÃO
1ª escolha 2ª escolha 1ª escolha 2ª escolha
Manter até 5 dias, Gastrostomia percutânea
até resultado da Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
endoscópica
cultura do sítio
cirúrgico. Se Trato biliar
Sem indicação
cultura negativa Baixo risco
Vancomicina + ou intraoperatório
Revisão de artroplastia Vancomicina ceftazidima (se risco para sem nenhuma Trato biliar, com alto risco (>
gram-negativo) evidência 60 anos, colecistite aguda
Intraoperatório
de infecção, recente, colangite, cirurgia Cefazolina Cefalotina
Se colangite, tratar
suspender ou manipulação biliar prévia,
antibioticoterapia coledocolitíase e icterícia)
NEJM, v. 350,
2004 Esplenectomia Cefazolina Cefalotina Intraoperatório

Amputação de membro sem Intraoperatório. Avaliar

Cefazolina Cefalotina Intraoperatório intraoperatório: se
infecção
contaminação de
Tratar de acordo Ampicilina-sulbactam
Amputação de membro com cavidade com fezes,
com cultura, flora ou cefazolina +
infecção ou gangrena Ampicilina + lavagem da cavidade
polimicrobiana metronidazol
Apendicectomia gentamicina + é mais eficaz do que
ou clindamicina
metronidazol antibioticoterapia.
Obs.: colher e checar urocultura no pré-operatório +gentamicina
Manter por 48 horas.
ou cefoxitina
*MRSA: Staphylococcus aureus resistente a oxacilina Se peritonite, abscesso
ou ruptura, tratar 5-7
dias

16.8 CIRURGIA GASTROINTESTINAL Íleo/cólon

Ampicilina-sulbactam
Com preparo do cólon na
ou cefazolina +
véspera: Neomicina - 1 g + Gentamicina +
ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO metronidazol ou Intraoperatório
CIRURGIA DURAÇÃO eritromicina - 1 g VO às 13, 14, metronidazol
1ª escolha 2ª escolha cefoxitina
23 h do dia anterior
Herniorrafia –
Opcional
Baixo risco Cefalotina Intraoperatório Ampicilina-sulbactam
Cefazolina
(sem fatores de risco) Íleo/cólon Gentamicina + ou cefazolina +
24 horas
Sem preparo metronidazol metronidazol ou
cefoxitina
Herniorrafia – Alto risco
(hérnia volumosa, idade > 65 Hemorroidectomia aberta Sem indicação
anos, obesidade, diabetes,
desnutrição, duração prevista Cefazolina Clindamicina Intraoperatório Ampicilina-sulbactam
Cefazolina +
> 2h, uso crônico de corticoide, Hemorroidectomia fechada ou cefoxitina Intraoperatório
metronidazol
neoplasia, uso de tela, hérnia
recidivada)
Pâncreas (sem pancreatite) Cefazolina Cefalotina Intraoperatório

Gentamicina + Ampicilina-sulbactam Cefotaxima +

Transplante hepático 48 horas
Esôfago clindamicina ou ou Intraoperatório ampicilina
metronidazol cefoxitina

Gastroduodenal
Sem indicação
Baixo risco 16.9 CIRURGIA UROLÓGICA

Gastroduodenal ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO

Alto risco (hipocloridria, CIRURGIA DURAÇÃO
Gentamicina + 1ª escolha 2ª escolha
uso de bloqueador H2,
clindamicina ou
> 70 anos, obesidade Cefazolina 24 horas Biopsia prostática transretal Ciprofloxacina Intraoperatório
mórbida, estenose pilórica,
ampicilina-sulbactam Biopsia prostática transpe-
sangramento, obstrução, DM Sem indicação
descompensado) rineal

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16.10 CIRURGIA OBSTÉTRICA/GINECOLÓGICA

ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
CIRURGIA DURAÇÃO
1ª escolha 2ª escolha
ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
Cistoscopia, orquiectomia, CIRURGIA DURAÇÃO
Sem indicação, exceto 1ª escolha 2ª escolha
postectomia, varicocele, hidro-
se alto risco* Parto vaginal (com ou sem
cele, vasectomia
episiotomia), cesariana sem
Sem indicação
fatores de risco; bolsa rota <
Prostatectomia (RTU, PTV) Ciprofloxacina Ceftriaxona 48 horas
6 horas
Parto vaginal com dequitação
Prostatectomia radical Cefazolina Cefalotina 48 horas Dose única pós clampear
manual de placenta ou Cefazolina Cefalotina
cordão
manipulação intrauterina
Nefrolitotripsia percutânea
Ciprofloxacina Ceftriaxona 48 horas Dose única pós clampear
(coraliforme) Cesariana Cefazolina Cefalotina
cordão
Ureterolitotripsia Ciprofloxacina Ceftriaxona Intraoperatório Aborto espontâneo, aborto
Não recomendado
eletivo
Estudos urodinâmicos – * Tratar com ampicilina
Norfloxacino 24 horas Aborto séptico, amnionite,
alto risco + gentamicina +
endometrite
metronidazol
Esfíncter artificial Ciprofloxacina 48 horas
Histerectomia vaginal ou
Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
abdominal
Uretrotomia interna Ciprofloxacina Ceftriaxona 48 horas
Cefazolina + Ampicilina-
Retocele, cistocele Intraoperatório
metronidazol sulbactam
Uretrotomia aberta Cefazolina Cefalotina Intraoperatório Mastectomia ou estética Cefazolina Cefalotina Intraoperatório

Sling sintético Cefazolina Cefalotina 24 horas

Cirurgias com manipulação
intestinal
Nefrectomia sem infecção/
doador
Cirurgias por vídeos
Transplante de rim
16.11 CIRURGIA OFTALMOLÓGICA
Preparo intestinal**
Ampicilina + gentami-
+ Cefoxitina ou ampi- 24 horas
cina + metronidazol Condição 1ª escolha
cilina-sulbactam
Facectomia, facoemulsificação, vitrectomia, intro- Não estão indicados antimicrobianos endovenosos,
Cefazolina Cefalotina Intraoperatório flexão escleral, trabeculotomia, trabeculectomia, apenas tópicos no intraoperatório. Pode utilizar
implante de tubo, correção de estrabismo, sutura de moxifloxacina, pingar 1 hora antes do início do
perfurantes, evisceração, enucleação, dacriocistorri- procedimento. Usar colírio de PVPI a 5% (tópico) ao
Cefazolina Cefalotina 24 horas nostomia, glaucoma iniciar o procedimento

Cirurgia lacrimal e pálpebras Cefazolina intraoperatório

Ciprofloxacina
Próteses penianas Ceftriaxona 48 horas vo

Implante de stent (duplo J) Ciprofloxacina Ceftriaxona Intraoperatório 16.12 CIRURGIA VASCULAR

ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO
* Alto risco: transplantados; granulocitopênico; gravidez; pré-operatório de cirurgias urológi- CIRURGIA
1ª escolha 2ª escolha
DURAÇÃO
cas e colocação de próteses, bexiga neurogênica.
Varizes – baixo risco (ligaduras
Sem indicação
** Preparo intestinal: preparo mecânico (manitol + descontaminação oral com neomicina e de perfurantes e colaterais)

eritromicina vo às 13h, 14h e 23 horas da véspera). Varizes – safenectomias,

tromboflebite, úlceras de
# Pacientes assintomáticos, sem piúria, com candidúria ou bacteriúria e de alto risco*: trocar Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
estase, dermatofitose, varizes
SVD, repetir urocultura. Se persistir com cultura positiva, tratar. exuberantes

Pacientes de baixo risco: não tratar. Baixo risco com piúria: discutir tratamento. Embolectomia Cefazolina Cefalotina Intraoperatório

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ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO 17 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL

CIRURGIA DURAÇÃO
1ª escolha 2ª escolha NORMAL
Enxertos sem prótese Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
Vancomicina se ANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALO
Enxertos com prótese Cefazolina 24 horas
MRSA
Ácido nalidíxico 1g 6h
Implantes de cateter longa
Opcional cefazolina Cefalotina Intraoperatório Amicacina 15 a 25 mg/kg/d 24 h
permanência
Fístula arteriovenosa sem Amoxicilina 500 mg a 1 g 8h
Sem indicação
prótese
Amoxicilina-clavulanato 25 a 50 mg/kg/d (500 mg a 1 g) 8h
Ampicilina- Cefazolina +
Amputação por gangrena seca Intraoperatório
sulbactam clindamicina Ampicilina 1a4g 4-6 h
Amputação por gangrena Clindamicina +
Tratamento Ampicilina-sulbactam 1,5 a 3 g 6h
úmida ciprofloxacina
Anfotericina B* 0,5 a 1,5 mg/kg 24 h
16.13 CIRURGIA PLÁSTICA
Anfotericina B coloidal 3-5 mg/kg 24 h
ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg 24 h
CIRURGIA DURAÇÃO
1ª escolha 2ª escolha
Azitromicina 500 mg 24 h
Cirurgias plásticas com
colocação de próteses ou com Aztreonam 1a2g 8h
Cefazolina Cefalotina Intraoperatório
grande ressecção de pele e
subcutâneo Caspofungina 70 mg (1º dia), depois 50 mg/d 24 h

BIBLIOGRAFIA BÁSICA Cefaclor vo 250 a 500 mg 8h

Bratzler DW et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Cefadroxil vo 500 a 1 g 12 h
Health Syst Pharm 2013; 70:195-283
Cefalexina vo 500 mg a 2 g 6h
The Medical Letter 2016; 58:63
Cefalotina 1a3g 6h
16.14 DOSE INICIAL E INTERVALO PARA REPIQUE DOS ANTIBIÓTICOS USADOS EM
Cefazolina 1a2g 8h
PROFILAXIAS CIRÚRGICAS
Cefepime 1a2g 8-12 h
Intervalo para dose adicional
Meia-vida (função Dose padrão* Cefotaxima 1a4g 4-8 h
Antibiótico intraoperatória (repique)
renal normal)
em horas
Cefoxitina 1a3g 6-8 h
Ampicilina-sulbactam 1 hora 1,5-3 g 2
Ceftazidima 1a2g 8h
Cefazolina 1,2-2,2 horas 1-2 g 3
Cefalotina 35 min 1-2 g 1,5-2 Ceftazidima-avibactam 2,5 g 8h

Cefuroxima 1-2 horas 1,5 g 3-4 Ceftarolina 600 mg 12 h

Cefoxitina 0,5-1,1 horas 1-2 g 2-3 Ceftolozane-tazobactam 1,5 a 3 g 8h
Clindamicina 2-5,1 horas 600-900 mg 3-6
Ceftriaxona** 1-2 g 12-24 h
Ciprofloxacina 3,5-5 horas 400 mg 4-10
750 mg a 1,5 g
Gentamicina 2-3 horas 1,5 mg/kg/dose 3-6 Cefuroxima (iv) 8h
Profilaxia: 1,5 g na indução
Metronidazol 6-14 horas 0,5-1 g 6-8
Cefuroxima axetil (vo) 250 a 500 mg 12 h
Vancomicina 4-6 horas 1g 6-12
Cetoconazol (vo) 200-400 mg 12-24 h
*Considerar dose maior se indivíduo > 80 kg

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Ciprofloxacina (iv) 200 a 400 mg 8-12 h 6 a 12 mg/kg de 12/12h por 3 doses,

Teicoplanina 24 h
depois 6 a 12 mg/kg/dia 1x/d
Ciprofloxacina (vo) 250 a 750 mg 12 h
Tetraciclina (vo) 500 mg a 1 g 6h
Claritromicina 500 mg 12 h

Clindamicina (iv) 600 a 900 mg 6-8 h Tedizolida (vo, iv) 200 mg 24 h

Clindamicina (vo) 300 a 600 mg 6-8 h (máx. 1800 mg/d) Tigeciclina 100 mg ataque, depois 50 mg 12 h

Cloranfenicol 500 mg a 1 g 6h Vancomicina*** 15 a 30 mg/kg/dose 8-12 h

Daptomicina 4 a 6 mg/kg 24 h Voriconazol 6 mg/kg (1º dia), 4 mg/kg 12 h

Doxiciclina 100 mg 12 h Obs.: *anfotericina B – diluir 1 mg/10 ml SG5%, infundir em 2-4h; não diluir em SF 0,9%;
Eritromicina 500 mg a 1 g 6h em caso de hipersensibilidade: fazer 50 mg iv de meperidina antes da infusão, acrescentar 2
ml de dipirona e 1000 U de heparina na diluição. Se não houver sucesso, fazer 100 mg iv de
Ertapenem 1g 24 h
hidrocortisona antes da administração
Fluconazol (iv) 200-800 mg 24 h
**Ceftriaxona: 1 g tem 3,6 mEq Na; **Imipenem: 1 g 3,2 mEq de Na; **Meropenem: 1 g tem 3,9
Fluconazol (vo) 150 mg 24 h
mEq de Na; ***vancomicina: controle com vancocinemia, colher no vale da 4ª dose (deve estar
Gentamicina 5 mg/kg/dia 24 h >15 mg/mL)
Imipenem** 500 mg a 1 g 6-8 h #Polimixina B: 1 mg=10.000UI; polimixina E: 1 mg colistimetato = 12.500UI; 1 mg colistina base
= 30.000UI
Itraconazol 200-400 mg 12-24 h

Levofloxacina 500-750 mg 24 h
18 CORREÇÃO DE DOSE NA INSUFICIÊNCIA RENAL
Linezolida 600 mg 12 h

Meropenem** 500 mg a 2 g 8h Atenção: q = intervalo e d = dia

Metronidazol 30 mg/kg/dia 6h Dose para função AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE
renal normal
(ml/min)
Micafungina 100 mg 24 h Droga
ClCreat >50 ml/ ClCreat ClCreat < 10 ml/ Diluições, tempo infusão,
Moxifloxacina 400 mg 24 h min 50 – 10 ml/min min obs.

Nitrofurantoína (macrodantina) (vo) 100 mg 6h AMICACINA Cl > 80 ml/min: SF / SG5%/ RL - Infusão:

7,5 mg/Kg/d q 48h 30-60min
Norfloxacino (vo) 400 mg 12 h (Considerar até 15 a 25 mg/kg/ 7,5 mg/Kg/d*
20% além do peso dia iv (pcte crítico) q** 24h Se restrição de volume: máx
Fazer 50% (3,75 mg/
Oxacilina 2a4g 4-6 h ideal. Se > 20%, q 24h. 10mg/mL
kg) da dose após
calcular 40% do
Se IM, máx 1g diálise Alvo nível sérico vale: < 1ug/
Penicilina G benzatina 1.200.000UI Dose única excesso e somar
ao ideal) (4mL) mL; pico: 56-64 ug/mL
Penicilina G cristalina 1 a 5 milhões UI 4-6 h 3g iv q 6h SF / SG5% - Infusão: 30min
AMPI-
Penicilina G procaína 0,6-2,4 milhões UI 12-24 h PAV Acineto MDR: 8 – 12h 24h Se restrição de volume: máx
SULBACTAM
6g q 6h 250mg/mL
Piperacilina-tazobactam 4,5 g 6h
SF / SG5% / RL – Infusão:
25.000 UI/kg– ataque 1-2g iv q12h. Fazer 15-30min
Polimixina B# 12 h 200 mg/kg/dia iv
AMPICILINA 1-2g iv q6-8h uma dose após
30.000 UI/kg/dia q 4-6h
diálise Se restrição de volume: máx
30mg/mL
Polimixina E (colistina)# 5 mg/kg/dia 8-12 h
SF / SG5% (>50mL)
Rifampicina (vo) 300-600 mg 24 h 2g iv q 6-8h 500mg q 8h; 250
AZTREONAM 1-1,5g q 8h Infusão: 20 – 60min ou direto
P. aeruginosa: q 6h mg após diálise
Sulfametoxazol + trimetoprima 400-800 mg 8-12 h (3 – 5min)

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Dose para função AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE Dose para função AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE
renal normal (ml/min) renal normal (ml/min)
Droga Droga
ClCreat >50 ml/ ClCreat ClCreat < 10 ml/ Diluições, tempo infusão, ClCreat >50 ml/ ClCreat ClCreat < 10 ml/ Diluições, tempo infusão,
min 50 – 10 ml/min min obs. min 50 – 10 ml/min min obs.

SF / SG5% / RL (50 – 100mL) SF / SG5% (50 – 100mL)

CEFALOTINA 1 a 2g iv q 6h 6 – 8h 12h Infusão: 3 – 30min. (doses de CLINDAMICINA 900mg iv q 8h 900mg q 8h 900mg q 8h Não exceder 18mg/mL e
2g: 30min)
30mg/min
1 a 2g iv q 8h. Se 1-2g q 24h SF / SG5% (50 – 100mL) – SF / RL (incompatível com
CEFAZOLINA >120 kg, 3g. Max 1-2g q 12h 500mg a 1g após Infusão: 30 – 60min ou direto
4 a 8 mg/kg/dia iv Cl < 30: 6mg/kg SG)
12g/d diálise (3 – 5min) DAPTOMICINA 6mg/kg q 48h
q 24h q 48h IV direto (2m) ou 50mL em
SF / SG5% / SG10% / RL 30m
2g q 24h; 1g após (50 – 100mL em 30min) ou
CEFOTAXIMA 1 a 2g iv q 6-8h 2g q 12 – 24h direto (3-5min)
diálise SF 50-100mL. Infusão:
500mg q 24h.
Pode ser feito IM 30min. Associação com
500mg q 24h Fazer 150mg após
ERTAPENEM 1g iv q 24h ácido valproico reduz efeito
SF / SG5% / SG10% / RL (Cl < 30ml/min) diálise se dose 6h
anticonvulsivante (interação
2g q 24h; 1g após (10-50mL) antes da HD
CEFTAZIDIMA 1 a 2g iv q 8h 2g q 12 – 24h consolidada)
diálise
Infusão: 15-30min
GENTAMICINA
ClCr 6-15mL/min: Cl > 80 ml/min: SF/SG5% /RL. Infusão:
SF / SG5% / RL (50 – 250mL) (Considerar até 1,7 a 2 mg/kg/dia 30–60min. Se restrição de
ClCr 30-50mL/ 0,94g q 24h
20% além do peso 5mg/kg/dia iv q 48h volume: diluir em 50-100mL
min: Infusão: mínimo 1,7 a 4 mg/kg/
CEFTAZIDIMA + ClCr ≤ 5mL/min: ideal. Se > 20%, q 24h
2h. Associação com dia q 24h Fazer 50% desta Associação com furosemida
AVIBACTAM 2,5g iv q 8h 1,25g q 8h calcular 40% do
0,94g q 48h (fazer aminoglicosídeos, Infecções graves:7 dose após diálise e/ou vancomicina aumenta
(2g ceftaz + Infusão em 2 horas ClCr 16-30 mL/ vancomicina ou furosemida excesso e somar mg/kg/dia
dose após diálise) toxicidade
0,5g avib) min: aumenta toxicidade. Com ao ideal)
Estabilidade após varfarina aumenta risco de
0,94g q 12h reconstituição: sangramento. Preferencialmente em SF
24+12h 0,5g q 6h 125-250mg q (500mg/100mL)
IMIPENEM 1g q 6h 250mg q 8-12h 12h (1 dose após a
ClCr 30-50mL/ diálise) Infusão: 3h – Se restrição de
min: 750mg ClCr <15mL/min: (P.aeruginosa)
volume: máx 8mg/mL
CETOLOZANA + 1,5g iv q 8h (ITU, q 8h
750mg ataque, SF / SG5% (100mL) -
TAZOBACTAM Abdomen)
ClCr 15-29mL/ 150 mg q 8h (fazer Infusão: 60min Infusão: 750mg em 90min,
(1g ceftolo + 3g iv q8h dose após diálise). 500-750mg vo 750mg ataque,
min: 375mg q 8h Exclusivamente IV LEVOFLOXACIN 750mg q 48h 500mg em 60min - Bolsa
0,5g tazo) (Pneumonia) Pneu: 2,25g ataque, ou iv q 24h 500mg q 48h
pronta para uso
Pneumonia: 450mg q8
dobrar a dose
Infusão: 30min a 2h - Bolsa
SF/SG5% (50–100mL). 600mg q 12h. pronta p/ uso
Infusão: 30min ou IV direto: 600mg q 12h,
LINEZOLIDA 600mg q 12h Fazer uma das Interações medicamentosas
2g iv q 24h. 3-5min. Se restrição de vo/iv
CEFTRIAXONA 1-2g q 24h 1-2g q 24h doses após diálise graves bem documentadas:
Meningite 4g/d volume, máx 50mg/mL.
Contraindicado com cálcio IV monitorar associações.
e RL. IV ou IM (lidocaína1%)
SF (preferencial) Infusão:
SF / SG5% / RL – Infusão: 3h Cl 50–25mL/ 3h. SG5% - infundir em
1g q 24h, 1g após 1g q 8h iv 500mg q 24h até 30min. Se restrição
CEFEPIME 1 a 2g iv q 8-12h 2g q 12 – 24h Se restrição de volume, máx min: 1g q 12h
diálise
40mg/mL 2g q 8h (P. de volume máx 20mg/
MEROPENEM Cl 25 – 10mL/ 500 mg após diálise
aeruginosa , mL . Associação com ácido
SF / SG5% / RL (50 – 250mL) min: 500mg valpróico, reduz efeito
Meningite)
- Infusão: 30 – 60min. Se q 12h anticonvulsivante (interação
300-600 mg restrição de volume: máx consolidada)
CEFTAROLINA 600mg iv q 8-12h 200 mg q 12h
q 12h 12mg/mL. Associação com
varfarina aumenta o risco de 30mg/Kg/d iv
sangramento. q 6h
Infusão: 200mg/h - Bolsa Peritonite 30mg/Kg/d Infusão: 30 – 60min - Bolsa
400mg iv q 12h, 400mg iv q 24h. METRONIDAZOL 15mg/Kg/d q 12h
pronta para uso estercorácea: q 6h pronta para uso
CIPROFLOXACIN (P. aeruginosa 400mg iv q 24h Fazer a dose após
diálise VO: preferencialmente em ataque de 15mg/
400mg q 8h) kg
jejum

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Dose para função AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE Dose para função AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE
renal normal (ml/min) renal normal (ml/min)
Droga Droga
ClCreat >50 ml/ ClCreat ClCreat < 10 ml/ Diluições, tempo infusão, ClCreat >50 ml/ ClCreat ClCreat < 10 ml/ Diluições, tempo infusão,
min 50 – 10 ml/min min obs. min 50 – 10 ml/min min obs.

