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Natália Oliveira Motta


Vitória Núbia Bernardes

TRATAMENTO OCLUSIVO DE MANIFESTAÇÕES GENGIVAIS


DE PÊNFIGO VULGAR: REVISÃO DE LITERATURA

Pindamonhangaba – SP
2019
9

Natália Oliveira Motta


Vitória Núbia Bernardes

TRATAMENTO OCLUSIVO DE MANIFESTAÇÕES GENGIVAIS


DE PÊNFIGO VULGAR: REVISÃO DE LITERATURA

Monografia apresentada como parte dos requisitos para


obtenção do diploma de Bacharel em Odontologia pelo
Curso de Odontologia do UniFUNVIC/Centro Universitário
FUNVIC

Orientadora: Profª Dra Juliana Madureira de Souza Lima


Alonso

Pindamonhangaba – SP
2019
10
11

NATÁLIA OLIVEIRA MOTTA


VITÓRIA NÚBIA BERNARDES

TRATAMENTO OCLUSIVO DE MANIFESTAÇÕES GENGIVAIS DE PÊNFIGO


VULGAR: REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA

Monografia apresentada como parte dos requisitos para


obtenção do diploma de Bacharel em Odontologia pelo
Curso de Odontologia do UniFUNVIC/Centro Universitário
FUNVIC.

Data: _________________
Resultado: _____________

BANCA EXAMINADORA

Prof._______________________________________ Centro Universitário UniFunvic

Assinatura___________________________________

Prof._______________________________________ Centro Universitário UniFunvic

Assinatura___________________________________

Prof._______________________________________ Centro Universitário UniFunvic

Assinatura__________________________________
12

Dedicamos esse trabalho para nossos familiares,


amigos, e a todo corpo docente do UniFUNVIC-
Centro Universitário Funvic, que de alguma forma
contribuíram e acreditaram em nossa dedicação e
capacidade.
13

AGRADECIMENTOS

A Deus primeiramente por ter nos dado saúde e força para superar as dificuldades.
Aos nossos familiares, por todo apoio e por estarem sempre ao nosso lado. Principalmente
a Valéria Cristina Pinto e Creuza José do Nascimento Motta.
A nossa querida Profª Dra. Juliana Madureira de Souza Lima Alonzo pela paciência, pelo
apoio e todos os “puxões de orelhas”.
Aos nossos amigos e colegas de classe, principalmente a turma do “fundão”, que
estiveram presentes e estarão para sempre em nossas memórias.
A esta universidade e seu corpo docente.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da nossa formação, o nosso muito obrigado
14

RESUMO

O pênfigo vulgar é uma doença auto-imune que acomete pele e mucosa, caracterizado pela
presença de anticorpos que atuam nas proteínas desmossômicas encontradas nas junções epiteliais
dos tecidos de revestimento. É caracterizado por lesões vesículo-bolhosas de tamanhos e formas
variadas, preenchidas por líquido, que se rompem em úlceras dolorosas, dificultando as funções
mastigatórias, deglutição e fonação. É uma condição odontológica relativamente rara, cujo
diagnóstico demorado, dificultado pela falta de conhecimento e necessidade de co-participação
entre médicos e odontólogos, resulta no afastamento do paciente pelo desconforto das lesões,
agravando a condição mucogengival. Esta revisão de literatura teve como objetivo discutir os
aspectos odontológicos referente a manifestação gengival do pênfigo vulgar, considerando as
manifestações clínicas, o diagnóstico e terapêutica local. Utilizando monografias, livros textos e
artigos científicos de periódicos nacionais e internacionais obtidos do banco de dados de sites como
Medline, Scielo e Google Acadêmico, onde foram consideradas publicações entre 2000 a 2019. O
tratamento do pênfigo vulgar consiste em corticosteroides sistêmicos, que em altas doses e, por
períodos prolongados, inibem a produção natural de cortisol, provocando implicações na resposta
imunológica, metabolismo de carboidratos, lipídios e proteicos, assim como alteram de forma
importante o metabolismo ósseo, a função cardíaca e o tônus vascular periférico. Dentre as terapias
locais para uso odontológico, a corticoterapia tópica tem sido sugerida como tratamento adjunto,
permitindo a redução da terapia sistêmica e beneficia a regeneração local do tecido lesionado. Os
medicamentos sugeridos foram: Clobetasol 0,05%, Fluocinonida 0,05%, Dexametasona elixir 0,1
mg/ml e a Hidrocortisona 1% por 15 dias. Como na boca os movimentos fisiológicos dificultam a
permanência e o tempo de contato destes com as lesões, o uso de moldeiras individualizadas de
silicone, recobrindo toda gengiva, com medicação em seu interior, surge como uma solução eficaz
para este problema. O pênfigo vulgar é uma patologia autoimune com manifestações bucais
desconfortáveis, na qual a atuação conjunta entre médicos e dentistas, viabiliza uma alternativa para
o tratamento do pênfigo vulgar na sua manifestação bucal, através do uso de placas oclusivas, com
corticoterapia tópica, diminuindo os efeitos indesejados dos corticoides sistêmico por uso
prolongado.

