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Había indicado en esa ocasión que ante el hecho de encontrarnos a las puertas del
siglo XXI, constituía para nosotros una cuestión de interés muy especial intentar abrir
esas puertas para visualizar el devenir de nuestras vidas en los próximos cien años y
en el milenio que comenzamos a caminar. Ese afán agorero –decíamos- no es raro;
siempre el ser humano ha intentado conocer el futuro y siempre se ha preocupado por
asegurar el mañana ante las contingencias de su existencia; por eso creó espacios
llamados cielos, nirvanas, lugares del retorno al absoluto y también construyó caminos
místicos, mágicos o “científicos” para alcanzarlo. En efecto, el Siglo de las Luces
constituye un lapso en el que la capacidad predictiva oficialmente entregada a los
exégetas de la revelación divina pasa a ser ejercida por los científicos, dueños de la
razón, capaces de leer los eventos, descifrar sus causas y recordar el mañana.
1
Profesor de la Universidad Nacional de Loja y Profesional Nacional en Recursos Humanos de la Representación de la
OPS/OMS de Ecuador.
2. La Salud Pública es una práctica social/multidisciplina/acción estatal joven que
intenta interpretar y actuar sobre los públicos o colectivos humanos con miras a
promover su salud, prevenir las enfermedades y apoyar el tratamiento y
rehabilitación de sus enfermedades haciendo uso de los conocimientos, saberes,
prácticas y tecnologías disponibles. En esa medida, las transformaciones
conceptuales, tecnológicas, sociales, políticas, culturales que actualmente ocurren
en el mundo, producen grandes “desórdenes” al interior de las disciplinas
aplicativas como la Salud Pública, razón por la que es muy difícil visualizar sus
nuevos límites y características multidisciplinarias, no se alcanza a entender cómo
se reconfiguran sus potencialidades y limitaciones prácticas y cómo podrá dar
respuesta ante las nuevas demandas que se generan desde el Estado y la
sociedad. Esta situación conflictiva fue calificada por la Organización
Panamericana de la Salud, a inicios de la década de los noventa, como la “Crisis
de la Salud Pública”2.
2
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD / ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.- La Crisis de la
Salud Pública- OPS, Washington, 1993.
3
Amin Samir y Houtart Francois (editores). Globalización de las resistencias. Barcelona: Iaria, 2003
4
Por globalismo Beck entiende “la concepción según la cual el mercado mundial desaloja o sustituye el quehacer
político; es decir la ideología del liberalismo”. Beck Ulrich.¿Qué es la globalización? Barcelona: Editorial Paidós, 1998.
5
Béjin André. y Morín Edgar. El concepto de crisis- traducción de Communication, No 25, 1979, Buenos Aires,
Argentina. Mencionado por Ferreira José Roberto. Discurso de Apertura de la Reunión "Grupo de Consulta sobre el
Desarrollo de la Teoría y Práctica de la Salud Pública en la Región de las Américas"- New Orleans, Luisiana, Estados
Unidos, OPS/OMS, 1991.
2
determinantes que produjeron dicha crisis, y el futuro como opción de "riesgo y
oportunidad"6.
Por otro lado, la noción crisis permitió leer las interpretaciones sobre la realidad
construidas por los expertos que participaban en esta reflexión. Encontramos,
conforme define el mismo Begín, que algunos pensadores se "aferraban al espacio
actual" y otros "huían hacia un espacio potencial". Los primeros intentaban eficientizar
los mismos contenidos de la Salud Pública convencional cambiando algunas formas,
indagando nuevas relaciones funcionales, aumentando insumos, integrando
elementos. Los segundos irrumpían conquistando nuevos espacios, dialectizando el
tiempo y adjudicando nuevos sentidos. Estas últimas propuestas desgarraban y
desgarran la seguridad de la Salud Pública e invitaban a visitar nuevos paradigmas
que para el pensamiento positivo aparecen como peligrosas. El reto para la Salud
Pública, -se había interpretado en ese momento- como un peligroso caminar en un
desfiladero entre el "escila" de lo mismo y el "caribdis" de lo desconocido.
Al fin de la década del noventa e inicios del nuevo siglo y luego de tantos ajustes y
reformas la situación económica y social de la mayor parte de países parece ser peor,
las condiciones de salud y de servicios dejan mucho que desear y la mayoría de
sociedades continúan manifestando su incapacidad para promover y proteger su salud
en la medida que sus circunstancias históricas requieren8, conforme se había definido
como la característica fundamental de la “Crisis de la Salud Pública”. Ante esta
realidad es posible que volvamos a retomar aquellas inquietudes levantadas a inicios
de los noventa y cumplamos ahora un itinerario consistente en recordar algunos
rasgos de la constitución de Salud Pública como disciplina positiva encargada de la
prevención de los riesgos. Este primer paso es fundamental para comprender si esta
multidisciplina – práctica social – función estatal, llamada Salud Pública puede
continuar dando cuenta de los nuevos requerimientos que propone esta sociedad
signada por el cambio lo cual, a su vez, nos posibilitará reflexionar sobre algunos
requerimientos teóricos y prácticos para nuestro quehacer en este campo, apoyando la
forja de una Salud Pública comprometida con la vida y la solidaridad.
