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Il bambino che non cresce


Daniela Cioffi*, Antonella Klain*, Paolo Siani**
*UO di Auxologia- Endocrinologia, **UO di Pediatria, AORN Santobono-Pausilipon, Napoli

Introduzione sta variazione rappresenta un parametro Durante la vita postnatale la crescita di-
La valutazione dei parametri auxologici è importante, in quanto impone un periodo pende da fattori genetici, ormonali e nu-
di grande importanza nella visita pediatri- di osservazione con la valutazione della ve- trizionali, dalla presenza di eventuali
ca e durante i bilanci di salute, in quanto la locità di crescita di almeno 6-12 mesi prima malattie croniche e da fattori psicologici e
crescita di un bambino riflette il suo stato di poter definire una crescita patologica. socio-economici.
di salute e nutrizione. Anche le influenze sessuali degli ormoni in Anche il ritmo accrescitivo varia durante la
Con il termine generale di crescita, si in- pubertà sono importanti nella valutazione vita postnatale; nei primi due anni di vita la
tende parlare dei processi che riguardano della crescita: lo sviluppo puberale avvie- velocità di crescita è elevata, con un incre-
non solo la crescita staturale, ma anche ne in media due anni prima nelle femmine mento staturale di circa 25 cm nel primo
quella ponderale e la maturazione sche- rispetto ai maschi, mentre la statura finale anno di vita e 12 cm nel secondo anno di
letrica. L’accrescimento del bambino con- nei maschi è mediamente più alta. vita, per poi raggiungere un ritmo accresci-
siste nell’insieme di quelle modificazioni Nella valutazione della crescita bisogna tivo costante (5-6 cm/anno) durante l’in-
dell’organismo che si completeranno con tener presente anche l’indice di massa fanzia, con un nuovo picco di crescita in età
l’acquisizione dei caratteri propri dell’età corporea del bambino (BMI), in quanto puberale (spurt puberale) con un guadagno
adulta, quindi con il pieno raggiungimen- fattori nutrizionali in eccesso (sovrappeso di circa 20-25 cm, seguito poi da una rapida
to del potenziale genetico. e obesità) determinano crescita accelerata, decelerazione, fino al raggiungimento della
La crescita è il risultato dell’interazione mentre fattori nutrizionali in difetto (ma- statura definitiva (tabella 2).
di fattori genetici, nutrizionali, ormonali, grezza) ne determinano un rallentamen-
ambientali che portano al completamen- to. Inoltre la crescita viene influenzata da Valutazione della crescita
to dello sviluppo staturo-ponderale; essa qualunque patologia di organo; in genere La valutazione della crescita deve essere
non è un fenomeno costante, ma si modi- il peso è influenzato da patologie acute, effettuata in maniera molto accurata. Nei
fica continuamente al variare delle condi- mentre la statura viene compromessa in primi due-tre anni di vita la statura deve
zioni ambientali e del periodo di sviluppo. seguito a patologie croniche. essere misurata in lunghezza utilizzando
Il suo andamento è un indicatore di salute l’infantometro di Harpenden; successiva-
del bambino. I principali fattori fisiologici Periodi di crescita mente la statura sarà misurata in altezza
che influenzano la crescita e che pertanto La crescita non presenta un andamento co- utilizzando lo stadiometro di Harpenden.
vanno valutati nell’inquadramento clinico stante per tutta l’età pediatrica ma procede Nella valutazione della statura bisogna
sono: il potenziale genetico, le variazioni in modi differenti a seconda del ciclo della tener presente una serie di parametri che
stagionali e le influenze sessuali. vita. Si possono individuare tre periodi fi- servono appunto alla valutazione comple-
Il potenziale genetico può essere stimato siologicamente caratterizzati da andamenti ta del bambino. I parametri utilizzati nella
clinicamente tramite l’altezza media dei diversi del ritmo di crescita: la vita intraute- valutazione auxologica sono:
genitori e viene calcolato utilizzando una rina, l’infanzia e l’adolescenza. y l’altezza del bambino con un preciso
formula che considera l’altezza dei genitori La crescita intrauterina è influenzata da inquadramento nelle tabelle dei per-
e il sesso. Nella tabella 1 è illustrata la for- fattori materni, fetali e placentari. centili (curve di crescita per maschio e
mula per il calcolo del potenziale genetico. Tra i fattori materni che la influenzano si femmina Cacciari-Bertino per i neona-
Esistono anche variazioni stagionali che devono considerare lo stato nutriziona- ti, le curve WHO e quelle di Tanner),
influenzano la velocità di crescita statura- le, l’uso e abuso di farmaci, l’assunzione di che permettono quindi di individuare il
le che è di solito lenta in autunno-inverno, droghe o di alcol, l’abitudine al fumo di si- percentile corrispondente, evidenzian-
mentre aumenta in primavera-estate. Que- garetta, la presenza di patologie croniche do eventuali deviazioni dalla normalità;
materne quali patologie renali, vascolari, y la velocità di crescita;
ematologiche, infezioni e diabete, e lo stato y il calcolo del bersaglio genetico, con la
TABELLA 1  Potenziale genetico
socio-economico, in quanto alcune patolo- definizione del range dell’altezza adulta
Formula maschio: gie legate a condizioni di vita disagiate co- prevista;
altezza padre + altezza madre + 13 me la malnutrizione potrebbero essere alla y la valutazione delle proporzioni corpo-
2 base di una scarsa crescita nel bambino.
