UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

TRATAMENTUL ORTODONTIC PREIMPLANTAR

Teză pentru obţinerea titlului ştiinţific de doctor în medicină

Conducător ştiinţific,
Prof. Univ. Dr. AUGUSTIN MIHAI

Doctorand,
IOANA-MIHAELA ROMANUL

2007 CUPRINS
Introducere 8.6. Coeficientul de deplasare dentară şi efectele negative ale
deplasării dentare
Cap.I. Istoric 8.7. Contenţia în ortodonţie

Cap.II. Anatomia proceselor alveolare şi a crestelor alveolare
2.1. Noţiuni de embriologie
2.2. Anatomia aparatului dento-maxilar corelată cu câmpul protetic
primitor de implante. Anatomie preimplantară
2.2.1. Suportul osos maxilar
2.2.2. Suportul osos mandibular
2.2.3. Parodonţiul
2.2.4. Inervaţia dinţilor şi a gingiei
2.3. Sistemul vascular al dinţilor maxilari şi mandibulari
2.3.1. Arterele dinţilor maxilari
2.3.2. Arterele dinţilor mandibulari
2.3.3. Drenajul venos al dinţilor maxilari şi mandibulari
2.4. Drenajul limfatic al dinţilor şi al gingiei
2.4.1. Drenajul limfatic al dinţilor
2.4.2. Drenajul limfatic al gingiei
2.5. Densitatea osoasă
Cap.III. Fiziologia neoosteogenezei în elongarea osoasă dirijată şi în
terapia ortodontică
3.1. Reacţiile ligamentului parodontal
3.2. Reacţiile osului alveolar
3.3. Reacţiile cementului şi ale dentinei
3.4. Aspecte privind fiziologia osoasă în elongarea osoasă dirijată
Cap.IV. Clasificarea edentaţiilor în funcţie de migrările dentare
orizontale şi verticale
4.1. Edentaţii suprapuse pe ocluzii iniţial funcţionale
4.2. Edentaţii suprapuse pe malpoziţii
Cap.V. Resorbţia crestelor alveolare
Cap.VI. Indicaţiile şi contraindicaţiile terapiei implanto-protetice
6.1. Indicaţii generale
6.2. Indicaţii locale
6.3. Contraindicaţii generale
6.4. Contraindicaţii locale
Cap.VII. Necesitatea tratamentului ortodontic preimplantar
Cap.VIII. Tehnici şi metode de tratament ortodontic preimplantar
8.1. Aparate ortodontice folosite în tratamentul ortodontic preimplantar
8.2. Aparatele şi forţele extraorale
8.3. Elastodonţia
8.4. Stripping-ul sau remodelarea coronară
3 4
Cap.IX. Metode combinate de tratament ortodontic şi de elongare
osoasă dirijată preimplantară
9.1. Ancorajul ortodontic şi ortopedic care foloseşte mijloace osoase
subperiostale
Cap.X. Aparate şi tehnici utilizate în tratamentul ortodontic
preimplantar şi elongarea osoasă dirijată
10.1. Clasificarea defectelor alveolare
10.2. Implantele endoosoase ca elemente ajutătoare în tratamentul
ortodontic şi elongarea osoasă dirijată
10.3. Principii chirurgicale aplicate pentru inserarea implantelor
endoosoase
10.4. Etapele inserţiei implantului şurub şi cilindru
10.5. Accidentele şi complicaţiile implantelor orale în timpul
tratamentului ortodontic
10.6. Aplicaţii ale principiilor de osteogeneză prin metoda elongării
osoase dirijate folosind implante endoosoase în vederea
repoziţionării dinţilor
10.7. Concepte generale în ceea ce priveşte vindecarea la nivelul
osului supus elongării osoase dirijate şi tracţiunilor ortodontice
10.8. Alungirea mandibulei folosind implante endoosoase
10.9. Vindecarea osoasă a mandibulei după elongarea osoasă dirijată
10.10. Dezvoltarea dinţilor în mandibula alungită
10.11. Avansarea maxilarului folosind implante endoosoase
10.12. Vindecarea osoasă la nivelul maxilarului, după intervenţia de
elongare osoasă dirijată
10.13. Studiu experimental de elongare osoasă dirijată aplicată la
nivelul crestelor alveolare la animale de experienţă
10.14. Vindecarea osului alveolar după elongare osoasă dirijată
10.15. Evaluare protetică
10.16. Planul de tratament
10.17. Dispozitive de elongare osoasă dirijată alveolară
10.18. Dispozitivul implant de elongare osoasă dirijată
10.19. Elongarea osoasă dirijată alveolară pentru creşterea lărgimii
osoase
Cap.XI. Studiu clinic
Cap.XII. Concluzii
Bibliografie

