INSTRUMENTOS AUXILIARES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA: EJES TRANSVERSALES

Trabajo presentado por: WLCG-0723-10-11430

Revisado, mediado y ampliado por: Ester Acevedo Chávez, para documento de apoyo y uso didáctico.

La Evaluación
La evaluación se define como el proceso por medio del cual se evalúan las características,
fortalezas y debilidades de un individuo como base para decisiones sustentadas en la información.
El término incorpora una amplia vari edad de actividades, que van desde la evaluación descriptiva
(descripción de los síntomas de un paciente como una ayuda para el diagnóstico), hasta la
evaluación funcional (determinación de las características situacionales y relativas al carácter de la
persona que sirven para mantener los comportamientos inadaptados).

Evaluación no es un suceso que ocurra de manera aislada, sino que forma parte de un proceso
que conduce a una meta. El evaluador: 1) recopila información 2) combina, integra y procesa esa
información 3) emite u orienta en la toma de una decisión. En conclusión evaluación sería el
proceso de recopilar la información que será empleada como la base para la toma de decisiones por
parte del evaluador o por aquellas personas a las que se les comunican los resultados.

Componentes del proceso de evaluación clínica :

I II III IV

Planeación de los Procesamiento de

procedimientos Recopilación de los los datos y Comunicación de
para la recopilación datos de la formación de las los datos de la
de los datos. evaluación. hipótesis. evaluación

Planeación de la evaluación: se deben contestar dos preguntas, 1) ¿Qué es lo que se desea

conocer? 2) ¿Cómo se pueden adquirir esos conocimientos?

Existe un conjunto de recursos de evaluación de los cuales el clínico puede hacer uso, entre ellos
tenemos: las entrevistas, las pruebas (test), las observaciones y los documentos históricos. Los
estudios que investigan el valor de las entrevistas, pruebas, observaciones y documentos históricos
como fuentes de datos generales pueden constituir guías útiles, y si se les aumenta la evidencia
experimental sobre la confiabilidad y validez de determinadas pruebas, procedimientos
observacionales y otras herramientas, pueden facilitar y propiciar la orientación empírica de la tarea
de planeación del psicólogo clínico. Confiabilidad: se refiere a la consistencia de los datos de
evaluación. La validez de los métodos de evaluación refleja el grado hasta el que realmente miden
lo que se proponen medir.

Las metas de la evaluación clínica: las intenciones específicas de la evaluación pueden ser
bastante heterogéneas, pero casi todas pueden situarse en tres categorías generales que hasta
cierto punto se traslapan: Clasificación, descripción y predicción.

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Recopilación de los datos para la evaluación:

Fuente para los datos de evaluación:

 Las entrevistas

 Pruebas psicológicas

 Las observaciones

 Los documentos históricos

Procesamiento de los datos de la evaluación: Una vez que el clínico haya recopilado los datos de la
evaluación, se enfrenta con el problema de determinar y descifrar el significado de esos datos.

Niveles y tipos de inferencia clínica: las inferencias clínicas se pueden caracterizar en términos de

 Metas,

 Modelos subyacentes y

 Niveles de abstracción.

Tres puntos de vista acerca de los datos de evaluación: La mayoría de los clínicos tienden a
concebir la información proveniente de la evaluación en tres formas:

 Muestras

 Correlatos

 Signos

Utilidad de los informes: La utilidad de un informe o resumen de evaluación se debe averiguar,

debido en algunos casos a que el inicio el informe parezca útil, pero que en realidad tenga escaso
valor.

Presentación de los datos de evaluación: La elaboración de reportes y resúmenes de evaluación

requiere de un gran cuidado e importancia. La presentación de los datos tiene que ser ordenada y
detallada en diferentes esquemas o mapas en los cuales se describa el caso presentado sin
complicaciones.

La evaluación es un proceso en el que los psicólogos clínicos integran tres componentes:

1. La razón de la evaluación

2. La orientación teórica o enfoque seleccionado

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3. Las fuentes relevantes de información

También es un resultado en el que el psicólogo practicante expresa conclusiones,

recomendaciones, o decisiones es un informe o reporte escrito.

Fases de la Evaluación:
Una evaluación procede a través de cuatro fases:

a) Planeación
b) Recolección de datos
c) Inferencias y
d) Comunicación

En la planeación, el psicólogo prácticamente determina el propósito de la evaluación. Esta

puede ser un riesgo considerable, en especial dentro del escenario institucional. El reto es
que las fuentes de referencia no siempre especifican el problema que impulsó la solicitud
de una evaluación.

La recolección de datos implica la selección de las mejores fuentes de información para los
propósitos de la evaluación. La entrevista clínica casi siempre es un componente de la
recolección de datos, y ésta incluye una forma especializada de entrevistas conocidas como
el examen del estado mental.

La etapa de la inferencia (o deducción) es esencial, pues en ella el profesional deberá

decidir si confía en su juicio personal o en las fórmulas basadas en la investigación sobre la
interpretación de los datos.

