ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA-VERSÃO PARA ADULTOS E IDOSOS

1. Dados Pessoais

Nome: ____________________________________________________

Endereço:__________________________________________________
__________________________________________________________

Complemento: ____________________________ CEP: _____________

Natural de:_________________________________________________

Telefones: _________________________________________________

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Data de Nascimento: ____/___/______

Idade: ____________________________________________________

Data da Anamnese: ____/___/_______

Escolaridade:_______________________________________________
Anos de Estudo: ____________________________________________
Língua de origem: ___________________________________________

Outras línguas:______________________________________________

Lateralidade: ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro

Ocupação/Profissão: _________________________________________

Emprego atual ou último: _____________________________________

Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Mora junto

Medicamentos que faz ou fez uso:

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. Já foi avaliado anteriormente por Psicólogo (Especifique o tipo

de atendimento e datas)

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

3. Motivo do Encaminhamento e Identificação do Solicitante

Solicitante:_________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:
__________________________________________________________
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__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4. Queixa

Queixa principal e preocupações

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Desde quando vem percebendo alterações em suas funções cognitivas e

em seu comportamento? (Descrever origem, aparecimento, natureza,
frequência, duração e intensidade dos sintomas ou queixas relacionadas
com seu adoecimento)

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Descrição das mudanças comportamentais associadas ao adoecimento

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

5. Alterações e sintomas psicológicos ou físicos

▪ Sensação de fraqueza no corpo ou nos membros? ( ) Sim ( ) Não

▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Tonturas, desequilíbrios, quedas ou desmaios? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Tremores (artrite)? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________

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▪ Mudanças na habilidade de usar as mãos? ( ) Sim ( ) Não

▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Audição (ouve zumbido ou uma campainha)? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Visão- embaçada, borrada ou dupla? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Alterações gustativas ou olfativas? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Alterações no apetite ou peso? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Náuseas ou vômitos? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Modificações no impulso e desempenho sexual? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Cefaleias? ( ) Sim ( ) Não
▪ Frequência:___________________________________________
▪ Período do dia: ________________________________________

6. Sintomas Psiquiátricos

( ) Alucinações (acredita e tem a experiência real de estar vendo, ouvindo

ou sentindo algo que na realidade não está lá ou nem existe)

( ) Delírios (não depende dos nossos sentidos, mas sim de um estímulo

externo real que é interpretado de forma errada)

( ) Paranoia (alto grau de desconfiança, suspeição e hipersensibilidade

(personalidade paranoide)

( ) Depressão

( ) Ansiedade

( ) Agitação

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

7. Alterações cognitivas e comportamentais

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▪ Problemas de linguagem? ( ) Sim ( ) Não

▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ _____________________________________________________

▪ Dificuldade de compreender o que os outros falam? ( ) Sim ( )

Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Dificuldades para encontrar palavras durante uma conversa?
( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Respostas tangenciais (sem foco, imprecisas)? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Dificuldades para ler, escrever ou calcular? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Observou mudanças na sua letra? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Tem dificuldade para compreender o que lê? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Tem dificuldades para lidar com o dinheiro? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Ocorreram alterações na sua capacidade para realizar tarefas
domésticas ou de trabalho? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Dificuldade de atenção e concentração? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Houve mudanças na sua capacidade de memorizar? Que tipo de
coisas você esquece?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Alguma vez já se sentiu desorientado? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Já ficou perdido? ( ) Sim ( ) Não
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▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Observou mudanças no humor ou na personalidade? Sente-se
mais irritado, tenso ou cansado? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Sente-se mais deprimido ou chora com facilidade? ( ) Sim ( )
Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Houve alterações em seu sono? ( ) Sim ( ) Não
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Atividades de lazer que você gosta de realizar
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Por que você acha que foi encaminhado para esta avaliação
(explorar visão do paciente sobre sua vinda)?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Sua rotina de vida (familiar, profissional, social) mudou depois do
aparecimento das queixas? Como isso aconteceu ou ainda
acontece?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

8. Informação familiar

▪ Comportamentos bizarros ou incomuns (falar sozinho, andar para

trás, masturbar-se em público, fazer caretas não naturais, rir de
repente sem explicação, sonambulismos, devaneios)
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Evidência de julgamento social empobrecido (coisas inapropriadas
para normas sociais, colocar roupas no lixo, mostrar-se agressivo
sem motivo, imprudência)

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▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

9. História de Vida

▪ Investigar a possibilidade de lesões orgânicas cerebrais desde o

nascimento (anóxia, condições do parto, gestação, nota de Apgar)
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Houve atraso no desenvolvimento? (Motor, linguagem, intelectual,
acadêmico, emocional e social)
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

10. História Educacional e Vocacional

▪ Como você era na escola?

▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Sentiu dificuldades de aprendizado no período escolar?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Repetiu de série ou abandonou a escola alguma vez?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Quais eram as suas preferências escolares?
▪ _____________________________________________________
▪ Em quais matérias você tinha mais dificuldade?
▪ _____________________________________________________
▪ Que tipos de emprego você teve ao longo da sua vida?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Você muda de emprego com muita frequência?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________

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▪ Tem tido dificuldades no emprego atualmente? Quais?

▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Tem tido problemas recentes para encontrar emprego?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
11. História Regressa

▪ História de adoecimento neurológico ou psiquiátrico anterior?

▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Infecções Cerebrais? (Encefalites)
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ TCE significativo e outros exames-RM, Espect, EEG? Datas e
conclusão do laudo médico
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Outras doenças e cirurgias
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Uso e abuso de drogas?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Uso e abuso de medicação (automedicação)
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Exposição a elementos tóxicos
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
12. História Conjugal

▪ Número de cônjuges, separações:

▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Casamento atual (relacionamento com cônjuge, investigar
dependência)
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Número de filhos (sexo e idade)
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Relação com os filhos
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

13. Antecedentes Familiares

▪ Como é a sua relação com os seus pais?

▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ E com seus irmãos?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Você mora com alguém da família ou sozinho? Como se relaciona
com essa pessoa?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Na sua família há algum histórico de adoecimento, principalmente
de doenças mentais ou neurológicas?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Há histórico de hipertensão, diabetes, colesterol, cardiopatias e
outras doenças?
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
▪ Atitude da família diante do adoecimento (preocupações do
paciente)
▪ _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Autorização do paciente
Eu, _________________________________________________,
autorizo a inclusão das informações fornecidas sobre o meu
histórico clínico no relatório psicológico decorrente da avaliação
neuropsicológica elaborada por Fernanda Keren de Paula.

________________________________________
Assinatura do paciente

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