8.5. Disjuncţia intermaxilară

 INTRODUCERE
Ortodonţia este o ramură a stomatologiei care studiază creşterea şi dezvoltarea
aparatului dento-maxilar, precum şi tulburările morfo-funcţionale sau abaterile de la normal
care pot apare şi sunt cunoscute sub numele generic de anomalii dento-maxilare.
Acestea se pot manifesta clinic sub o mare varietate de aspecte având cauze şi
mecanisme etiopatogenice multiple, necesitând o terapie cauzală şi simptomatică specifică.
Aparatul dento-maxilar este o unitate morfo-funcţională constituită din sisteme
diferite ca structură şi origine: oase maxilare, dinţi, parodonţiu, mucoase, glande salivare,
muşchi, articulaţia temporo-mandibulară. Toate aceste elemente concură la realizarea unor
funcţii multiple: funcţii de relaţie: fonaţia, fizionomia; funcţii vitale: respiraţia, deglutiţia,
masticaţia; funcţia de autoîntreţinere.
Ultimele decenii au adus, pentru ortodonţie, progrese deosebit de importante legate
atât de perfecţionarea tehnicilor de investigaţie şi de o reevaluare a semnelor clinice, cât şi
de evoluţia tehnicilor de tratament.
Mijloacele terapeutice au evoluat de o manieră spectaculoasă, atât sub aspectul
preciziei de utilizare, cât şi sub aspectul posibilităţilor pe care le oferă practicianului.
Astfel, perfecţionarea tehnicilor de tratament a adus după sine o extindere a ariei de
activitate la întregul masiv facial.
Termenul care devine din ce în ce mai utilizat este acela de “ortognaţie” în locul
termenului de ortopedie dento-facială.
În lumea de azi, în care factorul fizionomic are un rol determinant, este posibil ca şi
obiectivele ortodontice să fie influenţate decisiv de necesităţile funcţionale, la toate nivelurile
aparatului dento-maxilar, şi dintre acestea, mai ales sub aspectul estetic facial, dar şi ocluzal.
Anomaliile dento-maxilare sunt unobstacol în integrarea socială de astăzi, unde
relaţiile publice joacă un rol determinant, iar activitatea ortodontului trebuie să se concentreze
în primul rând spre a reda pacientului aspectul fizionomic optim şi siguranţa de sine în relaţiile
cu semenii.
Alături de ortodonţie, implantologia orală a devenit astăzi o specialitate de bază a
stomatologiei moderne care vine să completeze cu rezultate bune ansamblul terapeutic al
tratamentului edentaţiilor.
Datorită rezultatelor obţinute privind integrarea tisulară a implantelor orale, de
diferite tipuri şi forme, acestea îşi fac tot mai mult loc în rezolvarea edentaţiilor.
În paralel cu apariţia tehnicilor noi chirurgicale de înălţare de creastă osoasă
alveolară, regenerarea osoasă ghidată, sinus-lifting-ul şi principiile integrării tisulare a
implantelor orale s-a ajuns şi la extinderea indicaţiilor implantelor orale, precum şi la rata de
succes în continuă creştere.
La ora actuală, implantele orale sunt în strânsă legătură cu aproape toate ramurile
stomatologiei, cum sunt:
- endodonţia – secvenţele tratamentelor generate de reapariţia leziunilor
periapicale operate, existenţa canalelor impermeabile, fracturile radiculare,
persistenţa dinţilor temporari cu lipsa dinţilor permanenţi, duc la extracţia
acestor dinţi cu aplicarea imediat sau după vindecare a unui implant ca element
de suport al viitoarei coroane dentare;
- ortodonţia – foloseşte inserţia unor implante pentru tracţionarea unor dinţi la
pacienţii cu edentaţii parţiale. Implantele sunt utilizate ca suport al forţelor
interioare ce se aplică pe dinţii restanţi pentru redresarea şi/sau repoziţionarea
acestora;
5
- parodontologia – marea dilemă a acestei specialităţi, când boala parodontală
este destul de avansată, este de a conserva sau de a implanta. Prelungirea
tratamentului bolii parodontale poate duce la pierderea osului crestelor
alveolare şi în final la compromiterea inserării unui implant în condiţii optime;
- chirurgia oro-maxilo-facială foloseşte tot mai des implantele pentru tratarea
fracturilor, a transplanturilor, în reconstrucţia defectelor de os. Se mai utilizează
diatezele şi epitezele după accidente sau practici chirurgicale de exereză;
- protezările conjuncte – beneficiază de îmbunătăţirea elementelor de retenţie şi
sprijin prin folosirea implantelor cu conservarea dinţilor restanţi în următoarele
situaţii:
- edentaţii unidentare: pot fi rezolvate folosind ca element de sprijin
implantul fără a mai fi necesară şlefuirea dinţilor limitanţi breşei
edentate;
- edentaţiile parţiale: pot fi rezolvate protetic cu sprijin pe implante;
- edentaţiile terminale: pot fi finalizate prin lucrări fixe pe implante sau pe
implante şi pe dinţi;
- edentaţiile totale: pot beneficia de o reconstrucţie protetică fixă,
folosind ca elemente de sprijin implantele.
CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR ÎN FUNCŢIE DE MIGRĂRILE DENTARE ORIZONTALE ŞI
VERTICALE
De-a lungul timpului pot să apară modificări faţă de ocluzia iniţială a pacientului care
se repercutează asupra esteticii acestuia. Aceste modificări pot fi date de apariţia edentaţiilor,
pe ocluzii iniţial funcţionale sau pe malocluzii.
Analizând posibilităţile de migrare ale dinţilor spre breşa edentată, am ajuns la
următoarele concluzii:
- în foarte multe situaţii edentaţiile apărute şi netratate la timp generează
migrări dentare orizontale şi verticale ale dinţilor spre breşa edentată;
- cele mai grave, din punct de vedere al terapiei implanto-protetice, sunt
migrările verticale ale dinţilor antagonişti spre breşa edentată cu:
ƒ micşorarea distanţei interarcadice
ƒ dezechilibre ocluzo-articulare
ƒ modificarea planului de ocluzie
ƒ generarea unor contraindicaţii locale temporare, foarte greu
de tratat inclusiv ortodontic
ƒ în unele cazuri, tratamentul ortodontic este ineficient şi
trebuie aplicat un tratament chirurgical, protetic sau exclusiv
implanto-protetic prin extracţia dentară şi inserarea de
implanturi
- migrările orizontale ale dinţilor adiacenţi breşei edentate generează de
asemenea contraindicaţii temporare locale ale terapiei implanto-protetice
care se pot rezolva mai uşor prin tratamente ortodontice
- în toate situaţiile, se va ţine cont de valoarea implantării dinţilor în cauză,
care trebuie să aibă un prognostic favorabil pe termen lung şi o lipsă a
mobilităţii
6
 - repoziţionarea corectă a dinţilor migraţi orizontal spre breşa edentată va
realiza patru deziderate importante:
ƒ crearea unui spaţiu care să permită o bună terapie implanto-
protetică;
ƒ transmiterea forţelor de masticaţie cât mai aproape de axul
lung al dinţilor repoziţionaţi ortodontic;
ƒ realizarea unui aspect fizionomic cât mai bun;
ƒ bună combinaţie fiziologică între procesul alveolar existent şi
cel neoalveolar creat după inserarea implanturilor.
RESORBŢIA CRESTELOR ALVEOLARE
Pierderea dinţilor este un proces caracteristic omului, ce a determinat apariţia
metodelor şi tehnicilor de remediere a acesteia. Paralel cu aspectul psihosocial, în urma
edentaţiei apare şi distrucţia unei părţi osoase a crestei alveolare şi o modificare morfologică
a ţesuturilor moi acoperitoare.
După pierderea dinţilor, în principal se atrofiază partea alveolară, deşi pe parcursul
înaintării în vârstă partea bazală suferă, de asemenea, procese degenerative severe. Aceste
fenomene atrofice implică faţa linguală mai mult decât cea vestibulară.
Studiul teoretic realizat în acest capitol a urmărit următoarele aspecte:
- consecinţele edentaţiei şi modificărilor apărute la nivelul crestelor alveolare,
unghiului mandibular şi la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare
- diferite clasificări ale crestelor alveolare edentate, cu diverse grade de resorbţie,
după ATWOOD, WICAL şi SWOOP, LEKHOLM şi ZARB
- MICH şi JUDI au combinat clasificarea KENNEDY a edentaţiilor cu diferite grade
de atrofie ale osului restant ajungându-se la patru grupe în funcţie de înălţimea, lăţimea,
lungimea crestei alveolare
- rolul important în implantologie al calităţii osului, tipurile de os structural, precum şi
densitatea osoasă
- ce tip de os este în zona de tratament şi cum se pretează el la terapia ortodontică
şi implanto-protetică
. ce formaţiuni anatomice de vecinătate îngreunează terapia implanto-protetică şi
chiar ortodontică.
INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE TERAPIEI IMPLANTO-PROTETICE
Inserarea implanturilor endoosoase presupune o etapă chirurgicală în care se
realizează o intervenţie asupra părţilor moi şi asupra osului. Intervenţia chirurgicală se poate
desfăşura ambulator sau, în anumite condiţii, necesită spitalizare. Din acest motiv este
necesară o evaluare a stării generale şi loco-regionale a pacientului. Evaluarea corectă a
stării pacientului va stabili, în final, indicaţiile şi contraindicaţiile implanturilor orale, care sunt
generale şi locale.
Indicaţii generale. Echilibrarea ocluzală pe implanturi impune în paralel o
reechilibrare ocluzală a întregului aparat dento-maxilar.
Medicul implantolog are obligaţia dirijării confecţionării reconstrucţiilor protetice pe
implante, intervenind şi înlăturând orice factori nocivi care ar putea duce la dezechilibrarea
aparatului dento-maxilar şi, în final, la compromiterea implantului endoosos.
7 8
Indicaţii locale. În indicaţiile locale trebuie să se ţină seama de caracteristicile
anatomice ale zonei de implantare, tipul de os structural, tipul şi calitatea implantului, tehnica
chirurgicală şi viitoarea reconstrucţie protetică. Materialele din care sunt confecţionate
implanturile endoosoase trebuie obligatoriu să fie din categoria biomaterialelor, iar tehnicile şi
tipurile de implanturi pot să fie cele mai adecvate pentru fiecare zonă anatomică în parte.
Contraindicaţii generale. Aceste contraindicaţii sunt valabile pentru orice formă de
implant, incluzând contraindicaţiile obişnuite în orice tip de intervenţie chirurgicală
stomatologică, cât şi cele specifice implanturilor, care ţin mai mult de calitatea structurală şi
fiziologică a osului şi mucoperiostului.
ACKERMAN împarte contraindicaţiile generale în trei grupe: contraindicaţii absolute,
contraindicaţiile discutabile, contraindicaţiile temporare. Contraindicaţii locale pot fi împărţite
în: contraindicaţiile locale patologice definitive, contraindicaţiile locale temporare,
contraindicaţii anatomice locale.
NECESITATEA TRATAMENTULUI ORTODONTIC PREIMPLANTAR
Ortodonţia ocupă azi între specialităţile medicinii dentare o poziţie intermediară, care
o plasează între protetică şi odontologie, ceea ce îi permite, de altfel, lui Clavin Case, să o
denumească cu termenul de „ortopedie dento-facială”, termen acceptat actualmente de
marea majoritate a şcolilor ortodontice.
Structurile de creştere reprezintă, de fapt obiectivul real al terapiei ortodontice.
Noţiunea de creştere domină toate principiile ortodontice, nu numai în determinarea
morfologiei normale şi în stabilirea etiologiei anomaliilor dento-maxilare, dar şi determinarea
obiectivelor terapeutice şi a prognosticului afecţiunii.
Tratamentul ortodontic preprotetic vine să răspundă dezideratului oricărui tratament
stomatologic, acela de a restabili integritatea morfo-funcţională şi funcţiile aparatului dento-
maxilar, cu minimum de sacrificiu biologic.
Sunt mai multe argumentele ce ne îndreptăţesc să apelăm la ortodonţie şi anume de
ordin: biomecanic, biologic, estetic, profilactic, ocluzal.
TEHNICI ŞI METODE DE TRATAMENT ORTODONTIC PREIMPLANTAR
Aparate ortodontice folosite în tratamentul ortodontic preimplantar. Aparatele
ortodontice se pot împărţi în felul următor:
1) După modul de agregare la arcadele dentare:
- aparate mobile şi mobilizabile – acestea pot fi aplicate şi de către
pacient, unele dintre ele pot fi chiar activate de către pacient
- aparate fixe – sunt aplicate permanent în cavitatea bucală şi se
activează numai de către medic. De obicei, se lipesc de suprafeţele
dentare cu lianţi speciali, iar în momentul îndepărtării ele se distrug
2) După modul în care intervin asupra ţesuturilor pe care trebuie să le corecteze:
- aparate mecanice sau active – odată aplicate în cavitatea bucală a
pacientului, exercită forţe ortodontice datorită calităţii materialelor care
le compun
- aparate funcţionale – dotate cu planuri înclinate sau pelote, care, la
închiderea arcadelor dentare, transformă forţa de contracţie a
musculaturii ridicătoare a mandibulei în forţe ortodontice sau ce
dezechilibrează chingile musculaturii periorale, astfel încât să ducă la
apariţia unor forţe ortodontice;
 - aparate pasive sau de contenţie – aplicate în cavitatea orală, împiedică
apariţia unor anomalii dento-maxilare sau menţin un rezultat până la
consolidarea lui.
Aparatele şi forţele extraorale. În tratamentul comprehensiv al anomaliilor dento-
maxilare în dentiţia permanentă, forţele extraorale sunt folosite în principal pentru
suplimentarea ancorajului, atunci când mijloacele de ancoraj provenite din forţele intraorale
nu sunt suficiente pentru a asigura deplasările dentare dorite.
Forţele utilizate în ortodonţia şi ortopedia dento-facială se împart în forţe ortodontice,
a căror magnitudine variază între 50 până la 100 g şi care, prin acţiunea lor, produc deplasări
dentare şi forţe ortopedice, care produc modificări la nivelul bazelor scheletale maxilare, de o
magnitudine ce variază de la 250 g, valoarea minimă, la peste 1000 g (PROFFIT).
Elastodonţia este un concept nou în ortodonţie, YOSHII a lansat ideea unui
„poziţionator dinamic” confecţionat dintr-un material foarte elastic., ORTHOCON, care ar
avea capacitatea de a deplasa dinţii în mai multe etape, asemănător aparatelor
multibrackets.
Schematic, este vorba de deplasarea dinţilor utilizând elasticitatea unui material
elastomeric care permite confecţionarea unei gutiere bimaxilare pornind de la o machetă în
care se realizează un montaj corect al dinţilor (SET-UP).
Există trei tipuri de astfel de aparate: OSAMU 1 şi 2, aliniatorul elastic şi finisorul
elastic.
Stripping-ul sau remodelarea coronară. Stripping-ul s-a născut din necesitatea
atingerii următoarelor obiective: reducerea incongruenţelor, repoziţionarea incisivă, refacerea
funcţiei estetice, aprecierea reluării potenţialului de creştere, refacerea rapoartelor de ocluzie,