Ataque: 12mg/kg/
400 mg iv/vo q 400 mg iv/vo Infusão: 60min - Bolsa EV ou IM
MOXAFLOXACIN 400 mg iv/vo q 24h dia q 12h
24h q 24h pronta para uso TEICOPLANINA 6 mg/kg/dia q
6 mg/kg/dia q 72h. SF / SG5% / RL (20-100mL)
( 3 doses. Infecções 48h
Fazer a dose do dia
(POR PESO graves: 3 dias).
SF (preferencial) / SG5% (50 após diálise Infusão: 30min
ATUAL)
– 150mL) Manter 6mg/kg/
dia q 24h.
Infusão: 3h Contém 1,85mEq
PIP- 2,25g q 8h. Fazer
4,5g iv q 6h 2,25g q 6h Na+/g
TAZOBACTAM 0,75g após diálise 100mg iv ataque,
Associação com 50mg q12h
SF / SG5% - 100mL
aminoglícosideos deve ter
Child C: 25 mg 100mg ataque, 100mg ataque,
horários distantes. Se restrição de volume: máx
TIGECICLINA q12h.
1mg/mL
50mg q 12h 50mg q 12h
EV: SG5%; Intratecal: 10mL MDR (Sg, PN): 200
Infusão: 30 – 60min
Ataque: 25.000 SF mg ataque, 100
POLIMIXINA B
UI/kg iv ou 2,5 mg/ 30.000UI/Kg/ mg q 12h
30.000UI/Kg/dia
kg, infusão em 2h, dia q 12h Doses até 1MUI: infundir em
(calculo por peso q 12h
SG5% 1h, >1MUI: em 90min 5,1mg/kg/dia iv
atual)
3 mg/kg/dia q 24h SF / SG5% (50 – 100mL)
3 mg/kg/dia q 12h
1mg=10.000UI q 12h Diluição: 500.000UI em 300-
- não
500mL Pacientes críticos: 1,7-2mg/kg/dia 1,7-2 mg/kg/dia Infusão: 30 – 60min
recomendada para infundir em 1h TOBRAMICINA
1 frasco = infundir em 1h 7 mg/kg/d q 24h q 48h
inalação
500.000UI Se restrição de volume, máx Associação com furosemida
5.000UI/mL Inalatória: 300mg aumenta toxicidade
q 12h 28d
ClCr entre 10-
Ataque: 25 a ClCr <10mL/min: SF / SG5% (5mg/mL)
20mL/min: ClCr 10-50mL/
SF / SG5% (150mg/50mL) 30mg/kg iv
ClCr entre 40- 1,5mg/kg/dia a cada min:
Manter 15-30mg/ 7,5 mg/kg/dose q Se restrição de volume, máx.
Ataque: 4 mg/kg 70mL/min : 36 horas VANCOMICINA
Infusão: 30 – 60min kg/dose q8-12h. 2-3 dias. Fazer no 10mg/mL
de colistina base 15 mg/kg/dose
final da diálise ou
POLIMIXINA E OU (CBA) 2,5 a 3,8 mg/kg/ (se MIC < 2) q 24h-96h
Inalação: reconstituído Max por dose: 2g pós diálise Infusão: 10mg/min
COLISTINA dia q12 com AD (infundir em 2h).
(1mg Hemodiálise (PESO ATUAL) Ajuste com
Vancocinemia no Vancocinemia Infusões mais rápidas
(peso atual x peso CBA=30.000UI ) intermitente: vancocinemia no
vale 4ª dose entre imediatamente aumentam risco de reações
ideal, usar o que Dia sem diálise: vale da 4ª dose
15-20ug/mL antes da diálise adversas graves
for menor) ClCr > 80mL/ 65mg de 12/12h Colistina inalatória: 75 mg
min: 5 mg/kg/dia,
CBA em 4mL de solução
- preferência para dividido em 2 a ClCr entre 25- Dia com diálise: ANTIFÚNGICOS
salina, 2 a 3 x/dia em
ITU e inalatória 4 vezes/dia. Não 40mL/min: fazer 50 mg após
nebulizador apropriado
ultrapassar 360 diálise Diluição exclusiva com SG5%
2,5 mg/kg/dia (vibratório)
mg CBA por dia
q12-24 Hemodiálise Infusão: 2-6h. Se restrição
contínua: consultar 0,5 a 1,5 mg/kg/dia de volume: máx. Periférico:
ANFOTERICINA B 100% q 24h 100% q 24 0,1mg/mL e Central:
CCIH iv q 24h
0,25 –0,5mg/mL. Muitas
incompatibilidades
relevantes: acesso exclusivo
SF / SG5% / RL
(480mg/125mL). Se Diluição exclusiva com
5-20mg/kg/dia
Idem. Se ClCre Não fazer, mas s/n: restrição de volume máx. SG5%.
SULFAMETOXAZL de trim
10-29: 5-10mg/ 5-10mg/kg/dia 480mg/75mL de SG5%.
/TRIMETOPRIM ANFOTERICINA 3 a 5mg/kg/dia iv Infusão: 1-2h. Se restrição
kg/dia q 12h q 24h Infusão: 30 - 90min. 100% q 24h 100% q 24
q 6-12h LIPOSSOMAL q 24h de volume: máx 2mg/mL.
Muitas incompatibilidades
relevantes: acesso exclusivo Muitas incompatibilidades
relevantes: acesso exclusivo

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AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE 19 TERAPIA DE-ESCALONADA

Dose para função
renal normal (ml/min)
Droga
ClCreat >50 ml/ ClCreat ClCreat < 10 ml/ Diluições, tempo infusão, O de-escalonamento é uma das ferramentas usadas para o uso apropriado dos antibióticos, pois
min 50 – 10 ml/min min obs. pode diminuir a indução de resistência microbiana, reduzir superinfecção, reduzir o tempo de
Diluição exclusiva em SG5%. tratamento, reduzir os efeitos colaterais e o consumo de antimicrobianos, portanto reduzir os
Infusão: 1-2h custos do tratamento.
ANFOTERICINA
5mg/kg/dia iv Se restrição de volume: máx
COMPLEXO 100% q 24h 100% q 24 É possível classificar os diferentes tipos de de-escalonamento:
q 24h 2mg/mL
LIPÍDICO
Muitas incompatibilidades 1) do medicamento – estreitar o espectro de uma terapia empírica inicial após recebimento das
relevantes: acesso exclusivo
culturas, para um espectro mais estreito direcionado para o patógeno isolado.
SF / SG5% - Infusão: não
200mg ataque, exceder 1,1mg/min 2) de dose – reduzir a dose, após a estabilização do quadro.
ANIDULAFUNGINA depois 100mg iv 100% q 24h 100% q 24h
q 24h Se restrição de volume: máx..
0,77mg/mL 3) de frequência – reduzir o número de doses.

SF / RL– Infusão em 1h. Se 4) de via de administração – trocar a terapia parenteral para a via oral.
restrição de volume: máx
0,5mg/mL. Se insuf. hepática: 5) de associação de antimicrobianos – mudar a prescrição de terapia combinada para
70mg (ataque), 35mg q monoterapia.
24h. No uso simultâneo
70mg ataque,
CASPOFUNGINA 100% q 24h 100% q 24h com rifampicina, efavirenz,
50mg iv q 24h
nevirapina, fenitoína ou
carbamazepina, pode- De-escalonamento no tratamento das bactérias gram-positivas:
se considerar uma dose
diária de 70mg (interação
consolidada).
Suspender outros esquemas que sejam discordantes das orientações abaixo:
100 a 400mg iv
q 24h 50%. Se • Isolamento de Streptococcus pyogenes – penicilina
hemodiálise, dose Infusão: 200mg/h - Bolsa
FLUCONAZOL Candidemia: 12 50% q 24h • Isolamento de S. pneumoniae em infecções não-meníngeas:
plena. Fazer a dose pronta para uso
mg/kg ataque, após diálise. q 24h
manter 400mg/dia - Pneumococo sensível a penicilina -> Penicilina
SF / SG5% (100mL, máx Sensibilidade intermediária a penicilina = utilizar a dose máxima (250.000 –
MICAFUNGINA 100mg iv q 24h 100% q 24h 100% q 24h 2mg/mL)
400.000 U/kg/dia de 4/4 hs), considerar a evolução clínica (s/ hipóxia e/ou
Infusão: 1h
hipotensão) e topografia da infecção

EV: SF / SG5% (0,5mg/mL – - Pneumococo resistente a penicilina -> Antibiograma

5mg/mL)
Opções de tratamento (conforme antibiograma): Clindamicina, Cefotaxima,
Infusão: 1 – 2h (máx 3mg/
Cl < 50 : não Ceftriaxona, Cloranfenicol, Vancomicina
Só vo kg/h). Muitas interações
usar iv, só vo medicamentosas
6mg/kg q 12h, 400 mg q12h (2
• Isolamento de S. pneumoniae em infecções de sistema nervoso central:
400 mg q12h (2 consolidadas.
VORICONAZOL seguido de 4mg/ doses)
kg q 12h iv/vo
doses) Se uso de fenitoína - Pneumococo sensível a penicilina -> Penicilina
Manter 200mg concomitante, sugere-se
Manter 200mg - Pneumococo intermediário ou resistente a penicilina e a
q 12h dose de 5mg/kg.
q 12h
cefotaxima -> Vancomicina ( ± rifampicina) + cefotaxima
VO: melhor absorvido sem
alimento – pausar dieta 1h • Isolamento de S. aureus:
antes e após cada dose
- Oxacilina se S. aureus sensível a oxacilina
- S. aureus resistente a oxacilina e sensível a SMT e/ou clindamicina –
*d= dia; ** q= intervalo DOSE DE ATAQUE: 1ª dose sempre plena. Manter sem correção nas 1ªs
trocar para SMT e/ou clindamicina
24 horas. Para ClCreat, usar CKD- EPI ou MDRD.

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 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES
• Isolamento de Enterococcus spp:
- Ampicilina para enterococo sensível a ampicilina
De-escalonamento no tratamento das bactérias gram-negativas:
• Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções não meníngeas:
- Ampicilina ou amoxicilina para H. influenza sensível a ampicilina
• Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções do sistema nervoso central:
- Ampicilina se sensível a ampicilina
- Ceftriaxona ou Cefotaxima se resistente a ampicilina
- Cloranfenicol se alérgicos a betalactâmicos
• Isolamento de enterobactérias (E. coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Serratia spp...)
- Sensível a gentamicina e amicacina – prescrever gentamicina
- Sensível a amicacina e ceftriaxona – prescrever amicacina
- Sensível a cefalotina e ceftriaxona – prescrever cefalotina
- Sensível a ceftriaxona e cefepime – prescrever ceftriaxona
- Sensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever piperacilina-
tazobactam
- Sensível a cefepime e carbapenem – prescrever carbapenem
- Sensível somente a carbapenem, ou seja, sensível a ertapenem e imipenem –
prescrever ertapenem
• Isolamento de Pseudomonas spp:
- Sensível a amicacina – prescrever amicacina
- Sensível a ciprofloxacina e cefepime – prescrever cefepime
- Sensível a cefepime e carbapenem – prescrever cefepime
- Sensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever piperacilina-
tazobactam
• Isolamento de Acinetobacter spp:
- Sensível a ampicilina-sulbactam – prescrever ampicilina-sulbactam
- Sensível a amicacina e cefepime – prescrever amicacina
- Sensível a cefepime e carbapenem – prescrever cefepime
- Sensível a imipenem e meropenem – prescrever imipenem
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II TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES EM ADULTOS
• Isolamento de anaeróbios:
- Paciente em uso de metronidazol = suspender clindamicina
- Paciente em uso de penicilina + inibidor de betalactamase = suspender metronidazol
• Isolamento de fungos:
- Infecções por Candida albicans em paciente estável hemodinamicamente –
fluconazol ou anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal)
- Infecções por Candida spp em paciente estável – anfotericina B (desoxicolato ou
coloidal ou lipossomal) ou fluconazol
- Infecções por Candida spp em paciente instável – equinocandina (micafungina ou
caspofungina) ou anfotericina B (lipossomal ou coloidal)
- Paciente em uso de equinocandina com estabilização do quadro e isolamento de
Candida albicans – fluconazol
- Paciente em uso de equinocandina com estabilização do quadro e isolamento de
Candida spp – voriconazol ou fluconazol
- Paciente em uso de anfotericina lipossomal com estabilização do quadro –
anfotericina B desoxicolato
Bibliografia:
Abhijit M. Bal and Ian M. Gould. Antibiotic stewardship: overcoming implementation barriers.
Current Opinion in Infectious Diseases 2011; 24:6p
Kaki, Reham ; Elligsen, Marion ; Walker, Sandra ; Simor, Andrew ; Palmay, Lesley; Daneman, Nick ,*
Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review.[Review] Journal of Anti-
microbial Chemotherapy. 66(6):1223-1230, June 2011.
Debra A. Goff. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost . Cur-
rent Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S11–S20
David P. Nicolau. Current challenges in the management of the infected patient.Current Opinion
in Infectious Diseases 2011, 24
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 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES II TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES EM ADULTOS

20 USO DE ANTIFÚNGICO • Candidúria por Candida-sensível: fluconazol é a primeira opção terapêutica.

20.1 SUSCETIBILIDADE DA CANDIDA SPP AOS ANTIFÚNGICOS • Voriconazol não tem boa concentração urinária.

Espécie de • Candidemia em neutropênico, sem exposição prévia e sem instabilidade hemodinâmica, em

Fluconazol Itraconazol Voriconazol Anfotericina Caspofungina Micafungina
Candida hospitais com baixa prevalência de C. glabrata e C. krusei: fluconazol.
albicans S S S S S S • Candidemia: tratamento com doses máximas, no mínimo 14 dias e com hemocultura
tropicalis S S S S S S negativa há 14 dias.
parapsilosis S S S S S S -R • Candidemia em paciente grave e instável hemodinamicamente e/ou piorando com
glabrata S↓ - R S↓ - R S↓- R S-I S S fluconazol e/ou anfotericina B: micafungina ou caspofungina ou anidulafungina (a que
apresentar menor custo).
krusei R S↓ - R S S S–I S

lusitaniae S S S S–R S S • Candidemia em insuficiência renal grave: fluconazol, micafungina ou caspofungina.

S- sensível; S↓- sensibilidade reduzida; I- sensibilidade intermediária; R- resistente • Candidemia em insuficiência renal leve ou moderada: fluconazol, formulações lipídicas da
anfotericina B.
• Candidemia/candidíase invasiva sem nenhum fator de risco para insuficiência renal:
20.2 APRESENTAÇÕES E DOSES DA ANFOTERICINA B
anfotericina B deoxicolato (não é 1ª opção) ou fluconazol (se sensível).
Deoxicolato – 0,5 a 1,5 mg/kg/dia, infundir em 2-6 horas, diluir em SG5% (1 mg/10 mL) • Praticar de-escalonamento, tanto para drogas de primeira linha (fluconazol e anfotericina B)
Formulações lipídicas como para via oral sempre que possível (fluconazol, voriconazol).
• Lipossomal - 3–5 mg/kg/dia, infundir em 1 a 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1 ml)
• Complexo lipídico – 5 mg/kg/dia, infundir em 2 horas, diluir em SG 5% (1 mg/1 ml) 21 VANCOCINEMIA
Fluconazol – 6 a 12 mg/kg/dia, EV ou VO 1 x/dia (máx. 800 mg/dia)
DOSE DE ATAQUE:
Dose de ataque para candidemia: 12 mg/kg
15-20 mg/kg de peso atual
Voriconazol – crianças: 7 mg/kg/dose EV ou VO de 12/12 horas. No 1º dia 10 mg/kg/dose VO de
12/12 horas Infecções graves: 25-30 mg/kg de peso atual – dose máxima de ataque 2250 mg
Voriconazol – adultos: 6 mg/kg/dose EV de 12/12 horas no 1º dia, após 4 mg/kg/dose EV de 12/12
horas. Peso < 40 kg: 200 mg VO de 12/12 horas no 1º dia, após 100 mg de 12/12 horas. Peso > 40
kg: 400 mg VO de 12/12 horas no 1º dia, após 200 mg VO de 12/12 horas REPETIR
CLCr (ml/min) DOSE 1ª VANCOCINEMIA
VANCOCINEMIA
Caspofungina – 70 mg/m2 de ataque (máx. 70 mg) e após 50 mg/m2 (máx. 50 mg), EV 1 x/dia. Se
estiver em uso de anticonvulsivante, manter 70 mg/d (adulto) >90
idade ≤ 35 anos 15 mg/kg/dose (3x/dia) 30 minutos antes da 4ª ou
Micafungina – 2–4 mg/kg/dia EV 1x/dia (máx. 150 mg/dia) idem
idade > 35 anos 15 mg/kg/dose (2x/dia) 5ª dose
Anidulafungina – 200 mg 1x/d (1º dia), seguido de 100 mg/dia (adultos)
Flucitosina – 50–150 mg/kg/dia VO de 6/6 horas 50-90 15 mg/kg/dose (2x/dia) 30 minutos antes da 4ª ou 5ª dose idem

30-49 15 mg/kg/dose (1x/dia) 30 minutos antes da 3ª dose idem

20.3 ORIENTAÇÕES PARA TRATAMENTO
<30 15 mg/kg dose única Dosagem aleatória após 24h idem
• Candidúria assintomática: não tratar, exceto pré-operatório de cirurgia urológica e gestante.
• Candidúria em paciente com SVD: retirar ou trocar a SVD, repetir urina I e urocultura e após 10 mg/kg até dose
IHD – hemodiálise Imediatamente antes da 3ª sessão Antes da sessão
máxima de 1500 mg
decidir a necessidade de tratamento. intermitente de hemodiálise de IHD
após sessão de IHD

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TEMPO DA INFUSÃO: FREQUÊNCIA DE MONITORIZAÇÃO DE VANCOCINEMIA:

DOSE DURAÇÃO DA INFUSÃO Se nível sérico estável (2 vancocinemias seguidas entre 15-20 mcg/mL):
≤ 500 30 min • Função renal normal e hemodinamicamente estável: 1 vez por semana
750 - 1250 60 min
• Função renal alterada ou hemodinamicamente instável: a cada 2 dias
1500 - 1750 90 min
2000 - 2250 120 min
22 NÃO INTERNAÇÃO E DESOSPITALIZAÇÃO
NÍVEL SÉRICO ADEQUADO: 15-20 mcg/mL

INFECÇÕES MENOS GRAVES (PELE, PARTES MOLES): 10-15 mcg/mL As infecções relacionadas à assistência à saúde, conhecidas como IRAS, ocorrem em função
das admissões e dos procedimentos realizados durante a assistência, seja num hospital, clínica,
unidade básica de saúde, clínicas de hemodiálise e mesmo no atendimento ambulatorial.
CORREÇÃO DA DOSE APÓS VANCOCINEMIA: Falhas nas técnicas de prevenção, em especial na higiene adequada das mãos, limpeza
Clearance > 30 mL/min e desinfecção do ambiente, por descuido ou descaso, uso de materiais não estéreis ou
mal reprocessados são as principais causas que levam às IRAS. A superlotação de muitos
VANCOCINEMIA estabelecimentos de saúde, a presença de microrganismos multirresistentes, em especial
DOSE q8h DOSE q12h DOSE q24h
(MCG/ML)
nos hospitais de alta complexidade, com UTIs, são fatores que aumentam a morbidade e a
Alterar q8h, mesma dose Alterar q12h, mesma dose mortalidade dos pacientes hospitalizados.
≤5 Trocar ATB
em mg em mg
↑ 500 mg ↑ 500 mg ↑ 500mg É possível minimizar os riscos de complicações com a NÃO INTERNAÇÃO e com a
5,1-10
manter q8h manter q12h manter q124h DESOSPITALIZAÇÃO.
↑ 250 mg ↑ 250 mg ↑ 250mg
10,1-15 A NÃO INTERNAÇÃO tem o objetivo de tratar o paciente ambulatorialmente, sem precisar de
manter q8h manter q12h manter q24h
procedimentos invasivos como acessos venosos e o tratamento deve ser preferencialmente
15,1-20 Manter dose atual Manter dose atual Manter dose atual
por via oral. A DESOSPITALIZAÇÃO visa retirar o paciente o mais rápido possível do ambiente
↓ 250 mg ↓ 250 mg ↓ 250 mg
20,1-25
manter q8h manter q12h manter q24h hospitalar, seja por meio de alta precoce, seja por continuidade de tratamento domiciliar com
terapia intravenosa ou sequencial para via oral.
Suspender até atingir Suspender até atingir Suspender até atingir
> 25
< 20 mcg/ml * < 20 mcg/ml * < 20 mcg/ml *
De acordo com dados estatísticos do DOM-UNIMED-Londrina, em 2018, as principais causas
Clearance < 30 mL/min: repetir dose de 15 mg/kg se nível < 20 mcg/mL infecciosas de internação foram pneumonia, infecção de trato urinário e de pele e partes moles.

Considerando estas três infecções, há possibilidade de tratamento domiciliar desde que

PACIENTE EM HEMODIÁLISE INTERMITENTE: sessão de 3 horas, com alto fluxo, redução apresentem os seguintes critérios:
esperada de 40% nos níveis séricos • Temperatura <38°C ou >36°C durante 24-48 h
VANCOCINEMIA • Estabilidade hemodinâmica
AJUSTE DE DOSE
PRÉ-DIÁLISE (mcg/mL)
• Estabilidade clínica
≤ 20 ↑ 250 mg, após sessão de IHD
• Fluidos orais / alimentos bem tolerados
20,1-30 Manter dose atual, após sessão de IHD • Trato gastrointestinal com funcionamento adequado

• Suspender • Viabilidade e disponibilidade do antimicrobiano

• Monitorar vancocinemia a cada 24h até atingir < 25 mcg/ml • Melhora na contagem de glóbulos brancos
> 30
• Administrar dose corrigida ↓ 250 a ↓ 500 mg após diálise
• Melhora no valor da Proteína C Reativa
• Repetir vancocinemia imediatamente antes da sessão de IHD
• Nenhuma cirurgia programada dentro das próximas 24-36 horas

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NÃO INTERNAÇÃO
ANTIMICROBIANO CLASSE ESPECTRO INTERVALO
Visa direcionar o paciente diretamente do local de atendimento, seja um PA ou consultório, para
Doxiciclina Tetraciclina Gram +, gram - atípicos 12h
sua residência, com antimicrobianos via oral.
Levofloxacino Quinolona* Gram +, gram -, atípicos 24h
No caso de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), existem scores que definem quando não
internar, quando fazer tratamento via internação domiciliar, quando internar e quando indicar UTI. Linezolida Oxazolidinona Gram + 12h
Um dos scores utilizado é o CURB-65.
Moxifloxacino Quinolona* Gram +, gram -, atípicos 24h
O CURB 65 leva em conta a idade e parâmetros clínicos e pontua de 0 a 5:
*Uso com restrição
C – Confusão – alteração do nível de consciência
Essas opções via oral podem ser indicadas tanto no tratamento ambulatorial (score 0 e 1) quanto
U – Uremia – Ureia >200 no tratamento sequencial de via intravenosa para via oral, neste caso tanto no domicílio do
paciente como no tratamento hospitalar.
R – Frequência Respiratória >30 rpm
É importante lembrar que no caso da administração de medicamentos via oral, assim como
B – Pressão arterial (Blood pressure) – PAS <90 mmHg, PAD ≤ 60 mmHg
nas situações onde outras vias de administração são escolhidas, o sucesso da farmacoterapia
65 – Idade ≥65 anos depende do controle de diversos interferentes e potenciais interações entre medicamentos,
diluentes e alimentos. A administração concomitante com alimentos, o uso de outros
0 0,7% Baixo risco, sem internação medicamentos (mesmo aqueles de venda livre) ou a falta de atenção aos cuidados essenciais ao
uso de cada droga podem influenciar nos processos da farmacocinética e farmacodinâmica dos
1 3,2% Baixo risco, sem internação
princípios ativos escolhidos. Na dúvida, consulte o farmacêutico e obtenha maiores informações
2 13,0% Risco intermediário, hospitalização curta ou ambulatorial com supervisão sobre as particularidades de cada medicamento.

3 17,0% Pneumonia grave, considerar hospitalização

INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO (ITU)
4 41,5% Pneumonia severa, considerar hospitalização
Geralmente guiada por urocultura e antibiograma
5 57,0% Pneumonia muito grave, considerar leito de UTI
ANTIMICROBIANO CLASSE ESPECTRO INTERVALO
De acordo com o Score CURB-65, pacientes com score 0 e 1 podem ser tratados
ambulatorialmente; CURB-65 = 2, internação domiciliar ou rápida desospitalização; CURB = 3-4 Penicilina + inibidor Gram +, gram -,
Amoxicilina + clavulanato 8h
com internação hospitalar; e CURB = 5 em UTI. betalactamase anaeróbios

OPÇÕES DE ANTIMICROBIANOS VIA ORAL Cefalexina* Cefalosporina 1ª geração Gram + e - 6h

Antimicrobianos de uso via oral com indicação para tratar Pneumonia Adquirida na Comunidade Cefuroxima-axetil Cefalosporina 2ª geração Gram +, gram - 12h
(PAC) não grave:
Ciprofloxacino** Quinolona Gram + e - 12h
ANTIMICROBIANO CLASSE ESPECTRO INTERVALO
Fluconazol Azólico ITU Candida 24h
Amoxicilina Penicilina Gram + 8h

Amoxicilina + Penicilina + inibidor Fosfomicina Gram + e - Única

Gram +, gram -, anaeróbios 8h
clavulanato betalactamase

Azitromicina Macrolídeo Gram +, atípicos 24h Nitrofurantoína Nitrofurano Gram + e - 6h

Cefuroxima-axetil Cefalosporina 2ª geração Gram +, gram - 12h Sulfametoxazol + trimetoprima Sulfa Gram + e - 6-8h

Claritromicina Macrolídeo Gram +, atípicos 12h

*uso em gestantes e crianças ** uso com restrição

114 115
 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES II TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES EM ADULTOS

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES

ANTIMICROBIANO CLASSE ESPECTRO INTERVALO
Em geral, o tratamento ambulatorial é empírico. Mas, se houver possibilidade, hemocultura é o Cefalosporina 3ª
método de diagnóstico microbiológico ideal. Ceftriaxona Gram +, gram - 24h
geração

Ciprofloxacino* Quinolona Gram +, gram -, atípicos 12h

ANTIMICROBIANO CLASSE ESPECTRO INTERVALO
Claritromicina Macrolídeo Gram +, atípicos 12h
Penicilina + inibidor Gram +, gram -,
Amoxacilina + clavulanato 8h
betalactamase anaeróbios
Daptomicina Lipopeptídeo Gram + (MRSA, VRE)** 24h
Azitromicina Macrolídeo Gram + 24h
Ertapenem Carbapenêmico Gram -, anaeróbios 24h
Cefalexina Cefalosporina 1ª geração Gram + e - 6h
Fluconazol Azólico Candida spp 24h

Cefuroxima-axetil Cefalosporina 2ª geração Gram +, gram - 12h Gentamicina Aminoglicosídeo Gram - 24h, máximo por 14 dias

Claritromicina Macrolídeo Gram + 12h Levofloxacino* Quinolona Gram +, gram -, atípicos 24h

Clindamicina Lincosamina Gram + e anaeróbio 6-8h Linezolida Oxazolidinona Gram + (MRSA, VRE) 12h

Linezolida Oxazolidinona Gram +1 2h Metronidazol Imidazólico Anaeróbios 24h (1,5 g)

Sulfametoxazol + trimetoprima Sulfa Gram + e - 6-8h Moxifloxacino* Quinolona Gram +, gram -, atípicos 24h