La transmisión de los resultados y la comunicación de las recomendaciones. Aunque las

conclusiones de una evaluación con frecuencia se comunican en persona, el reporte escrito
también es importante y no deberá ser visto como una obligación sólo para los requisitos
administrativos.

Etapas:
Una evaluación psicológica consta de las siguientes etapas:

1) Una entrevista clínica;

2) La aplicación de un test psicológico;

3) El análisis de los resultados a nivel cualitativo y cuantitativo;

4) El dictamen del análisis que comprende los aspectos desprendidos así como su
ponderación con los elementos clínicos pertinentes en el marco del examen;

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 5) La conclusión y su comunicación a la persona examinada.

Situaciones en las que se requiere una evaluación psicológica:

Los empleos sensibles, tales como trabajos de inteligencia o que implican el manejo
de información clasificada, pueden tener como requisito una evaluación psicológica antes de
emplear a alguna persona, aunque usualmente es también muy importante la evaluación de los
antecedentes de la persona en cuestión.

Un tribunal de justicia puede ordenar una evaluación psicológica de un procesado a fin de

determinar su competencia para su enjuiciamiento. Asimismo, cuando se utiliza la condición de
insanidad como defensa, usualmente se exige que la parte demandada se someta a una evaluación
psicológica que establezca su imputabilidad.

Orientación teórica:
La orientación teórica se refiere al criterio que debe tener el profesional sobre la personalidad, la
psicopatología y los métodos para hacer una evaluación. La disparidad más obvia está entre los
psicólogos practicantes que se enfocan sobre el comportamiento abierto (el método conductista) y
aquellos que buscan entender motivaciones inconscientes (el punto de vista psicodinámico).
Algunos profesionales buscan entender el comportamiento actual explorando en su contexto
evolutivo, mientras que otros se centran en identificar al síndrome psicopatológico que mejor cuadra
con las conductas del paciente.

Fuentes de información:
Las fuentes de información para el margen de evaluación, se clasifican desde las entrevistas no
estructuradas guiadas únicamente por la intuición del examinador, hasta las pruebas estandarizadas
regidas por los procedimientos principios de puntuación formales.

 La entrevista de evaluación. Una entrevista es un intercambio verbal cara a cara

mediante el cual el entrevistador intenta producir como respuesta cierta información
o expresiones sobre la opinión o las creencias que tiene el paciente. La tarea del
psicólogo clínico es hacer las preguntas correctas y mantener la entrevista enfocada
en los propósitos originales. La entrevista de evaluación también tiene continuidad,
conforme son explorados los temas y subtemas.
 Examen del estado mental. Es una entrevista semiestructurada diseñada para
valorar el intelecto y funcionamiento emocional actual del paciente.

La observación
La observación del comportamiento de las demás personas es el aspecto más fundamental de la
evaluación interpersonal tanto para los clínicos como para las personas que no son clínicos.

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Un autor la definió como la selección, provocación, registro y codificación del conjunto de conductas
y ambientes que implican a los organismos “in situ” y que concuerda con los objetivos empíricos;
Sundberg y Tyler lo expresan en términos más simples: “Obsérvalos”.

Como un suplemento a los otros métodos de recopilación de datos, la observación puede ampliar y
elaborar el panorama total de la evaluación y, a su vez, conducir a una comprensión más completa
del cliente.

La observación es la recolección de datos de las realidades empíricas, y puede ser:

 ocasional, como cuando se produce fuera de un programa o estrategia y es, por tanto,

casual,

 o sistemática, que es la más frecuente, se da bajo normas concretas sobre un campo

debidamente delimitado y con una finalidad concreta. La observación sistemática debe
hacerse en términos cuantitativos y puede ser de campo o de laboratorio.

Los registros de observación sistemática deben reunir varias condiciones para tener carácter
científico, entre las que destacan la validez (deben ser útiles para predecir futuros comportamientos,
las puntuaciones registradas deben medir aquello que se ha determinado medir) y la fiabilidad (o
grado de acuerdo con otras observaciones del mismo observador o con otras observaciones de
otros observadores). 

Como método de verificación, la observación sistemática consiste en recoger datos de unas

conductas determinadas de antemano, en situaciones también determinas y con la intención de
comprobar la verdad de una hipótesis; aquí la observación se suele realizar:

1. En situaciones naturales o
2. En la práctica clínica.

Tipos de observación:
Naturalista:

 Participante: humano, mecánico, ambos

 No participante: humano, mecánico

Controlado:

 Participante: humano, mecánico, ambos

 No participante: humano, mecánico, ambos

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Observación Naturalista

La observación de la conducta espontánea de un cliente en un ambiente natural como su casa,

escuela o trabajo tiene algunas ventajas obvias. Una de éstas es que la observación es realista.
La observación naturalista se puede llevar a cabo de una manera sutil que proporcione una
perspectiva muy precisa de la conducta sin que ésta se impregne por un exceso de autoconsciencia
o intento por causar una determinada imagen por parte del cliente.