asigurarea sănătăţii parodontale, asigurarea stabilităţii rezultatului, toate acestea în condiţiile
unei lipse de spaţiu moderate, de până la 10 mm.
În comparaţie cu tehnicile extracţioniste, stripping-ul are următoarele avantaje:
economie de ţesut dentar, mişcări reduse ale dinţilor, evitarea recidivei privind închiderea
spaţiilor după extracţie, economie de timp, tehnică relativ facilă.
Disjuncţia intermaxilară reprezintă desfacerea suturii mediopalatine, având drept
urmare mărirea transversală a maxilarului superior.
Disjuncţiei propriu-zise i se descriu două tipuri: expansiunea şi blocarea spaţiului
periodontal şi expansiunea propriu-zisă a suturii mediane.
După timpul în care se face desfacerea suturii mediane, disjuncţia a fost împărţită în
disjuncţie rapidă, ultrarapidă şi lentă.
Coeficientul de deplasare dentară şi efectele negative ale deplasării dentare.
Poate fi considerat ca un coeficient acceptabil al deplasării dentare 1 mm pe lună
(CHATEAU, RICKETTS).
Coeficientul de deplasare dentară depinde de mai mulţi factori, printre care, de forţa
aplicată şi vârsta pacientului. Se consideră că atât forţele mici cât şi forţele mari pot
determina deplasări ale dinţilor. Totuşi, se admite că la forţe de intensităţi mai mici, care
reduc şi evită hialinizarea ligamentului periodontal, coeficientul de deplasare va fi mai mare.
Efectele negative ale deplasării dentare pot fi modificarea pulpei ca urmare a
aplicării unor forţe de intensitate mare şi cu acţiune prelungită, mai ales pe dinţii cu apex
închis, precum şi resorbţiile radiculare laterale sau apicale.
Contenţia în ortodonţie. Contenţia reprezintă ansamblul de măsuri, tehnici şi
mijloace care se instituie în continuarea unui tratament activ.
Scopul contenţiei este de a stabiliza rezultatele tratamentului activ, consolidarea
necesitând o perioadă de timp mai îndelungată uneori chiar decât tratamentul propriu-zis.
9 10
Obiectivele urmărite prin contenţie sunt: realizarea stabilităţii dinţilor printr-o
reorganizare solidă a structurilor dento-parodontale, obţinerea unui echilibru ocluzal
permanent, prevenirea sau limitarea unei patogenii care poate să apară sau care există,
dobândirea echilibrului între matricile musculare, funcţionale şi schelet.
Contenţia este considerată o parte integrală a tratamentului, care trebuie inclusă în
planificarea acestuia.
Am urmărit să descriem tipurile de aparate ortodontice posibil de folosit în terapia
ortodontică, inclusiv cea preimplantară.
În unele situaţii, terapia ortodontică preimplantară impune utilizarea numai anumitor
tipuri de aparate ortodontice, în funcţie de tipul de edentaţie şi de dinţii care au migrat spre
breşa edentată, precum şi de planul final de tratament implanto-protetic. Pot exista şi situaţii,
în care aparatele ortodontice trebuie combinate cu aparate de elongare osoasă dirijată sau
chiar cu implanturile endoosoase.
METODE COMBINATE DE TRATAMENT ORTODONTIC ŞI DE ELONGARE OSOASĂ
DIRIJATĂ PREIMPLANTARĂ
Ancorajul ortodontic şi ortopedic care foloseşte mijloace osoase
subperiostale. Ancorajul este un element esenţial pentru un aparat activ el reprezentând
sursa rezistenţei la reacţia forţei şi implicit la deplasările dentare nedorite.
Am urmărit descrierea unei terapii preimplantare, combinată între ortodontic şi
elongarea osoasă dirijată, ambele metode bazându-se pe aceleaşi principii de tracţiune bine
calculată pe ţesutul osos.
Am descris asociaţia între ancorajul ortodontic şi ortopedic cu ajutorul implanturilor
subperiostale. În continuare, am descris aparatele şi tehnicile utilizate în elongarea osoasă
dirijată, care de multe ori este combinată cu tratamentul ortodontic, ambele urmărind
realizarea unui câmp protetic care să permită în final o terapie implanto-protetică.
În foarte multe situaţii, poziţia defectuoasă a dinţilor, precum şi oferta osoasă
deficitară creează contraindicaţii temporare privind terapia implanto-protetică.
Aceasta impune:
- Un tratament ortodontic de repoziţionare a dinţilor.
- Un tratament chirurgical de refacere volumetrică şi structurală a ofertei
osoase.
- Aplicarea unei terapii urmată de cea de-a doua, aproape că ar dubla
timpul de tratament preimplantar, fapt ce ne face să recomandăm şi să
urmărim abordarea unor soluţii terapeutice în care, cele două forme de
tratament să se realizeze în paralel.
De asemenea, am urmărit o clasificare a defectelor crestelor alveolare însoţite
adesea şi de migrări dentare în care se va proceda la o terapie prin elongare osoasă dirijată.
APARATE ŞI TEHNICI UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL ORTODONTIC PREIMPLANTAR ŞI
ELONGAREA OSOASĂ DIRIJATĂ
Un implant trebuie să rămână şi să funcţioneze în cavitatea bucală având două
variante principale de aplicare pe creasta alveolară: una de inserţie imediată în os, după
extracţia dintelui şi una de inserţie în os după vindecarea plăgii osoase postextracţionale.
Implanturile de generaţia a II-a au o perioadă de vindecare a plăgii osoase şi
integrare primară, când acesta este complet inserat în os şi acoperit de ţesutul
mucoperiostal.
 Apoi, prin montarea bontului protetic, implantul ia contact cu mediul bucal.
Osteoacceptarea implanturilor se realizează la mandibulă în 4-5 luni, iar la maxilar în 4-6 luni.
Deci, implantul trece prin fazele: intra-tisulară şi intra-extratisulară.
Principiile moderne ale implantologiei orale endoosoase sunt:
- apariţia ţesutului fibro-conjunctiv periimplantar este considerată un eşec
al implantului;
- apariţia ceramicilor de hidroxiapatită, aluminiu şi zirconiu au generat o
bună biocompatibilitate şi o bună osteoacceptare a implanturilor;
- au apărut un număr mare de implanturi, fiecare cu tehnicile operatorii
specifice şi bine precizate;
- a apărut utilizarea titanului pe scară largă, care cu biocompatibilitatea sa,
a devenit un material de elecţie în implantologia orală, datorită calităţii de
suprafaţă a oxidului de titan, foarte stabil;
- a apărut noţiunea de impurităţi de suprafaţă a oxidului de titan;
- s-a făcut o analogie între oxidul de titan şi ceramica de aluminiu, primul
fiind perceput şi ca o ceramică de titan;
- a apărut termenul de osteointegrare, susţinut de BRÄNEMARK, care
definea un contact direct al suprafeţei implantului cu osul înconjurător;
- ulterior s-a dovedit că acest termen este impropriu, între suprafaţa osului
şi implant interpunându-se un strat de proteoglicani;
- la ora actuală se pune problema dacă nu este mai bine ca dinţii cu o
anumită mobilitate să fie extraşi şi înlocuiţi cu implanturi endoosoase;
- statisticile făcute pe un număr de implanturi, de la inserare, până la
pierderea lor, au dus la rezultate foarte optimiste.
Clasificarea defectelor alveolare. Folosirea osteogenezei prin elongare osoasă
dirijată alveolară este pur şi simplu o altă strategie pentru câştigarea unei forme a osului
alveolar favorabilă plasării unei restaurări dentare. Procedurile de elongare osoasă dirijată
pentru a câştiga înălţime, lungime antero-posterioară şi ocazional grosime, augmentează
spaţiul alveolar edentat în vederea pregătirii pentru plasarea implanturilor dentare.
Implanturile endoosoase ca elemente ajutătoare în tratamentul ortodontic şi
elongarea osoasă dirijată. Implanturile endoosoase sunt implanturi care se inseră în osul
crestelor alveolare a arcadelor maxilară şi/sau mandibulară în funcţie de volumul osos
disponibil şi de densitatea acestuia.
După modul de inserţie în os, se pot defini trei tipuri de implanturi: implanturi cu
inserţie verticală în os; implanturi cu inserţie laterală în os; implanturi cu inserţie oblică în os.
Principii chirurgicale aplicate pentru inserarea implanturilor endoosoase.
Intervenţia chirurgicală pentru inserarea unui implant poate fi practicată sub anestezie locală
sau tronculară periferică, cu sau fără sedare conştientă. Intervenţiile chirurgicale mai ample
pot fi practicate sub anestezie generală dacă este necesar şi dacă nu există contraindicaţii.
Sistemele de implanturi în două etape, cu multiple componente, adică cele de
generaţia a II-a necesită practicarea a două intervenţii chirurgicale. În timpul primei intervenţii,
corpul implantului este introdus în os şi acoperit complet cu lambouri mucoperiostale. În
această primă fază se realizează integrarea osoasă a implantului. În cea de-a doua fază
chirurgicală, implantul este descoperit pentru a primi ulterior bontul protetic, fază în care se
realizează integrarea epitelio-conjunctivă a implantului, cu formarea inelului periimplantar
care să-l izoleze de mediul bucal. Avantajul acestei tehnici în două etape este reprezentat de
vindecarea osoasă care se produce în absenţa solicitărilor.
11
Etapele inserţiei implantului şurub şi cilindru
- pentru implanturile la care regiunea superioară corticală este de
dimensiune în diametru egală sau mai mare ca cea a spirelor se va
proceda frezajul de prag în osul cortical. Aceasta se face cu o freză
specială cu bizou, calibrată exact la implant, cu răcire, internă şi externă,
la o turaţie de 200 – 500 rotaţii pe minut;
- pentru implanturile şurub se practică tarodajul lăcaşului de inserţie al
implantului cu un tarod special cu şanţuri longitudinale de descărcare şi
cu spirele egale cu cele ale implantului. Tarodajul se face continuu, fără a
scoate tarodul după o anumită distanţă, deoarece evităm în acest fel
compromiterea filetului deja preparat. Viteza de inserţie a tarodului este
de 15-20 de rotaţii pe minut, cu răcire externă continuă. Tarodajul se
poate executa manual sau cu tarodul montat în piesa de mână. Acesta se
introduce în patul osos cu mare atenţie şi în direcţia corectă, apoi se
execută o presiune uşoară pentru primele ture de filetat, după care
mişcările de înşurubare se execută doar în axul de inserţie fără presiune,
tarodul avansând uşor. Cu câţiva mm înainte de fundul locaşului pentru
implant se pot adopta două atitudini:
o dacă densitatea osoasă este mare, se va taroda atent până la capăt;
o dacă densitatea osoasă este mică, se va opri tarodul la 1-2 mm de
fundul alveolei artificiale, pentru a evita blocarea înaintării tarodului şi
răsucirea în gol cu compromiterea spirelor create.
Când se folosesc sistemele de implant în două etape, implanturile osteoacceptate
trebuie expuse chirurgical după 3 luni la mandibulă sau 6 luni la maxilar.
Pentru expunerea implanturilor se pot folosi mai multe tipuri de incizie:
- incizie pe coama crestei, scurtă sau extinsă;
- incizie mucozală crestală sau paracrestală, palatinal sau vestibular,
pentru expunerea implanturilor şi repoziţionarea apicală consecutivă a
lamboului mucozal vestibular;
- se poate folosi un „PUNCH” tisular, o trefină de părţi moi, dacă este
disponibilă o gingie suficientă;
- expunerea electrochirurgicală este folosită rareori şi doar în cazuri de
gingie fixă lată.
Accidentele şi complicaţiile implanturilor orale. O clasificare a acestor accidente
şi complicaţii se poate face folosind drept criteriu de bază momentul producerii în cronologia
aplicării, integrării şi protezării.
Astfel, putem întâlni:
ƒ Accidente intraoperatorii;
ƒ Complicaţii apărute în perioada de integrare osoasă;
ƒ Accidente ce apar la montarea bontului protetic sau a suprastructurii
protetice;
ƒ Complicaţii tardive.
Aplicaţii ale principiilor de osteogeneză prin metoda elongării osoase dirijate
folosind implanturi endoosoase. Osteogeneza prin elongare osoasă dirijată este tehnica
prin care se generează şi se sintetizează ţesut osos prin întinderea unui preexistent.
De o importanţă particulară pentru un chirurg interesat de elongarea osoasă dirijată
este distincţia între următoarele tipuri de osteogeneză: monofocală, bifocală şi trifocală.
12
 Concepte generale în ceea ce priveşte vindecarea la nivelul osului supus
elongării osoase dirijate. S-a stabilit că elongarea osoasă dirijată lentă nu fracturează
calusul osos, ci stimulează osteogeneza şi dezvoltarea ţesuturilor moi înconjurătoare. Acest
principiu a fost denumit „LAW OF TENSION-STRESS”, dar mecanismul de producere nu a Fig.1. Vedere inferioară înainte de
fost exact înţeles. Osificarea este, în general, clasificată în două tipuri: intramembranoasă elongarea osoasă dirijată şi după
sau directă şi endocondrală sau indirectă. finalizarea acesteia. Se observă
Al treilea mecanism de osificare produce ţesut osos condroid. Acesta nu a atras prezenţa unui OVERJET sever
prea multă atenţie, cu toate că a fost identificat, cu ceva timp în urmă, ca un ţesut intermediar (după Kenji W.Higuchi).
între ţesutul cartilaginos şi cel osos.
Recent, a fost sugerat faptul că unele condrocite hipertrofice se diferenţiază în
continuare în celule de tip osteoblaste şi participă la formarea iniţială de ţesut osos. Dacă
aceasta ar fi adevărat, ar trebui să se producă un ţesut amestecat osos şi cartilaginos numai
dacă nu s-ar transforma foarte rapid condrocitele în osteoblaşti.
Studiu experimental de elongare osoasă dirijată aplicată la nivelul crestelor
Multe cercetări au arătat că celulele condrocite-like şi osteocite-like coexistă în
alveolare la animale de experienţă. În prima etapă a studiului experimental s-au extras
ţesutul condroid fără o delimitare clară. Dispoziţia columnară a acestor celule sugerează că
premolarii din hemiarcada stângă mandibulară şi s-a practicat o alveoloplastie pentru a se
ele derivă de la o celulă mezenchimală comună.
reduce din înălţimea crestei alveolare.
Alungirea mandibulei folosind implanturi endoosoase. SNYDER a publicat
După 12 săptămâni, urmărind creasta alveolară, s-au practicat incizii iar lambourile
primul caz de alungire a mandibulei la un câine, folosind metoda elongării osoase dirijate.
mucoperiostale vestibulare s-au decolat, de la nivelul feţei distale a caninului până la nivelul
MICHIELI şi MIOTTI au alungit mandibula unui câine folosind un dispozitiv de elongare
feţei meziale a primului molar. S-au realizat apoi osteotomii alveolare verticale şi orizontale în
osoasă dirijată intraoral fixat la dinţii mandibulari.
urma cărora s-a obţinut un segment osos de transport cu dimensiunile de 5 x 30 mm.