Teicoplanina Glicopeptídeo Gram + (MRSA, VRE) 24h

Tedizolida Oxazolidinona Gram + 24h
Tigeciclina Glicilciclina Gram +, gram -, (MRSA, VRE) 12h
DESOSPITALIZAÇÃO
* uso com restrição.
A desospitalização visa retirar o paciente do ambiente hospitalar o mais precoce ** MRSA: S. aureus resistente a oxacilina, VRE: Enterococo resistente a vancomicina
possível, desde que apresente condições de continuar o tratamento domiciliarmente e
preferencialmente pela via oral. Se não for possível, há opção de continuar o tratamento BIODISPONIBILIDADE DE ANTIMICROBIANOS ELEGÍVEIS PARA TRANSIÇÃO IV PARA VO
domiciliar por via intramuscular ou mesmo intravenosa, por meio de internação domiciliar. A
opção pela via intramuscular não deve ultrapassar o volume de 4 mL para adultos em locais Medicamento Biodisponibilidade
com musculatura compatível.
Cefalexina 90%
A opção pela administração via oral exige atenção sob a via oral íntegra ou uso de sondas.
Clindamicina 90%
São elegíveis ao processo de desospitalização os pacientes com deglutição adequada à
apresentação ou forma farmacêutica escolhida, sendo comprimidos, cápsulas ou soluções. As Doxiciclina 90%
apresentações via oral têm em sua formulação produtos além do princípio ativo, chamados Fluconazol >90%
de excipientes ou veículos, como lactose, corantes e outros que podem trazer desconforto
ou prejuízo ao tratamento ou estado do paciente. Alguns medicamentos também têm Levofloxacina 99%
contraindicação de sua administração via sondas, de acordo com sua resistência ao meio ácido Linezolida 100%
do estômago.
Metronidazol 100%
OPÇÕES DE ANTIMICROBIANOS IV NO MÁXIMO A CADA 12 HORAS
Moxifloxacina 90%

ANTIMICROBIANO CLASSE ESPECTRO INTERVALO Sulfametoxazol + trimetoprima 90 – 100%

Azitromicina Macrolídeo Gram +, atípicos 24h, máximo por 5 dias Tedizolida* 91%

Amicacina Aminoglicosídeo Gram - 24h, máximo por 14 dias Voriconazol 96%

116 117
 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES II TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES EM ADULTOS

EXEMPLOS DE CONVERSÃO DE DOSES DE IV PARA VO DE ACORDO COM EXCELENTE

Adm via
(>90%) E BOA (60 – 90%) BIODISPONIBILIDADES Medicamento Apresentação
sonda
Observação Alternativa

Medicamento Dose IV Dose VO Comprimidos Sachês 250mg ou

Cefuroxima revestidos 250 ou N Não pode ser macerado suspensão oral
Ciprofloxacina** 200 mg q12h 500 mg q12h 500 mg 250mg/5mL
Adm simultânea com Recomenda-se pausar
Fluconazol 200 mg q24h 150 mg q24h Ciprofloxacino Comprimido 500 mg S alimentos ou NE reduz sua dieta no mínimo 1 h antes e
absorção. depois da dose.
Levofloxacina** 500 mg q24h 500 mg q24h
Não há estudos sobre adm
Excelente Claritromicina Comprimido 500 mg N Suspensão oral 25 mg/mL
VSE
Biodisponibilidade Linezolida 600 mg q12h 600 mg q12h
(>90%) A cápsula pode ser aberta e
Metronidazol 500 mg q 8h 500 mg q 8h o conteúdo diluído em água.
Clindamicina Cápsula 300 mg S
Pode ocorrer irritação e danos
Moxifloxacina** 400 mg q24h 400 mg q24h ao trato gastrintestinal
Adm simultânea com
Voriconazol*** 200 mg q 12h 200 mg q12h alimentos ou NE reduz sua Pausar dieta 1h antes e
Doxiciclina Comprimido 100 mg S
absorção (exclusiva na parte depois da dose
Ampicilina 1 g q6h 250 – 500 mg q6h superior do intestino delgado)
Abrir a cápsula e aguardar a
Azitromicina 500 mg q24h 250-500 mg q24h Suspensão oral em duas
dissolução dos grânulos, não
Fluconazol Cápsula 150 mg S apresentações: 50mg/5mL
macerar. Adm após completa
e 200mg/5mL.
Cefazolina 1 g q8h Cefalexina 500 mg q6h solubilização.
Boa Granulado
Biodisponibilidade Cefotaxima 1 g q12h Ciprofloxacina 500-750 mg q12h 1 env = 8g = Adm simultânea com Recomenda-se distância
(60 – 90%) Fosfomicina 5,631 g fosfomicina S alimentos ou NE reduz sua entre a dose e a ingestão de
Ceftazidima 1-2 g q8h Ciprofloxacina 500-750 mg q12h trometamol = absorção. alimentos de 2 a 3 h
3 g fosfomicina
Clindamicina 300-600 mg q8h 300-450 mg q6h
Adm simultânea com
Pausar dieta no mínimo 1 h
Levofloxacino Comprimido 500 mg S alimentos ou NE reduz sua
Eritromicina 500-1000 mg q6h 500 mg q6h antes e depois da dose.
absorção.
Comprimido Excipientes podem obstruir a
**A absorção de fluoroquinolonas é reduzida pela administração concomitante a produtos que Linezolida
revestido 600 mg
N
sonda quando macerados.
contenham cátions di e trivalentes como cálcio, magnésio e alumínio em sua formulação, como
Adm simultânea com Recomenda-se pausar
antiácidos, multivitamínicos com minerais como ferro ou zinco. É altamente recomendável um Comprimido
Moxifloxacino N alimentos ou NE retardar sua dieta no mínimo 1 h antes e
revestido 400 mg
intervalo mínimo de 4 horas entre a administração oral destes produtos. absorção. depois da dose.
Não há estudos sobre adm
***A biodisponibilidade do voriconazol VO é dependente de ausência de dieta ou alimentos. Nitrofurantoína Cápsula dura 100mg N
via SNE.
Suspensão oral (5mg/mL)
Recomenda-se 2 h de ausência de dieta antes e depois da dose de VO ou VSE.
Sulfametoxazol Comprimido PA e excipientes macerados Suspensão oral (40+8mg/
N
+ Trimetroprim 400mg+80 mg podem obstruir a sonda mL)
ANTIMICROBIANOS ELEGÍVEIS PARA DESOSPITALIZAÇÃO: PARTICULARIDADES PARA
ADMINISTRAÇÃO VIA ORAL OU VIA SONDA ENTERAL.
NE: nutrição enteral. PA: princípio ativo. SNE: sonda nasoenteral.

Adm via
Medicamento Apresentação Observação Alternativa
sonda Bibliografia consultada:

Amoxicilina Cápsula 500 mg N

Não há estudos sobre adm
Solução oral MINISTÉRIO DA SAÚDE. ANVISA, 2019. Bulas dos medicamentos.
VSE
Curb-65: Academy Emergency Medicine 2016; 23:400-405
Amoxicilina + Comprimido 875 mg Suspensão oral 50 mg +
S
Clavulanato + 125 mg 12,5mg / mL
Guideline to manage community acquired pneumonia: Clin Chest Medicine 2018;39:723-31
Revestimento e excipientes
Suspensão oral 500 mg Guia de antimicrobianos: protocolos e diretrizes, antibioticoterapia e prevenção de infecções
Cefalexina Drágea 500 mg N podem obstruir a sonda se
/ 5 mL.
macerados hospitalares. 3.ed. – Londrina:Unimed, 2016.

118 119
 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES III TRATAMENTO DE INFECÇÕES EM PEDIATRIA

LIMA G, NEGRINI N. M. M. Assistência farmacêutica na administração de medicamentos via

sonda: escolha da forma farmacêutica adequada. Einstein. 2009; 7(1Pt 1):9-17. Atividade e evidência de
% Deambulação Autocuidado Ingestão Nível de consciência
doença
NATHWANI D, LAWSON W , DRYDEN M , et al. Implementing criteria-based early switch/early
discharge programmes: a European perspective. Clin Microbiol Infect. 2015; 21: S47–S55. Dispo- Assistência Normal ou Completo ou com
40 Acamado Idem
quase completa reduzida períodos de confusão
nível em: http://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(15)00389-4/
pdf. Acesso em: 01/07/2019. Dependência Completo ou com
30 Acamado Idem Reduzida
completa períodos de confusão
SCHEINFELD N. S. Medscape: Intravenous-to-Oral Switch Therapy. 2017. Disponível em: https://
emedicine.medscape.com/article/237521-overview. Ingestão
Completo ou com
20 Acamado Idem Idem limitada a
períodos de confusão
Cyriac JM, James E. Switch over from intravenous to oral therapy: A concise overview. J Pharmacol colheradas
Pharmacother 2014;5:83-7.
Cuidados com
10 Acamado Idem Idem Confuso ou em coma
UP TO DATE. Drug Information. Pharmakodynamics/Kinetics. 2018. a boca

0 Morte - - - -

23 ANTIMICROBIANOS E CUIDADOS PALIATIVOS

Em pacientes sob cuidados paliativos, o uso de antimicrobianos pode ser um dilema ético e
SCALA DE PERFORMANCE DE KARNOFSKI
decidir tratar, manter ou retirar um antimicrobiano pode ser difícil. Há os efeitos adversos dos
antimicrobianos e há apenas duas razões para se utilizar essas drogas em pacientes sob cuidados
paliativos: aumentar sobrevida e/ou aliviar sintomas. Este é um tema que merece ampla avaliação 100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença
e discussão, em especial com equipes multiprofissionais, para que o paciente com doença termi-
nal, seja oncológica, pulmonar, cardíaca, neurológica, tenha o melhor conforto e desfecho numa
fase terminal. Há várias escalas para avaliar a funcionalidade do paciente. 90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço

ESCALA DE PERFORMANCE PALIATIVA

80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço

Atividade e evidência de
% Deambulação Autocuidado Ingestão Nível de consciência 70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar
doença

Normal, sem evidência de

100 Completa Completo Normal Completo 60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar
doença

Normal, alguma evidência

90 Completa Completo Normal Completo 50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes
de doença

Com esforço, alguma

80 Completa
evidência de doença
Completo Normal Completo 40% Necessita de cuidados médicos especiais

Incapaz para o trabalho,

Normal ou 30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte
70 Reduzida alguma evidência de Completo Completo
reduzida
doença

Incapaz de realizar hobbies, Assistência Normal ou Completo ou com 20% Muito doente, necessita de suporte
60 Reduzida
doença significativa ocasional reduzida períodos de confusão

Sentado ou Incapacitado para qualquer Assistência Normal ou Completo ou com 10% Moribundo, morte iminente
50
deitado trabalho, doença extensa considerável reduzida períodos de confusão

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CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO PARA CUIDADOS PALIATIVOS EM UTI

III TRATAMENTO DE INFECÇÕES EM PEDIATRIA
Admissão proveniente de instituição de longa permanência; portador de uma ou mais condições
crônicas limitantes (por exemplo, demência) 1 INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
Duas ou mais estadias na UTI na mesma internação
A maioria das infecções respiratórias em pediatria é de etiologia viral.

Tempo prolongado de ventilação mecânica ou falha na tentativa de desmame As faringoamigdalites virais são acompanhadas de sintomas nasais, tosse, rouquidão, conjuntivite
ou diarreia e duram de 4 a 10 dias.

Falência de múltiplos órgãos As faringoamigdalites bacterianas apresentam evolução mais aguda e severa, com febre,
exsudato em amígdalas, linfadenite cervical dolorosa e enantema.

Paciente candidato à retirada de suporte ventilatório com possibilidade de óbito Escolha para
falha terapêutica
Diagnóstico Agentes etiológicos Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha
com esquemas
anteriores
Câncer metastático
Amoxicilina (10 dias) Amoxicilina-
Streptococcus Penicilina
clavulanato
Faringo- pyogenes (V oral – 10 dias
Encefalopatia anóxica Pacientes alérgicos: ou
amigdalite Estreptococos dos grupos ou
azitromicina (5 dias) Clindamicina
bacteriana CeG G benzatina – dose
ou claritromicina ou
única)
(10 dias) Cefalexina
Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decisões
Polimicrobiana (aeróbios e
Ampicilina-
anaeróbios):
sulbactam
É importante uma discussão entre paciente e ou família, médico responsável, equipe de cuidados Streptococcus do grupo
ou Ceftriaxona +
paliativos para usar (ou não) de forma precisa e sábia antimicrobianos nessa fase. Pacientes em Abscesso A, Streptococcus spp., Clindamicina
Amoxicilina- Metronidazol
Amigdaliano Fusobacterium spp.,
fase final de vida, quando outras medidas de suporte para continuidade de vida, como diálise clavulanato
Peptostreptococcus spp.,
(7 - 10 dias)
e drogas vasoativas, forem suspensas ou não introduzidas, os antimicrobianos devem ser Bacteroides spp., S. aureus,
Haemophilus influenzae
suspensos ou não introduzidos. Em falhas terapêuticas, os antimicrobianos devem ser suspensos
se não houver resposta em 72 horas. Polimicrobiana (aeróbios e
Penicilina cristalina
ou
anaeróbios):
Ampicilina- Amoxicilina +
Infecção Streptococcus spp., Clindamicina ou
sulbactam metronidazol
dentária Prevotella spp., Cloranfenicol
(7-10 dias)
Peptostreptococcus spp.,
Azitromicina em
Enterococcus spp.
alérgicos

Streptococcus Ceftriaxona
pneumoniae, ou
Sinusite Amoxicilina-
H. influenzae e H. não Amoxicilina Claritromicina ou
aguda clavulanato ou
tipável (10 a 14 dias) Clindamicina
bacteriana Axetil-cefuroxima
Moraxella catarrhalis,
S. pyogenes

Streptococcus
pneumoniae, H. influenzae Amoxicilina- Ceftriaxona
não tipável, clavulanato Clindamicina +
Sinusite S. aureus, enterobactérias, (21-28 dias; até 7 + clindamicina
crônica Pseudomonas spp., dias assintomático) Cefuroxima axetil
anaeróbios (Fusobacterium,
Peptostreptococcus,
Bacteroides, Prevotella)

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 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES III TRATAMENTO DE INFECÇÕES EM PEDIATRIA

Escolha para
Considerações para OMA:
falha terapêutica • Otite média aguda (OMA) em pacientes >2 anos, sem complicações e em condições de
Diagnóstico Agentes etiológicos Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha
com esquemas
anteriores acompanhamento, observar sem antibioticoterapia.
Otite externa Pseudomonas spp., Solução otológica Solução otológica Piperacilina- • Pacientes com otite média com efusão (OME) após OMA, aguardar 3 meses para resolução.
Enterobactérias, S. aureus, tópica com tópica com tazobactam Após este período sem resolução, considerar novo curso de antibiótico por 10 - 14 dias e/ou
S. epidermidis antibióticos ciprofloxacino ou (casos graves, com
(polimixina B ofloxacino complicação)
tubo de ventilação.
e neomicina)
e corticoide
(hidrocortisona) Indicações de antibiótico para sinusite:
(5 a 10 dias)
• Descarga nasal ou pós-nasal sem melhora após 10 dias de evolução.
Otite média Streptococcus Amoxicilina Amoxicilina- Ceftriaxona
aguda pneumoniae, (menores de 2 anos clavulanato ou ou • Febre ≥39oC + descarga nasal/pós-nasal ou dor facial, durante ≥3 dias e criança prostrada.
Haemophilus influenzae B e/ou c/ perfuração Axetil-cefuroxima Cloranfenicol
e não tipável, de membrana
Moraxella catarrhalis timpânica: 10 – 14 Mycoplasma Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina:
dias; maiores de 2 pneumoniae:
anos: 7 dias Claritromicina (14 • Uso recente de antibiótico (últimos 30 dias).
dias)
• Uso frequente de antibiótico.
Otite média Pseudomonas sp., Piperacilina- Clindamicina + Cefepime +
crônica Enterobactérias, tazobactam Cefotaxima metronidazol • Otite média recorrente ou crônica.
S. aureus, (21-28 dias) • Uso profilático de antibiótico.
Anaeróbios
• Baixa idade (<2 anos).
Mastoidite Streptococcus Ampicilina- Ceftriaxona Cefotaxima +
aguda pneumoniae, sulbactam clindamicina • Hospitalização recente.
S. pyogenes, (10 - 21 dias)
S. aureus, • Frequência a creches, escolas e berçários.
Haemophilus influenzae
tipo B e não tipável
• Imunodeprimidos.
E. coli, Klebsiella spp.,
Proteus spp.
Pacientes com algum dos fatores acima citados têm indicação de dose dobrada de amoxicilina e
Mastoidite Polimicrobiana: Piperacilina- Cefotaxima + Cefepime +
crônica Pseudomonas spp., tazobactam clindamicina metronidazol
dose máxima de penicilina cristalina.
Enterobactérias, (21-28 dias, ou até Para sequenciamento oral em pacientes internados, com ampicilina-sulbactam, administrar doses
S. aureus, anaeróbios 7 dias após término
da drenagem) dobradas de penicilina: amoxicilina-clavulanato 50 mg/kg/dia de 8/8 horas associado a amoxici-
lina 40 mg/kg/dia de 8/8 horas.
Parotidite Staphylococcus aureus, S. Oxacilina Ampicilina- Clindamicina
aguda pneumoniae, (10- 14 dias) sulbactam + amicacina
Streptococcus spp., ou Cefalotina ou
Prevotella spp., Ceftriaxona 2 INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES
Fusobacterium,
Pseudomonas spp., E. coli,
Escolha para falha
Proteus spp., vírus Terapia 1ª Terapia 2ª
Diagnóstico Agentes etiológicos terapêutica com
(Coxsackie, CMV, EBV, escolha escolha
esquemas anteriores
caxumba)
Parainfluenza,
Epiglotite Haemophilus influenzae B, Ampicilina- Cloranfenicol + Ceftriaxona
vírus sincicial respiratório,
H. parainfluenzae, sulbactam oxacilina + clindamicina Laringites Sintomático - -
adenovírus,
Haemophilus não tipáveis, (7 -10 dias)
influenza A e B
Streptococcus (A, B, C,G),
S. pneumoniae, S. aureus
Sintomático
Traqueobronqui- Adenovírus, V.S.R., parainfluen-
Durante a internação, quando a opção de prescrição for um inibidor de betalactamase parenteral, te viral za, influenza, enterovírus Oseltamivir - -
a 1ª escolha é a ampicilina-sulbactam. Pacientes com boa evolução, sequenciar a terapia para via para influenza
oral após 24-48 horas afebril: amoxicilina-clavulanato ou amoxicilina-sulbactam. AeB

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 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES III TRATAMENTO DE INFECÇÕES EM PEDIATRIA

S. pneumoniae, H. influenzae, 4 PNEUMONIA COMUNITÁRIA

Moraxella catarrhalis,
Amoxicilina-clavu-
S. pyogenes, Mycoplasma
Traqueobronqui-
pneumoniae, Chlamydia Azitromicina
lanato A maioria das pneumonias em pediatria é de etiologia viral: adenovírus, vírus sincicial respiratório,
te bacteriana Amoxicilina ou
pneumoniae ou influenza A e B, parainfluenza, metapneumovírus, enterovírus.
(>10 dias de (7 -10 dias) Cefuroxima-axetil
claritromicina
evolução) ou
Pacientes entre 1 e 6 meses
Macrolídeos
também Idade Etiologia
C. trachomatis
E. coli, Estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes, H. influenzae, S. pneu-
< 29 dias moniae, S. aureus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, CMV, Herpes
Tratamento para Bordetella pertussis simples
Vírus respiratórios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis,
29 dias - 3 meses
Sulfametoxazol- Estreptococo grupo B, Enterobactérias, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, CMV
Idade Azitromicina Eritromicina Claritromicina
trimetoprima
Vírus respiratórios, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis,
4 meses a 5 anos
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
10 mg/kg/dia 40 mg/kg/dia, Não Contraindicado em <
< 1 mês Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, S. aureus, H.
(5 dias) ÷ 6/6 h (14 dias) recomendado 2 meses ≥ 5 anos
influenzae

≥ 2 meses:
15 mg/kg/dia, Internamento
10 mg/kg/dia 40 mg/kg/dia, 40 mg/kg/dia de
1 – 5 meses ÷ 12/12 h
(5 dias) ÷ 6/6 h (14 dias) sulfametoxazol,
(7 dias) Antibiótico Antibiótico
÷ 12/12 h (14 dias) Idade
(1ª escolha) (2ª escolha)
10 mg/kg/dia Ampicilina + gentamicina Ampicilina + cefotaxima
40 mg/kg/dia, 15 mg/kg/dia, 40 mg/kg/dia de < 29 dias
(1º dia) após 5 mg/ (10 - 21 dias) (10 - 14 dias)
≥ 6 meses ÷ 6/6 h ÷ 12/12 h sulfametoxazol,
kg/dia Ampicilina-sulbactam* Oxacilina + amicacina
(7 - 14 dias) (7 dias) ÷ 12/12 h (14 dias) 29 dias – 3 meses
(4 dias) (10 - 14 dias) (10 - 14 dias)
Ampicilina-sulbactam*
500 mg (1º dia) 800 mg de (7 - 14 dias)
500 mg de 6/6 h 500 mg de 12/12
Adolescentes após 250 mg/dia sulfametoxazol, de Penicilina cristalina ou ou
(7 - 14 dias) h (7 dias)
(4 dias) 12/12 h (14 dias) > 3 meses ampicilina ou amoxicilina Oxacilina + claritromicina
(7 - 10 dias) (10 - 14 dias)
3ª escolha = Oxacilina + cefotaxima
(ou Ceftriaxona) (10 - 14 dias)
3 BACTEREMIA SEM FOCO APARENTE
Em > 28 dias, sequenciar para terapia oral após 48 horas afebril.
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha * Para sequenciar para via oral: amoxicilina-clavulanato.
Nota: Em todas as idades associar macrolídeo (azitromicina 5 dias ou claritromicina 10 dias ou
Streptococcus Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona
eritromicina 14 dias) na evolução s/n cobertura para atípicos.
pneumoniae, (7 - 10 dias) ou
Bacteremia sem
Neisseria meningitidis, Cefotaxima
localização de foco
H. influenzae, ou Pneumonia comunitária com complicação
infeccioso em
S. aureus, Sequenciar para Penicilina +
>2 meses
E. coli, amoxicilina-clavulanato gentamicina Antibiótico (1ª escolha) Antibiótico (2ª escolha)
Salmonella spp. oral
Pneumonia com empiema Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona + clindamicina

Pneumonia com pneumatoceles Ampicilina-sulbactam Oxacilina + clindamicina

Streptococcus agalactiae,
Bacteremia sem
E. coli, Listeria, Cefotaxima Ceftriaxona + vancomicina
localização de foco Penicilina + gentamicina Pneumonia necrotizante Ampicilina-sulbactam +
Streptococcus ou ou
infeccioso em (7 -10 dias) Vancomicina
pneumoniae, Ampicilina-sulbactam Ceftarolina
< 2 meses
Neisseria meningitidis
Piperacilina-tazobactam +
Abscesso pulmonar Ceftriaxona + clindamicina
Vancomicina

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Pneumonia comunitária com tratamento ambulatorial 6 MENINGITES

Antibiótico Antibiótico Antibiótico
Idade
1ª escolha 2ª escolha 3ª escolha
Em maiores que 45 dias de vida, iniciar dexametasona (0,3 mg/kg) 20 minutos antes da primeira
Amoxicilina
ou
dose de antibiótico e manter durante 2 a 4 dias (0,15 mg/kg/dose de 6/6h), como terapia adjuvan-
> 3 meses
Macrolídeo* Amoxicilina-clavulanato Cefuroxima te, pois diminui as sequelas.
ou (7 – 10 dias) (7 – 10 dias)
Penicilina G procaína
(7 – 10 dias)
Idade Agente etiológico
* Azitromicina (5 dias) ou claritromicina (10 – 14 dias) ou eritromicina (14 dias).
RN e < 3 meses E. coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, H. influenzae tipo B e Listeria monocytogenes

Pneumonia por Influenza A e B 3 meses a 10 anos Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B

Iniciar oseltamivir dentro dos 2 primeiros dias dos sintomas ou em qualquer momento se o pa- > 10 anos Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B
ciente apresentar quadro grave.

