SEGEMIND-REG-SSOA-004

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

VERSION: 05

F. DE APROB: 18/04/2016
PERMISO DE TRABAJO
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ESTE PERMISO DEBE SER EMITIDO ANTES DE INICIAR EL TRABAJO ESPECIFICADO. VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

1. INFORMACION GENERAL

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: FECHA:

RESPONSABLE DEL TRABAJO: HORA:

AREA/PROYECTO:

2. EVALUACION DE "RIESGOS DE SEGURIDAD" Y "ASPECTOS AMBIENTALES"

Se debera identificar y evaluar los riesgos de seguridad, salud ocupacional y aspectos ambientales,asi como verificar si las medidas de control son adecuadas y suficientes.

SI NO SI NO

¿Se han identificado los Peligros ? ¿Se han identificados impactos ambientales?
¿Las Medidas de Control son adecuadas
¿Se han evaluado los riesgos?
y suficientes?
3. REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL SI NO SI NO

¿Todos los integrantes del trabajo han participado en la

¿Se inspeccionó el equipo y/o máquina a utilizar?
elaboración del AST?
El personal que ejecutará el trabajo, ¿se encuentra calificado para ¿El personal cuenta con epps para realizar esta tarea y este se
el desarrollo de sus labores? encuentra en buen estado?
¿El personal ha sido instruido en relacion a los riesgos que pueden ¿Se han identificado las vías de evacuación en caso de
presentarse durante el trabajo? emergencia?

¿Se señalizó y despejó el área de trabajo? ¿Se asegura la vigilancia por medio de supervisión permanente?

4. LISTA DE VERIFICACIÓN DE PRECAUCIONES

TRABAJO EN CALIENTE SI N.A. TRABAJO EN ALTURA / ANDAMIOS SI N.A.

Se retiraron los materiales inflamables haciendo segura el área ¿El personal usa arnés y líneas de vida?

¿El arnés y linea de vida han sido inspecionados por el personal

Se verificó que los suelos no estén con derrames de combustible
antes de su uso?

Cuenta con extintor operativo y el personal sabe utilizarlo ¿La base del andamio y/o escalera estable y nivelada?

¿Se verificó que el punto de anclaje puede soportar la caida de

Se cuenta con biombos para realizar el trabajo
una persona (5000 Lbf)?

Las herramientas eléctricas y maquinas de soldar cuentan con Se verificó que la superficie de trabajo no presente riesgos de
cables, mangueras y conexiones en buen estado desmoronamiento, deslizamiento o denivel?

Se verificó el buen estado de equipos de oxicorte y flameado: ¿Los andamios, plataformas y/o escaleras están asegurados
mangueras, acoples para evitar su caida?
las herramientas eléctricas y maquinas de soldar cuentan con ¿Se verificó que el exámen médico lo califica como apto para
puesta a tierra realizar trabajos en altura?

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI N.A. TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI N.A.

¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo? ¿El area se encuentra ventilada?

¿Se ha establecido medio de comunicación eficiente desde el ¿El personal conoce el contenido de las hojas de seguridad MSDS
espacio confinado? de los materiales que usan y lo tienen en el lugar de trabajo?

¿Los envases son originales y están correctamente identificados y

¿Se cuenta con ventilación forzada?
rotulados con el nombre del producto?

¿Se cuenta con iluminación apropiada para realizar el trabajo? ¿El producto cuenta con la identificación del Rombo de la NFPA?

¿Los respiradores y filtros son los adecuados para el riesgo

¿Los trabajadores entrantes tienen arnés y linea de vida?
¿Se ha planificado la forma evacuar al personal en caso de
emergencia?
¿Se cuenta con un vigia al exterior del espacio confinado?
expuesto?
¿El personal que manipulará los productos químicos tienen sus
Epps correspondientes según indica la hoja de seguridad?
¿Se requiere de equipo de Respiración autónoma para realizar la
tarea?

Nombre del vigia Firma

………………………………………………………… ………………………
TRABAJO DE IZAMIENTO SI N.A. TRABAJO CON ENERGÍA PELIGROSA SI N.A.

¿Se cuenta con equipos y accesorios certificados? ¿El personal conoce los puntos de bloqueo del equipo?

¿Se realizó la inspección de pre-uso de la grúa? ¿ El personal cuenta con su tarjeta y candado de bloqueo?

¿Se verificó la capacidad máxima de carga de la grúa, según el

¿la tarjeta de bloqueo se encuentra llenada y asegurada al equipo?
peso que manipulará? (plan de izaje)

¿La señalización de la zona incluye todo el radio de giro del brazo ¿Se realizó el corte, bloqueo, etiquetado visible de las fuentes de
de la grúa/pluma? energía

¿El operador y rigger cuentan con certificación vigente? ¿Se cuenta con herramientas y cables eléctricos inspeccionados?

¿Se ha informado al personal del area sobreel corte de fuente de

Nombre del Rigger Firma
energía?
……………………………………………….. ………………………
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VERSION: 05

F. DE APROB: 18/04/2016
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5. MONITOREO DEL AMBIENTE DE TRABAJO (Espacios confinados y trabajos con MATPEL) - VLP: Valor límite permisible
1° Evaluación 2° Evaluación 3° Evaluación
Condiciones aceptables
Gases a monitorear
VLP
Hora: Hora: Hora:
Contenido de Oxigeno O2 % 19.5– 23.5

Monoxido de Carbono (CO) ppm 25

Sulfuro de Hidrógeno (H2S) ppm 0

Amoniaco (NH3) 25

Limite Inferior de Explosividad 10

Realizado por ……………………………………………………………………………………………………………….. Cargo ……………………………………………………..

Firma ……………………………

6. PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

NOMBRE DEL COLABORADOR FIRMA NOMBRE DEL COLABORADOR FIRMA

7. AUTORIZACIÓN DE INICIO DE TRABAJO

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES HORA FIRMA

Jefe de Operaciones/Supervisor

Jefe/Sup Seguridad, Salud Oc. y Amb.

8. CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

Jefe de Operaciones/Supervisor