PALAVRAS-CHAVE: Pênfigo vulgar. Doenças auto-imunes. Tratamento farmacológico.


15

ABSTRACT

Pemphigus vulgaris is an autoimmune disease that affects the skin and mucosa, characterized by the
presence of antibodies that act on the desmosomal proteins found in the epithelial junctions of the
lining tissues. It is characterized by vesicular-bullous lesions of varying size and shape, filled with
fluid, which rupture into painful ulcers, hampering chewing, swallowing and phonation functions. It
is a relatively rare oral condition, with a growing number of occurrences in the clinical cases
reported in the last ten years, whose lengthy diagnosis, hampered by the lack of knowledge and the
need for co-participation between doctors and dentists, results in the removal of the patient due to
discomfort. lesions, aggravating the mucogingival condition. Treatment consists of systemic
corticosteroids, which in high doses and for prolonged periods inhibit natural cortisol production,
causing implications on the immune response, carbohydrate, lipid and protein metabolism, as well
as significantly alter bone metabolism, function heart disease and peripheral vascular tone. Among
local therapies for dental use, topical corticotherapy has been suggested as adjunctive treatment,
allowing the reduction of systemic therapy and benefiting local regeneration of injured tissue.
Suggested medications were: Clobetasol 0.05%, Fluocinonide 0.05%, Dexamethasone elixir 0.1
mg / ml and Hydrocortisone 1% for 15 days. As physiological movements in the mouth make it
difficult for them to stay and contact with the lesions, the use of individualized silicone trays
covering all the gums, with medication inside them, is an effective solution to this problem. It was
concluded that the joint action between doctors and dentists and the opportunity to use occlusive
plaques with topical corticotherapy, provides an alternative for the treatment of pemphigus vulgaris
in its oral manifestation, reducing the undesirable effects of corticosteroids by prolonged systemic
use.

Key-words: Pemphigus. Autoimmunes diseases. Drug therapy.


16

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 9

2 MÉTODO 10

3 REVISÃO DE LITERATURA 11
3.1 Doenças Autoimunes 11
3.2 Pênfigo 12
3.2.1 Epidemiologia 12
3.2.2 Etiopatogenia 12
3.2.3 Aspectos Odontológicos 15
3.2.4 Aspectos Histológicos 18
3.2.5 Diagnóstico 20
3.2.5 Tratamento e Prognóstico 21

4 DISCUSSÃO 25

5 CONCLUSÃO 27

6 REFERÊNCIA 28

1 INTRODUÇÃO

O sistema imunológico tem como função defender o organismo, sendo composto por uma
rede de órgãos, tecidos e células especializadas. Normalmente os anticorpos são proteínas
produzidas pelo sistema imune para proteger de agentes agressores.1
A autoimunidade é caracterizada como uma falha em uma divisão funcional do sistema
imunológico, chamada auto tolerância, que resulta em resposta imune contra células e/ou tecidos do
17

próprio organismo. As patologias nas quais o sistema imune causa lesões no organismo chamam-se
doenças autoimunes.2
O pênfigo é a denominação dada a um grupo de doenças autoimunes que acometem pele e
mucosa, caracterizadas pela presença de anticorpos que atuam nas proteínas desmossômicas
encontradas nas junções epiteliais dos tecidos de revestimento, provocando perda de adesão
intercelular, consequentemente afastando as células uma das outras, o que caracteriza o fenômeno
acantólise.3
O pênfigo é representado por quatro manifestações, podendo ser do tipo: 1) vegetante,
aparecimento de lesões bolhosas flácidas, que ao se romper tornam-se áreas ulceradas formando
placas de aspecto verrugoso e hiperpigmentado; 2) eritematoso, caracterizado por bolhas e eritemas
que atingem a face com mínima sintomatologia e sem comprometimento do estado geral do
paciente; 3) foliáceo, caracterizado por manchas eritematosas na pele, seguidas por bolhas que se
rompem ao toque, na qual os pacientes relatam a sensação de calor e queimação generalizada, odor
desagradável e sem lesões ulceradas; 4) vulgar, o tipo de pênfigo mais comum que acomete mucosa
oral, seguido pelas lesões em pele, podendo atingir outras áreas como a mucosa conjuntiva, o nariz,
a faringe, o esôfago, a laringe e a genitália.4
18

O pênfigo vulgar, o qual será relatado nesse trabalho, é condição relativamente rara,
caracterizado por lesões vesículo-bolhosas de tamanhos e formas variadas, preenchidas por líquido,
que se rompem em úlceras dolorosas, dificultando as funções mastigatórias, de deglutição e
fonação.

