El método de maduración vertebral cervical (CVM) para la

evaluación del momento óptimo del tratamiento en

ortopedia dentofacial
Tiziano Baccetti, *, † Lorenzo Franchi, *, † y James A. McNamara, Jr. †, ‡, §

El presente estudio presenta una versión modificada adicional del método de maduración vertebral cervical (CVM)
para la detección del pico en el crecimiento mandibular, basado en el análisis de la segunda a la cuarta vértebra
cervical en un solo cefalograma. La morfología de los cuerpos de las vértebras cervicales segunda (proceso
C2-odontoide), tercera (C3) y cuarta (C4) se analizaron en 6 observaciones cefalométricas consecutivas (T 1 a través
de T 6) de 30 sujetos sin tratamiento ortodóncico. Las observaciones para cada sujeto consistieron en dos
cefalogramas consecutivos que comprenden el intervalo de crecimiento mandibular máximo (evaluado por medio del
incremento máximo en la longitud mandibular total, Condylion –Gnathion: Co-Gn), junto con dos cefalogramas
consecutivos anteriores y dos cefalogramas consecutivos posteriores. . El análisis consistió en evaluaciones tanto
visuales como cefalométricas de las características morfológicas de las tres vértebras cervicales. La construcción de
esta nueva versión modificada del método CVM se basó en los resultados de ambos ANOVA para medidas repetidas
con la prueba de Scheffé post hoc ( P < 0.05) y análisis discriminante. El nuevo método de CVM clínicamente mejorado
consta de seis etapas de maduración (etapa cervical 1 a etapa cervical 6, es decir, CS1 a CS6). CS1 y CS2 son
etapas previas al pico; El pico en el crecimiento mandibular ocurre entre CS3 y CS4. CS6 se registra al menos 2 años
después del pico. El uso del método CVM permite al clínico identificar el momento óptimo para el tratamiento de una
serie de desarmonías dentoesqueléticas en los tres planos del espacio. Semin Orthod 11: 119–129 © 2005 Elsevier
Inc. Todos los derechos reservados.

yo
En la organización, diferenciación, desarrollo y crecimiento de cualquier
estructura somática, el tiempo juega un papel crucial en la determinación del
resultado morfológico y dimensional final. En ortodoncia y ortopedia
dentofacial, cada vez es más evidente que el momento del inicio del
tratamiento puede ser tan crítico como la selección del protocolo de
tratamiento específico, como se discutirá más adelante. Al comenzar un
protocolo en la etapa de maduración óptima del paciente individual, se puede
anticipar la respuesta más favorable con la menor morbilidad potencial.
La cuestión del momento óptimo para la ortopedia dentofacial está íntimamente
relacionada con la identificación de períodos de aceleración.
crecimiento desatendido que puede contribuir significativamente a la corrección de los
desequilibrios esqueléticos en el paciente individual. Las investigaciones
cefalométricas en muestras longitudinales han identificado un brote puberal en el
crecimiento mandibular que se caracteriza por amplias variaciones individuales en el
inicio, la duración y la frecuencia. 1-6 La madurez esquelética individual puede
evaluarse mediante varios indicadores biológicos: aumento de la altura corporal 1-3 ; maduración
esquelética de la mano y la muñeca 7-10 ; desarrollo dental y erupción 8,11,12 ; menarquia o
cambios en la voz 9,13,14 ; y maduración vertebral cervical. 15,16 Los indicadores biológicos
de la madurez esquelética se refieren principalmente a cambios somáticos en la
pubertad, enfatizando así las estrictas interacciones entre el desarrollo de la región
craneofacial y las modificaciones en otras regiones del cuerpo.

* *Departamento de Ortodoncia, Universidad de Florencia, Florencia, Italia. † Departamento de La fiabilidad y la eficiencia de un indicador biológico de la madurez esquelética
Ortodoncia y Odontología Pediátrica, Facultad de Odontología,
se pueden evaluar con respecto a varios requisitos fundamentales. 17 Un indicador
Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI.
biológico "ideal" de la madurez esquelética mandibular individual debe
‡ Facultad de Medicina, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI. §Centro de Crecimiento y
Desarrollo Humano, Universidad de Michigan, Ann caracterizarse por al menos cinco características.
Arbor, MI.
Dirección de correspondencia a Tiziano Baccetti, DDS, PhD, Università degli
Studi di Firenze, Via del Ponte di Mezzo, 46-48, 50127, Firenze, Italia. Correo electrónico: 1. Eficacia en la detección del pico en el crecimiento mandibular. El método
t.baccetti@odonto.uni fi. It debe presentarse con una etapa definida o

