La salud fragn1entada

en Colombia
1910-1946

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La salud fragn1entada
en Colon1bia
1910-1946

MARIO HERNÁNDEZ ÁL V AREZ

Instituto de Salud Pública

Departamento de Salud Pública y Tropical
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia

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 Introducción

os países occidentales, tanto ricos como pobres, han tenido que afrontar

L algún tipo de reforma de sus sistemas de salud y de seguridad social

desde la década del 80 (Banco Mundial, 1993: 161-176). Tales reformas
no son simplemente un asunto técnico o del resorte de alguna disciplina rela-
cionada con la atención médica. Por el contrario, ellas se inscriben en el con-
junto de incertidumbres que acompañan el fin del "siglo XX corto" del que
habla Hobsbawm ( 1995: 7), y en la consolidación del mundo globalizado del
siglo XXI. Se trata de cmnbios que atraviesan todas las relaciones e institucio-
nes de las sociedades conte1nporáneas y no sólo el resultado de los altos costos
de los servicios de salud.

En apariencia, el debate especializado se inscribe en el discurso económico.

Los nuevos tecnócratas atribuyen la tensión del debate a la dificultad de com-
paginar los dos principios básicos de la atención en salud que resultan contra-
dictorios: la equidad y la eficiencia. Mientras la primera tiende hacia la
atención universal de la población según la necesidad de cada cual, la segunda
propende por el mejor uso de los recursos escasos frente a los costos crecientes.
De esta manera, no todas las necesidades y no todas las personas podrían ser
atendidas en condiciones de máxima eficiencia (Restrepo Trujillo, 1997;
González y Pérez Calle, 1998). Pero semejante dilema no es un asunto reciente,
aunque los técnicos pretendan presentarlo así. Es el eje del debate político de la
formación de los sistemas de salud durante el "siglo XX corto" en todos los
países occidentales. En este período, la tendencia occidental apuntó hacia el
predominio del Estado para asumir los altos costos de la equidad y para buscar
formas de solidaridad entre las clases y las generaciones. La "desmer-
cantilización" de la salud, que ocurrió también en otros aspectos relacionados
con las necesidades humanas (Offe, 1994 [1975]: 105-116; Esping-Andersen,
1990: 35-54), se inscribió en el proceso de desarrollo de las formas de
protección social que condujeron a la construcción de los Estados sociales o del
bienestar y de los Estados socialistas. Tales modelos de Estado se desarrollaron
ITflq
'1
2 LA SALUD FRAGMENTADA
con claridad después de la Segunda Guerra Mundial, pero sus bases se
encuentran desde los primeros afí.os del siglo, tal como lo Inuestran muchos
estudios (Polanyi, 1997 [1944]; Castel, 1997; De Swaan, 1992).
Todos los países se vieron durante este período afectados por dicha tenden-
cia, igual que hoy se habla de los in1perativos de la globalización. P~a
país, en su..Qioceso de conformación o de consolidación de un Estado nacional,
cÍe-;arrolló opciones que siempre debieron asun1ir la tensión que implicaba una
n1a or o n1enor intervenciÓn del Estado en la dinán1ica econón1ica social. En
salud, se trata a e Integrar as distintas forn1as de prestación de servicios para
atender y prevenir los problen1as de salud, las cuales venían desarrollándose de
tien1po atrás en el mercado de la atención n1édica.
En el presente estudio se asume con1o problema el proceso de formaci~e
la organización de los servicios de salud en Colmnbia durante la primera n1itad
del siglo XX, con la esperanza de que la historia pueda aportar elementos de
juicio para la comprensión de las particularidades nacionales, en medio de la
transforn1ación mundial que dio lugar a la consolidación de los estados y a la
ampliación del ejercicio de la ciudadanía. Esto es, la praxis del sujeto de dere-
chos y deberes, con la correlativa garantía de derechos, 1nás allá de la libertad,
la propiedad y el voto (Hanagan, 1999). Con seguridad, l~aciones deb~­
rán ser confrontadas 1nás adelante con el ejercicio de la cmnparacj9n con otros
países. No obstante, el resultado logrado hasta el mon1ento sobre el caso co-
lon1biano pennite sostener las preguntas y valorar las explicaciones sugeridas
con cierta independencia de la con1paración.
La pregunta central
El afí.o 1946 constituye un punto de quiebre en la historia de las políticas de or-
ganizaciÓnd_e servicios de salud en Colombia. En ese afí.o se establecieron nue-
vas instituciones que aún hoy pennanecen. Con unas pocas leyes se separaron
los asuntos del trabajo, de la atención médica y de la higiene, mediante la crea-
ción de los Ministerios de Trabajo y de Higiene, antes fusionados en el de Tra-
bajo, Higiene y Previsión Social. El mismo año se creó el Instituto Colombiano
de Seguros Sociales, encargado de prestar los servicios de seguridad social para
los trabajadores formales del sector privado, y se consolidó la recién creada
Caja Nacional de Previsión para los trabajadores del Estado del nivel nacional.
En pocas palabras, se institucionalizó una política de Ol$anización de servicios
de salud de seguridad social en el ais, después de un proceso de más de t~es
décadas que con1enzó con el Republicanismo de los afí.os 1O.
INTRODUCCIÓN 3
Además de identificar el encadenan1iento de relaciones y acciones colectivas
que terminan en estas instituciones, interesa en este estudio explorar un asunto que
c"M"acteriza la política de Estado relacionada con la organización de los servicios
de salud en Colombia respecto de otros países latinoamericanos. Se trata de la
fuerte separación entre la atención médica, las acciones preventivas y la seguridad
social, mientras la tendencia internacional apuntaba hacia la integración de todos
estos servicios por la vía de la intervención del Estado. :gsta fractura originaria 1
es la característica fundan1ental de la or icios de salud en
Colom ia. Tal fragmentación permanece hasta la actualidad, como una piedra en
11 el zapato, aun después de la instauración de un sistema general de seguridad social
~con la Ley lOO de 1993.
La pregunta central es la siguiente: si la tendencia internacional apuntaba
hacia la atención médica organizada por el Estado a través de un servicio único
de administración pública o de un modelo de seguridad social para todos, ¿por
qué, entonces, el Estado colombiano establece en este período una organización
donde aparecen todas las formas de prestación de servicios, sin lograr el pre-
dominio estatal? Este estudio intentará proponer y sustentar una respuesta.
Antes de intentarlo, es necesario explorar la forma como otros autores han
tratado de responderse preguntas similares, con el ánimo de aprovechar la expe-
riencia acun1ulada tanto con1o identificar, si los hay, los aportes del presente
estudio.
Las miradas sobre la historia de las políticas de salud y de seguridad
social
2
En 1989, Vicente Navarro presentó un atiículo cuyo título consistía en una ex-
tensa pregunta: ¿por qué algunos países tienen seguro nacional de salud, otros tie-
nen servicios nacionales de salud, y Estados Unidos no tiene ninguno? (Navarro,
1989). Como se puede apreciar, la pregunta es muy parecida a la nuestra, de ma-
nera que la coincidencia exige explorar la respuesta de Navarro. No sólo para
identificar los aportes que tal autor hace para el enfoque adoptado en este estudio,
sino también para presentar en su momento las diferencias.
Navarro comienza por una caracterización de las respuestas que varios autores
ofrecían a esta pregunta en las revistas especializadas de salud pública, adminis-
1
La denominación "fractura" requiere una explicación, pero se presenta más adelante, una vez
se dé cuenta del enfoque que sustenta el estudio.
2
Vicente Navarro es profesor de Salud Pública, Política y Economía Sanitaria de la Escuela de
Higiene y Salud Pública de la Universidad de Johns Hopkins en Estados Unidos.
4 LA SALUD FRAGMENTADA
tración de servicios y econmnía de la salud, a finales de los años ochenta en Esta-
dos Unidos. Cabe aclarar que durante toda la década se había profundizado el de-
bate sobre el dilema entre equidad y eficiencia, dado el aumento progresivo de los
costos de la atención en salud, las crisis fiscales de los Estados nacionales y las
críticas recurrentes al Estado de Bienestar, tanto de corrientes de izquierda como
de derecha.
Navarro identificó tres tendencias, a las que refutó con diferentes argumentos,
y presentó su propia alternativa. El primer tipo de respuesta fue el de las teorías de
la "elección popular". En ellas, el argumento central era que los Estados Unidos
no tienen un programa nacional en salud porque así lo han querido los estadouni-
denses. Según esta posición, el sisten1a de salud es el resultado de las creencias
profundas de los ciudadanos norteamericanos sobre la organización de los servi-
cios de salud que se expresan en detnandas específicas. Estas, a su vez, determi-
nan la estn1ctura del mercado de la salud. Y tal estructura ha sido llevada a las
instancias de decisión pública y ha quedado inscrita en las normas y las políticas,
puesto que las instituciones democráticas logran plasmar la voluntad popular. En
historia política, esta posición recuerda el concepto de "constitución efectiva" de
corte positivista, que el historiador venezolano José Gil Fortoul utilizaba en los
años 20 para explicar la persistencia de la dictadura militar de Juan Vicente Gó-
mez por más de tres décadas en Venezuela (Gil Fortoul, 1954: t. II, 17-279). Na-
varro critica la excesiva confianza en la democracia representativa norteamericana
por parte de los defensores de esta perspectiva, y el hecho de que el Estado liberal
detnocrático tmnbién establece diferencias entre los valores, para promover unos y
reprimir otros. Aden1ás, señala que la matriz de constn1cción de tales valores es
siempre cmnpleja, con hegemonías y exclusiones fácilmente identificables. Por
último, el autor contrapone estudios que muestran las demandas de grandes secto-
res sociales de norteamericanos que han reclamado, de tnanera sisten1ática, formas
n1ás equitativas de acceso a los servicios de salud (Navarro, 1989: 887 -9).
El segundo tipo de respuestas fue inscrito por Navarro en el modelo de los gru-
pos de interés, con la uQ.icacióu del "grupo de pos!_~r" predominante, en especial,
el de los médicos, en la definición de las políticas de salud. A estas perspectivas el
autor les critica la escasa o nula percepción de actores "invisibles" desde el sector
de la salud, debido a la ausencia de la categoría "clase social". Según él, esta cate-
goría pern1ite entender las cohesiones ideológicas y ecol;ómicas que sustentan los
discursos y la competencia de poder de gtupos aparentemente aislados, mientras
que la teoría de los grupos de interés no logra elaborar explicaciones sobre los
predon1inios (Navarro, 1989: 889).
Al tercer grupo de respuestas Navarro lo denominó "las teorías de la
convergencia". Estas posiciones afirman que las sociedades desarrolladas están
INTRODUCCIÓN 5
convergiendo a patrones similares de organización, de modo que tarde 0 tem-
prano, todos los países llegarán al mismo punto, en el marco del proceso de glo-
balización, de la transición detnográfica y del desarrollo econón1ico. En el terreno
de la salud, estos autores tratan de mostrar la correlación entre nivel de desarrollo
usualmente medido por el Producto Interno Bruto-PIB per cap ita y su correlació~
positiva con el gasto en salud. Upa vez se ha logrado un alto "grado de madurez",
las sociedades llegan a un nivel de saturación del gasto público, de tal forma que
~se desplaza hacia el gasto privado. Según ellos, algo de este estilo es lo que ha
~currido en Estados Unidos. Navarro sostiene la pregunta de qué significa "madu-
rez" y "saturación", dado que los defensores de esta teoría lo dan por sentado.
Además, plantea que la definición del gasto público en salud, como una de las po-
líticas de Estado, depende tnás de fuerzas políticas que de determinantes biológi-
cos o de otros aspectos no políticos (Navarro, 1989: 889).
Frente a estas respuestas insatisfactorias, Navarro propone su tnodelo alterna-
tivo. Lo denomina "el poder de clase como variable explicativa para el financia-
miento y la organización de los servicios de salud". Podríamos denominarlo sin
'
ambages, perspectiva marxista. En su propuesta, el desarrollo de un Estado de
Bienestar y de un modelo correlativo de aseguramiento público universal o de un
servicio nacional de salud, depende de la fuerza política de la clase obrera. Ésta se
expresa en las características del movimiento obrero de cada país y en las particu-
laridades de su relación con la clase capitalista. Según el autor, el movimiento
obrero internacional ha sostenido aproximadamente el mismo ideal para la organi-
zación de los servicios de salud. Esto es, la universalización de los beneficios la
participación en el control de los mismos, la responsabilidad estatal en la ad:ni-
nistración de los recursos y la financiación basada en impuestos progresivos.
Características de este estilo se trataron de ünplantar a través de los servicios
únicos de salud o en el n1ecanismo del aseguramiento universal. Según Navarro,
~1 que este n.Qrte se alcance depende de la fuerza del movimiento obrero, la cual se
sustenta, a su vez, en una serie de variables: el grado de sindicalización, el tipo de
organización del movüniento -en el sentido de centralista o federada- el grado de
unidad del sindicalismo, la articulación orgánica con un partido político, el grado
de división interna, el apoyo electoral y el tiempo en el gobierno, cuando se logra.
Respecto de la relación con otras clases sociales, Navan·o incluye aspectos como
la capacidad para hacer alianzas con campesinos o con "la clase media" y el grado
de unidad política de la clase capitalista para enfrentar los retos planteados por el
movimiento obrero (Navarro, 1989: 890-1).
En últünas, el modelo queda plasmado en las siguientes afirmaciones:
1) El establecimiento de un programa nacional de salud en cualquier país se
relaciona primariamente con la organización y la influencia del movimiento
6 LA SALUD FRAGMENTADA INTRODUCCIÓN 7