Tratamento empírico
Tuberculose pulmonar
Antibiótico Antibiótico
Idade
Solicitar 3 amostras de escarro ou lavados gástricos e PPD antes do início do tratamento especí- (1ª escolha) (2ª escolha)
fico (RHZ para < 10 anos e RHZE para ≥ 10 anos): ≤ 4 semanas Cefotaxima + ampicilina Cefepime + ampicilina
Rifampicina (R) = 10 a 20 mg/kg/dia (máx. 600 mg), durante 6 meses
Cefotaxima + ampicilina ou ceftriaxo-
5 a 8 semanas Cefepime + ampicilina
Isoniazida (H) = 7 a 15 mg/kg/dia (máx. 300 mg), durante 6 meses na + ampicilina

Pirazinamida (Z) = 30 a 40 mg/kg/dia (máx. 1500 mg), durante 2 meses 9 semanas a 5 anos Cefotaxima ou ceftriaxona Penicilina

Etambutol (E) = 15 a 25 mg/kg/dia (máx. 500 mg), durante 2 meses > 5 anos Cefotaxima ou ceftriaxona Penicilina

5 PNEUMONIA HOSPITALAR Penicilina cristalina se bacterioscopia e Látex positivos para meningococo. Para pneumococo
sensível a penicilina, administrar penicilina cristalina em dose máxima. Pneumococo com
A pneumonia nosocomial é dividida em precoce (ocorre nos primeiros 5 – 7 dias de hospitaliza- resistência intermediária a penicilina, administrar cefalosporina de 3ª geração.
ção) e tardia (ocorre depois de 5 – 7 dias de hospitalização):
A vancomicina está indicada para pneumococo com resistência plena a penicilina (associar
• Precoce – predomina a microbiota comunitária: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, cefotaxima) ou estafilococo resistente a oxacilina (associar rifampicina VO).
anaeróbios e S. aureus sensível a oxacilina.
• Tardia – P. aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, Acinetobacter spp. e S. aureus Doses dos antibióticos para meningite
resistente a oxacilina.
Antibiótico Dose
Penicilina cristalina 300 – 400.000U/kg/dia 4/4h ou 6/6h
Tratamento empírico
Cefotaxima 300 mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h
Tempo de internação e/ou Antibiótico Antibiótico
ventilação mecânica (1ª escolha) (2ª escolha) Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 12/12h ou 24/24h
Cloranfenicol 75 – 100 mg/kg/dia 6/6h
Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona c/ ou s/ Amicacina
< 7 dias
(8 – 10 dias) (8 – 10 dias) Cefepime 50 mg/kg/dose 8/8h

Piperacilina-tazobactam Cefepime c/ ou s/ Amicacina Oxacilina 300 mg/kg/dia 4/4h ou 6/6h

c/ ou s/ Amicacina (8 – 14 dias)
> 7 dias Vancomicina 60 mg/kg/dia 6/6h
(8 – 14 dias) Na evolução associar
Na evolução associar vancomicina s/n. vancomicina s/n. Rifampicina 20 mg/kg/dia 12/12h

128 129
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Duração do tratamento conforme a etiologia Duração do tratamento conforme a etiologia

• N. meningitidis – 7 dias • S. agalactiae e Listeria monocytogenes: 14 – 21 dias (aminoglicosídeo ≥ 3 dias).
• Meningococcemia – 10 a 14 dias • Enterobactérias: 14 – 21 dias.
• S. pneumoniae – 10 a 14 dias • Estafilococos e bacilos gram-negativos não fermentadores: 21 dias.
• Haemophilus influenzae – 7 a 10 dias
Situações especiais
• S. aureus – 14 a 21 dias
Terapia Terapia
• Enterobactérias – 14 a 21 dias Meningite Etiologia
1ª escolha 2ª escolha
• Pacientes com shunt – 21 dias S. epidermidis,
S. aureus,
Vancomicina Vancomicina
Após neurocirurgia Bacilos gram- negativos
+ +
(por ex. Shunt) não fermentadores (por
Doses dos antibióticos para meningite no período neonatal Cefepime Meropenem
ex.: Pseudomonas spp.) e
enterobactérias
Antibiótico Idade e peso Dose
S. epidermidis,
Trauma Vancomicina + cefotaxima Vancomicina
> 7 dias e < 2 kg 100 – 150 mg/kg/dia 8/8h S. aureus,
cranioencefálico ou +
> 7 dias e > 2 kg 100 – 200 mg/kg/dia 6/6h S. pneumoniae,
aberto Vancomicina + ceftriaxona Cefepime
Ampicilina Bacilos gram- negativos
< 7 dias e < 2 kg 100 mg/kg/dia 12/12h
< 7 dias e > 2 kg 150 mg/kg/dia 8/8h Trauma Cefotaxima
cranioencefálico S. pneumoniae ou Penicilina
> 7 dias e < 2 kg 50 mg/kg/dose 12/12h fechado Ceftriaxona
Cefepime
> 7 dias e > 2 kg 50 mg/kg/dose 8/8h
e
< 7 dias e < 2 kg 50 mg/kg/dose 12/12h
Cefotaxima
< 7 dias e > 2 kg 50 mg/kg/dose 12/12h 7 INFECÇÕES CUTÂNEAS E DE PARTES MOLES
> 7 dias e < 2 kg 5 mg/kg/dose 24/24h
Terapia 1ª Terapia 2ª
> 7 dias e > 2 kg 5 mg/kg/dose 24/24h Diagnóstico Etiologia
Gentamicina escolha escolha
< 7 dias e < 2 kg 5 mg/kg/dose 48/48h
< 7 dias e > 2 kg 5 mg/kg/dose 24/24h Impetigo S. pyogenes, Tópico (2-3 X/dia, 5-7 dias)
S. aureus Mupirocina ou
> 7 dias e < 2 kg 15 mg/kg/dose 24/24h ácido fusídico ou
neomicina + bacitracina ou
> 7 dias e > 2 kg 15 mg/kg/dose 24/24h
Amicacina retapamulina (>2 anos)
< 7 dias e < 2 kg 15 mg/kg/dose 48/48h
< 7 dias e > 2 kg 15 mg/kg/dose 24/24h Sistêmico Cefalexina
Penicilina G benzatina (5-7 dias)
> 7 dias e < 2 kg 50 mg/kg/dose 8/8h (dose única) ou penicilina V ou
> 7 dias e > 2 kg 50 mg/kg/dose 6/6h (10 dias) macrolídeo
Oxacilina
< 7 dias e < 2 kg 50 mg/kg/dose 12/12h
< 7 dias e > 2 kg 50 mg/kg/dose 8/8h CA-MRSA: Sulfametoxazol-
trimetoprima ou clindamicina
> 7 dias e < 2 kg 40 mg/kg/dose 8/8h Erisipela Streptococcus do Penicilina G (100,000– Pacientes alérgicos a penicilina:
> 7 dias e > 2 kg 40 mg/kg/dose 8/8h grupo A 200,000 U/kg/day IV div clindamicina
Meropenem q4–6h) → após penicilina V ou
< 7 dias e < 2 kg 40 mg/kg/dose 12/12h
< 7 dias e > 2 kg 40 mg/kg/dose 8/8h ou amoxicilina cefalotina
(10 dias)
Se creatinina Celulite após Staphylococcus aureus, Oxacilina → após cefalexina Ampicilina-sulbactam
< 0,7 mg/dl em trauma de Streptococcus do (7 – 10 dias) ou amoxicilina-clavulanato
> 28 sem de IG 15 mg/kg/dose 12/12h pele grupo A
Vancomicina* Pacientes alérgicos a penicilina:
e creatinina
clindamicina
< 0,5 para RN
ou
< 28 sem. cefalotina

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Terapia 1ª Terapia 2ª 8 MORDEDURA

Diagnóstico Etiologia
escolha escolha
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha* Terapia 2ª escolha
Celulite Staphylococcus aureus, Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona
periorbitária Streptococcus do (c/ ou s/ clindamicina) Streptococcus spp., Cefotaxima + clindamicina
Amoxicilina-clavulanato
e face grupo A, Streptococcus Tempo: 7-14 dias ou Mordedura S. aureus, ou
(5 – 10 dias)
pneumoniae, cefuroxima humana S. epidermidis, anaeróbios sulfametoxazol-
Haemophilus influenzae ou orais, Eikenella corrodens trimetoprima + clindamicina
tipo b, cefalotina
Haemophilus influenzae Cefotaxima + clindamicina
a – f não tipáveis, Streptococcus spp., S. ou
Moraxella catarrhalis aureus, S. epidermidis, Amoxicilina-clavulanato sulfametoxazol-
Mordedura
anaeróbios orais, (5 – 10 dias) trimetoprima + clindamicina
Celulite Polimicrobiana: S. Oxacilina + amicacina (ou Ceftriaxona + metronidazol animal
Pasteurella multocida ou
após feridas aureus, S. pyogenes, gentamicina) + (cães e gatos) ciprofloxacina +
contaminadas bacilos gram-neg. clindamicina (ou clindamicina
com solo e/ou entéricos, Pseudomonas metronidazol)
água spp, anaeróbios *Considerar profilaxia para raiva e para tétano.
Tempo: 10-14 dias.
Celulite < 3 Streptococcus do Penicilina cristalina + Ceftriaxona 9 PROFILAXIA PARA RAIVA
meses grupo B, gentamicina
Cão ou gato
S. pyogenes, ou
Condições do raivoso,
S. aureus, E. coli ampicilina-sulbactam Cão ou gato Morcegos
animal agressor, Cão ou gato sem desaparecido ou
clinicamente ou animais
Tempo: 10-14 dias. cão ou gato suspeita de raiva morto; animais
suspeito de raiva no silvestres
sem suspeita de no momento da domésticos de
momento da (inclusive os
Síndrome da S. aureus (incluindo Oxacilina → após cefalexina Cefalotina raiva / tipo de agressão interesse
agressão domiciliados)
pele escaldada CA-MRSA) (7 – 10 dias) exposição econômico
CA-MRSA: Clindamicina ou ou de produção
Considerar associação de vancomicina
clindamicina nos primeiros Lavar com água e Lavar com água e Lavar com água e
3 dias Contato indireto sabão. sabão. sabão.
Não tratar Não tratar Não tratar
Síndrome do S. aureus, Streptococcus Oxacilina → após cefalexina Cefalotina + clindamicina
Choque Tóxico do grupo A (7 – 10 dias)
CA-MRSA: Vancomicina +
Associar clindamicina Lavar com água e
clindamicina nos primeiros Acidentes leves: sabão.
Lavar com água e
3 dias Isolamento de Streptococcus do Ferimentos sabão.
grupo A: superficiais, Iniciar esquema com Lavar com água e
Penicilina G + clindamicina pouco duas doses, uma no sabão.
Observar o animal
extensos, dia 0 e outra no dia
Piomiosite S. aureus (incluindo Oxacilina → após cefalexina Cefalotina durante 10 dias
geralmente 3. Observar o animal Lavar com água e
CA-MRSA) (7 – 10 dias) após a exposição; Iniciar
durante 10 dias sabão.
CA-MRSA: Clindamicina ou únicos, em tronco se o animal imediatamente
e membros após a exposição, o esquema
vancomicina permanecer
(exceto se a suspeita de Iniciar profilático
sadio no período
Fasceíte Streptococcus do grupo Cefepime + clindamicina Cefotaxima + clindamicina raiva for descartada imediatamente com soro e 4
mãos e polpas de observação,
necrotizante A; Clostridium spp, S. (10 dias) ou após o 10o dia o esquema doses de vacina
digitais encerrar o caso.
aureus (incluindo CA- piperacilina-tazobactam de observação, profilático com 4 administradas
e planta dos pés); Se o animal
MRSA), Pseudomonas ou suspender o doses de vacina nos dias 0, 3, 7 e
podem acontecer morrer,
aeruginosa, Vibrio *Debridamento agressivo meropenem esquema e encerrar administradas nos 14, pela via IM,
em decorrência desaparecer ou se
spp, Aeromonas; o caso. Se o animal dias 0, 3, 7 e 14, pela ou nos dias 0, 3, 7
de mordeduras tornar
associação de aeróbicos/ morrer, desaparecer via IM ou nos dias e 28, pela via ID
ou arranhaduras raivoso,
anaeróbicos acima + ou se tornar raivoso, 0, 3, 7 e 28, pela
causadas por administrar 4
outros bacilos gram- completar o esquema via ID
negativos + Bacteroides unha doses de vacina
até 4 doses. Aplicar
spp. ou dente; nos dias 0, 3, 7 e
uma dose entre o 7º e
lambedura de 14, pela via IM, ou
o 10º dia e uma dose
pele com lesões nos dias 0, 3, 7 e
no 14º dia, pela via
Nota: Pacientes com celulite associada a asplenia, imunodepressão e/ou LES podem apresentar superficiais 28, pela via ID
IM, ou nos dias 0, 3, 7
celulite por Streptococcus pneumoniae. e 28, pela via ID

A-MRSA: S. aureus da comunidade resistente a oxacilina.

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Cão ou gato 10. INFECÇÕES URINÁRIAS

Condições do raivoso,
Cão ou gato Morcegos Terapia 1ª Terapia 2ª
animal agressor, Cão ou gato sem desaparecido ou Diagnóstico Etiologia
clinicamente ou animais escolha escolha
cão ou gato suspeita de raiva morto; animais
suspeito de raiva no silvestres
sem suspeita de no momento da domésticos de Sulfametoxazol-
momento da (inclusive os
raiva / tipo de agressão interesse E. coli, Proteus trimetoprima
agressão domiciliados) Cefuroxima
exposição econômico sp., Klebsiella sp., ou
ou de produção ou
Cistite Staphylococcus Nitrofurantoína
Amoxicilina-clavulanato
Lavar com água e saprophyticus, ou
(7 dias)
sabão. Enterococcus spp. Cefalexina*
(7 dias)
Observar o animal E. coli, Proteus Ampicilina +
durante 10 dias sp., Klebsiella sp., gentamicina Ceftriaxona
Acidentes graves: após exposição, Pielonefrite
Enterococcus spp. (ou amicacina) (10 - 14 dias)
Ferimentos na iniciar esquema (10 - 14 dias)
cabeça, Lavar com água e
com duas
sabão. E. coli, Proteus
face, pescoço, doses, uma no dia
mão, 0 e outra Imunodeprimidos e/ou sp., Klebsiella sp., Ampicilina + Falha terapêutica:
Iniciar o esquema Lavar com água e malformação de trato Enterococcus spp., amicacina Piperacilina-tazobactam
polpa digital e/ou no dia 3. Lavar com água e
profilático com sabão. urinário Pseudomonas (14 dias) (14 – 21 dias)
planta do pé; Se o animal sabão.
soro e 4 doses de aeruginosa
ferimentos permanecer sadio
vacina nos dias 0, Iniciar
profundos, no período de Iniciar
3, 7 e 14, pela via imediatamente E. coli, Proteus
múltiplos ou observação, imediatamente o
IM, ou nos dias 0, 3, o esquema sp., Klebsiella Piperacilina-tazobactam
extensos, em encerrar o caso. Se esquema profilático
7 e 28, pela via ID. profilático Hospitalar associada a sp., enterococos, Amicacina ou
qualquer região o animal morrer, com soro e 4
Observar o animal com soro e 4 cateter vesical Pseudomonas (10 - 14 dias) Cefepime
do corpo; desaparecer doses de vacina
durante 10 dias doses de vacina aeruginosa, (10 - 14 dias)
lambedura de ou se tornar administradas nos
após a exposição. administradas Acinetobacter spp.
mucosas, raivoso, dar dias 0, 3, 7 e 14, pela
Se a suspeita de nos dias 0, 3, 7 e
lambedura de continuidade ao via IM, ou nos dias
raiva for descartada 14, pela via IM5, * ou cefadroxila
pele onde já esquema, 0, 3, 7 e 28, pela
após o 10º dia ou nos dias 0, 3, 7
existe lesão administrando o via ID
de observação, e 28, pela via ID Notas: Se bacteremia em lactente com menos de 3 meses, descartar meningite e tratar por 14
grave; ferimento soro e suspender o
profundo completando o dias EV + VO.
esquema profilático
causado por esquema até 4 e encerrar o caso
unha de Ciprofloxacina: para cepas resistentes às demais opções terapêuticas.
doses. Aplicar uma
animal dose entre o 7º e o Profilaxia de infecção recorrente para casos de Refluxo grau III-V ou ITU febril recorrente: SMX/
10º dia e uma dose TMP - 2 mg/kg/dose de TMP VO ou nitrofurantoína 1-2 mg/kg VO, de noite.
no 14º dia, pela via
IM, ou nos dias
0, 3, 7 e 28, pela 11 GASTROENTERITES
via ID
A maioria das gastroenterites é de etiologia viral: rotavírus, norovírus, enterovírus e adenovírus.
Mordidas de esquilos, hamsters, cobaias ou porquinhos-da-índia, gerbos, ratos, ratazanas, Portanto, o tratamento de escolha é a reposição de fluidos e eletrólitos.
camundongos, coelhos e lebres: Não requerem profilaxia antirrábica.
Para acidentes com morcegos, gambás, guaxinins, raposas e a maioria dos outros carnívoros: Soro O uso de antibióticos é desencorajado, pois aumenta o risco de síndrome hemolítico-urêmica em
(ou imunoglobulina antirrábica) imediato + vacina. pacientes com E. coli 0157:H7 e de portador crônico em pacientes com Salmonella spp.
Dose de soro heterólogo antirrábico: 40 UI/kg. Pacientes com contraindicação de soro A terapia antimicrobiana é indicada para lactente pequeno com disenteria, paciente com
antirrábico: Imunoglobulina específica - 20 UI/kg. Infiltrar o soro (ou imunoglobulina) ao redor da bacteremia, toxemiado, com complicação extraintestinal e/ou imunodeprimido.
ferida e o restante do volume injetar IM.
Administrar o soro no máximo em até 7 dias após a aplicação da 1ª dose de vacina de cultivo Diagnóstico Etiologia
Terapia 1ª Terapia 2ª
celular, ou seja, antes da aplicação da 3ª dose da vacina. Após esse prazo, o soro não é mais escolha escolha
necessário.
Azitromicina (3 - 5 dias)
Ampicilina-sulbactam (7 – 10
Via intradérmica (ID): fracionar o frasco-ampola para 0,1 ml/dose. Sem confirmação
E. coli, Salmonella spp.,
ou
dias)
laboratorial Sulfametoxazol-
Na via intradérmica (ID), o volume total da dose/dia é de 0,2 mL – será necessário fazer duas Shigella spp. ou
(empírico) trimetoprima
Ceftriaxona (5 dias)
aplicações de 0,1 mL cada/dia, em regiões anatômicas diferentes. (7 - 10 dias)

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12 LINFADENITE
Terapia 1ª Terapia 2ª
Diagnóstico Etiologia
escolha escolha
Terapia 1ª Terapia 2ª
Diagnóstico Etiologia Falha terapêutica
escolha escolha
Ampicilina-
Amicacina Aguda Streptococcus Oxacilina Cefalotina Clindamicina – considerar
E. coli sulbactam bacteriana spp., S. aureus ou CA- MARSA.
(7 – 14 dias)
ou Ceftriaxona Ampicilina-
sulbactam (7 – 10 Azitromicina (12 mg/kg/
dias) dia, 5 dias) – considerar
Azitromicina (5 dias) ou Bartonella henselae
Ciprofloxacino
Salmonella spp. Ceftriaxona Foco dentário:
(5 – 7 dias)
(5 – 10 dias) amoxicilina Outros: Mycobacterium
tuberculosis,
* drenar abscesso micobactérias atípicas,
Azitromicina Ciprofloxacino blastomicose sul-
(3 dias) ou (5 dias) americana
Com confirmação Shigella spp. Sulfametoxazol- ou
laboratorial trimetoprima Ceftriaxona
(5 dias) (5 dias)
13 OSTEOMIELITES
Sulfametoxazol-
trimetoprima ou
Cefotaxima ou O tratamento cirúrgico é indispensável na maioria dos casos e o tempo de tratamento
Yersinia spp. Tetraciclina (> 8 anos) ou
Gentamicina recomendado é de no mínimo 3 semanas, com melhora do VHS e da Proteína C reativa.
Ciprofloxacino
(7 dias)
Terapia Terapia
Idade Etiologia Comentários
1ª escolha 2ª escolha
Azitromicina Eritromicina
Campylobacter spp.
(5-7 dias) (7 dias) ou Ciprofloxacino
Streptococcus do grupo B:
ampicilina ou penicilina G
Nitazoxanida VO (com
alimento), 12–47 meses: 100 Streptococcus Ampicilina- Gonocócica: cefotaxima
Oxacilina +
Recém-nascido agalactiae, sulbactam (10 dias)
mg/dose 12/12 h 7 dias; gentamicina
(RN) S. aureus, ou
4–11 anos: (ou amicacina)
Metronidazol: 30–40 Enterobactérias cefepime MRSA: vancomicina ou
200 mg/dose 12/12 h 7 dias; clindamicina (se suscetível),
Giardíase Giardia lamblia mg/kg/dia VO 8/8 h,
≥12 anos: 500 mg/dose 12/12 adicionar rifampicina se as
7–10 dias
h 7 dias culturas persistirem positivas
ou
Tinidazol VO 50 mg/kg/dia
(máx. 2 g) por 1 dia
Kingella kingae: ampicilina
S. aureus, Ampicilina-
Oxacilina + (com gentamicina) ou
Streptococcus sulbactam
1 m a 2 anos gentamicina ampicilina- sulbactam ou
spp., ou
Metronidazol Vancomicina (ou amicacina) ceftriaxona ou
Nosocomial Clostridium difficile H. Influenza tipo B cefuroxima
(10-14 dias) (VO) cefalotina

Nota: Ciprofloxacino é indicado para tratamento de infecção por microrganismo resistente a Sequenciar para cefalexina
S. aureus, Cefalotina
(100 mg/kg/dia, 6/6h) VO,
demais antimicrobianos, guiado por cultura. > 5 anos Streptococcus Oxacilina ou
após tratamento EV, com
spp. clindamicina
melhora clínica e laboratorial
Úlcera duodenal por Helicobacter pylori: Claritromicina - 7.5 mg/kg/dose VO 2–3 vezes/dia +
amoxicilina - 40 mg/kg/dose (máx. 1 g) VO 2 vezes ao dia + omeprazol - 0.5 mg/kg/dose VO 2 Nota: S. aureus oxacilina-resistente (MRSA) = clindamicina, sulfametoxazol-trimetoprima,
vezes ao dia, por 2 semanas. vancomicina, teicoplanina ou linezolida.

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Situações especiais Etiologia Terapia

16 ABSCESSO HEPÁTICO, PERITONITE E COLANGITE

Lesão puntiforme em pé
Anemia falciforme
Após fratura exposta
Oxacilina + amicacina
Pseudomonas aeruginosa, Diagnóstico Etiologia Terapia de 1ª escolha Terapia de 2ª escolha
ou
Staphylococcus spp.
cefepime
Staphylococcus aureus,
Ceftriaxona
E. coli, Klebsiella spp.,
Salmonella spp. ou Vancomicina +
cefotaxima Pseudomonas spp.,
Abscesso hepático Oxacilina + amicacina + gentamicina +
Bacteroides spp.,
sem lesão de alça metronidazol metronidazol
Pseudomonas aeruginosa, Oxacilina + amicacina + metronidazol Peptostreptococcus
intestinal (14 - 21 dias)
Staphylococcus spp., ou spp., Enterococcus spp.;
anaeróbios clindamicina + amicacina Entamoeba histolytica
(amebíase)

14 ARTRITES
Ceftriaxona ou
cefotaxima
Streptococcus pneumoniae, Ampicilina-sulbactam
Diagnóstico Etiologia Terapia de 1ª escolha Terapia de 2ª escolha Peritonite primária Pneumococo
E. coli, Klebsiella spp. (7-14 dias)
Pen-sensível: Penicilina
S. aureus, Streptococcus cristalina
Oxacilina + aminoglicosídeo
Artrite não agalactiae, Cefotaxima
ou
gonocócica E. coli, Pseudomonas ou
ampicilina-sulbactam
em < 6 meses aeruginosa, cefepime Intraperitoneal:
(14-21 dias)
H. influenzae tipo B Pacientes com Gentamicina –
bacteremia: 4 µg/mL de dialisado,
S. aureus, Oxacilina + aminoglicosídeo
Artrite não Staphylococcus aureus, Oxacilina + amicacina Vancomicina –
S. pneumoniae, ou
gonocócica cefalotina Peritonite associada Staphylococcus coagulase (10 -14 dias) 25 µg/mL, Cefazolina –
H. influenzae tipo B (não ampicilina-sulbactam
em > 6 meses a diálise peritoneal negativo, E. coli, Klebsiella ou 125 µg/mL,
vacinados) (14-21 dias)
spp., Pseudomonas spp. ceftriaxona Ciprofloxacina - 25
Ceftriaxona µg/mL), após ter
Artrite (10-14 dias) Eritromicina ou MRSA: Vancomicina administrado o dobro da
gonocócica N. gonorrhoeae doxiciclina (para > 8 anos) dose inicial
(adolescentes) Alérgicos a betalactâmico: (7 - 10 dias)
ciprofloxacina
Ampicilina-sulbactam +
Colangite após
gentamicina
cirurgia de Kasai:
15 APENDICITE paciente > 30 dias
Bacilos gram-negativos
Ampicilina +
(E. coli, Klebsiella spp.), ou cefotaxima +
de pós-operatório gentamicina +
enterococos, anaeróbios metronidazol,
Diagnóstico Etiologia Terapia de 1ª escolha Terapia de 2ª escolha ou com intervalo > 3 metronidazol
(Bacteroides spp., se for contraindicado o
meses de episódio (14 dias)
Clostridium spp.) aminoglicosídeo
E. coli, Klebsiella spp., de colangite
Fases: edematosa Enterobacter spp., Proteus spp., anterior
Gentamicina + Evitar ceftriaxona
e flegmonosa Citrobacter spp., Pseudomonas Amicacina
metronidazol
(sem contaminação spp., +
(profilaxia somente no
de cavidade Bacteroides spp., Streptococcus clindamicina
intraoperatório) Ampicilina + cefepima +
peritoneal) spp., Peptostreptococcus spp.,
Enterococcus spp. Colangite após metronidazol
cirurgia de Kasai:
Bacilos gram-negativos
Ampicilina + paciente < 30 dias NOTA: Profilaxia
E. coli, Klebsiella spp., (Pseudomonas spp., E. coli, Piperacilina-tazobactam
Fases: gentamicina + de pós-operatório de colangite após
Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp.), enterococos, + amicacina
gangrenosa metronidazol ou com recorrências cirurgia de Kasai:
Citrobacter spp., Pseudomonas Clindamicina anaeróbios (Bacteroides (14 – 21 dias)
e perfurativa (profilaxia no frequentes ou falha Sulfametoxazol-
spp., + spp., Clostridium spp.)
(com contaminação intraoperatório e terapêutica com trimetoprima ou
Bacteroides spp., Streptococcus amicacina
de cavidade manter tratamento
spp., Peptostreptococcus spp., esquema anterior amoxicilina (1 x à noite,
peritoneal) durante no mínimo
Enterococcus spp. durante 12 meses)
7 dias)

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17 NEUTROPENIA FEBRIL EM CRIANÇA Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha

Infecção cutânea S. pyogenes,

Pacientes com febre (>38,5°C ou 2 ou mais episódios de 38°C em 24 hs) e contagem de com S. aureus, Oxacilina + amicacina Clindamicina +
neutrófilos <500/mm3. < 5 dias de S. coagulase neg., Pseudomonas (10 - 14 dias) amicacina
internação aeruginosa

Terapia sequencial S. aureus, S. coagulase neg.,

Condição Terapia Infecção cutânea
(persistência da febre após 72h) Pseudomonas aeruginosa, Vancomicina + Piperacilina-
com
Acinetobacter spp., amicacina tazobactam +
Cefepime Vancomicina + > 5 dias de
Paciente estável E. coli, Enterobacter spp., (10 - 14 dias) vancomicina
(até 24h afebril) amicacina internação
Klebsiella spp., Candida spp.
Cefepime + vancomicina
Paciente com hiperemia e/ou (até 72h afebril). Imipenem (ou meropenem) + Pneumonia Ampicilina-sulbactam
Streptococcus pneumoniae, S. Amoxicilina-
secreção purulenta em cateter amicacina + com < 5 dias de (8 - 14 dias)
aureus, S. pyogenes clavulanato
vascular implantável *infundir os antibióticos no cateter vancomicina internação
e considerar a sua retirada
Piperacilina-
Paciente com flebite ou Cefepime + vancomicina Imipenem (ou meropenem) + Pseudomonas aeruginosa,
tazobactam +
celulite (até 72h afebril) vancomicina Pneumonia Acinetobacter spp.,
amicacina
com > 5 dias de E. coli, Enterobacter spp., Cefepime
Paciente em mau Cefepime + amicacina + Imipenem (ou meropenem) + internação Klebsiella spp., Staphylococcus
Associar vancomicina
estado geral e instável vancomicina amicacina + aureus, Cândida spp.
na evolução s/n
hemodinamicamente (até 72h afebril) vancomicina
Imipenem (ou meropenem) + Pseudomonas aeruginosa, Piperacilina-
Paciente em insuficiência Cefepime + amicacina +
vancomicina + Acinetobacter spp., Amicacina tazobactam
respiratória macrolídeo (10-14 dias) Infecção urinária
sulfametoxazol-trimetoprima E. coli, Enterobacter spp., (10 - 14 dias) ou
Klebsiella spp., enterococos cefepime
Enquanto apresentar febre, colher hemocultura diariamente.
Nota: Associar antifúngico (fluconazol ou anfotericina B) na evolução s/n
Paciente com diarreia associada ou mucosite extensa, associar metronidazol (exceto se estiver
em uso de carbapenem ou piperacilina-tazobactam).