1073-8746 / 05 / $ - ver tema principal © 2005 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. doi: 10.1053 / 119
j.sodo.2005.04.005
120
fase que coincide con el pico de crecimiento mandibular en la
mayoría de los sujetos.
2. No hay necesidad de exposición adicional a rayos X.
3. Facilidad en la grabación.
4. Consistencia en la interpretación de los datos. El error entre
examinadores en la evaluación de las etapas o fases definidas debe
ser lo más bajo posible.
5. Utilidad para la anticipación de la ocurrencia del pico. El método
debe presentarse con una etapa o fase definible que ocurra antes
del pico de crecimiento mandibular en la mayoría de los sujetos.
Las características principales del método de maduración vertebral cervical (CVM)
como se describió anteriormente por Franchi y compañeros de trabajo 18 años incluido:
1. En casi el 95% de los sujetos de América del Norte, un intervalo de
crecimiento en la CVM coincide con el pico puberal en el crecimiento
mandibular y la altura corporal.
2. Las vértebras cervicales están disponibles en el cefalograma lateral que se usa
habitualmente para el diagnóstico de ortodoncia y la planificación del tratamiento.
3. La evaluación de la forma de las vértebras cervicales es
sencilla.
4. La reproducibilidad de clasificar las etapas de CVM es alta ( 98% por
examinadores capacitados).
5. El método es útil para la anticipación del pico puberal en el crecimiento
mandibular. Un estudio posterior de nuestro grupo. 19 proporcionó algunas
mejoras del análisis CVM original para que el método sea más fácil y
aplicable a la gran mayoría de los pacientes:
1. Se utilizó un número más limitado de cuerpos vertebrales para realizar
la estadificación (según lo sugerido por Hassel y Farman 20 ) En
particular, el método incluía solo aquellas vértebras cervicales (C2, C3
y C4) que se pueden visualizar cuando el paciente usa un collar
protector de radiación.
2. Las definiciones de etapas no se basaron en una evaluación comparativa
de los cambios entre etapas, por lo que las etapas se pueden identificar
fácilmente en un solo cefalograma. Una serie de investigaciones realizadas en
diferentes partes del mundo han confirmado la validez del método CVM,
principalmente comparándolo con el método de mano y muñeca. Pancherz y
Szyska descubrieron que el método de maduración vertebral cervical tiene un
nivel de confiabilidad comparable al método de la mano y la muñeca. 21 Al
reemplazar el método mano-muñeca con el método CVM, se puede evitar una
radiografía adicional, reduciendo así la dosis total de radiación del paciente.
Grave y Townsend también han confirmado la validez del método CVM en los
aborígenes australianos. 22
El objetivo del presente artículo es presentar una versión modificada y
refinada adicional del método CVM y su validez para la evaluación de la madurez
esquelética mandibular en el paciente individual a la luz de los resultados de
estudios recientes en los que el método CVM se ha utilizado para Evaluar el
momento óptimo para el tratamiento de las maloclusiones en los planos
transversales, sagitales y verticales del espacio.
T. Baccetti, L. Franchi y JA McNamara
Sujetos y métodos
La muestra total (n 706) que comprende los archivos cefalométricos del estudio
de crecimiento de la escuela primaria y secundaria de la Universidad de
Michigan. 23 Debido a la naturaleza longitudinal y al objetivo de la presente
investigación, los sujetos con menos de seis observaciones cefalométricas
anuales consecutivas (n 492) fueron excluidos del estudio. La longitud
mandibular total (Co-Gn) se midió en los conjuntos longitudinales de
cefalogramas laterales para cada uno de los 214 sujetos restantes a intervalos
anuales. Los cefalogramas laterales se analizaron mediante una tableta
digitalizadora (Numonics, Lansdale, PA) y un software digitalizador (Viewbox,
versión 3.0, D. Halazonetis, Atenas, Grecia). El aumento máximo de Co-Gn
entre dos cefalogramas anuales consecutivos se utilizó para definir el pico de
crecimiento mandibular en la pubertad en los sujetos individuales. Dos
cefalogramas consecutivos que comprenden el intervalo de crecimiento
mandibular máximo, junto con dos cefalogramas consecutivos anteriores y dos
cefalogramas consecutivos posteriores, tuvieron que estar disponibles para
cada sujeto y se incluyeron en el estudio. Esto limitó la investigación a 30
sujetos (18 hombres, 12 mujeres).
La morfología de los cuerpos de las vértebras cervicales segunda
(proceso C2-odontoide), tercera (C3) y cuarta (C4) se analizaron en las seis
observaciones anuales consecutivas (T 1
a través de T 6) El análisis consistió en evaluaciones tanto visuales como
cefalométricas de las características morfológicas de las vértebras cervicales.
Análisis visual La morfología de las tres vértebras cervicales (C2, C3,
C4) en los seis cefalogramas consecutivos (T 1
a través de T 6) fue evaluado por inspección visual. Dos investigadores (LF y TB)
realizaron la evaluación de forma independiente. El porcentaje de acuerdo
interexaminer fue del 96,7%. Se analizaron dos conjuntos de variables:
1. Presencia o ausencia de una concavidad en el borde inferior del
cuerpo de C2, C3 y C4; y
2. Forma del cuerpo de C3 y C4. Se consideraron cuatro formas básicas:
trapezoide (el borde superior se estrecha de posterior a anterior);
rectangular horizontal (las alturas de los bordes posterior y anterior
son iguales; los bordes superior e inferior son más largos que los
bordes anterior y posterior); al cuadrado (los bordes posterior,
superior, anterior e inferior son iguales); y
rectangular vertical (los bordes posterior y anterior son más largos
que los bordes superior e inferior).
Análisis cefalométrico. En los cefalogramas laterales, se trazaron y
digitalizaron los siguientes puntos para la descripción de las características
morfológicas de los cuerpos vertebrales cervicales ( Figura 1 ):
C2p, C2 m, C2a: los puntos más posteriores, más profundos y más
anteriores en el borde inferior del cuerpo de C2.
El método CVM y el tiempo de tratamiento.
Figura 1 Hitos cefalométricos para el análisis cuantitativo de las características
morfológicas de los cuerpos vertebrales de C2, C3 y C4.
C3up, C3ua: los puntos más superiores de los bordes posterior y
anterior del cuerpo de C3.
C3lp, C3 m, C3la: los puntos más posteriores, más profundos y más
anteriores en el borde inferior del cuerpo de C3.
C4up, C4ua: los puntos más superiores de los bordes posterior y
anterior del cuerpo de C4.
C4lp, C4 m, C4la: los puntos más posteriores, más profundos y más
anteriores en el borde inferior del cuerpo de C4.
Para la ubicación de los puntos de referencia, las indicaciones descritas por
Hellsing se adoptaron parcialmente. 24 Con la ayuda de estos puntos de
referencia, se realizaron las siguientes mediciones: C2Conc: una medida de la
profundidad de concavidad en el borde inferior de C2 (distancia desde la línea
que conecta C2p y C2a hasta el punto más profundo en el borde inferior de la
vértebra, C2 m )
C3Conc: una medida de la profundidad de concavidad en la parte inferior
121
borde de C3 (distancia desde la línea que conecta C3lp y C3la al
punto más profundo en el borde inferior de la vértebra, C3 m).
C4Conc: una medida de la profundidad de concavidad en el borde inferior de
C4 (distancia desde la línea que conecta C4lp y C4la hasta el punto más
profundo en el borde inferior de la vértebra, C4 m).
C3BAR: relación entre la longitud de la base (distancia C3lp-C3la)
y la altura anterior (distancia C3uaC3la) del cuerpo de C3.
C3PAR: relación entre las alturas posterior (distancia C3up-C3lp) y
anterior (distancia C3ua-C3la) del cuerpo de C3.
C4BAR: relación entre la longitud de la base (distancia C4lp-C4la)
y la altura anterior (distancia C4uaC4la) del cuerpo de C4.
C4PAR: relación entre las alturas posterior (distancia C4up-C4lp) y
anterior (distancia C4ua-C4la) del cuerpo de C4.
Análisis estadístico. La importancia de las tasas de prevalencia de las
características morfológicas de las vértebras cervicales se evaluó en cada
momento de observación mediante la prueba cincelada con corrección de Yates ( PAGS
0,05). Se obtuvieron estadísticas descriptivas para la longitud mandibular total y
para las medidas cefalométricas vertebrales en cada una de las seis observaciones
consecutivas (T 1 a través de T 6) Las diferencias entre los valores medios para todas
las variables calculadas en las seis etapas consecutivas se probaron para la
significación por medio de ANOVA para mediciones repetidas con la prueba post
hoc de Scheffé ( PAGS 0,05).
Las mediciones cefalométricas de los cuerpos de las vértebras cervicales en
cada intervalo entre cefalogramas consecutivos se analizaron mediante un
enfoque estadístico multivariado, análisis discriminante, para identificar aquellas
variables morfológicas vertebrales que explican principalmente las diferencias
entre dos observaciones consecutivas. Se realizó una selección de variables por
pasos (procedimiento de selección hacia adelante) con el objetivo de obtener un
modelo con el conjunto más pequeño de variables cefalométricas significativas ( F para
entrar y quitar 4) Finalmente, se probó el poder de clasificación de las variables
cefalométricas seleccionadas. Todos los cálculos estadísticos se realizaron
mediante software informático (SPSS para Windows, versión
10.0.0, SPSS, Inc., Chicago, IL).
Resultados
Los hallazgos del análisis visual de las características morfológicas de las
vértebras cervicales (C2, C3, C4) se informan en
tabla 1 . Las características de las vértebras examinadas en las seis observaciones
consecutivas se pueden resumir de la siguiente manera:
T 1) El borde inferior de C2 es plano en la gran mayoría de los sujetos en esta
etapa; es evidente una concavidad en el borde inferior de C2 en solo el 7% de
los individuos examinados, un porcentaje que no es significativo. La
concavidad está ausente en los bordes inferiores de C3 y C4 en el 100% de
los sujetos. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma trapezoidal.
122 T. Baccetti, L. Franchi y JA McNamara