Entre ellas se encuentran la observación en el hospital, la observación en la escuela, observación en

la casa.

Observación Controlada

Una de las maneras para solucionar algunas de las dificultades asociadas con las observaciones
naturalistas consiste en establecer circunstancias especiales en las que se pueda observar la
manera cómo el cliente reacciona a determinados eventos planeador y uniformes. Esta forma de
observación se denomina Observación controlada debido a que el clínico mantiene el control sobre
la naturaleza y periodicidad de los estímulos de evaluación.

Pruebas de Role-Playing (o situaciones simuladas)

El clínico o varias otras personas pueden crear una situación simulada en la cual se le pida al cliente
que ponga en escena su conducta acostumbrada; ésta sirve como piedra angular del psicodrama .

Método observacional:
La observación que se realiza en este método es observación sistemática, y con ella podemos medir
una serie de parámetros de conducta (duración, intensidad, frecuencia,...) en unas circunstancias de
lugar, tiempo y situación. La observación sistemática se hace utilizando técnicas de registro (por
ejemplo los protocolos de anotaciones), y en algunos casos utilizando también medios técnicos
(cámaras de video, grabadoras,...) Se suele estudiar la conducta no verbal (movimientos corporales),
la conducta espacial (la distancia espacial interpersonal en la comunicación), la conducta
extralingüística (tono de voz, rapidez, secuencia en las intervenciones) y la conducta lingüística. Se
utiliza fundamentalmente en la etología y en la intervención psicológica o psicoterapia.

Utilización de sistemas sensoriales y aparatos en la observación

Los sistemas sensoriales humanos tales como la vista y la audición están limitados en su habilidad
para detectar y discriminar lo que ocurre en el medio ambiente. A menudo se utilizan varios tipos de
aparatos mecánicos como una ayuda para el auto monitoreo. El cliente puede llevar consigo algún
tipo de contador que presiona cada vez que ocurre una conducta que es el objeto de la intervención,
posteriormente puede leer el total del día en el contador y registrarlo en una hoja. Varios tipos de
relojes, contadores o cronómetros pueden facilitar el registro preciso de la duración de algunas
respuestas que sean el objeto del tratamiento clínico.

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La entrevista
La entrevista es, principalmente, una situación de comunicación vocal, en un grupo de dos, más o
menos voluntariamente integrado, sobre una base progresivamente desarrollada de experto-cliente,
con el propósito de elucidar pautas características de vivir del sujeto entrevistado.

Es en gran medida el instrumento más empleado en la psicología clínica. Tiene una función muy
importante en muchas formas de tratamiento psicológico y es un componente principal de la
evaluación clínica que precede, acompaña y sigue el tratamiento.

El término entrevista proviene de la palabra francesa “entrevoir”, que significa “verse uno al otro”.
Teniendo como referencia que la entrevista es el paso inicial del proceso terapéutico, es de mucha
relevancia afianzar la relación entre terapeuta y paciente por lo que recae en el terapeuta crear un
buena relación entre él y su paciente, lo que le corresponde a desarrollar habilidad de escucha, ser
espontaneo, flexible, dando lugar a que el paciente pueda expresar sus sentimientos, emociones e
ideas y al mismo tiempo establecer rapport y empatía, para poder dar continuidad con ese proceso.

La entrevista es una conversación que tiene un propósito o meta . La entrevista es útil en diferentes
situaciones, incluyendo las siguientes:

 Entrevistas iniciales: es el tipo de entrevista más común. El cliente se acerca al clínico por
algún problema cotidiano; su acercamiento puede ser voluntario o involuntario . La primera
entrevista se dirigirá principalmente a determinar la naturaleza y el contexto del problema.

 Entrevistas para la identificación de los problemas: muchas de las entrevistas iniciales están
dirigidas, al menos en parte, a la identificación de los problemas. Cuando e entrevistador está
orientado hacia una clasificación del problema, o ésta se le solicita, generalmente dará algún
tipo de diagnóstico.

 Entrevista de orientación: las entrevistas de orientación pueden traer beneficios al menos de dos
maneras. Primero, porque se anima al cliente a preguntar y a hacer comentarios y así las ideas
erróneas o las faltas de información que podrían obstruir las sesiones posteriores se pueden
corregir y tratar. Segundo, pueden ayudar a eliminar expectativas inadecuadas al comunicar
nuevas expectativas más adaptadas y así facilitar interacciones posteriores.

 Entrevistas de terminación: muy relacionado con el problema de orientar a los pacientes acerca
de las experiencias clínicas está el de terminar satisfactoriamente esas experiencias.

 Entrevistas en situaciones de crisis: a menudo las personas están pasando por una crisis
buscan ayuda clínica, en tales casos, el entrevistador no se puede dar el lujo de programar una
serie de sesiones de evaluación para seguir alguna forma de tratamiento. La crisis debe
enfrentarse en el momento, a menudo en pocos minutos.