Se persistir febre no 5º dia de internação, iniciar anfotericina B ou micafungina (mínimo 14 dias de
tratamento).
Direcionar o antimicrobiano conforme o resultado das hemoculturas.
19 INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VASCULAR
Antes do início do antibiótico, colher hemoculturas pareadas (sangue do cateter central e sangue
periférico, com intervalo máximo de 15 minutos entre as duas). Quando houver indicação de
retirada do cateter, deve-se colher cultura de ponta do cateter central e hemocultura periférica.

18 QUEIMADURA EM CRIANÇA Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha

S. aureus, Staphylococcus Oxacilina

Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha Cateter periférico Cefalotina
coagulase neg. (7-10 dias)

S. pyogenes, S. aureus, Staphylococcus

Sepse com
S. aureus, Oxacilina + amicacina Clindamicina + coagulase neg, Pseudomonas spp., Oxacilina + amicacina
< 5 dias de Cateter central Cefepime
S. coagulase neg., Pseudomonas (10 - 14 dias) amicacina Enterobacter spp., Klebsiella spp., (10-14 dias)
internação
aeruginosa E. coli

Piperacilina- Vancomicina +
Pseudomonas aeruginosa,
tazobactam + amicacina Vancomicina
Acinetobacter spp.,
Sepse com amicacina S. aureus, Staphylococcus (14 – 21 dias) + piperacilina-
E. coli, Enterobacter spp., Cefepime + Cateter
> 5 dias de (10-14 dias) coagulase neg, Pseudomonas spp., tazobactam
Klebsiella spp., Staphylococcus amicacina implantável
internação Enterobacter spp., Klebsiella spp. Infundir os ou
aureus, enterococos,
Associar vancomicina antibióticos pelo Cefepime
Candida spp.
na evolução s/n cateter

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20 ENDOCARDITE Diagnóstico Etiologia 1ª opção de tratamento 2ª opção de tratamento / comentários

Após resultado de hemoculturas: Leptospirose Leptospira Penicilina G cristalina Ampicilina

Ceftriaxona
(100 mg/kg/dia +
gentamicina
Válvula nativa
(6 mg/kg/dia 8/8h)
e
válvula protética
Alérgicos a betalactâmicos:
vancomicina + gentamicina
Streptococcus viridans e Enterococcus spp. sensíveis interrogans, (100 -250.000 U/kg/dia (100 mg/kg/dia EV 6/6 h, 7 dias)
a penicilina: ampicilina (ou penicilina G cristalina) + Leptospira spp. EV 6/6 h, 7 dias)
gentamicina ou
Ceftriaxona
(50-100 mg/kg/dia, 7 dias)
Staphylococcus aureus: oxacilina + gentamicina (±
rifampicina)
Doença leve: Doença leve: Amoxicilina
MRSA: vancomicina + gentamicina (se falha = >7 anos = Doxiciclina (50 mg/kg/dia VO 8/8 h, 7 dias)
daptomicina + gentamicina) (4 mg/kg/dia VO, máx. 100
mg de 12/12 h, 7 dias)
Grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae,
Actinobacillus, Bartonella, Cardiobacterium, Eikenella, ≤7 anos = azitromicina VO
Kingella): ampicilina-sulbactam + gentamicina (20 mg/kg no 1º dia, após
ou ceftriaxona 10 mg/kg/dia por 2 dias)

Caspofungin - 70 mg/m2 no Doença de Borrelia >7 anos: Doxiciclina (2 Eritromicina 30 mg/kg/dia VO 6/6 h
2ª opção: anfotericina B lipossomal
Endocardite dia 1, após 50 mg/m2/dia ou Lyme burgdorferi mg/kg/dose VO de 12/12
ou
fúngica Micafungina – 2 a 4 mg/ , máx. 100 mg de 12/12 h,
anfotericina B + flucitosina
kg/dia 14–21 dias
Artrite/cardite/meningite: Ceftriaxona
Indicações cirúrgicas: insuficiência cardíaca intratável; infecção persistente; grandes vegetações ≤7 anos: Amoxicilina (50 75–100 mg/kg EV ou
móveis; embolia periférica; deiscência da válvula, perfuração, ruptura ou fístula; ou um grande mg/kg/dia VO,14–21 dias Penicilina G 300.000 U/kg/dia EV 6/6
h, 14–28 dias
abcesso perivalvar.

21 INFECÇÕES POR ESPIROQUETAS 22 CANDIDÍASE INVASIVA (> 1 ano de idade)

Diagnóstico Etiologia 1ª opção de tratamento
Sífilis Treponema Congênita diagnosticada
pallidum após 1 mês de vida:
Penicilina G cristalina
200.000–300.000 U/
kg/dia EV cada 4–6h
(durante 10 - 14 dias)
Adquirida:
1) Primária, secundária e
com duração < 1 ano:
Penicilina G Benzatina
50.000 U/kg
(máx. 2.400.000 U)
IM dose única
(alguns autores
recomendam 2 doses
com intervalo de 1
semana para latência
precoce)
2ª opção de tratamento / comentários
1a opção terapêutica 2a opção terapêutica 3a opção terapêutica
Cefotaxima
ou ceftriaxona
(durante 10 – 14 dias) Micafungina
Fluconazol: 8–12 mg/kg/dia
< 30 kg: 2 a 4 mg/kg/dia, máx. 100 mg/
(máx. 400 mg/dia)
dia.
≥ 30 kg: 2 a 2,5 mg/kg/dia, máx. 150
OU
mg/dia
Adquirida:
Voriconazol VO (1o dia: 9 mg/
1) Primária, secundária e latente OU
kg a cada 12h, após 4 mg/kg/
precoce (com duração < 1 ano): Anfotericina B desoxicolato*:
dose de 12/12h.) (máx. 400
doxiciclina (> 7 anos) 4 mg/kg/dia Caspofungina: dose de ataque de 70 1 – 1,5 mg/kg/dia
mg/dose)
(máx. 200 mg) VO 12/12 h, 14 dias, mg/m2/dia, após 50 mg/m2/dia
ou eritromicina 15 dias (máx. 70 mg/dia)
OU
(< 7 anos)
OU
Anidulafungina: dose de
ataque de 3 mg/kg e após 1,5
Anfotericina B lipossomal: 3 a 5 mg/
mg/kg/dia
kg/dia

2) Com duração >1 2) Com duração > 1 ano ou Notas:

ano ou desconhecida
ou tardia: Penicilina G
Benzatina 50.000 U/kg
(máx. 2.400.000 U) IM
por semana, durante 3
semanas
desconhecida ou terciária: doxiciclina
(>7 anos) 4 mg/kg/dia (máx. 200 mg)
VO 12/12 h, 28 dias,
ou eritromicina 28 dias
(< 7 anos)
• Anfotericina B desoxicolato* deve ser evitada para paciente com insuficiência renal grave e/
ou hipotensão refratária, primeira opção nestes casos é uma equinocandina ou anfotericina B
lipossomal
• Candidíase orofaringe: Nistatina oral – Lactentes: 200.000 U a cada 6 horas. Crianças:
400.000 U cada 8 horas (máx. 600.000 U/dose)

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Tratamento para outras infecções fúngicas Cirurgia Bacilos gram-negativos (E. coli, Oxacilina Ampicilina-sulbactam
gastrointestinal Klebsiella spp., Pseudomonas + (ou piperacilina-
Doença Antifúngico de escolha spp.), anaeróbios, estreptococos, amicacina tazobactam) +
estafilococos, enterococos + metronidazol amicacina
Zigomicose, fusariose, aspergilose (7-14 dias) ou
Anfotericina B lipossomal (3-5 mg/kg/dia) Clindamicina +
invasiva
amicacina
Aspergilose, blastomicose, Cirurgia S. aureus, Staphylococcus Oxacilina + amicacina Clindamicina
Itraconazol (5 mg/kg/dose 12/12 h, máx. 200 mg/dose)
histoplasmose ortopédica coagulase neg., Streptococcus (10-14 dias) + amicacina
spp., bacilos gram-negativos ou
Fluconazol (12 mg/kg/dia, máx. 400 mg de 12/12 horas na fase de Cefalotina
Criptococose indução, após 1 vez/dia) + anfoterina B desoxicolato (1 a 1,5 mk/
kg/dia) Cirurgia urológica Bacilos gram-neg., Amicacina + Ampicilina Piperacilina-
cocos gram-positivos (14 dias) tazobactam

Aspergilose invasiva, fusariose ou
imunodeprimido com neutropenia
febril E contraindicação a
anfotericina B lipossomal
Tinea (capitis, cutânea) e
onicomicose
23 INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO EM CRIANÇA
Cirurgia
Voriconazol (6 mg/kg/dose EV no D1, após 4 mg/kg/dose de 12 12
h, máx. 200 mg/dose)
Preferencialmente, monitorizar com dosagem sérica de
voriconazol
Formas leves – tópico (miconazol, cetoconazol, tioconazol,
terbinafina)
Outras formas:
Terbinafina – Onicomicose: 10 a 20 kg: 62,5 mg/dia; 21 a 40 kg: 125
mg/dia; > 40 kg: 250 mg/dia. Tinea: < 25 kg: 125 mg/dia; 25 a 35
kg: 187,5 mg/dia; > 35 kg: 250 mg/dia
Itaconazol – 5 mg/kg/dose 12/12 h (máx. 200 mg /dose)
Fluconazol – 6 mg/kg/dia, 1 x/dia (máx. 150 mg /dose)
Griseofulvina – 10 mg/kg/dia, 1 x/dia (máx. 500 mg /dose)
Cetoconazol – 3,3 a 6,6 mg/kg/dia, 1 x/dia (máx. 200 mg/dia)
Etiologia Terapia de 1ª escolha Terapia de 2ª escolha
Nota: MSSA - S. aureus sensível a oxacilina.
24 OUTRAS INFECÇÕES EM NEONATOLOGIA
RN com suspeita de infecção, colher hemograma completo, proteína C reativa (PCR), hemocultura
e urocultura. Realizar radiografia de tórax e se PCR elevada, coletar LCR. Iniciar empiricamente
com antibióticos se criança instável. Após 48-72 horas, coletar novo hemograma e PCR e
checar resultado das culturas. Se exames normais (escore de Rodwell < 3) e culturas negativas,
suspender antibióticos.
Escore hematológico de Rodwell et al (1998) (1 ponto para cada item):
1. Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose > 25.000 ao nascimento ou > 30.000
entre 12 e 24 horas ou > 21.000 acima de 48 horas de vida. Considerar leucopenia < 5.000).
2. Neutrofilia ou neutropenia.
3. Relação de neutrófilos imaturos/total aumentada (> 0,12 - 0,16).
4. Relação de neutrófilos imaturos/maduro aumentada (> 0,3).
5. Alterações degenerativas nos neutrófilos (vacuolização e/ou granulação tóxica).
6. Plaquetopenia < 150.000.

Cirurgia cardíaca S. aureus, Staphylococcus Vancomicina + Piperacilina-

coagulase neg, enterococos, amicacina tazobactam + Topografia da 1ª opção de 2ª opção de
Etiologia Comentários
Enterobacter spp., E. coli, (10 - 14 dias) amicacina infecção tratamento tratamento
Klebsiella spp.,
Pseudomonas aeruginosa *Oxacilina MSSA Onfalite S. aureus, S. Primeiras 48h de vida ou ≥ 3 dias de vida: Trocar oxacilina
agalactiae, sem uso de antibiótico Oxacilina + por vancomicina
coliformes prévio: amicacina s/n
Cirurgia torácica S. aureus, Staphylococcus Oxacilina + amicacina Ampicilina-sulbactam Penicilina + gentamicina
coagulase neg, Streptococcus (7-14 dias) ou cefalotina
pneumoniae, enterobactérias
Enterocolite E. coli, Klebsiella Primeiras 48h de vida: 3 – 7 dias de vida: Associar
necrotizante spp., Ampicilina + gentamicina Ampicilina + vancomicina e
Neurocirurgia S. aureus, Staphylococcus Enterobacter amicacina + fluconazol na
Com meningite coagulase neg., enterobactérias, Vancomicina + cefepime Vancomicina + spp., anaeróbios, metronidazol evolução s/n
Pseudomonas aeruginosa (21 dias) cefotaxima (21 dias) enterococos, S.
aureus Associar metronidazol se > 7 dias de vida:
Oxacilina + Cefalotina perfuração de alça Piperacilina-
Sem meningite S. aureus, Staphylococcus amicacina tazobactam +
coagulase neg. (7-14 dias) amicacina

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Topografia da 1ª opção de 2ª opção de Tratamento Tratamento

Etiologia Comentários Doença Patógeno Comentários
infecção tratamento tratamento 1ª escolha 2ª escolha

Sífilis Treponema Penicilina G cristalina Ampicilina RN assintomático:

Candidíase Candida albicans, Anfotericina B Fluconazol Profilaxia com congênita pallidum (10 dias) sem alterações
fluconazol - ou
(RN e Candida (1 mg/kg/dia) ou (25 mg/kg no 1º dia, ≤ 7 dias = 50.000 U/ no exame físico,
Lactentes) parapsilosis, Anfotericina B lipossomal após 12 mg/kg/dia) 6 mg/kg/dia a cefotaxima hemograma normal,
kg/dose 12/12h
(5 mg/kg/dia) se infecção cada 72 h, para ou ALT normal, LCR
Candida RN com peso de > 7 dias = 50.000 U/
urinária excluída ceftriaxona normal, VDRL no LCR
tropicalis, ou nascimento kg/dose 8/8h negativo, RX de ossos
Candida krusei, < 1.000 g, em longos normal, fundo
Candida glabrata, centros com alta Penicilina G procaína de olho normal.
Micafungina – 4 a
Candida spp. 12 mg/kg/dia, a cada incidência de (sem neurolues) –
doença fúngica 50.000 U/kg/dia IM a Mãe adequadamente
24 horas
invasiva (> 10%) cada 24h, 10 dias tratada:
a) Penicilina G
ou
Penicilina G benzatina benzatina, conforme
– 50.000 U/kg/dia IM, o estadiamento
Caspofungina - 25 dose única: b) Tratamento há
mg/m2/dia a) RN assintomático, mais de 30 dias antes
com VDRL ≤ ao do parto
VDRL materno e c) Parceiro
com seguimento
25 INFECÇÕES CONGÊNITAS ambulatorial garantido
adequadamente
tratado com
penicilina benzatina
Tratamento Tratamento
Doença Patógeno Comentários b) Mãe tratada d) Títulos de VDRL
1ª escolha 2ª escolha
adequadamente, com queda maior que
Aids Vírus da Iniciar a profilaxia nas 3TC (Lamivudina): Se gestante não usou RN assintomático e 4 vezes
imunodeficiência 1as 2 horas de vida: 2 mg/kg/dose, TARV na gestação e/ com VDRL negativo, e) ausência de
humana AZT (zidovudina) – 12/12 h ou com carga viral porém sem garantia reinfecção
desconhecida e/ou de seguimento
4 mg/kg/dose de + > 1.000 cópias no 3º ambulatorial do RN
12/12 h, 28 dias NVP (Nevirapina) trimestre:
(se usou TARV no +/- AZT VO (mesma Citomegalia Citomegalovírus Valganciclovir Ganciclovir Se neutropenia e/ou
pré-natal e periparto e dose) +
300mg/m² congênita 16 mg/kg/dose VO 6 mg/kg/dose EV plaquetopenia graves:
carga viral
Lopinavir/75mg/ NVP (3 doses – 1ª 12/12h, durante 6 12/12h, durante 6 reduzir dose para
< 1.000 cópias no 3º m² dose nas 1as 48 hs, 4 mg/kg/dose até
meses semanas, após
trimestre) Ritonavir, 12/12h recuperação medular
2ª dose 48 hs após valganciclovir
1ª dose,
16 mg/kg/dose VO
3ª dose: 96 h após 2ª 12/12h, durante 4 CMV adquirida
Prematuros: dose): meses perinatal ou pós-
natal: 14–21 dias
30 - 35 sem. – Peso > 2 kg: 12 mg e 15 dias
2 mg/kg/dose, 12/12h (1,2 ml) VO 12/12h
por 14 dias, após 3 mg/ Peso 1,5 a 2 kg: Herpes Herpes simples Aciclovir (21 dias): Foscarnet (cepas Aciclovir VO:
kg/dose, 14 dias; 8 mg/dose (0,8 ml) disseminado 1, Herpes < 7 dias e peso < 2 kg: resistentes ao 300 mg/m2/dose,
< 30 sem. – VO 12/12h simples 2 20 mg/kg/dose EV aciclovir, dados 8/8h, supressão por 6
12/12 insuficientes meses após a terapia
2 mg/kg/dose,12/12h Peso < 1,5 kg: não sobre a dose em
por 28 dias usar EV
pediatria):
Demais RN: 20 mg/kg/ 80-120 mg/kg/
dose EV 8/8h dia de 12/12h ou
8/8h

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Tratamento Tratamento Neurocirúrgica

Doença Patógeno Comentários
1ª escolha 2ª escolha
Toxoplasmose Toxoplasma Sulfadiazina – 100 mg/ Espiramicina – Pacientes em jejum: Craniotomia Cefazolina – dose única Vancomicina
congênita gondii kg/dia de 12/12h 100 mg/kg/dia de Clindamicina EV
+ 12/12 h (5mg/kg/dose) Limpa, contaminada (através dos
Clindamicina – dose única Cefuroxima + metronidazol
Pirimetamina – 2 mg/ seios, ou naso/orofaringe)
kg/dia 2 dias, após 1 Prednisona ou
Derivação ventriculoperitoneal Cefuroxima – 24 horas Cefazolina ou vancomicina
mg/kg/dia prednisolona (1 mg/
+ kg/dia 12/12h) se
Ácido folínico – 10 mg coriorretinite ativa Cabeça e pescoço
VO, segunda, quarta e ou proteína no LCR
Limpa (parotidectomia,
sexta-feira >1 g/dL
tireoidectomia, excisão glândula Não indicada Não indicada
submandibular)
Limpa-contaminada (tonsilectomia,
Cefazolina
26 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA PEDIÁTRICA adenoidectomia, rinoplastia, tumor
– dose única
Clindamicina + gentamicina
faríngeo /laríngeo)
A profilaxia é realizada quando a infecção pós-operatória pode ser evitada. Portanto, é realizada
Urológica
antes de cirurgias limpas com implantes e em potencialmente contaminadas. Nas cirurgias
contaminadas e infectadas considera-se tratamento e não profilaxia. O antimicrobiano deve ser Urina estéril ou sem obstrução Não indicada Não indicada
iniciado no máximo 1 hora antes da incisão.
Cefazolina – 24 horas
(Profilaxia para crianças
Cirurgia Recomendação Regime alternativo Cistoscopia (e pré- com suspeita de ITU ativa Paciente colonizado por MR –
uretrocistografia miccional) ou que possuem material Gentamicina
Torácica implantado -
por ex. cateter ureteral)
Marca-passo permanente Cefazolina – dose única Vancomicina
Sulfametoxazol-trimetoprima - 2
Vancomicina (ou oxacilina) + Pacientes de alto risco urológico ** Cefazolina – 24 horas
Cardíaca com esternotomia Cefazolina – 24 horas horas antes VO + 2 doses após
gentamicina
Postectomia # Não indicada Não indicada
Cefazolina – até fechar Clindamicina (ou oxacilina) +
Cardíaca mantendo tórax aberto
esterno gentamicina Gastrointestinal
Clindamicina (ou oxacilina) +
Drenagem por trauma Cefazolina – dose única Cefazolina – dose única Clindamicina
gentamicina Esplenectomia

Drenagem sem trauma Não indicada Não indicada Implante de cateter peritoneal Cefazolina – dose única Clindamicina
Pneumectomia ou lobectomia Cefazolina – dose única Clindamicina Não indicada Não indicada
Herniorrafia ##
Mama Cefazolina – dose única Clindamicina
Laparotomia por brida Não indicada Não indicada
Ortopédica
Gastroduodenal Cefazolina – dose única Clindamicina + gentamicina
Limpa Não indicada Não indicada
Trato biliarβ Cefazolina – dose única Clindamicina + gentamicina
Cirurgia de quadril, prótese ou fixação
Cefazolina – 24 horas Clindamicina ou vancomicina
interna* Cefazolina + metronidazol –
Apêndice não supuradoλ dose única
Vascular Intraoperatório:
Cefazolina + metronidazol –
Trauma abdominal penetrante dose única Clindamicina + gentamicina
Reconstrução de aorta abdominal, ou
procedimentos na perna com incisão Neomicina + eritromicina – 18 Metronidazol + gentamicina
na virilha, amputação de extremidade Cefazolina – 24 horas Vancomicina e 8 horas antes da cirurgia ou
inferior, implante de prótese ou corpo Colorretal + Cefoxitina
estranho Cefazolina + metronidazol –
dose única

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## Herniorrafia em < 2 anos de idade = considerar cefazolina em dose única.

Ferida traumática γ Cefazolina – dose única
Tópica com neomicina +
polimixina ou tobramicina ou
Oftálmica gentamicina – 1 - 2 gotas a
cada 10 min (total de 5 doses)
prévia ao procedimento
Ginecológica
Trauma genital penetrante Cefazolina – dose única
Histerectomia vaginal ou abdominal Cefazolina – dose única
Cerclagem uterina Azitromicina + metronidazol
– dose única
Cesariana
Cefazolina – dose única
1º. Trim. = Penicilina cristalina,
Aborto
2º. Trim. = Cefazolina – doses
únicas
Clindamicina + gentamicina
λ Apêndice supurado ou ruptura de víscera = ampicilina + gentamicina + metronidazol (ou
clindamicina) durante no mínimo 5 dias.
β Cirurgia de Kasai = ampicilina+ gentamicina + metronidazol na indução e durante 24 horas,
após iniciar sulfametoxazol-trimetoprima 1/3 da dose à noite, durante um ano (profilaxia de
colangite).
γ Ferida traumática = manter cefalotina ou oxacilina + gentamicina durante 5 dias.
Clindamicina + gentamicina
ou Procedimentos laparoscópicos = cefazolina dose única.
cefoxitina
Iniciar a dose de cefazolina na indução anestésica, antes da incisão da pele e no máximo 1 hora
Clindamicina + gentamicina antes da incisão. Repetir a dose de cefazolina a cada 4 horas, se a cirurgia for mais prolongada.
ou Repetir as doses de antimicrobianos se houver perda sanguínea > 20% da volemia (> 1 litro para
cefoxitina
adultos).
Obs: Volemia = 80 ml/kg.
Azitromicina + clindamicina
Intervalo de repetição das doses: vancomicina a cada 8 horas, cefoxitina a cada 2 horas,
Clindamicina + gentamicina metronidazol a cada 8 horas, clindamicina a cada 6 horas, gentamicina a cada 6 horas,
ou piperacilina-tazobactam a cada 2 horas.
cefoxitina
Pacientes em uso de antibiótico na unidade devem receber as doses imediatamente antes
Clindamicina + gentamicina
de ir para o centro cirúrgico (CC). Antibióticos de infusão lenta deve ser terminada a infusão,
ou
cefoxitina imediatamente antes de ir para o CC.