T 2) Una concavidad está presente en el borde inferior de C2 en el 80% de los

30 (100%)
30 (100%)

30 (100%)

30 (100%)
sujetos. La observación en T 2 se caracteriza también por la ausencia de una

15 (50%)

15 (50%)
0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)
No
concavidad en los bordes inferiores de C3 (con la excepción no significativa del 7%
de los sujetos) y de C4. Tanto C3 como C4 todavía tienen forma trapezoidal, con las

30 (100%) 14 (46,7%) 16 (53,3%)

T66

excepciones no significativas del 3% y el 13% de los sujetos que muestran cuerpos

horizontales rectangulares para C3 y C4, respectivamente.
30 (100%)

30 (100%)

30 (100%)

30 (100%) 16 (53,3%) 14 (46,7%) 16 (53,3%) 14 (46,7%)

15 (50%)
0 (0%)
0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)
si

30 (100%) 15 (50%)
T 3) Hay una concavidad en el borde inferior de C2 (100% de los sujetos) y
de C3 (con la excepción no significativa del 7% de los sujetos). No hay
30 (100%)
30 (100%)
1 (3,3%)

1 (3,3%)

concavidad presente en el borde inferior de C4 (con la excepción no

18 (60%)

12 (40%)
No

0 (0%)

14 (46,7%) 16 (53,3%)
significativa del 10% de los casos). La forma de C3 y C4 puede ser
trapezoidal o rectangular horizontal.
T55

29 (96,7%)
30 (100%)

12 (40%)

T 4) Esta observación se caracteriza por la presencia de una concavidad en

0 (0%)
0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)
4 (13,3%) 29 (96,7%)
si

30 (100%) 18 (60%)

los bordes inferiores de C2, C3 (con la excepción no significativa del 7% de

los casos) y C4 (con la excepción no significativa del 13% de los casos). Los
cuerpos de C3 y C4 ahora son de forma rectangular horizontal (100% de los
30 (100%)
30 (100%)

30 (100%)

30 (100%)
2 (6,7%)

sujetos).
No

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)
T44

T 5) Hay una concavidad en los bordes inferiores de C2, C3 (con la

28 (93,3%)

26 (86,7%)

excepción no significativa del 3% de los casos) y C4 (con la excepción no

30 (100%)

30 (100%)
0 (0%)
0 (0%)

0 (0%)
0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

significativa del 3% de los casos). El cuerpo de C3 es rectangular

si

horizontal en el 40% de los casos y cuadrado en los sujetos restantes. El

7 (23,3%) 23 (76,7%) 30 (100%)

cuerpo de C4 es rectangular horizontal en el 47% de los casos y cuadrado

en los sujetos restantes.
7 (23,3%)

30 (100%)
30 (100%)

30 (100%)

30 (100%)
2 (6,7%)

27 (90%)

15 (50%)

15 (50%)
No

0 (0%)
tabla 1 Resultados del análisis cualitativo de las características vertebrales cervicales en las seis observaciones consecutivas