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 Entrevistas de observación: los clínicos llevan a cabo en raras ocasiones, entrevistas
preparadas para ver cómo una persona enfrenta ciertas situaciones; esto proporciona una
oportunidad para observar las reacciones del entrevistado ante situaciones ambiguas,
provocadoras de tensión.

ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA

Entrevistas no Es en donde el clínico interfiere lo menos

posible con el cursonatural del habla del
directivas cliente y su elección de temas.

Entrevistas En las cuales debido a su formato rígido, de

preguntas planeadas, se asemeja a un tipo
estructuradas de interrogatorio.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA
 Primera etapa. Principio de la Entrevista: El psicólogo clínico debe prestar atención
cuidadosa desde y durante la entrevista inicial a la actitud, información y el estado en que
llega el paciente o persona que solicita los servicios
 Segunda etapa. Parte media de la entrevista: debe ser la parte de la entrevista más suave y
fácil que sea posible para el psicólogo clínico. En esta parte se desarrolla el contenido de la
misma.
 Tercera etapa. Cierre de la entrevista: puede proporcionar algunos datos valiosos para la
evaluación, así como la oportunidad para fomentar más el “rapport” y recapitular los
aspectos importantes de la información y aquellos sentimientos generados durante la
misma.

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Comunicación durante la entrevista:
El problema básico de la entrevista está en la transmisión del mensaje. A pesar que el entrevistador
y el entrevistado hablan el mismo idioma, el entrevistador tiene que tener en cuenta el grado de
educación, las diferencias sociales, raciales, culturales, económicas que existen. 

La observación de las dimensiones no verbales comienza en el momento en que el entrevistador y el

entrevistado se conocen por primera vez y continúa hasta que se separan.

Investigación sobre la entrevista:

 Investigación descriptiva: Su objetivo es relacionar las variables de la entrevista con las que

se fomentan el rapport, la efectividad de la terapia y otras dimensiones interpersonales.
 Investigación experimental: las entrevistas no son solo contextos donde se recopilan datos,
sino que también son situaciones de influencia social.

Confiabilidad y validez:

Se estima la confiabilidad de la entrevista por medio del análisis del grado hasta el cual diferentes
jueces o personas con esta competencia, concuerdan en las inferencias. La validez depende de si
los datos recogidos son precisos o que al compararlos con otros sea la mejor fuente de información
clínica.

La Entrevista es la comunicación interpersonal establecida entre investigador y el sujeto de estudio a

fin de obtener respuestas verbales a los interrogantes planteados sobre el tema propuesto . Los
entrevistadores son personas que dialogan de acuerdo a ciertos esquemas o pautas de un problema
o cuestión determinada, teniendo un propósito profesional.

Como técnica de recolección va desde la interrogación estandarizada hasta la conversación libre, en

ambos casos se recurre a una guía que puede ser un formulario o esquema de cuestiones que han
de orientar la conversación.

Son dos los ingredientes fundamentales de una entrevista bien hecha: EL CONTENIDO Y LA DIRECCION. El
contenido hace referencia a los temas y preguntas que aparecen en la entrevista; la dirección se refiere a los
temas y preguntas que aparecen en la entrevista; la dirección se refiere a la forma que el entrevistador
presenta ese contenido, por Ej. Cómo formula las preguntas, cuando escucha, cuando habla, como orienta
sutilmente la conversación y como relaja al entrevistado, llevándolos a que comuniquen voluntariamente la
información necesaria.

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Historia Clínica:
La historia clínica se considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a
todos los niveles de atención en salud. Con frecuencia, en el campo de la atención primaria, la historia clínica
se denomina como historia de salud.

Aunque adquiere un nivel de importancia mayor en la relación médico-paciente, a partir de la segunda mitad
del siglo XX, puede afirmarse que es un instrumento utilizado desde los albores de la humanidad. Pueden
considerarse como "prehistorias clínicas" los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, o las
lápidas votivas con el nombre y la dolencia que produjo el fallecimiento del paciente, descubiertas en el
tiempo de Epidauro.

Ahora bien, los primeros relatos con información clínica se deben a los "médicos" hipocráticos del siglo V
(AC), quienes sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia
profesional ante la enfermedad individual de sus pacientes; algo que, de hecho, les servía de herramienta
fundamental, tanto para el tratamiento a otros pacientes con signos y síntomas similares como para enseñar a
sus aprendices.