I fattori placentari che possono compro-
TABELLA 2  Velocità di crescita
mettere la crescita intrauterina sono la
Formula femmina: - 25 cm nel primo anno di vita
insufficienza placentare, l’infarto e le alte-
altezza padre + altezza madre – 13 razioni placentari. - 12 cm nel secondo anno di vita
2 Infine, vi sono fattori patologici intrinse- - 8 cm nel terzo anno di vita
ci al feto stesso che possono determinare - 5-7 cm/anno fino alla pubertà
A tali valori va aggiunto ± 8,5 cm, in modo tale un ritardo di crescita: sindromi genetiche, - Spurt puberale (circa 28 cm nei maschi
da definire il range dell’altezza adulta prevista. cromosomopatie, infezioni. e 25 cm nelle femmine)
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ree (SPAN, altezza da seduto). La mi- valutato secondo la peluria pubica (pubic al bersaglio genetico e un rallentamento
surazione dello SPAN, che rappresenta hair, PH), lo sviluppo mammario (bre- della velocità di crescita con un percenti-
l’apertura delle braccia, può essere effet- ast, B), la morfologia dei genitali ma- le al di sotto del 25°. In età puberale, so-
tuata facendo poggiare il bambino a un schili (genitalia, G), ciascuno dei quali prattutto se in stadio avanzato (comparsa
muro con le braccia aperte e misurando viene schematizzato in 5 stadi (stadi di del menarca nelle femmine e volume te-
con un metro la distanza che intercorre Tanner), e quantificando il volume te- sticolare già corrispondente all’età adulta
tra dito medio della mano destra e sini- sticolare, utilizzando l’orchidometro di nel maschio), gli esami possono risultare
stra. Nel maschio al di sotto dei 10 anni Prader (tabella 3). inutili poiché potrebbe già essere termina-
e nella femmina al di sotto dei 12 anni, ta la crescita staturale, come dimostrabi-
lo SPAN è inferiore di circa 1-2 cm ri- Per quanto riguarda la valutazione delle pro- le radiologicamente dalla saldatura delle
spetto alla statura, successivamente lo porzioni corporee bisogna tener conto che cartilagini di accrescimento tramite la mi-
SPAN deve essere uguale alla statura. La nella definizione di una bassa statura è im- surazione dell’età ossea per mezzo di una
misurazione della statura da seduto può portante stabilire se questa sia armonica o radiografia del polso e della mano sinistra.
essere effettuata invece utilizzando uno disarmonica, in quanto una bassa statura di- L’approccio al bambino con bassa statura
sgabello e misurando la statura da seduto sarmonica è caratteristica delle displasie sche- richiede una attenta e precisa valutazione
e l’altezza dello sgabello; dalla differenza letriche. Inoltre, per una completa valutazione anamnestica e clinica. Un’accurata anamne-
di queste due misurazioni si può ricavare auxologica, occorre misurare il peso e, nei pri- si familiare e gravidica sono indispensabili
la statura da seduto. Il riscontro di alte- mi tre anni di vita, la circonferenza cranica. in quanto permettono, oltre alla definizione
razioni dello SPAN o di aumentato rap- del target genetico e dei tempi di sviluppo
porto altezza da seduto/altezza >55,5% Quando sospettare un problema puberale familiare, anche l’eventuale iden-
indica una disarmonia corporea e può in- staturale: iter diagnostico tificazione di patologie croniche o geneti-
dirizzare verso specifiche cause responsa- Un deficit staturale va sospettato quando che (altri casi di bassa statura familiare) o
bili della bassa statura (discondrosteosi, un bambino presenta una statura inferio- di casi familiari di ritardo costituzionale di
mutazione del gene SHOX); re al 3° percentile delle curve di cresci- crescita; importante è anche l’identificazio-
y lo sviluppo puberale. Quest’ultimo viene ta standardizzate, una statura inferiore ne di fattori gravidici che possano aver con-
dizionato lo sviluppo fetale.
È necessaria quindi un’accurata anamnesi
TABELLA 3  Valutazione dello sviluppo puberale personale, indagando sul peso alla nascita
MASCHIO e sull’età gestazionale, al fine di identificare
un’eventuale condizione di neonato SGA, e
GENITALI (G) un’anamnesi patologica remota che potrà in-
- G1: età prepuberale. Pene, testicoli, scroto di dimensioni infantili dirizzare verso condizioni croniche che pos-
- G2: ingrossamento dello scroto e dei testicoli, senza aumento di volume del pene. Iniziale pigmen- sano interferire con la crescita (nefropatie,
tazione dello scroto emopatie, cardiopatie) oltre che su eventua-
- G3: aumento del pene, specie in lunghezza. Ulteriore crescita dello scroto e dei testicoli li condizioni psicologiche caratterizzate da
- G4: aumento del pene, soprattutto in spessore, con sviluppo del glande. Ulteriore crescita dello stress o ansia. Importante è anche indagare
scroto e dei testicoli. Iperpigmentazione della cute scrotale sul periodo di insorgenza del rallentamento
- G5: genitali di forma e dimensioni adulte
della curva di crescita, in quanto un arresto
improvviso, con associati sintomi neurolo-
PELI PUBICI (PH)
gici, deve far sospettare la possibilità di un
- PH1: età prepuberale. Assenza di peli pubici
- PH2: pochi peli lunghi, poco pigmentati, sottili, lisci o leggermente arricciati, soprattutto alla base
processo espansivo endocranico (tabella 4).