6
OPS/OMS.- "Salud Pública: Hacia un espacio Potencial" En. La crisis de la Salud Pública- Op.cit.
7
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR - REPRESENTACIÓN DE LA OPS/OMS en el Ecuador.- Salud
Pública: Ciencia, Política y Acción- ESP, Quito, 19993.
8
OPS/OMS.- La crisis de la Salud Pública- Op. Cit.
3
Las reflexiones que presento son parte del trabajo desarrollado con las maestrías de
salud pública del Ecuador y algunas del Área Andina, con algunos compañeros de la
OPS/OMS y más específicamente con la Maestría de la Universidad Nacional de Loja,
UNL, la misma que interpreta que la coyuntura actual reclama de la Salud Pública un
pensamiento lo suficientemente amplio para interpretar y explicar la situación actual de
salud y de los servicios, apoyar el avance de las condiciones de vida y salud cada vez
más deterioradas de las mayorías poblacionales, promover y fortalecer las
expresiones individuales y colectivas progresistas que impulsen la salud y apoyen la
construcción de un Estado democrático coherente con estas necesidades y derechos,
el mismo que a su vez, debe ser capaz de tejer redes de cooperación internacional en
este campo. En un ámbito más restringido, la Maestría de Salud Pública de la UNL se
mueve alrededor de la pregunta sobre cómo desarrollar las mejores ideas y
acciones para apoyar la forja de una Salud Pública que pueda interpretar y
mediar con conocimiento y eficacia en el mejoramiento y cuidado de los niveles
de salud de la población ecuatoriana. En esa medida, existe la idea de que Salud
Pública tradicional tiene muchas limitaciones pero que algunos conceptos, métodos y
técnicas pueden ser utilizados críticamente con miras a forjar una propuesta acorde
con los requerimientos actuales.
4
Para nuestro modo de ver estas características filosóficas, teóricas, metodológicas y
prácticas de la Salud Pública convencional explican sus fortalezas y debilidades,
definen los ámbitos de crítica y dan luces para proponer su cambio.
El movimiento europeo dejó como impronta un rico arsenal doctrinario e ideológico que
no fue integrado por la Enfermología Pública. Tampoco produjeron grandes
reformulaciones las distintas propuestas reconocidas por Arouca como
preventivistas11; por el contrario, fortalecieron ese paradigma o metáfora12; me refiero
a las iniciativas de cambio de los departamentos universitarios de higiene por los de
medicina preventiva, las propuestas de medicina comunitaria forjadas en Estados
Unidos y algunos países de América Latina; y, la iniciativa de atención primaria de
salud.
El “éxito” de la Medicina Clínica que, sin lugar a dudas ha sido bastante notorio, ha
dependido del logro de su positividad a través de su engarce con la enfermedad y la
muerte. De esta manera, una buena parte de los problemas de la “máquina corporal”
ligados con desarreglos de su estructura y función por “causas” externas e internas
han podido ser explicados, neutralizados o abolidos, con lo cual se ha logrado producir
“máquinas corporales” menos enfermas y que tardan más en morir.
5
llamada Salud Pública, supuestamente capaz de dar cuenta de la enfermedad
colectiva o pública, como sumatoria de enfermedades particulares. La Salud Pública
no debía encargarse del tratamiento del cuerpo enfermo que correspondía a la
Medicina Clínica, sino que se responsabilizaría de las causas que se encuentran por
fuera de la maquina corporal. En esa medida, la Salud Pública podría salirse del
cuerpo humano y encontrar las causas en los animales, plantas, cosas y relaciones
entre individuos que podrían causar las enfermedades. La Salud Pública ocupa,
entonces, un espacio distinto de aquel que es ocupado y dominado por la Clínica
tomando a su cargo el riesgo y la prevención de la enfermedad.
Ahora bien, la Medicina Clínica tiene como fin fundamental curar, y en esa medida
acepta -al constituirse como disciplina científica-, centrar su preocupación alrededor de
la enfermedad. Sin lugar a dudas, la enfermedad de la persona sería exorcizada y su
muerte sería evitada a través de la intervención sabia del pensamiento y bisturí
manejados por la mirada y la mano del médico. Pero para la Salud Pública, el
problema es más complejo y debe contestar la pregunta ¿Dónde se encuentran el
pensamiento y bisturí públicos para explicar el riesgo y prevenir o exorcizar la
enfermedad y muerte que ocurren en los grupos humanos? La Salud Pública los ubica
en la tecnología positivista manejada por el Estado. Al igual que la Medicina
transforma al médico en el mago que explica la enfermedad y que al mismo tiempo la
cura, así también la Salud Pública transforma al Estado en el mago que explica el
riesgo y lo previene.
Esta metáfora del Estado mago y exorcista sobre el riesgo y la enfermedad públicos es
plenamente coherente con la concepción social dominante durante el siglo XIX y a
inicios del XX. Es también coherente con las utopías reinantes en ese momento.