Hoy, con el desarrollo de la medicina, ese documento no se limita a narrar o exponer hechos simples, como
tal vez expusieran aquellos médicos hipocráticos, sino que incluyen juicios, documentos, procedimientos,
informaciones y el consentimiento del paciente; en fin, es un registro que se desarrolla con el tiempo y que
documenta la relación médico-paciente. Es por ello, que cuando se habla de la historia clínica, se puede
afirmar que, en principio, es un documento privado, personal, que posee determinadas características éticas,
legales, docentes, estadísticas y médicas.
. 
La historia clínica es el documento principal en el sistema de información hospitalaria, imprescindible en sus
vertientes asistencial y administrativa. Constituye, además, el registro completo de la atención prestada al
paciente durante su enfermedad y de ello, su trascendencia como documento legal.
La historia clínica se define como una recopilación de la información acerca de la enfermedad de un individuo.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de
trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

a. La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente

(o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
b. exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del
paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
c. exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por
imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
d. diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física,
calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete
(estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
e. juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un
diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
f. tratamiento instaurado.

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Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. datos subjetivos proporcionados por el paciente

2. datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
3. diagnóstico
4. pronóstico
5. tratamiento

EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA

1. IDENTIFICACION PERSONAL:

Nombre completo, edad, estado civil, sexo, ocupación, nacionalidad, religión, dirección, teléfono, nombre de
quien lo refiere, nombre y dirección de su familiar más cercano.

2. MOTIVO DE CONSULTA:

En forma breve describir la razón de porque el paciente busca ayuda, si la información no es dada por el
paciente, debe anotarse quien la dio y la relación que esta persona tiene con él. Esta información debe
anotarse, de preferencia, con las propias palabras del informante entrecomilladas. No olvidar que pueden
haber más de un motivo de consulta, anotarlos todos.

3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Se refiere a la “crisis” o “episodio actual”, es la razón por la que el paciente busca ayuda, se debe anotar:

a) Fecha de inicio y duración, es decir, la cronología de los eventos desde el aparecimiento de los
síntomas de “esta crisis”, hasta la fecha. Establecer el nivel de funcionamiento anterior y como la
crisis interfiere en su funcionamiento actual.

b) Factores precipitantes de la crisis (estresores).

c) Impacto del episodio, tanto en el paciente como en la familia; que actividades el paciente no puede
ejecutar y como su familia se adapta a esta limitación (perdida secundaria). Que beneficios hay en
atención y afecto, que disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

4. HISTORIA CLINCIA O ANTECEDENTES (lo que se nos relata)

a) Personales no patológicos:

Se deben anotar todos los antecedentes no patológicos de la persona, como:

 Historia pre-natal que incluye el ambiente del hogar en este periodo, la situación familiar, la
presencia o ausencia del padre, si fue deseado o no y otros.

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  Desarrollo psicomotor que abarca además tipo de juego, relaciones con otros niños, tipo de cuidados
recibidos, de parte de quien etc.

 Desenvolvimiento escolar, abarcando las historias de su escolaridad, diferentes colegios, tipo de

rendimiento académico, amistades en este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra-
escolares, figuras importantes, tipos de castigo, etc.

 Adolescencia, incluyendo relaciones con amigos, con profesores, actividades sociales, desarrollo de
la independencia, etc.

 Adultez, abarcando las actividades laborales y sociales, su record de trabajo, amistades, intereses
no vocacionales, actividades recreativas, planes para el futuro, etc. Matrimonio, (familia de
procreación).

 Historia psicosexual, incluyendo curiosidad que pueda haber tenido desde el periodo pre-natal hasta
la edad adulta.

b) Antecedentes personales patológicos:

Estos se anotaran bajo 3 grandes rubros:

 Historia médica: diagnostico, fechas y tratamientos.

 Desórdenes mentales anteriores: diagnostico, duración, tratamiento y respuesta al tratamiento.

 Otros desordenes patológicos.

5. HISTORIA FAMILIAR:

Esta debe incluir como está constituida la familia, (familia de origen) tomando en cuenta los miembros vivos y
los ya fallecidos, la situación socioeconómica y cultural de la misma, rango del paciente en la familia, relación
de los demás miembros entre sí, problemas mentales y orgánicos de la familia (especificar), así como la vida
familiar durante la infancia del paciente.

6. EXAMEN MENTAL O EVALUACION SEMIOLOGICA (lo que observamos)

a) Apariencia:

b) Actitud: cooperación desconfianza, seducción hostilidad, etc.

c) Conducta: coordinación agilidad, movimientos, manierismos, gesticulación, intranquilidad, agitación,

etc.

d) Lenguaje: dificultades, monotonía, logrorrea, volumen, ensalada de palabras, asociaciones sonoras,

neologismos, etc.

e) Curso del pensamiento: producción, continuidad, asociaciones, perseveraciones, bloqueo, etc.

11
 f) Contenido del pensamiento: Percepciones, delusiones, ideas de referencia, obsesiones,
compulsiones, fobias, ideación suicida, homicida, hipocondría, pensamiento abstracto,
concentración, atención etc.

g) Percepción: alucinaciones, ilusiones, sentimientos despersonalizados y de irrealidad.

h) Humor: feliz, expansivo, eufórico, triste, deprimido, etc.

i) Afecto: lábil, plano, adecuado, congruente, etc.

j) Inteligencia o información

k) Orientación: tiempo, espacio, persona.

l) Memoria: remota, pasada, reciente.

m) Control de impulsos: esto se refiere a la habilidad de controlar la expresión de impulsos agresivos,

hostiles, afectuosos, de temor, de culpa o sexuales.

n) Capacidad de juicio crítico: se refiere a la capacidad de tomar decisiones apropiadas a una situación
dada.

o) Capacidad de “insight”.

p) Confiabilidad.

7. CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Aunque esto no se anote rutinariamente al obtener la información del paciente, aquí los anotaremos para fines
de entrenamiento y supervisión.

8. EVALUACION MULTIAXIAL: con cada uno de sus ejes (DSM IV-TR). N/A DSM 5

EJE I TRASTORNOS CLINICOS Y OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION
CLINICA.

EJE II TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y RETRASO MENTAL.

EJE III ENFERMEDADES MEDICAS

EJE IV PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

EJE V EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL.

9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: (Ídem inciso 7)

10. EVALUACION PRONOSTICA.

11. PLAN TERAPUETICO

12. NOTAS EVOLUTIVAS.

12
Examen mental

Técnica del Examen Mental

La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. Importa más la
habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o
enfermedad de éste. Existen, sin embargo, algunos principios de orientación de índole muy general:

a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de la familia, amigos u otros
pacientes) la hace insatisfactoria.

b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad.

c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones
del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal
manera que no le perturbe.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

a) Porte, comportamiento y actitud. Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la
declarada; el orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o
cosméticos que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo
somáticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo, describir la expresión facial:
alerta, móvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor,
despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vacía. Valorar el habla: tono moderado de voz
con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante,
disártrica, ronca, tartamudeante, monótona o flexible. Otro tanto se hará con la postura y la marcha.

b) Actitud hacia el médico y hacia el examen. No debe preguntársele directamente al sujeto pero se
registrará cualquier comentario a ese respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cómo
relata su malestar.

c) Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas. La molestia es lo que el paciente

comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban,
aun cuando no sea lo que más amenaza su salud.

d) Revisión de las funciones parciales.

 Atención

 Estado de conciencia

 Orientación

 Lenguaje

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  Afectividad

 Experiencias pseudoperceptivas

 Necesidades

 Sueño
 Hambre
 Sexo
 Acción

 Memoria y funciones intelectuales

 Comprensión de la enfermedad

EJEMPLO DE EXAMEN MENTAL

1. EXAMEN MENTAL O EVALUACION SEMIOLOGICA (lo que observamos)

a) Apariencia:

b) Actitud: cooperación desconfianza, seducción hostilidad, etc.

c) Conducta: coordinación agilidad, movimientos, manierismos, gesticulación, intranquilidad, agitación,

etc.

d) Lenguaje: dificultades, monotonía, logrorrea, volumen, ensalada de palabras, asociaciones sonoras,

neologismos, etc.

e) Curso del pensamiento: producción, continuidad, asociaciones, perseveraciones, bloqueo, etc.

f) Contenido del pensamiento: Percepciones, delusiones, ideas de referencia, obsesiones,

compulsiones, fobias, ideación suicida, homicida, hipocondría, pensamiento abstracto,
concentración, atención etc.

g) Percepción: alucinaciones, ilusiones, sentimientos despersonalizados y de irrealidad.

h) Humor: feliz, expansivo, eufórico, triste, deprimido, etc.

i) Afecto: lábil, plano, adecuado, congruente, etc.

j) Inteligencia o información

k) Orientación: tiempo, espacio, persona.

l) Memoria: remota, pasada, reciente.

m) Control de impulsos: esto se refiere a la habilidad de controlar la expresión de impulsos agresivos,

hostiles, afectuosos, de temor, de culpa o sexuales.

14
 n) Capacidad de juicio crítico: se refiere a la capacidad de tomar decisiones apropiadas a una situación
dada.

o) Capacidad de “insight”.

p) Confiabilidad.

Hipótesis Diagnóstica:

¿Cómo surgen los diagnósticos?

Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica queden asombrados cómo sus
docentes se orientan rápidamente y con unas cuantas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre
al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de
un tema u otro, sin que les quede muy claro qué es lo más importante.

La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas enfermedades y cuáles son las
manifestaciones principales o más importantes. Dentro de esta ordenación juegan un papel importante los
siguientes aspectos:

a. conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos.

b. saber agrupar los síntomas y signos en síndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo, automáticamente se van
esbozando algunas hipótesis diagnósticas.

Por ejemplo, si se toma el síntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afección respiratoria o cardíaca.
Si es por la primera causa, interesará conocer si existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma,
etc., o si junto a la disnea se presenta tos, expectoración, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de
costado. Si la causa es cardíaca, también se revisan los antecedentes buscando una cardiopatía previa y se
investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxística nocturna o edema vespertino
de extremidades inferiores.

