2004 siga excretándose en ausencia del transportador sugiere que otras proteí- cretory protein), la proteína que se encuentra
in), la proteína que se encuentra defectuosa en la colestasis
nas transportadoras, todavía desconocidas, intervienen de manera secun-
daria en este proceso.
Los pacientes con DJS también tienen una anomalía diagnóstica en la
eliminación urinaria de coproporfirina. Hay dos isómeros naturales de co-
proporfirina, I y III. En condiciones normales, cerca de 75% de la copro-
porfirina en orina es el isómero III. Sin embargo, en la orina de los
pacientes con DJS, aunque el contenido total de coproporfirina es normal,
>80% es isómero I. Los heterocigotos para el síndrome muestran un patrón
intermedio. La base molecular de este fenómeno sigue sin dilucidarse.
Síndrome de Rotor Este trastorno autosómico recesivo benigno es similar
en términos clínicos al DJS (cuadro 359-2), aunque se observa todavía con
menos frecuencia. Una de las principales diferencias fenotípicas es que el
hígado de los pacientes con síndrome de Rotor no presenta aumento de la
PARTE 14
pigmentación y su aspecto es por completo normal. La única anomalía en
las pruebas habituales de laboratorio es un incremento de la bilirrubina
sérica total debido a un aumento predominante de la bilirrubina conjuga-
da. Esto se acompaña de bilirrubinuria. Hay otras características que dife-
rencian los síndromes de Rotor y Dubin-Johnson. En el de Rotor, la
vesícula biliar suele visualizarse con la colecistografía oral, al contrario de
lo que sucede en el síndrome de Dubin-Johnson. El patrón de eliminación
urinaria de coproporfirina también es diferente. El del síndrome de Rotor
Trastornos del aparato digestivo
es similar al de muchos trastornos adquiridos de la función hepatobiliar,
en los que la coproporfirina I, el principal isómero en la bilis, refluye del
hepatocito hacia la circulación y se elimina por la orina. Así, en el síndro-
me de Rotor, la eliminación urinaria total de coproporfirina está muy
incrementada, a diferencia de los valores normales que se observan en el
DJS. Aunque la fracción de coproporfirina I está elevada en la orina, suele
ser <70% del total, en comparación con ≥80% del DJS. Ambas enfermeda-
des pueden distinguirse también por sus patrones de excreción de BSP. Si
bien la depuración de la BSP del plasma en el síndrome de Rotor se retrasa,
no hay reflujo de BSP conjugada hacia la circulación como se observa en el
DJS. Los análisis cinéticos de los estudios de infusión plasmática de BSP
sugieren la presencia de un defecto en el almacenamiento intrahepatoce-
lular de este compuesto. Esto nunca se ha demostrado en forma directa.
Estudios recientes indican que las bases moleculares del síndrome de
Rotor son consecuencia de la deficiencia simultánea de los transportado-
res de membrana plasmática OATP1B1 y OATP13, todo lo cual ocasiona
menor recaptación de la bilirrubina conjugada que ha sido expulsada por
bombeo de la célula al interior de la circulación porta por MRP3 (fig. 359-1).
Colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC) Es un trastorno poco fre-
cuente que se caracteriza por crisis recurrentes de prurito e ictericia. El
episodio típico comienza con malestar leve y aumento de los valores séri-
cos de aminotransferasas, seguido en forma rápida de aumento de la fos-
fatasa alcalina y la bilirrubina conjugada y aparición de ictericia y prurito.
Los primeros episodios pueden diagnosticarse en forma errónea como
hepatitis viral aguda. Los episodios colestásicos, que pueden comenzar en
la infancia o en la vida adulta, tienen duración variable entre varias sema-
nas y algunos meses, después de los cuales la resolución clínica y bioquí-
mica es completa. Los intervalos entre las crisis pueden variar de varios
meses a años. Entre los episodios, la exploración física es normal, al igual
que los valores séricos de ácidos biliares, bilirrubina, transaminasas y fos-
fatasa alcalina. El trastorno es familiar y tiene un patrón de herencia auto-
sómico recesivo. La colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC,
benign recurrent intrahepatic cholestasis) se considera una enfermedad
benigna en tanto que no produce cirrosis ni hepatopatía terminal. Sin
embargo, los episodios de ictericia y prurito pueden ser prolongados y
debilitantes y muchos pacientes han sido sometidos a trasplante hepático
para aliviar los síntomas intratables e incapacitantes. El tratamiento
durante el episodio colestásico es sintomático; no hay un tratamiento
específico que prevenga o acorte la aparición de los episodios.
En fecha reciente se identificó un gen denominado FIC1, que se ha des-
cubierto se encuentra mutado en los pacientes con BRIC. Resulta curioso
que este gen se expresa con fuerza en el intestino delgado, pero tan sólo de
forma débil en el hígado. La proteína codificada por FIC1 tiene poca simi-
litud con los genes que son importantes en la excreción canalicular biliar
de diversos compuestos. Por el contrario, parece ser miembro de una fami-
lia de adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine triphosphatase) de tipo P
que transporta aminofosfolípidos de la cara externa a la interna en diver-
sas membranas celulares. No se ha dilucidado la relación que guarda con
la biopatología de la enfermedad. Se ha descrito una segunda forma de
BRIC genotípicamente idéntica, denominada BRIC tipo 2, que resulta
de mutaciones en la proteína excretora de sales biliares (BSEP, bile salt ex-
ERRNVPHGLFRVRUJ
intrahepática familiar progresiva tipo 2 (cuadro 359-2). Se desconoce de
qué manera algunas mutaciones en esta proteína producen el fenotipo de
BRIC episódico.
Colestasis intrahepática familiar progresiva (FIC) El término colestasis intra-
hepática familiar (FIC, familial intrahepatic cholestasis) progresiva se apli-
ca a tres síndromes fenotípicamente relacionados (cuadro 359-2). El tipo 1
(enfermedad de Byler) se presenta en la lactancia temprana en forma de
colestasis que en un principio puede ser episódica. Sin embargo, a diferen-
cia de la BRIC, la enfermedad de Byler progresa a desnutrición, retraso del
crecimiento y hepatopatía terminal durante la infancia. Este trastorno es
también consecuencia de una mutación en FIC1. La relación funcional
entre la proteína de FIC1 y la patogenia de la colestasis en estos trastornos
se desconoce. Se han descrito otros dos tipos de FIC progresiva (tipos 2 y
3). El tipo 2 se asocia a una mutación en la proteína denominada hermana
de la glucoproteína p, que es el principal exportador canalicular biliar de
ácidos biliares y que ahora se conoce como proteína excretora de sales bilia-
res. Como se mencionó con anterioridad, algunas mutaciones de esta pro-
teína tienen relación con BRIC tipo 2, más que con el fenotipo FIC
progresivo tipo 2. El tipo 3 se ha asociado a una mutación en MDR3, una
proteína que es esencial para la excreción canalicular biliar normal de los
fosfolípidos. Aunque los tres tipos de FIC tienen fenotipos clínicos simila-
res, sólo el tipo 3 se vincula con valores séricos altos de glutamiltransferasa
γ. Por el contrario, la actividad de esta enzima es normal y sólo se incre-
menta un poco en la BRIC y en los tipos 1 y 2 de FIC progresiva.
360 Hepatitis viral aguda
Jules L. Dienstag
La hepatitis viral aguda es una infección generalizada que afecta sobre
todo al hígado. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda son causados
por uno de estos cinco microorganismos virales: virus de la hepatitis A
(HAV, hepatitis A virus), virus de la hepatitis B (HBV, hepatitis B virus),
virus de la hepatitis C (HCV, hepatitis C virus), microorganismo delta aso-
ciado al HBV o virus de la hepatitis D (HDV, hepatitis D virus) y virus de
la hepatitis E (HEV, hepatitis E virus). Todos estos virus de hepatitis huma-
na son virus con RNA, salvo el de hepatitis B, que tiene DNA, pero se re-
plica igual que un retrovirus. Aunque se caracterizan por sus propiedades
antigénicas y moleculares, en términos clínicos todos los virus de la hepa-
titis producen enfermedades similares. Éstas oscilan, por una parte, entre
la enfermedad asintomática que pasa inadvertida y la infección aguda ful-
minante y letal en todos los tipos y, por otra, entre las infecciones persis-
tentes subclínicas y la hepatopatía crónica que progresa con rapidez, con
cirrosis e incluso carcinoma hepatocelular, frecuente en los tipos transmi-
tidos por vía hematológica (HBV, HCV y HDV).
VIROLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Hepatitis A El virus de la hepatitis A es un RNA virus sin envoltura, de 27
nm y resistente al calor, ácido y éter, que se integra dentro del género
Hepatovirus de la familia picornavirus (fig. 360-1). Su virión contiene cua-
tro polipéptidos en la cápside, denominados VP1 a VP4, que se generan
por escisión postraduccional a partir del producto poliproteínico de un
genoma de 7 500 nucleótidos. La actividad viral se anula por medio de
ebullición durante 1 min, por contacto con formaldehído o cloro o con
radiación ultravioleta. A pesar de la variación en la secuencia de nucleóti-
dos de hasta 20% entre las cepas aisladas de HAV, y a pesar de que se reco-
nocen cuatro genotipos que afectan a los seres humanos, todas las cepas de
este virus son indistinguibles en términos inmunitarios y pertenecen a un
serotipo. La hepatitis A tiene un periodo de incubación aproximado de
cuatro semanas. El virus sólo se reproduce en el hígado, pero está presente
en hígado, bilis, heces y sangre durante la fase final del periodo de incuba-
ción y en la fase presintomática y preictérica de la enfermedad. A pesar de
la persistencia del virus en el hígado, su paso a las heces, la viremia y la
infecciosidad disminuyen de manera rápida una vez que la ictericia se
hace evidente. El HAV puede cultivarse in vitro de manera reproducible.

FIGURA 3601. Microfotografías electrónicas de partículas de virus de la hepatitis A y suero de un
paciente con hepatitis B. Izquierda: partículas de virus de la hepatitis A de 27 nm purificadas de las heces
de un paciente con hepatitis A aguda y agregadas por medio de anticuerpos al virus de la hepatitis A.
Derecha: suero concentrado de un paciente con hepatitis B, que demuestra los viriones de 42 nm, con
formas tubulares y partículas esféricas de 22 nm de antígeno de superficie de la hepatitis B. 132 000×. (La
hepatitis D semeja a los viriones de 42 nm de la hepatitis B pero es más pequeña, 35 a 37 nm; la hepatitis E
se asemeja al virus de la hepatitis A pero es un poco más grande, de 32 a 34 nm; se ha visualizado la hepa-
titis C como una partícula de 55 nm.)
Se pueden detectar anticuerpos contra HAV (anti-HAV) durante la en-
fermedad aguda, cuando se incrementa la actividad de las aminotransfera-
sas séricas y aún hay virus en las heces. Esta respuesta precoz se debe sobre
todo a los anticuerpos de tipo IgM y se mantiene durante varios meses
(casi tres) y, raras veces, de seis a 12. Sin embargo, durante la convalecencia
los anticuerpos contra HAV que predominan son de tipo IgG (fig. 360-2).
Por tanto, el diagnóstico de hepatitis A durante la fase aguda de la enfer-
medad se basa en la demostración de anti-HAV de tipo IgM. Una vez su-
perada la enfermedad aguda, los anti-HAV de tipo IgG se detectan en
forma indefinida y los pacientes con anti-HAV son inmunes a la reinfec-
ción. La actividad de anticuerpos neutralizantes es paralela a la aparición
de anti-HAV y la IgG contra HAV presente en las inmunoglobulinas se
encarga de la protección que éstas confieren contra la infección por HAV.
Hepatitis B El virus de la hepatitis B es un DNA virus con estructura
genómica muy compacta; a pesar de su tamaño pequeño, de 3 200 pares de
bases dispuestos en forma circular, el DNA del HBV codifica la síntesis de
cuatro grupos de productos virales y tiene una compleja estructura multi-
particulada. El HBV consigue su economía genómica gracias a una estra-
tegia eficaz de codificación de proteínas por cuatro genes superpuestos: S,
C, P y X (fig. 360-3), como se explicará más adelante. Aunque antes se
consideraba que el HBV era un virus singular, ahora se incluye dentro de
una familia de virus de animales, los hepadnavirus (DNA virus hepatotro-
pos) y se clasifica como hepadnavirus tipo 1. Hay virus similares que
infectan algunas especies de marmotas, ardillas terrestres y arbóreas y al
pato de Pekín, por citar sólo los más conocidos. Lo mismo que el HBV,
todos estos virus muestran las tres variedades morfológicas características,
tienen equivalentes de los antígenos de la envoltura y de la nucleocápside
del HBV, se multiplican dentro del hígado pero están presentes fuera de él,
contienen su propia DNA polimerasa endógena, tienen genomas que en
parte son bicatenarios y en parte monocatenarios, se asocian a hepatitis
agudas y crónicas, así como a carcinoma hepatocelular, y disponen de una
estrategia de multiplicación única entre los DNA virus, pero característica
de los retrovirus. En lugar de reproducir en forma directa su DNA a partir
Ictericia
ALT IgG anti-HAV
IgM anti-HAV
HAV en heces
0 4 8 12 16 20
Semanas desde el contagio
FIGURA 3602. Esquema de los datos clínicos y de laboratorio típicos de la
hepatitis viral A (HAV). ALT, alanina aminotransferasa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de una plantilla de DNA, los hepadnavirus 2005
dependen de una transcripción inversa (efectua-
da por la DNA polimerasa) de una cadena de
DNA de polaridad negativa a partir de un RNA
pregenómico intermediario. Después, la DNA
polimerasa dependiente de DNA transcribe una
cadena de DNA de polaridad positiva desde la
plantilla de polaridad negativa, y en el núcleo del
hepatocito esa cadena positiva es convertida en
DNA circular cerrado por un enlace covalente. A
su vez, ese DNA circular sirve de plantilla para el
RNA mensajero y el RNA pregenómico. Las pro-
teínas virales son traducidas por el RNA mensaje-
CAPÍTULO 360
ro y las proteínas y el genoma son empacados en
viriones y secretados fuera del hepatocito. Aun-
que el HBV es difícil de cultivar in vitro según el
procedimiento tradicional a partir de muestras
clínicas, se ha conseguido transfectar varias líneas
celulares con DNA del virus de la hepatitis B.
Estas células transfectadas favorecen la reproduc-
ción in vitro del virus completo, así como de sus
proteínas constituyentes.
Hepatitis viral aguda
PROTEÍNAS Y PARTÍCULAS VIRALES De los tres tipos de partículas del HBV
(cuadro 360-1), las más abundantes son las partículas de 22 nm, que pue-
den presentar forma esférica o de filamentos largos; antigénicamente no
difieren de la proteína superficial externa o la proteína de la envoltura del
HBV, y se considera que representan un exceso de proteína de la envoltura
viral. En una proporción en suero 100 o 1 000 veces menor que las esferas y
túbulos, se encuentran unas partículas más grandes (de 42 nm), esféricas,
con doble envoltura, que son viriones íntegros del HBV (fig. 360-1). La
proteína de la envoltura que se expresa en la superficie externa del virión y
en las estructuras tubulares y esféricas de menor tamaño se denomina antí-
geno de superficie de la hepatitis B (HBsAg, hepatitis B surface antigen). La
concentración de HBsAg y de partículas virales en la sangre puede alcanzar
500 μg/mL y 10 trillones de partículas/mL, respectivamente. La proteína de
la envoltura o HBsAg es el producto del gen S del virus de la hepatitis B.
Los subdeterminantes de la envoltura de HBsAg son un antígeno co-
mún con grupo reactivo, a, que comparten todas las partículas HBsAg y
uno de varios antígenos con especificidad de subtipo (d o y, w o r) y otras
especificidades. Los virus de hepatitis B pertenecen por lo menos a uno de
ocho subtipos y 10 genotipos (A-J). Es variable la distribución geográfica
de genotipos y subtipos: los genotipos A (que corresponden al subtipo
adw) y D (ayw) predominan en Estados Unidos y en Europa, en tanto que
Pre-S2
Pre-S1
P
S
C
Pre-C
X
FIGURA 3603. Estructura genómica compacta del virus de la hepatitis B
(HBV). Esta estructura, con genes superpuestos, permite al HBV codificar la sínte-
sis de múltiples proteínas. El gen S codifica la proteína “mayor” de la envoltura,
HBsAg. Los genes pre-S1 y pre-S2, situados en dirección 5′ del gen S, se combinan
con éste para codificar dos proteínas muy grandes, la proteína “intermedia”, pro-
ducto de pre-S2 + S y la proteína “grande”, producto de pre-S1 + pre-S2 + S. El
gen de mayor tamaño es el P, que codifica la DNA polimerasa. El gen C codifica
dos proteínas de la nucleocápside: HBeAg, una proteína soluble secretada (inicio
a partir de la región pre-C del gen) y HBcAg, la proteína intracelular del núcleo
(inicio después de pre-C). El gen X codifica la síntesis de HBxAg, que puede trans-
activar la transcripción de genes virales y celulares; su importancia clínica se des-
conoce, pero puede contribuir a la carcinogenia al unirse a p53.
 2006 CUADRO 3601 Nomenclatura y características de los virus de hepatitis
Tipo de Partícula
hepatitis viral, nm Morfología Genomaa Clasificación Antígeno(s) Anticuerpos Observaciones
HAV 27 Icosaédrico, sin RNA de 7.5 kb, Hepatovirus HAV Anti-HAV Excreción temprana por las heces
envoltura lineal, ss, + Diagnóstico: IgM contra HAV
Infección previa: IgG anti-HAV
HBV 42 Virión de doble DNA de 3.2 kb Hepadnavirus HBsAg Anti-HBs Virus transmitido por la sangre; estado de portador
capa (superfi- circular, ss/ HBcAg Anti-HBc Diagnóstico fase aguda: HBsAg, IgM contra HBc
cie y núcleo) ds HBeAg Anti-HBe
esférico Diagnóstico fase crónica: IgG contra HBc, HBsAg
Marcadores de replicación: HBeAg, DNA del HBV
Hígado, linfocitos, otros órganos
27 “Núcleo” y nucleo- HBcAg Anti-HBc La nucleocápside contiene DNA y DNA polimerasa;
PARTE 14