Transplante
27 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA NEONATAL
Clindamicina (ou vancomicina)
Coração Cefazolina – 48 horas
+ gentamicina
Cirurgia sem abertura Cirurgia com abertura
Clindamicina (ou vancomicina) Idade
Pulmão Cefazolina – 48 horas de alça intestinal de alça intestinal
+ gentamicina

Clindamicina Piperacilina-tazobactam < 72 h de vida Penicilina + gentamicina Penicilina + gentamicina + metronidazol

Fígado (ou vancomicina) ou
+ gentamicina clindamicina + gentamicina

Clindamicina (ou vancomicina) > 72 h de vida Cefazolina Cefazolina + metronidazol

Pâncreas Cefazolina – dose única
+ gentamicina

Clindamicina (ou vancomicina)

Rim Cefazolina – dose única
+ gentamicina
A duração máxima da profilaxia é 24 horas e o intervalo de doses depende da idade gestacional
Notas: (vide tabela de doses).

* Fratura exposta = Cefazolina dose única e após cefalotina (ou clindamicina) + amicacina
durante no mínimo 5 dias. Amputação de membro com infecção = idem e associar metronidazol,
se o tratamento não incluir clindamicina.
** Pacientes de alto risco urológico (com bacteriúria positiva e/ou urocultura duvidosa e/ou
não realizada no pré-operatório) = considerar o uso de nitrofurantoína ou sulfametoxazol-
trimetoprima durante 7 dias, como tratamento.
# Postectomia em < 2 anos de idade = considerar cefazolina em dose única.
Se o recém-nascido com menos de 72 horas de vida já apresenta infecção antes da cirurgia, deve-
-se repetir a dose dos antibióticos em uso (penicilina + gentamicina) na indução anestésica.
Para recém-nascidos com mais de 72 horas de vida em tratamento com penicilina + gentamicina,
deve-se administrar a cefazolina (s/n com metronidazol) na indução anestésica, com duração
máxima de 24 horas, associado ao tratamento.
Pacientes com onfalocele e gastrosquise considera-se o antibiótico terapêutico. Gastrosquise
exposta e contaminada pode-se administrar ampicilina-sulbactam + gentamicina, durante 7 dias.

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Doses no período neonatal 29 PROFILAXIA PARA PACIENTES COM ASPLENIA ANATÔMICA OU

Penicilina – 50.000 U/kg/dose 8/8 ou 12/12h FUNCIONAL
Ampicilina – 50 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
Gentamicina – 5 mg/kg/dose 24/24h A duração da profilaxia é controversa, recomenda-se durante no mínimo 5 anos após a
Cefazolina – 30 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h esplenectomia e até os 18 anos de idade.
Metronidazol – 15 mg/kg/dose 12/12h Para esplenectomia eletiva em pacientes não imunizados, realizar 15 dias antes do procedimento
as vacinas antimeningococo, antipneumococo e anti-Haemophilus influenzae tipo B. Pacientes
Doses pediátricas submetidos a esplenectomia de urgência, realizar estas vacinas preferencialmente 15 dias após
Cefazolina – 30 – 50 mg/kg/dose de 8/ 8 horas EV; máximo 2 g/dose. a cirurgia. Outras vacinas disponíveis no CRIE (Ministério da Saúde) para estes pacientes: anti-
Cefalotina – 25 mg/kg/dose de 6/ 6 horas EV; máximo 2 g/dose. Influenza, anti-varicela, anti-hepatite B.
Cefoxitina – 30 mg/kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 2 g/dose.
Cefotaxima – 50 mg/kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 1 g/dose. Condição Etiologia da Tratamento Tratamento Profilaxia Profilaxia
Cefuroxima – 50 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas; máximo 1,5 g/dose. clínica sepse empírico alternativo antimicrobiana alternativa
Ampicilina – 50 mg/kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 2 g/dose. Esplenectomia Streptococcus Ampicilina- Ceftriaxona Pen V oral – > 5 anos:
Gentamicina – 5 mg/kg/dose de 24/24 horas EV; máximo 320 mg/dose. (após trauma ou pneumoniae, sulbactam ou cefuroxima < 5 anos: 125 mg Eritromicina
terapêutica), Haemophilus ou VO de 12/12 h (250mg VO de
Amicacina – 15 mg/kg/dose 1 vez/dia EV; máximo 1 g/dose. asplenia influenzae tipo B, amoxicilina- > 5 anos: 12/12h)
Metronidazol – 15 mg/kg após 7,5 – 10 mg/kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 500 mg/dose. anatômica N. meningitidis, clavulanato 250 mg VO de ou
congênita, Streptococcus spp., (7 - 10 dias) 12/12 h sulfametoxazol-
Clindamicina – 15 mg/kg após 7,5 mg/kg de 6/6 horas EV; máximo 600 mg/dose. anemia S. aureus, E. coli, ou trimetoprima
Neomicina – 15 - 20 mg/kg/dose VO; máximo 1 g/dose. falciforme, Salmonella spp., Penicilina G (400mg de
Eritromicina – 10 – 20 mg/kg/dose VO; máximo 1 g/dose. talassemia Klebsiella spp. benzatina a cada sulfam. VO, 1x/
3 semanas dia)
Vancomicina – 15 mg/kg após 20 mg/kg/dose de 12/12 horas EV; máximo 1 g/dose. ou
Sulfametoxazol-trimetoprima – 30 –50 mg/kg/dose de sulfa, a cada 12 horas; máximo 800 mg/ amoxicilina: 20
dose de sulfa. mg/kg/dia, 1 x/dia

Piperacilina-tazobactam – 100 mg/kg/dose de piperacilina, a cada 8 horas.

30 PROFILAXIA DE FEBRE REUMÁTICA
28 PROFILAXIA DE ENDOCARDITE EM CIRURGIAS PEDIÁTRICAS
Recomendada para pacientes com diagnóstico prévio de febre reumática, para prevenir as
Indicações recidivas. Pacientes sem cardite devem receber a profilaxia antimicrobiana no mínimo até os
1) Válvula cardíaca protética (ou material protético utilizado para reparar uma válvula). 21 anos de idade ou até 5 anos após a última recidiva, a opção que durar mais. Pacientes com
2) Endocardite anterior. cardite devem seguir a recomendação do cardiologista.
3) Cardiopatia congênita cianótica, que foi reparada (ou paliativamente reparada com derivações
e tubos). 1ª opção de profilaxia 2ª opção de profilaxia Comentários
4) Doença cardíaca congênita que foi reparada, mas com defeitos no local de reparação adjacente
ao material protético. Penicilina G Benzatina IM, a cada Pen V: 250mg VO 12/12h Pacientes com doença
21 dias: hemorrágica.
5) Doença cardíaca congênita reparada completamente usando material protético, durante os Peso < 20kg = 600.000 UI
primeiros 6 meses após o reparo. Peso ≥ 20kg = 1.200.000 UI
Eritromicina: 250mg VO 12/12h Alérgicos a penicilina.
6) Pacientes com transplante cardíaco com valvulopatia. ou
Sulfadiazina:
Cirurgia Recomendação Regime alternativo Peso < 30kg = 500mg VO
Peso ≥ 30kg = 1 grama VO
Pacientes submetidos a Amoxicilina 50 mg/kg VO 60 min.
procedimento dentário com antes do procedimento (máx. 2g)
Se alergia a penicilina: clindamicina
manipulação de gengiva ou
região periodontal Opções:
20 mg/kg VO (60 min antes) ou EV 31 PROFILAXIA APÓS EXPOSIÇÃO A VARICELA
(30 min antes); ou azitromicina 15
ampicilina ou ceftriaxona
mg/kg ou claritromicina 15 mg/kg,
Não mais indicado para ou cefazolina (para todos a dose de
VO (60 min antes) Vacina antivaricela: para contatos imunocompetentes, a partir de 9 meses de vida, até 72 hs
procedimentos urinários e 50 mg/kg IM ou EV, 30–60 min após o contato.
gastrointestinais antes do procedimento)

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Imunoglobulina antivaricela-zóster (VZIG): para contatos com exposição por no mínimo PRINCIPAIS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS
1 hora: imunocomprometidos, gestantes suscetíveis, recém-nascido de mães suscetíveis,
prematuro abaixo de 28 semanas de idade gestacional (ou ≤ 1.000 g); RN de mãe com varicela
NOME GENÉRICO Sigla Apresentação Posologia
até 5 dias antes ou 48 horas após o parto. Administrar até 7 dias após o contato.
Dose da VZIG: 125 UI para cada 10 kg de peso (dose mínima de 125 UI, dose máxima de 625 ZIDOVUDINA + AZT (ou ZDV) Comprimido Adolescentes:
UI) IM. LAMIVUDINA + 3TC AZT+3TC - 300+150 mg 300 mg + 150 mg 2x/dia

O filho de mãe com herpes-zóster no momento do parto não precisa receber VZIG, pois não há
viremia e a mãe apresenta altos títulos de anticorpos. Comprimido 150 mg
Adolescentes: 150 mg 2x/dia
LAMIVUDINA 3TC Solução oral c/ 10 mg/ml
Crianças: 4 mg/kg/dose - 12/12 h
(fr 240 ml)

32 PROFILAXIA APÓS EXPOSIÇÃO SEXUAL E ACIDENTE COM MATERIAL

BIOLÓGICO Adolescentes: 300 mg 2x/dia
Cápsula 100 mg Crianças: 4 kg - <9 kg: 12 mg/kg
ZIDOVUDINA AZT ou ZDV Solução oral c/ 10 mg/ml 12/12h
(fr 200 ml) 9 kg - <30 kg: 9 mg/kg 12/12h
32.1 Profilaxia antirretroviral ≥30 kg: 300mg 12/12h
Para casos de violência com penetração vaginal, anal e/ou oral com ejaculação e casos de
acidentes perfurocortantes e/ou com exposição a pele não íntegra ou mucosas. Iniciar até 72
Adolescentes: 400 mg 2x/dia
horas após a exposição e manter durante 28 dias. Crianças: <1 ano: 300 mg/75 mg/
Comprimido 200 mg
Se o agressor for sabidamente HIV positivo, em uso de terapia ARV, deve-se iniciar a profilaxia LOPINAVIR/ m2 12/12h.
LPV/r pó p/ suspensão oral 80
RITONAVIR ≥1 ano: 230 mg/57,5mg/m2 12/12h
conforme o protocolo abaixo e discutir com infectologista o melhor esquema profilático inicial, mg/20 mg /ml (fr.160 ml)
>35 kg: 400 mg/100 mg 12/12h (2
conforme TARV e carga viral do agressor. cps.12/12h)

RECOMENDAÇÕES DE TARV
Adolescentes:
1) Paciente exposta(o) a agressor(es) com sorologia desconhecida ou HIV reagente e virgem de Cápsula 100 mg
RTV 100 mg VO1x/dia associado
tratamento antirretroviral (TARV): RITONAVIR RTV solução oral c/ 80 mg/ml
com ATV
(fr 240 ml)
crianças < 2 anos: AZT + 3TC + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Crianças: Conforme dose de ATV

crianças 2 a 12 anos: AZT + 3TC + Raltegravir (RAL)

adolescentes: Tenofovir (TDF) + Lamivudina(3TC) + Dolutegravir (DLG) Adolescentes:
Comprimido 300 mg 300 mg, 1 vez/dia
adolescentes gestantes: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) TENOFOVIR TDV
Solução oral c/ 80/20 mg Crianças: 8 mg/kg/dose, 1 vez ao
dia
Contraindicações:
AZT: Hb < 8,0g% e/ou neutrófilos < 500/mm3 e/ou plaquetas < 50.000/mm3 TENOFOVIR/ Comprimido de 300 Adolescentes: 1 comprimido VO
TDF/ 3TC
TDF: insuficiência renal LAMIVUDINA mg/300 mg 1 x ao dia

Esquemas alternativos:
LPV/r contraindicado: AZT + 3TC + NVP Adolescentes: ATV 1 comprimido
300 mg VO 1 x/dia+ RTV 100 mg
RAL contraindicado: AZT + 3TC + LPV/r (trocar LPV/r por ATV/r para gestantes) VO 1x/dia.
TDF contraindicado: AZT/3TC + DLG (para gestantes AZT/3TC + RAL) Crianças (6 a 18 anos, com pelo
menos 15 kg):
DLG contraindicado: TDF/3TC + ATV /r Comprimidos de 200 mg e
15 a <20 kg: ATV 150 mg + RTV
300 mg
ATAZANAVIR ATV 100 mg,
20 a <32 kg: ATV 200 mg + RTV
2) pacientes expostas(os) a agressores HIV+ em tratamento antirretroviral: 100 mg,
iniciar a profilaxia conforme protocolo e encaminhar ou discutir com infectologista o melhor 32 a <40 kg: ATV 250 mg + RTV
100 mg,
esquema profilático, conforme TARV e carga viral do agressor. ≥40 kg: ATV 300 mg + RTV 100
Prazo para início da quimioprofilaxia: < 72 horas (preferencialmente nas primeiras 2 horas). mg.
Duração da profilaxia: 28 dias.

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32.3 Imunoprofilaxia para hepatite B

Adolescentes:
200 mg 1 x/dia 14 dias, após Indivíduos não imunizados para hepatite B, ou com esquema vacinal incompleto ou
200 mg 2 x/dia
desconhecido: uma dose da vacina, por via IM, e completar o esquema vacinal posteriormente (0,
Comprimido 200 mg Crianças:
NEVIRAPINA NVP 1 e 6 meses) + uma dose única de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB).
Solução oral c/ 10 mg/ml 200 mg/m2 1 x/dia 14 dias, após
200 mg/m2 de 12/12 (< 8 anos)
ou 120-150 mg/m2 de 12/12 (≥ 8
Indivíduos com esquema vacinal completo (três doses) para hepatite B e sabidamente anti-HBs
anos) positivo: não necessitam de dose de reforço ou do uso de IGHAHB.

Adolescentes: 32.4 Profilaxia do tétano

400 mg 2x/dia
Crianças: Na ocorrência de traumatismos físicos, deve-se considerar a necessidade de profilaxia do tétano,
Comprimido 100 mg e
RALTEGRAVIR RAL 14 kg a < 20 kg: 100 mg 12/12
400 mg
20 kg a < 28 kg: 150 mg 12/12 avaliando o status vacinal da vítima.
28 kg a < 40 kg: 200 mg 12/12
≥ 40 kg: 300 mg 12/12 Ferimentos com alto risco de tétano
Ferimento limpo e/ou superficial
História de vacinação contra (incluindo também queimadura,
e/ou sem corpo estranho e/ou sem
o tétano puntiforme, arma branca ou de fogo,
Adolescentes: tecido desvitalizado
DOLUTEGRAVIR DTG Comprimido 50 mg fratura exposta, mordedura)
50 mg 1 x/dia
Vacina SAT ou IGHAT* Vacina SAT ou IGHAT*
* Superfície corporal (m2) = (Peso x 4) + 7/ Peso + 90. Incerta ou menos de 3 doses sim não sim sim
Ex: criança com 30 kg/peso
3 doses ou mais; última
SC = (30X 4)+ 7/ 30+90 SC= 127/120 SC= 1,06 não não não não
dose há menos de 5 anos
3 doses ou mais; última
não não sim não
dose entre 5 e 10 anos
32.2 Quimioprofilaxia das doenças sexualmente transmissíveis de natureza não viral
3 doses ou mais; última
sim não sim não
Em crianças e adolescentes no momento do atendimento: dose há mais de 10 anos

Penicilina benzatina (IM) + azitromicina (VO) + ceftriaxona (IM) + metronidazol (VO) *5.000 U de SAT (soro antitetânico), via IM, após realização do teste de sensibilidade; aos
alérgicos ao SAT, indicar IGHAT (imunoglobulina antitetânica) em dose única de 250 U.
Posologia
Indicação Medicação Apresentação
Via de Vacinação: < 12 meses = pentavalente nacional; < 7 anos = DPT ou DT; > 7 anos = dT
Apresent. Peso menor de 45 kg Peso maior 45 kg
32.5 Anticoncepção de emergência
Profilaxia da Penicilina G Frasco ampola IM 50 mil UI/kg 2,4 milhões UI, IM,
sífilis benzatina com 600.000 UI, (máximo: dose única Para meninas que já tiveram a menarca, preferencialmente nas primeiras 72 horas após a
1.200.000UI 2,4 milhões UI, violência, no máximo até 120 horas do ocorrido.
divididos em duas Aplicar 1,2 milhões UI
doses de 1,2 milhões em cada glúteo Recomendações (por ordem de preferência):
UI em cada glúteo)
• Levonorgestrel 0,75 mg (1 cp), em duas doses, com intervalo de 12 horas ou 2 cp VO em dose
única. Ou levonorgestrel 1,5 mg (1 cp) VO dose única.
Profilaxia da Ceftriaxona 250 mg IM 125 mg (1 ml) 250 mg (2 ml)
gonorreia (acompanha dose única dose única • Anticoncepcionais orais, contendo 0,05 mg (50µg) de etinil-estradiol por comprimido + 0,25
diluente de 2 ml) mg (250µg) de levonorgestrel: 2 comprimidos de 12 em 12 horas (2 doses) ou 4 cp VO em
dose única.
Profilaxia da Azitromicina 600 mg/15 ml; VO 20 mg/kg 2 comprimidos - 500 • Anticoncepcionais orais de média dosagem, contendo 0,03 mg (30µg) de etinil-estradiol +
clamídia e do 900 mg/22,5 ml; (máximo 1 g) mg (1 g), dose única
0,15 mg (150µg) de levonorgestrel por comprimido: 4 comprimidos de 12 em 12 horas (2
cancro mole 500 mg dose única
doses) ou 8 cp VO em dose única.
Se houver vômitos até uma hora depois da ingestão dos comprimidos, repetir a dose após
Profilaxia da Metronidazol cp 250mg VO 15 mg/kg/dia, 2 g, VO, dose única (8
tricomoníase cp 500mg de 8/8 horas, por 7 comp. 250 mg) uma refeição, com o uso concomitante de antiemético. A anticoncepção de emergência será
40mg/ml dias (máximo 2 g). desnecessária se a mulher estiver usando um método anticoncepcional de alta eficácia, como
anticoncepcional oral, injetável ou DIU.

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32.6 Tratamento para doença inflamatória pélvica (DIP) em adolescentes 2,5 cada 8 hs ou
4 cada 12 –
Gentamicina 5 cada 48 hs 4-5 cada 24 hs 4-5 cada 24 hs 5 mg/kg cada 24hs
24hs
Tratamento 1ª opção 2ª opção (máx. 320 mg/dia)
Cefotaxima 500 mg IM dose Imipenem- 15-25 cada 6 hs
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única E 20 cada 12 hs 25 cada 12 hs 25 cada 12 hs 25 cada 8 hs
única E doxiciclina 100 mg, 1 cilastatina (máx. 1 g)
doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 12/12
Ambulatorial comprimido, VO, 12/12 h, por 14
h, por 14 dias E metronidazol 250 mg, 2
dias E Clindamicina 300 mg, 2 10 cada 8 hs (< 12
comprimidos, VO, 12/12 h, por 14 dias
comprimidos, VO, 8/8 h, por 14 dias anos)
Linezolida 10 cada 12 hs 10 cada 8 hs 10 cada 8 hs 10 cada 8 hs
(máx. 600 cada
Ampicilina/Sulbactam 3 g, IV, 6/6 h, por 14 dias
12 hs)
E doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 12/12 Cefoxitina 2 g, IV, 6/6 h, por 14 dias
Hospitalar h, por 14 dias OU Clindamicina 900 mg EV de E doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, 20-40 cada 8 hs
8/8 h + gentamicina 5 mg/kg/dia, EV,24/24 h. VO, 12/12 h, por 14 dias Meropenem 20 cada 12 hs 20 cada 8 hs 20 cada 8 hs 20 cada 8 hs
(máx. 2 g)
Após sequenciar para doxiciclina VO por 14 dias
7,5 cada 24 hs 7,5-13 cada 8 hs
Metronidazol 15 cada 24 hs 15 cada 24 hs 15 cada 12 hs
(15 ataque) (máx. 500 mg)
33 DOSES DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA
25-50 cada 4-6 hs
Oxacilina 25 cada 12 hs 25 cada 8 hs 25 cada 8 hs 25 cada 6 hs
Após o período (máx. 12 g./dia)
Antimicrobiano ≤ 2 kg > 2 kg
(mg/kg/dose ou neonatal
25.000-75.000 cada
U/kg/dose) Penicilina G 50.000 cada 50.000 cada 50.000 cada 50.000 cada
≤ 7 dias 8 – 28 dias ≤ 7 dias 8 – 28 dias (máx. por dose) 6 hs (máx. 4 milhões
Cristalina 12 hs 8 hs 12 hs 8 hs
cada 4 hs)
7,5 cada 8-12 hs.
Amicacina 15 cada 48 hs 15 cada 24 hs 15 cada 24 hs 15 cada 24 hs
(máx. 1.500 mg/dia) 25-75 de
100 de 100 de 100 de 100 de
Piperacilina- Piperacilina cada
25-50 cada 25-50 cada 25-50 cada 25-50 cada 25-100 cada 6 hs Piperacilina Piperacilina Piperacilina Piperacilina
Ampicilina tazobactam 6-8hs
12 hs 8 hs 8 hs 6 hs (máx. 3 g) cada 12 hs cada 8 hs cada 12 hs cada 8 hs
(máx. 4 g Piper.)
Ampicilina – 25-50 Ampi. 25-50 Ampi. 25-50 Ampi. 25-50 Ampi. 25-100 Ampi. cada
sulbactam cada 12 hs cada 8 hs cada 8 hs cada 6 hs 6hs. (máx. 2 g Ampi.) 20-30 de Sulfa.
Sulfametoxazol-
- - - - Cada 12 hs
trimetoprima
0,5-1 cada 0,5-1 cada 0,5-1 cada 0,5-1 cada (máx. 800 mg Sulfa.)
Anfotericina B 0,5-1,5 cada 24 hs
24 hs 24 hs 24 hs 24 hs
10-12 cada 24 hs
Azitromicina 10 cada 24 hs 10 cada 24 hs 10 cada 24 hs 10 cada 24 hs 10 cada 24 hs 8-10 cada 8-10 cada 8-10 cada 8-10 cada (máx. 400 mg),
Teicoplanina
24 hs 24 hs 24 hs 24 hs 10 cada 12 hs nos
30 cada 6 hs primeiros 4 dias
Aztreonam 30 cada 12 hs 30 cada 8 hs 30 cada 8 hs 30 cada 6 hs
(máx. 2 g)
Ataque: 20 mg/kg,
Cefalotina 25-37 após 10-15 cada 6
Cefalotina e 20-25 cada 20-25 cada 20-25 cada 20-25 cada cada 6 hs Ataque: 20 mg/ Ataque: 20 mg/ Ataque: 20 mg/ Ataque: 20 mg/
hs. (máx. 2 g/dia)
Cefazolina 12 hs 8 hs 12 hs 8 hs Cefazolina 50 cada Vancomicina kg, após 15 kg, após 15 kg, após 15 kg, após 15
Colite: 40 mg/kg/
8 h (máx. 2 g) cada 12 hs cada 12 hs cada 12 hs cada 8 - 12 hs
dia cada 6 h (máx.
30-50 cada 30-50 cada 30-50 cada 30-50 cada 50 cada 8-12 hs 500 mg)
Cefepime
12 hs 12 hs 8 hs 8 hs (máx. 2 g.)