În majoritatea cazurilor raportate s-au folosit tije transcutanate extraorale pentru
După 7 zile s-au îndepărtat firele de sutură şi cele de contenţie circumferenţiale şi s-
ancorarea dispozitivelor de elongare osoasă dirijată. Unul dintre dezavantajele acestor
a trecut la următoarea etapă, cea de elongare osoasă dirijată.
dispozitive extraorale este posibilitatea lezărilor nervoase.
A fost nevoie de 6 zile pentru a obţine elongarea osoasă dirijată completă. Alungirea
Dezvoltarea dinţilor în mandibula alungită. S-a pus întrebarea dacă la animalele
osoasă de 5 mm a fost apoi confirmată radiologic.
în creştere, mugurii dentari se dezvoltă normal în zona supusă elongării osoase dirijate. S-au
Pentru a se evalua augmentarea osoasă, grosimea segmentului osos de transport a
dat puţine răspunsuri la această întrebare. De aceea, s-a realizat un studiu experimental
fost apreciată radiologic pe distanţa dintre marginea superioară a segmentului de transport şi
adiţional pentru a observa un dinte în dezvoltare situat în zona mandibulară supusă alungirii
rebordul inferior al implanturilor. S-au examinat, de asemenea, modificările gingivale
prin elongare osoasă dirijată. Prin evaluări clinice, radiologice şi histologice s-au obţinut nişte
macroscopice de la nivelul zonei de elongare osoasă dirijată.
rezultate la nivelul mandibulei unui câine de experienţă, ce prezenta dentaţie temporară şi
Vindecarea osului alveolar după elongarea osoasă dirijată. În toată perioada cât
care a fost supusă tehnicii de elongare osoasă dirijată.
a durat experimentul, toate animalele au fost capabile să mănânce fără nici o dificultate.
La evaluarea radiologică s-a observat că, după iniţierea elongării osoase dirijate,
După perioada de latenţă, mobilitatea segmentului osos de transport a scăzut treptat. S-a
spaţiul dintre peretele sacului folicular şi coroana mugurelui dentar a crescut, la fel ca şi
obţinut ridicarea segmentului de transport pe măsură ce se răsuceau implanturile. Nu s-au
lăţimea zonei de radiotransparenţă. Apoziţia de ţesut osos şi formarea rădăcinii a continuat la
observat semne de infecţie sau alte leziuni la nivelul ţesuturilor moi, cu excepţia a două
nivelul furcaţiei pe tot parcursul intervenţiei de elongare osoasă dirijată.
animale, la care, în timpul fazei de elongare osoasă dirijată, s-au produs dehiscenţe parţiale
Avansarea maxilarului folosind implanturi endoosoase. Avansarea porţiunii
ale ţesuturilor moi. La aceste două animale s-a oprit mecanismul de elongare osoasă dirijată
anterioare a maxilarului este deseori necesară pentru a corecta unele deformităţi scheletale
timp de trei zile iar leziunile au fost tratate cu clorhexidină. Rănile s-au vindecat bine, dar la
şi pentru corectarea malocluziilor.
aceste animale, elongarea osoasă dirijată s-a limitat.
BLOCK şi BRISTER au demonstrat posibilitatea avansării maxilarului la un câine de
Pacienţii care se prezintă cu defecte mari alveolare pot fi candidaţi pentru
experienţă folosind tehnica elongării osoase dirijate, cu ajutorul unui dispozitiv intraoral
procedurile osteogenezei prin elongare osoasă dirijată. Tipic, aceste defecte sunt rezultatul
ancorat la dinţi.
unei leziuni traumatice şi avulsiei mai multor dinţi anteriori. De asemenea, poate fi o pierdere
Vindecarea osoasă la nivelul maxilarului, după intervenţia de elongare osoasă
a dimensiunii alveolare datorate unei boli parodontale avansate. Ocazional, poate fi un singur
dirijată. Observaţiile morfologice după realizarea elongării osoase dirijate au evidenţiat o
dinte cu defect parodontal sever izolat, care poate fi tratat prin osteogeneza prin elongare
protrudare evidentă a maxilarului, fără nici o reacţie adversă a ţesuturilor moi, după 8
osoasă dirijată.
săptămâni de la fixarea segmentelor osoase. Privind dinspre ocluzal s-a constatat o alungire
Evaluare protetică. Când un pacient prezintă o edentaţie unidentară concomitent
evidentă a premaxilei şi un overjet sever (vezi fig.1).
cu o pierdere anatomică alveolară, proteticianul trebuie să ia în considerare toate opţiunile
Observaţiile radiologice au evidenţiat un proces de vindecare tipic, normal. Cu cât
protetice.
avansa segmentul maxilar anterior pe parcursul intervenţiei de elongare osoasă dirijată cu
Cazurile care sunt considerate ca bune pentru osteogeneză prin elongare osoasă
atât devenea mai lată zona de radiotransparenţă de la nivelul osteotomiei. Mineralizarea în
dirijată se tratau tipic cu o proteză mobilizabilă care să permită restaurarea ţesuturilor lipsă cu
zona de elongare osoasă dirijată a crescut în aşa fel încât a devenit simetrică şi uniformă.
acrilat. O lucrare protetică parţială fixă ar trebui să fie considerată ca opţiune de tratament
dacă, cantitatea de os alveolar lipsă este minimă şi linia surâsului nu compromite estetica.
13
14
 Osteogeneza prin elongare osoasă dirijată ar trebui luată în considerare când
defectul este prea mare pentru o lucrare protetică parţială fixă şi când pacientul doreşte o
lucrare fixă. Pacientul trebuie informat că procedura poate să dureze până la 18 luni pentru a
fi completă, depinzând de necesitatea de repoziţionare a altor dinţi şi de calitatea alveolei
rămase.
Planul de tratament. Este necesară o examinare minuţioasă a statusului dentar
înainte de a lua în considerare opţiuni de tratament. Această examinare trebuie să includă
modele de diagnostic montate în relaţie centrică într-un articulator semiajustabil.
Dispozitive de elongare osoasă dirijată alveolară. Osteogeneza prin elongare
osoasă dirijată aplicată la nivelul osului alveolar reprezintă un progres în evoluţia tehnicii de
elongare osoasă dirijată, de la cazurile iniţiale de elongare osoasă dirijată mandibulară la
pacienţi cu diformităţi cranio-faciale severe la cazurile mai recente în care procedeul s-a
aplicat la nivelul maxilarului şi al craniului.
Dispozitivul implant de elongare osoasă dirijată. Implantul de elongare osoasă
dirijată combină calităţile unui dispozitiv de elongare osoasă dirijată cu cele ale unui implant
dentar. Sistemul constă într-un şurub conic din titan, cu un diametru maxim de 4,1 mm.
Porţiunea intraososasă a suprafeţei implantului este rugoasă în urma aplicării unui tratament
cu laser. În starea sa „neelongată”, gata pentru inserare, implantul de elongare osoasă
dirijată are proprietăţile unui şurub conic autoforant. Este disponibil, în mod curent, cu
lungimea de 7, 9, 11 şi 13 mm. Există două prototipuri, unul pentru realizarea unei elongări
de 3 până la 6 mm şi altul pentru elongări de 5 până la 10 mm.
Principalul avantaj al implanturilor de elongare osoasă dirijată este procedura
chirurgicală într-o etapă, cu o traumă minoră gingivo-periostală şi osoasă, resorbţie osoasă
minimă, fizionomie gingivală favorabilă. În plus, ca şi în cazul altor tehnici de elongare osoasă
dirijată alveolară, sunt evitate transplanturile osoase. Datorită dimensiunilor mici ale
distractorului, nu apar interferenţe ocluzale, de aceea, elongarea se poate realiza simultan la
maxilar şi la mandibulă. Mai mult, elongarea crestei alveolare nu doar măreşte cantitatea de
os ci şi volumul gingiei. Ca rezultat, elongarea alveolară este potrivită pentru a optimiza atât
estetica „albă”, cât şi cea „roză” implicată în chirurgia implanturilor dentare.
Elongarea osoasă dirijată alveolară pentru creşterea lărgimii osoase. Anatomia
şi calitatea osului gazdă disponibil este esenţială pentru succesul inserării implantului.
Trebuie păstrat un os adecvat peri-implantar în vederea menţinerii osteointegrării. Osul
cortical mandibular nu are o vascularizaţie bogată ca şi cea de la nivel spongios.
Vascularizaţia săracă rezultantă scade capacitatea regenerativă. În anumite stadii de atrofie,
înălţimea osului este menţinută numai ca o lamă de cuţit. În asemenea cazuri, aplicarea
chirurgiei implanturilor dentare necesită frecvent lărgirea osului alveolar pentru a obţine o
masă osoasă adecvată sprijinului implanturilor.
STUDIU CLINIC
Pentru stabilirea diagnosticului şi a planului de tratament, precum şi a obiectivelor şi
mijloacelor terapeutice folosite în cadrul tratamentului ortodontic preimplantar a cazurilor
prezentate, s-a început cu examenul clinic. Examinările complementare au cuprins examenul
radiologic, respectiv realizarea de ortopantomografii şi teleradiografii de profil, examenul
fotostatic, la începutul tratamentului, pe parcursul şi la finalul tratamentului ortodontic
preimplantar, precum şi realizarea modelelor de studiu, care au servit atât la documentaţia
cazurilor, cât şi la întocmirea planului de tratament şi a tehnicii de lucru folosite. Studiul clinic
a cuprins 15 prezentări de cazuri.
15
Cazul nr.1
Cazul pacientei H.M, în vârstă de 18 ani, încearcă să prezinte, în contextul elongării
osoase dirijate, avantajele acestei proceduri terapeutice vis-a-vis de incluzia unui canin
superior. La examenul clinic se constată lipsa de pe arcadă a caninului drept superior (1.3),
cu spaţiul necesar erupţiei acestuia păstrat (vezi fig.1.1).
Fig.1.1. Fotografia de ocluzie a pacientei la
începutul tratamentului
Imaginea radiologică confirmă incluzia 1.3, aflat în poziţie verticală, favorabilă
erupţiei. Se mai poate observa prezenţa intramaxilară a mugurilor molarilor de minte (vezi
fig.1.2).
Fig. 1.2. Ortopantomografia de început de
tratament
După colarea pe 1.3 a unui ataşament de tipul unui buton, se trece la trasarea
viitoarei linii de incizie, la nivelul gingivo-mucoasei vestibulare cu scopul creării unui lambou
muco-periostal care să permită o decolare facială cu evidenţierea corticalei osoase la acest
nivel (vezi fig.1.3).
Fig.1.3. Fotografia zonei în care se va
interveni chirurgical. Se observă marcarea
liniei de incizie
După decolarea lamboului, se evidenţiază corticala vestibulară, osteotomia verticală
limitată strict la nivelul segmentului osos al caninului şi aplicarea osteodistractorului pe acest
segment.
Scopul intervenţiei a fost aducerea caninului, împreună cu blocul osos creat, la
nivelul planului de ocluzie şi în curbura arcadei, realizându-se astfel închiderea breşei.
Anterior intervenţiei de elongare osoasă dirijată, s-a realizat germectomia molarilor
de minte.
Rata de alungire osoasă a fost de 1 mm/zi.
Într-o primă etapă s-a realizat o elongare osoasă de aproximativ 6 mm, vârful
cuspidului caninului ajungând în apropierea planului de ocluzie.
În final, a fost nevoie de 12 mm de elongare osoasă dirijată, care a permis aducerea
pe arcadă şi încadrarea lui atât în planul de ocluzie, cât şi în curbura transversală.
16
 Aspectul final prezintă imaginea de profil şi imaginea ocluziei obţinute la sfârşitul
tratamentului. Se poate observa raportul neutral la nivelul 1.3.
Fig.1.5. Fotografia de ocluzie a pacientei la
finalul tratamentului
Fig.1.4. Fotografia de profil a pacientei la
finalul tratamentului
Metoda elongării osoase dirijate reprezintă o alternativă viabilă a metodei clasice de
redresare chirurgical ortodontică a unui canin inclus.
Cazul nr.2
Pacienta B.A. în vârstă de 49 de ani, din mediu urban, prezintă un facies simetric,
hipodivergent, cu un şanţ labio-mentonier accentuat, un profil convex şi un zâmbet asimetric
(vezi fig. 2.1).
Fig.2.1. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientei la începutul tratamentului
Arcada superioară este alungită şi uşor lărgită la nivel premolar, arcada inferioară
este îngustată şi uşor alungită. Edentaţia maxilară dreaptă este protezată cu o punte cu
elemente semifizionomice de la premolarul unu la molarul unu, cu elemente de agregare
largi, total necorespunzătoare.
Relaţiile de ocluzie sunt distalizate, cu inocluzie sagitală de 10 mm, cu ocluzie
lingualizată la nivelul premolarului şi caninului şi devierea liniei interincisive superioare la
stânga. La nivel frontal pacienta prezintă o supraacoperire de 5/4 (vezi fig.2.2).
14, 24 prezintă tratamente odontale, 26 prezintă parodontită apicală fără tratament
endodontic şi o coroană de înveliş.
17
Fig.2.2. Fotografiile de ocluzie ale pacientei la începutul tratamentului
Pe ortopantomograma de început se evidenţiază o dentiţie definitivă, cu edentaţie la
nivelul 15, cu leziuni parodontale profunde, atât la nivelul molarilor inferiori, cât mai ales la
nivelul molarilor doi şi trei, atât pe dreapta cât şi pe stânga.
Structura mandibulară este tipică unui pacient hipodivergent (vezi fig.2.3)
Fig.2.3. Ortopantomograma de început de tratament
Pe teleradiografia de început se evidenţiază o structură normodivergentă, la limita
hipodivergenţei, cu un decalaj intermaxilar foarte important, de 5° şi 10 mm şi un plan de
ocluzie orizontalizat de 4°. Indicele raportului înălţimilor faciale este mărit, ceea ce reprezintă
un pronostic de evoluţie spre hipodivergenţă.
Analiza cranio-facială pune în evidenţă un indice de dificultate de 69 puncte, datorat
în principal modificărilor raportului indexului facial.
Cu aproximativ acelaşi număr de puncte de dificultate, în mod egal, participă la
stabilirea indicelui de dificultate înclinarea planului de ocluzie, retrognatismul mandibular şi
convexitatea facială.
Terapia şi-a propus să modifice poziţia planului de ocluzie, în special pe seama
poziţiei în plan vertical a incisivilor inferiori şi să reducă proalveolodonţia superioară, în
acelaşi timp cu corectarea relaţiilor transversale.
Mecanica utilizată a fost de tip Edgewise Standard Tweed Meryfield de .022 x
.030".
26, irecuperabil din punct de vedere odontal, a fost extras.
Irecuperabili din punct de vedere parodontal, 18 şi 28 au fost extraşi, prezentând şi
mobilitate de gradul doi.
18
 Puntea 14-16 a fost îndepărtată, pentru a permite distalizarea caninului de partea
dreaptă şi centrarea liniei mediane.
23, 24, 25 au fost distalizaţi, închizând spaţiul pentru 26.
Pe 14 şi 16 s-au realizat, într-o primă fază, coroane acrilice provizorii, care să
permită agregarea ortodontică.
După un an şi jumătate s-a obţinut corectarea Clasei a II-a, a ocluziei în plan
transversal şi vertical, corectarea zâmbetului pacientei, cu vizibilitatea dinţilor inferiori în
timpul surâsului şi corectarea convexităţii faciale, în bună parte (vezi fig.2.4, 2.5).