obrero en el país, mediante instrumentos obreros económicos (sindicatos) o progreso contin~o de la ciencia a partir de los hitos y las personalidades, sin
políticos (partidos). establecer relaciOnes con el contexto social, económico o político. Rosen
siguiendo a Sigerist, presentó una historia social de la salud y la enfermedad d~
2) Los diferentes tipos de financiamiento y de administración de los servicios la práctica médica y de las decisiones públicas destinadas a enfrentar' las
de salud se explican principalmente por el grado con el cual la clase diferen-
enfermedades, desde una perspectiva que podría denominarse n1arxista.
ciada logra sus propósitos en el sector salud a través de las relaciones de po-
Aunque n? utilizó co~ rigor el esque1na base-superestructura, Rosen incorporó
der entre las clases. (Navarro, 1989: 891, traducción libre)
la categona clase so_cial entre los detern1inantes de la salud, de la enfennedad y
de la respuesta social a estos problemas. Desde allí, logró 1nostrar có1no los
De esta fonna la fuerza política de la clase obrera es la variable determinante
cambios de las ideas, de las prácticas y de las políticas de salud están
del résultado. Cuando Navarro hace la cmnparactón entre las variables del tnovi-
f§"cionados con las condiciones políticas y econón1icas de cada sociedad.
tniento obrero en diferentes países y la organización de servicios resultante, identi-
fica diferentes n1odelos por grupos de países. El "n1odelo cor orativo", en países
No obstante, ~osen no logró superar la idea del progreso lineal. Dado el n1o-
e
COlTIO Alen1ania, Austria, Francia e Italia, donde la ase obrera fue débil frente al
mento en que desarrolló sus n1ás importantes aportes, justo durante la constnlc-
orden feudal, o por lo n1enos, se den1oró mucho la presencia política organizada
ción de los estados socialistas y de bienestar, y con base en sus convicciones de
de los obreros durante el proceso de industrialización. El segundo m_2...delo es el
izquierda, Rosen creyó en el progreso de las sociedades a través de las ciencias
"liberal", en países del "nuevo Mundo" como Estados Unidos, Australia, Canadá,
y ubicó la salud pública como una de sus expresiones. Su propósito también era
Nu~elanda, donde ocurrió el predominio de las clases capitalistas, de manera
mostrar cómo se había construido tal logro, etapa por etapa, paso a paso (Fee,
que se dejó libre el mercado y se establecieron sólo unos pocos beneficios para los
1993), hasta el momento de expansión de los sisten1as de salud a cargo del Es-
indigentes. Las características de tnáxima debilidad del movimiento obrero en es-
tado.
tos países explicarían el resultado. En el tercer n1odelo se inscribirían los pa~ses
que desarr5illaron el Estado de Bienestar después de la segunda guerra, con mati-
Aunque contaba con un enfoque predmninante, Rosen exploró desde
ces que se explican por la tnayor fuerza y cohesión deltnovüniento obrero.
diferentes perspectivas las forn1as de organización de las sociedades para
responder a los problemas de salud. Por ejen1plo, en su libro De la policía
Claro está, Navarro no hace una autocrítica. Su enfoque marxista debe ser
méd~ca_ a la medicina social ( 1985), incluyó un artículo denon1inado "El prin1er
puesto en tensión a partir de investigaciones empíricas que puedan demostrar sus
movimiento por los centros vecinales de salud, su auge y su caída". El artículo
lünites. Aunque este trabajo no pretende tanto a partir de un caso aislado, es posi-
se dedica a analizar el proceso social y político que condujo a la propuesta y al
ble participar en este debate una vez se presente en detalle el proceso histórico de
desarrollo de los primeros centros vecinales de salud en los Estados Unidos en-
la organización de los servicios de salud en Colmnbia.
tre 1910 y 1919, y a su caída después de la depresión del 29. En ese momento
se consolidó el sistetna de seguros privados de atención médica y se dejó al
Con todo, el artículo de Navarro permite identificar posturas teóricas diferentes
Estado las acciones de carácter preventivo. La de los centros vecinales era una
sobre el origen de los distintos tipos de servicios de salud en los países occidenta-
política de organización de los servicios de salud liderada por los inmigrantes
les. Estas posiciones y otras que no se perciben desde los tnodelos descritos, tam-
europeos en algunos estados de la Unión, sobre la base de la cultura del vecin-
bién han incidido el trabajo histórico en este campo, con1o se verá a continuación.
dario. En este modelo, la localidad sería el eje de las intervenciones de salud,
más ~ll~ de la at~n~ión de enfern1os. Rosen presenta la transformación social y
econmnica que VIVIeron los estados nortean1ericanos en las últimas décadas del
El enfoque marxista en la historia de las políticas de salud
XIX, y en ella ubica a los líderes de la propuesta de los centros vecinales.
Explora, aden1ás, las estrategias, las alianzas, las oposiciones, los resultados de
George Rosen, médico, salubrista e historiador, discípulo de uno de los más re-
las tensiones políticas locales entre los actores sociales, junto a la manera como
conocidos historiadores de la medicina en los años 30 y 40, H~ Sigerist, fue
la dinámica de los seguros fue imponiendo su lógica para la financiación de los
el prin1ero en aport91r una visión de con·unto de la historia_~ sa~a
en occidente (Rosen, 1993 [1958]). Su trabaJO e Investigación yaefom1aC"Íón ·servicios de salud en las prin1eras décadas del siglo XX. pe esta fonna, Rosen
a~anzaha en la exgloración de fuerzas políticas 1nás allá de la clase obre¡a.
ha construido escuela en el último cuarto de siglo. Rosen significó una ruptura
con la historia tradicional de la tnedicina en la que se trataba de mostrar el VIcente Navarro podría afirmar que la debilidad de los inn1igrantes estuvo en
8 LA SALUD FRAGMENTADA
su falta de conciencia y organización como clase obrera, pero faltaría discutir
empíricamente el argumento.
Con este tipo de estudios, Rosen dio pautas para la ubicación de fuentes_xJ.a
interpretación de los cambios en las olíticas de salud. Una de sus discípulas,
Elizabet Fee, IZO una revisión historiográfica de los trabajos producidos en
Estados Unidos, 30 años después de la publicación de la Historia de la Salud
Pública de Rosen. Encontró trece ten1as diferentes con más de diez trabajos im-
portantes en cada uno (Fee, 1993). A comienzos de los años 90, Fee puso en
evidencia que los cambios ocurridos en las políticas sociales de las últimas tres
décadas exigieron enfoques novedosos, dado que ya no podían ubicarse en el
terreno de la lucha de clases o del Estado como medio de dominación, como se
haría desde el marxisn1o tradicional. Los temas que concentraron mayor aten-
ción, según la autora, fueron: la historia de la salud pública en los estados de la
Unión y en regiones específicas; historia de instituciones y organizaciones, re-
gionales o locales; historia de áreas especializadas de la salud pública, en tanto
campo profesional, pero también, a partir de los debates públicos sobre asuntos
de salud; temas ambientales relacionados con salud; la salud de grupos minori-
tarios, étnicos o sociales; la salud de las mujeres; historia de enfermedades es-
pecíficas; historia del cuerpo. Es notorio el escaso número de trabajos dedica-
qos a la ínter retación histórica de las políticas de or anización de servicios de
salud. Para Fee, "la frag__mentación de la Istoria de la salud pu lica refleja~ la
lTIÍgiñentación de la historia socia en eral" ( 1993: xxxix).
El mismo Vicente Navarro adelantó varios estudios de análisis de políticas
de salud con perspectiva histórica con su grupo de Johns Hopkins. Desde la
teoría del imperialismo capitalista, el _gnmo interpretaba a~les de 10870 el
papel de los Estados Unidos en la definición de políticas de salud de los países
latinoamericanos como una estrategia de dominaciÓn Imperíaifsta. Más exacta-
mente, este grupo trabab"i" de "desafiar las explicaciones prevalecientes del sub-
desarrollo de la salud, presentándolas como explicaciones ideológicas que sir-
ven para reproducir y sustentar el sistema de poder occidental y su concomi-
tante distribución del control político y económico, un sistema de poder que de-
nominmnos capitalismo e imperialismo" (Navarro, 1983: 11-12, cursivas en el
original). Más recientemente, Navarro se ha dedicado a afinar el modelo
n1arxista de interpretación de la correlación de fuerzas en la lucha de clases o de
facciones de clase en la definición de políticas de organización de los sistemas
de salud en Estados Unidos y en otros países, en el marco de las transfonnacio-
nes de los procesos eJe producción (Navarro, 1991). No obstante, su modelo si-
gue sustentado en las bases descritas anteriormente.
INTRODUCCION 9
En América I ,atina la per~pectiva marxista dominó dvnmte varias décadas los
estudios sobre historia de las olíticas de salud. Desde la denominada "corriente
de la Medicina Social latinoamericana un~s 1986; Franco tros 1991 se
¡Jrodujo un acercamiento al estudio de las relaciones entre Estado y salud con base
en dicha pers ectlva. E~ el marco del "paradigma histórico-estructural" ~leury,
1991 , sustentado en el modelo base-superestructura, se entendían las políticas de
salud como una resultante del proyecto de dominación de clase, dado que no otra
cosa significaba el aparato estatal. Las políticas permitirían tanto la dominación de
clase como la reproducción del capital, mientras los profesionales de la salud ofre-
cían sus saberes y sus prácticas como instrumento de dominación, muchas veces
en medio de la inconciencia política.
A pesar de las o · · · s ue ofrecía este enfo · ·ón del
análisis e las políticas de salud más allá de la aplicación de un saber científico
específico, sus limitaciones para la comprensión de lo político se hicieron eviden-
tes (Fleury, 1991: 5-8). En algunos casos, la perspectiva marxista sirvió más para
evaluar que para comprender. Por ejemplo, el estudio comparado sobre las refor-
mas sanitarias de Brasil e Italia, realizado por Sonia Fleury y María Elena Men-
donc;a (1990), presenta un fuerte sesgo en la interpretación dado por la idea misma
de reforma sanitaria. Para las autoras, las acciones gubeman1entales que se deno-
minan "reforma" siempre son conservadoras de las injusticias del sistema, de ma-
nera que sólo se puede denominar "reforma sanitaria" a aquellas propuestas que
tienden al "dislocamiento del poder político en dirección de los sectores popula-
res ... " (F~__y Mendonc;a, 1990: 256). P~o esta valoración impedía entender el
proceso mismo de formulación de políticas de gobierno o de Estado sobre los ser-
vicios de salud.
Desde mediados de los 80 se produjo un acercamiento de varios de los autores
d~ laCOITiente de la Medicina Social a otras perspectivas teóricas. La incidencia
de Antonio Gramsci en el modelo de interpretación, en especial con los conceptos
de bloque histórico, hegemonía y contra hegemonía, sociedad civil, entre otros,
1
abrieron el camino hacia nuevos enfoques. Los desarrollos teóricos de Carlos
B_loch y Mario Testa (1987) en Argentina, y de Edmundo Gallo y Paulo César
Nascimento (1990) en Brasil, son ejemplos de esta aproximación gramsciana a las
pbicticas y las políticas de salud. Pero los traba· os históricos aún eran escasos. En
ellos predominaba la ex licación por la vía de la "hetero eneidad estructura d~
~conom!a , en a cual cabían todos los paí~es lídinaamericano.s. Según tal teona,
la coexistencia de la expansión de las relaciones capitalistas de producción junto
!
con la persistencia de formas tradicionales de tipo agrario y feudal explicarían la
existencia de modelos de seguridad social junto a los asistencialistas. Pero había
problemas para comprender las diferencias entre países. En otros estudios, tales
diferencias se relacionaban con el tipo de régimen político predominante:
1Ü LA SALUD FRAGMENTADA
populista, liberal-democrático o burocrático-autoritario. Todavía las generaliza-
ciones estaban al orden del día y el afán por construir propuestas de verdaderas
reformas sanitarias influía el análisis (Fleury, 1990: 17-54).
~n Méxicq, Catalina Eibenschutz avanzó en la interpretación histórica de la
Pc.9lítica de organización de. servicios de salud en ese pats, S e e -ceptoae
"institucionaliza~n el sentido de expresión institucional de las políticas en
cualquier sector de la organización del Estado. En particular, dice esta autora, "el
marco del análisis es el Estado y el Régimen Político a lo largo de la Historia de
México, los conflictos y su expresión en la política sanitaria de los diferentes go-
biernos, y las instituciones que se desarrollan como resultado de estos conflictos"
(Eibenschutz y Raphael, 1991: 79). A pesar de cierta apreciación institucional en
este abordaje, el resultado no podría incluirse dentro de las tendencias institucio-
nalistas (North, 1993). Sin embargo, el trabajo permite construir una imagen de
!~elaciones entre régimen político, Estado y ..sector salud co~íodos bien
diferenciados en el México del siglo XX. En cambio, los conflictos quedan~
por sup~o y poco seexplora el proceso sociopolítico.
En el trabajo de Tetelboim y Salinas (1991) sobre el caso chileno en la co-
yuntura de transfo~ción del régimen democrático al totalitario entre 1973-
1979, aparece la intención de avanzar en la i entificación del ro~~ciopo­