cápside HBeAg Anti-HBe presente en el núcleo de los hepatocitos; el

HBcAg no circula; el HBeAg (soluble, no forma
partículas) y el DNA del HBV circula: correlación
con la infectividad y con viriones completos
22 Esférico y filamen- HBsAg Anti-HBs HBsAg detectable en >95% de los pacientes con
toso; repre- hepatitis B aguda; se observa en suero, líquidos
senta material corporales y citoplasma de los hepatocitos; el
en exceso de la anti-HBs aparece después de la infección: anti-
Trastornos del aparato digestivo

envoltura viral cuerpo protector

HCV Cerca de Con envoltura RNA de 9.4 kb, Hepacivirus HCV Anti-HCV Microorganismo de transmisión sanguínea, antes
50-80 lineal, ss, + C100-3 denominado virus de la hepatitis no A, no B
C33c Diagnóstico fase aguda: anti-HCV (C33c, C22-3,
C22-3 NS5), RNA del HCV
NS5
Diagnóstico fase crónica: anti-HCV (C100-3, C33c,
C22-3, NS5) y RNA del HCV; localización citoplás-
mica en los hepatocitos
HDV 35-37 Partícula híbrida RNA de 1.7 kb, Se parece a los HBsAg Anti-HBs Virus RNA defectuoso, necesita la función auxiliar
con envoltura circular, ss, – viroides y a HDAg Anti-HDV del HBV (hepadnavirus); el antígeno del HDV
de HBsAg y los virus está presente en el núcleo de los hepatocitos
centro del HDV satélites de Diagnóstico: anti-HDV, RNA del HDV; coinfección
las plantas HBV-HDV; IgM anti-HBc y anti-HDV; sobreinfec-
(género ción por HDV: IgG anti-HBc y anti-HDV
Deltavirus)
HEV 32-34 Icosaédrico sin RNA de 7.6 kb, Hepevirus HEV Anti-HEV Microorganismo de hepatitis de transmisión enté-
envoltura lineal, ss, + rica; raro en Estados Unidos; se detecta en Asia,
países mediterráneos y Centroamérica
Diagnóstico: IgM-IgG anti-HEV (métodos no siem-
pre disponibles); virus en heces, bilis, citoplasma
de los hepatocitos
a ss, monocatenario (single-strand); ss/ds, parcialmente monocatenario, parcialmente bicatenario (single-strand/double strand); –, polaridad negativa; +, polaridad positiva.
Nota: Véase texto para abreviaturas.