Fig.3.1. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbetul pacientei la începutul tratamentului

Fig.2.4. Faţa, profilul şi zâmbetul pacientei la finalul tratamentului
Dentiţia este permanentă, cu absenţa lui 36, 46, cu arcada inferioară relativ
simetrică şi asimetrică superior, cu lipsa totală de spaţiu pentru alinierea lui 13.
Incongruenţele sunt prezente atât la grupului frontal superior, cât şi la cel inferior, dar de
amploare redusă.
Ocluzia este neutrală la canin de partea dreaptă şi distalizată la nivelul grupului
lateral dreapta, prin mezializarea grupului premolar-molar superior. De partea stângă este
distalizată în totalitate. Linia mediană inferioară este uşor deviată la stânga, iar 16 şi 26 au
migrat în spaţiile edentate. Supraacoperire frontală de ½, în varianta acoperită (vezi fig.3.2).

Fig.2.5. Ocluzia pacientei la finalul tratamentului

Pe teleradiografia de final de tratament se pune în evidenţă o structură

hipodivergentă spre normodivergentă, cu fenomene dentare compensatorii, cu un răspuns
foarte bun la nivelul planului de ocluzie.
Pe suprapunerea generală se remarcă fenomenele compensatorii dento-alveolare,
cu menţinerea unui unghi inter-incisiv favorabil, cât şi modificări semnificative la nivelul Fig.3.2. Aspectul ocluziei pacientei la începutul tratamentului ortodontic
părţilor moi.
Ortopantomograma realizată în propulsie materializează aspectele clinice, marcând
Modificările sunt vizibile şi pe suprapunerile parţiale, unde se evidenţiază deosebita
în plus înclinarea spre mezial a celor doi molari de 12 ani inferiori. Molarul 18 în poziţie
plasticitate a zonelor frontale.
deficitară, fără şanse de erupţie, cu sacul folicular mărit. 16, 26, depăşesc evident planul
În spaţiul edentat rămas excedentar la nivelul arcadei drepte superioare s-a inserat
arcadelor superioare. Structura mandibulară, cu un ram ascendent scurt şi lat, cu condilii
un implant, la dorinţa pacientei.
gracili, cu creştere evidentă în sus şi înainte, marchează tendinţa de rotaţie de tip anterior.
Desigur, edentaţia la nivelul hemiarcadei drepte superioară, după stabilizarea
Fenomene compensatorii se remarcă atât la nivelul ancoşei preangulare, cât şi la nivelul
rezultatului ortodontic, ar fi putut fi rezolvată numai protetic, dar opţiunea pentru implant a
simfizei mentoniere (vezi fig.3.3).
aparţinut pacientei.

Cazul nr.3

Pacientă C.V. în vârstă de 24 de ani, din mediu urban, facies echilibrat, uşoară
asimetrie a buzei superioare drepte şi un şanţ labio-mentonier accentuat, care face plică pe
linia mediană. În timpul surâsului se observă poziţia ectopică a lui 13 şi denivelarea
descendentă spre stânga a planului de ocluzie (vezi fig.3.1). Fig.3.3. Ortopantomograma de început de tratament ortodontic
19 20
 Teleradiografia de profil la începutul tratamentului pune în evidenţă o structură Cazul nr.4
facială normodivergentă, biretruzivă, cu cele două baze în relaţie de Clasa I, atât relativ, cât
şi pe planul de ocluzie, cu modificări importante la nivelul unghiului de convexitate facială şi
cu pronostic de evoluţie spre hipodivergent. Pacienta prezintă o uşoară compensaţie la Pacientul D.D. în vârstă de 16 ani, din mediul urban, cu o faţă ovală, normo spre
nivelul incisivilor inferiori, fără probleme deosebite din punct de vedere structural. hipodivergent, cu profil convex, cu şanţ labio-mentonier accentuat, cu treapta buzelor
Analiza cranio-facială prezintă 41 puncte de dificultate, deci o dificultate medie accentuată, buza superioară scurtă şi unghi nazo-labial mult mărit. Pacientul este respirator
determinată de aspectul unghiului de profil şi de poziţia retrudată a mandibulei. oral (vezi fig.4.1).
Obiectivele de tratament au vizat corectarea ghidajului anterior, realizarea spaţiului
pentru alinierea lui 13, obţinerea unui răspuns mandibular, astfel încât să se corecteze Clasa
a II-a, verticalizarea limitanţi breşei edentate a lui 36, 46, precum şi nivelarea zonelor laterale
superioare.
Terapia s-a efectuat cu aparatură mobilă şi fixă. Aparatura mobilă a fost
reprezentată de o placă palatinală ancorată pe cinci Stahl-uri şi despicată în L în dreptul lui
13. după 5 luni s-a obţinut spaţiul necesar alinierii lui 13, care deja pătrunsese destul de mult
în spaţiul creat. A doua etapă, cu aparatură fixă (mecanică Edgewise Standard Tweed
Merrifield de .022x.033 inch), a permis, pe lângă corectarea ghidajului anterior, un răspuns
mandibular, care a făcut ca relaţiile din zonele laterale să devină neutrale.
Edentaţiile au fost protezate cu coroane pe dinţii limitanţi datorită leziunilor coronare
importante şi cu implante în zonele edentate. Fig.4.1. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientului la începutul tratamentului
S-a obţinut corectarea relaţiilor ocluzale prin corectarea anomaliei de Clasa a II-a,
ameliorarea evidentă a surâsului şi a dinamicii mandibulare vezi (fig.3.4, 3.5). Pacientul prezintă două arcade asimetrice, atât transversal cât şi sagital, cu lipsă de
spaţiu pentru alinierea dinţilor, care produce ectopii marcate ale grupului frontal superior şi
inferior. De asemenea, se remarcă leziuni carioase profunde, cu distrucţie coronară pe toate
cele 5 feţe ale lui 36 şi 46.
Ocluzia este distalizată, predominant de partea dreaptă, cu inocluzie sagitală,
ocluzie inversă laterală dreaptă, cu devierea liniei interincisive inferioare la dreapta şi
supraacoperire de ½ în zona frontală, în varianta în acoperiş (vezi fig.4.2).