2 MÉTODO

Esta revisão de literatura incluiu monografias, livros textos e artigos científicos de


periódicos nacionais e internacionais obtidos do banco de dados de sites como Medline, Scielo e
Google Acadêmico, onde foram consideradas publicações entre 2000 a 2019. As palavras chaves
utilizadas para a pesquisa dos artigos foram: pênfigo vulgar, doenças auto-imune, tratamento e
corticosteroides.
19

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Doenças Autoimune

As doenças autoimunes são patologias caracterizadas por várias alterações na resposta


imune normal, com perda da tolerância para constituintes do próprio hospedeiro. 6 A presença de
auto anticorpo é uma caraterística comum das doenças autoimunes e um fator importante no
diagnóstico e classificação da doença. Devido a natureza crônica da maioria das doenças
autoimunes, os auto anticorpos aparecem muito antes dos sintomas clínicos, proporcionando um
bom marcador que antecipa as possibilidades de desenvolver a doença. Os auto anticorpos podem
induzir dano ao se ligarem aos tecidos do hospedeiro, ativando a cascata do complemento e
induzindo a lise e/ou a remoção de qualquer substância que não é reconhecida pelas células
fagocitárias, ou podem interagir com receptores da superfície celular alterando a sua função.7
Alguns mecanismos comuns para a perda da tolerância envolvem a eliminação reduzida ou
ativação excessiva de linfócitos T helper (Th) CD4+ autorreativos, defeitos na imunomodulação
pelos linfócitos T reguladores (Treg) e linfócitos T citotóxicos (Ts) CD8+, desregulação das vias de
sinalização, estrutura semelhante entre antígenos (Ag) do próprio individuo e corpos estranhos ou a
expressão de novos epítopos em proteínas modificadas por xenobióticos (compostos químicos
estranhos a um organismo ou sistema biológico). Porém, apenas a presença de elementos
autorreativos, não pode ser interpretada como conclusiva de que uma doença autoimune iniciada,
pois esta não surge clinicamente a menos que algum outro evento antecipe e mantenha o dano
tecidual.7
A maioria das doenças autoimunes tem natureza crônica, requerendo cuidados a vida inteira,
podendo ainda se manifestar isoladamente ou várias doenças autoimunes em simultâneo. Os fatores
predisponentes incluem herança genética, estado hormonal, patógenos e exposição a xenobióticos,
entre outros. Quando não hereditária, os fatores ambientais representam os 70% restantes. Fatores
ambientais externos, tais como hormônios, dieta, medicamentos, toxinas e/ou infeções, são
20

importantes para determinar se um indivíduo desenvolverá ou não a doença. O padrão difere


também com a idade.7
Dentre as doenças autoimunes podemos destacar o líquen plano, o lúpus, o pênfigo, o
penfigóide e o eritema multiforme, por serem as que mais frequentemente envolvem a cavidade
oral.8,9 As doenças mucocutâneas de origem imunológica apresentam manifestações orais diversas
lesão reticular, papilar, placas, descamação epitelial, eritema, formação de bolhas, seguidas de
ulceração, entre outras. Os sítios mais frequentemente afetados são a mucosa bucal, língua, gengiva
e lábios.10

3.2 Pênfigo

Pênfigo é a denominação de um conjunto de entidades patológicas de etiologia autoimune,


caracterizada pela formação de bolhas intra-epiteliais na pele e em mucosas. 5 Esta patologia está
associada a fatores genéticos, imunológicos e ambientais. Há quatro tipos de pênfigo: foliáceo,
eritematoso, vulgar e vegetante, sendo os mais comuns o pênfigo foliáceo e o vulgar 11 uma
patologia autoimune caracterizada pela formação de bolhas intra-epiteliais na pele e nas mucosas
que se rompem pelo menor trauma, avançando para ulcerações dolorosas e de fácil infecção. Na
maioria dos casos, os primeiros sinais se desenvolvem na mucosa bucal. Essas lesões podem,
inclusive, anteceder as cutâneas por longos períodos.12

3.2.1 Epidemiologia

O pênfigo vulgar não é encontrado com muita frequência, estima-se que a incidência é de
um a cinco casos por milhão de pessoas diagnosticadas por ano na população geral. 5 Não é
estabelecida predileção por nenhum dos sexos, mas há estudos que afirmam que tem uma maior
prevalência entre mulheres em uma proporção de 2:1. Sendo mais acometida em adultos entre a
quinta e sexta décadas de vida e menos frequente em adolescentes e crianças. 13 Mostra ser mais
comum em pessoas do Mediterrâneo, sul da Ásia e em ascendentes judaicos devido à influência
genética.3
Vários subtipos de pênfigo são geneticamente predeterminados, porém a ocorrência de
múltiplos casos em uma mesma família ou herança de pais e filhos é muito raro.13

3.2.2 Etiopatogenia
21

A doença é caracterizada pela produção anormal de auto anticorpos que são dirigidos contra
glicoproteínas de superfície da célula epidérmica, a desmogleína tipo 1 e 3, proteínas da família das
caderinas, as quais estão localizadas nos desmossomos (estruturas de adesão entre as células
epiteliais). Conforme apresentado nas figuras 1 e 2, os anticorpos atacam estas proteínas, inibindo a
interação molecular que é responsável pela aderência celular. Como resultado desse ataque
imunológico, uma fenda se desenvolve dentro do epitélio, causando a formação de uma vesícula
intra-epitelial.3

Figura 0: Diagrama esquemático demonstrando as estruturas alvo nas diversas doenças


imunologicamente mediada. ZMB, Zona da membrana basal.