los genotipos B (adw) y C (adr) predominan en Asia. La evolución clínica
y el desenlace son independientes del subtipo, pero el genotipo B al pare-
cer ocasiona hepatopatía y cirrosis de evolución menos rápida, y una me-
nor posibilidad de carcinoma hepatocelular, o retraso en su aparición, en
comparación con los genotipos C o D. Hay mayor posibilidad de que las
personas con el genotipo A eliminen la viremia circulante y alcancen la
seroconversión de HBeAg y HBsAg, ambas de manera espontánea y en
respuesta a fármacos antivirales. Además, las mutaciones “prenucleares”
son favorecidas por determinados genotipos (véase adelante).
En dirección 5′ del gen S se encuentran los genes pre-S (fig. 360-3), que
codifican los productos génicos pre-S, entre los que figuran los receptores
de superficie del HBV para la albúmina sérica humana polimerizada y
para las proteínas de la membrana hepatocítica. La región pre-S en reali-
dad está constituida por dos componentes, pre-S1 y pre-S2. Dependiendo
de dónde se inicie el proceso de traducción del gen pueden sintetizarse tres
productos diferentes del gen HbsAg. El producto proteínico del gen S es el
HbsAg (proteína mayor), el producto de la región S más la región adyacen-
te pre-S2 es la proteína intermedia y el producto de las regiones pre-S1 más
pre-S2 más S es la proteína grande. En comparación con las partículas pe-
queñas, esféricas y tubulares del HBV, el virión completo de 42 nm contie-
ne una mayor proporción de proteína grande. Durante la infección por el
HBV se pueden detectar tanto las proteínas pre-S como sus respectivos
anticuerpos, y el periodo de antigenemia pre-S parece coincidir con la sín-
tesis de otros marcadores de multiplicación viral, como se explica más
adelante. Sin embargo, las proteínas pre-S tienen escasa importancia clíni-
ca y no se les incluye en los repertorios habituales de pruebas serológicas.
El virión intacto de 42 nm contiene una partícula interna de la nucleocápsi-
de, de 27 nm. La síntesis de las proteínas de la nucleocápside es codificada por
el gen C. El antígeno que se expresa en la superficie de la nucleocápside se de-
nomina antígeno central del virus de la hepatitis B (HBcAg, hepatitis B core an-
tigen), cuyo anticuerpo correspondiente es el anti-HBc. Un tercer antígeno del
HBV es el antígeno e del virus de la hepatitis B (HbeAg, hepatitis B e antigen),
una proteína soluble de la nucleocápside que no forma partículas y que difiere
en términos inmunitarios del HbcAg, aunque también es un producto del gen
C. El gen C tiene dos codones iniciadores, una región precentral y una región
central (fig. 360-3). Si la traducción se inicia en la región precentral, el produc-
to proteínico es el HbeAg, que tiene un péptido señalizador que lo fija al retí-
culo endoplásmico liso y permite la secreción del antígeno a la circulación. Si
la traducción se inicia en la región central, el producto proteínico es el HbcAg,
que carece de péptido señalizador y no se secreta, sino que se ensambla dentro
de las partículas de la nucleocápside que se unen al RNA, incorporándolo y
que, al final, contienen el DNA del HBV. En la nucleocápside también se aco-
moda una DNA polimerasa que controla la multiplicación y la reparación del
DNA del HBV. Cuando se completa el empaque dentro de las proteínas virales,
cesa la síntesis de cadena de polaridad positiva incompleta; este hecho explica
la zona discontinua monocatenaria y las variaciones en la longitud de esta zona.
Las partículas del HbcAg permanecen en el hepatocito, donde con facilidad se
identifican por medio de tinciones histoquímicas y son exportadas tras su en-
capsulamiento por una envoltura de HbsAg. Por tanto, en el suero no circulan
partículas centrales desnudas. La proteína de la nucleocápside que sí se secreta,
el HbeAg, constituye un marcador cualitativo conveniente y que se detecta con
facilidad de la reproducción del HBV y del grado de infectividad relativa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Un suero HbsAg-positivo que contenga HbeAg tiene muchas más pro-
babilidades de ser muy infeccioso y de acompañarse de la presencia de
viriones de hepatitis B y de DNA del HBV, como se explicará más adelante,
que un suero HbeAg-negativo o anti-Hbe-positivo. Por ejemplo, las emba-
razadas portadoras de HbsAg que son HbeAg-positivas transmiten de ma-
nera casi invariable (>90%) la infección por el virus de hepatitis B a sus
hijos, en tanto que las mujeres portadoras de HbsAg con anti-Hbe lo ha-
cen en raras ocasiones (10 a 15%).
En los primeros momentos de la evolución de la hepatitis B aguda apa-
rece HbeAg de manera transitoria; su desaparición augura una mejoría
clínica y la resolución de la infección. En una infección aguda, la persisten-
cia del HbeAg en el suero durante >3 meses puede indicar que surgirá una
infección crónica, en tanto que su presencia durante la hepatitis B crónica
tiende a vincularse con reproducción viral activa, infectividad y lesión he-
pática inflamatoria (excepto durante los primeros decenios después de la
infección por HBV adquirida en la etapa perinatal; véase más adelante).
El tercero y más grande de los genes del HBV, el gen P (fig. 360-3), co-
difica la síntesis de la DNA polimerasa del HBV; como ya se señaló, esta
enzima posee actividades de la DNA polimerasa dependiente de DNA y de
transcriptasa inversa dependiente del RNA. El cuarto gen es el X, que codi-
fica la síntesis de una proteína pequeña que no forma partículas, antígeno x
de hepatitis B (HbxAg, hepatitis B x antigen) y que es capaz de transactivar
la transcripción de genes virales y celulares (fig. 360-3). En el citoplasma,
el HbxAg efectúa la liberación de calcio (tal vez de la mitocondria), que
activa las vías de transducción de señales que a fin de cuentas estimulan la
transcripción inversa del HBV y la replicación del DNA del HBV. Esta
transactivación puede intensificar la replicación del HBV, lo cual ocasiona
la asociación clínica observada entre la expresión del HbxAg y los anti-
cuerpos contra este antígeno en individuos con hepatitis crónica grave y
carcinoma hepatocelular. La actividad transactivadora puede intensificar
la transcripción y la replicación de otros virus además del HBV, como el
VIH. Los elementos celulares transactivados por X incluyen el gen del in-
terferón γ humano y los genes de histocompatibilidad mayor clase I; es
posible que tales efectos contribuyan a la mayor susceptibilidad de los he-
patocitos infectados por HBV a la acción de linfocitos T citolíticos. La ex-
presión de X también induce la muerte celular programada (apoptosis).
Sin embargo, es escasa la importancia clínica del HBxAg y los estudios de
detección no forman parte de la práctica clínica habitual.
MARCADORES SEROLÓGICOS Y VIRALES Después de que una persona se infecta
con HBV, el primer marcador viral detectable en el suero en las primeras 12
semanas, por lo general entre las ocho y las 12 semanas, es el HBsAg (fig.
360-4). La presencia de HbsAg circulante precede al aumento de la activi-
dad de aminotransferasas séricas y a los síntomas clínicos por dos a seis
semanas y se sigue detectando durante toda la fase ictérica o sintomática de
la hepatitis B aguda e incluso después. En los casos típicos, el HbsAg deja
de detectarse al cabo de uno o dos meses de la aparición de la ictericia y
raras veces persiste >6 meses. Una vez que desaparece el HbsAg, se detecta
en el suero el anticuerpo contra HbsAg (anti-HBs), que a partir de entonces
persiste de manera indefinida. Dado que el HbcAg está enclaustrado den-
tro de una envoltura del HbsAg, no se detecta con los métodos habituales
en el suero de los pacientes con infección por el HBV. Por otra parte, el
anti-HBc es fácil de detectar en el suero al cabo de una a dos semanas de la
Ictericia
ALT
HBeAg Anti-HBs
IgG anti-HBc
HBsAg
Anti-HBs
IgM anti-HBc
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas desde el contagio
FIGURA 3604. Esquema de las características clínicas y de laboratorio de la
hepatitis B aguda. ALT, alanina aminotransferasa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
aparición del HbsAg y semanas o meses antes de que existan concentracio- 2007
nes detectables de anti-HBs. Dado que varía el momento de aparición de
anti-HBs después de la infección por HBV, en ocasiones hay un espacio
de varias semanas o más entre la desaparición del HbsAg y la aparición de
anti-HBs. En este intervalo, el anti-HBc puede constituir el único dato se-
rológico de infección actual o reciente por HBV; de hecho, la sangre con
anti-HBc en ausencia de HbsAg o de anti-HBs se ha asociado a la aparición
de hepatitis B por transfusión. Sin embargo, debido en parte a que la sensi-
bilidad de los inmunoanálisis para HbsAg y anti-HBs ha mejorado, dicho
periodo de intervalo es raro en la actualidad. En algunas personas, transcu-
rridos varios años desde la infección por HBV, el anti-HBc puede persistir
en la sangre durante más tiempo que el anti-HBs. Por tanto, la detección
aislada de anti-HBc no indica necesariamente reproducción viral activa; la
CAPÍTULO 360
mayor parte de las veces en que se detecta sólo anti-HBc, la infección por
HBV ocurrió en un pasado lejano. En raras ocasiones, sin embargo, la pre-
sencia aislada de anti-HBc es signo de un nivel bajo de viremia de hepatitis
B en el que el HbsAg está por debajo del umbral de detección; a veces el
anti-HBc representa una reacción inmunitaria cruzada o positiva falsa.
Para distinguir entre infección reciente y antigua por HBV, se determina el
tipo de inmunoglobulina que constituye el anti-HBc. El anti-HBc tipo IgM
(IgM anti-HBc) predomina más o menos los seis primeros meses después
de producida la infección aguda, en tanto que la IgG anti-HBc es el tipo
Hepatitis viral aguda
predominante de anti-HBc transcurrido este periodo. Por tanto, los pacien-
tes con hepatitis B actual o reciente, incluidos los que están en la fase de
intervalo de anti-HBc, tienen IgM anti-HBc en el suero. En aquellos indivi-
duos que se recuperaron de hepatitis B en un pasado lejano y en los porta-
dores de infección crónica por HBV, el anti-HBc es sobre todo de tipo IgG.
En raras ocasiones (en ≤1 al 5% de los enfermos con infección aguda por
HBV), la concentración de HbsAg resulta demasiado baja para ser detecta-
da; en estos casos, la presencia de IgM anti-HBc sirve para establecer el
diagnóstico de hepatitis B aguda. En los pocos enfermos con hepatitis B
crónica en los que aparece anti-HBc de forma aislada porque la concentra-
ción de HbsAg está por debajo del umbral de sensibilidad de los inmuno-
análisis disponibles (portadores de bajo nivel), el anti-HBc es de tipo IgG.
En general, en las personas que se han recuperado de hepatitis B persiste la
positividad de anti-HBs y anti-HBc en forma indefinida.
La relación temporal entre la aparición de anti-HBs y la resolución de la
infección por HBV, junto con la observación de que las personas con an-
ti-HBs en el suero están protegidas contra la reinfección por HBV, sugiere
que el anticuerpo protector es el anti-HBs. Por tanto, las estrategias de pre-
vención de la infección por HBV se basan en dotar a las personas vulnera-
bles de anti-HBs circulante (véase más adelante). En ocasiones, en casi
10% de los pacientes con hepatitis B crónica se detectan anti-HBs de baja
afinidad en concentraciones bajas. Este anticuerpo está dirigido contra un
determinante de subtipo diferente del que representa el HbsAg del pacien-
te; se considera que su presencia refleja el estímulo de un clon relacionado
de células productoras de anticuerpos, pero carece de importancia clínica
y no es un anuncio de la resolución inminente de la hepatitis B. Estos indi-
viduos con HbsAg y dichos anti-HBs no neutralizantes se deben clasificar
como portadores de una infección de HBV crónica.
El otro marcador serológico fácilmente detectable de la infección por
HBV, HbeAg, aparece en forma simultánea con HbsAg o poco después. Su
aparición coincide de manera temporal con los altos grados de replicación
del virus y refleja la presencia de viriones intactos en la circulación y DNA
de HBV detectable (con la notable excepción de pacientes con mutaciones
prenucleares que no pueden sintetizar HbeAg [véase más adelante “Va-
riantes moleculares”]). Durante los periodos de máxima replicación tam-
bién se expresan las proteínas pre-S1 y pre-S2, pero los métodos de
detección de estos productos génicos no están disponibles de manera sis-
temática. En las infecciones por HBV que se resuelven en forma espontá-
nea, el HbeAg deja de detectarse poco tiempo después de que el aumento
de la actividad de aminotransferasas alcance el máximo y antes de que
desaparezca el HbsAg; a continuación aparece el anti-Hbe, lo que coincide
con un periodo de infectividad relativamente más bajo (fig. 360-4). Dado
que los marcadores de replicación del HBV aparecen de manera transito-
ria durante la infección aguda, la determinación de estos marcadores tiene
poca utilidad en los casos típicos de infección aguda por HBV. Por el con-
trario, los marcadores de replicación viral ofrecen información valiosa en
los pacientes con infecciones prolongadas.
Si se toma como punto de partida el perfil típico de marcadores de las
infecciones agudas por HBV, en la infección crónica el HbsAg continúa
detectándose >6 meses, el anti-HBc es sobre todo del tipo IgG y el an-
ti-HBs no se detecta o sólo en concentraciones bajas (véase “Datos de la-
boratorio”) (fig. 360-5). Durante el periodo inicial de la infección crónica
 2008
ALT
HBeAg Anti-HBe
DNA de HBV
HBsAg
Anti-HBc
IgM anti-HBc
PARTE 14
0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 120
Meses desde el contagio
FIGURA 3605. Esquema de las características de laboratorio típicas de la
hepatitis viral B crónica. El HBeAg y el DNA del HBV se pueden detectar en el
suero durante la fase de reproducción de la infección crónica, que se acompaña de
infectividad y lesión hepática. La seroconversión de la fase de replicación a la fase
sin replicación se produce a una velocidad aproximada de 10% al año y va prece-
Trastornos del aparato digestivo
dida de un aumento de la actividad de ALT similar a la de la hepatitis aguda; du-
rante la fase sin replicación, la infectividad y el daño hepático son limitados. En la
hepatitis B crónica, negativa para HBeAg y asociada a mutaciones en la región
precentral del genoma del HBV, la hepatitis B crónica con replicación ocurre sin
que haya antígeno e de hepatitis B (HBeAg).
por HBV se puede observar DNA de HBV tanto en el suero como en los
núcleos de los hepatocitos, donde está presente en forma libre o episómica.
Esta fase de replicación relativamente alta de la infección por HBV corres-
ponde al periodo de mayor infectividad y de máxima lesión hepática; el
HbeAg es un marcador cualitativo y el DNA del HBV un marcador cuan-
titativo de esta fase de replicación, durante la cual circulan las tres formas
de HBV, incluidos los viriones íntegros. Con el tiempo, dicha fase de repli-
cación de la infección crónica por HBV da cabida a una fase relativamente
sin replicación. Esto ocurre a una velocidad de cerca de 10% anual y se
acompaña de seroconversión del HbeAg-positivo a anti-Hbe-positivo. En
la mayor parte de los casos, esta seroconversión coincide con un aumento
agudo y transitorio, similar a una hepatitis aguda, de la actividad de las
aminotransferasas, que se atribuye a la eliminación regulada por inmuni-
dad celular de los hepatocitos infectados por el virus. En la fase sin repli-
cación de la infección crónica, si se detecta el DNA del HBV en el núcleo
de los hepatocitos, suele estar integrado en el genoma del hospedador. En
esta fase, sólo circulan formas esféricas y tubulares de HBV, pero no virio-
nes íntegros, y el daño hepático tiende a remitir. Muchos de estos pacientes
serían clasificados como portadores asintomáticos de HBV. En realidad, las
designaciones con replicación y sin replicación son relativas; aun en la fase
sin replicación, puede detectarse replicación del HBV a niveles de cerca
≤103 viriones con sondas de amplificación muy sensibles, como la reac-
ción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction); por deba-
jo de este umbral de replicación, la lesión hepática y la infectividad del
HBV se limitan a un grado insignificante. Aun así, las distinciones son
significativas en términos fisiopatológicos y clínicos. En ocasiones, la in-
fección sin replicación por HBV se convierte de nuevo en infección con
replicación. Tales reactivaciones espontáneas se acompañan de la reexpre-
sión del HbeAg y el DNA de HBV y en ocasiones IgM anti-HBc, lo mismo
que por exacerbaciones de la lesión hepática. Debido a que pueden reapa-
recer altos títulos de IgM anti-HBc durante las exacerbaciones agudas de
la hepatitis crónica B, no siempre es fiable basarse en la IgM anti-HBc por
contraposición a la IgG anti-HBc para distinguir entre la infección por
hepatitis B aguda y crónica, respectivamente; en tales casos, es muy útil la
anamnesis del paciente para ayudar a distinguir entre la hepatitis B aguda
de novo y la exacerbación aguda de una infección por hepatitis B crónica.
VARIANTES MOLECULARES Ocurren variaciones en todo el genoma del HBV
y las variantes del HBV aisladas en casos clínicos en que no se expresan
proteínas virales típicas se han atribuido a mutaciones únicas o múltiples
de diversas locaciones génicas. Por ejemplo, se han identificado variantes
que carecen de proteínas de la nucleocápside o de la envoltura. Hay dos
tipos de mutaciones del HBV que han merecido una atención especial.
Una de ellas se identificó por primera vez en los países mediterráneos, en
pacientes con una infección crónica grave por HBV y el DNA del virus era
ERRNVPHGLFRVRUJ
detectable, pero tenían anti-Hbe en lugar de HbeAg. Se comprobó que
estos individuos estaban infectados por un HBV mutado que albergaba
una mutación en la región pre-C que hacía que el virus fuera incapaz de
codificar la síntesis de HbeAg. Aunque se conocen varios sitios de posible
mutación en la región pre-C, la región del gen C necesaria para que se
exprese el HbeAg (véase antes “Virología y etiología”), la más frecuente en
estos enfermos es una sustitución de una única base, G por A, en el nucleó-
tido 1 896 del antepenúltimo codón del gen pre-C. Esta sustitución origina
el cambio de codón TGG para el triptófano por el codón de detención
(TAG), que impide la traducción del HbeAg. Otra mutación en la región
promotora central impide que se transcriba la región que codifica la sínte-
sis del HbeAg y da lugar a un fenotipo negativo para el HbeAg. Los pacien-
tes con estas mutaciones en la región precentral y que no pueden secretar
HbeAg tienden a padecer una hepatopatía grave que progresa con más
rapidez a cirrosis; también pueden identificarse en una fase más tardía de
la evolución natural de la hepatitis B crónica, cuando la enfermedad está
más avanzada. En un mismo individuo pueden coexistir un HBV “tipo
natural” con un HBV con mutaciones en la región precentral o puede
emerger un HBV mutado durante la infección por el HBV normal. Ade-
más, en Israel y Japón se han producido brotes epidémicos de hepatitis B
fulminante atribuidos a una fuente común de infección por un mutante
precentral. Sin embargo, en Estados Unidos y en Europa occidental la he-
patitis B fulminante se produce en pacientes infectados por el tipo normal
de HBV, sin que haya mutantes precentrales, y tanto éstos como otros vi-
rus con mutaciones en otras regiones del genoma del HBV aparecen con
cierta frecuencia en los enfermos con formas más leves, típicas y de reso-
lución espontánea de infección por HBV. La hepatitis crónica negativa
para HbeAg con mutaciones en la región precentral es en la actualidad la
forma de hepatitis B más frecuente en países del Mediterráneo y Europa.
En Estados Unidos, donde prevalece el genotipo A del HBV (menos pro-
penso a la mutación G1896A), el HBV mutante precentral es mucho me-
nos frecuente; sin embargo, como resultado de la inmigración de Asia y
Europa, la proporción de individuos infectados con hepatitis B negativos
para HbeAg ha aumentado en Estados Unidos y hoy en día representan
alrededor de 30 a 40% de los pacientes con hepatitis B crónica. Es caracte-
rístico de la hepatitis B crónica negativa para HbeAg la menor concentra-
ción de DNA de HBV (por lo general ≤105 copias/mL) y uno de varios
tipos de actividad de aminotransferasa (incrementos persistentes, fluctua-
ciones periódicas por arriba del límite normal y fluctuaciones periódicas
entre el límite normal y el alto).
La segunda variedad importante de mutantes del HBV son los mutantes
de escape, en los que ocurre la sustitución de un solo aminoácido, arginina
por glicina, en la posición 145 del determinante inmunodominante a,
compartido por todos los subtipos de HbsAg. Esta alteración del HbsAg
tiene como consecuencia un cambio crucial en la conformación, que da
lugar a la pérdida de la actividad neutralizante del anti-HBs. Este mutante
específico HBV/a se ha observado en dos situaciones, de inmunización
activa y pasiva, en las que la presión inmunitaria humoral puede favorecer
una modificación evolutiva (“escape”) en el virus en un pequeño número
de receptores de vacuna de la hepatitis B que adquieren la infección por
HBV a pesar de la aparición previa de anti-HBs neutralizante y en recep-
tores de un trasplante de hígado infectado por HBV que fueron tratados
con una preparación muy potente de anti-HBs monoclonal humano. Aun-
que estas mutaciones no se han observado con frecuencia, el que ocurran
hace temer que puedan complicar las estrategias de vacunación y el diag-
nóstico serológico.
Diferentes tipos de mutaciones surgen durante el tratamiento anti-
viral de la hepatitis B crónica con análogos nucleosídicos; tal “YMDD”
y otras mutaciones similares en el motivo de polimerasa de HBV se des-
criben en el capítulo 362.
LOCALIZACIONES EXTRAHEPÁTICAS Los antígenos de la hepatitis B y el DNA de
HBV se han identificado fuera del hígado, en sitios como ganglios linfáti-
cos, médula ósea, linfocitos circulantes, bazo y páncreas. Aunque el virus
no parece asociarse a lesión hística en ninguna de estas localizaciones ex-
trahepáticas, se ha aducido su presencia en estos reservorios “remotos”
para explicar (pero no es necesario) la recurrencia de la infección por
HBV después de un trasplante hepático ortotópico. La importancia clínica
de este HBV extrahepático es limitada.
Hepatitis D El microorganismo de la hepatitis delta, HDV, es el único
miembro del género Deltavirus; es un RNA virus defectuoso que infecta en
forma simultánea con HBV y necesita la función cooperadora de este virus
(u otro hepadnavirus) para replicarse y expresarse. Un poco más pequeño
que el HBV (mide 35 a 37 nm), el HDV es un virus sensible al formol y
tiene estructura híbrida. Su nucleocápside expresa el antígeno de HDV
(HDAg), que no muestra analogía con ninguno de los antígenos del HBV
y contiene el genoma viral. El núcleo del HDV está “encapsulado” dentro
de una envoltura externa del HbsAg que no se diferencia del de HBV, salvo
por la proporción de las proteínas mayor, intermedia y grande del HbsAg.
El genoma es un RNA pequeño, de una sola cadena, circular, con 1 700
nucleótidos y polaridad negativa que no es homólogo con el DNA del HBV
(salvo por una pequeña región del gen de la polimerasa), pero que tiene
características y el modelo de círculo giratorio de replicación común a los
genomas de los virus satélite vegetales o los viroides. El RNA de HDV con-
tiene muchas áreas de complementariedad interna; por tanto, puede ple-
garse sobre sí mismo mediante pareamiento de bases internas para formar
una estructura cilíndrica, inusual y muy estable que contiene una ribozima
y el gen central se conservan en alto grado entre los genotipos, pero las 2009
proteínas de membrana son codificadas por la región hipervariable, que
varía de una cepa a otra y que permite al virus evadir la contención inmu-
nitaria del hospedador dirigida a las envolturas proteínicas del virus que
son accesibles. El extremo 3′ del genoma también incluye una región no
traducida y contiene los genes de seis proteínas no estructurales (NS,
nonstructural) NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B. La p7 es una proteí-
na del conducto iónico en la membrana, necesaria para el ensamblado
eficaz y la liberación de HCV. La cisteína proteasa NS2 desdobla NS3 y lo
separa de NS2, y la serina proteasa de NS3-4A desdobla todas las proteínas
en dirección 3′ a partir de la poliproteína. Entre las proteínas NS que son
importantes en la replicación viral están la NS3 helicasa, la serina proteasa
NS3-4A, la fosfoproteína NS5A, multifuncional y presente en la membra-

