Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Pindamonhangaba – SP
2019
9
Pindamonhangaba – SP
2019
10
11
Data: _________________
Resultado: _____________
BANCA EXAMINADORA
Assinatura___________________________________
Assinatura___________________________________
Assinatura__________________________________
12
AGRADECIMENTOS
A Deus primeiramente por ter nos dado saúde e força para superar as dificuldades.
Aos nossos familiares, por todo apoio e por estarem sempre ao nosso lado. Principalmente
a Valéria Cristina Pinto e Creuza José do Nascimento Motta.
A nossa querida Profª Dra. Juliana Madureira de Souza Lima Alonzo pela paciência, pelo
apoio e todos os “puxões de orelhas”.
Aos nossos amigos e colegas de classe, principalmente a turma do “fundão”, que
estiveram presentes e estarão para sempre em nossas memórias.
A esta universidade e seu corpo docente.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da nossa formação, o nosso muito obrigado
14
RESUMO
O pênfigo vulgar é uma doença auto-imune que acomete pele e mucosa, caracterizado pela
presença de anticorpos que atuam nas proteínas desmossômicas encontradas nas junções epiteliais
dos tecidos de revestimento. É caracterizado por lesões vesículo-bolhosas de tamanhos e formas
variadas, preenchidas por líquido, que se rompem em úlceras dolorosas, dificultando as funções
mastigatórias, deglutição e fonação. É uma condição odontológica relativamente rara, cujo
diagnóstico demorado, dificultado pela falta de conhecimento e necessidade de co-participação
entre médicos e odontólogos, resulta no afastamento do paciente pelo desconforto das lesões,
agravando a condição mucogengival. Esta revisão de literatura teve como objetivo discutir os
aspectos odontológicos referente a manifestação gengival do pênfigo vulgar, considerando as
manifestações clínicas, o diagnóstico e terapêutica local. Utilizando monografias, livros textos e
artigos científicos de periódicos nacionais e internacionais obtidos do banco de dados de sites como
Medline, Scielo e Google Acadêmico, onde foram consideradas publicações entre 2000 a 2019. O
tratamento do pênfigo vulgar consiste em corticosteroides sistêmicos, que em altas doses e, por
períodos prolongados, inibem a produção natural de cortisol, provocando implicações na resposta
imunológica, metabolismo de carboidratos, lipídios e proteicos, assim como alteram de forma
importante o metabolismo ósseo, a função cardíaca e o tônus vascular periférico. Dentre as terapias
locais para uso odontológico, a corticoterapia tópica tem sido sugerida como tratamento adjunto,
permitindo a redução da terapia sistêmica e beneficia a regeneração local do tecido lesionado. Os
medicamentos sugeridos foram: Clobetasol 0,05%, Fluocinonida 0,05%, Dexametasona elixir 0,1
mg/ml e a Hidrocortisona 1% por 15 dias. Como na boca os movimentos fisiológicos dificultam a
permanência e o tempo de contato destes com as lesões, o uso de moldeiras individualizadas de
silicone, recobrindo toda gengiva, com medicação em seu interior, surge como uma solução eficaz
para este problema. O pênfigo vulgar é uma patologia autoimune com manifestações bucais
desconfortáveis, na qual a atuação conjunta entre médicos e dentistas, viabiliza uma alternativa para
o tratamento do pênfigo vulgar na sua manifestação bucal, através do uso de placas oclusivas, com
corticoterapia tópica, diminuindo os efeitos indesejados dos corticoides sistêmico por uso
prolongado.
ABSTRACT
Pemphigus vulgaris is an autoimmune disease that affects the skin and mucosa, characterized by the
presence of antibodies that act on the desmosomal proteins found in the epithelial junctions of the
lining tissues. It is characterized by vesicular-bullous lesions of varying size and shape, filled with
fluid, which rupture into painful ulcers, hampering chewing, swallowing and phonation functions. It
is a relatively rare oral condition, with a growing number of occurrences in the clinical cases
reported in the last ten years, whose lengthy diagnosis, hampered by the lack of knowledge and the
need for co-participation between doctors and dentists, results in the removal of the patient due to
discomfort. lesions, aggravating the mucogingival condition. Treatment consists of systemic
corticosteroids, which in high doses and for prolonged periods inhibit natural cortisol production,
causing implications on the immune response, carbohydrate, lipid and protein metabolism, as well
as significantly alter bone metabolism, function heart disease and peripheral vascular tone. Among
local therapies for dental use, topical corticotherapy has been suggested as adjunctive treatment,
allowing the reduction of systemic therapy and benefiting local regeneration of injured tissue.