Recordemos que hemos vivido dos siglos con la idea que la Razón (instrumental) y el
Estado nos entregarían la solución a todos nuestros problemas económicos, sociales,
políticos y culturales. También hemos creído que la razón posibilitaría establecer un
contrato, a través del cual, organizaríamos un centro o Estado Soberano, el mismo
que fundamentado en el conocimiento científico podría acumular todo el poder
necesario para comandar la producción de bienes materiales y espirituales, distribuir
igualitariamente la riqueza producida, instituir la ley, asegurar la libertad de los
individuos, brindar la felicidad a todos, y en el campo de la salud, explicar los riesgos,
prevenir las enfermedades colectivas y organizar los servicios para la curación de las
enfermedades.14
6
cosa u objeto que no es autopoiético17, es decir, que no genera en su diario vivir ni sus
normas, ni sus productos, ni sus mecanismos de reproducción. Ante un objeto que
existe como un producto de las causas del ayer, no es necesario comprender la acción
social -que se da en el aquí y ahora- y además es lícito que el Estado intervenga
desde fuera con la tecnología científica para lograr la salud por descuento de
enfermedad.
El salubrista del siglo XX estaba encomendado, entonces, a velar por la salud del
Estado y de la ciencia-técnica, actuando sobre el riesgo de enfermar de la población a
su cargo; debía observar a la población pero a través de los cristales de la norma
estatal y de la razón instrumental; y debía intervenir sobre la población transformada
en objeto, la misma que no sólo debe ser intervenida con la ciencia y la técnica sino
que tiene, además, que aprender a olvidar su cultura particular siempre riesgosa. Esa
es la Salud Pública que heredamos del siglo XX, la misma que parece no tener la
fortaleza para dar cuenta de los retos actuales. Esa Salud Pública supervive con
problemas y busca nuevos derroteros, pero aquellos se configurarán de manera
distinta, dependiendo de la forma como engarcemos nuestras voluntades,
conocimientos y prácticas para criticarla, conservarla y superarla. En otras palabras,
17
Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del Conocimiento (novena edición). Santiago de Chile: Editorial
Universitaria, 1993.
18
Luz Madel. Natural, Racional, Social. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997, p.32.
7
parece que se han esfumado los modelos únicos, científicamente probados o
políticamente sancionados o económicamente perfectos para construir la Salud
Pública soñada, parece más bien que nos hallamos en un momento en que es posible
diseñar propuestas alternativas que tengan sabores culturales particulares pero que
rescaten e integren los productos universales científico-tecnológicos para utilizarlos
con miras a mejorar las condiciones de salud y vida, así como para prevenir y curar la
enfermedad. Ante la pregunta de Quo vadis salud Pública generada por los
organizadores de este Foro, parece que la contestación radica en las posibilidades de
engarce de nuestras ideas y acciones individuales y particulares para construir
respuestas generales en el campo de la salud siempre cambiantes. Nos
encontraríamos, por lo tanto, en un momento de volver los ojos hacia las prácticas
humanas, hacia la ética y derecho humanos para construir aquella
disciplina/práctica/función estatal llamada Salud Pública, entregando menos
importancia a la idea de que la razón instrumental y la ciencia nos dibujará el camino,
o que la total supeditación de la sociedad a la política definirá la única alternativa para
cruzar el río de la irracionalidad, o que la supuesta razón instrumental del mercado
propiciará la única vía para llegar al cielo saludable. Parece que ante tanto peso y
devoción entregados a lo estructural o sistémico, ahora nos encontramos empeñados
en analizar y comprender la acción individual y social para estructurar propuestas que
abran un juego dinámico entre acción y estructura. La nueva Salud Pública deberá
ser construida, como dice Jairnilson Paim como “proyectos, luchas, sueños,
subjetividades, ingenio, trabajo y arte”19 y no como un epifenómeno de la verdad
científica y del poder del Estado.
8
Estos hechos han sido abordados con más de detenimiento en trabajos anteriores20,
tan solo recordemos dos elementos importantes:
Con todos estos cambios a nivel de la política cabe preguntar: ¿Dónde queda la
acción estatal en el ámbito del bienestar social y la salud? Para el globalismo, el
20
Granda Edmundo. Salud: globalización de la vida y de la solidaridad. Saúde em Debate. 24(56):83-101. Granda
Edmundo y col. Salud pública: hacia la ampliación de la razón. En: La medicina al final del milenio. Guadalajara:
Universidad de Guadalajara, 1995.
21
Hirst y Thompson sostienen que las formas emergentes de gobierno de los mercados internacionales y otros
procesos económicos envuelven la mayor parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo rol: los Estados pasan a
funcionar no tanto como una entidad “soberana” y más como componentes de la “política” internacional. La función
central del Estado - nación llegará a ser aquella de proveer legitimidad y asegurar el buen funcionamiento
(acountabílity) de los mecanismos de gobierno supra - nacionales y sub – nacionales. En: Hirst P. and Thompson G.
Globalization in Question: the International Economy and the Possibilities of Governance. Cambridge: polity Press,
1996.
22
Held David. Cosmopolitan Democracy. Mencionado por Beck, Ulrich.¿Qué es la globalización? Barcelona: Editorial
Paidós, 1998, p.65.
23
Rosenau James. Turbulence in World Politics. Brighton: Harvester, 1990, p 17.