muy estable que se divide y liga a sí misma. El RNA del HDV necesita la
RNA polimerasa II del hospedador para replicarse en el núcleo del hepato-
cito, vía la síntesis de RNA dirigida por RNA, por transcripción del RNA
genómico en un RNA antigenómico complementario (cadena positiva); a
su vez, el RNA antigenómico sirve de plantilla para la síntesis ulterior del
RNA genómico. El RNA de HDV sólo tiene un marco de lectura abierto y
el HDAg, un producto de la cadena antigenómica, es la única proteína
conocida de HDV. El HDAg existe en dos formas: una especie pequeña de
195 aminoácidos que facilita la replicación del RNA del HDV, y una espe-
CAPÍTULO 360
na, que es un componente esencial de la red membranosa de la replicación
viral (junto con NS4B) y la RNA polimerasa que depende de RNA NS5V
(fig. 360-6). Debido a que HCV no se replica por medio de un producto
intermediario de RNA, no se incorpora al genoma del hospedador. HCV
tiende a circular en títulos relativamente bajos de 103-107 viriones/mL, por
lo que sigue siendo difícil visualizar las partículas virales de 50 a 80 nm.
Aun así, la velocidad de replicación de HCV es muy alta, de 1012 viriones
al día con una semivida de 2.7 h. El chimpancé es un animal modelo útil,
pero difícil de tratar. Si bien no se cuenta con un modelo animal pequeño,