l.!@o específico ... e dicha transfo.[!gaC!Q_n. Este estudio incorpora tímidamente el
conce o de "actores sociales" que "parecían encamando posiciones y demáí)":
as", pero los autores sostienen que se trata de una "metáfora de la realidad
para describir y ubicar fom1as de comportamiento en situaciones políticas com-
plejas, cuyas determinaciones últimas, claro está, se encuentran en la trama de
la lucha de clases ... " (Tetelboim y Salinas, 1991: 48). No obstante, el concepto
le sirvió a los autores para incluir otras fuerzas distintas a la clase obrera en la
comprensión de las particularidades nacionales.
A mediados de 1990, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social
(ALAMES) realizó una reunión de discusión sobre el análisis de las políticas de
salud y de la <relación Estado y salud. En esta ocasión, varios investigadores lle-
varon sus aportes teóricos y metodológicos, con la idea de superar los límites
del enfoque marxista o histórico-estructural (Oliveira, 1992). La incorporación
ck varios autores nrovenientes de la S..Q9iología y de las ciencias polític~er­
mitió presentar l!!,.Odelo~interesantes que ya han comenzado a ser utilizados en
diferentes estudios (Buss y Labra, 1995). Qno d.e ellos fi1e presentado po~-
1~ Eibenschutz: quien habló de entender el Estado la~o CQ__JJlD.--HH--
".sistema complejo" en el cual se producen contradicciones en la dinámica so-
cial y económica que no se resuelven de manera exclusiva en el a~rato --~
INTRODUCCIÓN 11
Las contradicciones de la sociedad están fuera del control del Estado; son el
resultado del desarrollo histór~co del conjunto de la sociedad, de la expresión
de la lucha de clases, de las d1versas formas de solución y replanteamiento de
\ los conflictos, que terminan por 'moldear' al Estado (Eibenschutz, 1992: 54).
La autora proponía que se entendieran las relaciones entre el Estado y la so-
ciedad a través de varios "subsisten1as" de mediación. Estos serían: el gobierno,
la legislación, las instituciones y la burocracia de la salud, y la población.
Eibenschutz se ha concentrado progresivatnente en el debate actual sobre las re-
forn1as más que en la historia de las políticas, pero sus aportes conceptuales
bien pueden ser utilizados en estudios históricos.
La ALAMES ha seguido promoviendo reuniones sobre el ten1a del análisis
de las políticas de salud, pero lo_s trabajos históricos en esta corriente de pensa-
miento son escasos. Uno de ellos es el de Emerson Elias Merhy (1992), quien
incorpora el conce to " rones de selectividad" del Estado capitalista, ro-
puesto por Claus Offe. Es!o es, tal como lo interpreta er y, "mecanismos -
arenas de decisión ac ores cuestiones que serán tratadas o ex-
cluidas de las agendas ~de go_Qierno, entre otros- que penniten que etern1inado
~nto de intereses, o de fonnulaciones, consiga penetrar las esferas de deci-
~ión de las políticas sociales" (Merhy, 1992: 47, traducción libre). Sobre esta
base, este autor identifica los "forn1uladores de 1nodelos" y desarrolla una ca-
racterización de "corrientes tecnológicas y modelos técnico-asistenciales de los
movimientos sanitarios" que compiten por la hege1nonía para el direcciona-
miento de las políticas de salud. También identifica las "arenas" de confronta-
ción y de decisión, los sujetos sociales involucrados y los resuitados, en medio
cie la conforn1aCIÓn del aparato estatal para el caso brasileño. No obstante, en el
análisis de Mer~y po: un lad~ a~arece el ?eba:e. entre las corrie~tes discursivas
y, por otro, la d1nan11ca econon11ca y socwpohtlca de la fonnac1ón del Estado.
1
La articulación, tarea sin duda c01npleja, resulta débil y un tanto mecánica.
P~de decirse entonces que el enfoque n1arxista en la historia de la salud ha
tenido desarrollos ün ortantes y se ha vinculado con ers ectivas ue no o-
drían enom1narse estrictamente n1arxistas, tanto en_lo conceptual como en lo
metodológico. Como se verá, varios de estos desarrollos han sid~ incorporados
en este estudjo.
12 LA SALUD FRAGMENTADA
El enfoque de los grupos de interés
Uno de los trabajos más citados sobre análisis comparado de los sistemas de se-
guridad social en América Latina desde la perspectiva de los grupos de interés
es el de Carmelo Mesa LagQ, publicado en 1978. En este estudio, el autor exa-
mina los casos de Chile, Uruguay, Perú, Argentina y México, a partir de indi-
cadores de estructura y de desempeño de los sistema de seguridad social de es-
t.os países, para identificar sus desigualdades e inequidades internas. La explica-
ción central de tales inequidades está en el poder de 1o.s_grupos depresiüñ.
Quien más presión ejerció históricamente, más beneficios obtuvo. l\4ediante
una combinación entre las variables "régimen político" y "grupos de resión",
esa go e a ora tres modelos de interacción entre lo os el Estado en
Ainenca Latina, e os cua es resultarían sistemas diferentes de seguridad so-
cial. Los regímenes descritos or este autor son: el patnmon~ahsta-oli árquico,
elliberal-plura 1sta y el autoritario-corporat1v1sta. A pesar de lo sugerente que
resulta el esquema, la explicación supone un Estado externo a los grupos~
tro y distribuidor, con base en la fuerza de los mismos grupos. El Estaao resulta
~~sto:aTgo dado, previo a los grupos y en continuo ejercicio del
poder sobre la sociedad. Es claro que, para el autor, el Estado no parece ser una
superestructura de dominación de clase. Es, en cambio, el poder personificado
en aparatos o instituciones. Pero esta imagen merece, por lo menos, ser cuestio-
nada.
En el terreno de la salud pública, Bonnie Bullough, de la Escuela de
Enfermería de la Universidad del Estado de Nueva York, ha progresado en va-
rios temas propuestos por Rosen años atrás. Su libro recoge los aportes de
Rosen hasta mediados de los setenta y avanza en los nuevos problemas de la
agenda preventivista en Estados Unidos. Sobre este aspecto, Bullough muestra
la manera como el gobierno federal estadounidense ha tomado decisiones en
relación con los retos de la agenda de salud de los años 90, para lo cual explora
los debates sobre el tema en la década de los 80 y presenta una visión del pro-
ceso político que sustenta las políticas más importantes finalmente adoptadas.
Aunque nunca se hace explícito, el enfoque de Bullough también$ ins_cribe en
la teoría de los grupos de interés. No obstante, la imagen de conjunto del caso
estadounidense aparece como la lucha sostenida del "movimiento salubrista"
por proteger a los más vulnerables o a toda la población, para lo cual ha tenido
que enfrentarse a grupos que ven afectados sus intereses con las decisiones re-
lacionadas con la salud pública. De esta forma, resulta un esquema de buenos y
malos donde los sall,lbristas, neutros y benevolentes, son víctimas de la lucha
política, siempre externa a las decisiones técnicas (Boullough y Rosen, 1992:
93).
INTRODUCCIÓN 13
Otro trabajo representativo de los enfoques de la teoría de los grupos de inte-
rés es el de Joseph Falkson (1980), quien realiza un seguimiento minucioso del
proceso político que condujo a la creación y reglamentación de las Health
Maintenance Organizations (HMO) en Estados Unidos durante la década de los
70. Las fuentes de Falkson son los documentos presentados por los distintos
actores políticos, los debates en diferentes escenarios y las entrevistas a más de
50 personas que participaron en el proceso. Los principales actores son líderes
de partidos políticos con representación en el Congreso Federal, sindicatos, mé-
dicos, organizaciones de usuarios, empresarios y funcionarios de diferentes
sectores del Estado. D~sde la descripción minuciosa, Falkson logra interpretar
el lugar gue ocupa esta decisión en el marco de la reforma sanitaria demandada
pór varios sectores y en los proyectos politjcos de tres presidentes estadouni-
denses que debieron afrontar el debater Por otra parte, el autor ubica con cierto
oÍJtimismo los procesos económicos que hacen de este tipo de organización de
la medicina prepagada, una alternativa para la disminución de la inequidad
acumulada en el sistema de salud en Estados Unidos. La rigurosidad en la de-
tección y el manejo de fuentes contemporáneas es tal vez el principal mérito del
trabajo de Falkson y uno de los principales aportes para el presente estudio.
Pero desde el punto de vista interpretativo, su trabajo deja demasiados cabos
sueltos.
Desde la perspectiva de los grupos de interés también se han realizado estu-
dios comparativos. Antonio Ugalde (1978), por ejemplo,--mcorporó ei anáÍisis
de las ciencias políticas para la formulación de políticas de salud, mediante tres
ejes básicos: la articulación y agregación de las demandas en salud, las influen-
cias de los valores sobre los agentes tomadores de decisiones y las influencias
1
de las normas socio-culturales de las organizaciones de salud. Estos ejes resul-
tan útiles para el trabajo histórico, aunque no es el propósito de Ugalde. Pero
también en esta propuesta los tomadores de decisión parecen ser tecnócratas
que elaboran modelos ideales y que sólo en la aplicación deben negociar con
las influencias de las fuerzas políticas externas.
Desde el punto de vista de la elaboración de un modelo teórico para la com-
paración de los sistemas de salud de diferentes países, el trabajo de ..Qili_n
Anderson (1989) es uno de los más importantes. Este autor incluye en su.Jilláli-
sis el p~blema de la transforn1ación de los sistemas de salud. El concepto cen-
tral de su modelo es el continuum Fstado-mercaqo, en el que se mueven todos
los países que se han incorporado, en mayor o menor grado, al mundo capita-
lista. Sus trabajos de cmnparación son siempre sobre países capitalistas indus-
trializados y su meta es tnostrar el proceso de construcción de un sistema con
más o menos Estado en la lógica de la organización de servicios y, por lo tanto,
menos o más mercado. A pesar de incorporar este eletnento, Anderson también
 14 LA SALUD FRAGMENTADA
explica ultado r la tensión ' · a entre fuerzas sociales ue
~Ónstitu,len grupos de interés en cada país. Si bien Anderson 1nc uye algunos
aspectos culturales y econÓmicos que sustentan el poder de los grupos, su
trabajo deja pendientes las explicaciones sobre las diferencias entre países.
Pero los ejen1plos señalados no se podrían inscribir en una perspectiva es-
trictamente liberal de los grupos de interés. Estos trabajos muestran tensiones,
fracasos, conflictos entre ru os de la misma clase soc1 a, no
podrían ser identl tea os. Ellos permiten, además, ubicar al Estado como arena
política y no sólo cmno estrategia de don1inación. Con base en aprox1~es
minuciosas, estos estudios logran poner en evidencia que la clase dominante no
es una sola, que el Estado también tiene contradicciones internas y no siempre
1 logra in1poner las decisiones sobre la sociedad.
Los médicos: el principal grupo de interés en el campo de la salud
Una perspectiva que ha tenido mucho que ver con el estudio histórico de las
R~líticas de salud es el que se aproxima desde el proceso de formación d~ gre-
t~io tnédico como el ru o de interés más influyente en la conformación de los
sistemas e sa u . Paul Starr, sociólogo de la Universidad de Ha~, es tal
vez uno de los autore;-más representativos de esta tendencia, con su trab~ so-
bre la formación de la profesión n1édica en Estados Unidos (Starr, 1982). Más
que presentar el papel de los médicos en la formulación de las políticas de sa-
lud, Starr logra poner en evidencia el conjnnta de procesos sociales, econ_2mi-
y
cos políticos que explican la transformación de la medicina ~a proJesión
liberal, como la que más, a una vasta industria que se inscribe en el eje de la
.actividad económica y socwpohttca en Estados UnlCTos. I!nmedio de este pro-
ceso, Starr muestra que el gremio médico estadounidense ha sido el principal
lgn1po de poder en oposición a la constn1cción de un sistema de salud más uni-
versal y organizado desde el Estado. Estas fuerzas son ineludibles a la hora de
explorar las políticas de salud en cualquier país, a pesar de la crítica de Vicente
Navarro. Por otra parte, la categoría "clase social" tiende a excluir o por lo me-
nos, a no percibir sectores sociales de tanta importancia en el campo de la
salud.
Peter Garpenby, de la Universidad de Linkoping en Suecia, adelantó un es-
tudio cmnparativo sobre el papel de la profesión médica en la estructuración de
los sisten1as de salÜd de salud de Suecia y el Reino Unido, por cierto muy pare-
cidos, entre 1945 y 1985 (Garpenby, 1989). Aunque se trata de dos países en
los que predomina el control del Estado en el sistema, Garpenby muestra las
INTRODUCCIÓN
15
particularidades de los dos siste1nas con base en el seguimiento de la relación
entre la profesión 1nédica y el Estado en cada país. La primera, representada por
las formas de asociación 1nédica desarrolladas en este período y el segundo, por
los cuerpos de formulación de políticas de salud, tanto en el poder legislativo
como en el ejecutivo. El autor analiza cinco áreas de disputa potencial entre
estos dos tipos de agentes: los procesos de consulta política en el nivel
nacional, el espacio para la práctica privada de los médicos etnpleados, la
organización de la consulta tnédica, el sistema de acreditación o licenciamiento
médico y la estructura disciplinaria en salud.
Garpenby relaciotul estas aspectos propios del sistema de salud, en tanto
organización de la restación de servicios con cinco factores "macro s · les"