T 6) Hay una concavidad en los bordes inferiores de las tres vértebras cervicales
T3

examinadas. El cuerpo de C3 está cuadrado en el 50% de los casos y

23 (76,7%)
30 (100%)

rectangular vertical en el 50% restante de los casos. El cuerpo de C4 está

3 (10%)

0 (0%)
0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)
si

cuadrado en el 53% de los casos y rectangular vertical en los sujetos

restantes. Las estadísticas descriptivas para las mediciones cefalométricas de
26 (86.7%) 4 (13.3%) 15 (50%)

las características morfológicas vertebrales se presentan en Tabla 2 , junto con

30 (100%) 2 (6,7%) 28 (93,3%) 28 (93,3%)

30 (100%) 4 (13,3%) 26 (86,7%) 15 (50%)

las comparaciones estadísticas entre observaciones consecutivas. No se

30 (100%)

30 (100%)
30 (100%)

30 (100%)

30 (100%)
6 (20%)
No

evaluaron diferencias significativas para ninguna de las mediciones entre T 1 y

29 (96,7%) 1 (3,3%)

T 2 con la excepción de un aumento significativo en la profundidad de la

30 (100%) 1 (3,3%) 29 (96,7%)
T2

concavidad en el borde inferior de la segunda vértebra cervical (C2Conc). La

profundidad de las concavidades en los bordes inferiores de la segunda
si

vértebra cervical (C2Conc) y la tercera (C3Conc) es significativamente mayor

30 (100%) 0 (0%)

30 (100%) 0 (0%)
30 (100%) 0 (0%)

30 (100%) 0 (0%)

30 (100%) 0 (0%)

en T 3 en comparación con T 2)
2 (6,7%) 28 (93,3%) 24 (80%)
No

0 (0%)
0 (0%)

En la transición de T 2 a T 3, la altura del borde anterior de C3 y C4 aumenta

significativamente, lo que conduce a disminuciones significativas en la
T1

proporción entre las alturas de los bordes posterior y anterior de los cuerpos
30 (100%)
30 (100%)

vertebrales (C3PAR y C4PAR). En T 4, La profundidad de la concavidad en el

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)
si

borde inferior de C4 (C4Conc) se vuelve significativamente mayor que en T 3)

En la transición de T 3 a T 4, la altura de los bordes anteriores de C3 y C4
aumenta significativamente de nuevo, lo que conduce a disminuciones
significativas tanto en la proporción entre las alturas de los bordes posterior
Concavidad en la parte inferior

Concavidad en la parte inferior

Concavidad en la parte inferior

Forma C3: rectangular

Forma C4: rectangular

Forma C3: rectangular

Forma C4: rectangular

y anterior de los cuerpos vertebrales (C3PAR y C4PAR) como en la

Forma C3: trapecio
Forma C4: trapecio

Forma C3: cuadrada

Forma C4: cuadrada

proporción entre la longitud de la base y la altura anterior de los cuerpos

borde de C2

borde de C3

borde de C4

vertebrales (C3BAR y C4BAR). En promedio, C3PAR y C4PAR ahora

horiz

horiz

Vert.
vert.
El método CVM y el tiempo de tratamiento. 123

tienen una relación de aproximadamente 1: 1, una indicación de que tanto los

cuerpos vertebrales C3 como C4 son de forma rectangular horizontal. T 5 5 y T 6 6 se
Tabla 2 Resultados del análisis cuantitativo: estadística descriptiva y comparaciones estadísticas (ANOVA para mediciones repetidas con la prueba de Post Hoc Scheffe) en las mediciones en las seis observaciones

5.93 1.08
0,48 0,09
0.68 0.12
0.63 0.11
0.06 0.01
0.13 0.02
0.05 0.01
0.12 0.02
13.83 2.53
caracterizan por disminuciones de la relación entre la longitud de la base y la
altura anterior de los cuerpos vertebrales (C3BAR y C4BAR). Los valores medios
T66 para estas mediciones indican que los cuerpos vertebrales se vuelven
progresivamente más cuadrados en forma. En T 6, un tercio de los casos muestra

2,40 *
2,28 *

1.03 *
una forma vertical rectangular de uno o ambos cuerpos vertebrales C3 y C4.

2,23

0,99

0,97
1.04
5.91 1.08 121.77
14.41 2.63 166.00

El análisis discriminante reveló que la concavidad de formación en el

borde inferior de C2 puede representar el 80% de las diferencias entre T 1 y
0,40 0,07
0.60 0.11
0.60 0.11
0.06 0.01
0.15 0.03
0.07 0.01
0.18 0.03
T 2) La profundidad de C3Conc se convierte en la variable discriminante
entre T 2 y T 3 con un poder clasificador del 75%. La diferencia en la relación
T55

posteroanterior de C3 (C3PAR) junto con la profundidad de la concavidad

en el borde inferior de C4 (C4Conc) son los factores discriminantes entre T 3
1,77 *

1.20 *

1,19 *

y T 4 ( poder de clasificación igual al 85%). C3PAR en asociación con la

1,91
1,85

0,98

1.00

relación entre la longitud de la base y la altura anterior de C3 (C3BAR) y

C4Conc pueden discriminar entre T 4 4 y T 5 5 en el 88% de los casos. Las
5.83 1.06 119.63
14.42 2.63 153.30

relaciones para C3 (C3BAR y C3PAR) junto con la profundidad de la

concavidad en el borde inferior de C2 (C2Conc) son las variables
0.37 0.07
0.64 0.12
0.53 0.10
0.08 0.01
0.14 0.02
0.06 0.01
0.12 0.02

discriminantes entre T 5 5 y T 6 6 en el 80% de los casos.