Hepatitis viral aguda

cie grande de 214 aminoácidos que parece suprimir la replicación, pero reproducible y robusto, se ha documentado la replicación de HCV en un
que es necesaria para el ensamble del antígeno en viriones. Se ha demostra- modelo murino inmunodeprimido que contiene trasplantes de hígado
do que los antígenos de HDV se unen en forma directa a la RNA polime- humano y en un ratón y una rata transgénicos modelos. Si bien es difícil la
rasa II y con ello estimulan la transcripción. Aunque el apoyo funcional del replicación in vitro, los replicones de líneas celulares derivadas del carci-
HBV resulta esencial para que se originen los viriones completos de hepa- noma hepatocelular sustentan la replicación de RNA de HCV íntegro,
titis D y se produzca el daño hepático, la replicación intracelular del RNA truncado o genéticamente manipulado (pero no viriones intactos); se ha
del HDV es posible sin que haya HBV. Se ha descrito la existencia de hete- demostrado que las partículas retrovirales de HCV pseudotipificadas e
rogeneidad genómica en muestras de HDV, pero no se ha señalado que infecciosas generan proteínas funcionales de cubierta. En 2005 se descri-
esta diversidad genética tenga algunas consecuencias fisiopatológicas o bió en sistemas de cultivo celular la replicación completa de HCV y virio-
clínicas. El espectro clínico de la hepatitis D es el mismo de los ocho geno- nes intactos de 55 nm. La entrada de HCV en el interior del hepatocito se
tipos identificados, de entre los que predomina el genotipo 1. hace por un receptor que no es específico de hígado (CD81) y la claudi-
El HDV puede infectar a una persona en forma simultánea con HBV na-1, proteína hepatoespecífica de unión firme. Una lista cada vez mayor
(coinfección) o sobreinfectar a un individuo que ya está infectado por HBV de otros receptores del hospedador a los cuales se fija HCV al penetrar en
(sobreinfección); cuando la infección por HDV es transmitida por un indivi- la célula comprende ocludina, receptores de lipoproteína de baja densidad,
duo con un subtipo HbsAg determinado a un receptor positivo para HbsAg glucosaminoglucanos, el receptor B1 con función fagocítica y el receptor
que tiene un subtipo diferente, el HDV asume el subtipo de HbsAg del re- del factor de crecimiento epidérmico, entre otros. El HCV, al provenir del
ceptor y no el del donante. Dado que el HDV depende por completo del mismo mecanismo de ensamblado y secreción de las lipoproteínas de baja
HBV, la duración de la infección por HDV depende de la duración de la densidad y muy baja densidad, es una lipoviropartícula y se disimula
infección por HBV (y no puede rebasarla). La replicación de HDV tiende como lipoproteína, lo cual puede limitar su visibilidad para el sistema
a suprimir la de HBV; en consecuencia, los individuos con hepatitis D inmunitario adaptativo y explicar su facultad de evadir la contención y
muestran menores niveles de replicación de HBV. El antígeno del HDV se eliminación inmunitaria. Después de la penetración del virus y el despren-
expresa sobre todo en los núcleos de los hepatocitos y a veces aparece en el dimiento de su cubierta, comienza la traducción por parte de IRES en la
suero. Durante la fase aguda de la infección por HDV predomina el an- membrana del retículo endoplásmico, y la poliproteína HCV es desdobla-
ti-HDV de tipo IgM y pueden transcurrir 30 a 40 días entre la aparición de da durante la traducción y después de ésta por proteasas celulares del hos-
los síntomas y la detección de anti-HDV. En la infección de curación es- pedador, así como proteasas NS2-3 y NS3-4A de HCV. Entre los cofactores
pontánea, el anti-HDV está presente en títulos bajos y de manera transito- del hospedador que participan en la replicación de HCV están la ciclofili-
ria; raras veces continúa tras la desaparición del HBsAg y del antígeno del na A que se liga a NS5A y origina cambios de conformación necesarios
HDV. En la infección crónica por HDV, el anti-HDV circula en concentra- para la replicación viral, y MiR-122 microRNA hepatoespecífico del hos-
ciones altas y se detectan anti-HDV de tipo IgM e IgG. Durante la replica- pedador.
ción del HDV se pueden detectar antígeno del
HDV en el hígado y RNA del HDV en el suero
y el hígado.
500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000
Hepatitis C El virus de hepatitis C, que antes AA
de ser identificado se denominaba “de la hepa- Envoltura Serina
Helicasa
Dependiente de RNA
titis no A, no B”, es un RNA virus de 9 600 Núcleo glucoproteínica proteasa RNA polimerasa
nucleótidos, con sentido positivo, monocate-
nario y lineal, cuyo genoma es semejante en 5' C E1 E2 NS2 NS3 NS4B NS5A NS5B 3'
organización al de los flavivirus y pestivirus; el
HCV es el único integrante del género Hepaci-
p7 NS4A
virus en la familia Flaviviridae. El genoma del
HCV contiene un solo marco de lectura abier- Región Región
to de gran tamaño (gen) que codifica una poli- conservada hipervariable
proteína viral de unos 3 000 aminoácidos, la
cual es desdoblada después de la traducción FIGURA 366. Organización del genoma del virus de hepatitis C y sus proteínas de 3 000 aminoácidos
para generar 10 proteínas virales. El extremo (AA). Los tres genes estructurales en el extremo 5’ se sitúan en la región central, C, que codifica la nucleocáp-
5′ del genoma consiste en una región no tra- side y las regiones de la cubierta, E1 y E2, que codifican las glucoproteínas de la cubierta. La región 5’ sin tradu-
cir y la región C se conservan de un modo notable entre los microorganismos aislados, en tanto que el dominio
ducida (que contiene un sitio de entrada en el
E2 de la cubierta contiene la región hipervariable. En el extremo 3’ se observan siete regiones no estructurales
ribosoma interno [IRES], internal ribosomal (NS): p7, proteína de membrana vecina a las proteínas estructurales que al parecer actúa como conducto ióni-
entry site) adyacente a los genes para cuatro co; NS2 que codifica una cisteína proteasa; NS3 que codifica una serina proteasa y una RNA helicasa; NS4 y
proteínas estructurales, la proteína central de NS4B; NS5A, con su proteína propia de la membrana multifuncional, componente esencial de la red membra-
la nucleocápside, C, y dos envolturas gluco- nosa de replicación viral, y NS5B que codifica una RNA polimerasa que depende de RNA. Después de la traduc-
proteínicas, E1 y E2. La región 5′ no traducida ción de la poliproteína en su totalidad, proteasas del hospedador y virales desdoblan proteínas individuales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2010 Por medio de secuenciación de nucleótidos se han identificado al me-
nos seis genotipos diferentes del HCV y >50 subtipos. Los genotipos difie-
ren uno de otro en su homología de secuencia en ≥30% y los subtipos lo
hacen en cerca de 20%. Como las divergencias entre las cepas del HCV
pertenecientes a un genotipo o un subtipo y aislados en un mismo hospe-
dador pueden no ser suficientes para definir un genotipo diferente, estas
diferencias intragenotípicas se denominan cuasiespecies y difieren en su
homología de secuencia tan sólo en un pequeño porcentaje. La diversidad
de genotipos y cuasiespecies del HCV, debida a su tasa alta de mutación,
interfiere en una inmunidad humoral eficaz. Se ha demostrado la existen-
cia de anticuerpos neutralizantes contra el HCV, pero suelen ser de breve
duración y no se ha probado que la infección por HCV induzca inmuni-
dad duradera contra la reinfección por diferentes especímenes virales o
incluso por el mismo espécimen. Por tanto, tras la infección aguda por
HCV no parece que surja inmunidad heteróloga ni homóloga. Algunos ge-
PARTE 14
notipos del HCV están presentes en todo el mundo, en tanto que otros
muestran una mayor limitación geográfica (véase más adelante “Epide-
miología y manifestaciones mundiales”). Además, hay diferencias en los
genotipos en cuanto a su capacidad de reacción a los antivirales, pero no
en su patogenicidad o evolución clínica (excepto el genotipo 3, en el cual
la esteatosis hepática y la evolución clínica son más parecidas).
Los inmunoanálisis de tercera generación disponibles en la actualidad,
Trastornos del aparato digestivo
que incorporan proteínas del núcleo, NS3 y regiones NS5, detectan anti-
cuerpos contra HCV durante la infección aguda. El indicador más sensible
de la infección por HCV es la presencia de RNA del HCV, para el que se
necesita amplificación molecular por medio de PCR o amplificación me-
diada por transcripción (TMA, transcription mediated amplification) (fig.
360-7). Para estandarizar la cuantificación de RNA del HCV en los análisis
de laboratorio y comerciales, el RNA del HCV se informa en unidades inter-
nacionales (UI) por mililitro; se dispone de análisis cuantitativos con un
espectro dinámico amplio que permiten detectar RNA de HCV con una
sensibilidad de hasta 5 UI/mL. El RNA de HCV se puede detectar al cabo de
pocos días de haber sufrido la exposición al virus, mucho antes de que
aparezca el anti-HCV, y tiende a persistir mientras dure la infección por
HCV. La utilización de sondas moleculares sensibles para el RNA de HCV
ha puesto de manifiesto la existencia del HCV con actividad de replicación
en los linfocitos de la sangre periférica de personas infectadas; sin embar-
go, igual que ocurre con la presencia del HBV en los linfocitos, se ignora la
trascendencia clínica de la infección linfocítica por el HCV.
Hepatitis E La hepatitis por HEV, que antes se denominaba no A, no B,
epidémica o de transmisión entérica, es una enfermedad infecciosa transmi-
tida por vía entérica que causa hepatitis primaria con manifestaciones clíni-
cas, sobre todo en India, Asia, África y Centroamérica; en estas zonas
geográficas, el HEV es la causa más frecuente de hepatitis aguda; al parecer,
33% de la población mundial se ha infectado. Este microorganismo, que
tiene características epidemiológicas que semejan a las de la hepatitis A, es
un virus semejante al HAV de 27 a 34 nm, sin membrana, con un genoma
de 7 200 nucleótidos, de una sola cadena de RNA de sentido positivo. El
HEV tiene tres marcos de lectura (ORF, open reading frames) (genes), de los
cuales el de mayor tamaño, ORF1, codifica la síntesis de proteínas no
estructurales que intervienen en la replicación del virus. Un gen de tamaño
mediano, ORF2, codifica la proteína de la nucleocápside, la principal pro-
teína no estructural, y el gen más pequeño, ORF3, codifica una proteína
estructural cuya función aún se desconoce. Todas las cepas de HEV al pare-
Anti-HCV
RNA del HCV
ALT
0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 120
Meses desde el contagio
FIGURA 3607. Esquema de los datos de laboratorio característicos de la
hepatitis C aguda que progresa hacia la cronicidad. El RNA del virus de la
hepatitis C (HCV) es el dato inicial, que precede al incremento de la alanina ami-
notransferasa (ALT) y a la aparición de antígeno de anti-HCV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cer pertenecen a un solo serotipo, pese a la heterogeneidad genómica de
hasta 25% y la existencia de cinco genotipos, de los cuales sólo cuatro se han
detectado en seres humanos; los genotipos 1 y 2 al parecer son más virulen-
tos, en tanto que los genotipos 3 y 4 son más atenuados y contribuyen a las
infecciones asintomáticas. Los reservorios animales contribuyen a perpe-
tuar este virus, más notablemente los cerdos. Sin embargo, no existe homo-
logía genómica ni antigénica entre HEV y HAV u otros picornavirus, y
HEV, a pesar de que se parece a los calicivirus, es tan diferente de cualquier
microorganismo conocido que posee su propia clasificación dentro de un
género propio, Hepevirus dentro de la familia Hepeviridae. El virus ha sido
detectado en heces, bilis e hígado y es excretado en las heces durante la
etapa final del periodo de incubación. Es posible detectar tanto IgM anti-
HEV durante los comienzos de la infección aguda e IgG anti-HEV predo-
minantemente durante los primeros tres meses. En la actualidad es poca la
disponibilidad y confiabilidad de los estudios serológicos/virológicos por
infección de HEV, pero se realizan en laboratorios especializados (p. ej., en
Estados Unidos, en los Centers for Disease Control and Prevention).
PATOGENIA
En circunstancias normales, no hay constancia de que ninguno de los vi-
rus de la hepatitis sea directamente citopático para los hepatocitos. Los
datos disponibles sugieren que las manifestaciones clínicas y la evolución
que siguen a la lesión hepática aguda propia de una hepatitis viral son de-
terminadas por las respuestas inmunitarias del hospedador. De las hepati-
tis virales se ha estudiado en forma más amplia la inmunopatogénesis de
las hepatitis B y C.
Hepatitis B En el caso del HBV, la existencia de portadores de hepatitis B
inactivos con características histológicas y función hepáticas normales
sugiere que el virus no es directamente citopático. El hecho de que pacien-
tes con deficiencias en la inmunocompetencia celular sean más proclives a
permanecer infectados en forma crónica que a eliminar el virus, respalda la
importancia de las respuestas inmunitarias celulares en la patogenia de la
lesión hepática secundaria al HBV. El modelo con mayor base experimental
está constituido por linfocitos T citolíticos sensibilizados en forma especí-
fica para reconocer antígenos del hospedador y del HBV en la superficie de
las células hepáticas. Algunos datos de laboratorio hacen pensar que son
proteínas de la nucleocápside (HbcAg y tal vez, HbeAg), presentes en la
membrana celular en mínimas cantidades, los antígenos virales blanco que,
junto con antígenos del hospedador, inducen a los linfocitos T citolíticos a
destruir los hepatocitos infectados por el HBV. Se han invocado diferencias
en la intensidad de la respuesta de los linfocitos T citolíticos CD8+; en el
nivel de linfocitos T CD4+ auxiliadores con especificidad de HBV; en la
atenuación, depleción y agotamiento de linfocitos T específicos de virus; en
las mutaciones de escape de epítopo de linfocitos T virales que permiten al
virus evadir la contención de los linfocitos T, y en la elaboración de las
citocinas antivirales por los linfocitos T, para explicar las diferencias en los
desenlaces entre los pacientes que se recuperan tras sufrir una hepatitis
aguda y aquellos que progresan hacia una hepatitis crónica, así como las
existentes entre los que sufren una hepatitis leve y los afectados por una
forma grave (fulminante) de infección aguda por el virus de hepatitis B.
Si bien durante la hepatitis B aguda se produce una intensa reacción de
los linfocitos T citolíticos que elimina las células hepáticas infectadas por
el virus, en chimpancés infectados de manera experimental se ha observa-
do que >90% del DNA de HBV desaparece del hígado y de la sangre antes
de que se produzca la infiltración máxima del hígado por los linfocitos T y
antes de que aparezcan la mayor parte de los indicios bioquímicos e histo-
lógicos de lesión hepática. Esta observación sugiere que las citocinas infla-
matorias, sin importar los mecanismos antivirales citopáticos, participan
en la respuesta inmunitaria temprana a la infección por HBV; se ha de-
mostrado que este efecto representa la eliminación de los productos inter-
medios de la replicación del HBV del citoplasma y del DNA viral circular
(cerrado por enlace covalente) del núcleo de los hepatocitos infectados. A
su vez, la respuesta inmunitaria innata a la infección por HBV es mediada
en gran medida por la citotoxicidad de los linfocitos citolíticos naturales
(NK, natural killer) activados por citocinas inmunodepresoras (como in-
terleucinas [IL] 10 y el factor de crecimiento transformante [TGF] β),
señales reducidas que provienen de la expresión de un receptor inhibidor
(p. ej., complejo de histocompatibilidad mayor) o incremento de señales
por la activación de la expresión de receptores en los hepatocitos infecta-
dos. Además, los linfocitos NK disminuyen el número de linfocitos CD4+
auxiliadores, con lo cual disminuye el número de linfocitos CD8+ y hay
agotamiento de la respuesta de linfocitos T con especificidad de virus, con-
tra la infección por HBV. Por último, se considera que las respuestas de
linfocitos T citolíticos específicos de HBV-antígeno leucocítico humano
(HLA, human leukocyte antigen) del sistema inmunitario adaptativo son
las que intervienen en la recuperación después de la infección por HBV.
Continúa el debate sobre la importancia relativa de los factores virales y
del hospedador en la patogenia de la lesión hepática asociada al HBV y su
evolución. Como ya se dijo, las mutaciones genéticas del HBV en la región
precentral se han vinculado con los desenlaces más graves de la infección
por HBV (hepatitis crónica grave y hepatitis fulminante), lo que sugiere que,
en determinadas circunstancias, el grado de capacidad patógena depende
del virus, no del hospedador. El hecho de que la infección concomitante por
HDV y HBV se asocie a una lesión hepática más grave que la infección ais-
lada por el HBV y que las células transfectadas in vitro con el gen del antíge-
no del HDV expresen el antígeno del HDV y a continuación sufran necrosis
en ausencia de cualquier influencia inmunitaria, son argumentos a favor de
un efecto viral sobre la capacidad patógena. Del mismo modo, en los pa-
cientes sometidos a trasplante hepático por infección crónica por HBV en
fase terminal, a veces se produce una lesión hepática que progresa con rapi-
dez en el nuevo hígado. Esta evolución clínica se asocia a un aspecto histo-
lógico poco habitual del nuevo hígado, la hepatitis colestática fibrosante que,
desde el punto de vista ultraestructural, representa un rebosamiento celular
por cantidades abrumadoras de HbsAg. Esta observación sugiere que, bajo
la influencia de los potentes fármacos inmunodepresores necesarios para
impedir el rechazo del injerto, el HBV puede tener un efecto citopático di-
recto sobre las células del hígado, independiente del sistema inmunitario.
Aunque no se conoce todavía el mecanismo exacto de la lesión hepática
en la infección por HBV, los estudios sobre las proteínas de la nucleocáp-
side han arrojado cierta luz sobre la profunda tolerancia inmunitaria al
HBV en los niños nacidos de madres con infección crónica por HBV con
tasa alta de replicación (positivas para HbeAg). En ratones transgénicos
que expresan el HbeAg, la exposición intrauterina al HbeAg, que es lo
suficientemente pequeña como para cruzar la placenta, induce tolerancia
en los linfocitos T a las dos proteínas de la nucleocápside. A su vez, esto
puede explicar por qué, cuando la infección se produce a una edad tan
temprana de la vida, no tiene lugar la eliminación inmunitaria y se origina
una infección larvada o indefinida.
Es preciso establecer una distinción importante entre la infección por
HBV adquirida al nacimiento, común en zonas endémicas, como el Lejano
Oriente, y la infección adquirida en la vida adulta, común en Occidente. La
infección en el periodo neonatal tiene relación con la adquisición de tole-
rancia inmunitaria al HBV, la falta de presentación de una hepatitis aguda,
pero el establecimiento casi invariable de infección crónica a menudo de
por vida. La infección por HBV adquirida durante el periodo neonatal pue-
de culminar décadas más tarde en cirrosis y carcinoma hepatocelular (véase
más adelante “Complicaciones y secuelas”). Por el contrario, cuando la in-
fección por HBV se adquiere durante la adolescencia o las primeras etapas
de la vida adulta, la respuesta inmunitaria del hospedador a los hepatocitos
infectados por HBV tiende a ser intensa, una enfermedad semejante a la
hepatitis aguda es la regla y la falta de recuperación es la excepción. Después
de la infección adquirida en la vida adulta, es rara la cronicidad y el riesgo
de carcinoma hepatocelular es muy bajo. Con base en estas observaciones,
algunos expertos clasifican la infección por HBV en una fase “inmunotole-
rante”, una fase “inmunorreactiva” y una fase inactiva. Esta formulación un
poco simplista no es aplicable del todo al adulto típico en Occidente con la
hepatitis B aguda que se resuelve en forma espontánea, en quien no ocurre
un periodo de tolerancia inmunitaria. Incluso entre aquellos con infección
por HBV adquirida durante el periodo neonatal, en quienes la intolerancia
inmunitaria se establece en forma definitiva, los brotes intermitentes de ac-
tividad necroinflamatoria hepática puntualizan el periodo durante los pri-
meros decenios de vida en el cual la lesión hepática parece encontrarse
quiescente (designada por algunos autores como la fase “inmunotoleran-
te”). Además, aun cuando en los decenios ulteriores surja lesión hepática
clínicamente manifiesta y fibrosis progresiva (la llamada fase inmunorreac-
tiva o de inmunotolerancia), sigue siendo importante el grado de tolerancia
inmunitaria al HBV. Con más exactitud, en los pacientes con infección por
HBV adquirida durante la fase neonatal, hay un equilibrio dinámico entre
la tolerancia y la intolerancia, cuyo desenlace determina la expresión clínica
de la infección crónica. Las personas infectadas en el periodo neonatal tien-
den a tener un nivel relativamente mayor de tolerancia inmunitaria durante
los primeros decenios de edad y un nivel más bajo (aunque rara vez ausen-
te) de tolerancia en decenios de edad más avanzada.
Hepatitis C Las inmunorreacciones celulares y la elaboración por los linfo-
citos T de citocinas antivirales contribuyen a contener la infección y la pato-
genia de la lesión hepática asociada a la hepatitis C. El hecho de que HCV
tenga tanta eficiencia para evadir tales mecanismos inmunitarios es una
demostración de su capacidad tan evolucionada para transgredir las res-
ERRNVPHGLFRVRUJ
puestas inmunitarias del hospedador y perturbarlas en múltiples niveles. 2011
Después de la exposición a HCV, las células de los hospedadores identifican
los motivos de productos virales (receptores de reconocimientos de patro-
nes) que diferencian al virus de “elementos autógenos”, con lo cual se pueden
elaborar interferones y otras citocinas que activan las respuestas inmunita-
rias innata y adaptativa. En los pacientes con hepatitis C crónica se ha
demostrado la presencia intrahepática de linfocitos T citolíticos restringidos
al HLA de clase I dirigidos contra los antígenos de la nucleocápside, la envol-
tura y la proteína viral no estructural. Sin embargo, estas respuestas de los
linfocitos T citolíticos específicas contra el virus no guardan relación con el
grado de lesión hepática o con la recuperación. Aun así, ha surgido un con-
senso que respalda la participación, en la patogenia de la lesión de hígado
vinculada con HCV, de los linfocitos T cooperadores CD4+ activados por
CAPÍTULO 360
virus, que a través de las citocinas que elaboran estimulan a los linfocitos T
citotóxicos CD8+ específicos de HCV. Estas respuestas al parecer son más
fuertes (mayor en número, más diversas en especificidad de antígenos vira-
les, más efectivas en términos funcionales y más duraderas) en sujetos que se
recuperan de HCV que en quienes tienen infección crónica. Como factores
que contribuyen a la infección crónica están un defecto en la proliferación de
CD4+ que origina la contracción rápida de las respuestas a dichos linfocitos,
mutaciones en los epítopos virales dirigidos a linfocitos T CD8+ que permi-
ten que HCV escape a los mecanismos inmunitarios de eliminación y el
Hepatitis viral aguda
incremento de receptores de inhibidores en linfocitos T agotados y funcio-
nalmente deficientes. Se ha dirigido la atención a la inmunidad adaptativa,
pero se ha demostrado que las proteínas de HCV interfieren en la inmuni-
dad innata al bloquear las respuestas de interferón tipo 1 e inhibir la señali-
zación del interferón y las moléculas efectoras en la cascada de señales
de este último. Se han vinculado algunos alelos de HLA con la hepatitis C de
resolución espontánea, y de ellos el más convincente es el haplotipo CC en el
gen IL28B que codifica el interferón λ3, componente de una defensa antiviral
inmunitaria innata. El vínculo con IL28B es todavía más potente cuando se
combina con DQD1*03:01 clase II de HLA. El vínculo entre los polimorfis-
mos que no dependen de CC IL28B y el hecho de no eliminar la infección
por HCV se ha explicado por una variante de cambio del marco de lectura
del cromosoma 19q13.13, en el sentido 5′ de IL28B, el polimorfismo ΔG que
crea un ORF en el nuevo gen de interferón (IFN-λ4) vinculado con una
menor capacidad de eliminación de HCV. Otro factor que contribuye a limi-
tar la infección por HCV son los linfocitos NK del sistema inmunitario inna-
to que actúan cuando hay subexpresión de las moléculas clase I de HLA
indispensables para que la inmunidad adaptativa cumpla satisfactoriamente
su función. La citotoxicidad de linfocitos NK periféricos e intrahepáticos es
disfuncional en la infección por HCV persistente. Además de la complejidad
de la respuesta inmunitaria, se ha demostrado que el centro de HCV, NS4B y
NS5B suprimen la vía del factor nuclear inmunorregulador (NF)-κB, con lo
cual disminuyen las proteínas antiapoptóticas y con ello se intensifica la vul-
nerabilidad a la muerte celular mediada por el factor α de necrosis tumoral
(TNF). Se ha demostrado que las personas con hepatitis C y alelos desfavo-
rables IL280B (no CC vinculadas con disminución de mecanismos de elimi-
nación de HCV) muestran depresión de la función inmunitaria de linfocitos
NK/innata. Es importante señalar que el surgimiento de una diversidad
importante de cuasiespecies virales y la variación en la secuencia de HCV
permiten al virus evadir los intentos del hospedador de contener la infección
por HCV mediante mecanismos inmunitarios humorales y celulares.
Por último, se ha invocado la reactividad cruzada entre los antígenos
virales (HCV NS3 y NS5A) y los autoantígenos del hospedador (citocromo
P450 2D6) para explicar la relación entre la hepatitis C y un subgrupo de
pacientes con hepatitis autoinmunitaria y anticuerpos al antígeno microsó-
mico hepatorrenal (LKM, liver-kidney microsomal) (anti-LKM) (cap. 362).
MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS
La lesión hística mediada por inmunocomplejos parece tener un efecto
patógeno en las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis B aguda. El
síndrome ocasional prodrómico similar a la enfermedad del suero obser-
vado en la hepatitis B aguda al parecer depende del almacenamiento de
inmunocomplejos circulantes del HBsAg-anti-HBs en las paredes de vasos
sanguíneos de los tejidos, lo cual activa el sistema de complemento y dis-
minuye sus valores séricos.
Los pacientes con hepatitis B crónica pueden sufrir otras enfermedades
por inmunocomplejos. A veces se detecta una glomerulonefritis con sín-
drome nefrótico; en la membrana basal glomerular se han hallado depósi-
tos de HBsAg, inmunoglobulinas y C3. Aunque la vasculitis generalizada
(poliarteritis nudosa) ocurre en mucho menos de 1% de los enfermos con
infección por el HBV, de 20 a 30% de los individuos con poliarteritis nu-
dosa tienen HBsAg en el suero (cap. 385). En estos pacientes se ha com-
 2012 probado que las arteriolas afectadas de mediano y pequeño tamaños
contienen HBsAg, inmunoglobulinas y componentes del complemento.
Otra manifestación extrahepática de la hepatitis viral, la crioglobulinemia
mixta esencial (EMC, essential mixed cryoglobulinemia), al principio se
consideró asociada a la hepatitis B. Este trastorno se caracteriza en térmi-
nos clínicos por artritis y vasculitis cutánea (púrpura palpable) y serológi-
camente por la presencia de inmunocomplejos circulantes capaces de
precipitar en frío, que contienen más de un tipo de inmunoglobulina (caps.
338 y 385). Muchos sujetos con el síndrome tienen hepatopatía crónica,
pero es poco el vínculo con la infección por HBV; en lugar de ello, una
proporción importante muestra infección crónica por HCV, con complejos
inmunitarios circulantes que contienen RNA de HCV. Otra manifestación
extrahepática identificada de la hepatitis C crónica es glomerulonefritis por
inmunocomplejos.
PARTE 14
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones morfológicas típicas de todos los tipos de hepatitis viral son si-
milares y consisten en infiltrado panlobulillar de células mononucleares,
necrosis de hepatocitos, hiperplasia de las células de Kupffer y grados varia-
bles de colestasis. Hay regeneración de hepatocitos, que se pone de manifies-
to por numerosas figuras de mitosis, células multinucleadas y formación de
“rosetas” o “pseudoacinos”. El infiltrado mononuclear está constituido sobre
Trastornos del aparato digestivo
todo por linfocitos pequeños, aunque en ocasiones se observan células plas-
máticas y eosinófilos. La lesión celular hepática consiste en degeneración y
necrosis de los hepatocitos, colapsos celulares, abombamiento de las células
y degeneración acidófila de los hepatocitos (que forman los denominados
cuerpos de Councilman). En la infección crónica por HBV, pero no en la
aguda, pueden observarse hepatocitos grandes con citoplasma de aspecto
similar al vidrio esmerilado; se ha comprobado que estas células contienen
HBsAg y se les puede identificar histoquímicamente con orceína o fucsina
aldehídica. En la hepatitis viral no complicada, la red de reticulina está con-
servada.
En la hepatitis C, la lesión histológica destaca a menudo por la escasa pre-
sencia de inflamación, el marcado incremento de la activación de las células
del revestimiento sinusoidal, la existencia de cúmulos linfoides y de grasa
(frecuente en el genotipo 3 y ligado al aumento de fibrosis) y a veces, por le-
siones de los conductos biliares cuyas células epiteliales parecen estar apila-
das sin interrupción de la membrana basal. En la hepatitis D a veces se
detecta esteatosis microvesicular. Un dato histológico frecuente en la hepati-
tis E es la presencia de colestasis importante. También se ha descrito una va-
riante colestásica de hepatitis A aguda que se resuelve de manera muy lenta.
En algunos pacientes con hepatitis aguda se observa una lesión histoló-
gica más grave, la necrosis hepática en puentes, también denominada necro-
sis subaguda o confluente o hepatitis de interfase. La formación de “puentes”
entre los lóbulos se debe a la desaparición de amplios grupos de células
hepáticas, con colapso de la red de reticulina. De manera característica, el
puente está formado por retículo condensado, detritos inflamatorios y cé-
lulas hepáticas en degeneración y une entre sí espacios portales adyacentes,
espacios portales con venas centrolobulillares o estas venas en sí. Se ha con-
siderado que esta lesión tiene significado pronóstico; muchos de los pa-
cientes en los que se describió por primera vez siguieron una evolución
subaguda que terminó en la muerte al cabo de unas semanas o meses con
una hepatitis crónica grave o en una cirrosis. Sin embargo, no se ha podido
confirmar la asociación entre la necrosis en puentes y un pronóstico som-
brío en los pacientes con hepatitis aguda. Por tanto, aunque la presencia de
esta lesión en los pacientes con hepatitis crónica posee importancia pro-
nóstica (cap. 362), su demostración durante la hepatitis aguda tiene menos
significado y ya no se realizan biopsias hepáticas en forma sistemática para
identificar esta lesión en los pacientes con hepatitis aguda. En la necrosis
hepática masiva (hepatitis fulminante, atrofia aguda amarilla), el dato más
llamativo en la necropsia es la presencia de un hígado pequeño, retraído y
blando. El estudio histológico pone de manifiesto necrosis masiva y desapa-
rición de hepatocitos en la mayor parte de los lobulillos, con colapso amplio
y condensación de la red de reticulina. Si se necesita corroboración histoló-
gica en el tratamiento de la hepatitis fulminante o muy grave, se debe obte-
ner tejido para biopsia por la vía transyugular guiada con angiografía, que
se puede llevar a cabo incluso en presencia de alguna coagulopatía grave.
Por medio de estudios inmunohistoquímicos y de microscopia electró-
nica se han localizado HBsAg en el citoplasma y la membrana plasmática
de hepatocitos infectados. Por el contrario, el HBcAg predomina en el nú-
cleo, pero en ocasiones se han identificado cantidades pequeñas en el cito-
plasma y en la membrana celular. El antígeno de HDV se localiza en el
núcleo del hepatocito, en tanto que los antígenos de HAV, HCV y HEV se
detectan en el citoplasma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
EPIDEMIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES MUNDIALES
Antes de que se dispusiera de pruebas serológicas para la identifi-
cación de los virus de la hepatitis, todos los casos de hepatitis viral
se etiquetaban como hepatitis “sérica” o “infecciosa”. Sin embargo,
los mecanismos de transmisión se superponen y la diferenciación clara entre
los distintos tipos de hepatitis viral no puede basarse sólo en las características
clínicas o epidemiológicas (cuadro 360-2). La forma más segura de distin-
guir entre los distintos tipos de hepatitis viral se basa en los análisis seroló-
gicos específicos.
Hepatitis A Este microorganismo se transmite casi en forma exclusiva por
la vía fecal oral. La diseminación del HAV de una persona a otra aumenta
con la mala higiene personal y el hacinamiento, y se han detectado brotes
epidémicos, así como casos individuales, cuyo origen tiene que ver con
alimentos, agua, leche, frambuesas y fresas congeladas, cebollinos impor-
tados de México y mariscos. También es frecuente la diseminación intra-
familiar e intrainstitucional. Las primeras observaciones epidemiológicas
sugirieron que la hepatitis A se manifiesta más al final del otoño y a
comienzos del invierno. En las zonas templadas se han registrado brotes
epidémicos cada cinco a 20 años, a medida que emergían nuevos segmen-
tos de población no inmune; sin embargo, en los países desarrollados la
incidencia de la hepatitis tipo A está disminuyendo, quizá como conse-
cuencia de la mejoría de las condiciones sanitarias, y ya no se observa este
esquema cíclico. No se ha identificado un estado de portador de HAV des-
pués de la hepatitis aguda; la perpetuación del virus en la naturaleza
depende, al parecer, de la infección subclínica no epidémica y no manifies-
ta o de la contaminación vinculada con reservorios ambientales.
En la población general, la prevalencia del anti-HAV, un marcador exce-
lente de infección previa por HAV, se incrementa con la edad y el estado
socioeconómico bajo. En la década de 1970 se detectaban indicios serológi-
cos de infección previa por HAV en cerca de 40% de la población urbana de
Estados Unidos sin que la mayoría de estos sujetos recordara haber padeci-
do una hepatitis sintomática. Sin embargo, en las décadas siguientes la pre-
valencia de anti-HAV ha ido disminuyendo en Estados Unidos. En países
en vías de desarrollo, la exposición, la infección y la consiguiente inmuni-
dad son casi universales en la infancia. Conforme disminuye en los países
desarrollados la frecuencia de infecciones subclínicas en la infancia, emerge
una cohorte de adultos predispuestos. La hepatitis A tiende a ser más sinto-
mática en los adultos; por tanto, y paradójicamente, a medida que disminu-
ye la frecuencia de la infección por HAV, las enfermedades clínicamente
evidentes e incluso graves causadas por él aumentan en la población adulta
predispuesta. El viaje a áreas endémicas constituye una fuente habitual de
infección en adultos de zonas no endémicas. Otros focos epidemiológicos
de infección por HAV identificados en fecha más reciente son las guarde-
rías, las unidades de cuidados intensivos neonatales, los varones que tienen
relaciones sexuales con varios varones, los adictos a drogas por vía intrave-
nosa y contactos muy cercanos no vacunados de niños de adopción inter-
nacional recién llegados, de los cuales muchos provienen de países con un
grado intermedio o alto de endemicidad de hepatitis A. Aunque la hepatitis
A se contagia raras veces por la sangre, se han identificado varios brotes en
receptores de concentrados de factores de coagulación. En Estados Unidos,
la introducción de los programas de vacunación contra la hepatitis A en los
niños que radican en estados con alta frecuencia, han logrado una reduc-
ción >70% en la incidencia anual de nuevas infecciones por virus de la he-
patitis A y ha modificado la prevalencia de nuevas infecciones desde niños
hasta adultos jóvenes. En la National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES) la prevalencia de anti-HAV en la población estadouni-
dense fue de 35%, que representó (en comparación con los datos de la en-
cuesta de 1988/1994), una frecuencia estable de infección e inmunidad
natural en adultos >19 años de edad, pero un incremento en la inmunidad
inducida por vacuna en el caso de niños de seis a 19 años.
Hepatitis B Se sabe desde hace mucho tiempo que la vía percutánea es
una de las más importantes en la transmisión de hepatitis B, pero la deno-
minación anticuada de “hepatitis sérica” no es exacta para el espectro epi-
demiológico de la infección por HBV que hoy se conoce. Como se verá,
gran parte de las hepatitis transmitidas por transfusión sanguínea no son
causadas por el HBV; además, en cerca de dos tercios de los pacientes con
hepatitis aguda tipo B no hay antecedentes de ninguna exposición percutá-
nea identificable. En la actualidad se acepta que muchos casos de hepatitis
tipo B se deben a formas menos evidentes de transmisión no percutánea o
percutánea encubierta. Se ha detectado HbsAg en casi todos los líquidos
corporales de las personas infectadas y al menos algunos de estos líqui-
dos corporales (en especial semen y saliva) se han revelado infecciosos,
aunque menos que el suero, cuando se administran por vía percutánea o
 CUADRO 3602 Manifestaciones clínicas y epidemiológicas de las hepatitis virales 2013
Características HAV HBV HCV HDV HEV
Incubación (días) 15-45, media 30 30-180, media 60-90 15-160, media 50 30-180, media 60-90 14-60, media 40
Comienzo Agudo Gradual o agudo Gradual Gradual o agudo Agudo
Edad más frecuente Niños, adultos jóvenes Adultos jóvenes (vía sexual Cualquier edad, pero Cualquier edad (como el Adultos jóvenes (20-40
y percutánea), niños de más frecuente en HBV) años); casos esporádi-
hasta 3-4 años adultos cos: ancianos ( >60
años)
Transmisión
Fecal-oral +++ − − − +++
Percutánea Infrecuente +++ +++ +++ −