q e 1n1 onen diferencias en los dos países. Estos factores son: la "tradición" en
e m o de la atención en sa u e sistema salud organiza~a
g_uerra, la dinátnica de los partidos políticos, e "estilo" e la dtnámtca po ffica
nacion~ la profesión 1nédica organizada. Con todo, para Garpenby los actores
centrales del sector de la salud son los que m~nejan el saber los escenanos de
d~sión e sta o. os detnás grupos e mteres sirven como referentes que
aportan elen1emos a las particularidades, pero no de manera determinante. Así,
esta perspectiva exagera el papel de los médicos descuida la relación entre la
·1 ~onnulacwn e po 1t1cas pu teas y la dinámica ~sistema político en con-
-
JUnto.
María Eliana Labra, investigadora chilena, actualmente profesora de la Escuela
Nacional de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz en Brasil, comenzó su
trabajo explorando el)2apel del gre1nio tnédico en la formulación de las políticas
d.e salud en Ch~le (Labra, 1993). P~o la necesidad de ampliar el espectro de análi-
Sl§, ha conducido a esta autora a inclmr la tensión entre Estado y n1ercado, así
como las particularidades del ré ünen olítico y de otros actores sociopolíticos
que tam~n participan en el proceso. Desde las ciencias políticas, Labra e as1 tea
los diferentes penados en los que se establece un régünen político más o menos
bien diferenciado en Chile durante el siglo XX, y en este contexto enmarca las po-
sibilidades de negociación de los diferentes actores del sector. Aún así, el más im-
portant ctores sociales de la salud arece ser en el análisis de La6ra-el
gremio médicQ(Labra, 1995; 1995a; 1996; 1997). '
El papel de las élites
En el campo de la seguridad social la idea de comparar es frecuente desde hace
varios años. Pero una cosa es cmnparar sisten1as de seguridad social de diferentes
países a partir de indicadores como cobertura, financiamiento y organización ins-
'1\lffi'
:1.
16 LA SALUD FRAGMENTADA
titucional, y otra, comparar los procesos de construcción de tales sistemas. Uno de
los autores que ha profundizado en la comparación de la formación de la seguri-
dad social con perspectiva histórica es J~mes Malloy (1986). Este autor..]_.~la
base de que la se ridad social es hi'a"Clel Estado Benefactor y, como tal, sus
¡
tráns ormaciones dependen mucho de las del Estado en su conjunt.9. or esta ra-
zóñ'iiiéorpora ei concepto de statecrafi, palabra Intraducible que define el autor
como "un complejo proceso por el que el Estado trata de controlar la tensión entre
las necesidades de acumulación de capital e inversión, por una parte, y de legiti-
vmación del sistema mediante la integración sociopolítica por otra" (Malloy, 1986:
62). El concepto no es tan original y, aunque el autor no lo menciona, se relaciona
con la idea gramsciana de la tensión entre coerción y consenso en el ejercicio del
poder estatal (Fleury, 1990: 39-40) y con los planteamientos de James O'Connor
y de Nicos Poulantzas sobre la tensión entre acumulación y legitimidad del Estado ·
capitalista moderno (Faleiros, 1992: 79-119).
A partir de este concepto, Malloy explora las fuerzas políticas desde el12apel.
de las @jtes políticas y las ~es técnico-burocráticas, bien diferenciadas en su
estudio. Tales élites no son otra cosa que grupos de liderazgo que asumen la repre-
serrtaci'ón del interés de su colectividad, bien sea en los partidos o en la burocracia.
Desde· allí, el autor compara el caso de Estados Unidos con algunos países lati-
noamericanos para afirmar que, tanto en uno como en otros, el seguro social fue
más un resultado de la ca acidad d as 'lites ue dominaban eÍEstado que de las
<teman as de los grupos ~es. Pero una vez instalados, los sectores sociales
consolidaron su presiÓn y redujeron la autonomía del Estado y de las élites políti-
cas hasta obstaculizar las reformas presentadas para superar las crisis de los años
setentas. Este argumento es muy sugestivo, pero cuando se explora con mayor
detalle las relaciones entre los actores sociopolíticos nacionales, la idea de una
~ite gue logra imponer su proyecto se debilita, como se mostrará el presente estu-
dio.
El aporte d"e Foucault
Otra tendencia de desarrollo de la historia de la salud pública ha venido de la
mano de los trabajos de Michel Foucault, primero sobre la relación entre ideo-
logía, poder salud en su clásica obra Historia de la locura en la época clásica
( [ 1964]) y luego sobre el problema de la-!!!;edicalización d~ socieda~es
contemporáneas. Un punto central en la obra de Foucault es su intención de 9ar
~as formas del poder, más allá de la tradicional acepción de la domi-
nación estatal (Gordon, 1991). En este interés podría ubicarse el esfuerzo de
Foucault por mostrar las relaciones de poder presentes en la estructura y la difu-
sión de los saberes, en especial sobre el cue!]?o, la sexualidad, lo sano y lo eñ=
INTRODUCCIÓN 17
fermo, las cuales sustentan estrategias de dominación más o menos exitosas a
1~ denomina "dispositivos" (Foucault, 1989 [1976]: 93-111). Uno de las
~s importantes ha sido, según él, el discurso médico, dada su enorme capaci-
dad de articulación al proyecto moderno, en lo ideológico, lo político, lo insti-
tucional y lo económico (Foucault, 1977; 1977a).
La propuesta de F oucault ha influido en el campo de la historia de la salud y
de la seguridad social, tanto como en muchos otros. Como se reconoce en el li-
bro The Foucault Effect, varios de los autores europeos que han abordado el
tema de las políticas sociales y de la formación de los Estados de Bienestar in-
corporaron la acepción amplia del poder propuesta por Foucault, con diferentes
énfasis y desarrollos posteriores (Burchell, Gordon y Miller, 1991 ). En Estados
Unidos, un trabajo influido por Foucault, aunque su autora no lo haga explícito,
es el de Sylvia N. Tesh (1994}. Esta autora trata el problema de las relaciones
e~s saberes científicos y los "valores" como sustento de las políticas de
p~ón de enfermedades en diferentes contextos, desde una perspectiva
histórica. Desde el análisis de los discursos científicos y políticos, esta autOra
muestra las tensiones entre, por lo menos, cuatro maneras de entender la causa-
lidad de la enfermedad y de agenciar formas de prevenc~n por parte de los es-
tados europeos y norteamencanos durante el siglo XIX y la primera mitad del
XX. Su argumento central sobre la "mezcla" entre saberes y valores en la cons-
trucción de políticas de salud recuerda la relación entre saber y poder desarro-
llada por Foucault, aunque la autora no lo reconozca abiertamente.
En Latinoamérica, la influencia de Foucault ha sido importante. Pero donde
mayor influjo tuvo fue en Brasil. En ese país, a partir de los ejes foucaultianos
se han desarrollado modelos teóricos como el propuesto por Romualdo Damaso,
en un esfuerzo por evaluar si los movimientos de reforma sanitaria constituye-
ron o no un "contradiscurso" y una "contrapolítica", frente a la "epistemia"
dominante (Damaso, 1990). Pero también, se produjeron traba'os históricos es-
pecíficos e Madel T. L uien adopta las instituciones e sa-
lu como la puerta de entrada al análisis de las relaciOnes entre saber y poder en
el campo de la salud.
Aunque este tipo de trabajos permite entender gue el discurso técnico no es
n~utro políticamente y que el campo de la salud es uno de los más propicios
para el desarrollo de unaideología hegemómc.a. no son minuciosos en la bús-
queda de posiciOnes enfrentadas que logran, en circunstancias específicas, pro-
dúéir transformaciOnes Importantes al proyecto hegemónico. Por otra parte, el
Estado sigue apareciendo aquí como un ente homogéneo ue impone a la so-
cieda su proyecto por Istln as vias, una de las cuales es la de las po íticas de
salud.
T
:1
18 LA SALUD FRAGMENTADA
1
El campo social de Bourdieu
Otro de los gnlpos inscritos en la corriente de la Medicina Social latinoameri-
cana que se ha concentrado en el trabajo histórico es el de la Asociación
Médica de Rosario y la Universidad de Rosario en Argentina. En un trabajo
sostenido de más de cuatro lustros (Belmartino y Bloch, 1980, 1985, 1994;
Belmartino, Bloch y de Quinteros, 1981; Belmartino, 1991, 1995), este grupo
ha producido una de las más completas imágenes del desarrollo histórico del
sector salud en Argentina. Desde el punto de vista teórico, estos autores han
pasado por diferentes modelos. En uno de sus más reciente trabajos, plantean el
sector salud como un "campo social", en el sentido establecido por Pierre
Bourdieu, con el fin de "definir las mediaciones entre las ro iedades
e as instituciones y las prácticas In IVIduale ales"
och, 1994: 10).
Bourdieu había planteado el concepto de campo social desde la década del
70 como un "estado de la relación de fuerzas entre los agentes o las institucio-
nes' que intervienen en la lucha o ... la distribución del capital específico que ha
[ sido acumulado durante luchas anteriores y que orientan las estrategias ulterio-
res" (Bourdieu, 1990: 136) 3 . El límite del campo se establece "definiendo aque-
llo que está en juego y los intereses específicos, que son irredu~tibles a lo que
se encuentra en juego en otros campos o a sus Intereses propws... y que no
[ percibirá alguien que no haya sido construido para entrar en ese campo"
(Bourdieu, 1990: 135-136).
El grupo de Belmartino y Bloch adopta los dos elementos claves que es-
tructuran un campo social para entender el sector salud: "la existencia de un ca-
pital simbólico con1ún y la lucha por la apropiación de ese capital", aunque
incluyen también, "instituciones, técnicas, instrumentos, todo lo que conforma
la base material de las relaciones de poder que lo simbólico contribuye a cons-
truir". Así las cosas, los a~ntes o actores sociopolíticos son todos _aquellos~
compiten por este capital simbólico al que denominan salud y _e.stán dotados de
intereses y capacidades específicas, que les permite "defen_$r._gwdelos de_Q~­
ganización sectorial que supone una detenninada distribución de los recursos
materiales y simbólicos disponibles en el"
(Belmartino y Bloch, 1994: 12). C?n
~ base en lo anterior, los actores socmles del campo de la salud son lQ§_Qigams-
mos es ecíficos del aparato estata , os ene de la seguridad social.Jru;
corporaciones gremiales me icas, y las cámaras em resarias vinculadas a la fi-
nanciacwn o prestacwn e servicios. sta perspectiva permitio avanzar más a á
deí tradicional sector de los servicios de salud para explorar los conflictos y las
dinámicas sociales que involucraban la salud y la seguridad social. No obstante,
3
Bourdieu se refiere a capital material y simbólico.
INTRODUCCIÓN 19
en este estudio creemos que es necesario ir más allá? como se verá en su mo-
mento.
La salud y la seguridad social desde la sociología histórica
Definir qué es la sociología histórica no es fácil. Tampoco es un asunto claro para
los que la hacen. Podría decirse que es un esfuerzo de algunos investigadores, es-
pecialmente sociólogos, por preguntarse por el cambio social en el largo plazo,
con la intención de replantear los modelos teóricos o conceptos básicos sobre la
sociedad (Tilly, 1991 ). La comparación ocupa un papel fundamental en este tipo
de estudios y los resultados frecuentemente afectan modelos de interpretación de
problemas centrales en el debate sociológico. U~o de esos temas es el de la pro-
tección social, o los mecanismos ue las sociedades constru en para afrontar las
neces1 aCles humanas. Al respecto existen muchos estudios en I erentes pmses,
que escapan a la capacidad de quien escribe y a la intención de esta discusión in-
troductoria. Sin embargo, por la utilidad de sus aportes a la comprensión del sur-
gimiento del Estado de Bienestar en el mundo, se analizan a continuación tres tra-
bajos de indudable importancia.
El primero de ellos no podría ubicarse en el marco de la sociología histórica
actual. Sin embargo, el problema, el tipo de abordaje y el resultado bien pueden
ubicarse entre los debates actuales de esa disciplina. Se trata del trabajo del econo-
mista vienés Karl Polanyi, quien escribió entre 1941 y 1943 un libro denominado
La gran transformación. Crítica del liberalismo económico (1997 [1944]). El li-
bro pasó desapercibido durante la Guerra Fría, y sólo hasta los nuevos debates so-
bre la crisis del Estado y el surgimiento del neoliberalismo ha vuelto a la escena
académica.
Polanyi presenta un interesante análisis del proceso de formación de la socie-
dad industrial del siglo XIX en Europa, hasta la consolidación de lo que él deno-
mina "la sociedad del mercado autorregulador". Su argumento central es que la
sociedad industrial capitalista se sostenía en la mercantilización de los tres com-
ponentes de las relacwnes economicas: el traba·o la ro iedad el dinero. Una
soc1e ad asi nunca antes existió en el mundo occidental, cosa que no es un gran
descubrimiento. Pero Polanyi logra demostrar que esa característica fundamental
@ la sociedad industrial fue instaurada mediante la intervención del Estadüli6'eral
Y produjo también el máximo de exclusión social de pobreza Jamás visto "'en
occi ente. Se trataba del famoso pauperismo que comenzó a preocupar a todos los
P~icos e intelectuales de la época. A pesar de los esfuerzos de los liberales radi-
cales por sustentar la necesidad de la existencia de este tipo de problemas y del di-
seño de formas subsidiarias de resolución del pauperismo, la misma sociedad in-
 2ÜLASALUDFRAGMENTADA INTRODUCCIÓN 21