Fonte: Acessado em 25/11/2019. Disponível no livro de Patologia oral e maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2009.

Figura 0: Esquema representativo da desmogleína no desmossomo;


22

Fonte: Acessado em 25/11/2019 Disponível em https://pt.khanacademy.org/science/biology/structure-of-a-


cell/cytoskeleton-junctions-and-extracellular-structures/a/cell-cell-junctions.

Os indivíduos que desenvolveram auto anticorpos dirigidos contra desmogleína 3, com ou


sem desmogleína1, podem exibir histopatologicamente uma fenda intra-epitelial acima da camada
basal, e clinicamente formam-se vesículas de pênfigo vulgar na mucosa bucal, pelo fato da
desmogleína 3 ter sua maior expressão nessas áreas. Os indivíduos que desenvolvem autoanticorpos
direcionados somente contra desmogleína 1 exibirão histopatologicamente fenda intraepitelial
superficial na epiderme, porém a mucosa bucal não será afetada.5

Figura 0: Estrutura esquemática de um desmossomo.

Fonte: acessado em 25/11/2019. Disponível em: http://dx.doi.org/10.15603/2176-1000/odonto.v19n38p15-29.

Embora a doença possa apresentar-se sem manifestações clínicas visíveis na pele, a


epiderme pode estar desprotegida ao surgimento de novas lesões, principalmente resultante de
pequenas pressões, fricção ou traumas. Essa sensibilidade ocorre devido à acantólise (separação das
células da camada espinhosa da epiderme), que por motivo desconhecido torna-se antigênico,
estimulando a produção de anticorpos, o que promove a rompimento dos desmossomos e dos
filamentos de união entre os queratinócitos. As bolhas decorrem principalmente na camada basal, a
mais profunda do epitélio, sendo esta considerada a forma mais grave, que é caracterizada pelo
aparecimento de bolhas frágeis que, ao se romperem, exibem ulcerações, também podem ocorrer
nas diversas camadas do epitélio. Os auto-anticorpos no pênfigo vulgar ativo são
predominantemente Imunoglobulina G4, enquanto na remissão são Imunoglobulina G1. Apesar das
Imunoglobulinas G4 e Imunoglobulina G1 serem as subclasses dominantes, alguns pacientes com
pênfigo vulgar podem desenvolver adicionalmente Imunoglobulina A e Imunoglobulina E.7
23

E em uma pesquisa realizada por Saleh et al. 14 foram encontrados auto-anticorpos, que não
Imunoglubulina G4 desmogleína 1 e 3, em indivíduos tunisianos com pênfigo foliáceo e pênfigo
vulgar. Na Tunísia, a incidência de pênfigo é de 0,67/100,000/ano. Os anticorpos observados foram:
anticorpo antinucleare (ANA), anticorpo antimúsculo liso (ASMA), anticorpo antiparietal (APA) e
anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). Os resultados dessa pesquisa mostraram que 5,7%
dos tunisianos com pênfigo foliáceo e 13,7% dos tunisianos com pênfigo vulgar apresentaram
anticorpos antinucleares, enquanto que os brasileiros com pênfigo foliáceo apresentam de 0% a
2,5%. Os anticorpos antimúsculos lisos, encontrados em tunisianos com pênfigo foliáceo,
correspondem a 2,8% e 5,8% em pacientes tunisianos com pênfigo vulgar, ao passo que pacientes
brasileiros com PF (Pênfigo) apresentam 0,8%. Os anticorpos antiparietais foram detectados em 1%
dos tunisianos com pênfigo vulgar, e em 0% de brasileiros com pênfigo foliáceo. Os anticorpos
anticitoplasma de neutrófilos foram encontrados em 2,8% dos tunisianos com pênfigo foliáceo e em
3,8% dos tunisianos com pênfigo vulgar, e nos pacientes brasileiros com pênfigo foliáceo não foi
detectada a presença de ANCAs.