CAPÍTULO 360
Perinatal − +++ ±a + −
Sexual ± ++ ±a ++ −
Clínica
Gravedad Leve A veces grave Moderada A veces grave Leve
Fulminante 0.1% 0.1-1% 0.1% 5-20%b 1-2%e
Progresión a la No Ocasional (1-10%) (90% en Frecuente (85%) Frecuented Nof
cronicidad recién nacidos)

Hepatitis viral aguda

Estado de portador No 0.1-30%c 1.5-3.2% Variableg No
Cáncer No + (infección neonatal) + ± No
Pronóstico Excelente Empeora con la edad y la Reservado Agudo, favorable Bueno
debilidad Crónico, adverso
Profilaxia Ig, vacuna HBIG, No Vacuna del HBV (ninguna Vacuna
inactivada vacuna recombinante en portadores de HBV)
Tratamiento No Interferón Interferón pegilado más Interferón pegilado ± Noh
Lamivudina ribavirina, telaprevir,
Adefovir boceprevir
Interferón pegilado
Entecavir
Telbivudina
Tenofovir
a Sobre todo con infección simultánea por VIH y con viremia alta en el caso inicial; el riesgo es de alrededor de 5%. b Hasta 5% en la coinfección aguda HBV/HDV; hasta 20% en la sobreinfección

por HDV de la infección crónica por HBV. c Varía mucho en distintas zonas del mundo y en subpoblaciones dentro de cada país; véase el texto. d En la coinfección aguda HBV/HDV, la frecuencia
de cronicidad es la misma que para HBV; en la sobreinfección por HDV la cronicidad es constante. e 10-20% en embarazadas. f Excepto como se observa en personas con inmunodepresión que
reciben aloinjerto de hígado u otros hospedadores inmunodeprimidos. g Es común en países del Mediterráneo, rara en Estados Unidos y Europa Occidental. h Informes ocasionales y estudios
retrospectivos sugieren que el interferón pegilado y la ribavirina o la combinación de ambos son eficaces para tratar la hepatitis crónica E observada en personas con inmunodepresión.
Abreviatura: HBIG, concentrado inmunoglobulínico de hepatitis B. Véase texto para abreviaturas.