dustrial fue produciendo formas de protección social que en el largo plazo ~ondu~ su trabajo muestra el proceso de configuración del Estado social o de bienestar
jeron a una ma ofintervención del Estado en este as ecto. Esta autor afirma: como el resultado de Tilñrerdependencia progresiva entre ricos y pobres en la so-
cÍedad industrial. Su maxima expresión esta JUsto en la colectivización de la~asis­
Su desintegración -refiriéndose a la civilización del siglo XIX- fue más bien el teñd=;-social, la educación y la atención en salud. Esto es a tal punto, que le
resultado de un conjunto de causas muy diferentes: las medidas adoptadas por la permite afirmar a De Swaan que "el Estado contemporáneo es en buena medida el
sociedad para no verse aniquilada por la acción del mercado autorregulador ... Las producto de la colectivización de la sanidad, la educación y el mantenimiento de
guerras exteriores no hicieron más que acelerar su destrucción (Polanyi, 1997 los ingresos".
[ 1944]: 392).
En este marco conceptual, el autor también inscribe la apanc10n de la
En el esquen1a de interpretación de Polanyi, la participación cada vez l~ayor seguridad social en los países en estudio. En particular, De Swaan afirma que ~
del Estado en Inecanismos de protección social hasta .llegar al Estado del BI~nes~ se ro social obligatorio se sostiene en la socialización de un "capital de
tar no es otra cosa que la primacía de la sociedad sobre las relaciOnes transferencia" ue favorece tant tr a a ores como a capitalistas. Pero famb1en
ec~nómicas. "Asistimos -afinna el autor- en el interior de las n~ciones a una establece diferencias entre los países sobre la base de lo que denomina "una
evolución: el sistema económico ha dejado de ser la ley de la sociedad Y se ha figuración a cuatro bandas". Esto quiere decir que el sistema de seguridad social
restaurado la primacía de la sociedad sobre ese sistema" (Polanyi, 1997 [19~4]: resultante a mediados del siglo XX en cada país, es una consecuencia de las
392). E~ta ~ón de conj~?to de la cual re~ulta una Irmación fuerte para explicar~ J relaciones entre cuatro fuerzas en. interacción . ermanente: lo~ propietarios
el surgimiento el Esta o e Ienestar, exige, por lo menos e~? orar en ada caso Jin ependientes, los grandes em resanos, los trabaJadores y el gobierno. De esta
0 escenario nacional, tanto las J2QSI I I a es de conformac10n e gn mercado fonna, a manera particular como se relacionan estas cuatro fuerzas en cada país
autorregulador como las formas de protecciÓn social que de él result~. determina la forma de institucionalización del capital de transferencia que
- significa el seguro social. Esta visión amplía definitivamente el modelo propuesto
El segundo trabajo de tipo sociológico e histórico sobre el problema de las po- ~or Vicente Navarro y permite me orar la capactdád de interpretación de las
'
líticas sociales es el del sociólogo holandés A_bram De Swaan ( 1992.). Este autor eh erencias nacionales. Para el presente estudio, esta idea de la figuración a cuatro
realiza un estudio comparativo del " roceso de · · ·, de la sanidad, la bandas ha resultado de gran utilidad. No obstante, es necesario incorporar otros
educación y la asistencia socia en Inglaterra, Francia, Alemani~2 Holand~ .J ,E~- aspectos que resultan imprescindibles como el sistema político en su conjunto, ~1
t~os Unidos. El modelo que sustenta su trabajo mezcla dos vertientes sociOlogi- régimen político y la fuerza inercial de ciertas instituciones. ~ 1.. ...(...~ .......{_'i('L~
cas distintas: la primera, la economía del bienestar, en la c~al se man~ja .el con- l
cepto de "efectos externos" o "externalidades" de las relac10~es ~co~omicas. El El tercer estudio que requiere un análisis particular es el de Robert Castel
concepto le sirve a De Swaan para identificar "las consecuencias Indirectas de la (!2971. Este autor, sociólogo francés quien fue director de estudios de la EscueTa
deficiencia o la adversidad", mediante las cuales, los problemas de las personas se de Altos Estudios en Ciencias Sociales de París, presenta un trabajo de largo
convierten en problemas colectivos. La segunda, la sociología históric~ de~~ aliento de sociología histórica sobre el problema de la exclusión social en Europa,
E lías 4 . De este autor De Swaan ton1a la idea central de "las figuraciOnes huma- desde el medioevo hasta la actualidad. Su propósito está en tratar de dar cuenta de
~ "Una 'figuración' -afirn1a De Swaan- es un modelo estructurado y cam- la formación de la "cuestión social" en Ías sociedades moderné!.s y la tendencia al
biante de se·res humanos interdependientes" (1992: 10). ~ndono del proyecto de integración por esta vía, presente en las sociedades de
final del siglo XX. Su mirada se instala en el mundo del trabajo, pero no de la tec-
Con esta asociación de modelos, el autor pone en tela de juicio la teoría nología ni de lasrelaciones de producción o la lucha de clases: "No encaro aquí-
decisionista o liberal de la acción colectiva, en la medida en que demuestra cómo afirma- el trabajo en tanto que relación técnica de producción, sino como soporte
las personas sólo se plantean la necesidad de una acción colectiva cuando se en- privilegiado de inscripción en la estructura social". Desde el mundo del trabajo,
cuentran en relaciones de interdependencia y se hacen conscientes de ello. No se Castel logra identificar los procesos de cohesión o integración y los de exclusión
, trata de un acto voluntario o de un deseo en abstracto. Afirma el autor: " ... la no- de diferentes grupos sociales:
ción de bien común presupone la existencia de una colectividad en la que todos
puedan beneficiarse del bien en cuestión" (De Swaan, 1992: 13). De manera que Existe, en efecto ... una fuerte correlación entre el lugar que se ocupa en la divi-
sión social del trabajo y la participación en las redes de sociabilidad y en los sis-
4
Para una presentación de las propuestas básicas del modelo de Elías véase Weiler, 1996.
T
!
22 LA SALUD FRAGMENTADA
temas de protección que 'cubren' a un individuo ante los riesgos de la existencia
(Castel, 1997: 15).
Con base en esta concepción, Castel muestra las transfonnaciones de la aten~
ción de los excluidos, desde eltnodelo de la tutela desarrollado en el medioevo,
al del contrato, propuesto por la utopía liberal de finales del siglo XVIII y co~
tnienzos del XIX. En la transición al Estado del bienestar al cual refiere el
autor llamar Estado social, se asa de e ientras gue en las
soe1e ades conte11JPoráneas se avanza ]lacia un "individualismo negatiw". El
modelo del estatuto se construyó sobre la base de la primacía de la relación sa~
larial en las relaciones sociales. A este complejo social, institucional, econó~
mico y político es a lo que denomina Castel "el salariado". No de otra forma se
puede concebir la protección social por la vía de sistemas universales de seguri~
dad social y políticas sociales desarrolladas por el Estaqo:
De modo que había una poderosa sinergia entre crecimiento económico, con su
corolario, el empleo casi pleno, y el desarrollo de los derechos del trabajo y la
protección social. La sociedad salarial parecía seguir una trayectoria ascen-
dente que, en un mismo movimiento, aseguraba el enriquecimiento colectivo y
promovía un mejor reparto de las oportunidades y las garantías (Castel, 1997:
387).
. De esta forma, Castel pone en evidencia la ~ecesidad de contar con la D!]a-
111!-ización del mundo del trabajo a la hora de explorar las formas de cg_g_~trucción
~ de los sistemas de protección social en cualquier país. Esto implica tener en
cuenta el lugar que ocupa cada cual en el ordenamiento de las relaciones de
\j) producción, pero también, el lugar que el país en estudio ocupa en la división
1internacional de trabajo.
ílllo~biano se pudieran explicar por los obstáculos ofrecidos por los opositores po-
La historiografía sobre las políticas de salud en Colombia
Cuando se "examina la producción nacional sobre la historia de la formulación de
las políticas de salud, en especial las que definen la organización de servicios de
salud, sorprende en primer lugar, el escaso número de trabajos publicados y, en
segundo lugar, la ausencia de estudios sobre el proceso político que las define.
Los profesores Guillermo Restrepo y Agustín Villa (1980), salubrista el uno y
sociólogo el otro, aplicaron, a finales de los setenta, un emoque sistémico a la
historia de la salud pública en Colombia. Desde esta perspectiva la org~mización
~e los servicios d~lud parece.-el resnJtad._o -Cle(esfuerzo continuo dg_Estado 12,0r
i~~rar, con má~s éxito en cada período, los tres subsectores Jm!!!.ipre-
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ r _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
sentes -público, privado y de la seguridad social- en un sólo sistema. Por lo menos
INTRODUCCIÓN 23
a partir de los años treinta, esta intencionalidad de integración es clara en diferen-
tes sectores del Estado colombiano, como se verá en el presente estudio. Pero el
modelo sistémico no permite abordar el proceso sociopolítico gue sustenta G'SPO-
líticas.
Esto ocurre como consecuencia de la concepción sobre la determinación,
cuando este enfoque se usa para la comprensión del Estado. En el modelo de
Restrepo y Villa, existe un suprasistema sobre el sistema de salud, definido pre-
c~samente por la estructura JUrÍdica del Estado, el cual determina los cambios.
Por esta razon, la penodizacton esta 1nas en el plano de la expresión jurídica del
Estado, que de la organización de los servicios de salud. En este enfoque el
proceso político es externo a las decisiones públicas de salud y desde afuera las
iñ1luy~ Las decisiones consisten en la promulgación de leyes y decretos por
parte del Estado central para tratar de organizar la prestación de servicios de
salud en un sistema coherente. Pero nada permite saber cómo se construyen ta-
les decisiones. ~ta forma, parece tratarse de la aplicación de un saber téc-
nico por parte de la tecnocracia Instalada en los poderes legtslahvo y eJecuhvo.
El sociólogo español Antonio U galde (1986) abordó el proceso de estructura-
ción del Sistema Nacional de Salud en la década del 70 a partir de informes técni-
cos y entrevistas a algunos funcionarios públicos que debieron afrontar la
integración de servicios que proponía el sistema. U galde ubica algunos obstáculos
en los que se aprecian actores Y fuerzas en conflicto, ero como arte e los ro-
b emas que e Ia a ontar el Estado, entendido como una instancia técnica bien
diferenciad~: Más ue la formulacwn, a este autor le interesa la irn lernentación
de una pohhca que se Inscnbia en a ten encta Internacional de or aniz_ación de
servi~Ios en Am~nca atln.a. si, parece como si las particularidades del caso co-
líticos locales a la burocracia internacional y nacional.
Álvaro Cardona (1990, 1995), médico salubrista de la Facultad Nacional de
Salud Pública de la Universidad de Antioquia, realizó un estudio sobre la trans-
formación de las políticas de salud en Colombia durante la década de los 80. En él
se encuentra un esfuerzo por establecer relacio!).es entre los cambios del contexto
económico, social y olítico del aís y su im acto en las decisiones en salud. El
punto centra Cie Cardona consiste en diferenciar el modelo de desarrollo de la es-
t~ctura estatal, con el fin de identificar las formas de determinación que tienen
estos dos elementos en la formulación de las políticas de salud. Sin embargo, el
texto no logra su propósito, en la medida en ue el contexto sigue separado OeTos
cam IOS en e sec or e a sa ~. Cardona trata de poner en evidenCia la incursión
del pais en lo que se ha denon1inado el modelo neoliberal, señalando tanto las difi-
cultades de su aplicación en Colombia, como sus logros y posibilidades futuras.
 24 LA SALUD FRAGMENTADA
Pero a uí, el proceso sociopolítico se aprecia como un fenómeno macro, prove-
nient las transforn1aciones globa es de la economia y el papel de stado a
las cuales el país se a apta con mayor o menor precisión. ero no paree aber
actores en conflicto y los conflictos de clase se dan por supuesto. N__Q obstante, se
percibe en e.[!_e trabajo que las políticas de salud no son una simple adaptaci~n de
modelos extranjeros, sino un proceso complejo y con fisuras.
' Jorge Vivas Reina (1987) elaboró una imagen de la transformación de algunas
políticas de salud en Colmnbia entre mediados de los 60 y mediados de los 80,
desde una perspectiva económica. Su interés está en mostrar el impacto que tux.ie-
ron las medidas de ajuste económicoen el gasto en salud por parte del Estado co-
lombiano durante la década de los 80, y su repercusión en la situación de sa!1ll;bde
la población. Aquí las decisiones políticas del sector se ven fuertemente reflejadas
eh la composición del gasto público en salud, el cual, a su vez, se relaciona con las
decisiones internacionales destinadas a superar las crisis económicas de los países
y del sistema en su conjunto. Lo político queda así subsumido en lo económico y
no es posible identificar tensiones en el proceso de toma de decisiones en salud en
el país.
V_a..§_CQ.. Perdomo y Trujillo (1988), como Ugalde, examinan el proceso de ~ma
de decisiones en salud desde el punto de vista de la im lementación de las olíti-
cás. Los au ores muestran las distancias que existen entre la política formal y la
real, especialmente cuando se miran los componentes jurídicos y presupuestales
del funcionamiento del sector. El ru o considera que "la toma de d~siones ~n
salud deberá ser entendida... dentro d. el n1~ e as. relaciones de poder eñ lJna
sociedad concreta~junto de deterniírlaciOñes tecnicas, que tienen
como racionalidád Única esa técnicaJ como propóSit'C) exclusivo, mejorara los
1 enfermos" (Vasco, Perdomo y Trujillo, 1988: 41). Desde esta ~tiva, se
p~eterminantes internacionales y nacionales des~ cuales es posible
~.c-iar la distL.mcia entre lo forn1al y lo real de estas dec~o obstante, el
proceso de formulación de las políticas parece estar dirigido por las tendencias
·internaciona~es, sin que operen transformaciones en el momento de la formulación
\ de la decisión o se identifiquen actores sociopolíticos locales.
Osear Rodríguez y Decsi Arévalo (s.f.) abordaron el tema de la política de se-
guridad social en Colombia siguiendo la pista de las decisiones en el interior del
Instituto de Seguros Sociales. No se trata de una confusión entre la seguridad so-
cial y la institución que la desarrolla, sino de acudir al análisis de una institución
en el que se expresan los conflictos entre sectores sociales claves (obreros y
patronos), y las políticas sociales y económicas en el ámbito nacional e interna-
cional sobre seguridad social. Desde esta perspectiva, los autores logran construir
una imagen global de la política de seguridad social en el país y elaborar hipótesis
INTRODUCCIÓN 25
sobre su tendencia de transformación en los 90. El modelo resulta muy intere-
sante para los propósitos del presente estudio, pero el énfasis estará puesto en la
fonnulación de las políticas que organizan la prestación de servicios de salud, de
manera que no se analizará una sola institución para tal efecto. Como se verá al
final, una de las hipótesis de Osear Rodríguez quedará refutada. Aquella que da el
título a uno de los capítulos de su libro: "el seguro social, un propósito nacional"
(Rodríguez, s.f.).
El caso de la formulación del nuevo sistema de seguridad social en la década
de los 90 ha generado mayor interés, pero aún así, la producción histórica es es-
casa. El Ministerio de Salud ha presentado su visión sobre el origen de la reforma
de 1993 ero parece simplemente la toma de decisiones técnicas ue surgen a
partir de un buen Iagnostlco de los problemas del sistema anterior y de algunos
éstü'dios de factibilidad más o menos bien definidos (Colombia, Ministerio de Sa-
lud, 1995: tomo 1: 5-25). Iván Jaramillo (1995), en su calidad de actor técnico-
político de las transformaciones más recientes del sistema, expone su propia vi-
sión del proceso de formulación de la misma reforma. Jaramillo identifica dos
grandes posiciones encontradas en diferentes escenarios, "los bismarckianos y los
neoliberales", y describe la mezcla que es, desde el punto de vista técnico y polí-
tico, el nuevo sistema. Según su criterio, el resultado es de muy buena calidad téc-
nica en comparación con otros sistemas en el mundo. Pero en esta parte de su
trabajo no presenta rigor histórico. No tiene por qué haberlo, puesto que ese no es
su mayor interés ni su compromiso inicial.
Sobre la reforma a la seguridad social existe también un trabajo de Juan Carlos
Ramírezl1993), en el que se habla específicamente de actores sociales y se idemi-
fican sus posiciones, intereses y responsabilidades, tanto en el proceso de-rormu-
lación como en el funciOnamiento del nuevo sistema. Este trabajo logra en parte lo
que se propone, pero se queda corto en la identificación de las relaciones entre los
actores sociales de la reforma y los procesos políticos y económicos que los tras-
ciende y, hasta cierto punto, los determina. Claro está que no se trata de un trabajo
histórico propimnente dicho, sino una presentación de la forma como el sistema
organiza las relaciones de los actores de la seguridad social en Colombia, como si
se tratara de agentes de mercado. Para este fin, Ramírez acude al recurso de la
comparación entre antes y después de la Ley 100 de 1993.
También se ha publicado la traducción de varios artículos del investigador in-
glés Christopher Abel sobre la salud en Colombia (1996). Desde up.a perspectiva
amplia y poco explícita, Abel trata de nta de las características de los gran-
des ejes del sector salud en Colombia: el perfil epidemiológico gue se pre tle
eñfrentar en cada momento, la_..m:ganización de los servicios de atención, las
medidas de salud pública, la práctica profu;ional y su relación con otras práctiqas
r -~
 26 LA SALUD FRAGMENTADA
médicas, la formación de médicos y, finalmente, la conformación de un sistema
moderno de r- seguridad social, et cual ya se intuía cuando Abel terminó su
investigaciÓn en 1989. De toCios los aspectos recoge algunas puntadas claves a
partir de fuentes secundarias, escasas fuentes primarias y algunas entrevistas a
diferentes personajes ubicados en diferentes escenarios del sector. Aunque
algunas afirmaciones son sugerentes, la base documental es débil, de manera que
las afirmaciones se convierten en preguntas para profundizar mediante estudios
más rigurosos. Abel tampoco arriesga respuestas a las especificidades de la
organización de servicios de salud, dado que tampoco se hace preguntas en este
sentido.
En Colombia también se encuentran trabajos influidos por la propuesta teó-
rica de Foucault. Por ejemplo, el estudio de Zandra Pedraza (1999). En este tra-
bajo, la autora plantea el papel ideológico que tienen los saberes sobre el
control del cuerpo, a través de la urbanidad, la higiene y la pedagogía, en el
proyecto modernizador de las élites colombianas durante el siglo XX. En el
mismo sentido se mueve el trabajo de Carlos Noguera (1998), quien incorpora
en su análisis el concepto de "dispositivo" para entender algunas decisiones pú-
blicas del Estado colombiano en los terrenos de la salud, la educación y la polí-
tica de vivienda urbana.
El autor de este estudio participó también en grupos de trabajo dedicados a la
historia de la medicina y de la salud en Colombia. El grupo se ubicaba en el
Seminario de Filosofía e Historia de las Ciencias y de la Medicina en la Escuela
Colombiana de Medicina, hoy Universidad El Bosque. Una primera experiencia
fue la elaboración de una imagen de largo plazo sobre el proceso de construcción
de una organización sanitaria nacional en Colombia entre 1886 y 1988 (Queve2o
y otros 1990). En este rimer traba· o, el ru o lo ó una periodización inicial y
unt!po de Interpretación de los cambios li ado a la a ·
procesos internac10na es, e manera ue el e· e
venir siempre 1 era o por el contexto internacional ·ón
de las e Ites naciOnales. También se establecieron relaciones entre la organización
del Estado colombiano y el desarrollo del sector salud, y se identificaron algunos
actores sociopolíticos nacionales, aunque la manera como se producía la
l
interacción entre tales actores era aún poco examinada.
Por esta razón, en un segundo esfuerzo, se realizó un nuevo análisis de las úl-
