CLASIFICACION DE LEVINE (SOPLOS CARDIACOS)

Los soplos cardiovasculares se originan en vibraciones debidas a turbulencias en el flujo

sanguíneo al pasar por el corazón y los grandes vasos, que se trasmiten a la pared torácica y/o
al cuello. Las características de los soplos se deben precisar teniendo en cuenta su intensidad,
frecuencia sonora, área de localización en el tórax y localización en el ciclo cardíaco (sístole,
diástole). La clasificación de los soplos más utilizada corrientemente fue introducida por Levine
en 1933 (1) teniendo en cuenta su intensidad.

• Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para
detectarlo.

• Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.

• Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito.

• Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.

• Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del
estetoscopio sobre el tórax.

• Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared
torácica.

El grado de intensidad del soplo está determinado por el volumen de sangre responsable de la
turbulencia en el flujo sanguíneo y/o del gradiente tensional que causa dicha turbulencia.

Localización e irradiación
La localización del sitio en que surge el soplo y la detección de los puntos a los que irradia
facilitan su identificación precisa (fig. 51e-2). Se puede obtener información adicional de ruidos
adventicios como el chasquido sistólico o el chasquido diastólico o anomalías del primero o el
segundo ruido. Es importante prestar atención cuidadosa a las características del soplo y de
otros ruidos cardiacos durante el ciclo respiratorio, así como a la práctica de maniobras
sencillas y directas para completar la exploración auscultatoria.

Soplos mesosistólicos

Los soplos con tales características comienzan con un intervalo breve después del primer
ruido, terminan antes del segundo ruido y tienen una configuración frecuente en crescendo-
decrescendo. La estenosis aórtica es la causa más común de un soplo mesosistólico en un
adulto. El soplo alcanza su máxima intensidad en el lado derecho del esternón en el segundo
espacio intercostal e irradia a las carótidas. Es frecuente que el soplo mesosistólico se
transmita a la punta, en la cual adquiere un tono más alto.
Soplos telesistólicos

Los soplos de este tipo se perciben mejor en la punta del ventrículo izquierdo y suelen provenir
del MVP. A menudo, el soplo es precedido por uno o más chasquidos que no son de expulsión.
El punto al cual irradia el soplo permite identificar la valva específica de la mitral afectada en el
proceso del prolapso o flacidez. El término flacidez denota el movimiento que hace la parte
libre sin sostén de la valva después de que pierde su fijación por la cuerda tendinosa. Con el
prolapso o flacidez de la valva posterior, el chorro resultante de MR se dirige hacia adelante y
adentro; de ello resultará que el soplo irradia a la base del corazón y se disimula en la forma de
AS. El prolapso o la flacidez de la valva anterior originan un chorro de MR de dirección
posterior e irradia a la axila o la región infraescapular izquierda. La valva flácida u ondulante
genera un soplo de grado 3 o 4 que se percibe en toda el área precordial en sujetos con tórax
delgado. La presencia de S3 o de un soplo mesosistólico breve y retumbante por incremento
del flujo, denota MR grave.

Soplos holosistólicos

Los soplos holosistólicos comienzan con S1, duran toda la sístole, hasta llegar a S2. Por lo
regular, significan reflujo crónico de válvulas mitral o tricúspide o una VSD y justifican, para su
mayor definición, la práctica de TTE. El soplo holosistólico de la MR crónica se percibe mejor en
el vértice del ventrículo izquierdo e irradia a la axila. Por lo general, tiene tono alto y su
configuración es de meseta, por la gran diferencia entre las presiones de ventrículo y aurícula
izquierdos en toda la sístole. A diferencia de la MR aguda, la distensibilidad de aurícula
izquierda es normal o incluso aumenta en la modalidad crónica de la insuficiencia. Como
consecuencia, sólo hay un pequeño incremento en la presión de dicha cavidad, en relación con
cualquier incremento en el volumen que refluye.

SOPLOS DIASTÓLICOS

Soplos protodiastólicos

La insuficiencia aórtica (AR) crónica resulta en un soplo de tono alto, de expulsión, en

decrescendo, protodiastólico a mesodiastólico, que comienza después del componente aórtico
del segundo ruido (A2) y se percibe mejor en el segundo espacio intercostal. El soplo puede ser
suave y difícil de captar, salvo que se practique la auscultación de modo que el paciente
flexione hacia adelante la cintura al final de la espiración, maniobra que hace que la base de la
aorta se acerque a la pared anterior del tórax. La radiación del soplo puede orientar sobre la
causa de la AR. En el caso de la valvulopatía primaria, como enfermedad bicúspide congénita,
prolapso o endocarditis, el soplo diastólico tiende a irradiar en el borde esternal izquierdo,
donde suele ser más intenso que el que se aprecia en el segundo espacio intercostal derecho.
Si la insuficiencia aórtica es causada por enfermedad de la base de la aorta, el soplo diastólico
puede irradiar a lo largo del borde esternal derecho. Las enfermedades de la base de la aorta
dilatan o distorsionan el anillo aórtico e impiden el ajuste de valvas. Entre las causas están el
síndrome de Marfan, con formación de un aneurisma, la ectasia anuloaórtica, la espondilitis
anquilosante y la disección aórtica.
Soplo de llenado diastólico (retumbo) en la estenosis mitral

La insuficiencia de la pulmonar (PR, pulmonic regurgitation) causa un soplo en decrescendo

protodiastólico a mesodiastólico (de Graham Steell) que comienza después del componente
pulmonar de S2 (P2); se percibe mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo e irradia a lo
largo del borde esternal izquierdo. La intensidad del soplo puede ser mayor con la inspiración.
La PR suele provenir de la dilatación del anillo valvular por el incremento crónico de la presión
de la arteria pulmonar. Hay signos de hipertensión de la pulmonar que incluye un impulso de
ventrículo derecho y un segundo ruido único intenso o con desdoblamiento apenas
perceptible.

Intensidad máxima e irradiación de seis soplos sistólicos particulares. HCOM, miocardiopatía obstructiva
hipertrófica; MR, insuficiencia mitral; Pulm, estenosis de la pulmonar; Aortic, estenosis aórtica; VSD,
comunicación interventricular. (Con autorización de JB Barlow: Perspectives on the Mitral Valve,
Philadelphia, FA Davis, 1987, p. 140.)