Cefotaxima 50 cada 12 hs
50 cada 8-12
50 cada 12 hs 50 cada 8 hs
25-75 cada 6 hs ANTIMICROBIANOS DE USO RESTRITO:
hs (máx. 2 g)
Cefuroxima e 50 cada 8-12 50 cada 8 hs Após o período
50 cada 12 hs 50 cada 12 hs 50 cada 8 hs Antimicrobiano ≤ 2 kg > 2 kg
Ceftazidima hs (máx. 2 g.) neonatal
(mg/kg/dose ou Indicações
50-75 cada 50-100 cada U/kg/dose)
Ceftriaxona 50 cada 24 hs 50 cada 24 hs 50 cada 24 hs ≤ 7 dias 8–28 dias ≤ 7 dias 8–28 dias (máx. por dose)
24 hs 24 hs (máx. 4 g)
7,5 cada 12 hs
Claritromicina - - - - Ataque: 2 mg/kg;
(máx. 1 g/dia) Enterobactérias CR,
após 1,5 mg/kg/
Polimixina B Pseudomonas CR,
10 cada 6-8 hs dose, cada 12 h
Clindamicina 5 cada 12 hs 5 cada 8 hs 5 cada 8 hs 5-7,5 cada 6 hs Acinetobacter CR
(máx. 600 mg) (1 mg=10.000 U)
15 cada 12 hs
Ertapenem - - - -
(máx. 1 g/dia) Enterobactérias CR,
Polimixina E 1,7 a 2,3 mg/kg/
Pseudomonas CR,
6-12 cada 6-12 cada 6-12 cada 24 hs (Colistina) dose, a cada 8 h
Fluconazol 6-12 cada 72 hs 6-12 cada 72 hs Acinetobacter CR
24-48 hs 24-48 hs (máx. 400 mg)

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Tabela de doses dos demais antimicrobianos de uso ambulatorial

Após o período
Antimicrobiano ≤ 2 kg > 2 kg
neonatal
(mg/kg/dose ou Indicações Antibiótico Dose
U/kg/dose) ≤ 7 dias 8–28 dias ≤ 7 dias 8–28 dias (máx. por dose)
40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO (máx. 4 g/dia)
Amoxicilina
(pneumococo de resistência intermediária: 80-90 mg/kg/dia 8/8h VO)
Dos 2 aos 5 meses:
8 a 10 mg/kg/dose, Amoxicilina- 40-50 mg/kg/dia de amoxicilina 8/8h ou 12/12h VO (s/n associar amoxicilina 40
cada 8 h MRSA ou Pneumo R clavulanato mg/kg/dia 8/8h VO)
Ceftarolina - - - - ≥ 6 meses: 12 a 15 com falha às terapias
mg/kg/dose, cada anteriores Amoxicilina-
40 - 100 mg/kg/dia de amoxicilina de 8/8 ou 12/12 VO (máx. 1 g/dose)
8 h (máx. 600 mg/ sulbactam
dose)
10 mg/kg/dia no 1º dia e 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia VO (amigdalite: 12 mg/kg/dia, 1
Azitromicina
X ao dia, 5 dias) (máx. 500 mg/dose)
Enterobactérias CR
e PR, Axetil-cefuroxima 20 - 30 mg/kg/dia 8/8h VO (máx. 500 mg/dose)
Ceftazidima- Adultos: 7,5 g (6 algumas cepas
- - - -
avibactam g/1,5 g) cada 8 h de Pseudomonas Cefalexina 50 – 100 mg/kg/dia 6/6h VO (máx. 1 g/dose)
CR e PR (não
metalobetalactamase) Cefaclor 20 – 40 mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h VO (máx. 750 mg/dose)

Cefadroxil 30 mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h VO (máx. 1 g/dose)

Pseudomonas
Ceftolozane- Adultos: 4,5 g (3
- - - - CR e PR (não
tazobactam g/1,5 g) cada 8 h Cefprozila 15 - 30 mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h VO (máx. 500 mg/dose)
metalobetalactamase)

Claritromicina 15 mg/kg/dia 12/12h VO ou EV (máx. 500 mg/dose)

MRSA ou Pneumo R
10 mg/ ≤11 anos: 10 m/kg/ Penicilina G
10 mg/ 10 mg/ 10 mg/ com falha às 50.000 U/kg/dose de 12/12h IM (máx. 400.000 U/dose)
kg/dose dose, cada 8 h procaína
Linezolida kg/dose kg/dose kg/dose terapias anteriores
cada ≥ 12 anos: 600 mg,
cada 8 h cada 8 h cada 8 h E insuficiência renal
12 h cada 12 h Penicilina V 25 a 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 6/6 h VO (máx. 500.000 U/dose ou 2 g/dia)
grave; VRE

2-5 anos: 10 mg/kg Tabela de doses de antivirais

cada 24 h.
Sepse e endocardite,
6 a 11 anos: 7 mg/ Antiviral Espectro e dose
com falha ou
Daptomicina - - - - kg cada 24 h.
contraindicação para
12 anos: 4 a 6 Herpes simples 1 e 2
vancomicina
mg/kg RN: 20 mg/kg/dose EV, cada 8 h
cada 24 h
> 29 dias até 12 anos: 30 a 45 mg/kg/dia EV, cada 8 h
≥ 12 anos: 10 mg/kg/dose EV, cada 8 h
< 5 anos:
10 mg/kg/dose, Aciclovir
Pneumo R sem Oral: 40 a 80 mg/kg/dia, cada 6 h (máx. 1 g/dia)
cada 12 horas
condições de acesso
Levofloxacina - - - - ≥ 5 anos:
para completar
10 mg/kg/dose, Varicela e zóster
tratamento oral
cada 24 h (máx. 10 mg/kg/dose EV, cada 8 h
500 mg/dia)

Oral: 80 mg/kg/dia, cada 6 h (máx. 3.200 mg/dia)

Infecção por bacilo
10-20 20-30 Herpes
10 -15 cada 8 ou 12 gram-negativo
Ciprofloxacina - - cada 24 cada 12
hs. (máx. 400 mg.) resistente a outras < 45 kg = 20 mg/kg/dose VO, cada 12 h (máx. 1 g/dia)
hs hs
opções terapêuticas ≥ 45 kg = 1 g VO, cada 12 h
Valaciclovir

Nota: CR = resistente a carbapenem, PR = resistente a polimixina, Pneumo R = Pneumoco resis- Varicela

tente à cefalosporina 3ª geração, VRE = Enterococo resistente a vancomicina. 2 a 18 anos: 20 mg/kg/dose VO, cada 8 h (máx. 1 g/dose)

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Antiviral Espectro e dose Doença (etiologia) 1ª escolha 2ª escolha

Citomegalovírus Nifurtimox:
≤ 10 anos: 15 a 20 mg/kg/dia (máx. 720
Ganciclovir RN: 6 mg/kg/dose EV cada 12 h, durante 42 dias Doença de Chagas Benzonidazol: mg) VO, cada 8 h durante 90 dias
(Trypanosoma 5 a 7 mg/kg/dia VO, cada 12 h, durante 11 a 16 anos: 12,5 a 15 mg/kg/dia VO,
cruzi) 60 dias cada 8 h, durante 90 dias
≥ 29 dias: 5 mg/kg/dose EV cada 12 h, durante 14 a 21 dias. ≥ 17 anos: 8 a 10 mg/kg/dia, cada 8 h,
durante 90 a 120 dias
Citomegalovírus
Valganciclovir Albendazol:
Enterobíase
RN – 16 mg/kg/dose cada 12 h, durante 6 meses Mebendazol 100 mg VO dose única, <20 kg: 200 mg VO dose única,
(Enterobius
repetir após 14 dias. ≥ 20 kg: 400 mg VO dose única; repetir a
vermicularis)
dose em 14 dias
4 meses a 16 anos: Dose (mg): 7 X SC(m2) X Clear Creat (máx. 900 mg) 14 a 21 dias
Albendazol:
Influenza A e B Equinococose Praziquantel:
10 a 15 mg/kg/dia (máx. 400 mg/dose)
(Echinococcus) Eficácia clínica variável
VO, cada 12 h, durante 1 a 6 meses
RN com < 37 sem. – 1 a 1,5 mg/kg/dose VO de 12/12h
Tópico:
RN até 9 meses: 3 mg/kg/dose VO de 12/12 h
Permetrina 5% (> 2 meses) – uma noite, Ivermectina (≥ 6 meses e ≥ 15 kg):
9 a 11 meses: 3,5 mg/kg/dose VO de 12/12 h Escabiose
repetir após 7 dias. 200 mcg/kg/dia VO dose única, repetir
(Sarcoptes scabiei)
≥ 12 meses Pasta d’água com enxofre 5-10%: 3 após 7 dias
Oseltamivir ≤ 15 kg: 30 mg VO 12/12 h noites seguidas, repetir no D8
15,1 a 23 kg: 45 mg VO 12/12 h Praziquantel:
Esquistossomose
23,1 a 40 kg: 60 mg VO 12/12 h Crianças: 60 mg/kg/dia, cada 12 horas, Oxamniquine:
(Schistosoma
> 40 kg: 75 mg VO 12/12 h 1 dia 20 mg/kg/dia VO cada 12 h, 1 dia
mansoni)
≥ 13 anos: 75 mg VO 12/12 h Adultos: 50 mg/kg/dia, dose única
Estrongiloidíase
Ivermectina: Albendazol:
Duração = 5 dias (Strongyloides
200 mcg/Kg/dia, 1 X/dia, durante 2 dias 400 mg de 12/12 horas, 7 dias
stercoralis)
Filariose Dietilcarbamazina (DEC):
Tabela de doses de antiparasitários (Wuchereria 6 mg/kg/dia, cada 8 horas, durante 12 -
bancrofti) dias
Doença (etiologia) 1ª escolha 2ª escolha
Nitazoxanida:
Ivermectina: 1 a 3 anos: 100 mg VO 12/12 h, 3 dias
Albendazol: 4 a 11 anos: 200 mg VO 12/12 h, 3 dias
150 a 200 mcg/kg/dia VO dose única Giardíase Metronidazol:
400 mg VO dose única ≥ 12 anos: 500 mg VO 12/12 h, 3 dias
Ascaridíase ou (Giardia lamblia) 15 mg/kg/dia (máx. 250 mg/dose) cada
ou ou
(Ascaris Nitazoxanida: 8 h, 5 a 7 dias
Mebendazol 100 mg VO cada 12 h, Tinidazol
lumbricoides) 1 a 3 anos: 100 mg VO 12/12 h, 3 dias
durante 3 dias ≥3 anos: 50 mg/kg (máx. 2 g) VO, dose
4 a 11 anos: 200 mg VO 12/12 h, 3 dias
≥ 12 anos: 500 mg VO 12/12 h, 3 dias única

Metronidazol: Tinidazol: Sulfametoxazol-trimetoprima: >12 anos: Pirimetamina + ácido folínico

Isosporíase
30 a 50 mg/kg/dia (máx. 750 mg/dose) ≥ 3 anos: 50 mg/kg (máx. 2 g) VO, 1 X/ >2 meses: 40 -50 mg/kg/dia de sulfa EV Pirimetamina: 50 a 75 mg/dia, 1 x/dia
Amebíase (Isospora)
VO cada 8 h, por 7 a 10 dias, seguido por dia, por 5 dias, seguido por - ou VO cada 12 h, 10 dias + ácido folínico 10 a 25 mg/dia
(Entamoeba
-Iodoquinol: paromomicina: Larva migrans
histolytica) Albendazol:
30 a 40 mg/kg/dia (máx. 2 g) VO cada 25 a 35 mg/kg/dia VO, cada 8 h, 7 dias cutânea Ivermectina:
8h, 20 dias > 2 anos: 15 mg/kg/dia (máx. 400 mg/
(Ancylostoma > 15 Kg: 200 mcg/kg/dia VO 1 a 2 dias
dia) VO, 3 dias
Ancilostomíase caninum)
Albendazol: Mebendazol:
(Ancylostoma Glucantime®: 20 mg/kg/dia de Sb
400 mg VO dose única 100 mg VO cada 12 h, durante 3 dias
duodenale) (antimonial pentavalente) EV ou IM
Leishmaniose
Nitazoxanida: Azitromicina: Anfotericina B lipossomal: 4 mg/kg/dia durante 28 dias
visceral ou Kalazar
Criptosporidíase 1 a 3 anos: 100 mg VO 12/12 h, 3 dias 10 mg/kg/dia, 5 dias EV durante 5 dias seguidos (considerar 1 ou
(Leishmania
(Cryptosporidium 4 a 11 anos: 200 mg VO 12/12 h, 3 dias + dose após no d14 e no d21) Anfotericina B desoxicolato: 1 mg/kg/
chagasi)
parvum) ≥ 12 anos: 500 mg VO 12/12 h, 3 dias paromomicina: dia, até dose cumulativa total de 20
30 mg/kg/dia VO, cada 8 h, 5 dias mg/kg

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Leishmaniose
supraterapêuticas. Este tema ainda não está completamente esclarecido, porém para alguns
Glucantime®: 20 mg/kg/dia de Sb Anfotericina B desoxicolato: 0,5 a 1 mg/
cutânea e/ou antimicrobianos existem algumas recomendações de ajuste de dose (tabelas abaixo).
(antimonial pentavalente) EV ou IM kg/dia, até dose cumulativa total de 20
mucosa
durante 21 a 28 dias a 45 mg/kg
(Leishmania spp.)
Albendazol: Tabela de antimicrobianos para crianças obesas conforme o peso esperado ou o peso observado
≥ 60 kg – 400 mg VO de 12/12 horas, 8
Neurocisticercose Praziquantel:
a 30 dias Antimicrobianos Peso esperado (PE) Peso observado (PO)*
(larva da Taenia 50 mg/kg/dia, 10 a 15 dias
< 60 kg – 15 mg/kg/dia VO, cada 12 h
solium) + corticoide 5 a 10 dias
(máx. 400 mg/dose), 8 a 30 dias Antibacterianos
+ corticoide 5 a 10 dias
Azitromicina X
Tópico: Permetrina 1%: uma aplicação,
Pediculose repetir após 10 dias Ivermectina (≥ 6 meses e ≥ 15 kg): Carbapenêmicos X
(Pediculus ou 200 - 400 mcg/kg/dia VO uma dose,
humanus, P. capitis) Deltametrina 0,02%: uma aplicação, repetir após 10 dias Cefalosporinas X
repetir após 7 dias
Claritromicina X
Teníase do peixe Praziquantel:
Clindamicina X
(Diphyllobothrium) 5 a 10 mg/kg/VO dose única
Nitazoxanida: Piperacilina X
Teníase
Praziquantel: 1 a 3 anos: 100 mg VO 12/12 h, 3 dias Sulfametoxazol-trimetoprima X
(Taenia solium, T.
5 a 10 mg/kg VO, dose única 4 a 11 anos: 200 mg VO 12/12 h, 3 dias
saginata)
≥ 12 anos: 500 mg VO 12/12 h, 3 dias Metronidazol X
Toxocaríase ou Albendazol: Linezolida X
Larva migrans 400 mg VOde 12/12 horas, 5 dias. Mebendazol:
visceral Ocular: 400 mg (máx. 800 mg) 1 X/dia, 2 100 a 200 mg VO de 12/12 h, 5 dias Daptomicina X
(Toxocara canis) a 4 semanas
Antifúngicos
Clindamicina:
5 a 7,5 mg/kg/dose VO, cada 6 ou 8 h Anfotericina B X
(máx. 600 mg/dose)
Fluconazol X
Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia VO, +
cada 6 h (máx. 1 grama/dose) Pirimetamina: 2 mg/kg/dia VO Voriconazol X
+ no D1 (máx. 200 mg), após
Toxoplasmose Pirimetamina: 2 mg/kg/dia VO 1 mg/kg/dia (máx. 75 mg) Caspofungina X
adquirida no D1 (máx. 200 mg), após +
(Toxoplasma 1 mg/kg/dia (máx. 75 mg) Ácido folínico: 7,5 a 25 mg/dia VO Micafungina X
gondii) + Antivirais
Ácido folínico: 7,5 a 25 mg/dia VO ou
> 2 meses idade: Sulfametoxazol- Aciclovir X
Duração mínima: 3 semanas trimetoprima:
25 mg/kg de sulfa VO, cada 12 h Ganciclovir X
+
Oseltamivir X
Ácido folínico: 7,5 a 15 mg/dia VO
Albendazol: Tuberculostáticos
400 mg/dia VO, 1 X/dia, 3 dias Ivermectina: Isoniazida X
Tricuríase
ou 200 mcg/kg/dia VO, 1 X/dia, durante 3
(Trichuris trichiura)
Mebendazol: dias Rifampicina X
100 mg VO cada 12 h, 3 dias
Pirazinamida X

33.1 Doses de antimicrobianos para crianças obesas (Nelson, 2019) Etambutol X

Com o aumento do número de crianças obesas é necessário o conhecimento da melhor dose *até dose máxima para adulto
e com menos eventos adversos. Conforme a classe de antimicrobiano, as doses necessitam Peso Observado (PO): peso atual em kg
de correção para o peso esperado. Antimicrobianos hidrofílicos se difundem pouco no
Peso Esperado em kg (PE): Percentil 50 do IMC para a idade X estatura (m)2
tecido adiposo, portanto têm menor distribuição tecidual e podem acarretar doses séricas
IMC = índice de massa corpórea

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Tabela de antimicrobianos para crianças obesas ajustados para o peso esperado Meta da dosagem de vancocinemia no PICO

Antimicrobiano Dose intermediária conforme o Peso Esperado (PE) Indicação clínica Nível sérico esperado no pico
Glicopeptídeos Infecções em geral* 20 – 50 mg/L*
Vancomicina** 1500 a 2000 mg/m2/dia Infecção de SNC ≥ 30 mg/L
Aminoglicosídeos 0,7 X PO
*Considerar ausência de melhora clínica-laboratorial para aumento de dose próximo a dose
Amicacina X
máxima do intervalo.
Gentamicina X
34.3 Ajuste de doses conforme vancocinemia (vale ou pico)
Fluoroquinolonas PE + 0,45 (PO – PE)

Ciprofloxacina X
• Níveis inferiores aos recomendados: aumentar a dose em 25%.

Levofloxacina X
• Níveis acima do esperado: reduzir em 25%.
• Níveis acima de 30 mg/mL no vale e 50 mg/mL no pico: suprimir a próxima dose e após
** Dose de ataque – 20 mg/kg. reduzir em 25%.
Piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos devem ser infundidos preferencialmente em tempo • Insuficiência renal: administrar a 1a dose e após ajustar intervalo conforme a vancocinemia.
mais prolongado (3 a 4 horas). • Após atingir a meta, se houver piora clínica ou da função renal, coletar nova vancocinemia
para avaliar a necessidade de ajuste de dose.
34. VANCOCINEMIA EM PEDIATRIA
• Indivíduo em hemodiálise/diálise peritoneal: colher vancocinemia 6 horas após a diálise para
• Colher em frasco de soro, sem heparina, tampa amarela ou vermelha, 4 mL adulto e 2 mL avaliar a necessidade de repetir a dose.
crianças.
34.1 Recomendações para coleta no vale
34.4 Dose de vancomicina para RN (para cepas com MIC ≤ 1 mg/L)
• Colher no VALE da 4ª dose: 30 minutos antes da infusão desta.
Idade pós menstrual (sem) = IG + no dias vida Idade (dias) Intervalo (horas)
Meta da dosagem de vancocinemia no VALE
0-14 dias 18
RNPT ≤ 29
Indicação clínica Nível sérico esperado no vale > 14 dias 12

Infecção de pele e partes moles, neutropenia febril, etc. 10 – 15 mg/L 0-14 dias 12
RNPT 30 – 36
> 14 dias 8
Endocardite, pneumonia, osteomielite e sepse 15 – 20 mg/L
0-14 dias 12
Infecção de SNC 20 mg/L 37 – 44
> 14 dias 8

34.2 Recomendações para coleta no pico ≥ 45 Todos 6

• Colher no PICO da 4a dose: 60 minutos após o término da infusão da 4a dose consecutiva. Dose para RN = 15 mg/kg/dose.

Indicações para coleta no PICO 34.5 Ajuste da dose conforme a função renal em RN

• Pacientes queimados. RN com IG > 28 sem: creatinina 0,7-0,9 mg/dl = 20 mg/kg a cada 24 h; creatinina 1,0-1,2 mg/dl =
15 mg/kg a cada 24 h; creatinina 1,3-1,6 mg/dl = 10 mg/kg a cada 24 h; creatinina > 1,6 mg/dl = 15
• Falha de resposta em 72 horas.
mg/kg a cada 48 h.
• Culturas persistentemente positivas.
IG ≤ 28 semanas: reduzir 0,2 mg na creatinina sérica: creatinina 0,5-0,7 = 20 mg/kg a cada 24 h,
• Infecção de SNC.
creatinina 0,8-1,0 mg/dl = 15 mg/kg a cada 24 h; creatinina 1,0-1,4 mg/dl = 10 mg/kg a cada 24 h;
• Considerar: pacientes com hipoalbuminemia severa e dificuldade de atingir a meta no VALE. creatinina > 1,4 mg/dl = 15 mg/kg cada 48 h.

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34.6 Dose de vancomicina fora do período neonatal (para cepas com MIC ≤ 1 mg/L) 14. Hope W.W. et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases
2012: prevention and management of invasive infections in neonates and children caused by
Idade Dose habitual Dose infecções graves Candida spp. Clin Microbiol Infect; v.18 (Suppl. 7), p.38–52, 2012.
1 mês – 12 anos 15 mg/kg cada 6 horas 20 mg/kg cada 6 horas 15. Hughes H.K., Kahl L.K. The Johns Hopkins Hospital. The Harriet Lane Handbook. 21a. ed.
2018.
13 – 17 anos 15 mg/kg cada 6 - 8 horas 20 mg/kg cada 6 - 8 horas
16. John S. Bradley. Nelson J.D. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 25th Edition, American
≥ 18 anos 15 mg/kg cada 8 -12 horas 20 mg/kg cada 8 -12 horas
Academy of Pediatrics. 2019.

• Dose máxima diária para adulto: 6 g/dia.
• Tempo de infusão mínimo: 1 hora. Dose > 1 g deve ser infundida em 2 horas.
• Concentração da solução para infusão: mínimo 5 mg/ml de SF ou SG.
BIBLIOGRAFIA
17. Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia:
Elsevier, 7a.ed., 2010.
18. Remingnton, J. Klein, J. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 7ª ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2011.
19. Shulman S.T. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A
streptococcal pharyngitis. CID. 2012, 55:e86-102.

1. AAP. Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria. Doenças 20. Stevens D.L. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft
Infecciosas em Pediatria - Red Book. 31 ed. Elk Grove Village: EUA, 2018. tissue infections. CID. 2014, 59:e147-159

2. Bradley J.S.. et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and 21. Tavares W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. Rio de Janeiro: Atheneu, 2ª. ed.,
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious 2009.
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 22. Tavares W. Manual de antibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos. Rio de Janeiro:
2011, e 2 . Atheneu 3ª.ed., 2001.
3. Brasil. Ministério Da Saúde. Guia de vigilância em saúde. Brasília: DF. 2019.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência
sexual contra mulheres e adolescentes: Norma técnica. 3ed. Brasília, DF. 2010.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da
Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. 2018.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-
Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais. 2017.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para atenção integral
as pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília-DF, 2019.
8. Bratzler D. W. et al. ASHP Report. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery. Am J Health-Syst Pharm, v 70, Feb 1, 2013, 89 p.
9. Chow A.W. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute
bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. CID. 2012, 54:e72-112.
10. Departamento Científico de Pneumologia - SBP. Pneumonia adquirida na comunidade em
pediatria. 2018.
11. Feijin, R. Cherry, J. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8ª ed. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 2019.
12. Gilbert D.N. et aL. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 47ª. ed., 2017.
13. HC. FMUSP. Guia de Utilização de Anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de
infecções relacionadas a assistência a Saúde. 2015-2017. São Paulo: Hospital de Clínicas, 6ª.
ed., 225 p., 2014.

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IV TRATAMENTO DAS INFECÇÕES EM OBSTETRÍCIA Cefalotina

ou
E. coli, Klebsiella
Ampicilina +
O uso de antimicrobianos durante a gestação tem os seguintes objetivos: tratamento materno, Infecções urinárias altas spp., Proteus spp.,
gentamicina Ceftriaxona
(pielonefrite) Streptococcus
tratamento do feto e/ou prevenção de infecções e complicações fetais. ou
agalactiae, enterococos
Ampicilina-sulbactam
Em função da menor concentração plasmática dos antimicrobianos na gestação, as doses devem (10 - 14 dias)
ser calculadas no limite máximo recomendado.
Pseudomonas spp.,
Considerar sempre o trimestre da gestação na escolha dos antimicrobianos (consultar tabela Pielonefrite com falha
Klebsiella spp., Piperacilina-tazobactam
terapêutica Ampicilina + cefepime
específica). inicial e paciente grave
Enterobacter spp., (14 dias)
enterococco

1 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS COMUNITÁRIAS NA GESTANTE Após 48 - 72 h afebril, sequenciar para VO.

Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha Cultura negativa: repetir cultura em 48 horas, se novamente negativa: considerar infecção por:
S. pyogenes, Amoxicilina- Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis.
Infecções de vias Amoxicilina
S. pneumoniae, clavulanato Tratar com doxiciclina 100 mg VO q 12 h por 7 dias ou azitromicina 1 g dose única.
aéreas superiores (7 – 10 dias)
Moraxella catarrhalis, ou
Haemophilus spp. amoxicilina-sulbactam Urocultura de controle 2-7 dias após o tratamento e mais 2 vezes até o final da gestação.
Amoxicilina
Infecções (7-10 dias)
Recidiva ou reinfecção = tratamento supressivo com dose noturna (ampicilina ou amoxicilina ou
S. pneumoniae, Cefuroxima+ nitrofurantoína).
respiratórias baixas + azitromicina
H. influenzae, azitromicina
sem (5 dias)
Mycoplasma pneumoniae, ou
indicação de ou
Chlamydia pneumoniae amoxicilina-clavulanato
internação claritromicina
(14 dias) 3 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
Penicilina cristalina
A infecção é uma das principais causas de RPM. Estudos mostram que 32% a 35% dos casos têm
ou
S. pneumoniae, cultura de líquido amniótico positiva.
Infecções ampicilina-sulbactam
H. influenzae,
respiratórias baixas (7 – 10 dias)
Mycoplasma pneumoniae, Mulheres colonizadas com Streptococcus do grupo B têm maior frequência de RPM. Para
com Ceftriaxona
Chlamydia pneumoniae,
indicação de Associar s/n: que a conduta conservadora seja estabelecida (em relação à interrupção ou não da gestação)
Vírus Influenza
internação azitromicina
(A, B) deve-se ter certeza que não existem infecções. Para tanto, solicita-se à admissão da paciente
(5 dias) ou oseltamivir
(5 dias) alguns exames, como hemograma, proteína C reativa (PCR) e urocultura, além de exame físico
minucioso. A taquicardia fetal (> 160 bpm) é sugestiva de infecção intra-amniótica.