24
Castells Manuel. The Information Age: Economy, Society and Culture, volume II, The Power of Identity. Oxford:
Blackwell, 1997, pp.262 - 266.
25
Beck Ulrich.¿Qué es la globalización?…Op. Cit.
26
Soros George. La crisis del capitalismo global. Buenos Aires: Editorial Sudamericana, 1999.
9
Estado debe retirarse del bienestar social porque pertenece al ámbito de lo
privado: la familia, la comunidad y las organizaciones de la sociedad civil. El
Estado solo debe hacerse cargo de lo público, ahora interpretado como lo que
tiene externalidades y brindar servicios únicamente para los comprobadamente
indigentes.
Los dos extremos: una sociedad totalmente organizada por obra y gracia de la
racionalidad instrumental y la informática, el “mundo feliz de Huxley”, y en el otro
extremo los claros signos de un total desenfreno y pérdida de humanidad. Pero
también es posible encontrar otras expresiones de identidad que se han formado a
27
Ibid
28
Beck Ulrich.¿Qué es la globalización?, Op. Cit.
29
Touraine Alain. ¿Podremos vivir juntos? La discusión pendiente: El Destino del Hombre en la Aldea Global. México:
Fondo de Cultura Económica, 1998, p.297.
30
Castells Manuel. The Information Age: Economy, Society and Culture, volume II, The Power of Identity...Op.Cit.
31
Franco Saúl. El Quinto: No matar. Santa Fé de Bogotá: Tercer Mundo, 1999.
10
través de la resistencia y que actualmente pasan a conformar identidades
proyectivas que intentan organizar nuevas relaciones de poder y nuevas
propuestas de globalidad. Hablo de los movimientos de resistencia feministas que
ahora se proyectan como movimientos genéricos que proponen formas generales
de vida más humanas, que luchan porque las diferencias de género no se
transformen en inequidades. Movimientos genéricos que proponen políticas de
carácter personal, donde lo privado y lo público borran fronteras. También me
refiero a movimientos nacionalistas que caminan hacia la construcción de
instituciones políticas y nuevas formas de soberanía. Movimientos étnicos que
habiendo nacido desde la resistencia a la opresión, convocan más tarde a otras
identidades también dominadas. Medio ambientalistas que se engarzan en luchas
ecológicas más amplias y plantean la integración de la humanidad con la
naturaleza. Movimientos religiosos que buscan la realización individual en el
absoluto, pero también intentan ver al otro y comprender sus aspiraciones. Nuevos
movimientos obreros que hacen propuestas organizativas y políticas más
autónomas.
Los nuevos movimientos sociales buscan construir sujetos que puedan integrar en
su vida su yo con todo su recuerdo cultural, pero también puedan ver al otro,
construir un nosotros y luchar contra la opresión32. Plantean integrar lo subjetivo
con lo racional, unir la cultura y la ciencia para la vida, mientras no aceptan el
dominio de la vida por la ciencia y la técnica. Oponen la cultura dominante de la
realidad virtual con su propio recuerdo y experiencias; definen y defienden su
espacio contra la lógica de la ausencia de espacio que caracteriza esta época y
usan la información tecnológica para la comunicación horizontal mientras se
niegan a desarrollar una nueva idolatría alrededor de la tecnología.
Parece que en este momento hablan y gritan con más fuerza las “tribus" excluidas
que intentan transformarse en sujetos sociales, públicos organizados o
movimientos sociales. “Tribus” que en un comienzo oponen y resisten la agresiva
exclusión por parte de la Red, más tarde construyen su identidad al margen de esa
red excluyente y, por último, muchas de ellas proponen y convocan a buscar
salidas más solidarias. Siempre parten del reconocimiento de sentidos diversos,
hablan lenguajes distintos y, se mueven con racionalidades diferentes, pero todos
esos sentidos, lenguajes, racionalidades y acciones surgen de su experiencia
inmediata vulnerada, de su mundo comunal amenazado, de su vida diaria
conflictuada, de sus identidades desgarradas.
32
Touraine Alain. ¿Qué es la democracia? Madrid: Atenea, 1994.
11
Después de 1999, fecha del Otro Davos y de Seattle, la globalización de las
resistencias han tomado mucha fuerza. La constitución del Forum Mundial Social
de Porto Alegre es una de las manifestaciones más importantes, pero no dejan de
tener gran visibilidad los Forums continentales de Bamako, Quito, Florencia, India,
Manaus. A través de todas estas convocatorias, es posible sugerir que la sociedad
civil de abajo, conforme lo denomina Francois Houtart33, profundiza y amplia sus
resistencias. En otro campo, la globalización de la oposición ante la guerra
desatada por Estados Unidos contra Irak, también constituye una muestra de
profunda oposición a la renovada propuesta de dominio imperial.