- PH3: peli più scuri, grossi, arricciati, sparsi sul pube In un secondo momento, un accurato esa-
- PH4: peli di tipo adulto, su una superficie più ridotta rispetto a quella dell’adulto me obiettivo del paziente deve essere mira-
- PH5: peli di tipo adulto per qualità e quantità to, oltre a un’attenta valutazione auxologica,
anche all’osservazione dell’aspetto genera-
TESTICOLI le, allo stato nutrizionale, alla ricerca di
Volume > 4 ml: inizio della pubertà segni e sintomi suggestivi di patologie di
organo o di sindromi genetiche (sindrome
FEMMINA di Turner, Down, Prader-Willi).
MAMMELLE (B)
- B1: età prepuberale. Mammelle infantili, sporge solo la papilla
TABELLA 4  Iter diagnostico della
- B2: stadio del bottone mamillare. La mammella e la papilla si ingrossano leggermente, il diametro
dell’areola si allarga bassa statura: anamnesi
- B3: ulteriore ingrossamento mammario e dell’areola, senza separazione dei contorni - ANAMNESI FAMILIARE: target genetico,
- B4: areola e papilla diventano sporgenti familiarità per patologie croniche, sindromi
- B5: mammelle di tipo adulto con protrusione del solo capezzolo, in seguito alla retrazione dell’areola genetiche, altri casi di bassa statura, me-
sulla superficie della mammella narca materno, ritardo puberale
- ANAMNESI GRAVIDICA: durata gravidanza,
PELI PUBICI (PH) malattie, assunzione di farmaci, utilizzo di
- PH1: età prepuberale. Assenza di peli pubici droghe o alcol, fumo
- PH2: peli lunghi, sottili e chiari, lisci o leggermente arricciati, soprattutto lungo le grandi labbra - ANAMNESI PERSONALE: modalità del par-
- PH3: peli più scuri, grossi, arricciati, sparsi sul pube to, peso e lunghezza alla nascita, patologie
- PH4: peli di tipo adulto, su una superficie più ridotta rispetto alla donna adulta d’organo, farmaci, interazioni psicologiche
- PH5: peli di tipo adulto per qualità e quantità familiari, problemi psico-affettivi
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Inoltre, di fronte al bambino con bassa statu- TABELLA 6  Approccio al bambino con bassa statura
ra, bisogna stabilire se ci troviamo di fronte - Storia medica SGA, AGA, proporzioni, sproporzioni (peso alla nascita, lunghezza, circonferenza
a una bassa statura armonica o disarmonica. cranica, età gestazionale)
La bassa statura disarmonica è caratteristi- - Anamnesi gravidica (ritardo di crescita intrauterino, farmaci, infezioni) SGA, intossicazione intrau-
ca delle displasie scheletriche. Per definire terina che può interferire con la crescita fetale
queste condizioni è necessaria la valutazio- - Problemi neonatali (asfissia), disfunzione ipofisaria
ne delle proporzioni corporee; in particolare - Età di inizio dei segni puberali normale, anticipata, ritardata
la sproporzione corporea per accorciamento - Pregresse operazioni, cause organiche o iatrogene
dei segmenti mediani degli arti (avambrac- - Segni di patologia di organo: polmonare, renale. Cause organiche: celiachia, MICI, intestinale (do-
cio e gamba), l’aumentato rapporto altezza da lore o distensione addominale, diarrea), tumore cerebrale, disturbi renali, endocrini, SNC (cefalea,
seduto/altezza (>55,5%), il ridotto rapporto disturbi del visus), ipocortisolismo
apertura delle braccia/altezza (<96,5%) e un - Ipotonia, obesità, sindrome di Prader-Willi
ridotto rapporto estremità/tronco (<1,95 + ½ - Consanguineità, sindromi genetiche
altezza in metri) sono indicativi di disarmo- - Altezza dei genitori, target genetico
nia e devono far sorgere il sospetto clinico di - Valutazione dei genitori; ricerca di dismorfismi, proporzioni corporee
displasie scheletriche. Nel soggetto norma- - Sviluppo puberale dei genitori età comparsa barba nel padre, menarca materno
le, in posizione eretta, le estremità delle di- - Anamnesi familiare (disturbi autoimmuni, tireopatia, ricerca cause genetiche, disturbi di crescita,
ta raggiungono la metà o i due terzi inferiori disordini scheletrici, disordini endocrini)
- Ritardo dello sviluppo psicomotorio, sindromi genetiche, disordini cromosomici, disordini meta-
della coscia. Un soggetto è, viceversa, disar-
bolici
monico se le estremità delle dita si trovano
- Performance scolastica, disturbi del comportamento, deprivazione emozionale, depressione,
in corrispondenza della radice della coscia,
anoressia nervosa
oppure raggiungono le ginocchia. (tabella 5).