La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que
aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relación a cada respuesta, se analiza en
qué medida se han aclarado las dudas y qué nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas
hipótesis diagnósticas se van reafirmando o descartando, quedando al final sólo las más probables.

Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar primero la anamnesis
próxima, y luego los antecedentes mórbidos, o familiares, o sus hábitos, o los medicamentos que ingiere, a lo
largo de la conversación las preguntas apuntan en una u otra dirección, según lo que en cada momento

15
parece más adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la información o escribir la ficha
clínica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los términos que correspondan.

A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante precisa y el resto de la
conversación se orienta a completar la información para corroborar la impresión inicial. En otras ocasiones, el
problema es más difícil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen físico, todavía no sea
posible saber bien qué está pasando. En estos casos será necesario efectuar algunos exámenes de
laboratorio complementarios para ampliar la información.

En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco. O que
presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente está pasando. Más que un
diagnóstico, son problemas.

Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cuáles son los
problemas. La próxima aproximación será intentar plantear cuál o cuáles síndromes son los más probables.
La precisión será mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

EL ENFRENTAMIENTO "PLANO" VERSUS LA INVESTIGACIÓN CON UNA ORIENTACIÓN

DETERMINADA.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no
perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qué es lo más importante, qué es
lo que tiene un riesgo más vital, qué puede poner en peligro la vida del paciente, o qué le produce más
molestias o lo limita más. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnósticos que
son tratables y que tienen buenos resultados terapéuticos, ya que el no haber precisado diagnósticos que no
tienen tratamiento no tendrá la misma implicancia para el enfermo.

Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para
atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas más importantes o más
urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra reunión.

La aproximación al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema es
respiratorio, habrá una mayor concentración en el sistema respiratorio; si es cardiológico, nefrológico,
neurológico, etc., la dedicación se orientará en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se
deje de efectuar una revisión general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la
revisión debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnóstico correcto.

A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden encontrar información útil. Tienen
que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen físico general, el
segmentario y exámenes específicos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de
tiempo.

Es necesario balancear la problemática del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas más
importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras más experiencia se tiene, se gana
en velocidad, se es más eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy
razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos

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dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que
avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.

Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de
captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus
preocupaciones.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL (DSM IV-TR). El DSM 5 ya no lo incluye.

Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área
distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de
resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:

Eje I: Trastornos Clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: Describe todos los
trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de personalidad y el retraso mental. Cuando una
persona presenta un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondrá que el diagnostico principal o el motivo
de la visita corresponde al Eje I, a menos que el diagnóstico del Eje II vaya seguido de la expresión <
(diagnostico principal)> o < (motivo de consulta)>. En el caso de no presentarse ningún trastorno del Eje I,
este hecho debe codificarse como Z03.2. Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje I hasta recoger alguna
información adicional, este hecho se codificara como R69.

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso Mental: También puede utilizarse para hacer constar
mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad (en estos casos no debe
utilizarse ningún número de código). Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II deben hacerse
constar todos los diagnósticos. Cuando no se presenta ningún trastorno del Eje II, este hecho debe
codificarse como Z03.2. Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje II hasta recoger alguna información
adicional, este hecho se codificara como R46.8.

Eje III: Enfermedades Médicas: Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica

directa de la enfermedad médica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad
médica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. Por ejemplo, cuando un
hipotiroidismo es causa directa de síntomas depresivos, su designación en el Eje I es “Trastorno del estado
de ánimo debido a hipotiroidismo con síntomas depresivos” , y se hace constar de nuevo al hipotiroidismo en
el Eje III.

Cuando la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales este insuficientemente
probada para garantizar un diagnostico en el Eje I de trastorno mental debido a enfermedad médica, debe
codificarse en el Eje I el trastorno mental apropiado, y la enfermedad medica solo se codificara en el Eje III.

Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades médicas en el Eje III a causa de su
importancia para la comprensión general o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno mental. Un trastorno
del Eje I puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del Eje III. Algunas enfermedades
médicas pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden llegar a tener
implicaciones importantes para su pronóstico o tratamiento (por ejemplo, en la elección de farmacoterapia).

Cuando una persona tiene más de un diagnostico clínicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar
todos ellos. Si no hay ningún trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse anotando “Eje III: ninguno”. Si

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hay que aplazar un diagnóstico del Eje III, a la espera de recoger alguna información adicional, este hecho se
indicará anotando “Eje III: aplazado”.

Eje IV: Problemas Psicosociales y ambientales: que pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el

pronóstico de los trastornos mentales (Eje I y II). En general, el clínico sólo debe hacer constar aquellos
problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación
actual. Sin embargo, el clínico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales acaecidos
antes del año anterior si han contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo
terapéutico. Si un problema de este tipo constituye el centro de la atención clínica, se hará constar también en
el Eje I, con un código derivado del apartado: “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.

Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías: 1. Problemas
relativos al grupo primario de apoyo, 2. Problemas relativos al ambiente social, 3. Problemas relativos a la
enseñanza, 4. Problemas laborales, 5. Problemas de Vivienda, 6. Problemas económicos, 7. Problemas de
acceso a los servicios de asistencia sanitaria, 8. Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el
crimen, 9. Otros problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: Evaluación de la actividad global: incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del
sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la
evolución.

El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad
global (EEAG). La EEAG considera solamente la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un
hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a
limitaciones físicas (o ambientales). En la mayoría de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse
al periodo actual puesto que estas reflejaran la necesidad de tratamiento o intervención. La EEAG se hace
constar en el Eje V del modo siguiente: “EEAG = seguido por la puntuación de 1 a 100, entre paréntesis
anotar el periodo de tiempo reflejado en la evaluación, por ejemplo, “actual”, “mayor nivel en el último año”,
“en el alta”.

De 100 a 91: Sin síntomas

De 90 a 81: Síntomas ausentes o mínimos

De 80 a 71: Síntomas transitorios y esperables

De 70 a 61: Síntomas leves

De 60 a 51: Síntomas moderados

De 50 a 41: Síntomas graves

De 40 a 31: Alteración de la verificación de la realidad

De 30 a 21: Ideas delirantes o alucinaciones. Alteración grave de la comunicación o el juicio

De 20 a 11: Peligro de causar lesiones a otros o a si mismo

De 10 a 0: Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo.

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 EJES DSM IV-TR DIAGNÓSTICOS
EJE I. TRASTORNOS CLÍNICOS

EJE II. RETRASO MENTAL Y TRASTORNOS DE LA

PERSONALIDAD
EJE III. ENFERMEDADES MÉDICAS

EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y

AMBIENTALES
EJE V. ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD
GLOBAL

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos
mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad,
que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de
la consulta. Además el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica,
enseñanza e investigación.

Diagnóstico Diferencial

Existe una serie de factores necesarios previos a la emisión de un diagnóstico diferencial. En primer lugar, el
proceso que se inicia no es unilateral, y requiere sensibilidad y responsabilidades de ambas partes
(profesional y paciente).

Durante el proceso, debe ponerse toda la sensibilidad posible, incluyendo desde el saludo y toda otra forma
de comunicación con el paciente y su núcleo familiar.

Pero si bien son condiciones necesarias para ambos, uno con su problemática y el otro con su pericia médica,
el proceso de acercamiento se concreta con base en una serie de herramientas intelectuales, la inducción,
la deducción, la abducción, la analogía y la modelización, que en definitiva, son utilizadas para generar
las hipótesis para el diagnóstico diferencial.

Las entrevistas preliminares nos dan un tiempo para establecer mínimamente el diagnóstico diferencial
psicosis-neurosis, y esto es fundamental para ubicarnos como analistas para un sujeto particular y para
operar en la dirección del tratamiento.

En principio, sabemos que cuando tenemos la sospecha diagnóstica de una psicosis, es en este momento
donde tenemos que ir en busca de lo que llamamos “fenómenos elementales” (categoría heredada de la
psiquiatría francesa).

Hay que tener en cuenta que estos fenómenos elementales son fenómenos psicóticos que pueden existir aún
antes de la sistematización de un delirio, antes del desencadenamiento mismo de la psicosis. 

A veces ocurre que en la actualidad del tratamiento hay ausencia de esos fenómenos en el paciente, pero que
en el pasado ha habido situaciones “raras” que aparecen en el recuerdo. Hay que investigar bien esas
cuestiones. 

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A manera de ideas clave del documento:

La evaluación es un procedimiento que se lleva a cabo en cuatro partes siendo ellas la planeación,
recolección de datos, inferencias y comunicación.

El examen mental es el medio que utilizamos para obtener información respecto al grado de alerta, el juicio,
la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo.

La observación es un método de recopilación de datos en el cual se emplean dos técnicas; la observación

naturalista y la observación controlada.

La entrevista es la interrelación entre 2 personas o más en el cual existe un intercambio verbal y no verbal
(gestos, miradas, posturas)

La evaluación debe de estar dirigida desde un inicio a un punto en particular, a un propósito el cual se debe
luchar por alcanzar, utilizando para ello; exámenes mentales, pruebas psicológicas y una entrevista acertada.

Es imprescindible e inevitable recordar la correcta y eficaz utilización de técnicas para evaluar y abordar cada
uno de los casos que se nos presentan, determinando un diagnóstico más acertado.
Bibliografía
INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
Douglas A. Bernstein. Michael T. Nietzel
Mc Graw Hill
FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
Salvatore Cullari

MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM-IV-T-R)

Director: Juan J. López- Ibor Aliño, Manuel Valdés Miyar

Primera edición 2002
Editorial Masson, S.A.
E-grafía

http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/FormulacionHipotesis.html

Revisado y actualizado febrero 2019.

Ester Acevedo Chávez. Uso docente.

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