Suggested medications were: Clobetasol 0.05%, Fluocinonide 0.05%, Dexamethasone elixir 0.1
mg / ml and Hydrocortisone 1% for 15 days. As physiological movements in the mouth make it
difficult for them to stay and contact with the lesions, the use of individualized silicone trays
covering all the gums, with medication inside them, is an effective solution to this problem. It was
concluded that the joint action between doctors and dentists and the opportunity to use occlusive
plaques with topical corticotherapy, provides an alternative for the treatment of pemphigus vulgaris
in its oral manifestation, reducing the undesirable effects of corticosteroids by prolonged systemic
use.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 9
2 MÉTODO 10
3 REVISÃO DE LITERATURA 11
3.1 Doenças Autoimunes 11
3.2 Pênfigo 12
3.2.1 Epidemiologia 12
3.2.2 Etiopatogenia 12
3.2.3 Aspectos Odontológicos 15
3.2.4 Aspectos Histológicos 18
3.2.5 Diagnóstico 20
3.2.5 Tratamento e Prognóstico 21
4 DISCUSSÃO 25
5 CONCLUSÃO 27
6 REFERÊNCIA 28
1 INTRODUÇÃO
O sistema imunológico tem como função defender o organismo, sendo composto por uma
rede de órgãos, tecidos e células especializadas. Normalmente os anticorpos são proteínas
produzidas pelo sistema imune para proteger de agentes agressores.1
A autoimunidade é caracterizada como uma falha em uma divisão funcional do sistema
imunológico, chamada auto tolerância, que resulta em resposta imune contra células e/ou tecidos do
17
próprio organismo. As patologias nas quais o sistema imune causa lesões no organismo chamam-se
doenças autoimunes.2
O pênfigo é a denominação dada a um grupo de doenças autoimunes que acometem pele e
mucosa, caracterizadas pela presença de anticorpos que atuam nas proteínas desmossômicas
encontradas nas junções epiteliais dos tecidos de revestimento, provocando perda de adesão
intercelular, consequentemente afastando as células uma das outras, o que caracteriza o fenômeno
acantólise.3
O pênfigo é representado por quatro manifestações, podendo ser do tipo: 1) vegetante,
aparecimento de lesões bolhosas flácidas, que ao se romper tornam-se áreas ulceradas formando
placas de aspecto verrugoso e hiperpigmentado; 2) eritematoso, caracterizado por bolhas e eritemas
que atingem a face com mínima sintomatologia e sem comprometimento do estado geral do
paciente; 3) foliáceo, caracterizado por manchas eritematosas na pele, seguidas por bolhas que se
rompem ao toque, na qual os pacientes relatam a sensação de calor e queimação generalizada, odor
desagradável e sem lesões ulceradas; 4) vulgar, o tipo de pênfigo mais comum que acomete mucosa
oral, seguido pelas lesões em pele, podendo atingir outras áreas como a mucosa conjuntiva, o nariz,
a faringe, o esôfago, a laringe e a genitália.4
18
O pênfigo vulgar, o qual será relatado nesse trabalho, é condição relativamente rara,
caracterizado por lesões vesículo-bolhosas de tamanhos e formas variadas, preenchidas por líquido,
que se rompem em úlceras dolorosas, dificultando as funções mastigatórias, de deglutição e
fonação.
2 MÉTODO
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.2 Pênfigo
3.2.1 Epidemiologia
O pênfigo vulgar não é encontrado com muita frequência, estima-se que a incidência é de
um a cinco casos por milhão de pessoas diagnosticadas por ano na população geral. 5 Não é
estabelecida predileção por nenhum dos sexos, mas há estudos que afirmam que tem uma maior
prevalência entre mulheres em uma proporção de 2:1. Sendo mais acometida em adultos entre a
quinta e sexta décadas de vida e menos frequente em adolescentes e crianças. 13 Mostra ser mais
comum em pessoas do Mediterrâneo, sul da Ásia e em ascendentes judaicos devido à influência
genética.3
Vários subtipos de pênfigo são geneticamente predeterminados, porém a ocorrência de
múltiplos casos em uma mesma família ou herança de pais e filhos é muito raro.13
3.2.2 Etiopatogenia
21
A doença é caracterizada pela produção anormal de auto anticorpos que são dirigidos contra
glicoproteínas de superfície da célula epidérmica, a desmogleína tipo 1 e 3, proteínas da família das
caderinas, as quais estão localizadas nos desmossomos (estruturas de adesão entre as células
epiteliais). Conforme apresentado nas figuras 1 e 2, os anticorpos atacam estas proteínas, inibindo a
interação molecular que é responsável pela aderência celular. Como resultado desse ataque
imunológico, uma fenda se desenvolve dentro do epitélio, causando a formação de uma vesícula
intra-epitelial.3
Fonte: Acessado em 25/11/2019. Disponível no livro de Patologia oral e maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2009.