T44

1,58 *

1,07 *
0,98 *
1,39 *
1.01 *
1,36 *
1,36

Discusión
5,78 1,06 118,05 *
14,99 2,74 141,17

Las modificaciones en el tamaño y la forma de las vértebras cervicales en sujetos

0,44 0,08
0.53 0.10
0.39 0.07
0.12 0.02
0.15 0.03
0.17 0.03
0.21 0.04

en crecimiento han ganado un interés creciente durante las últimas décadas

Media SD SE Media SD SE Media SD SE Media SD SE Media SD SE Media SD SE

como un indicador biológico de la madurez esquelética individual. Una de las

T3

principales razones de la creciente popularidad del método es que el análisis de

la maduración vertebral cervical se realiza en el cefalograma lateral, un tipo de
película que se usa habitualmente en el diagnóstico de ortodoncia. El objetivo de
1,15 *
0,95 *

1.16 *
1,61 *
1,15 *
0,31

1,59

la presente investigación fue proporcionar un perfeccionamiento del método a

través de la definición de seis etapas (etapas cervicales 1 a 6) para una
5.68 1.04 112.63
14.84 2.71 128.73

aplicación más práctica en ortopedia dentofacial, y más específicamente: una

evaluación directa de la madurez esquelética de la mandíbula en relación con las
0,49 0,09
0,49 0,09
0.29 0.05
0.16 0.03
0.23 0.04
0.14 0.03
0.22 0.04

características morfológicas de las vértebras cervicales;

T2

significación estadística con respecto a la observación anterior.

0,76 *
0,36
0,12
1,26
1,77
1,25
0,71

Una evaluación de las características morfológicas de los cuerpos vertebrales

cervicales restringidos a aquellos que son visibles en el cefalograma lateral
incluso cuando se usa un collar protector, como propusieron originalmente
5.33 0.97 110.32

Hassel y Farman 20 ;
104,67 15,12 2,76 116,40

Una definición de la morfología vertebral cervical en cada etapa de

0.46 0.08
0.41 0.07
0,31 0,06
0.15 0.03
0.24 0.04
0.13 0.02
0.25 0.05

desarrollo que permite al clínico aplicar el método CVM sobre la

base de la información derivada de un único cefalograma. Se debe
T1

evitar la evaluación de etapas individuales en la maduración

vertebral cervical a través del análisis comparativo de los cambios
0,44
0,01
0,03
1,35
1,85
1,34
1,83
cefalométricas consecutivas.

107,85

entre etapas.

Las características anatómicas de la segunda (proceso odontoideo), tercera y

C3BAR (relación)

C4BAR (relación)
C2Conc (mm)
C3Conc (mm)
C4Conc (mm)
C3PAR (relación)

C4PAR (relación)

cuarta vértebras cervicales se evaluaron aquí como se visualizan en los

Edad (meses)
Co-Gn (mm)

cefalogramas laterales en un intervalo de tiempo que varía en promedio de 2 años

* *Indica

antes a 2 años después del pico en el crecimiento mandibular. La descripción de la

consecutiva
124 T. Baccetti, L. Franchi y JA McNamara

Figura 2 Representación esquemática de las etapas de las vértebras cervicales de acuerdo con el método recién modificado.

Las etapas del desarrollo vertebral consistieron en una definición no comparativa El pico en el crecimiento mandibular ocurrirá durante el año posterior a esta etapa.
de las características morfológicas en cada observación.

Los resultados de los análisis visuales (cualitativos) y cefalométricos Etapa cervical 4 (CS4, Higo 6 ) Las concavidades en los bordes inferiores de

(cuantitativos) revelaron que se puede hacer una discriminación C2, C3 y C4 ahora están presentes. Los cuerpos de C3 y C4 son de forma

estadísticamente significativa entre las dos etapas iniciales en la maduración rectangular horizontal. El pico en el crecimiento mandibular ha ocurrido dentro de

vertebral cervical solo de acuerdo con la diferencia de profundidad de la 1 o 2 años antes de esta etapa.

concavidad en el borde inferior del segundo vertebra cervical. Una concavidad

definida en el borde inferior de C2 está presente en el 80% de los sujetos en la
Etapa cervical 5 (CS5, Higo 7 ) Las concavidades en los bordes inferiores de C2, C3
etapa cervical 2.
y C4 todavía están presentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 tiene forma
cuadrada. Si no está al cuadrado, el cuerpo de la otra vértebra cervical todavía es
La aparición de una concavidad visible en el borde inferior de la tercera
vértebra cervical es la característica anatómica que explica principalmente la rectangular horizontal. El pico en el crecimiento mandibular ha finalizado al menos 1

identificación de la etapa inmediatamente anterior al pico del crecimiento año antes de esta etapa.

mandibular (etapa cervical 3). La distinción entre Cvs 4, Cvs 5 y Cvs 6 como
se define en el antiguo método CVM solo es posible utilizando la forma de
los cuerpos de C3 y / o C4 como factor discriminante. 18 años

Etapas de la maduración vertebral cervical

Las etapas de maduración vertebral cervical en la versión modificada del método
presentado aquí se ilustran esquemáticamente en Figura 2 . Las seis etapas se
definen de la siguiente manera:

Etapa cervical 1 (CS1, Fig. 3 ) Los bordes inferiores de las tres vértebras
(C2-C4) son planos. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma trapezoidal (el
borde superior del cuerpo vertebral se estrecha de posterior a anterior). El
pico en el crecimiento mandibular ocurrirá en promedio 2 años después de
esta etapa.

Etapa 2 cervical (CS2, Higo 4 ) Hay una concavidad en el borde inferior de C2

(en cuatro de los cinco casos, y los sujetos restantes todavía muestran una etapa
cervical 1). Los cuerpos de C3 y C4 todavía tienen forma trapezoidal. El pico en
el crecimiento mandibular ocurrirá en promedio 1 año después de esta etapa.