Nella tabella 6 sono riassunti i principali
punti di interesse nell’anamnesi e nell’esa- dio un atlante per la lettura dell’età ossea, ma Le principali cause di bassa statura sono
me obiettivo da esaminare in un bambino soprattutto abbia dimestichezza con tale in- riassunte nella tabella 8.
con bassa statura. dagine. Un ritardo della maturazione ossea
Una volta accertata una bassa statura non superiore a due anni rappresenta una spia di SGA
riconducibile a condizioni clinicamente allarme nel caso di una bassa statura. La va- Tra le cause di bassa statura è descritta an-
evidenziabili, è utile procedere con uno lutazione dell’età ossea, infatti, permette in che la condizione di neonato SGA (Small
screening di primo livello volto a esclude- caso di bassa statura con età ossea ritardata for Gestational Age). L’acronimo SGA si ri-
re problemi nutrizionali o malattie siste- di individuare bambini per i quali è necessa- ferisce al neonato che alla nascita presenta
miche quali epatopatie, nefropatie o altre rio effettuare un approfondimento diagno- un peso e/o una lunghezza inferiori a -2
patologie di organo, oltre a uno screening stico specialistico endocrinologico, poiché Deviazioni Standard (DS) rispetto a quelli
endocrino-metabolico che valuta la pre- un ritardo maturativo può essere espressione attesi per la sua età gestazionale. La defi-
senza di un ipotiroidismo o di un malas- di una carenza ormonale. Al contrario, nel nizione di SGA richiede quindi un rigoro-
sorbimento (celiachia), che, se non trattati caso in cui una bassa statura fosse associata so dating gestazionale (basato sull’esame
o scarsamente controllati, possono avere ef- a un’età ossea corrispondente, può essere ne- ecografico effettuato nel primo trimestre
fetto negativo sulla crescita. cessaria una valutazione genetica, in quanto di gravidanza), precise misure alla nascita
Un primo esame da eseguire nella diagnosi ci si potrebbe trovare di fronte a un caso di del peso corporeo e della lunghezza; riferi-
differenziale tra le condizioni di bassa sta- sindrome genetica. menti, per peso e lunghezza, adeguati alla
tura è la radiografia del polso e della mano L’esecuzione di un cariogramma sarà indi- popolazione di appartenenza.
sinistra per la valutazione dell’età ossea, che cato nel caso di una bambina la cui bassa Spesso il termine SGA è usato indistinta-
è un importante indice di crescita in pedia- statura non sia inquadrabile in una condi- mente rispetto a quello di ritardo di cre-
tria. Nel bambino normale l’età ossea coin- zione nota, al fine di escludere un mosaici- scita intrauterino, IUGR. Tale utilizzo è
cide con l’età cronologica o può essere di smo turneriano (tabella 7). erroneo in quanto, anche se concettual-
poco ritardata (la lettura dell’età ossea viene mente i due termini sono correlati, il lo-
valutata confrontando la radiografia con le ro significato è diverso ed è importante la
immagini standard dell’atlante di Greulich TABELLA 7  Esami di screening distinzione. Il ritardo di crescita intrau-
e Pyle). Poiché la lettura dell’età ossea rap- nella bassa statura terino (IUGR, intrauterine growth retar-
presenta un esame da effettuare come primo - Emocromo, VES, PCR: anemia, infezioni, ma- dation) è definito come un processo che
screening nella bassa statura, è importante lattie infiammatorie determina una ridotta velocità di cresci-
che il pediatra di famiglia abbia nel suo stu- - Creatinina, azotemia, sodio, potassio, esa- ta fetale, con conseguente compromis-
me urine: disordini renali sione del potenziale di crescita. Esso è
- Calcemia, fosfatemia, fosfatasi alcalina: di- un processo longitudinale e la diagnosi è
TABELLA 5  Iter diagnostico della prenatale ed è basata su misure effettua-
sordini del metabolismo calcio-fosforo
bassa statura: esame obiettivo - Proteine, quadro proteico, albumina: malas- te mediante l’esame ecografico. Lo SGA,
- Misurazione del peso e dell’altezza sorbimento invece, riflette una condizione auxologi-
- Rapporto peso/altezza - Esame urine (misurazione del pH): acidosi ca post-natale che valuta il peso e la lun-
- Valutazione dei segmenti corporei (SPAN, tubulare renale ghezza alla nascita rispetto a un cut-off
segmento superiore/segmento inferiore) - EAB (equilibrio acido-base) determinato (ossia, inferiore a -2 DS).
- Valutazione della velocità di crescita - IgA totali, IgA-TGASi: malattia celiaca Non necessariamente le due condizio-
- Valutazione dello sviluppo puberale - TSH, FT4: ipotiroidismo ni sono correlate, anche se i bambini con
- Esame obiettivo dei vari organi e apparati - IGF1: deficit di GH o resistenza IUGR hanno maggiore probabilità di na-
- Ricerca di dismorfismi - Cariotipo (femmine): sindrome di Turner scere SGA.
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TABELLA 8  Principali cause di bassa statura


- Bassa statura familiare: crescita inferiore al 3° percentile in accordo con il target familiare, con velocità di crescita nella norma ed età ossea corrispon-
dente
- Ritardo costituzionale di crescita e pubertà: età ossea in accordo con l’età staturale (ossia l’età a cui si colloca l’altezza al 50° percentile), spesso
presente storia familiare per ritardo costituzionale, crescita normale nella prima infanzia, IGF1 normali per età ossea ma non per età cronologica
- Bassa statura idiopatica: condizione in cui l’altezza si trova al di sotto di 2 DS, ma non vengono identificate cause sistemiche, endocrine, nutrizionale o
alterazioni cromosomiche responsabili della bassa statura.