E em uma pesquisa realizada por Saleh et al. 14 foram encontrados auto-anticorpos, que não
Imunoglubulina G4 desmogleína 1 e 3, em indivíduos tunisianos com pênfigo foliáceo e pênfigo
vulgar. Na Tunísia, a incidência de pênfigo é de 0,67/100,000/ano. Os anticorpos observados foram:
anticorpo antinucleare (ANA), anticorpo antimúsculo liso (ASMA), anticorpo antiparietal (APA) e
anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). Os resultados dessa pesquisa mostraram que 5,7%
dos tunisianos com pênfigo foliáceo e 13,7% dos tunisianos com pênfigo vulgar apresentaram
anticorpos antinucleares, enquanto que os brasileiros com pênfigo foliáceo apresentam de 0% a
2,5%. Os anticorpos antimúsculos lisos, encontrados em tunisianos com pênfigo foliáceo,
correspondem a 2,8% e 5,8% em pacientes tunisianos com pênfigo vulgar, ao passo que pacientes
brasileiros com PF (Pênfigo) apresentam 0,8%. Os anticorpos antiparietais foram detectados em 1%
dos tunisianos com pênfigo vulgar, e em 0% de brasileiros com pênfigo foliáceo. Os anticorpos
anticitoplasma de neutrófilos foram encontrados em 2,8% dos tunisianos com pênfigo foliáceo e em
3,8% dos tunisianos com pênfigo vulgar, e nos pacientes brasileiros com pênfigo foliáceo não foi
detectada a presença de ANCAs.
algumas vezes em um tempo igual ou superior a um ano. No entanto, quase todos os pacientes têm
envolvimento intrabucal.3 Isto tem orientado a descrição das lesões bucais como uma das primeiras
a aparecerem e as últimas a serem curadas ou extintas.4
Figura 3: Aspecto clínico de lesão gengival descamativa por doença imune; Região dos dentes 16-
13.
Figura 4: Aspecto clínico de lesão gengival descamativa por doença imune; Região dos dentes 34-
35.
As lesões de pele aparecem como vesículas e bolhas flácidas que se rompem rapidamente,
normalmente dentro de algumas horas a poucos dias, deixando uma superfície com epitélio
rompido, por vezes descamativo e conjuntivo exposto.3
26
Figura 0: Aspecto histológico em maior aumento; Note destacamento da camada basal do epitélio,
permanecendo a camada basal em disposição lado a lado;
27
Por vezes, toda a camada superficial do epitélio está descamada, deixando somente as
células da camada basal, que são descritas com uma aparência que lembra “carreira de pedras
tumulares”. No espaço vesicular são encontrados, com frequência, grupos de células que
apresentam alterações degenerativas tais como tumefação dos núcleos, perda dos desmossomos,
formato arredondado ou ovóide e hipercromatismo, sendo denominadas de células de Tzanck.5
variados. Ao contrário da maioria das doenças bolhosas, o pênfigo vulgar é caracterizado por
escassez de infiltrado inflamatório no líquido da vesícula, exceto nos casos em que existe infecção
secundária.5
Um infiltrado leve a moderado de células inflamatórias crônicas normalmente é observado
no tecido conjuntivo subjacente.3
3.2.5 Diagnóstico
Segundo o relato de caso por Bernabé et al.24 o uso tópico de um gel à base de hidrocortisona
e lidocaína mantido em contato com a mucosa oral, com o auxilio da moldeira individual, permitiu
que o corticosteróide ficasse maior tempo em contato com a mucosa afetada. E após duas semanas
de uso, já era possível observar uma importante melhora do caso clinico relatado por eles. Para
casos mais severos podem ser utilizados também corticódes alta potência como Clobetasol 0,05%
(pomada misturada com orabase 1:1), a Fluocinonida 0,05% e a Dexametasona elixir 0,1 mg/ml.24
Segundo um relato de caso descrito por Motta et al. 18 o paciente foi orientado a preencher as
superfícies internas das moldeiras com Propionato de Clobetasol a 0,05% em pomada e inserir as
moldeiras três vezes ao dia, após o café da manhã, após o almoço e após o jantar, durante 20
minutos, após a higiene bucal. Foi também orientada a cuspir o excesso de saliva e não ingerir
qualquer alimento por pelo menos uma hora após cada aplicação. Todas as áreas de ulceração
cicatrizaram após duas semanas. O corticosteroide foi gradualmente reduzido na semana seguinte 18
e posteriormente devem ser substituídos por um medicamento de baixa potência, como a
Hidrocortisona, usado na porcentagem de 1% e lidocaína a 0,5% e utilizá-las três vezes ao dia,
durante 30 minutos, após a higiene oral. Manipulada em bisnaga de 30 gramas. Estes possuem
menores efeitos adversos e, além disso, suas ações terapêuticas locais visam principalmente
amenizar os sintomas de dor e promover ação anti-inflamatória local.15
O pênfigo pode sofrer completa resolução, embora remissões e exacerbações sejam comuns.