Fig.3.4. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientei la finalul tratamentului

Fig.4.2. Aspectul ocluziei pacientului înainte de tratament

Ortopantomograma de început pune în evidenţă o dentiţie definitivă, cu

incongruenţe marcate, atât la arcada superioară, cât şi la cea inferioară. Pacientul prezintă o
edentaţie latero-laterală superioară, cu spaţiu închis prin înclinarea spre mezial al lui 17 şi 27.
de asemenea, se evidenţiază şi leziuni coronare complicate cu parodontită apicală la nivelul
lui 36 şi 46; 38 şi 48 sunt în poziţie orizontală , fără nici o şansă de erupţie.
Fig.3.5. Aspectul ocluziei pacientei la finalul fazei de tratament ortodontic Structura mandibulară, cu un ram vertical lat şi o creştere condiliană în sus şi
înainte, este specifică unei rotaţii de tip anterior (vezi fig.4.3).

21 22
 Fig.4.3. Ortopantomograma de început

Teleradiografia de profil evidenţiază o structură facială la limita normo spre
hipodivergentă, fără fenomene compensatorii, biretruzivă bimaxilar, în relaţii de Clasa a II-a
de 5° şi 9 mm, cu un indice de pronostic, indicând o tendinţă de micşorare a etajului inferior
(vezi fig.4.4).
Fig.4.5. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet la finalul tratamentului
Relaţiile de ocluzie se neutralizează, cel puţin pe partea dreaptă şi devin uşor Clasa
a III-a pe partea stângă. Persistă imperfecţiuni în contactul dento-dentar şi de menţine
devierea liniei mediane inferioare la dreapta (vezi fig.4.6, 4.7).

Fig.4.4. Teleradiografia de început şi interpretarea acesteia

Toate aceste modificări se datorează, pe de o parte, modelului de creştere, la care

au contribuit decisiv edentaţiile superioare precoce (16, 26), al căror spaţiu, chiar dacă a fost
închis, au favorizat în mod evident rotaţia de tip anterior.
Opţiunea terapeutică a trebuit să aibă în prim plan aspectul terapeutic al pacientului, Fig.4.6. Ocluzia pacientului şi forma arcadelor la finalul tratamentului
cu unghiul nazo-labial mult mărit şi cu o grosime mult redusă a buzei superioare în raport cu
grosimea mentonului, care, teoretic, nu permite efectuarea niciunei extracţii.
Practic, pe arcada mandibulară, situaţia clinică a obligat la extracţia resturilor
radiculare ale lui 36, 46, cu acţiune principală ortodontică de recuperare a lui 38 şi 48.
Terapia s-a efectuat cu tehnică Edgewise Standard Tweed Merrifield, de .022 x .030
inch. Pe parcursul tratamentului, pacientul nu a dat dovadă de nici un fel de colaborare nici
din punct de vedere al igienei bucale, nici din punct de vedere al tratamentului efectiv,
întrerupând terapia în momentul finisării rezultatelor.
De asemenea, datorită igienei defectuoase şi a unei carioactivităţi intense, dublate
prezentări sporadice la tratament, pacientul pierde 45, care este extras într-un alt cabinet, Fig.11.7. Ortopantomograma înainte de protezare, cu implantul inserat
datorită unor fenomene acute.
Poate că pierderea acestui dinte l-a sensibilizat pe pacient, care şi-a îmbunătăţit Pe teleradiografia de final de etapă ortodontică se remarcă compensaţia puternică la
igiena, ceea ce a permis rezolvarea edentaţiei printr-un implant. nivelul incisivilor inferiori, cât şi un răspuns moderat mandibular, de 2° şi 4 mm. Pacientul
Rezultatul tratamentului ortodontic: faciesul pacientului se modifică favorabil, treapta rămâne, totuşi, cu tendinţa în continuare de rotaţie de tip anterior. Pe suprapunerea generală
buzelor se normalizează, dar profilul rămâne uşor convex. Zâmbetul se ameliorează evident se remarcă faptul că rezultatul ortodontic s-a obţinut predominant prin compensaţie la nivelul
(vezi fig.4.5). arcadei inferioare şi modificarea unghiului interincisiv, şi foarte puţin prin modificările
maxilare.

23 24
 Cu toate că din analiza spaţiului total, cazul părea de dificultate medie, având o
dificultate cranio-facială de 31 de puncte, dată în special de hipodivergenţă şi de La nivelul lui 37 se remarcă înclinarea molarului, cu apariţia unor pungi parodontale false, cu
retrognatismul maxilar, lipsa de colaborare a pacientului nu a putut fi compensată în totalitate un blocaj la nivelul molarilor superiori şi inferiori de partea stângă. 35 prezintă ocluzal şi
de avantajele aparaturii fixe. mezial o zonă de radiotransparenţă crescută, cu marginile mai puţin definite (vezi fig.5.3).
Totuşi, unghiul interincisiv şi gradul redus de supraacoperire vor putea stabiliza în
timp rezultatul ortodontic, iar avantajul creat de recuperarea lui 38 şi 38 a compensat
pierderea lui 45, refăcută prin tehnica implanto-protetică.

Cazul nr.5

Pacientă P.M. în vârstă de 25 de ani, din mediu urban, normodivergentă, cu un profil

uşor convex, fără modificări semnificative la nivelul examenului facial, atât de faţă, cât şi
profil. Pacienta prezintă un zâmbet echilibrat. (vezi fig.5.1)
Fig.5.1. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientei la începutul tratamentului
Fig.5.3. Ortopantomograma de început de tratament
Structura teleradiografiei de profil evidenţiază un schelet facial normodivergent, cu
uşoare fenomene de compensaţie incisivă, fără alte tulburări notabile. Analiza cefalometrică
nu prezintă modificări notabile.
Obiectivul terapeutic l-a reprezentat verticalizarea lui 37 şi nivelarea planului de
ocluzie. În această etapă, pacienta întrerupe contactul cu cabinetul, pentru şase luni, după
care se prezintă cu 18 şi 38 extraşi. Se aplică un aparat ortodontic fix inferior, cu mecanică
standard, ancorat pe 37, 35, 46 cu inele şi pe restul dinţilor inferiori, de la 34 la 45 cu bracket-
uri ceramice. Se înalţă ocluzia la nivelul arcadei superioare cu ajutorul unei plăci palatinale.
După această etapă se continuă verticalizarea molarului doi inferior de pe partea
stângă. Pacienta are din nou o „sincopă” în prezenţa la medic, timp în care inelele de pe 35 şi
37 se decimentează şi apar leziuni carioase întinse la nivelul acestora, cu păstrarea vitalităţii.
Rezultatul ortodontic odată obţinut, pacienta primeşte un implant în spaţiul edentat, după care
continuă tratamentul în altă clinică (vezi fig.5.4, 5.5).

Pacienta prezintă o dentiţie definitivă, cu o edentaţie redusă laterală mandibulară

stângă şi cu distrofie la nivelul lui 35.
Tulburarea ocluzală este reprezentată de angrenajul lingualizat de la nivelul 37 / 27
şi egresiunea peste planul de ocluzie, în spaţiul edentat, a lui 26 (vezi fig.5.2).

Fig.5.4. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientei la finalul tratamentului

Fig.5.2. Ocluzia pacientei la începutul tratamentului

Ortopantomograma de început de tratament pune în evidenţă o structură

mandibulară de tip hipodivergent, cu fenomene de compensaţie la nivelul ramului orizontal şi
preangular, care probabil au avut drept efect normodivergenţa facială. Fig.5.5. Aspectul ocluziei pacientei la finalul fazei de tratament ortodontic
25 26
 Suprapunerile generale şi parţiale nu evidenţiază modificări semnificative.
La controlul ortodontic (al aparatului de contenţie) se observă că pe 35, 37 s-au
efectuat coroane de înveliş metalo-ceramice, şi urmează ca şi pe implant să se realizeze o
coroană metalo-ceramică.

Cazul nr.6

Pacientul S. A., sex masculin, mediu urban, hipodivergent, biretruziv.

Faciesul e trapezoidal, cu etajul inferior uşor modificat, cu comisura buzelor
descendentă, zâmbetul crispat. La examenul endobucal se remarcă absenţa incisivilor laterali Fig.6.4. Ortopantomograma de început de tratament
superiori, cu migrarea în spaţiu atât a caninilor cât şi a incisivilor centrali, determinând
diastemă şi treme (vezi fig.6.1, 6.2., 6.3). Relaţiile de ocluzie sunt uşor distalizate cu devierea liniei interincisive la stânga, cu
supraacoperire frontală.
Examenul panoramic certifică anodonţia de incisivi laterali si înregistrează relaţiile
distalizate de partea dreapta.
Se remarcă, de partea stânga, poziţia defectuoasă în erupţie a molarilor de minte
superiori si inferiori.
Teleradiografia prezintă FMA=17˚, un SNA de 86˚ si SNB de 84˚. Indicele facial este
de 0.82. Planul de ocluzie e puternic orizontalizat.
Terapia a vizat deschiderea breşelor frontale, cu repoziţionarea caninilor şi
închiderea spaţiului dintre incisivii centrali, urmând ca în etapa a II-a să se rezolve lipsa
incisivilor laterali prin implante.
Redistribuirea spaţiilor s-a făcut cu ajutorul unor arcuri spiralate de nichel - titan, iar
relaţiile de Clasa a II-a au fost corectate cu tracţiuni elastice de Clasa a II-a (vezi fig.6.5, 6.6,
6.7).
Fig.6.1. Fotografia de faţă şi aspectul ocluziei din normă frontală la începutul tratamentului

Fig.6.5. Fotografia de faţă şi aspectul ocluziei din normă

frontală în timpul tratamentului cu aparatură fixă

Fig.6.2. Profilul pacientului şi aspectul ocluziei din normă laterală la începutul tratamentului

Fig.6.3. Zâmbetul pacientului şi forma arcadelor la începutul Fig.6.6. Profilul pacientului şi ocluzia din normă laterală,
tratamentului în timpul tratamentului cu aparatură fixă
 Fig.6.7. Zâmbetul pacientului şi forma arcadelor în timpul tratamentului cu aparatură
fixă Fig.6.10. Zâmbetul pacientului şi forma arcadelor la finalul tratamentului ortodontic şi înainte
de protezarea pe implante
La sfârşitul etapei ortodontice s-au aplicat implanturi de tip FRIALIT, pe care, la 6
luni, s-au realizat coroane de porţelan.