timas cuatro décadas, entre 1958 y 1993, en las que se produce el paso del
Sistema Nacional de Salud al Sistema de Seguridad Social en Salud (Hernández,
J.227). En esta oportunid~ se profundizó en el enfoque teórico desde el cual se
podría percibir con mayor claridad el proceso de foqgulación de las política§._Que
---------
definieron estos dos modelos de organización sanitaria, con la convicción de que
INTRODUCCIÓN 27
no se trataba sim lemente de un asunto técnico, propio de la burocracia ic da
en un sector del Estado sino de una resu tante de la inter · 'n conflicti re
l
0-
1versos actores sociopolíticos, con fuerzas correlativas cambiantes, con
~tes intereses y estrategi,as, y con mayor o menor éxito en la definición de
las decisiones públicas del sector.
En este enfoque se pretendía no perder de vista que los actores no son su· etos
aislados gue hablan desde una pos1c1on estnctamente In IVI ual, sino gue se in-
sertan en procesos de carácter social económico olít' de conservación y de
trans ormación, que van más allá de sus voluntades. De esta manera, se 1nten a a
~
poner en JUego un enfoque sobre el cambio social y el Estado, éste último como
escenario y forma de concreción de las relaciones sociales en las decisiones pú-
blicas. De este segundo abordaje resultó u~conjunto de hipótesis interpretativas
sobre el cambio de la organización sanitaria en Colombia, a partir de una mejor
identificación de los actores sociopolíticos nacionales e internacionales de cada
momento de reforma, del contenido de los discursos y propuestas, y de algunas de
1sus estrategias. Se encontró, por ejemplo, una fuerte relación entre la propuesta
predominante de organización de servicios de salud y las reformas del Estado en
el período en estudio, pero se logró muy poco en relación con la identificación del
1 conflicto político, las transformaciones de las posiciones, la articulación a proce-
sos económicos y la especificidad de los momentos de decisión en escenarios
como el Congreso de la República (Hernández, 1997 y 1998).
Llegado a este punto, es necesario precisar, hasta donde sea posible, los conceptos
~ue conforman lo que se ha denominado "el enfoque sociopolític<;>" desde el cual
se realizó el presente estudio.
a
El enfoque sociopolítico para el análisis histórico de las políticas de
salud y de seguridad social
La pregunta planteada desde un comienzo deberá recibir una respuesta com-
prensible. Pero esto sólo será posible a partir del trabajo histórico sobre el pro-
ceso de formulación de las políticas de organización de los servicios de salud
en Colombia y no de un modelo teórico a priori. Sin embargo, el trabajo
histórico también requiere fundamentos teóricos. No es posible observar sin
conceptos, sin lenguaje, sin una manera de ver las cosas. Pero los enfogues _po
son teorías. Sólo se trata de recursos heurísticos que permiten delimitar el
objeto de observación y definir los mejores caminos para abordarlo.
 28 LA SALUD FRAGMENTADA
5
Los conceptos
Uno de los representantes de la sociología histórica, Michael Mann, ha
planteado una imagen muy útil para el trabajo histórico de los asuntos sociales.
Mann sugiere abandonar los proyectos teóricos que rete en dar cuen~a de la
priniacm e un actor esencial de la socied d ara der las sociedades, en
p ural, como "múltiples re es so es acial es de oder que se su e-· en y se
intersectan ann, 1991: 14). Se trata de "redes superpuestas de interacción
s~ial" que constituyen "organizaciones, medios institucionales d~lcan~r
oQjetivos hu1nanos". Según este autor, las relaciOnes entre las redes se producen
a través de cu .. " entes de poder social": las relaciones ideoló~ica~, la~o:
nómicas, las militares y las po I Icas. Cada una de estas fuentes de poder pro-
duce forrñas específicas de orga~ización de las relaciones sociales, con
particularidades que se definen según las características del tipo de poder que
predomina en cada fuente. Mediante una combinación de dos ejes, Mann tipi-
fica el poder como extensivo o intensivo,..}:' autoritario o~?· Así, en el apa-
rato militar, por ejemplo, el po~tensivo y autoritario como el que más,
mientras en el ámbito económico el poder del mercado es extensivo y difuso.
Desde esta perspectiva, los cambios en las sociedades se prod~por el
predominio de una de las fuentes del poder social sobre las otras, resultante de.,
la interacción en el tiempo, lo que define cierta especificidad en la organización
del conjunto de las redes de poder constitutivas de la sociedad particular. Pero
~al predom~s más g_ue una resultante. No constituye una ley ni es defini-
tivo. Los cambios sociales se producen a partir de transformaciones en las rela-
ciones sociales con diferentes ritmos. Según Mann, con frecuencia los cambios
resultan de retos al predominio de poder que provienen de los intersticios entre
las organizaciones, allí donde los sujetos escapan a las fuentes de poder predo-
minantes. En cierto sentido, la perspectiva de Mann se toca con la de Foucault,
para quien los sujetos ejercen poder en cada uñade las relaciones que-esta5Te-
cen con los otros y siempre ofrecen resistencias a las intenci~oe'conCIUCélón
---.. . -
externas, sean o no Institucionales (Foucault, 1991: 57-69). -
El modelo es útil para la interpretación de grandes transformaciones
sociales, como lo muestra el mismo Mann en su historia de largo plazo del
poder social. Pero también ayuda a entender afirmaciones como las de Polanyi,
cuando hablaba del predomiEi,Q de las relaciones sociales sobre las relaciones
económicas en el Estado social de mediados del siglo XX. Para nuestro caso, la
Rerspectiva de las redes de poder organizadas y superpuestas constituye u~
• P.osibilidad de exploración de l~ulación entre las políticas estatales, co'iño
J daría para otras implicaciones teóricas que no estoy en condiciones de asumir. Sólo se trata de
----------~--------------
5
Una versión preliminar de esta sección conceptual fue publicada en Hernández, 2000a: 8-12.
INTRODUCCIÓN 29
las de salud y de seguridad social, y las relaciones económicas, sociales y
políticas en una sociedad particular.
En este estudio se entienden las políticas de salud y de seguridad social\
como acciones de Estado que se expresan en formas jurídic~s, como leyes y de-
- Como tales, se
insériben en esa forma de organización del poder deno- @
ñllllada Estado y pretenden incidir en determinados "campos sociales", en el
sentúio de Bourd1euó. Desde esta perspectiva, el Estado se entiende como una
de las formas de org..anización del poder social, la cual cuenta con tres caracte-
rTsticas fundamentales: es necesariamente territorial, es centralizado respecto de
ese territorio y es autoritario. Respecto del poder estatal, todas las redes
s'ociales tratan de oponerse, de facilitar o de afectar su acción para obtener
condiciones favorables a sus objetivos. Las particularidades de cada Estado na-
1
cional se construyen, entonces, en medio de las relaciones entre diferentes for-
mas de organización de las redes sociales de poder.
Como plantea Faleiros, siguiendo a Poulantzas: " ... el estado no debe ser
considerado como una enti~~d intrí~seca sino, como se da el caso tam?}én para
¡
el 'capital', como una relacwn, o mas exactamente como la condensaCion mate-
rial de una relación de fuerzas entre clases y fracciones de clases". Esta "con-
densación material" se transforma históricamente, sobre la base de un
"equilibrio inestable entre las relaciones de estas fuerzas sociales, conforme a
su capacidad de hacer valer sus intereses, integrar alianzas y coaliciones, de
analizar estratégicamente el poder de los adversarios, de formular una legisla-
ción favorable, de permear los diferentes brazos del Estado, y ahí, ocupar trin-
cheras o posiciones en un equilibrio inestable de compromisos históricamente
determinados" (Faleiros, 1992: 88-89).
El Estado, como los sujetos, se construye en el conflicto entre las fuerzas §O-
ciales. Tal conflicto resulta de la relación entre diferentes órdenes posibles,
C'Oii'Struidos, vividos e imaginados por distintas formas de organización de las
colectividades humanas. Se trata entonces de conflictos normativos (Berger,
l,999: 515-545), sustentados en relaciones sociales. En medio de los conflictos
normativos se construyen las culturas políticas, es decir, el conjunto de estruc-
turas simbólicas y prácticas sociales mediante las cuales se ejerce el poder. Así,
se producen confrontaciones permanentes entre fuerzas de conservación y de
6
La adopción del concepto de campo social aquí es instrumental. El desarrollo de este concepto
entender que, efectivamente, existen campos en las sociedades delimitados por las luchas entre
actores sociales alrededor de ciertos capitales materiales y simbólicos determinados. Pero en la
salud y la seguridad social, el campo parece ir más allá de los actores identificados por
Belmartino y Bloch (1994), como se presenta en este estudio.
 30 LA SALUD FRAGMENTADA
transformación encamadas en actores sociales, lo que constituye, en un sentido
amplio, el...E!oceso sociopolítico de las socied~es. Aunque pueda hablarse de la
existencia de las clases sociales, como clases "en sí", es poco frecuente que los
grupos sociales logren tanta cohesión interna como para alcanzar la cohesión
ideológica que implica el concepto de "conciencia de clase". Por esta razón, en
este estudio se prefiere hablar de actores sociopolíticos.
En la estructura de los estados modernos cabe diferenciar, desde el punto de
vista político, el p~utivo del J2.2Sler legislativo. El_primero está fuerte~
112.ente ligado a un proyecto de gohiem.o, aunque la lógica institucional y la bu~
rocracia se opongan, pasiva o activamente. El segundo se mueve en la lógica
d-2_ sis:_sma político. Esto es, el conjunto de fuerzas organizadas que pretenden
afectar deliberadamente el sentido de las accwnes de otros actores sociales o de
la sociedad en la que se encuentsan. En los órganos legislativos se expresan con
facilidad buena parte de los principales actores organizados del sis1~ma
político, llámense partidos, movimientos sociales o asociaciones de clase, como
sindicatos y gremio_§. Constituyen lo que Smith denomina "instituciones
intermedias" del sistema político (Smith, 1974: xv-xx). Por esta razón, en este
estudio se privilegió el escenario del Congreso de la República, como puerta de
entrada al sistema político y a los actores de los campos de la salud y de la
seguridad social, como se verá en la justificación de las fuentes utilizadas.
El poder ejecutivo se comporta como un actor más, con sus propios intereses
de clase, de grupo o de partido, y sus condiciones de mayor incidencia en las
decisiones finales. El ejecutivo presenta y desarrolla políticas_..Q_úblicas o de go-
bierno mientras que en eliñtenor del legislativo se copstn1yen ~­
tado. Estas últimas constituyen aparatos de Estado u organizaciones conforma-
Ci 1das por instituciones públicas y privadas. Las políticas de organización de los
servicios de salud y de seguridad social son de este tipo, aunque siempre se
vean afectadas por políticas gubernamentales específicas. Sobre estas bases, el
énfasis del estudio está puesto en el proceso de formulación de las leyes y no
solamente ~n las acciones del ejecutivo.
(l)
En este estudio se decidió incorporar a los actores de acuerdo con su presen-
cia en el escenario del Congreso, directa o indirectamente. Se dirá, con toda ra-
zón, que de esta forma quedan por fuera todos los grupos o actores sociales que
no accedieron al espacio del Congreso. Pero también fue un recurso metodoló-
gico de gran utilidad. El Congreso se convirtió en la puerta de entrada para la
con1prensión del proceso sociopolítico relacionado con la formulación de las
políticas de salud y seguridad social del Estado colombiano. En cuanto fue po-
sible, se hizo un desplazamiento hacia otras arenas de debate o de expresión de
INTRODUCCIÓN 31
posiciones, tales como la prensa y los órganos de difusión de los diferentes ac-
tores.
Es claro que los actores sociopolíticos se inscriben en relaciones de orden@
4
económico de diferentes hpos. En ocasiones, sus conflictos hene que ver cl:ra-
m"tnte con el plano de las relaciones económicas, como en el caso del conflicto
obrero-patronal. Pero no siempre son intereses económicos los que sustentan
los conflictos entre obreros y campesinos, o entre obreros y sectores medios, o
en el interior de los gremios de profesionales de la salud. Aún así, los predomi-Q
nios políticos también expresan predominios en el orden económico.
Por otra parte, detrás del debate entre los actores sociopolíticos sobre la or-
ganización de los servicios de salud se encuentran órdenes morales, es decir, ~
sistemas de valores. Cuando se habla de quien debe y quien no debe acceder a
cierto tipo de servi~ios se está ubicado en el terreno de los valores. En especial,
se está poniendo en ejercicio algún principio de justicia desde el cual se esta-
blece dicho "deber ser". Ya sea en el campo de la justicia conmutativa o en la
distributiva, los actores sustentan sus propuestas en este principio que no es
más que ~or, con frecuencia expresado en una regla. En un plano más
formal y explícito, la manera como se entiende el principio de justicia
distributiva define y sustenta la practica social de los derechos ciudadanos. En
cl campo de la salud, la organización de los serviciOs constituye una concreción
de lo que se considera y se realiza como "derecho a la salud" ~n una sociedad
particular (Gracia Guillén, 1989: 199-311). Sobre estas bases, en el estudio se
intenta poner en evidencia el principio de justicia distributiva que cada actor
sociopolítico defiende y el que sustenta el resultado final en la decisión
colectiva.
Para Colombia, el período comprendido entre 1910 y 1950 significó una fuerte
transformación que ha sido definida en la historia económica como el paso de la
economía agroexportadora al inicio de la industrialización a través de la economía
" cafetera (McGreevey, 1989; Ocampo, 1994), y como la modernización de los apa-
ratos de Estado en la historia política e institucional (Tirado Mejía, 1989: t. I; To-
var Zambrano, 1984). Sin duda, este contexto demandó del sector de la salud nue-
vas respuestas gue se ubicaron en los ámbitos anteriormente señalados. ~
hecho de que aparezcan nuevas necesidades es insuficiente para explicar el tipo de
respuestas. Tampoco se trata de un asunto meramente técnico en ténuiAo~ de la
apropiación tardía de los saberes elaborados en Europa y Norteamérica, debido al
ñafural "retraso" de los países subdesarrollados. En las relaciones entre los hom-
bres, en especial, a uellas que conforman un sistema olítico, en el sentido am lio
del término, y el lugar gue ca a actor sociopolítico ocupa en él, es posible identifi-
car mejor las razones de la persistente fragtnentación de los servicios de salud.
 32 LA SALUD FRAGMENTADA
Además, las respuestas sociales y estatales no in1plican una tendencia progresiva y
mucho menos lineal. La imagen es más bien ondulatoria, con avances y retroce-
1sos, ganancias y pérdidas.
Con todo, las políticas relacionadas con la or ani · ·os de
salud, en tanto políticas sociales, · n en el centro de la formación ~
estados nacionai'es.E"n medio de la fuerte interacción geopolitica de los estados en
~füfden mundiaf, es claro que las tendencias globales inciden en mayor o menor
grado sobre los procesos nacionales. Pero las particularidades se inscriben más en
"figuraciones" como las que identificó De Swaan para las políticas de seguridad
social. En nuestro caso, la configuración es un poco más compleja. Incluye la
referenci~permanente al sisteina político: y en él, a las relacion~
~s, los obreros. los campesino~, los s~ct?res med~~s grandes
propietanos de sectores claves de la econom1a, los medicos, la bur~rac1a estatal y
la burocracia internacional. En el proceso, también se trató de identificar los
p~dominios en términos de la cultura política relacionada con la atención en
salud. Es decir, la estructura simbólica que sustenta las prácticas políticas de los
distintos actores y que construye predominios en elinedio del conflicto.
La fractura originaria
Antes de presentar el resultado del trabajo histórico, es necesario precisar el signi-
ficado de la denominación fractura originaria de la organización de servicios de
salud. Para el caso de la organización de servicios de salud en Colombia. este Jle-
ríodo m~stra el crecimiento de e~ campos sociales difer~tes, en los que se
7
encuentran actores sociopoliticos específicos y en los gue se organizan lógicas
prouias sobrela concepción del servicio. su finalidad y su organizaciójl. En primer"
(9 l~r, el campo de la Higiene, tanto pública como privada, dirigida a lapreven-
ción y ·la atención de cwño tipo de enfermedades de carácter colectivo. En se-
(!) gundo lugqr, el terreno de la atención médica para pobres, dedicado a los servi-
cios individuales de curación, cada vez más InstitucionaTizados en la figura del
hospital y en un proceso de transformación que va de la beneficencia privada a la
~ asistencia pública. En tercer lugar, la atención médica privada, manejada y defen-
dida con mucha autonmnía por los médicos en el marco del ejercicio privado de la
profesión. Allí también se inscriben las múltiples prácticas médicas tradicionales y
populares que competían con los médicos profesionales. Y finalmente, los aspec-
@ tos preventivos y curativos ubicados en la previsión y la se uridad social, donde
los temas de salud hacen parte de un conjunto e emandas sociales inscritas en el
7 Por "lógicas" se entiende aquí las formas de organización de las relaciones y las prácticas
sociales alrededor de ciertos elementos rectores. Este concepto se ampliará oportunamente.
INTRODUCCIÓN 33
conflicto obrero-patronal. En otras palabras, la salud de los obreros y los emplea-
dos.
E~s formas de atención se or~anizaron con lógicas distintas que implicaban
conflictos, agentes y arenas políticas diferentes, que a veces confluyeron se o
~n. Dada la fuerte presión por parte de la dinámica internacional sobre
¡~s actores se planteó, desde el comienzo de los años treinta la necesi-
&dde integrar estas formas de atención en un modelo articulado por la vía de
la intervención del Estado. E~te propósito se concretó en la estructura del eje-
cutivo, cuando se creó el Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social en
i938.P.ero esta no fue más que una uniÓn en el papel.
l
Por eso, cuando en 1946 se decidió separar legalmente todas las
ipstituciones encargada~ de .l,as formas tradicio~ales de prestación de servicios, ~
se trataba de la consohdac10n de _una tendencia y la aceptación de su franca
seQ_aración. Una fractura que persiste hasta la actualidad, a pesar del intento de
integración en 1975 con el Sistema Nacional de Salud y de la esperada
integralidad, ahora por la vía del mercado del aseguramiento, para el nuevo
Sistema General de Seguridad Social en Salud establecido por la Ley 100 de
1993. Por eso se habla aquí de fractura originaria.
El plan de trabajo
Los capítulos dedicados a los resultados fueron organizados según la periodiza-
ción de los principales cambios en la política de organización de los servicios de
salud en Colombia entre 191 O y 1946. De esta forma, el primer período, de 191 O a óJ
1929, comprende la gestión pública adelantada en Inedio del republicanismo y la
llamada "hegemonía conservadora". Este período implica, desde el punto de vista
de la política social y de salud, el cuestionamiento por parte de nuevas realidades
sociales y políticas, de un modelo de corte paternalista basado en la caridad pri-
vada y pública gue venía desarrollándose desde el siglo XIX. Esto es, el aparato
institucional de beneficencia a cargo de la iglesia católica, junto a u_na política de
hi ienización para el progreso y de atención de trabajadores y campesinos por la
vía patrona. n los tres terrenos se confiaba en la "buena voluntad", tanto de los
prelados como de los gobernantes, de los médicos y de los patrOños, para la aten-
ción de los problemas de salud de la población. La medicina de los honorables
médicos profesionales atendía los tres frentes, pero además, se encargaba de las
"personas pudientes". Esta estructura se vio cuestionada por la irrupción de los
obreros y de los primeros partidos de izquierda en el país durante la década del20.
 34 LA SALUD FRAGMENTADA INTRODUCCIÓN 35