CAUSE PRIMARIE
- SGA (piccolo per età gestazionale)
- Cause genetiche
∙ Sindrome di Turner
∙ Sindrome di Noonan
∙ Sindrome di Silver-Russel
∙ Sindrome di Prader-Willi
∙ Sindrome di Cornelia de Lange
∙ Sindrome di DiGeorge
∙ Sindrome di Von Recklinghausen (NF1)
- Displasie scheletriche
∙ Acondroplasia
∙ Ipocondroplasia
∙ Discondrosteosi (Leri-Weill e altre mutazioni del gene SHOX)
∙ Osteogenesi imperfetta (I-VI)
∙ Mucopolisaccaridosi
∙ Mucolipidosi (tipo I e III)
CAUSE SECONDARIE
- Malnutrizione
- Cause sistemiche
∙ Malattia celiaca
∙ Malattie polmonari (fibrosi cistica)
∙ Insufficienza renale cronica
∙ Malattie epatiche
∙ Malattie croniche infiammatorie intestinali (malattia di Chron, rettocolite ulcerosa)
∙ Malattie cardiache
∙ Anemia cronica
- Deficit di ormone della crescita (deficit di IGF1 secondario)
∙ Idiopatico
∙ Da mutazioni genetiche (HESX1, PROP1, POU1F1, LHX3, LHX4, GHRHR, GH)
∙ Associato a Sindromi con malformazioni cerebrali o facciali (displasia setto-ottica, empty-sella)
∙ Acquisito (craniofaringioma, altri tumori ipofisari, germinoma, amartoma)
∙ Trauma cranico
∙ Infezioni del sistema nervoso centrale
∙ Granulomatosi, Istiocitosi
- Altri disordini dell’asse GH-IGF1 (deficit primario di IGF1 e resistenza)
∙ Ormone della crescita biologicamente inattivo
∙ Anormalità del recettore del GH (sindrome di Laron)
∙ Anormalità del segnale di trasduzione del GH (STA5B)
∙ Deficit ALS (subunità acido-labile)
∙ Deficit di IGF1
∙ Resistenza a IGF1 (Difetti di IGF1R)
- Altri disordini endocrini
∙ Deficit ipofisario multiplo
∙ Sindrome di Cushing
∙ Pseudoipoparatiroidismo
∙ Rachitismo
∙ Ipotiroidismo
∙ Diabete mellito scarsamente controllato
∙ Bassa statura dovuta ad accelerazione della maturazione ossea (pubertà precoce, ipertiroidismo, iperplasia congenita del surrene)
- Disturbi metabolici
∙ Disordini del metabolismo calcio-fosforo
∙ Disordini del metabolismo glucidico
∙ Disordini del metabolismo lipidico
∙ Disordini del metabolismo protidico
∙ Deprivazione psico-sociale (depressione, anoressia nervosa)
- Cause iatrogene
∙ Terapia con glucocorticoidi
∙ Radioterapia
∙ Chemioterapia
∙ Altre cause iatrogene
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In questi bambini è ormai ampiamente TABELLA 9  Caratteristiche cliniche TABELLA 10  Test utilizzati per la
documentato il rischio di deficit di cresci- del deficit di GH diagnosi di defict di GH
ta con conseguente bassa statura nell’età - Bassa statura armonica - Arginina
adulta (statura finale inferiore a -2 DS). - Aspetto infantile, voce acuta - Clonidina
Nell’85-90% dei casi vi è un recupero sta- - Fronte ampia e bombata (facies da bambo- - L-Dopa
turale (catch-up growth) che permette il rag- la), capelli fini - Test di tolleranza insulinica (ITT)
giungimento di una statura adulta nella - Naso a sella e piccolo - Glucagone
norma. Questo processo si realizza di solito - Ipoplasia modesta dello splancnocranio - GHRH
nei primi 12 mesi di vita e si conclude in- - Ritardata eruzione dentaria - GHRH Arginina
torno al secondo anno, se il soggetto SGA è - Modesto eccesso di adipe prevalentemente
nato a termine, mentre può realizzarsi fino al tronco Raramente sono stati descritti casi di epi-
al quarto anno, se è nato pretermine. Nel - Ipoglicemia neonatale, ittero protratto, mi- fisiolisi femorale prossimale, scoliosi, pan-
restante 10-15% dei casi non si ha recupero cropene creatite, intolleranza al glucosio o diabete
staturale e ciò comporta una bassa statura - Sviluppo neuromotorio e intelligenza nor- mellito di tipo 2 e neoplasie.
adulta (statura finale inferiore a -2 DS). Ta- mali In generale questi effetti sono dovuti a
le condizione merita particolare attenzione, - Età ossea ritardata un’accentuata sensibilità agli effetti fisio-
in quanto con la recente revisione della nota - Velocità di crescita ridotta logici del GH, quali ritenzione di sodio e
AIFA 39, che regolamenta la prescrivibilità di acqua, e accelerazione della velocità di
del GH, i bambini nati SGA possono ini- cadiano, con picchi maggiori durante gli crescita. Tuttavia gli effetti collaterali del-
ziare una terapia ormonale con GH. stadi 3 e 4 del sonno, l’esercizio fisico, il la terapia con GH segnalati nel corso degli
digiuno prolungato e le variazioni rapide ultimi 20 anni hanno un’incidenza molto
Il deficit di GH della glicemia. La misurazione della se- bassa.