Fig.6.11. Ortopantomograma la finalul

tratamentului ortodontic şi înainte de
protezarea pe implante

Fig.6.8. Aspectul de faţă şi ocluzia din normă frontală la

finalul tratamentului ortodontic şi înainte de protezarea pe
implante

Fig.6.12. Aspectul endobucal după protezarea pe implante

Fig.6.9. Aspectul de profil şi ocluzia din normă laterală la finalul tratamentului ortodontic şi
înainte de protezarea pe implante
30
CONCLUZII
1) Ortodonţia şi implantologia orală sunt două specialităţi ale medicinei dentare în
continuă dezvoltare şi strânsă legătură una cu cealaltă. Progresele înregistrate au
permis abordarea unor noi soluţii de tratament în cazul edentaţiilor. Tratamentul
ortodontic aplicat în cazul edentaţiilor parţiale are drept scop crearea unor condiţii
optime pentru inserarea de implante orale, care să reprezinte elementele de sprijin
pentru viitoarea reconstrucţie protetică.
2) În prezent este utilizată o variantă modificată a metodei lui ILIZAROV de elongare
osoasă dirijată, metodă ce-şi găseşte aplicabilitatea şi în regiunea maxilo-facială,
inclusiv în regiunea crestelor alveolare urmărind crearea spaţiului necesar inserării
implantelor orale.
3) Implantele endoosoase exploatează cele trei dimensiuni ale crestelor alveolare
edentate, morfologia lor internă şi externă în raport cu structuri ca: sinusul maxilar,
cavitatea nazală, canalul mandibular şi gaura mentonieră. Cunoaşterea anatomiei
loco-regionale este foarte importantă, alături de examenul clinic şi examinările
complementare obligatorii în cadrul tratamentului prin implante endoosoase.
4) Forţele ortodontice aplicate la nivelul dinţilor în vederea deplasării sau redresării lor,
determină reacţii ale ligamentului parodontal, reacţii ale osului alveolar traduse prin
reacţii de resorbţie osoasă directă sau indirectă şi reacţii de apoziţie osoasă şi formare
de ţesut osteoid, precum şi reacţii ale cementului şi dentinei, cum sunt: resorbţiile
radiculare, hipercementoza sau cudurile radiculare.
5) Fiziologia neoosteogenezei în cadrul elongării osoase dirijate se bazează în mare
parte pe conceptul UTAH care susţine că, deşi celulele efectoare osoase (osteoblaste
şi osteoclaste) au un rol substanţial în fiziologia osoasă, influenţele mecanice joacă un
rol important în această privinţă, determinând răspunsuri specifice în ceea ce priveşte
modelarea şi remodelarea osoasă. Conceptul UTAH descrie patru faze esenţiale care
apar la nivel tisular prin mecanisme nefron-echivalent, care au scopul de a reface
rezistenţa normală a osului fracturat sau osteotomizat. Aceste patru faze sunt:
¾ formarea calusului;
¾ remodelarea BMU (unităţi multicelulare fundamentale);
¾ modelarea în exces;
¾ fenomenele acceleratorii regionale (RAP)
o Resorbţia crestelor alveolare apare ca un fenomen natural ce se
instalează în urma pierderii dinţilor şi care se caracterizează prin distribuţia
unei părţi osoase a crestei alveolare şi o modificare morfologică a
ţesuturilor moi acoperitoare. S-au propus mai multe posibilităţi de resorbţie
a crestelor alveolare de către ATWOOD, LECKHOLM şi ZARB iar MISCH
şi JUDI au definit patru grupe de os disponibil cu diferite grade de atrofie
ale osului restant.
o Indicaţiile terapiei implanto-protetice aflată în strânsă legătură cu
tratamentul ortodontic preimplantar se referă la caracteristicile anatomice
ale zonei de implantare, tipul de os structural, tipul şi calitatea implantului,
tehnica chirurgicală folosită precum şi la viitoarea reconstrucţie protetică.
o Contraindicaţiile terapiei implanto-protetice sunt cele obişnuite pentru orice
tip de intervenţie chirurgicală, la acestea adăugându-se cele legate de
calitatea structurală şi fiziologică a osului şi mucoperiostului.
31
7) Tratamanetul ortodontic preimplantar în vederea favorizării tratamentului implanto-
protetic vine să răspundă dezideratului oricărui tratament stomatologic, acela de a
stabili integritatea morfo-funcţională şi funcţiile aparatului dento-maxilar cu minimum
de sacrificiu biologic. Argumentele ce vin în sprijinul acestui tip de tratament sunt de
ordin biomecanic, biologic, estetic, profilactic şi ocluzal. Printre obiectivele
tratamentului ortodontic preimplantar se găsesc: paralelizarea dinţilor, o distribuţie
mai favorabilă a dinţilor pe arcade, poziţii radiculare corespunzătoare, autoîntreţinere
mai bună a sănătăţii parodontale, ameliorare estetică şi funcţională, repoziţionarea
dinţilor stâlpi, mărirea sau micşorarea unor breşe în vederea tratamentului implanto-
protetic.
8) Tehnicile de tratament ortodontic preimplantar folosesc în majoritatea cazurilor
aparatura fixă poliagregată. Metodele uzual folosite se bazează pe conceptul
EDGEWISE STANDARD TWEED MERRIFIELD, pe metoda STRAIGHT-WIRE sau
se pot combina, în anumite sutuaţii, cele două. Etapele de tratament au fiecare
obiective distincte. Aparatele şi forţele extraorale sunt folosite în principal pentru
suplimentarea ancorajului, atunci când mijloacele de ancoraj provenite din forţele
intraorale nu sunt suficiente pentru a asigura deplasările dentare dorite, dar pot avea
şi alte acţiuni ortodontice precum corectarea poziţiei molarilor primi superiori,
ingresiunea sau egresiunea molarilor, distalizări dentare, modificarea planului
ocluzal. La sfârşitul tratamentului activ se instituie contenţia, care reprezintă un
ansamblu de măsuri, tehnici şi mijloace cu scopul de a stabiliza rezultatele obţinute.
Uneori, în cadrul tratamentului ortodontic preimplantar, se poate recurge şi la alte
metode cum sunt disjuncţia intermaxilară, atunci când avem asociate anomalii dento-
maxilare grave, sau stripping-ul, respectiv remodelarea coronară.
9) Ancorajul ortodontic şi ortopedic care foloseşte dispozitive osoase subperiostale
reprezintă un concept modern în cadrul tratamentului ortodontic clasic. Implantele
endoosoase s-au dovedit a fi nişte mijloace de ancoraj foarte bune. În situaţiile în
care inserarea implantelor endoosoase este limitată de disponibilitatea osoasă sau
de prezenţa unor structuri vitale, se poate utiliza onplant-ul, un dispozitiv care se
poziţionează pe os şi nu în os şi care permite folosirea lui ca mijloc de ancorare
pentru un distractor, în metode sau tehnici de distalizare sau pentru deplasări
dentare în diferite sensuri.
10) Succesul în terapia implanto-protetică este dat de integrarea osoasă şi gingivală
bună a implantelor orale. Conceptul de osteoacceptare a implantului endoosos se
referă la interfaţa os-implant, unde avem două suprafeţe solide, cea a implantului şi
cea a osului înconjurător, despărţite imagistic şi unite biologic printr-un strat de
proteoglicani. Ca material de elecţie în implantologia orală se utilizează titanul, a
cărui biocompatibilitate este dată de calităţile de suprafaţă ale oxidului de titan. O
bună biocompatibilitate şi osteoacceptare se întâlneşte la implantele orale din
ceramică de zirconiu. Se preferă utilizarea implantelor cu inserţie verticală în os, de
tip cilindru şi şurub, implante orale de generaţia a II-a.
11) Conceptul de elongare osoasă dirijată a fost stabilit în domeniul chirurgiei ortopedice
de către ILIZAROV, iar de la aplicarea clinică în regiunea maxilo-facială, în 1992,
aceasta a cunoscut o dezvoltare rapidă şi a atras atenţia în mod considerabil.
Recent, a început să se dezvolte conceptul de elongare osoasă dirijată la nivelul
osului alveolar. Procedeul foloseşte un dispozitiv miniatural de elongare osoasă
dirijată aplicat la nivelul crestei alveolare. Distractoarele existente la ora actuală se
pot clasifica astfel: intraosoase şi extraosoase; unidirecţionale, bidirecţionale sau
multidirecţionale; confecţionate din metal sau din materiale resorbabile; neprotetice
sau protetice.
32
Osteogeneza prin elongare osoasă dirijată are următoarele avantaje în faţa tratamentelor
convenţionale:
¾ Nu este nevoie de un loc donator;
¾ Este o elongare simultană a ţesuturilor înconjurătoare; Bibliografie selectivă
¾ Există o restricţie minimă a alungirii.
Procedeul elongării osoase dirijate nu se poate aplica tuturor defectelor osoase,
ceea ce impune o selecţionare atentă a cazurilor. Problemele clinice care apar se referă la 1. ADELL R. – „RECONSTRUCTION OF SEVERELY RESORBED EDENTULOUS
necesitatea utilizării unui distractor complex, cu un mecanism de extensie variabil, o perioadă MAXILLAR USING OSSEOINTEGRATED FIXTURES IN IMMEDIATE
de tratament lungă pentru realizarea elongării osoase dirijate şi consolidării, perioadă de timp AUTOGENNOUS BONE GRAFTS” – INT. J. MAXILLO-FACIAL IMPLANTS, 1990,
cu atât mai lungă cu cât cantitatea necesară de os alungit creşte. 5(3): 233-246
În general, tehnica chirurgicală cuprinde patru etape: 2. ATWOOD D.A. – „REDUCTION OF RESIDUAL RIDGES, A MAJOR ORAL
¾ O corticotomie sau, mai recent, o osteotomie de grosime totală DISEASE ENTITY” J. PROSTHODONTIC DENT., 1971, 25: 266
¾ O perioadă de latenţă de 5 până la 7 zile 3. BACIUŢ G. – „RECOSTITUIREA DEFECTELOR OSOASE MAXILOFACIALE”, ED.
¾ Elongarea osoasă dirijată propriu-zisă, în timpul căreia osul este SINCRON, 1998
transportat cu o rată de aproximativ 1 mm pe zi 4. BELL WH, HARPER RP, GONZALEZ M., CHERKASHIN AM. SAMCHUKOV ML –
¾ O perioadă de consolidare tipic de 2 luni, înainte de îndepărtarea „DISTRACTION OSTEOGENESIS TO WIDEN THE MANDIBLE” – BR.J. ORAL
distractorului. MAXILLOFAC.SURG., 1997, 35(1): 11-19
Ţesutului moale i se permite pentru vindecare încă o lună înainte de inserarea 5. BENNETT J.C., MC. LAUGHLIN R.P. – „ORTHODONTIC MANAGEMENT OF THE
implantelor endoosoase. DENTITION WITH THE PREADJUSTED APPLIANCE”, MOSBY, 2002
Etapele implicate în planificarea procedurii chirurgicale de elongare osoasă dirijată 6. BILEZIKIAN J.P., RAISY L.G., RODAN G.A. – „PRINCIPLES OF BONE BIOLOGY”,
sunt: ORLANDO, ACADEMIC PRESS, 1996
¾ Stabilirea tipului şi localizării reconstrucţiei protetice 7. BLOCK M.S., CERVINI D., CHANG A., GIOTTSEGEN G.B. – „ANTERIOR
¾ Stabilirea locaţiei ideale a osului şi a ţesuturilor moi pentru inserarea MAXILLARY ADVANCEMENT USING TOOTH-SUPPORTED DISTRACTION
implantelor OSTEOGENESIS”, J. ORAL. MAXILLOFAC. SURG., 1995, 53: 561-565
¾ Identificarea localizării şi cantităţii de os existent 8. BOBOC L. – „TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE PRIN TEHNICA
¾ Determinarea mărimii şi formei segmentului osos de transport EDGEWISE”, ED. MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 1997
¾ Stabilirea vectorului segmentului osos de transport 9. BOBOC l. – „ORTODINŢIE PRACTICĂ. APARATELE ORTODONTICE”, ED.
¾ Alegerea tipului de distractor MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 1999
¾ Determinarea amplasării şi orientării distractorului. 10. BRÄNEMARK P.I. – „INTRODUCTION TO OSSEOINTEGRATION”, QUITESSENCE
Configuraţia segmentului osos de transport şi a structurilor asociate va determina PUBLISHING CO., INC., 1985
forma finală şi tipul ţesuturilor regenerate. 11. BURNSTONE CH.I., STEENBERGEN ED., HANLEY K.J. – „MODERN EDGEWISE
MECHANICS AND THE SEGMENTED ARCH TECHNIQUE”, FARMINGTON
CONNECTICUT, 1995
12. CHATEAU M. – „ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE, ED. CDP, PARIS, 1993
13. CHIN M. – „ALVEOLAR DISTRACTION OSTEOGENESIS”, MOSBY, 2001
14. COCÂRLĂ E. – „APARATE ORTODONTICE FIXE – TEHNICI MODERNE”, ED.
MEDICALĂ UNIVERSITARĂ „IULIU HAŢIEGANU”, CLUJ-NAPOCA, 2002
15. DOROBĂT V., STANCIU D. – „ORTODONŢIE ŞI ORTOPEDIE DENTO-FACIALĂ”,
ED. MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 2003
16. ENLOW D.H. – „FACIAL GROWTH”, WB SAUNDERS CO, 1990
17. EPISTATU A.C., EPISTATU D., STANCIU D., DAVID D., RĂDULESCU A. –
„COSMETICA DENTARĂ ÎN PRACTICA STOMATOLOGICĂ”, ED. MAD LINOTYPE,
BUZĂU, 2002
18. FIRU P. – „OCLUZIA ŞI MALOCLUZIA DENTARĂ LA COPII ŞI TINERI”, REVISTA
STOMATOLOGICĂ, BUCUREŞTI, 1983, 1, 57-67
19. FRATU A.V. – „CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA POSTNATALĂ A APARATULUI
DENTO-MAXILAR”, ED. VASILIANA, IAŞI, 2001