Nas pacientes longe do termo em que se opte por tratamento conservador, o uso de antibióticos
2 INFECÇÕES URINÁRIAS COMUNITÁRIAS NA GESTANTE
diminui a morbidade neonatal e o risco de corioamnionite (RR-0,57; IC 95%: 0,37 - 0,86), e
Diagnóstico Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha aumenta o período de latência, seja no prolongamento da gestação em 48 horas (RR-0,71; IC
95%: 0,58 - 0,87) ou em 7 dias (RR-0,80; IC 95%: 071 - 0,90), embora a mortalidade neonatal não
Amoxicilina
ou seja alterada.
Cefalexina (ou amoxicilina-clavulanato
Infecções urinárias cefadroxil) (7 dias) Diagnóstico Etiologia Terapia de 1ª escolha Terapia de 2ª escolha
E. coli, Klebsiella
baixas ou
spp., Proteus spp.,
(cistite e bacteriúria Cistite = 7 dias Nitrofurantoína
Streptococcus
assintomática): Bacteriúria (5 dias) Ampicilina EV (2 g 6/6h,
agalactiae, enterococos Clindamicina EV (900 mg
assintomática = 3 dias ou
48h) → amoxicilina VO
Sulfametoxazol- 8/8 h → clindamicina 600
trimetoprima RPM: Streptococcus do grupo B, (500 mg 8/8 h, 5 dias)
mg VO 8/8 h
(3 dias) Gestação Trichomonas vaginalis, +
+
Infecção urinária com < 37 semanas Chlamydia trachomatis Azitromicina EV (500 g/
Azitromicina
urocultura negativa, sem Ureaplasma Azitromicina Amoxicilina dia, 48h) → azitromicina VO
1 g VO, em dose única
uso de antimicrobiano urealyticum (dose única) (7 dias) (500 mg ao dia, 3 dias)
prévio

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 Protocolos e Diretrizes | ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES III TRATAMENTO DE INFECÇÕES EM PEDIATRIA

4 CORIOAMNIONITE Clindamicina +
Estreptococos, Banhos de assento com
Infecção leve de gentamicina
Com o diagnóstico de infecção intra-amniótica a interrupção da gestação é indiscutível, pois se estafilococos, antisséptico +
episiotomia ou
enterobactérias e ampicilina-sulbactam
trata de uma infecção restrita à cavidade uterina e que se resolve com o esvaziamento da mesma. cefalexina +
anaeróbios (7 dias)
metronidazol

Via de parto Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha Estreptococos, Penicilina em altas
Ampicilina-sulbactam
estafilococos, doses + gentamicina +
Infecção moderada ou ou
enterobactérias e metronidazol
Streptococcus grupo B, E. grave de episiotomia Piperacilina-
anaeróbios, (10 -14 dias)
coli, enterococo, anaeróbios, tazobactam
Ampicilina + gentamicina Clostridium perfringens
Parto normal Mycoplasma spp., Ureaplasma Ampicilina-sulbactam (na mionecrose) Exploração cirúrgica s/n
(até 24h afebril)
spp., Gardnerella vaginalis,
Listeria monocytogenes Ampicilina
+ gentamicina +
Streptococcus grupo clindamicina
Ampicilina
B, enterococos, E. ou
Streptococcus grupo B, E. + gentamicina +
Ampicilina coli, anaeróbios Ampicilina-sulbactam
coli, anaeróbios, enterococo, Clindamicina metronidazol
+ gentamicina + (Bacteroides spp., + gentamicina
Cesariana Mycoplasma spp., Ureaplasma + (7 – 10 dias)
metronidazol (até 24 h peptoestreptococcus, (após sequenciar
spp., Gardnerella vaginalis, amicacina Endometrite
afebril) Prevotella bivia), para amoxicilina-
Listeria monocytogenes Após 48h afebril -
Mycoplasma spp., clavulanato VO)
amoxicilina-clavulanato
Ureaplasma spp., ou
VO
Chlamydia trachomatis, Piperacilina-
Gardnerella vaginalis tazobactam
ou
5 TRATAMENTO EMPÍRICO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES HOSPITALARES meropenem
NA GESTANTE Staphylococcus aureus, Cefalotina
Oxacilina
Streptococcus ou
(7 - 10 dias)
Topografia da infecção Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha Mastite do grupo A e do grupo clindamicina
B, E. coli,
Associar metronidazol se
Infecção de sítio Klebsiella pneumoniae,
abscesso subareolar
cirúrgico (após S. aureus, enterococo Associar amicacina s/n
Expectante OU
cesariana): Staphylococcus ---
cefalexina
localizada na incisão coagulase negativo
(hiperemia e hipertermia)
Infecção de sítio
6 INFECÇÃO PELO HIV
cirúrgico (após
cesariana):
S. aureus, Toda gestante deverá fazer o teste rápido para HIV na maternidade independente de ter
Staphylococcus Cefalotina Amoxicilina- documentado sorologia para HIV negativa no cartão da gestante, no terceiro trimestre. Caso o
celulite além dos limites
coagulase negativo, (7-14 dias) clavulanato
da incisão teste rápido seja positivo, considerar conduta para gestante com carga viral (CV) desconhecida.
coliformes
e sem comprometimento
sistêmico Gestantes em uso de TARV devem seguir as orientações do infectologista; para gestantes sem
Topografia da infecção Etiologia Terapia 1ª escolha Terapia 2ª escolha TARV, o esquema inicial preferencial deve ser tenofovir + lamivudina + raltegravir.
Infecção de sítio
cirúrgico (após
S. aureus,
Ampicilina-sulbactam
Gestantes em uso regular de TARV, com CV indetectável na 34ª sem de gestação, manter a TARV
Staphylococcus Oxacilina + clindamicina oral, sem indicação de AZT injetável e a via de parto segue a indicação obstétrica.
cesariana): (c/ ou s/ amicacina)
coagulase negativo, + gentamicina (ou
celulite com ou
coliformes, anaeróbios amicacina)
comprometimento meropenem Nas gestantes com CV inferior a 1.000 cópias/ml e em uso de esquema antirretroviral (ARV)
(peptoestreptococos, (10 - 14 dias)
sistêmico (c/ ou s/ combinado, pode-se optar pelo parto normal, mas a episiotomia deve ser evitada sempre que
Bacteroides spp.)
drenagem purulenta)
possível e o AZT IV administrado durante o trabalho de parto.
Penicilina + clindamicina
Piperacilina-
S pyogenes, + gentamicina + Preferir a progressão normal do trabalho de parto evitando a ruptura artificial das membranas. Se
Infecção de sítio tazobactam
S. aureus, câmara hiperbárica
cirúrgico (após
coliformes, anaeróbios + drenagem e
+ houver ruptura, não deixar exceder 4 horas para o parto. A indução do parto não é contraindicada.
cesariana): câmara hiperbárica A ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto, não devendo ser executada
(peptoestreptococos, debridamento
Fasceíte necrotizante + drenagem e
Bacteroides spp.) (14 dias) a ordenha do cordão.
debridamento

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A cesárea eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que não realizaram profilaxia
antirretroviral combinada durante a gestação ou que tenham sua carga viral desconhecida ou
superior a 1.000 cópias/ml com 34 semanas ou mais de gestação.
As gestantes com CV detectável ou desconhecida na 34ª sem de IG devem receber AZT IV, desde
o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical.
Na cesariana eletiva, a infusão de AZT deve ter início 3 horas antes da cirurgia e ser mantida até
7 SÍFILIS
• Sífilis primária: penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada
glúteo), em dose única.
• Sífilis secundária ou sífilis assintomática com menos de um ano de evolução (latente
recente): penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo),
em dose única. Alguns autores ainda recomendam duas séries de penicilina G benzatina
2.400.000 UI/IM (1.200.000 UI aplicados em cada glúteo), com intervalo de uma semana
entre cada série, com dose total: 4.800.000 UI.
• Sífilis terciária ou sífilis assintomática com mais de um ano de evolução (latente tardia) ou
com duração ignorada: três séries de penicilina G benzatina 2.400.00 UI/IM (1.200.000
UI aplicados em cada glúteo), com intervalo de uma semana entre cada série. Dose total:
7.200.000 UI.

a hora do nascimento. Iniciar a infusão, com 2 mg/kg na primeira hora, seguindo com a infusão
contínua, com 1 mg/kg/hora, até o clampeamento do cordão umbilical.
Diluir o AZT em 100 mL de soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela a seguir:
Alergia à penicilina - realizar a dessensibilização, se não for possível (considerar o tratamento
inadequado) há as seguintes opções: 1) doxiciclina – para não gestantes (100 mg por via oral de
12/12 horas, durante 15 dias na sífilis recente e durante 30 dias na sífilis tardia), ou 2) ceftriaxona
– 2 g/dia por 14 dias, ou 3) azitromicina (para sífilis recente) – 2 g VO dose única (77% de eficácia).
Tratar o parceiro concomitante, mesmo se VDRL do mesmo estiver negativo. Repetir VDRL e
teste treponêmico do parceiro após 30 dias.

DESSENSIBILIZAÇÃO PARA PENICILINA

Ataque (2 mg/kg) Correr na primeira hora
Obter acesso venoso, deixar preparados epinefrina e material de reanimação, suspender betablo-
Peso do paciente (kg) Quantidade de zidovudina (ml) Gotas/min
queador.
40 8 36
Método: preparar solução oral de Pen V (250 mg/5 ml). Administrar cada dose a intervalos de
50 10 37 15 minutos em 30 ml de água. Após a etapa 14, observar a paciente durante 30 minutos, depois
60 12 37 administrar a dose terapêutica plena pela via de escolha.

70 14 38 Diluição ml Dose Dose

Etapa
(mg/ml) administrados mg/etapa mg/cumulativa
80 16 39
1 0,5 0,1 0,05 0,05
90 18 39
2 0,5 0,2 0,1 0,15
Manutenção (1 mg/kg/hora) Infusão contínua
3 0,5 0,4 0,2 0,35
40 4 35
4 0,5 0,8 0,4 0,75
50 5 35 5 0,5 1,6 0,8 1,55
60 6 35 6 0,5 3,2 1,6 3,15
70 7 36 7 0,5 6,4 3,2 6,35
80 8 36 8 5 1,2 6 12,35
90 9 36 9 5 2,4 12 24,35
10 5 4,8 24 48,35

Orientar a mãe a não amamentar, inibir amamentação com cabergolina 1 mg/dia VO (2 11 50 1 50 98,35
12 50 2 100 198,35
comprimidos de 0,5 mg VO). Utilizar enfaixamento das mamas apenas quando não houver 13 50 4 200 398,35
14 50 8 400 798,35
resposta ao tratamento medicamentoso.

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8 TOXOPLASMOSE Caso a gestante seja bacilífera no período do parto, deve-se manter a paciente em precaução
aérea durante o parto e no quarto privativo.
Gestante com IgM reagente para toxoplasmose é suspeita de toxoplasmose adquirida na
gestação, a presença de fraca avidez torna o diagnóstico muito provável. Não há contraindicação para o uso do leite materno, a mãe bacilífera deve utilizar máscara
cirúrgica para amamentar.
Excluir IgM residual de infecção aguda prévia à atual gestação: gestantes com forte avidez de IgG
no primeiro trimestre de gestação e gestante com infecção documentada previamente. O recém-nascido de mãe bacilífera não deve ser vacinado para BCG, mas deve ser excluída TB
Para gestante com imunossupressão deve-se avaliar a titulação de IgG e realizar a Reação em congênita e iniciar na maternidade quimioprofilaxia com isoniazida 10 mg/kg/dia (cp de 100 mg)
Cadeia de Polimerase para Toxoplasma gondii para definir a presença de parasitemia em casos ou rifampicina 10 a 20 mg/kg/dia (20 mg/ml). A rifampicina deve ser prescrita preferencialmente
suspeitos. para RN intolerante a isoniazida ou cuja mãe tenha TB resistente a isoniazida. Agendar retorno
ambulatorial em 7 dias para acompanhamento.
Para gestantes suscetíveis (IgG e IgM não reagentes) repetir a sorologia no segundo e no terceiro
trimestres para detectar soroconversão.
Mulheres não devem engravidar até seis meses após soroconversão devido à possibilidade de
10 PROFILAXIA CIRÚRGICA OBSTÉTRICA
parasitemia durante o período de, aproximadamente, três meses.
Procedimento Antibiótico Comentários
Período gestacional Tratamento
Parto vaginal Não indicado
Primeiro trimestre até a 18a Espiramicina (Rovamicina® comprimidos de 500 mg) Dose: dois
semana* comprimidos de 8/8 horas VO (em jejum)
Parto vaginal com dequitação
manual de placenta e/ou
Pirimetamina (Daraprin® comprimidos de 25 mg) Dose de ataque: dois
manipulação intrauterina
comprimidos, de 12/12 horas, por dois dias VO. Dose de manutenção: Cefazolina (2 g EV)
dois comprimidos, em dose única diária – VO ou Dose única na indução
Parto com laceração de períneo
Clindamicina (900 mg EV)
Após a 18a semana* (até o parto): de 3º ou 4º grau
Sulfadiazina (Sulfadiazina® comprimidos de 500 mg) Dose: dois
esquema tríplice
comprimidos de 6/6 horas – VO (ou 3 a 4 cp de 12/12hs)
Parto cesárea
Ácido folínico (Leucovorin® ou manipulado) Dose: um comprimido de
15mg ao dia VO

* 16ª semana pela FEBRASGO 11 CATEGORIA DE RISCO DE ANTIMICROBIANOS DURANTE A GESTAÇÃO E

Fazer controle hematológico mensal (hemograma e plaquetas), durante o uso da sulfadiazina
e da pirimetamina, para diagnosticar alterações como anemia, plaquetopenia e/ou leucopenia.
Na presença dessas alterações, deve-se suspender o uso dos antimicrobianos e substituir por
espiramicina, mantendo o ácido folínico, até a recuperação medular.
Na impossibilidade de uso de sulfadiazina e pirimetamina, deve-se fazer uso contínuo de
espiramicina ou trocar para clindamicina + pirimetamina + ácido folínico.
Alguns autores recomendavam o uso de espiramicina a partir da 34ª. semana de idade
gestacional, pelo risco teórico de kernicterus, porém esta conduta não tem sido mais adotada na
Europa e nos EUA, pois em gestantes que completaram o tratamento até o final da gestação ou
que tiveram parto prematuro não foi detectado este problema.
LACTAÇÃO
Gestação (segundo FDA)
Categoria A: uso seguro, sem risco.
Categoria B: sem risco em estudos em animais, não há estudos em humanos, usar com cautela.
Categoria C: efeitos adversos em estudos em animais (teratogênico, embriocida), não há estudos
em humanos, usar se o benefício justificar o risco.
Categoria D: há risco fetal em humanos, só usar se o benefício justificar o risco.
Categoria X: contraindicado pelo elevado risco de anormalidades documentadas em humanos.

Lactação (segundo OMS)

9 TUBERCULOSE S = seguro, compatível com amamentação.

A gestante deve ser tratada com esquema RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e E = evitar durante a amamentação.
etambutol) nas doses usuais, sendo recomendado o uso de piridoxina 50 mg/dia pelo risco de CI = contraindicada a amamentação.
toxicidade neurológica no recém-nascido devido à isoniazida. ND = sem dados disponíveis

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Antimicrobianos Gestação Lactação Comentários Antimicrobianos Gestação Lactação Comentários

Antibióticos Embriotoxicidade (ossificação incompleta e

Caspofungina C ND
reabsorção óssea)
Ototoxicidade e nefrotoxicidade fetal. Maior
Aminoglicosídeos D S
risco durante o primeiro trimestre Micafungina C ND

β-lactâmicos Amoxicilina-clavulanato: maior associação Fluconazol C S

(penicilinas, penicilinas com com enterocolite necrotizante neonatal.
B S Itraconazol, Cetoconazol C E
inibidor de β-lactamase, Aztreonam: teratogenidade não estabelecida
cefalosporinas, aztreonam) no 1º. trimestre
Griseofulvina C S
Imipenem C ND
Voriconazol D ND
Meropenem e Ertapenem B ND
Terbinafina B E
Cloranfenicol C E Síndrome do bebê cinzento
Antiparasitários
Clindamicina B S Evitar uso prolongado Albendazol C S
Linezolida C CI Tiabendazol C E
Na gestação não usar a formulação de Ivermectina C ND
Azitromicina e Eritromicina B S estolato de eritromicina, somente usar o
estearato de eritromicina Mebendazol C S
Claritromicina C E Nitazoxanida B ND
Espiramicina C E Praziquantel B S
Metronidazol B E Oxamniquina ND S
Evitar o uso próximo ao parto e no 1º mês Tinidazol C S
Nitrofurantoína B S de vida de prematuros (risco de anemia
hemolítica em RN com deficiência de G6PD) Contraindicado no 1º trimestre. Suplementar
Pirimetamina C ND
ácido folínico para o lactente
Polimixina B e E (Colistina) C ND
Benzonidazol, Nifurtimox ND E
Segurança de uso ainda controversa,
Quinolonas (ciprofloxacina, Cloroquina C S
utilizar se não houver outra opção
ofloxacina, norfloxacino, C E
terapêutica. Moxifloxacina e oxofloxacina:
levofloxacina, moxifloxacina) Mefloquina C S
compatível com amamentação

Ácido nalidíxico ND E Evitar no primeiro trimestre da gestação Quinidina C ND

Sulfonamidas Quinino X S Risco de hemólise no RN

Risco de anemia hemolítica em RN com
(sulfametoxazol-trimetoprima, C ND Artemether C S
deficiência de G6PD
sulfadiazina)
Artesunato ND E
Tetraciclinas D S
Pentamidina C S Contraindicado no 1º trimestre
Teicoplanina B ND
Antivirais
Tigeciclina D ND
S
Daptomicina B E Aciclovir, fanciclovir, valaciclovir B

Doxiciclina D E Foscarnet C ND
Vancomicina C S Ototoxicidade e nefrotoxicidade fetal Ganciclovir C CI
Antifúngicos Adefovir C ND
Anfotericina B desoxicolato e Oseltamivir C ND
B E
formulações lipídicas
Ribavirina X ND

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12.2 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE DOENÇA DE INÍCIO PRECOCE POR SGB SEM

Antimicrobianos
Antirretrovirais: Atazanavir, DDI,
Enfuvirtida,Tenofovir, Etravirina,
Maraviroque, Nevirapina,
Entricitabina,
Ritonavir, Saquinavir
Antirretrovirais:
AZT, Abacavir, Estavudina,
Tipranavir, Lamivudina,
Zalcitabina, Darunavir,
Raltegravir, Fosamprenavir,
Lopinavir, Indinavir
Antirretrovirais: Efavirenz
Gestação Lactação Comentários
REALIZAÇÃO DE CULTURAS NO PRÉ-NATAL
B ND
Um ou mais dos seguintes fatores de risco:
Criança de gestação anterior com doença invasiva por SGB.
SIM
Bacteriúria por SGB nesta gestação.
Parto com < 37 semanas de idade gestacional. Penicilina intraparto
Ruptura de membranas ≥ 18 horas.
Temperatura intraparto ≥ 38ºC.
C ND
Teste de amplificação de ácido nucleico positivo para SGB.
D ND NÃO

Antimicobacterianos e outros
Não é indicada a profilaxia intraparto
Isoniazida, Pirazinamida,
C S
Rifampicina, Etambutol
Rifabutina B S Se o teste de amplificação de ácido nucleico for negativo para o SGB, porém há qualquer um dos
fatores de risco anteriores, está indicada a Penicilina intraparto
Dapsona C E

Talidomida X E

12.3 MANEJO EMPÍRICO DE NEONATO NASCIDO DE MÃE COM INDICAÇÃO DE

ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO (API) PARA PREVENIR INFECÇÃO PRECOCE POR SGB
12 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO NEONATAL POR STREPTOCOCCUS DO
GRUPO B API realizada Antibioticoterapia para suspeita de corioamnionite

12.1 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE DOENÇA DE INÍCIO PRECOCE NEONATAL POR SGB SIM SIM
COM DIAGNÓSTICO REALIZADO NO PRÉ-NATAL
SIM
Sinais de sepse? Avaliação diagnóstica completa (hemograma c/
Fatores de risco: SIM plaquetas, hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia
Criança de gestação anterior com doença invasiva Penicilina intraparto empírica (suspender se exames normais)
por SGB. Bacteriúria por SGB nesta gestação NÃO
SGB +
NÃO Em trabalho de parto
Cultura para SGB em swab vaginal e retal com
Penicilina intraparto
Idade gestacional, < 37 SEM. OU Avaliação limitada
35 a 37 semanas de gestação tempo de ruptura de RM ≥ 18 horas (hemograma c/ plaquetas e
SGB - membranas (RM) e hemocultura)
NÃO REALIZADO, INCOMPLETO número de doses de
OU RESULTADO DESCONHECIDO Observar ≥ 48 horas
API realizadas antes (não dar alta antes)
< 2 DOSES ou < 4 HORAS
SIM do parto (Penicilina Se suspeita de sepse, completar
Fatores de risco: Idade gestacional < 37 semanas. ou não realizada API
Temperatura intraparto ≥ 38ºC. Ruptura de Penicilina intraparto ou Ampicilina) avaliação diagnóstica e iniciar
membranas ≥ 18 horas terapia empírica
≥ 2 DOSES
NÃO Cesariana eletiva: para gestantes colonizadas ≥ 37 SEM. E
ou ≥ 4 HORAS
com SGB, sem trabalho de parto e com de API RM < 18 horas
Profilaxia intraparto não indicada membranas íntegras, não é indicada a profilaxia
Sinais de sepse?
Não tratar
Penicilina G cristalina = 5 milhões U EV de ataque, após 2,5 a 3 milhões U EV a cada 4 horas, até o nascimento Não tratar
Não realizar
ou Ampicilina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 4 horas, até o nascimento. Alergia a Penicilina: Cefazolina Observar ≥ 48 horas
exames
= 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 8 horas. Alergia a Penicilina ou Cefalosporina (anafilaxia, angioedema, Hemograma c/ plaquetas Avaliação diagnóstica completa
Observar ≥ 48
insuficiência respiratória, urticária): Testar Clindamicina no antibiograma. Clindamicina = 900 mg EV a cada 8 com 12h de vida (hemocultura, RX e LCR) e iniciar
horas
horas, ou Vancomicina = 1 g EV a cada 12 horas (para cepas resistentes a Clindamicina) terapia empírica (suspender se
exames normais)

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12.4 PROFILAXIA PARA STREPTOCOCCUS DO GRUPO B (SGB) DURANTE TRABALHO DE BIBLIOGRAFIA

PARTO PREMATURO
1. Bookstaver P.B. et al. A Review of Antibiotic Use in Pregnancy. Pharmacotherapy; v 35(11),
Início do trabalho de parto com ≤ 37 semanas de gestação e risco iminente de parto prematuro p.1052–1062, 2015.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose. 2ª ed,
Sem cultura para SGB SGB + SGB - Brasília: DF, 2019.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção
Realizar cultura de swabs Penicilina EV
SGB + ou não Não realizar pelo HIV em adultos. Brasília: DF, 2018.
vaginal e retal para SGB por ≥ 48 horas
disponível profilaxia para SGB
e iniciar Penicilina EV (durante tocólise)
4. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para atenção integral
as pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília-DF, 2019..
Sem crescimento após Inibição do trabalho
48 horas de parto? 5. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da
transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília: DF, 2018.
SIM NÃO
6. Camano L. et AL. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP. Guia de Obstetrícia.
Interromper a Penicilina, reiniciar 2005.
Interromper a Penicilina a qualquer momento se voltar Profilaxia com Penicilina até
trabalho de parto o nascimento 7. CDC. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC.
(se cultura + ou indisponível)
MMWR. 59 (RR10); 1-32. 2010.
A cultura negativa é válida durante 5 semanas. Portanto, após este período, se a paciente for 8. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Correa J.M.D., Melo V.H. Rotura prematura
readmitida em trabalho de parto, deve-se coletar nova amostra e seguir o algoritmo. Em gestação
de gemelar sugere-se a 1ª coleta de swab com 28 semanas e a 2ª coleta com 34–35 semanas de membranas. Projeto Diretrizes – AMB e CFM, 2008.
9. Gilbert D.N. et aL. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 47ª. ed., 2017.
12.5 PROFILAXIA PARA SGB PARA GESTANTES COM RUPTURA PREMATURA DE 10. HC. FMUSP. Guia de Utilização de Anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de
MEMBRANAS infecções relacionadas a assistência a Saúde. 2015-2017. São Paulo: Hospital de Clínicas, 6ª.
ed., 225 p., 2014.
11. Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia:
Ruptura prematura de membranas com risco iminente de parto prematuro
Elsevier, 7a.ed., 2010.
Paciente entrou em trabalho 12. Ministério da Saúde. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias. Brasília. 92
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SIM NÃO 13. Mitsuka-Breganó R. et al. Toxoplasmose adquirida na gestação e congênita: vigilância em
saúde , diagnóstico, tratamento e condutas. EDUEL. 62 p., 2010.
Manter antibiótico Manter antibiótico para prolongar a
até o parto latência* ou para SGB** durante ≥ 48 h 14. Ramos J.G. et AL. Antimicrobianos em Ginecologia e Obstetrícia. Porto Alegre: Artmed, 2006
15. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Caderno de atenção ao pré-natal - Toxoplasmose.
Obter resultado de culturas 24 p, 2015.
16. Tavares W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico, Rio de Janeiro: Atheneu, 2ª. ed., 2009.
SGB - 17. Tavares W. Manual de antibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos. Rio de Janeiro: Atheneu,
SGB + ou não
disponível 3ª.ed.2001
Suspender a
profilaxia***

Manter a profilaxia
até o parto

*Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV 6/6 horas

**Penicilina cristalina 5.000.000 U EV de ataque e 2,5 a 3 milhões U EV 4/4 horas
***Repetir a cultura dentro de 5 semanas ou com 35 semanas de idade gestacional

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