Segundo Neville et al.3 um estudo sugeriu que acima de 75% pacientes terão resolução da doença
após 10 anos de tratamento. Antes do desenvolvimento da terapia com corticosteroides, cerca de
32
60% a 90% desses pacientes morriam, basicamente como resultado de infecções e desequilíbrios
eletrolíticos.3
A taxa de mortalidade diminui se houver precocidade do diagnóstico. Assim, quando o
tratamento é iniciado, menores serão as doses de corticoides sistêmicos reduzindo as reações
adversas.19
33
4 DISCUSSÃO
De acordo com Neville et al.3, Armomino et al.5, Carvalho et al.25 e Gonçalves et al.26 as
lesões de pênfigo vulgar são caracterizadas por bolhas flácidas e erosões cuja causa está relacionada
à presença de autoanticorpos contra componentes epidérmicos, entre os quais as desmogleínas.
Levando a um quadro clínico de gengivite descamativa.24,15 O aparecimento das lesões tem início
através de ulcerações. O Pênfigo vulgar frequentemente acomete a mucosa oral antes do
aparecimento de lesões cutâneas, com predileção pelo palato, mucosa labial, mucosa jugal, ventre
da língua e gengiva. As lesões bucais podem manifestar-se até dois anos antes do aparecimento
sistêmico da doença.27,28 Segundo Neville et al.³ não é estabelecida predileção por nenhum dos
sexos, entretanto, um estudo realizado por Gonçalves et al. 29afirmam que há maior prevalência entre
mulheres em uma proporção de 2:1.
Segundo Armomino e Barbosa5, Santos et al.30 o sinal de Nikolsky constitui uma manobra
semiológica que pode ser utilizada como critério de diagnóstico de pênfigo vulgar, porém, não é um
achado patognomônico. O diagnóstico é firmado através do exame histopatológico. 9 De acordo com
Santos et al.31e Adaime9 a imunofluorescência deve ser solicitada para os casos que o exame
histopatológico não seja elucidativo, sendo assim um exame complementar.
O pênfigo vulgar por ser uma doença autoimune o tratamento consiste no uso de corticoide
sistêmicos de acordo com relato de Oliveira et al. o paciente ingeria Prednisona 1-2mg/kg/dia.17
Diferentemente do relato do Taborda et al.7 que paciente realizava o tratamento com Micofenolato
Mofetil na dose de 35-45mg/kg/dia e para casos leves a Sulfona na dose de 100mg/dia. E
recentemente, o Rituximab tem sido também usado no tratamento de diversas doenças autoimunes,
pois permite a diminuição das células B patogénicas produtoras de auto-anticorpos. A sua grande
vantagem reside no potencial de induzir uma remissão em longo prazo. 7 Os corticóides sistêmicos
utilizados por via oral tem efeitos colaterais quando são administrados a um longo prazo incluindo
atrofia adrenal, sensibilidade a infecções, hipertensão arterial, hipertrigliceridemia, hiperglicemia,
miopatia, duodenite erosiva e osteoporose.9,21
Segundo Andrade et al.22 e Carvalho et al.23 a utilização de corticoide tópico, que é
encontrado na forma de cremes, loções, géis e pomadas podem permitir a diminuição de doses
sistêmicas assim diminuindo os efeitos adversos do sistêmico. De acordo com Bernabé et al.24 e
Oliveira et al.15 um gel à base de hidrocortisona e lidocaína foi o medicamento de escolha. Em
casos mais severos podem ser utilizados também corticódes de alta potência como Clobetasol
0,05% (pomada misturada com orabase 1:1), a Fluocinonida 0,05% e a Dexametasona elixir 0,1
mg/ml. Entretanto Scully C e Silverman relataram que o corticosteroide de alta potência como o
Clobetasol, Fluonomida ou Fluticasona, pode ser inicialmente empregado para tratar a gengivite
34
descamativa e posteriormente devem ser substituídos por um medicamento de baixa potência, como
a Hidrocortisona. (apud Oliveira et.al 15). Um estudo realizado por Motta et al. 18 e Bernabé et al.24 os
movimentos fisiológicos da cavidade bucal podem deslocar o corticosteroide topco de sua
localização inicial, reduzindo o tempo de contato com a lesão. Para a resolução desse problema foi
confeccionado uma moldeira, pois mantém o corticosteróide no tecido lesado e provê uma terapia
oclusiva.