3.2.3 Aspectos Odontológicos

Tendo em vista os aspectos odontológicos, a gengivite descamativa é definida como uma


manifestação oral de doenças vesículo-bolhosas e autoimunes, principalmente nos casos de
penfigóide, pênfigo vulgar e líquen plano. Clinicamente caracteriza-se por descamação crônica do
epitélio gengival resultando em áreas eritematosas difusas e úlceras.15
As manifestações iniciais do pênfigo vulgar frequentemente acometem a mucosa oral antes
do aparecimento de lesões cutâneas, com predileção pelo palato, mucosa labial, mucosa jugal,
ventre da língua e gengiva. As lesões regularmente são recobertas por uma pseudomembrana e são
envoltas por uma área eritematosa conforme figuras 4 e 5. 3 Rompendo-se rapidamente e deixam
áreas ulceradas de tamanho e formas variadas, de acordo com as figuras 6 e 7. 16 As bolhas
irrompidas sangram com facilidade e são recobertas por crostas hemáticas. 17 Ao executar uma
pressão na mucosa aparentemente normal, próxima à lesão, podem ocorrer o descolamento
epidérmico (sinal de Nikolsky) que indica atividade da doença.8
As lesões são habitualmente crônicas e sintomáticas, podendo haver períodos de remissão
e/ou exacerbação. Os pacientes relatam dor intensa, disfagia, disfonia e dificldade em realizar a
higiene oral.15 Os sintomas são frequentemente agravados pela presença de biofilme dental.Por esse
motivo, todos os pacientes devem ser orientados quanto a higiene oral e a necessidade de tratamento
periodontal periódico, para controle de biofilme dentário, raspagem e polimento coronário. 18 Acima
de 50% dos pacientes desenvolvem lesões bucais previamente ao aparecimento das lesões cutâneas,
24

algumas vezes em um tempo igual ou superior a um ano. No entanto, quase todos os pacientes têm
envolvimento intrabucal.3 Isto tem orientado a descrição das lesões bucais como uma das primeiras
a aparecerem e as últimas a serem curadas ou extintas.4

Figura 1: aspecto erosivo em mucosa jugal;


Fonte: acessado em 25/11/2019. Disponível no site: http://www.uv.es/medicina-oral/Docencia/atlas/penfigo/1.htm.

Figura 2: Aspecto erosivo em lábio inferior.

Fonte: acessado em 25/11/2019. Disponível em: http://enfermedades-2012.blogspot.com.br/2012/03/penfigo.html.


25

Figura 3: Aspecto clínico de lesão gengival descamativa por doença imune; Região dos dentes 16-
13.

Fonte: Arquivo pessoal

Figura 4: Aspecto clínico de lesão gengival descamativa por doença imune; Região dos dentes 34-
35.

Fonte: Arquivo pessoal.

As lesões de pele aparecem como vesículas e bolhas flácidas que se rompem rapidamente,
normalmente dentro de algumas horas a poucos dias, deixando uma superfície com epitélio
rompido, por vezes descamativo e conjuntivo exposto.3
26

3.2.4 Aspectos Histológicos

Histologicamente, caracteriza por uma divisão intra-epitelial (vesícula ou bolha intra-


epitelial) acima da camada basal das células do epitélio, esta permanece aderida à lâmina própria
subjacente.3

Figura 0: Aspecto histológico em menor aumento.

Fonte: acessado em 25/11/2019. Disponível em: http://www.biomedcentral.com/1472-6831/13/66

Figura 0: Aspecto histológico em maior aumento; Note destacamento da camada basal do epitélio,
permanecendo a camada basal em disposição lado a lado;
27

Fonte: acessado em 25/11/2019. Disponível em: http://www.hindawi.com/journals/ijd/2011/207153/fig4/

Por vezes, toda a camada superficial do epitélio está descamada, deixando somente as
células da camada basal, que são descritas com uma aparência que lembra “carreira de pedras
tumulares”. No espaço vesicular são encontrados, com frequência, grupos de células que
apresentam alterações degenerativas tais como tumefação dos núcleos, perda dos desmossomos,
formato arredondado ou ovóide e hipercromatismo, sendo denominadas de células de Tzanck.5

Figura 0: Presença de células de Tzanck no interior das fendas intra-epiteliais.

Fonte: Acessado em 25/11/2019. Disponível em http://www.revistasobrape.com.br/arquivos/jun_2010/artigo6.pdf

Figura 0: Citologia esfoliativa - Células de Tzan.

Fonte: Acessado em 25/11/2019. Disponível em: http://www.hindawi.com/journals/ijd/2011/207153/

Estas são resultantes da acantólise celular em decorrência do edema pré-vesicular. No


tecido conjuntivo, podem ser encontrados leucócitos polimorfonucleares e linfócitos em número
28

variados. Ao contrário da maioria das doenças bolhosas, o pênfigo vulgar é caracterizado por
escassez de infiltrado inflamatório no líquido da vesícula, exceto nos casos em que existe infecção
secundária.5
Um infiltrado leve a moderado de células inflamatórias crônicas normalmente é observado
no tecido conjuntivo subjacente.3