Una volta escluse le altre cause di bassa crezione spontanea del GH presenta molti Particolare attenzione deve essere posta su
statura, in presenza di parametri auxolo- limiti, in quanto varia significativamente due aspetti della terapia con GH: il rischio
gici suggestivi di carenza ormonale, è op- con il sesso, l’età e lo stadio puberale. Per di diabete e di tumore, entrambi aspetti
portuno inviare il paziente allo specialista porre la diagnosi di deficit di GH è neces- che spaventano molto il paziente in tera-
endocrinologo. In tal caso si procederà con sario quindi ricorrere alla valutazione del- pia con GH. Sebbene l’insulino-resistenza
la valutazione dell’asse GH-IGF1; infatti la secrezione di GH dopo test da stimolo sia associata alla terapia con GH, essa è di
la diagnosi di deficit di ormone della cre- farmacologico. solito transitoria e reversibile e raramente
scita deve essere effettuata dopo aver già I principali test da stimolo usati in età pe- evolve in diabete. Al contrario, non è stato
escluso le altre cause responsabili della diatrica per la valutazione della secrezione segnalato un incremento di diabete insuli-
bassa statura. di GH sono riassunti in tabella 10. no-dipendente (DMI), la cui incidenza è
Per porre la diagnosi di deficit di GH simile a quella della popolazione generale.
Il deficit di ormone della crescita (GH) è (GHD) è necessario un valore di GH< 8 Per quanto riguarda l’associazione tra GH
raro, rappresentando circa il 3% delle con- ng/ml dopo due differenti test di stimolo e tumori, grande interesse è stato focaliz-
dizioni di bassa statura. La sua prevalenza (< 20 ng/ml in caso uno dei due test sia zato sul potenziale effetto oncogenico del-
si aggira intorno a 1 caso su 4000-10.000, un test potenziato, per esempio arginina + la terapia con GH, poiché quest’ultimo è
con un rapporto maschi/femmine di 4:1 e GHRH). un agente mitogeno e l’IGF-1 ha un effet-
una familiarità del 10%. A completamento del percorso diagnostico to antiapoptotico.
Il deficit di GH può manifestarsi in for- è necessario effettuare una RMN encefalo Numerosi studi hanno dimostrato che
ma variabile, con un quadro clinico condi- con mezzo di contrasto; infatti è impor- l’incidenza di leucemia primaria o altri
zionato dalla gravità del deficit ormonale tante valutare le dimensioni dell’ipofisi, tumori in pazienti sottoposti a trattamen-
(isolato o associato a quello di altri ormoni l’anatomia del peduncolo e la posizione to a lungo termine con GH non è signi-
ipofisari) e dall’età di insorgenza. dell’ipofisi posteriore, oltre all’eventuale ficativamente differente dall’incidenza
La carenza di tale ormone può essere: ricerca di masse intracraniche. attesa in bambini non in terapia sostitutiva
y congenita, con forme familiari di al- Le condizioni cliniche che prevedono la (1/10.000).
terazione della sintesi o della funzione terapia con ormone della crescita secondo Un recente studio condotto dalla NCGS
del GH o del recettore per il GHRH la Nota 39 (nota AIFA che regolamenta la (National Cooperative Growth Study) su
(Growth Hormone Releasing Hormone), prescrivibilità del GH, Determina 19 giu- una casistica estesa (54.996) di bambini
fattore che stimola il rilascio dall’ipo- gno 2014, GU 154 del 5.7.2014) sono rias- trattati con GH, sia per deficit ormona-
fisi del GH stesso; sunte nella tabella 11. le che per la presenza di condizioni per le
y acquisita, dovuta a traumi, a esposizio- quali è prevista terapia sostitutiva, e moni-
ne a radiazioni o malattie del sistema Terapia con GH ed eventuali eventi torati per circa 20 anni, ha dimostrato la
nervoso centrale; avversi sicurezza della terapia. Eventi avversi sono
y idiopatica, la forma più frequentemente Sebbene l’uso di GH biosintetico, dal stati descritti, ma con una bassa incidenza
diagnosticata. 1985, abbia eliminato la minaccia di sin- (< 1%) e in condizioni con fattori predi-
drome di Cruetzfeld-Jacob, durante la te- sponenti.
Nella tabella 9 sono riportate le principali rapia con GH sono stati segnalati eventi Dati rassicuranti emergono anche da studi
caratteristiche cliniche che si possono ri- avversi. condotti sui pazienti per i quali è previ-
scontrare nei soggetti con deficit di GH. I più comuni effetti indesiderati includono sta la terapia con GH in assenza di caren-
La misurazione di un singolo valore di ipertensione endocranica benigna, gine- za ormonale, come nel caso di bambini
GH sierico non è utile nella diagnosi, in comastia prepuberale, artralgia e mialgia, nati SGA e di bambini con bassa statura
quanto la secrezione di GH è pulsatile, ginecomastia e raramente reazioni locali idiopatica; l’analisi degli effetti avversi in
presenta cioè variazioni con il ritmo cir- in sede di iniezione, oppure rash cutaneo. questi pazienti non dimostra un’inciden-
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TABELLA 11  Condizioni cliniche per le quali è prevista la terapia con GH Conclusioni
- Deficit di GH con i seguenti parametri clinici-auxologici La valutazione dei parametri auxologici
∙ statura < -3DS rappresenta un momento molto importan-
oppure te per il pediatra di famiglia durante i bi-
∙ statura < 2 DS e velocità di crescita/anno <-1,0 DS per età e sesso valutata a distanza di almeno lanci di salute. Con un’accurata anamnesi,
6 mesi o una riduzione della statura di 0,5 DS/anno nei bambini di età superiore a due anni. un attento esame obiettivo e alcuni sem-
oppure plici esami di laboratorio il pediatra può
∙ statura inferiore a -1,5 DS rispetto al target genetico e velocità di crescita/anno <-2 DS o <-1,5 escludere le più frequenti cause patologi-
DS dopo 2 anni consecutivi. che di bassa statura (tabella 12).