Segundo um relato de caso descrito por Motta et al. 18 o paciente foi orientado a preencher as
superfícies internas das moldeiras com os medicamento clobetasol a 0,05% em pomada, três vezes
ao dia, após higiene bucal realizada depois das refeições principais, durante 20 minutos. Foi
também orientada a cuspir o excesso de saliva e não ingerir qualquer alimento por pelo menos uma
hora após cada aplicação. Todas as áreas de ulceração cicatrizaram após duas semanas. Já no caso
relatado por Oliveira et al. 15 foi utilizado o medicamento hidrocortisona 1% com lidocaína a 0,5%
por 30 minutos, três vezes ao dia após a higiene oral, passado 30 dias do início do tratamento,
houve regressão total em 8 (80%) pacientes.
Contudo podemos assim afirmar a importância igualitária de médicos e dentistas no
tratamento da doença e das manifestações gengivais. E com o uso da técnica da placa oclusiva junto
do corticoide tópico viabiliza o maior tempo em posição, conseguindo contornar a maior
dificuldade que seria manter o medicamento no local necessário e diminuir os efeitos indesejados
dos corticoides por uso sistêmico prolongados devido a diminuição da carga.
35
5 CONCLUSÃO
Foi possível concluir que o pênfigo é uma patologia autoimune com manifestações bucais
significativas e desconfortáveis, devido ao aspecto erosivo e descamativo. A atuação conjunta entre
médicos e dentistas, viabiliza uma alternativa para o tratamento do pênfigo vulgar na sua
manifestação bucal, através do uso de placas oclusivas, com corticoterapia tópica, diminuindo os
efeitos indesejados dos corticoides sistêmico por uso prolongado.
36
REFERÊNCIAS
2- Souza AWS et al. Sistema Imunitário – Parte III O delicado equilíbrio do sistema
imunológico entre os pólos de tolerância e autoimunidade. Rev Bras Reumatol 2010;50(6):665-
94.
3- Nevile et al. Patologia oral e maxilofacial. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009.
5- Armomino AF, Barbosa AAM. Pênfigo vulgar: revisão de literatura e relato de caso clínic. R.
Periodontia. 2010;20(2):47-52.
7- Taborda JFP. Mecanismos das doenças da mucosa oral de causa autoimune. Lisboa -
Portugal. Dissertação [Mestrado Integrado em Medicina Dentinária] – Universidade de Lisboa;
2014.
9- Adaime AM. Pênfigo vulgar: relato de caso. Porto Alegre. Monografia [Graduação em
Odontologia] - Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
10- Canto AM, Muller H, Freitas RR, Santos PSS. Líquen plano oral (LPO): diagnóstico clínico
e complementar. An Bras Dermatol. 2010;85(5):669-75.
37
11- Oliveira APR, Luz E, Negrello BG, Burci LM, Souza SJP, Piemonte MR. Atenção Da
Enfermagem A Pacientes Com Pênfigo Vulgar E Pênfigo Foliáceo (Fogo Selvagem). Revista
Gestão & Saúde. 2016;15(1):27-33 .
12- Ribeiro BB, Guerra LM, Galhardi WMP, Cortellazzi KL. Importância do reconhecimento
das manifestações bucais de doenças e de condições sistêmicas pelos profissionais de saúde com
atribuição de diagnóstico. Odonto 2012; 20(39): 61-70.