Me parece que desde la Salud Pública, ante el debilitaamiento del Estado pero con la
insurgencia de los nuevos movimientos sociales y globalización de las resistencias, se
abre un reto diverso. Debemos comprender que nuestra potencialidad actual para
apuntalar el fortalecimiento de la salud de las colectividades, el fortalecimiento de las
instituciones debilitadas y el propio desarrollo de nuestra disciplina radica en la
necesidad de transformarnos en intérpretes – mediadores de esas nuevas fuerzas
que surgen en este momento de globalización. La Salud Pública del siglo XX requirió
de interventores salubristas técnico-normativos, y no podía ser de otra forma, ya que
pensábamos que la razón científica y tecnológica organizada bajo el poder del Estado
era la única que podría sujetar, desde afuera, el irracional comportamiento humano y
desarrollar un mundo de salud y racionalidad. La salud, entonces, la alcanzaríamos
mediante nuestra intervención salubrista fuerte y sapiente sobre una población
transformada en objeto. A los inicios del presente milenio y desde hace un buen rato
ya no podemos sustentar aquello y reconocemos que más vale interpretar las acciones
vitales humanas diversas, aprender de ellas para organizar una acción mediadora con
la ciencia, la economía y la política con miras a impulsar la salud poblacional.
En otras palabras, el contexto social, cultural y político actual abre una perspectiva de
cambio para la Salud Pública convencional. Al mismo tiempo, el debilitamiento de la
metáfora que sustenta la eficacia de la enfermología pública también reclama nuevas
formas de mirar y accionar.
LA MIRADA:
La Salud Publica convencional miró a la población como objeto a ser intervenido por
parte de la norma funcional y la ciencia positiva mientras que, la Salud Pública
alternativa requiere mirar cómo los sujetos individuales y colectivos crean o generan
su salud en el diario vivir y al mismo tiempo construyen instituciones para apoyar la
promoción de la salud, prevenir y atender la enfermedad.
33
Houtart Fracois. La Dimensión Social. En: Globalización de las Resistencias. Barcelona: Icaria Editorial, 2002.
12
Para la Medicina Clínica el saber del paciente no hace parte del conocimiento
científico acumulado (la evidencia) sobre la enfermedad, ni su libre voluntad juega en
la curación, sino que el individuo tiene que supeditarse, tanto en el ámbito de la
comprensión cuanto en su accionar, a los dictámenes del Médico representante del
conocimiento y del método científicos; en esta forma, en palabras del Foucault el
individuo es suprimido, es barrido como evidencia; o como dice Madel Luz, la cuestión
de la vida… es transformada en metafísica34 Así también, con la Enfermología
Pública, los colectivos tienen que supeditarse al conocimiento sobre el riesgo
sustentado por la ciencia epidemiológica y en esa medida la cultura local ni las
diversidades humanas históricamente constituidas no pueden jugar ningún papel, las
mismas que supuestamente se rendirán ante la presencia civilizadora de la razón y la
moral. Por otro lado, las prácticas necesarias para la prevención deben ser diseñadas
y ejecutadas por el Estado, el que en su labor igualmente civilizadora ayudará a
superar las prácticas y poderes locales necesariamente irracionales; las
colectividades, en palabras de Foucault, habrían sido suprimidas o transformadas en
objetos con vida35.
• No pueden existir objetos conscientes con vida; estos, necesariamente son sujetos;
• Los objetos siempre son alopoiéticos, mientras que los seres vivos son
autopoiéticos36, es decir, producen sus propias normas y estructuras de
autoproducción; en especial las poblaciones humanas;
• El vivir genera la salud y esta no se da únicamente por descuento de la enfermedad;
salud es una forma de vivir autónoma y solidaria, consustancial con la cultura humana,
dependiente y condicionante de las relaciones que se establecen con la naturaleza, la
sociedad y el Estado37.
• Si en el diario deambular, las poblaciones producen su salud, entonces, la fuerza o
poder fundamental para alcanzarla se encuentra en las poblaciones mismas y en su
vida. No es posible confiar únicamente en el poder del Estado y en el poder de la
ciencia positiva para alcanzar la salud;
• Si se considera que la propia vida engendra salud, se requieren interpretar la vida a
través de lógicas recursivas y aproximaciones ontológicas que privilegian al
organismo como eje del conocimiento, el aprendizaje y la acción de cambio38, de otra
forma ocurre lo que Almeida y Silva Paim critican: “la salud se ubica en el punto ciego
de las ciencias de la salud”.39
13
epistémico, social, de prácticas y poderes en los que aprendió la población a ser
humana. Existirá además una normatividad individual propia de cada persona,
producto de su especial historia de vida, personalidad y acoplamiento al medio
ambiente. Si es así, la Salud Pública Alternativa comienza a preguntarse sobre cómo
proceder para transformarse en intérprete de las especiales circunstancias particulares
de vida de la población, donde se encuentran las mayores potencialidades de salud.
40
Ayres José Ricardo. Epidemiología y emancipación…Op. cit.
41
Castiel David. O buraco e o avestruz: A singularidade de adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994, p. 158.
42
Almeida Filho Naomar. La ciencia tímida: ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Buenos Aires: Lugar
Editorial, 2000.
43
Granda Edmundo, Puente Eduardo, Mayorga José, Segovia Rocío. Salud Pública: Acción, Vida Y Conocimiento:
Taller de investigación en Salud Pública. Quito, Poligrafiados de UCE/UNL, 2001.