∙ velocità di crescita/anno < -2 DS o < -1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, anche in assenza di bassa La valutazione delle curve di crescita e
statura e dopo aver escluso altre forme morbose come causa del deficit di crescita; nei primi della velocità di crescita è il modo migliore
2 anni di vita sarà sufficiente fare riferimento alla progressiva decelerazione della velocità di per effettuare una diagnosi corretta e deci-
crescita (la letteratura non fornisce a riguardo dati definitivi in termini di DS); dere quali bambini vanno sottoposti a un
oppure iter diagnostico più approfondito e inviati
∙ malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisario dimostrate a livello neuro-radiologico; allo specialista endocrinologo.

- Bambini nati piccoli per l’età gestazionale TABELLA 12  Valutazione del
∙ peso alla nascita < -2 DS (<3° centile) per l’età gestazionale, basato sulle tavole di Bertino bambino con bassa statura
e/o
Anamnesi
∙ lunghezza alla nascita -2 DS secondo le tavole di Bertino;
> Consanguineità
∙ età al momento dell’inizio della terapia con GH uguale o superiore ai 4 anni
> Tempo di pubertà nei genitori
∙ statura inferiore o uguale a -2,5 DS e velocità di crescita inferiore al 50° centile.
> Bersaglio genetico
∙ (no autorizzazione Commissione Regionale)
> Presenza di bassa statura in famiglia (parenti
di primo e secondo grado)
- Sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata > Periodo neonatale
- Deficit staturale nell’insufficienza renale cronica > Patologie pregresse o sintomi di malattie
- Soggetti affetti da Sindrome di Prader Willi, geneticamente dimostrata, normale funzionalità re- croniche
spiratoria e non affetti da obesità severa (definita con BMI > 95° ct), diabete mellito non control- > Uso di farmaci
lato, sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno esclusa mediante polisonnografia, tumore in fase > Stato nutrizionale
attiva, psicosi attiva. > Sviluppo sociale e cognitivo
- Soggetti con alterata funzione del gene SHOX, geneticamente dimostrata
Esame obiettivo
> Misurazione altezza
za aumentata di eventi avversi rispetto alla seguenze che la bassa statura ha nella vita > Misurazione segmenti corporei (SPAN, seg-
popolazione generale. adulta sulla qualità di vita del soggetto. Di- mento superiore/segmento inferiore)
Le complicanze dovute alla terapia con versi lavori hanno dimostrato che la bassa > Peso/altezza e Indice di massa corporea (BMI)
GH sono state descritte nei soggetti in cui statura si associa a problemi psico-socia-
> Valutazione della velocità di crescita
> Valutazione dello sviluppo puberale
la condizione clinica preesistente di per sé è li e che, durante l’infanzia e l’adolescen-
> Esame obiettivo dei vari organi e apparati
associata alla complicanza stessa. In parti- za, i limiti correlati a essa e all’aspetto più
> Presenza di dismorfismi
colare il rischio di patologia cardiaca è stato infantile possono causare nell’individuo
descritto in pazienti con sindrome di Tur- problemi comportamentali ed emozionali. Test di screening e test diagnostici
ner, condizione associata a rischio di rottu- La bassa statura si associa spesso nei bam- iniziali
ra e dissezione aortica. Il rischio per apnee bini ad aspetti di ansia, disagio e difficoltà > Emocromo
ostruttive e infezioni delle vie aeree è stato che sfociano in comportamenti aggressivi > VES, PCR
descritto in pazienti con sindrome di Pra- o, al contrario, di isolamento e scarsa auto- > Creatinina, azotemia
der-Willi, ma tali pazienti sono particolar- stima. Anche nell’adulto la bassa statura è > Esame urine
mente vulnerabili a queste complicanze. associata a disagio psicisociale, con riper- > Calcemia, fosfatemia, fosfatasi alcalina
Anche scoliosi, pancreatite, epifisiolisi cussione nello svolgimento delle normali > Proteine, quadro proteico
femorale prossimale, sono aumentati in attività quotidiane, quali lo sport, la guida > AST, ALT
quelle condizioni nelle quali tali eventi so- e anche la discriminazione nel mercato del > Esame urine (misurazione del pH), EAB
no descritti (sindrome di Turner, sindrome lavoro. Numerosi sono gli studi che han- > IgA totali, IgA-TGASi
di Prader-Willi, pazienti obesi, esposizio- no focalizzato l’attenzione su quella che > TSH, FT4
ne a radiazioni). appunto viene definita qualità di vita del > IGF1
Complessivamente emerge la sicurezza soggetto (Health related quality of life, HR- > Cariotipo (femmine)
della terapia con GH; tuttavia un atten- QoL), che valuta gli aspetti fisici, psichi- > Radiografia polso e mano sinistra per età
to monitoraggio delle sopracitate compli- ci e sociali. I risultati ottenuti dimostrano ossea
canze è importante sia durante che dopo che una bassa statura può influire nega-
Valutazione dell’asse GH-IGF1
la terapia per la sicurezza a lungo termine. tivamente sulla qualità di vita. Il pedia-
tra deve prevedere l’offerta di un supporto
> Dosaggio del GH dopo stimolo
> Dosaggio di geni
Disagio psicologico psicologico nel bambino che non accetta la
> Studio di geni specifici (nel sospetto di sindro-
La bassa statura spesso rappresenta un bassa statura, o dove si ravvisi il rischio di
mi genetiche associate alla bassa statura)
problema per il bambino, con conseguen- essere sottoposto ad atti di bullismo che lo > RMN encefalo in toto con particolare atten-
te disagio psicologico. Negli ultimi anni espongono maggiormente a depressione, zione alla regione ipotalamo-ipofisaria
notevole interesse è stato posto alle con- ansia, assenteismo scolastico.