3.2.5 Diagnóstico

O diagnóstico feito antecipadamente favorece o controle da doença, sendo necessário


também realizar diagnóstico diferencial com algumas doenças cujos sintomas assemelham-se com o
pênfigo vulgar, como por exemplo, uma erupção bucal e cutânea semelhante pode ocorrer em
pacientes utilizando determinadas medicações (penicilaminas, inibidores da enzima conversora de
angiotensina [ECA], drogas anti-inflamatórias não esteroidais [AINEs]) ou em pacientes com
neoplasias malignas, especialmente as neoplasias malignas linforreticulares (também denominado
pênfigo paraneoplásico).3 No diagnóstico diferencial do pênfigo vulgar devem-se englobar as
úlceras traumáticas, a sialometaplasia necrotizante, o líquen plano erosivo, o eritema multiforme, a
estomatite aftosa, a síndrome de Behcet, o herpes simples, o penfigóide bolhoso, o penfigóide
benigno das mucosas e o líquen plano bolhoso. Associadas ao pênfigo vulgar podem ocorrer outras
doenças autoimunes, como a miastenia grave, o lúpus eritematoso, a artrite reumatóide e a síndrome
de Sjögren.4
O diagnóstico do pênfigo vulgar deve ser realizado em fase inicial do curso da doença, pois
nessa fase o controle é geralmente alcançado com facilidade.3
O elemento semiotécnico para um diagnóstico mais simples do pênfigo vulgar é através do
exame clínico com a verificação do sinal de Nikolsky. Esse sinal é considerado positivo quando, ao
se friccionar fortemente a pele ou mucosa do paciente portador de pênfigo com a polpa digital ou
com um instrumento rombo, ocorre o deslocamento do epitélio e surge no local uma superfície
úmida tendendo para a cor rosada ou uma bolha. Embora este sinal seja de grande valia, não é
patognomônico do pênfigo vulgar, podendo ser observado na grande maioria das lesões vesículo-
bolhosas.
A biópsia é um elemento importante no diagnóstico, através dela é realizada o exame de
maior precisão para o diagnóstico do pênfigo vulgar, exame histopatológico, deve ser inserida no
tecido adjacente às lesões.5
Imunofluorescência direta (IFD) usando tecido perilesional mostra, em todos os casos com
doença em atividade, depósitos de imunoglobulina G e complemento na superfície dos
29

queratinócitos em toda a epiderme. Imunofluorescência indireta (IFI) demonstra anticorpos


imunoglobulina G circulantes na superfície das células dos queratinócitos.8
Os anticorpos circulantes Imunoglubulina G no PV podem ser detectados no teste de Elisa,
usando Dsg1 e Dsg3 recombinantes. Encontra-se desmogleína 3 de 130kD no pênfigo vulgar
mucoso e desmogleína1 e Ddesmogleína 3 (160kD e 130kD) no pênfigo vulgar mucocutâneo.8
Essa característica do pênfigo vulgar pode ser utilizada para realizar o diagnóstico baseado
na identificação dessas células arredondadas (células de Tzanck) no exame de citopatologia
exfoliativa.3

3.2.6 Tratamento e Prognóstico

O tratamento da gengivite descamativa, como hoje é descrita as lesões periodontais de


pênfigo vulgar, tem como objetivo a remissão dos sintomas, sendo essencial tratar a doença
primária.15 O pênfigo é uma doença sistêmica, sendo assim, o tratamento consiste basicamente em
corticosteroides sistêmicos, estes de competência médica, geralmente o paciente faz uso de
Prednisona 1-2mg/kg/dia, um corticosteroide sistêmico que é associado a um agente
imunussupressor como azatioprina 2mg/kg/dia.17 Como segunda opção administra-se Micofenolato
Mofetil na dose de 35-45mg/kg/dia. E para casos leves a Sulfona na dose de 100mg/dia pode ser
indicada, principalmente para manter o paciente em remissão.8 Aconselha o uso do corticoide
sistêmico em doses elevadas com diminuição progressiva até dose de manutenção com controle
clínico e laboratorial visando à diminuição dos efeitos secundários.19
Recentemente, o Rituximab tem sido também usado no tratamento de diversas DAI, pois
permite a diminuição das células B patogénicas produtoras de auto-anticorpos. Vários estudos têm
mostrado resultados promissores, sobretudo nos casos de PV refratário. Um único ciclo pode levar à
completa remissão em mais de 80% dos pacientes. Esta terapia não é uma opção de primeira linha
para nenhuma DAI, mas apenas para os casos em que a doença passa a ser mais resistente a remição
dos sinais e sintomas. A sua grande vantagem reside no potencial de induzir uma remissão em
longo prazo, contudo, um acompanhamento ainda é necessário para avaliar a sua eficácia em um
longo período.7
O grande efeito benéfico associado aos corticoides é a sua capacidade de diminuir os níveis
de auto-anticorpos. Mas sabe-se que altas doses de corticoides por longo período de tempo ou
repetidamente (mesmo que por poucos dias), pode levar a uma série de complicações ao
organismo.20
Os efeitos adversos são bastante frequentes e variam desde sintomas leves e reversíveis até
manifestações irreversíveis e por vezes inclusive letais. Como efeitos colaterais podemos citar as
30