44
Estar sano no es solamente ser normal en una situación dada, sino también ser normativo en esa situación y otras
situaciones eventuales. Lo característico de la salud es la posibilidad de superar la norma que define
momentáneamente lo normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir nuevas normas en
situaciones nuevas. Canguilhem George. Ideología y Racionalidade nas ciencias da vida. Liboa: Edicoes 70.
14
seres vivos ocurre no responde a especificaciones del medio, sino a sus propias
determinaciones estructurales. Lo único que el medio puede hacer es ‘gatillar’
determinadas reacciones definidas por la estructura del ser vivo.
45
Maturana Humberto. y Varela Francisco. El árbol… Op. Cit.
46
Touraine Alain. Igualdad y Diversidad: las Nuevas Tareas de la Democracia. México D.F: Fondo de Cultura
Económica, 1998.
47
Ibid.
48
Giddens, A. Entrevista...
49
Rovere Mario. Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud. Washington: OPS/OMS, 1993.
15
El Espacio: La Salud Pública Alternativa creemos debe proponer una interpretación
diferente no solo del tiempo, sino también del espacio. La expresión aquí y ahora
considera la noción de lo local como ámbito privilegiado para el pensamiento y la
práctica. En la localidad sería más factible descubrir los rasgos característicos de la
vida que se teje como acción social. La reinterpretación del espacio obliga a la Salud
Pública a poner especial consideración sobre la descentralización como una
alternativa para acercar al sujeto individual y social el ejercicio de mayor poder sobre
la planificación y ejecución de las acciones en este campo. Un especial cuidado
deberá entregarse en prevenir la ruptura de la integralidad del quehacer en salud que
suele suscitar algunas experiencias de descentralización, así como el descuido por
parte del Estado central hacia las áreas descentralizadas, o la dominación del espacio
de la salud descentralizado por parte de intereses económicos o poderes extraños.
Las Salud Pública alternativa nos lleva a reconocer y dar importancia a otras
racionalidades y en esa empresa, también reconocen que el obrar se acompaña de
una conciencia práctica53 y por lo tanto, también es racional aún antes que la
conciencia discursiva se haga presente. Si es así, entonces, la salud se produce
dentro de la propia racionalidad del accionar, con lo cual la noción promoción gana
una fuerza inusitada, pero no solo como una concepción de promocionar los
comportamientos y estilos de vida racionales y universalmente reconocidos por la
epidemiología occidental, sino como comportamientos autopoiéticos biológica y
culturalmente desarrollados por las propias poblaciones en su diario accionar, con lo
cual el carácter civilizatorio o mesiánico de la ciencia occidental perdería su poder
omnímodo para compartir conocimientos, saberes y prácticas con otras culturas54. La
ampliación de la razón nos lleva, por otro lado, a reconocer que la verdad científica no
es necesariamente buena, sino que lo adecuado tiene que siempre ser juzgado por la
ética (a través del acuerdo intersubjetivo, establecemos que es bueno para la vida),
con lo cual se estaría justificando el requerimiento de una reflexión fuerte sobre este
tópico55.
50
Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del... Op. Cit.
51
Heidegger, M. El Ser y el Tiempo. México: Fondo de Cultura Económica, 1997.
52
Von Glaserfeld. Distinguishing de Observer- http://www.oikos.org/vonobserv.htm, 1999.
53
Giddens Anthony. Central Problems in Social Theory. Berkeley: University of California Press, 1979.
54
González Max. Educación, Universidad y Postmodernidad- Poligrafiados de la UNL, Loja, 1999.
55
Los trabajos de Berlinguer y Garrafa sobre ética son de gran importancia. El Programa de Bioética de la OPS han
apoyado grandemente el tratamiento de este tema. El que escribe, también ha realizado un módico aporte en el
artículo El Sujeto, la Ética y la Salud.
16
mayormente relacionada con el hacer y con el futuro, entonces, la Salud Pública tiene
necesariamente que comprometerse con el derecho de cada uno de adquirir y
mantener el control sobre su propia existencia. La Salud Pública Alternativa ya no
requiere a la filosofía de la historia, puesto que ya no dispone de una imagen de
mundo mejor construida con la razón instrumental, sino que requiere tomar recurso de
la ética en cuanto propuesta de autonomía, de justicia individual y social, de
beneficencia, de no maleficencia como un importante requerimiento para defender
aquí y ahora los derechos de hombres y mujeres de niños y viejos.
La globalización del riesgo: La manera como nos hemos relacionado con la naturaleza
durante el industrialismo y la forma como estamos procediendo en el globalismo
genera grandes peligros de destrucción para los procesos vitales naturales y sociales:
piénsese en la catástrofe de Chernobyl, el hueco en la capa de ozono, el
calentamiento del globo terráqueo, etc.
Parece que con la ciencia y la técnica hemos triunfado y ahora vivimos la muerte de la
naturaleza; es decir, mucho de lo que antes era totalmente natural, ahora no lo es.