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Nella valutazione del bambino con bassa of recombinant human growth hormone in Iughetti L, Bernasconi S, Caruso E, Nicoletti,
statura devono essere prese in considera- children. J Clin Endocrinol Metab 2010; Chiarelli F, Cicognani A. Il deficit del gene
zione numerose patologie. In una rilevante 95:167-7. SHOX come causa di bassa statura. Medico
Bertino E, Milani S, Fabris C, De CM. Neo- e Bambino 2011;30(6):367-73.
percentuale dei casi, tuttavia, non si riesce
natal anthropometric charts: what they are, Iughetti L, Vannelli S, Street ME, et al. Im-
a porre una diagnosi definitiva e il bambi- what they are not. Arch Dis Child Fetal Fe- paired GH secretion in patients with SHOX
no viene definito affetto da bassa statura tal Neonatal 2007;92:F7-F10. deficiency and efficacy of recombinant hu-
idiopatica. Carel JC, Ecosse E, Landier F, et al. Long- man GH therapy. Horm Res Paediatr
term mortality after recombinant growth 2012;78:279-87.
Di fronte a un bambino con bassa statura è hormone treatment for isolated growth Kemp SF, Kuntze J, Attie KM, et al. Efficacy
necessaria una valutazione del pediatra in hormone deficiency or childhood short and Safety results of long-term growth hor-
stature: preliminary report of the French mone treatment of idiopathic short stature.
prima battuta e successivamente e in casi SAGhE study. J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5247-53.
selezionati dello specialista endocrinolo- 2012;97:416-25. Lala R, Gambetto S, Garrone G, Ravaglia A.
go, volta all’identificazione della causa re- Chiarelli F., Salomone R. Consensus. Linee Lucia e Marco non crescono. Quaderni acp
sponsabile della bassa statura. In seguito a guida sulla diagnosi e il trattamento del 2005;12:33-34-46.
una valutazione clinica adeguata, una vol- bambino con bassa statura idiopatica.. Me- Oostdijk W, Grote FK, de Muinck Kei-
ta identificata la causa responsabile della dico e Bambino 2008;27(10):626-33. zer-Schrama SM, Wit JM. Diagnostic ap-
Clayton PE, Cianfarani S, Czernichow P, proach in children with short stature. Horm
bassa statura, bisogna prendere in consi-
Johannsson G, Rapaport R, Rogol A. Mana- Res 2009;72:206-7.
derazione la possibilità di diversi interven- gement of the child born small for gestatio- Rogol AD, Hayden GF. Etiologies and early
ti terapeutici. Nel caso della bassa statura nal age through to adulthood: a Consensus diagnosis of short stature and growth fai-
idiopatica è importante seguire il bam- Statement of the International Societies of lure in children and adolescents. J Pediatr
bino, sia da un punto di vista auxologico Pediatric Endocrinology and the Growth 2014;164:S1-14.e6.
che psicologico, per intercettare possibili Hormone Research Society. J Clin Endocri- Saenger P, Czernichow P, Hughes I, Reiter
nol Metab, 2007;92:804-10. EO. Small for gestational age: Short statu-
disturbi internalizzati o di disagio socia-
Cohen P, Rogol AD, Deal CL, et al. Con- re and beyond. Endocr Rev 2007;28:219-51.
le. Pertanto il pediatra deve incoraggiare sensus statement on the diagnosis and tre- Souza FM, Collett-Solberg PF. Adverse ef-
i genitori a sostenere le doti del bambino, atment of children with idiopathic short fects of growth hormone replacement the-
riconoscendo e valorizzando gli aspetti di stature: a summary of the Growth Hormo- rapy in children. Arq Bras Endocrinol
resilienza e a considerare la bassa statura ne Research Society, the Lawson Wilkins Metabol 2011;55:559-65.
non uno stigma, valutando nel contempo Pediatric Endocrine Society, and the Euro- Speybroeck N, Thomas M, Zandwijken G,
anche la possibilità di eventuali interventi pean Society for Paediatric Endocrinology Hokken-Koelega A. Long-term mortality
Workshop. 2007 ISS Consensus Work- and causes of death in isolated GHD, ISS,
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