Copia Aprobada

Formulario de Solicitud y Entrega de Tokens y/o Tarjetas de Códigos

Departamento de Seguridad de la Información y Monitoreo

Fecha 21 5 2019
(día) (mes) (año)

I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE

RNC Nombre / Razón Social
131916724 ROYANA AUTO PARTS

Nombre del presidente de la empresa Cédula

ROCKNEL DIOMEDES DE LOS SANTOS 027-0039919-5

Teléfono Celular Fax

8093993777 8498674740

Correo Electrónico
ROYANAAUTOPARTS@GMAIL.COM

Dirección
VERON, PUNTA CANA, #6
Calle Número / Edif. Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Provincia / Municipio

Actividad Económica

II. TIPO DE SOLICITUD

Solicitud de Tokens Solicitud de Tarjeta de Códigos

Solicitud inactivación de Tokens Solicitud inactivación de Tarjeta de Códigos

III. MOTIVO DE LA SOLICITUD

Nuevo Adicional Por pérdida Por daños Cese de operaciones Cantidad: _________

IV. DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA A RECIBIR EL TOKEN/ LA TARJETA DE CÓDIGOS

Nombre (s) / Apellido (s) Cédula
DAHYANA MERCEDES ARIAS DE LA ROSA 402-2040354-2
Correo Electrónico Teléfono
DAIHANITAARIAS@GMAIL.COM 8498674740

Dirección
PUEBLO BAVARO, CALLE #1, APTO 204 LAURA MICHEL #1
Calle Número / Edif. Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Provincia / Municipio

Firma del Presidente/ Accionista/ Representante

V. DATOS DE LA ENTREGA DEL TOKEN/ DE LA TARJETA DE CÓDIGOS

Serial Fecha de Vencimiento

1
2
3
(día) (mes) (año)
El campo de fecha de vecimiento sólo aplica para los Tokens.

Firma de quien entrega (representante DGII) Firma de quien recibe

Notas:Los Tokens adicionales, por pérdida, sustracción o daños tienen un costo establecido y sólo podrán solicitar dos (2) tokens adicionales.
Este formulario debe estar sellado y firmado el Presidente/ Accionista/ Representante de la empresa.
Revisado por:
Ref.: Politica Entrega de Tokens y Tarjeta de Códigos a Contribuyentes, FOR-DSIM-001
Sección de Procesos
(POL-ADML-004) Rev. A, Diciembre 2018
Pag. 1-1
 Anexar copia de cédula del Presidente/ Accionista/ Representante autorizado(a) a recibir el token y/o tarjeta de códigos.

Revisado por:
Ref.: Politica Entrega de Tokens y Tarjeta de Códigos a Contribuyentes, FOR-DSIM-001
Sección de Procesos
(POL-ADML-004) Rev. A, Diciembre 2018
Pag. 1-1