13- Adaime AM. Pênfigo vulgar: relato de caso. Porto Alegre. Monografia [Graduação em
Odontologia] - Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
14- Moraes GYB, Guerra MSB. Estudo Fisiopatológico do Pênfigo Vulgar, Revista Saúde em
Foco. 2017;(3):121-128.
15- Oliveira GMR, Pereira HSC, Junior GOS, Picciani BLS, Dias EP, Cantisano MH,
Utilização de corticosteroide tópico oclusivo para tratamento da gengivite descamativa: uma
opção eficaz. Rev. bras. Odontol. 2013;70(1):89-92.
16- Santos TS, Piva MR, Kumar PN, Filho PRSM, Reinheimer DM, Acevedo CR. Importância
do cirurgião-dentista no diagnóstico precoce do pênfigo vulgar. RGO. 2009;57(3):351-355.
17- Oliveira GN. Gengivite Descamativa Resultante De Pênfigo Vulgar: Relato De Caso.
Manaus-Amazonas. Monografia [Graduação em Odontologia] – Universidade do Estado do
Amazonas; 2017.
18- Motta ACF, Grisi MFM., Roselino AMF, et.al. Corticosteróide tópico oclusivo no
tratamento de manifestações gengivais de doenças vesicobolhosas auto-imunes. An
Bras.Dermatol..2006;81(3):283-5.
19- Leite DFC, Macedo MP, Simas CMS, Souza LCD, Lopes FF. Pênfigo vulgar na cavidade
bucal: relato de caso clínico. RFO. 2015;20(3):367-371.
20- Freitas THP, Souza DAF. Corticosteróides na prática dermatológica. Parte I - Principais
efeitos adversos. An Bras Dermatol. 2007; 82(1):63-70.
21- Pereira ALC, Bolzani FCB, Stefani M, Charlin R. Uso sistêmico de corticosteróides: revisão
da literatura. Med Cutan Iber Lat Am 2007;35(1):35-50.
38
22- Andrade SMF, Pontes MC, Sano DT, Martins ACGP, Júnior JLG. Curativo de hidrofibra
com prata: opção de tratamento para pênfigo vulgar. Surg Cosmet Dermatol 2012;4(3):274-6.
23- Carvalho RLG. Corticosteroides tópicos no tratamento das dermatites. RIO VERDE/GO.
Monografia [Graduação em Farmácia]. Universidade de Rio Verde; 2016.
24- Bernabé DG, Moraes NP, Correia CM, Furuse CF, Crivelini MM. Tratamento do pênfigo
vulgar com corticosteroides tópico e sistêmico associados a dapsona e pentoxifilina. Revista de
Odontologia da UNESP. 2005;34(1):49-55.
25- Carvalho AA, Neto DAS, Carvalho MAR, Eleutério SJP, Xavier AREO. Pênfigo neonatal
em filho de mãe com pênfigo vulgar: relato de caso. Rev Paul Pediatr. 2019;37(1):130-134.
26- Gonçalves GAP, Brito MMC, Salathiel AM, Ferraz TS, Alves D, Roselino AMF. Incidência
do pênfigo vulgar ultrapassa a do pênfigo foliáceo em região endêmica para pênfigo foliáceo:
análise de série histórica de 21 anos. An Bras Dermatol. 2011;86(6):1109-12.
27- Santos TS, Piva MR, Kumar PN, Martins Filho PRS, Reinheimer DM, Acevedo CR.
Importância do cirurgião-dentista no diagnóstico precoce do pênfigo vulgar. RGO,
2009;57(3):351-355.
28- Sciubba JJ. Autoimmune Oral Mucosal Diseases: Clinical, Etiologic, Diagnostic, and
Treatment Considerations. Dent Clin North Am. 2011;(55):89-103.
29- Gonçalves LM, Júnior JRSB, Cruz MCFN. Avaliação clínica das lesões orais associadas a
doenças dermatológicas. An Bras Dermatol. 2009;84(6):585-92.
30- Santos TS, Piva MR, Kumar PN, Martins Filho PRS, Reinheimer DM, Acevedo CR.
Importância do cirurgião-dentista no diagnóstico precoce do pênfigo vulgar. RGO,
2009;57(3):351-355.
31- Santos TS, Lima FTB, Andrade ESS, Silva EDO, Gomes ACA. A Importância do
diagnóstico precoce do penfigóide cicatricial: Relato de caso. Odontol. clin.-cient. 2010;9(1):83-
87.