Etapa cervical 3 (CS3, Higo 5 ) Las concavidades en los bordes inferiores de

C2 y C3 están presentes. Los cuerpos de C3 y C4 pueden ser trapezoidales o
de forma rectangular horizontal. figura 3 Etapa cervical 1 (CS1): dos ejemplos clínicos.
El método CVM y el tiempo de tratamiento.
Figura 4 Etapa cervical 2 (CS2): dos ejemplos clínicos.
Etapa cervical 6 (CS6, Higo 8 ) Las concavidades en los bordes inferiores de C2,
C3 y C4 aún son evidentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 tiene forma
rectangular vertical. Si no es vertical rectangular, el cuerpo de la otra vértebra
cervical es cuadrado. El pico en el crecimiento mandibular ha finalizado al menos
2 años antes de esta etapa.
Figura 5 Etapa cervical 3 (CS3): dos ejemplos clínicos.
125
Figura 6 Etapa cervical 4 (CS4): dos ejemplos clínicos.
Aplicación a la ortopedia dentofacial
La aplicación clínica del método a la ortopedia dentofacial se vuelve relevante para
aquellos protocolos de tratamiento que se benefician de la inclusión del período de
crecimiento mandibular acelerado. El método CVM puede ser útil como índice de
maduración para detectar el momento óptimo para comenzar el tratamiento de las
deficiencias mandibulares por medio de ortopedia funcional de la mandíbula. 25,26 Se
ha demostrado que la efectividad del tratamiento funcional de la falta de armonía
esquelética de Clase II depende en gran medida de la capacidad de respuesta
biológica del cartílago condilar, que a su vez está relacionado con la tasa de
crecimiento de la mandíbula. 27
Figura 7 Etapa cervical 5 (CS5): dos ejemplos clínicos.
126 T. Baccetti, L. Franchi y JA McNamara

Aumento neto en la
longitud mandibular
sobre no tratado

3,6 mm
3,0 mm
2,4 mm
2,7 mm
4.7 mm
3.9 mm
4,3 mm
control S
Tratamiento puberal de clase II (el tratamiento incluye el pico puberal en

Elásticos de clase II
crecimiento mandibular)

Herbst acrílico
Aparato

Doble bloque

Doble bloque

Bionator
FR-2

FR-2

* *La evaluación del momento del tratamiento en los estudios individuales se basó en la edad cronológica, la mano y la muñeca, o el método CVM. Todos los datos son a corto plazo y se refieren a estudios controlados.
El efecto del tiempo de tratamiento en el alargamiento suplementario de la mandíbula en el tratamiento de clase II
Figura 8 Etapa cervical 6 (CS6): dos ejemplos clínicos.

Baccetti y Franchi, 2001 26

McNamara et al., 1985 28

Lund y Sandler, 1998 36

Petrovic et al., 1994 29

Baccetti et al., 2000 25

Franchi et al., 1999 37
Estudiar

Faltin et al., 2003 35

Cuando se diagnostica CS1 o CS2 en el paciente individual con deficiencia
mandibular, el clínico puede esperar al menos un año adicional para una
reevaluación radiográfica dirigida a comenzar el tratamiento con un aparato
funcional. La aparición de una concavidad definida en el borde inferior de C2 indica
que el crecimiento acelerado se acerca, es decir, que el año del pico comenzará
aproximadamente 1 año después de esta etapa. CS3 representa la etapa ideal para
comenzar la ortopedia funcional de la mandíbula, ya que el pico en el crecimiento
mandibular ocurrirá dentro del año posterior a esta observación. En la muestra
examinada aquí, la longitud mandibular total exhibió un aumento promedio de 5.4
Aumento neto en la
longitud mandibular

mm en el año posterior a CS3, un incremento significativamente mayor en

sobre no tratado

0,5 mm
1,6 mm
0.8 mm
1,2 mm
1,0 mm
1,4 mm
0.4 mm
1,8 mm
1,0 mm
0.9 mm
control S

comparación con el intervalo de crecimiento de CS1 a CS2 (aproximadamente

Tabla 3 Análisis de la literatura sobre el momento del tratamiento para la maloclusión de clase II *

Tratamiento pre-puberal de clase II (el tratamiento termina antes de la pubertad

2.5 mm), de CS2 a CS3 (nuevamente alrededor de 2.5 mm), y hasta los
intervalos entre etapas posteriores al pico (1.6 mm y 2.1 mm para los intervalos
de CS4 a CS5 y de CS5 a CS6, respectivamente).
pico en el crecimiento mandibular)

Tiempo de tratamiento para la maloclusión de clase II

Elásticos de clase II

Un concepto fundamental emergente que subyace a la corrección de Clase II es

Aparato

Doble bloque

Doble bloque

que este tipo de intervención debe llevarse a cabo cuando la probabilidad de una
Bionator
Bionator

Bionator

respuesta de crecimiento máxima es alta, es decir, durante el período de

FR-2

FR-2
FR-2
FR-2

crecimiento circumpubertal. Una serie de estudios a corto plazo ha demostrado

una corrección estadística y clínicamente significativa de las relaciones
dentoesqueléticas de Clase II cuando se utilizan aparatos funcionales o fijos en
combinación con elásticos de Clase II durante el período circumpubertal ( Tabla 3 )
Cuando la maloclusión de clase II se trata demasiado pronto (la terapia
comienza en CS1 y se completa antes del intervalo de velocidad máxima en el
Baccetti y Franchi, 2001 26
De Almeida et al., 2002 32
McNamara et al., 1985 28