Como afirma Giddens: ...muy recientemente, en términos históricos, comenzamos a
preocuparnos menos por lo que la naturaleza puede hacer de nosotros y más por lo
que hemos hecho con ella56. El problema radica en que la acción humana siempre
ocurre en medio del desconocimiento de algunas condiciones requeridas para esa
acción y tampoco es posible controlar todas las consecuencias no deseadas de
nuestro accionar. De allí, que en este momento vivamos lo que Ulrich Beck denomina
la Globalización de los efectos secundarios o consecuencias no intencionadas57.
Pero además, las relaciones de producción en este nuevo mundo del capital han
cambiado, conduciendo a un notable incremento de desocupación y fragmentación
del trabajo, en un momento en que también se debilitan o desaparecen los espacios e
instituciones solidarias y la protección ante el desempleo.
56
Giddens Antony. Globalization. Op. Cit.
57
Beck Ulrich. The Reinvention of Politics. Cambridge: Blackwell, 1997.
17
verdaderos agujeros negros que son completamente innecesarios dentro de la red
productivista y competitiva. Las estadísticas son espantosas: el quintil más pobre del
mundo ha reducido su participación en el presupuesto mundial del 2,3 al 1.4 en los
últimos diez años; el quintil más rico ha incrementado en cambio del 70 al 85% en el
mismo tiempo58 ; mientras que en algunos países de América Latina el 10% más rico
de la población recibe 84 veces los ingresos recibidos por el 10 % más pobre59.
Conjuntamente con esta problemática, en el capitalismo informatizado cada día
aparecen nuevas redes de comercio criminal que cubren más áreas y poblaciones, por
lo cual es posible hablar de una globalización de la violencia, de la corrupción y del
delito.
El nuevo mundo, del que estamos hablando, está produciendo sin lugar a dudas un
incremento de la inequidad, polarización de las poblaciones y creciente exclusión
social, reemergencia de enfermedades antiguas que se suman con nuevas. La Salud
Pública tiene necesariamente que comprender que el riesgo que anteriormente se
ubicaba en la naturaleza externa hoy claramente es el propio producto de la razón y de
la organización globalista dominante. La Salud Pública está en la obligación de
entender que su posibilidad de apuntalar la salud y la vida ya no depende tanto de
mejorar los medios, sino de apoyar la reorganización de los fines. La Salud Pública se
encuentra ante la necesidad de cuestionarse si el eje de su preocupación radica en
las intervenciones más o menos racionales que puede llevar a cabo o en su
potencialidad de apoyar el empoderamiento de los individuos y grupos que pueden
apoyar aquella reorganización de los fines humanos
El imaginar que la salud ocurre por el propio hecho o acción de vivir, es sin lugar a
dudas refrescante, porque realza el carácter autopoiético del ser vivo, pero es al
mismo tiempo peligroso que este pensamiento libre de toda atadura nos lleve a
generar imágenes de organismos particulares que supuestamente existen al margen
58
Giddens Antony. Globalization,Op.Cit.
59
Organización Panamericana de la Salud. Disparidades de Salud en América Latina y el Caribe. Washington D.C.:
OPS/OMS, 1999.
18
del sistema social, cuando sabemos que la Salud Pública, al intentar comprender la
salud como hecho social tiene necesariamente que interpretar el vivir como acción
biológica y social. Pero aquello no es suficiente, porque la Salud Pública en cuanto
multidisciplina no puede comprender solamente las acciones sociales que generan
salud, sino que también requiere interpretar y obrar sobre las estructuras que
potencian o restringen el desarrollo de esas acciones sociales. En esa medida, la
Salud Pública tiene que mirar la acción y la estructura. Ahora bien, no puede ver la
acción de vivir únicamente desde la estructura porque terminaría traduciéndola en una
simple función tal como hizo el pensamiento funcionalista sobre el que se fundamentó
la Salud Pública convencional. Tampoco puede ver la estructura únicamente desde la
acción porque terminaría interpretando que la estructura es solamente un epifénomeno
de la acción.
19
pero luego pasan a ser operacionalizadas en cuanto función estatal. En otras palabras
la propuesta de las “Funciones Esenciales de la Salud Pública” parece,
paradójicamente, interpretar que la vida y la salud solo son posibles lograrlas a través
del fortalecimiento del control por parte del Estado en un momento de inmensa
debilidad del mismo. Quien sabe, la posibilidad de que el Estado no disminuya aún
más sus obligaciones sociales alrededor de la salud radica en que las nuevas fuerzas
o movimientos sociales puedan ampliar la democracia pero al mismo tiempo
fortalezcan su capacidad de control social, vigilancia y presión sobre los deberes del
Estado en el ámbito de la salud colectiva. Como dice Amelia Cohn…continuamos
condenados(as) a buscar descifrar las nuevas formas de construcción y mediación
entre intereses particulares y universales, sin caer en las artimañas de retomar la vieja
antinomia entre Estado y sociedad civil, y tampoco confundir lo público con lo estatal…
no ceder los preceptos y valores éticos comprometidos con la democracia sin perder la
perspectiva crítica que tal opción exige.64
LA INTERPRETACIÓN - ACCIÓN:
64
Cohn Amelia. Estado e sociedad e as reconfiguracoes do direito a saúde. Ciencia e Saúde Coletiva. 8(1):9-32, 2003.