infecções, devido a efeitos inibidores do sistema imunológico e da resposta inflamatória, provoca


uma grande facilitação; Endocrinológicos, inibe a síntese e a liberação do TSH; Reumatológicos,
osteoporose; Gastrointestinais, proporcionando intolerância gástrica; Cardiológicos, elevação da
pressão arterial; Dermatológicos, inibem os fibroblastos; Oftalmológicas, caracterizada pelo
aparecimento de cataratas; Hematológicos, aumentando o número de leucócitos polimorfonucleares
intravasculares e reduz o número de linfócitos, monócitos e eosinófilos circulantes, diminui também
a migração de células inflamatórias.21
Aplicação do corticoide tópico pode permitir o uso de doses sistêmicas inferiores, sendo
favorável, para que o corra a diminuição dos efeitos adversos do corticoide sistêmico.22
Os corticosteroides de uso tópicos consistem em cremes, loções, géis e pomadas.23 Contudo,
há uma dificuldade de mantê-los na mucosa oral devido aos movimentos fisiológicos que os
deslocam da localização inicial reduzindo o tempo de contato entre a droga e as lesões. A terapia
oclusiva com uso de moldeiras de silicone individualizadas com 1 mm de espessura recobrindo toda
gengiva inserida do arco superior e do inferior (Figuras 12 e 13), preenchida com medicação em seu
interior, surge como uma solução eficaz para este problema, mantendo o corticosteroide no tecido
lesado e promovendo uma terapia oclusiva.15

Figura 12: Moldeiras em silicone com 1mm de espessura.


Fonte: arquivo pessoal.
31

Figura 13: Moldeiras em silicone recobrindo a gengiva inserida.

Fonte: arquivo pessoal.

Segundo o relato de caso por Bernabé et al.24 o uso tópico de um gel à base de hidrocortisona
e lidocaína mantido em contato com a mucosa oral, com o auxilio da moldeira individual, permitiu
que o corticosteróide ficasse maior tempo em contato com a mucosa afetada. E após duas semanas
de uso, já era possível observar uma importante melhora do caso clinico relatado por eles. Para
casos mais severos podem ser utilizados também corticódes alta potência como Clobetasol 0,05%
(pomada misturada com orabase 1:1), a Fluocinonida 0,05% e a Dexametasona elixir 0,1 mg/ml.24
Segundo um relato de caso descrito por Motta et al. 18 o paciente foi orientado a preencher as
superfícies internas das moldeiras com Propionato de Clobetasol a 0,05% em pomada e inserir as
moldeiras três vezes ao dia, após o café da manhã, após o almoço e após o jantar, durante 20
minutos, após a higiene bucal. Foi também orientada a cuspir o excesso de saliva e não ingerir
qualquer alimento por pelo menos uma hora após cada aplicação. Todas as áreas de ulceração
cicatrizaram após duas semanas. O corticosteroide foi gradualmente reduzido na semana seguinte 18
e posteriormente devem ser substituídos por um medicamento de baixa potência, como a
Hidrocortisona, usado na porcentagem de 1% e lidocaína a 0,5% e utilizá-las três vezes ao dia,
durante 30 minutos, após a higiene oral. Manipulada em bisnaga de 30 gramas. Estes possuem
menores efeitos adversos e, além disso, suas ações terapêuticas locais visam principalmente
amenizar os sintomas de dor e promover ação anti-inflamatória local.15
O pênfigo pode sofrer completa resolução, embora remissões e exacerbações sejam comuns.
Segundo Neville et al.3 um estudo sugeriu que acima de 75% pacientes terão resolução da doença
após 10 anos de tratamento. Antes do desenvolvimento da terapia com corticosteroides, cerca de
32

60% a 90% desses pacientes morriam, basicamente como resultado de infecções e desequilíbrios
eletrolíticos.3
A taxa de mortalidade diminui se houver precocidade do diagnóstico. Assim, quando o
tratamento é iniciado, menores serão as doses de corticoides sistêmicos reduzindo as reações
adversas.19
33