crecimiento mandibular, es decir, antes de CS3), la diferencia neta en el

Petrovic et al., 1994 29

Baccetti et al., 2000 25

Keeling et al., 1998 31

O'Brien et al., 2003 34

Tulloch et al., 1997 30

Janson et al., 2003 33

crecimiento suplementario de la mandíbula (expresada cefalométricamente por

Estudiar

Faltin et al., 2003 35

la medición Co-Pg o Co-Gn) en las muestras tratadas versus controles no

tratados varía entre 0,4 mm y 1,8 mm ( Tabla 3 ) Por el contrario, cuando la
intervención en una clase II pa-
El método CVM y el tiempo de tratamiento.
tient incluye el intervalo CS3-CS4 (crecimiento acelerado), el crecimiento
suplementario neto de la mandíbula en muestras tratadas versus controles no
tratados varía de 2.4 mm a 4.7 mm ( Tabla 3 ) Los datos reportados en Tabla 3 sugieren expansión maxilar destinada a corregir la deficiencia transversa del maxilar. 44 y
también que en pacientes de clase II, el momento de la intervención terapéutica
tiene un mayor impacto en el alargamiento suplementario de la mandíbula que el
tipo de aparato utilizado.
El único estudio a largo plazo que se ocupa de la evaluación del papel del
momento del tratamiento en la corrección de Clase II. 35 reveló que el uso de un
Bionator seguido de dispositivos fijos en contraste con controles Clase II no
tratados es capaz de inducir un alargamiento suplementario de la mandíbula de
menos de 2 mm cuando el dispositivo funcional se usa antes del pico en el
crecimiento mandibular, y de aproximadamente 5 mm cuando el crecimiento
acelerado se incluye en el intervalo de tratamiento. Estos resultados poseen
significación no solo a nivel estadístico, sino también a nivel clínico, ya que la
corrección de una relación molar completa de Clase II de cúspide con Clase I
representa una corrección sagital de 5 a 6 mm a nivel del plano oclusal.
Tiempo de tratamiento para las maloclusiones de clase III
El tratamiento precoz de la falta de armonía de clase III se ha recomendado
durante mucho tiempo. 38 La comprensión clínica de que la maloclusión de clase
III se establece temprano en la vida y que no es una falta de armonía
autocorregible ha llevado a recomendar la intervención tan pronto como en la
dentición decidua. Las investigaciones cefalométricas y morfométricas que
utilizan controles no tratados de clase III han demostrado que el tratamiento de la
maloclusión de clase III mediante protocolos eficientes (p. Ej., Expansión y
protracción maxilar) es más eficaz en la dentición mixta temprana que tardía. 39-41
Hasta hace poco, sin embargo, la información sobre la posible función del momento
del tratamiento en los cambios a largo plazo después del tratamiento activo para la
maloclusión de clase III no estaba disponible en la literatura. 42 En una observación
pospuberal (CS5 o CS6), cuando el crecimiento activo del esqueleto craneofacial se
completa en su mayor parte, los sujetos de clase III tratados con un expansor maxilar
rápido y un pozo de mascarilla facial antes del brote de crecimiento (CS1) presente con
diferente a largo plazo cambios con respecto a los sujetos de clase III tratados en una
etapa posterior, es decir, en el pico del crecimiento mandibular (CS3). El tratamiento
ortopédico prepuberal de la maloclusión de clase III es efectivo tanto en el maxilar (que
muestra un crecimiento suplementario de aproximadamente 2 mm sobre los controles no
tratados de clase III) como en la mandíbula (restricción en el crecimiento de
aproximadamente 3.5m controles de movimiento), mientras que el tratamiento de la
maloclusión de clase III en la pubertad es efectivo solo a nivel mandibular (restricción en el
crecimiento de aproximadamente 4.5m controles de movimiento). 42
Los hallazgos en el maxilar tienen una explicación biológica en la fisiología de
las suturas circunmaxilares, que son más susceptibles a la intervención
ortopédica durante las primeras etapas, mientras que se vuelven más
interdigitados alrededor de la pubertad. 43 Por otro lado, la posibilidad de restringir
el crecimiento mandibular tanto antes como durante la pubertad le da al clínico la
posibilidad de reanudar la terapia con mascarillas en un momento posterior
cuando la corrección de las relaciones de Clase III es solo parcial después de la
intervención prepuberal.
127
Tiempo de tratamiento para la deficiencia maxilar transversal
Melsen ha abordado en el pasado la cuestión del momento del tratamiento para la
por Wertz y Dreskin. 45 Melsen utilizó material de autopsia para examinar
histológicamente la maduración de la sutura del paladar medio en diferentes
etapas de desarrollo. 44 En la etapa infantil (hasta los 10 años de edad), la sutura
era amplia y lisa, mientras que en la etapa juvenil (de 10 a 13 años) se había
desarrollado en una sutura escamosa más típica con secciones superpuestas.
Finalmente, durante la etapa adolescente (13 y 14 años de edad) la sutura fue
más ondulada con el aumento de la interdigitación. A partir de estos datos
histológicos, la inferencia es que los pacientes que muestran una etapa avanzada
de maduración esquelética en la sutura idpalatal pueden tener dificultades para
experimentar la expansión maxilar ortopédica. Apoyo clínico para los hallazgos
histológicos por Melsen 44 se deriva de los resultados de un estudio realizado por
Wertz y Dreskin 45
quienes notaron cambios ortopédicos mayores y más estables en pacientes jóvenes
(menores de 12 años). Sin embargo, ninguno de los dos grupos de investigadores
utilizó ningún indicador biológico de madurez esquelética para definir el tratamiento
"temprano" versus el tratamiento "tardío". El uso del método CVM se ha aplicado
recientemente a la estimación de los efectos de diferentes tiempos de tratamiento en
la corrección de la deficiencia transversa del maxilar. 46 Se comparó una muestra de
42 pacientes con una muestra de control de 20 sujetos. Se analizaron cefalogramas
posteroanteriores para cada uno de los sujetos tratados en T 1 ( pretratamiento), T 2 ( postexpansión
inmediata) y T 3 ( observación a largo plazo); las películas estaban disponibles en T 1 y
en T 3 para los controles. La edad media en T 1
fue de 11 años y 10 meses para los grupos tratados y de control. Las edades
medias en T 3 también fueron comparables (20 años y 6 meses para el grupo
tratado, y 17 años y 8 meses para el grupo control). Después de una rápida
expansión y retención maxilar (2 meses en promedio), se colocaron dispositivos