Aún así, las transformaciones en la organización de los servicios de salud fue ape, las dos cámaras, denominados Anales de la Cámara de Representantes y Anales
nas incipiente. del Senado, entre 1910 y 1945. A partir de 1945, los Anales se fundieron en un
diario denominado Anales del Congreso, aunque dividido en dos secciones según
(~ El ~ndo período va desde 1930 ~ 1938 y ~,o~~a denomina~se "la incorpora, las cámaras.
\.:Y ción por la vía le al". Se trata del comienzo del reg1men hberal , en la cual se va
esarrollando un modelo de reforma del Estado y de las políticas social y laboral A partir de los informes de las instancias del poder ejecutivo dedicadas a los
8
como estrategia de incorporación de la clase obrera y de respuesta a la incon, asuntos de la salud de la población se ubicaron los momentos de transformación
formidad social acumulada. En el terreno de la política de salud, esta intención se institucional de la organización de los servicios de salud, expresados en leyes
expresó al final del período en la creación de un Ministerio de Trabajo, Higiene y emanadas del Congreso de la República o, excepcionalmente, en decretos-leyes
Previsión Social, en el cual se presentó, por lo menos en el poder ejecutivo y con del poder ejecutivo. Para la identificación y el seguimiento de los debates para
serias dificultades prácticas, el máximo logro de integración de los diferentes cada ley seleccionada se exploró el Archivo de Leyes Autógrafas de la Biblioteca
sectores del campo de la salud. No obstante, la fragmentación persistió. del Congreso de la República. Este importante archivo conserva casi toda la do-
cumentación relacionada con el proceso de formulación de las leyes colombianas
El tercer período va desde 1939 hasta 1946. Se caracteriza por el repliegue bi, desde finales del siglo XIX hasta la actualidad. Una vez ubicado dicho proceso, se
pariídista que se sustentó en el temor al comunismo y al desborde social, en los procedió a realizar el seguimiento de los debates en las dos cámaras del Congreso,
cuales la dirigencia bipartidista ubicó a los sindicatos, a los partidos de izquierda, registrados en los Anales.
al gaitanismo y a algunas facciones del Partido Liberal. Los fantasmas comunista
y nazi aparecieron con mayor claridad que en el período anterior, y la moderniza. No está de más insistir en que esta fue sólo la puerta de entrada al "proceso so-
ción institucional se apoyó en los gremios económicos y en la tecnocracia para li- ciopolítico" del campo de la salud. Los proyectos de ley, exitosos y fallidos, los
mitar los alcances de las políticas sociales y facilitar así la entrada al capitalismo debates, las comunicaciones anexas de distinta procedencia, permitieron ubicar a
industrial. La expresión más clara en la política de salud se produjo con la institu- los actores sociopolíticos relacionados con los temas en discusión. A partir de su
cionalización o la "legalización", en el sentido de aceptar legalmente lo que identificación y con la ayuda de exploraciones puntuales de prensa y de los órga-
hemos denominado la fractura originaria del sistema de salud. nos de difusión de los mismos actores, se fue ampliando el análisis de las posicio-
nes, estrategias, relaciones y luchas que conducían a ciertos predominios en las
En las conclusiones se intenta, más que presentar un resumen de lo expuesto decisiones finales.
con detalle en los capítulos anteriores, arriesgar una respuesta a la pregunta del
estudio, con el ánimo de propiciar el debate desde una síntesis interpretativa del En cada momento se encontrará que muchas iniciativas legislativas, si no la
caso colombiano. Se pretende también abonar el camino para la comparación con mayoría, fueron fallidas o negadas, bien por la dinámica interna de las cámaras o
otros países latinoamericanos, tarea que ya se ha iniciado. por el juego político entre las diversas fuerzas representadas en ellas. En ocasio-
nes, la descripción de tantos intentos fallidos se encontrará repetitivo y hasta abu-
rrido. Pero se podrá ver también su importancia para el análisis sociopolítico. ~
Las fuen~es correlación de fuerzas se expresa tanto en los éxitos como en los fracasos. Lo más
importante es e 1nir si fue un éxito o un fracaso es un asunto de la ~a­
En el caso colombiano y durante todo el período en estudio, el Congreso de la Re· cton e fuerzas y del lu ar ue se ocupe en el espectro dt" valoración de cada mo-
pública se comporta como una institución intermedia del sistema político. El Con· mento o coyuntura. Esta será una e as consecuencias teóricas de este estudio.
greso fue un escenario de expresión de las diferentes fuerzas sociopolíticas, en ge·
neral, y del campo de la salud, en particular, aunque de manera limitada y no ex· La bibliografia presentada al final del estudio se clasificó en fuentes primarias
elusiva. Por esta razón, las fuentes primarias consistieron, en primera instancia, en Y fuentes secundarias. Esta clasificación debe tenerse en cuenta a la hora de con-
el registro de los debates en el Congreso sobre las principales decisiones públicas sultarlas. Entre las primeras, se organizaron, por orden alfabético, varios tipos de
relacionadas con los servicios de salud y de seguridad social en el período en es· documentos: los órganos de difusión de instituciones y organizaciones sociales de
tudio. Tal registro aparece, con algunas limitaciones, en los órganos oficiales de los actores sociopolíticos en estudio, algunos periódicos de circulación nacional,
los docun1entos agrupados en las leyes que se encuentran en el Archivo de Leyes
8 El concepto de "incorporación" se discutirá en la sección correspondiente a este período.
36 LA SALUD FRAGMENTADA