4 DISCUSSÃO

De acordo com Neville et al.3, Armomino et al.5, Carvalho et al.25 e Gonçalves et al.26 as
lesões de pênfigo vulgar são caracterizadas por bolhas flácidas e erosões cuja causa está relacionada
à presença de autoanticorpos contra componentes epidérmicos, entre os quais as desmogleínas.
Levando a um quadro clínico de gengivite descamativa.24,15 O aparecimento das lesões tem início
através de ulcerações. O Pênfigo vulgar frequentemente acomete a mucosa oral antes do
aparecimento de lesões cutâneas, com predileção pelo palato, mucosa labial, mucosa jugal, ventre
da língua e gengiva. As lesões bucais podem manifestar-se até dois anos antes do aparecimento
sistêmico da doença.27,28 Segundo Neville et al.³ não é estabelecida predileção por nenhum dos
sexos, entretanto, um estudo realizado por Gonçalves et al. 29afirmam que há maior prevalência entre
mulheres em uma proporção de 2:1.
Segundo Armomino e Barbosa5, Santos et al.30 o sinal de Nikolsky constitui uma manobra
semiológica que pode ser utilizada como critério de diagnóstico de pênfigo vulgar, porém, não é um
achado patognomônico. O diagnóstico é firmado através do exame histopatológico. 9 De acordo com
Santos et al.31e Adaime9 a imunofluorescência deve ser solicitada para os casos que o exame
histopatológico não seja elucidativo, sendo assim um exame complementar.
O pênfigo vulgar por ser uma doença autoimune o tratamento consiste no uso de corticoide
sistêmicos de acordo com relato de Oliveira et al. o  paciente ingeria Prednisona 1-2mg/kg/dia.17
Diferentemente do relato do Taborda et al.7 que paciente realizava o tratamento com Micofenolato
Mofetil na dose de 35-45mg/kg/dia e para casos leves a Sulfona na dose de 100mg/dia. E
recentemente, o Rituximab tem sido também usado no tratamento de diversas doenças autoimunes,
pois permite a diminuição das células B patogénicas produtoras de auto-anticorpos. A sua grande
vantagem reside no potencial de induzir uma remissão em longo prazo. 7 Os corticóides sistêmicos
utilizados por via oral tem efeitos colaterais quando são administrados a um longo prazo incluindo
atrofia adrenal, sensibilidade a infecções, hipertensão arterial, hipertrigliceridemia, hiperglicemia,
miopatia, duodenite erosiva e osteoporose.9,21
Segundo Andrade et al.22 e  Carvalho et al.23 a utilização de corticoide tópico, que é
encontrado na forma de cremes, loções, géis e pomadas podem permitir a diminuição de doses
sistêmicas assim diminuindo os efeitos adversos do sistêmico. De acordo com Bernabé et al.24 e
Oliveira et al.15 um gel à base de hidrocortisona e lidocaína foi o medicamento de escolha. Em
casos mais severos podem ser utilizados também corticódes de alta potência como Clobetasol
0,05% (pomada misturada com orabase 1:1), a Fluocinonida 0,05% e a Dexametasona elixir 0,1
mg/ml. Entretanto Scully C e Silverman relataram que o corticosteroide de alta potência como o
Clobetasol, Fluonomida ou Fluticasona, pode ser inicialmente empregado para tratar a gengivite
34

descamativa e posteriormente devem ser substituídos por um medicamento de baixa potência, como
a Hidrocortisona. (apud Oliveira et.al 15). Um estudo realizado por Motta et al. 18 e Bernabé et al.24 os
movimentos fisiológicos da cavidade bucal podem deslocar o corticosteroide topco de sua
localização inicial, reduzindo o tempo de contato com a lesão. Para a resolução desse problema foi
confeccionado uma moldeira, pois mantém o corticosteróide no tecido lesado e provê uma terapia
oclusiva.
Segundo um relato de caso descrito por Motta et al. 18 o paciente foi orientado a preencher as
superfícies internas das moldeiras com os medicamento clobetasol a 0,05% em pomada, três vezes
ao dia, após higiene bucal realizada depois das refeições principais, durante 20 minutos. Foi
também orientada a cuspir o excesso de saliva e não ingerir qualquer alimento por pelo menos uma
hora após cada aplicação. Todas as áreas de ulceração cicatrizaram após duas semanas. Já no caso
relatado por Oliveira et al. 15 foi utilizado o medicamento hidrocortisona 1% com lidocaína a 0,5%
por 30 minutos, três vezes ao dia após a higiene oral, passado 30 dias do início do tratamento,
houve regressão total em 8 (80%) pacientes.
Contudo podemos assim afirmar a importância igualitária de médicos e dentistas no
tratamento da doença e das manifestações gengivais. E com o uso da técnica da placa oclusiva junto
do corticoide tópico viabiliza o maior tempo em posição, conseguindo contornar a maior
dificuldade que seria manter o medicamento no local necessário e diminuir os efeitos indesejados
dos corticoides por uso sistêmico prolongados devido a diminuição da carga.
35

5 CONCLUSÃO

Foi possível concluir que o pênfigo é uma patologia autoimune com manifestações bucais
significativas e desconfortáveis, devido ao aspecto erosivo e descamativo. A atuação conjunta entre
médicos e dentistas, viabiliza uma alternativa para o tratamento do pênfigo vulgar na sua
manifestação bucal, através do uso de placas oclusivas, com corticoterapia tópica, diminuindo os
efeitos indesejados dos corticoides sistêmico por uso prolongado.
36

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