no percutánea a animales de experimentación. Entre las vías no percutá-
neas de transmisión del HBV se ha demostrado que la oral es una ruta de
contagio potencial pero ineficaz. Por otra parte, las dos vías no percutá-
neas cuyo impacto se considera más importante son el contacto íntimo (en
especial si es sexual) y la transmisión perinatal.
En el África subsahariana se considera que el contacto cercano entre los
niños pequeños es un factor esencial que contribuye al mantenimiento de
la frecuencia de hepatitis B en la población. La transmisión perinatal ocu-
rre en niños nacidos de madres con hepatitis B crónica o (raro) de madres
que padecen hepatitis B aguda durante el tercer trimestre del embarazo o
en el puerperio inmediato. La transmisión perinatal es rara en Estados
Unidos y en Europa occidental, pero muy frecuente en el Lejano Oriente y
en los países en desarrollo, donde supone la principal forma de perpetua-
ción del HBV. Aunque no se conoce el modo exacto en que se produce la
transmisión perinatal y a pesar de que cerca de 10% de las infecciones
puede ser de adquisición intrauterina, los datos epidemiológicos sugieren
que la mayor parte de las infecciones se presenta en el momento del parto
y no guarda relación con la lactancia materna. La probabilidad de transmi-
sión perinatal del HBV depende de la presencia de HbeAg: 90% de las
madres positivas para HbeAg transmite la infección a sus hijos, a diferen-
cia de sólo 10 a 15% de las madres anti-Hbe-positivas. En casi todos los
casos, la infección aguda en el recién nacido es asintomática, pero es muy
probable que el niño conserve la infección crónica.
Hay >350 a 400 millones de portadores de HbsAg en el mundo, que
constituyen el principal reservorio de hepatitis B en la especie humana. La
presencia de HbsAg en suero es poco frecuente (0.1 a 0.5%) en las pobla-
ciones normales de Estados Unidos y de Europa occidental; sin embargo,
en el Lejano Oriente y en algunos países tropicales se ha observado una
prevalencia de 5 a 20%, lo mismo que en las personas con síndrome de
Down, lepra lepromatosa, leucemias, enfermedad de Hodgkin o poliarte-
ritis nudosa, pacientes con nefropatías crónicas en tratamiento con hemo-
diálisis y drogadictos que utilizan agujas.
Otros grupos con tasas altas de infección por el HBV son cónyuges de
personas con infección aguda, personas promiscuas (en especial los varo-
nes que tienen relaciones sexuales con varones), profesionales dedicados a
la atención de la salud que están expuestos a sangre, personas que precisan
transfusiones repetidas, en especial de concentrados obtenidos de dona-
ciones múltiples (p. ej., hemofílicos), personas que trabajan o residen en
centros para pacientes con deficiencias del desarrollo, presidiarios y, en
menor medida, familiares de los pacientes con infección crónica. En los
donantes altruistas de sangre, la prevalencia de anti-HBs, que refleja infec-
ción previa por el HBV, oscila entre 5 y 10%, pero esta tasa es más alta en
estratos de nivel socioeconómico bajo, en ancianos y en personas (inclui-
das las mencionadas antes) que están expuestas a hemoderivados. Gracias
a la detección sistemática del virus en la sangre de donantes que es tan
sensible, el riesgo de adquirir infección por HBV a través de una transfu-
sión sanguínea es de uno en 230 000.
La prevalencia de la infección, sus modos de transmisión y la conducta
humana cooperan para regular patrones epidemiológicos, distintos en cada
región geográfica, de la infección por HBV. En el Lejano Oriente y en Áfri-
ca, la hepatitis B es una enfermedad de recién nacidos y niños pequeños
que se perpetúa por medio de un ciclo de transmisión materno-neonatal.
En Estados Unidos y en Europa occidental, la hepatitis B es, en esencia, una
enfermedad de la adolescencia y de las primeras etapas de la vida adulta,
periodos de la vida en que suelen ser más frecuentes los contactos sexuales
y la exposición percutánea recreacional o laboral. Sin embargo, en cierta
medida esta dicotomía entre regiones geográficas con prevalencia alta y con
prevalencia baja se ha reducido al mínimo por la migración procedente de
zonas con alta prevalencia a otras con prevalencia baja. La introducción de
la vacuna contra hepatitis B a principios de la década de 1980 y la adopción