Autógrafas de la Biblioteca del Congreso de la República, los documentos oficia.

1 i

les publicados y artículos, libros y documentos originales inéditos utilizados en la

investigación. Entre las fuentes secundarias aparecen dos grupos de artículos y li-
bros. El primero corresponde a los estudios sobre historia de las políticas de salud
y seguridad social revisados en el ejercicio historiográfico que se presenta en esta
introducción. En el segundo grupo aparecen los estudios que sirvieron para esta-
blecer las relaciones entre el proceso sociopolítico en salud y el contexto social,
económico y político, tanto del país como de algunos procesos o coyunturas inter-
nacionales claves.

El uso de las referencias en este estudio puede resultar un poco molesto para el
lector. Esto merece, por los menos, disculpas. Pero también una explicación: en la
investigación histórica existen pocos recursos probatorios o tal vez ninguno a
ciencia cierta; los documentos hablan, pero siempre desde alguien que los hace
hablar con sus preguntas y su vía de interpretación. Así que, a los historiadores de
hoy sólo nos queda ofrecer las pistas para que cualquier interesado las recorra y
reinterprete, confirme las hipótesis o las refute.

Las fuentes secundarias utilizadas, es decir, los estudios sobre la historia so-
cial, política y económica del país, permitieron articular el campo de la salud a
la dinámica de la sociedad y del Estado colombiano en su conjunto. Pero talar-
ticulación pretende ir más allá de la descripción de un "contexto". __Para ______...el
"enfoque sociopolítico" que se intenta poner en marcha, el "contexto" de la
salua no es un=t'é1'óñ"de fondo o un alsaie QJ] le da más luz color a la escena
pnnc1pal. La dinámica social, política y económica e.Lpa-íg se iH:Go~n el
estudio como parte de la explicación, como se pretende resaltar en el epílogo.
ÉSta es otra consecuencia teórica del estudio. Claro está, se trata de un primer
intento que deberá alimentarse de la crítica concienzuda y generosa de quienes
compartan con el autor la pasión por comprender esa extraña manera de -1

construir decisiones públicas en los países de América Latina. 1

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