33 34
20. FROST H.M. – „THE UTAH PARADIGM OF SKELETAL PSYSIOLOGY. AN 42. PROFFIT W.R. – „CONTEMPORARY ORTHODONTICS”, MOSBY, 1993
OVERVIEW OF ITS INSIGHTS FOR BONE, CARTILAGE AND COLLAGENOUS 43. RICKETTS R.M. – „BIOPROGRESSIVE THERAPY”, ROCKY MOUNTAIN
TISSUE ORGANS”, J. BONE MINER METAB., 2000, 18: 305-316 ORTHODONTICS, 1979
21. GAGGL A., SCHULTES G., KARCHER H. – „VERTICAL ALVEOLAR RIDGE 44. ROMANUL A.C., ROMANUL I. – „PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN
DISTRACTION WITH PROSTHETIC TREATABLE DISTRACTORS. A CLINICAL ANOMALIILE DENTO-MAXILARE”, ED.UNIVERSITĂŢII DIN ORADEA, 2003
INVESTIGATION”, INT. J. MAXILLOFAC. IMPLANTS, 2000, 15: 701-710 45. SANDHAUS S. – „ASPECTE ALE REABILITĂRII ORALE PRIN MIJLOACE
22. GĂNUŢĂ N., BUCUR AL. – „TRATAT DE IMPLANTOLOGIE ORALĂ”, ED. IMPLANTARE ŞI PROTETICE”, COMUNICARE LA AL III-LEA CURS
NAŢIONAL INTERNAŢIONAL DE IMPLANTOLOGIE ORALĂ, BUCUREŞTI, 1995
23. GRABER T.M., - „ORTHODONTIC PRINCIPLES AND PRACTICE”, MOSBY, 2000 46. STANCIU D., EPISTATU D. – „NORME ESTETICE ÎN ELABORAREA PLANULUI
24. GRIVU O. – „ORTODONŢIE ŞI ORTOPEDIE DENTO-FACIALĂ”, ED. MIRTON, DE TRATAMENT ÎN ORTODONŢIA FIXĂ”, COMUNICARE LA CONGRESUL
TIMIŞOARA, 2001 NAŢIONAL DE STOMATOLOGIE, BUCUREŞTI, 1999
25. HIDDING J., LAZAR F., ZOLLER J.E. – „VERTICAL DISTRACTION OF THE 47. STANCIU D. BÎCĂ C. – „DISJUNCŢIA TRANSVERSALĂ ÎN DENTIŢIA MIXTĂ ŞI
ALVEOLAR PROCESS. A NEW TECHNIQUE FOR RECONSTRUCTING THE DEFINITVĂ”, COMUNICARE LA AL V-LEA CONGRES ANRO CU PARTICIPARE
ALVEOLAR RIDGE”. IN: SAMKUCHOV M.L., COPE J.B., CHERKASHIN A.M. INTERNAŢIONALĂ, CRAIOVA, 1999
(EDS). CRANIOFACIAL DISTRACTION OSTEOGENESIS, ST. LOUIS, MOSBY, 48. STANCIU D., NICOLĂESCU A., STANCIU R., BÎCĂ C. – „MODALITĂŢI DE
2001, 393-400 UTILIZARE A DISJUNCTORULUI ÎN DEFICITELE MARI DE SPAŢIU”,
26. HIGUCHI K.W., SLACK J.M. – „THE USE OF TITANIUM FIXTURES FOR INTRA- COMUNICARE LA AL VIII-LEA CONGRES A.N.R.O. CU PARTICIPARE
ORAL ANCHORAGE TO FACILITATE ORTHODONTIC TOOTH MOVEMENT”, INT. INTERNAŢIONALĂ, IAŞI, 2002
J. ORAL. MAXILLOFAC. IMPLANTS, 1991, 6: 338-344 49. STANCIU D., NICOLĂESCU A., STANCIU R., BÎCĂ C. – „UTILIZAREA
27. HORN A.J. – „EDGEWISE ÎN ANUL 2000”, REVISTA COLEGIULUI EDGEWISE, DISJUNCTORULUI ÎN PLAN SAGITAL ŞI TRANSVERSAL ÎN VEDEREA
2000, 7, 4-30 OBŢINERII DE EFECTE DE OSTEODISTRACTION ÎN TULBURĂRILE DE
28. ILIZAROV G.A. – „TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS”, BERLIN,. SPRINGER- DEZVOLTARE SEVERĂ”, COMUNICARE LA CONGRESUL INTERNAŢIONAL DE
VERLAG, 1992 SĂNĂTATE ORALĂ ÎN REGIUNEA MĂRII NEGRE, CONSTANŢA, 2002
29. IONESCU E. – „ANOMALIIOLE DENTARE DE NUMĂR”, ED. CERMA, 50. ŞERBĂNESCU A., COCÂRLĂ T. – „ANALIZA SPAŢIULUI TOTAL ÎN DM CU
BUCUREŞTI, 2000 ÎNGHESUIRE”, REVISTA STOMATOLOGICĂ, BUCUREŞTI, 1996, 3-4, 90-95
30. KENJI W. HIGUCHI – „ORTHODONTIC APPLICATIONS OF OSSEOINTEGRATED 51. WATZEK G., ZECHNER W., CRISMANI A., ZAUZA K. – „A DISTRACTION
IMPLANTS”, QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC, 2000 ABUTMENT SYSTEM FOR 3-DIMENSIONAL DISTRACTION OSTEOGENESIS OF
31. KENNETH J.M.M. – „IMPLANTOLOGY: PRESENT AND FUTURE”, THE ALVEOLAR PROCESS. TECHNICAL NOTE”, INT. J. ORAL MAXILLOFAC.
COMMUNICATION, III WORLD CONGRESS OF IRCOI, ATHENS, 1995 IMPLANTS, 2000, 15: 731-737
32. LINKOW L.I. – „THEORIES AND TECHNIQUES OF ORAL IMPLANTOLOGY”, 52. YAMAMOTO H., SAWAKI Y., OHKUBO H., UEDA M. – „MAXILLARY
MOSBY, 1970 ADVANCEMENT BY DISTRACTION OSTEOGENESIS USING
33. Mc ALISTER B. – „VERTICAL ALVEOLAR RIDGE AUGMENTATION UTILIZING OSSEOINTEGRATED IMPLANTS”, J. CRANIOMAXILLOFAC. SURG., 1997, 25:
THE ACE OSTEOGENIC DISTRACTOR”. IN: SAMKUCHOV M.L., COPE J.B., 185-191
CHERKASHIN A.M. (EDS.). CRANIOFACIAL DISTRACTION OSTEOGENESIS, ST. 53. ZECHNER W., BERNHART T., ZAUZA K, CLAR H, WATZEK G –
LOUIS, MOSBY, 2001 „MULTIDIMENSIONAL OSTEODISTRACTION FOR CORRECTION OF IMPLANT
34. MIHAI A. – „IMPLANTELE ENDOOSOASE OSTEOINTEGRATE ÎN MALPOSITION IN EDENTULOUS SEGMENTS”, CLIN.ORAL IMPLANT RES, 2001,
STOMATOLOGIE”, ED. SYLVI, 1995 12:531-538
35. MIHAI A. – „IMPLANTOLOGIA ORALĂ”, ED. SYLVI, BUCUREŞTI 2000 54. ZETU I., PĂCURAR . – „ORTODONŢIE – TEHNICA ARCULUI DREPT”, ED. LYRA,
36. MIHAI A. – „PROTEZAREA PE IMPLANTE. ETAPE CLINICE ŞI DE LABORATOR”, TG-MUREŞ, 2000
ED. SYLVI, 2000
37. MISCH C.E. – „CONTEMPORARY IMPLANT DENTISTRY”, MOSBY, 1993, 123-157
38. MC. LAUGHLIN R.P., BENETT J.C. – „FINISHING AND DETAILING WITH A
PREADJUSTED APPLIANCE SYSTEM”, J. CLIN. ORTHODONTICS, 1991, 25,4:
251-264
39. NIMIGEAN V., PODOLEANU L. – „NOŢIUNI DE ANATOMIE TOPOGRAFICĂ A
CAPULUI ŞI GÂTULUI”, ED.CERMA, BUCUREŞTI
40. OLE T. JENSEN – „ALVEOLAR DISTRACTION OSTEOGENESIS”,
QUINTESSENCE PUBLISHING CO. INC., 2002
41. PANAITESCU V., GĂNUŢĂ N., ROŞU m. – „ANATOMIA REGIONALĂ A FEŢEI ŞI
GÂTULUI”, ED. MEDICALĂ NAŢIONALĂ, 2002
35 36