fijos fijos de borde. El estudio incluyó mediciones transversales en estructuras
dentoalveolares, bases maxilares y mandibulares y otras regiones craneofaciales
(nasales, cigomáticas, orbitarias y craneales). Las muestras tratadas y de control
se dividieron en dos grupos de acuerdo con la maduración esquelética individual
según lo evaluado por el método CVM. Los grupos de tratamiento temprano y
control temprano consistieron en sujetos que no habían alcanzado el pico puberal
en la velocidad de crecimiento esquelético en T 1 ( CS1 a CS3), mientras que los
grupos de tratamiento tardío y de control tardío estaban compuestos por sujetos
durante o ligeramente después del pico en T 1 ( CS4 a CS6). El grupo tratado antes
del pico puberal mostró aumentos a corto plazo significativamente mayores en el
ancho de las cavidades nasales. A largo plazo, los incrementos en el ancho
esquelético maxilar, el ancho intermolar maxilar, el ancho posterior de las senas
y el ancho lateroorbital fueron significativamente mayores en el grupo tratado
temprano en comparación con el grupo control correspondiente. El grupo tratado
tardíamente mostró aumentos significativos en el ancho posterior de las senas y
en los anchos intermolares maxilar y mandibular. El uso del método CVM
demostró que la rápida expansión maxilar antes del pico en la velocidad de
crecimiento esquelético es capaz de inducir cambios craneofaciales
transversales más pronunciados a nivel esquelético. Tratar-
128
Los cambios de ment son más dentoalveolares en la naturaleza cuando la expansión se
realiza durante o después del pico.
Tiempo de tratamiento para una dimensión vertical aumentada
El método CVM también se ha aplicado a la evaluación del momento
ideal del tratamiento para un protocolo terapéutico específico para la
corrección del exceso vertical de la cara por medio de un expansor
maxilar rápido unido en asociación con un chincup de tracción
vertical. Uno de los objetivos del tratamiento ortopédico en sujetos
con una dimensión vertical aumentada es el control del crecimiento
vertical de la rama mandibular (expresado cefalométricamente por la
medida Co-Go). Los datos disponibles a corto plazo de nuestro grupo
de investigación muestran que se puede obtener un efecto
significativamente más favorable cuando el tratamiento se realiza en
CS3, es decir, en el pico del crecimiento mandibular, en comparación
con el tratamiento realizado en una etapa de maduración más
temprana (CS1). No se observa un aumento significativo en la altura
del ramal en sujetos hiperdivergentes tratados en CS1,
Observaciones finales
El método CVM consta de seis etapas de maduración (etapa cervical 1 a
través de la etapa cervical 6, CS1-CS6), con el pico de crecimiento
inmandibular entre CS3 y CS4. El pico puberal no se ha alcanzado sin el
logro de ambos CS1 y CS2. En particular, la detección de CS2 indica que el
crecimiento acelerado se está acercando, y comenzará en CS3, que es
aproximadamente 1 año después de CS2. El crecimiento activo se completa
virtualmente cuando se alcanza el CS6. El método es particularmente útil
cuando la madurez esquelética debe evaluarse en un solo cefalograma y
solo son visibles las vértebras cervicales desde la segunda hasta la cuarta.
El método CVM tiene la ventaja adicional de ser evaluado en el cefalograma
lateral, que es el registro radiográfico utilizado habitualmente para el
diagnóstico de ortodoncia y la planificación del tratamiento.
El uso de un indicador biológico confiable de madurez esquelética, como el
método CVM, es muy recomendable para una amplia variedad de investigaciones y
aplicaciones clínicas. Tanto en estudios controlados prospectivos como
retrospectivos, las etapas de CVM permiten al investigador clasificar a los sujetos
tratados / no tratados para una correspondencia biológicamente apropiada entre las
muestras experimentales y de control. Además, la evaluación de la etapa CVM en el
sujeto individual permite una definición más precisa de muestras tempranas y
tardías en estudios destinados a determinar el papel del momento del tratamiento
en la efectividad de diferentes
protocolos de tratamiento para la corrección de
maloclusiones. Hasta la fecha, la aplicación del método en investigaciones
sobre el tiempo de tratamiento en ortodoncia y ortopedia dentofacial ha
revelado que:
1. El tratamiento de clase II es más efectivo cuando incluye el pico en el
crecimiento mandibular;
2. El tratamiento de clase III con expansión y protracción maxilar es
efectivo en el maxilar solo cuando se realiza antes del pico (CS1
o CS2), mientras que es
T. Baccetti, L. Franchi y JA McNamara
eficaz en la mandíbula durante las etapas prepuberales y
puberales;
3. los efectos esqueléticos de la expansión maxilar rápida para la corrección de
la deficiencia maxilar transversal son mayores en las etapas prepuberales,
mientras que el uso puberal o postpuberal del expansor maxilar rápido
conlleva más efectos dentoalveolares; y
4. la deficiencia de la altura de la rama mandibular se puede mejorar
significativamente en sujetos con una dimensión facial vertical aumentada
cuando el tratamiento ortopédico se realiza en la cima del crecimiento
mandibular (CS3).
Para resumir, los efectos de las terapias destinadas a mejorar / restringir el
crecimiento mandibular parecen ser de mayor magnitud en el período circumpubertal
durante el cual se produce el brote de crecimiento en comparación con la intervención
anterior, mientras que los efectos de las terapias destinadas a alterar el maxilar
ortopédicamente (protracción maxilar / expansión maxilar ) son mayores en las etapas
prepuberales.
El método CVM puede ser útil para evaluar la finalización del crecimiento activo
en estudios que aborden los efectos a largo plazo de las estrategias de tratamiento
ortodóncico / ortopédico. De manera similar, el método puede usarse para
identificar clínicamente el tiempo adecuado para la intervención en sujetos que
necesitan cirugía para la corrección tardía de las desarmonías faciales. Debido a
sus aplicaciones prácticas, el método CVM parece ser una poderosa herramienta
de diagnóstico. La implementación del método en la toma de decisiones de
ortodoncia permite una mejora de los resultados del tratamiento al combinar
protocolos efectivos y eficientes con el momento óptimo del tratamiento.
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