65
Los aportes de Humberto Maturana, Francisco Varela, Fritjof Capra, etc. son posiblemente los que más apoyan para
establecer una potencialidad interpretativa diversa para la Salud Pública.
66
Testa Mario. Saber en Salud: la construcción del conocimiento. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997.
20
defienden la necesidad de una segunda hermenéutica, con miras a enriquecer aquella
vida social con el aporte de las posibilidades explicativas de la ciencia.
67
Zemelman Hugo. Los horizontes de la razón (tomo 1). México: Antropos, 1992.
68
Maturana Humberto y Varela Francisco. El Arbol del... Op. Cit.
69
Castiel David. O Buraco e o Avestruz: A singularidade de adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994.
70
Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del... Op. Cit.
71
Las teorías contemporáneas de la planificación – gestión en salud son cada vez más basadas en el concepto
práctica, todavía se las aplican sin el instrumental de la epidemiología, como si la epidemiología no tuviera nada que
decir a los planificadores de las escuelas de Carlos Matus o Mario Testa… Almeida-Filho Naomar. La ciencia tímida:
ensayos de deconstrucción de la Epidemiología. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2000.
72
Ayres José Ricardo. Conceptos y prácticas en salud pública: algunas reflexiones. Revista Nacional de Salud Pública.
20(2):7¿67-82, 2002.
73
Luz Madel. Op. cit. p. 8.
21
los requerimientos del conocer-hacer. En otras palabras, parece que Salud Pública
alternativa nos está enseñando que no es posible supeditar todo el conocimiento de la
compleja problemática a modelos explicativos matemáticos sino que es fundamental
su simbiosis con modelos comprensivos que posibiliten la recuperación de lo humano
ante su naturalización llevada a cabo por los discursos de la medicina y de la salud
pública tradicional, o la supresión del sujeto individual y social ante la necesidad de
supeditarlo a la supuesta verdad de ciertos discursos científicos sociales y políticos.
En este campo, la Salud Pública alternativa también nos está llevando a pensar que
es fundamental superar las formas de validación reductoras que atribuye la realidad
fundamental y la eficacia causal al mundo de las matemáticas, identificado como el
reino de los cuerpos materiales que se mueven en el espacio y en el tiempo74, que
entrega, como dice Ayres, un inmenso peso al ser de los objetos y a la trascendencia
del conocimiento, negando al mismo tiempo el ser del hombre y la trascendencia del
mundo. Propondríamos, conforme sustenta el autor, que la verdad y pertinencia del
quehacer de la Salud Pública sea juzgada en base a la configuración de proyecto
sociales para el conocimiento y transformación de la realidad que se construyen y se
transmiten intersubjetivamente en forma de normas que logran tornarse válidas para el
conjunto de la sociedad75.
Con el primer punto la formación del salubrista intentaría dar cuenta de aquel descuido
de la Salud Pública por la salud y aportaría elementos filosóficos, teóricos, metódicos
y técnicos para la interpretación de la salud pero, al mismo tiempo, estaría
reconociendo la necesidad de apoyar la comprensión por parte de los estudiantes de
que una fuerza fundamental para la producción de la salud y para controlar
socialmente el ejercicio económico, técnico y político del sistema se encuentra en la
propia forja de los públicos por la salud.
Con la segunda característica la formación del profesional intentaría dar una respuesta
diferente ante los cambios que vivimos, esto es: establecer como eje la vida y el
accionar poblacional para entender y movilizar los conocimientos científicos y no
científicos existentes, viabilizar las fuerzas políticas, y encaminar los recursos
necesarios para el mejoramiento de la salud y vida poblacional. Esta acción mediadora
74
Burtt E. A. (org). The English Philosophers from Bacon to Mill. Mencionado por Ayres José Ricardo. Epidemiología e
Emancipacao. Op. Cit. p.74.
75
Ayres José Ricardo. Epidemiología e… Ibid. p. 79.
22
obliga, por otro lado, a las instituciones formadoras de salubristas a mantener una
posición ética de defensa de la vida, la equidad y la construcción de una nueva
ciudadanía. Requiere, también, adoptar una actitud reflexiva sobre nuestras propias
capacidades de conocer y actuar, y sobre el uso de la ciencia y la tecnología.
En resumen, considero que la posibilidad de construir una presencia fuerte por parte
de la Salud Pública parece no radicar en escoger un camino que lo lleve una supuesta
76
Minayo María Cecilia y col. Posibilidades e dificultades nas relacoes entre ciencias sociais e epidemiologia. Ciencia e
Saude Coletiva. 8(1): 97 – 107, 2003.
23
verdad; es por esto que al intentar cambiar como práctica social/disciplina/función
estatal, es fundamental que reconozca que a) las prácticas deben relacionarse con la
vida en su complejidad, diversidad y eterna temporalidad; b) su teorías, métodos y
técnicas vendrán de diversas disciplinas(epidemiología, gestión y ciencias sociales); y,
c) su accionar no es ni podrá ser únicamente estatal sino muy ligado al mundo de la
vida individual y colectiva con miras siempre a forjar públicos o identidades por la
salud que guíen y ejerzan control social sobre el Estado para el cumplimiento de sus
deberes.
24