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2014 CUADRO 3603 Poblaciones de alto riesgo para las que se recomienda
la detección sistemática de la infección por HBV
Personas nacidas en países o regiones con prevalencia alta (≥8%) e intermedia
(≥2%) de infección por HBV, incluidos inmigrantes y niños adoptados, así
como personas nacidas en Estados Unidos que no se vacunaron en la lac-
tancia y cuyos padres inmigraron de regiones con HBV endémica
Contactos domésticos y sexuales de personas con hepatitis B
Lactantes nacidos de madres positivas para HBsAg
Personas que hayan usado drogas inyectadas
Personas con múltiples contactos sexuales o antecedente de enfermedad de
transmisión sexual
Varones que tienen relaciones sexuales con varones
Internos de instituciones correccionales
Personas con cifras altas de alanina aminotransferasa o de aspartato amino-
PARTE 14
transferasa
Donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos y semen
Pacientes con infección por HCV o VIH
Pacientes con hemodiálisis
Embarazadas
Personas que son fuente de sangre o líquidos corporales que podrían consti-
tuir una indicación para profilaxia después de exposición (p. ej., pinchazo de
aguja, exposición de mucosas, violación sexual)
Trastornos del aparato digestivo
Personas que necesitan tratamiento inmunodepresor o citotóxico (incluso la
administración de fármacos contra el factor α de necrosis tumoral por tras-
tornos reumatológicos o enfermedad intestinal inflamatoria)
de políticas de vacunación universal en la infancia en muchos países ha
propiciado un descenso drástico cercano a 90% en la incidencia de nuevas
infecciones por HBV en esos países, además de prevenir las terribles conse-
cuencias de la infección crónica, como el carcinoma hepatocelular. Las po-
blaciones y grupos en los que se recomienda la detección de la infección
por HBV se enumeran en el cuadro 360-3.
Hepatitis D La infección por HDV tiene distribución mundial, pero exis-
ten dos patrones epidemiológicos. En los países mediterráneos (África del
norte, Europa del sur y Oriente Medio), la infección por HDV es endémica
en los sujetos con hepatitis B y se transmite sobre todo por rutas no percu-
táneas, en especial el contacto personal íntimo. En zonas no endémicas,
como Estados Unidos y norte de Europa, la infección por HDV está restrin-
gida a personas con exposición frecuente a sangre y hemoderivados, en
particular drogadictos y hemofílicos. La infección por HDV puede ser
introducida en una población por drogadictos o por emigración desde
zonas endémicas a otras que no lo son. Por tanto, los movimientos migrato-
rios y las conductas humanas que facilitan el contacto percutáneo intervie-
nen de modo importante en la introducción y propagación de la infección
por HDV. A veces, la epidemiología migratoria de la hepatitis D se pone de
manifiesto a través de brotes explosivos de hepatitis grave, como los que han
ocurrido en pueblos remotos de Sudamérica o en algunas ciudades de Esta-
dos Unidos. A la larga, estos brotes de hepatitis D (ya sean en coinfección
con hepatitis B aguda o por sobreinfección de sujetos ya infectados por
HBV) pueden desdibujar los límites entre zonas endémicas y no endémicas.
A escala mundial se observa un decremento en la frecuencia de infección
por HDV al final de la década de 1990. Incluso en Italia, área endémica de
esta forma de hepatitis, las medidas de salud pública introducidas para des-
terrar la infección por HBV originaron en la década de 1990 un descenso de
1.5%/año en la prevalencia de infección por virus de hepatitis D. Aun así, la
frecuencia de la infección por HDV en la primera década del siglo xx no ha
descendido por debajo de los niveles alcanzados durante la década de 1990;
el reservorio se ha mantenido por los sobrevivientes infectados durante las
décadas de 1970 y 1980 y por las personas que han migrado en fecha recien-
te de países todavía endémicos a países menos endémicos.
Hepatitis C La búsqueda sistemática de HbsAg en donantes de sangre y la
eliminación de las donaciones retribuidas de sangre a principios de la
década de 1970 redujo la frecuencia de las hepatitis secundarias a transfu-
siones, pero no las eliminó. Durante esa década, la probabilidad de adqui-
rir hepatitis tras recibir sangre procedente de donantes altruistas analizada
para identificar HbsAg era de casi 10% por paciente (hasta 0.9% por unidad
transfundida); 90 a 95% de estos casos se clasificaba como hepatitis “no A,
no B” con base en criterios de exclusión serológica de las hepatitis A y B. En
los pacientes que precisaban transfusión de derivados obtenidos de múlti-
ples donaciones, como concentrados de factores de coagulación, el riesgo
era aún mayor, de hasta 20 a 30 por ciento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Durante la década de 1980, la autoexclusión voluntaria como donantes
de sangre de las personas con factores de riesgo para el sida y la introduc-
ción del análisis de anti-VIH en los donantes redujo aún más la probabili-
dad de sufrir una hepatitis secundaria a transfusión hasta límites <5%. A
finales de la década de 1980 y comienzos de la de 1990, la aplicación, pri-
mero de marcadores indirectos de hepatitis no A no B (aminotransferasa
de alanina [ALT, alanine aminotransferase] y anti-HBc, que identifican
donantes de sangre con mayor probabilidad de transmitir la hepatitis no A
no B a los receptores) y después, cuando se descubrió el HCV, de los inmu-
noanálisis de primera generación para el anti-HCV, redujo aún más la fre-
cuencia de hepatitis por transfusiones. Un análisis prospectivo de la hepatitis
secundaria a transfusiones realizado entre 1986 y 1990 puso de manifiesto
que la incidencia de hepatitis asociada a transfusión en un hospital univer-
sitario urbano había descendido de una tasa inicial de 3.8% por paciente
(0.45% por unidad transfundida) hasta 1.5% por paciente (0.19% por uni-
dad) tras introducir los marcadores indirectos y a 0.6% por paciente
(0.03% por unidad) tras la aparición de los análisis para el anti-HCV de
primera generación. La introducción de los análisis anti-HCV de segunda
generación redujo la frecuencia de hepatitis C relacionada con transfusio-
nes a niveles casi imperceptibles, uno en 100 000 y estos logros se comple-
mentaron con la aplicación de pruebas de PCR automatizadas en sangre
donada para determinar RNA de HCV, lo cual ha traído consigo una dis-
minución del riesgo de la infección con HCV por transfusiones a uno en
2.3 millones de transfusiones.
Además de contagiarse por las transfusiones, la hepatitis C puede trans-
mitirse por otras vías percutáneas, como el uso de drogas por vía intrave-
nosa. Por otra parte, este virus también se contrae por exposición laboral
a la sangre y la probabilidad de resultar infectado aumenta en las unidades
de hemodiálisis. Aunque la frecuencia de hepatitis C secundaria a transfu-
sión disminuyó gracias al control de los donantes de sangre, la frecuencia
mundial de la hepatitis C permaneció estable hasta comienzos de la déca-
da de 1990, momento a partir del cual la frecuencia global disminuyó 80%,
paralelamente a la disminución del número de casos nuevos entre los adic-
tos a drogas por vía intravenosa. Luego de la eliminación de las unidades
de plasma positivas para anti-HCV de la mezcla de sangre de donaciones,
se han producido algunos casos esporádicos de hepatitis C en receptores
de preparados de inmunoglobulinas (Ig) para uso intravenoso, aunque no
intramuscular.
Los datos serológicos de infección por HCV se presentan en 90% de los
pacientes con un antecedente de hepatitis relacionada con transfusiones
(casi todas ocurrieron antes de 1992, cuando se introdujeron los análisis
para detección de HCV de segunda generación); en los hemofílicos y otros
pacientes tratados con factores de la coagulación; en los usuarios de drogas
intravenosas; en 60 a 70% de los pacientes con hepatitis “no A, no B” espo-
rádicas que carecen de factores de riesgo identificables; en 0.5% de los do-
nantes de sangre voluntarios, y según la encuesta más reciente realizada en
Estados Unidos entre 1999 y 2002, en 1.6% de la población general en Esta-
dos Unidos, lo que se traduce en 4.1 millones de personas (3.2 millones con
viremia), de los cuales la mayoría desconoce que tiene la infección. Aún
más, las encuestas poblacionales de ese tipo no incluyen grupos de alto ries-
go, como personas en la cárcel y usuarios activos de drogas inyectables, lo
cual denota que la prevalencia real es todavía mayor. En muchos países se
obtienen frecuencias de infección por HCV similares y se sabe que en todo
el mundo hay 170 millones de personas infectadas, pero en algunos países
como Egipto hay prevalencias de infección por dicho virus extraordinaria-
mente altas, país en el cual >20% de la población (incluso 50% en personas
que nacieron antes de 1960) en algunas ciudades está infectada. La gran
frecuencia observada en Egipto es atribuible al equipo contaminado utiliza-
do durante procedimientos médicos y prácticas de inyección riesgosas en
las décadas de 1950 a 1980 (durante una campaña para erradicar la esquis-
tosomosis con tártaro emético intravenoso). En Estados Unidos, los esta-
dounidenses de raza negra y los de origen mexicano tienen mayores
frecuencias de infección por HCV que los caucásicos. Entre 1988 y 1994, los
varones adultos de 30 a 40 años de edad tenían la mayor prevalencia de in-
fección por HCV, pero en una encuesta realizada entre 1999 y 2002, el in-
tervalo de edad con incidencia máxima se había modificado a los de 40 a 49
años. Un aumento en la mortalidad por hepatitis C ha ido en paralelo a esta
tendencia temporal; aumentó desde 1995, sobre todo en el grupo de 45 a 65
años de edad. Por eso, pese a una reducción de 80% en las nuevas infeccio-
nes por HCV durante la década de 1990, la prevalencia de la infección por
HCV en la población fue mantenida por una cohorte envejecida que había
adquirido sus infecciones 30 o 40 años antes, durante las décadas de 1960 y
1970, como resultado predominante de la autoinoculación con drogas. A
medida que disminuyó la mortalidad por la infección por VIH después de
1999, la mortalidad ajustada a la edad causada por infecciones por HCV
rebasó las de la infección por VIH en 2007; >70% de los fallecimientos vin-
culados con HCV ocurrieron en la cohorte de personas nacidas entre 1945
y 1965, periodo de auge de la natalidad. En comparación con la prevalencia
de 1.6% de infección por HCV de la población en general, la prevalencia en
la cohorte nacida entre 1945 y 1965 fue de 3.2%, que representó 75% de
todas las personas infectadas. En consecuencia, en el año 2012 en Estados
Unidos, los Centers for Disease and Control Prevention recomendaron so-
meter a pruebas sistemáticas para detectar hepatitis C a toda persona naci-
da entre 1945 y 1965 sin valoración del riesgo, recomendación que ha sido
rentable y que se espera que permita identificar 800 000 personas infecta-
das. Como se cuenta con tratamiento antiviral muy eficaz, estos estudios de
detección podrían prevenir 200 000 casos de cirrosis y 47 000 casos de car-
cinoma hepatocelular e impedir 120 000 muertes por hepatitis.
La hepatitis C compone 40% de las hepatopatías crónicas, es la indicación
más frecuente para trasplante de hígado y se estima que es la causa de 8 000
a 10 000 fallecimientos al año en Estados Unidos. La distribución de los ge-
notipos de HCV varía en las diferentes partes del mundo. En todo el mundo,
el genotipo 1 es el más común. En Estados Unidos, el genotipo 1 contribuye
con 70% de las infecciones por HCV, en tanto que los genotipos 2 y 3 contri-
buyen a 30% restante; entre los estadounidenses de raza negra, la frecuencia
del genotipo 1 es aún más alta, es decir, de 90%. El genotipo 4 predomina en
Egipto; el genotipo 5 está ubicado en Sudáfrica; el genotipo 6 en Hong Kong,
y el genotipo 7 en África Central. La mayoría de los donantes asintomáticos
de sangre que resultan tener anticuerpos contra HCV y cerca de 20 a 30% de
los casos notificados de hepatitis C aguda no corresponden a algún grupo
reconocido de riesgo; sin embargo, muchos donantes de sangre con esas
características recordaron haber seguido comportamientos de riesgo cuan-
do se les interrogó de manera cuidadosa.
Por ser una infección transmitida por la sangre, el HCV se puede trans-
mitir también por vía sexual y perinatal; sin embargo, ambos modos de
transmisión son ineficaces en el caso de la hepatitis C. Aunque de 10 a 15%
de los pacientes con hepatitis C aguda refieren un posible contagio sexual,
la mayor parte de los estudios no han podido demostrar la transmisión
sexual de este microorganismo. La posibilidad de transmisión sexual y
perinatal se ha estimado en cerca de 5%, pero en estudios prospectivos
parece ser sólo de 1% entre las parejas sexuales de monógamos, tasas muy
por debajo de las que se observan en las infecciones por VIH y HBV. Ade-
más, la transmisión sexual parece estar limitada a subgrupos como las per-
sonas con múltiples parejas sexuales y con enfermedades de transmisión
sexual. La lactancia materna no incrementa el riesgo de infección por
HCV entre una madre infectada y su hijo. La infección de los trabajadores
sociales no es mucho más alta que la de la población general; sin embargo,
estos trabajadores tienen más probabilidades de adquirir la infección por
punciones accidentales con agujas; la eficacia de esta vía es alrededor de
3%. La infección de los contactos domésticos del paciente también es rara.
Además de las personas nacidas entre 1945 y 1965, en el cuadro 360-4 se
incluyen otros grupos con una mayor frecuencia de infección por HCV. En
personas con inmunodepresión posiblemente no se detecten niveles de anti-
cuerpos contra HCV y el diagnóstico puede exigir pruebas de RNA de HCV.
Los casos agudos nuevos de hepatitis C son raros, pero los casos diagnosti-
cados en fecha reciente son frecuentes en personas por lo demás normales
que tuvieron un lapso breve de experimentación con drogas inyectadas,
como se señaló en párrafos anteriores, 30 a 40 años antes. Los casos de ese
tipo pasaron inadvertidos durante años hasta que se pudieron identificar
CUADRO 3604 Poblaciones de alto riesgo para las que se recomienda
la detección sistemática de la infección por HCV
Personas nacidas entre 1945 y 1965
Personas que han usado drogas inyectadas
Pacientes infectados con VIH
Hemofílicos tratados con concentrados de factor de coagulación antes de 1987
Pacientes que han tenido hemodiálisis por tiempo prolongado
Personas con aumento inexplicable de la concentración de aminotransferasa
Personas que recibieron transfusión o trasplante antes de julio de 1992
Receptores de sangre u órganos de un donante positivo para hepatitis C
Niños nacidos de mujeres con hepatitis C
Personal de salud, de seguridad pública o de urgencias médicas después de
una lesión por aguja o exposición mucosa a sangre contaminada con HCV
Parejas sexuales de pacientes con hepatitis C
ERRNVPHGLFRVRUJ
gracias a estudios de detección sistemática para exámenes médicos habitua- 2015
les, solicitudes de seguro o intentos de donación de sangre. A pesar de que en
forma global ha continuado la disminución de la incidencia anual de nuevas
infecciones por HCV, la tasa de nuevas infecciones ha aumentado a partir de
2002 en una nueva cohorte de usuarios jóvenes de drogas inyectables, de 15
a 24 años (que abarcaron más de 66% de todos los casos agudos) quienes, a
diferencia de los miembros de antiguas cohortes, no han aprendido a tomar
precauciones para evitar infecciones hematógenas.
Hepatitis E Este tipo de hepatitis, identificada en India, Asia, África,
Oriente Medio y Centroamérica, se parece a la hepatitis A en su mecanis-
mo de diseminación enteral. Los casos que se detectan en forma habitual
se producen por contaminación del suministro de agua, como ocurre tras
las lluvias monzónicas, pero también ocurren casos esporádicos aislados.
CAPÍTULO 360
Un dato epidemiológico que diferencia al HEV de otros microorganismos
de transmisión entérica es la baja frecuencia de la transmisión interperso-
nal desde los sujetos infectados a los que están en contacto cercano con
ellos. Grandes brotes de transmisión hídrica en áreas endémicas han sido
vinculados con los genotipos 1 y 2 y se observan en poblaciones que son
inmunes a HAV, predominan en adultos jóvenes y explican prevalencias
de anticuerpos de 30 a 80%. En zonas no endémicas del mundo, como
Estados Unidos, es muy rara la hepatitis E aguda con manifestaciones clí-
nicas, según los datos de la encuesta NHANES de 1988-1994 realizada por
Hepatitis viral aguda
el Public Health Service de Estados Unidos, y la prevalencia de anti-HEV
fue de 21%, lo cual reflejó infecciones subclínicas, e infección por genoti-
pos 3 y 4, predominantemente en varones >60 años de edad. En áreas no
endémicas, HEV apenas si explica todos los casos de hepatitis esporádica;
sin embargo, en Estados Unidos se han detectado casos importados de
áreas endémicas. Los datos refuerzan la posibilidad de un reservorio zoo-
nótico de HEV predominantemente en cerdos, que pudiera explicar gran
parte de las infecciones subclínicas en áreas no endémicas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO
Síntomas y signos La hepatitis viral aguda aparece tras un periodo de incu-
bación que varía con el virus causal. Por lo general el periodo de incubación
de la hepatitis A oscila entre 15 y 45 días (media de cuatro semanas), el de
las hepatitis B y D entre 30 y 180 días (media de ocho a 12 semanas), el de
la hepatitis C entre 15 y 160 días (media de siete semanas) y el de la hepati-
tis E entre 14 y 60 días (media de cinco a seis semanas). Los síntomas pro-
drómicos de la hepatitis viral aguda son generales y bastante variables. Los
síntomas que indican afectación general, como anorexia, náusea, vómito,
fatiga, malestar, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, faringitis, tos y cori-
za, pueden preceder en una a dos semanas a la aparición de la ictericia. La
náusea y el vómito, así como la anorexia, con frecuencia se acompañan de
alteraciones del olfato y el gusto. La fiebre baja, de entre 38 y 39°C, es más
frecuente en las hepatitis A y E que en las formas B o C, salvo cuando la
hepatitis B va precedida de un síndrome similar a la enfermedad del suero;
en raras ocasiones los síntomas generales se acompañan de fiebre de 39.5 a
40°C. El paciente puede observar orina oscura y heces del color de la arcilla
uno a cinco días antes de que aparezca clínicamente la ictericia.
Al aparecer la ictericia clínica suelen disminuir los síntomas generales
prodrómicos, aunque algunos pacientes experimentan una ligera pérdida de
peso (de 2.5 a 5 kg) que se mantiene durante toda la fase ictérica. El hígado
está agrandado, es doloroso y pueden existir dolor y molestias en el cuadran-
te superior derecho. En raras ocasiones, los pacientes presentan colestasis
que sugiera una obstrucción biliar extrahepática. De 10 a 20% de los pacien-
tes con hepatitis viral presenta esplenomegalia y adenopatías cervicales.
También en ocasiones poco comunes durante la fase ictérica aparecen algu-
nas telangiectasias que desaparecen durante la convalecencia. Durante la
fase de recuperación los síntomas generales ceden, pero aún suelen persistir
una hepatomegalia leve y ciertas alteraciones en la bioquímica hepática. La
duración de la fase posictérica es variable, entre dos y 12 semanas y en gene-
ral es mayor en las hepatitis B y C agudas. Es de esperar la recuperación clí-
nica y bioquímica completa uno a dos meses después de todos los casos de
hepatitis A y E, y de tres a cuatro meses después del inicio de la ictericia en
75% de los casos de resolución espontánea, no complicados, de hepatitis B y
C (en adultos sanos, la hepatitis B aguda cede en forma espontánea en 95 a
99% de los casos, en tanto que la hepatitis C lo hace sólo en cerca de 15%).
En los restantes se retrasa la recuperación bioquímica. Una proporción sus-
tancial de pacientes con hepatitis viral nunca experimenta ictericia.
La infección por HDV puede ocurrir en presencia de infección aguda o
crónica por HBV; la duración de la infección por el HBV determina la du-
ración de la infección por el HDV. Cuando las infecciones agudas por HBV
y HDV se establecen en forma simultánea, las manifestaciones clínicas y
bioquímicas pueden no diferir de las de la infección por HBV aislada, aun-
 2016 que en ocasiones son más graves. Al contrario de lo que ocurre en los pa-
cientes con infección aguda por HBV, los pacientes con infección crónica
por HBV pueden mantener de manera indefinida la replicación del HDV,
como cuando surge la infección aguda por HBV en presencia de una infec-
ción aguda por HBV sin resolver y más a menudo cuando se sobreañade
hepatitis D aguda a una hepatitis B crónica primaria. En estos casos, la so-
breinfección por HDV se parece a una exacerbación clínica o a un episodio
similar a una hepatitis viral aguda en un sujeto que ya está infectado en
forma crónica con HBV. La sobreinfección con HDV de un paciente con
hepatitis B crónica suele inducir deterioro clínico (véase más adelante).
Los episodios clínicos similares a una hepatitis aguda en las personas con
hepatitis B crónica no sólo se deben a sobreinfecciones por otros microorga-
nismos causantes de hepatitis, sino que pueden acompañar la seroconver-
sión espontánea del HbeAg a anti-Hbe o ser consecuencia de una reactivación
espontánea, es decir, del retroceso desde una infección sin replicación a otra
PARTE 14
con replicación. Estas reactivaciones pueden ocurrir también en los pacien-
tes sometidos a inmunodepresión con fines terapéuticos en caso de infección
crónica por HBV cuando se interrumpe la administración de los fármacos
citotóxicos/inmunodepresores; en estos casos, se considera que la restaura-
ción de la competencia inmunitaria permite el restablecimiento de la citólisis
regulada por células de los hepatocitos infectados por HBV, que antes estaba
inhibida. En ocasiones las exacerbaciones clínicas agudas de hepatitis B
Trastornos del aparato digestivo
crónica representan la aparición de un mutante precentral (véase antes
“Virología y etiología”) y la evolución ulterior de estos enfermos puede
caracterizarse por exacerbaciones periódicas. La quimioterapia con citotó-
xicos puede reactivar también la hepatitis C crónica, y la administración
de productos contra TNF-α puede reactivar los virus de hepatitis B y C.
Datos de laboratorio Las aminotransferasas séricas aspartato aminotransfe-
rasa (AST, aspartate aminotransferase) y alanina aminotransferasa (ALT)
(llamadas antes transaminasa sérica glutámica oxalacética [SGOT, serum
glutamic oxalo-acetic transaminase] y transaminasa sérica glutámica pirúvica
[SGPT, serum glutamic pyruvic transaminase]) muestran un incremento
variable durante la fase prodrómica de la hepatitis viral aguda que precede al
aumento de la concentración de bilirrubina (figs. 360-2 y 360-4). Sin embar-
go, el incremento de estas enzimas no guarda relación con el grado de lesión
hepatocítica. La máxima elevación oscila entre 400 y 4 000 UI o más; estas
concentraciones suelen alcanzarse cuando el enfermo presenta ictericia clíni-
camente evidente y disminuyen de manera progresiva durante la fase de
recuperación de la hepatitis aguda. El diagnóstico de hepatitis anictérica se
basa en las manifestaciones clínicas y en el aumento de las aminotransferasas.
La ictericia suele apreciarse en la esclerótica o en la piel cuando la con-
centración sérica de bilirrubina es >43 μmol/L (2.5 mg/100 mL). Cuando
aparece ictericia, lo habitual es que la concentración de bilirrubina se in-
cremente hasta límites que fluctúan entre 85 y 340 μmol/L (5 a 20 mg/100
mL). La bilirrubina sérica puede seguir aumentando a pesar de que se ini-
cie un descenso de las concentraciones de aminotransferasas séricas. En la
mayor parte de los casos la bilirrubina total se reparte de manera equitati-
va entre las fracciones conjugada y no conjugada. Las concentraciones de
bilirrubina >340 μmol/L (20 mg/100 mL) que persisten durante largo
tiempo en el curso de la enfermedad suelen asociarse a formas graves de
ésta. Sin embargo, en algunos enfermos con anemia hemolítica subyacen-
te, como los afectados de déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o de
drepanocitosis, es frecuente que se detecten concentraciones altas de bili-
rrubina sérica, debido a la hemólisis sobreañadida. En estos pacientes se
han observado concentraciones de bilirrubina >513 μmol/L (30 mg/100
mL), que no implican necesariamente un pronóstico desfavorable.
La neutropenia y la linfopenia son transitorias y van seguidas de linfo-
citosis relativa. Durante la fase aguda son frecuentes los linfocitos atípicos
(entre 2 y 20%). En los pacientes con hepatitis viral aguda es importante
determinar el tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), porque un
aumento puede poner de manifiesto un trastorno grave de la función de
síntesis, que a su vez indica la existencia de una necrosis hepatocelular
extensa e implica un pronóstico peor. A veces puede detectarse un aumen-
to del PT con sólo ligeros aumentos de las concentraciones séricas de ami-
notransferasas y de bilirrubina. La náusea y el vómito prolongado, la
ingestión insuficiente de carbohidratos y las reservas insuficientes de glu-
cógeno hepático son factores que pueden contribuir a la hipoglucemia que
se observa en algunos pacientes con hepatitis viral grave. La fosfatasa alca-
lina sérica puede ser normal o estar sólo un poco alta, en tanto que en la
hepatitis viral aguda no complicada es raro que descienda la albúmina sé-
rica. En algunos individuos se ha observado esteatorrea leve y transitoria,
así como hematuria microscópica leve y proteinuria mínima.
Durante la hepatitis viral aguda es frecuente un difuso y ligero aumento
de la globulina γ. Durante la fase aguda de la hepatitis, las IgG e IgM séricas
ERRNVPHGLFRVRUJ
están aumentadas en alrededor de la tercera parte de los pacientes, aunque
el incremento de IgM es más característico de la hepatitis A aguda. Duran-
te el periodo agudo de la hepatitis viral pueden detectarse anticuerpos con-
tra el músculo liso y contra otros elementos celulares y a veces se comprueban
títulos bajos de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpo
heterófilo. En las hepatitis C y D pueden aparecer anticuerpos contra los
microsomas hepáticos y renales (anti-LKM, antibodies to liver kidney micro-
somes); sin embargo, la clase de anticuerpos anti-LKM es diferente en cada
tipo de hepatitis y en ambos casos también difiere de los que se detectan en
la hepatitis crónica autoinmunitaria tipo 2 (cap. 362). Los autoanticuerpos
de la hepatitis viral son inespecíficos y pueden aparecer en el curso de otras
enfermedades virales y generales. Por el contrario, los anticuerpos específi-
cos de virus, que aparecen durante la infección por virus de hepatitis o des-
pués de ésta, son marcadores serológicos con utilidad diagnóstica.
Como ya se dijo, en la actualidad se dispone de pruebas serológicas que
permiten establecer el diagnóstico de hepatitis A, B, D y C, pero en la prác-
tica clínica habitual no se dispone de pruebas para detectar el HAV en heces
o en suero. Por tanto, el diagnóstico de hepatitis tipo A se basa en la identi-
ficación de IgM del anti-HAV durante la fase aguda de la enfermedad (fig.
360-2). En este análisis, el factor reumatoide puede originar falsos positivos.
Se puede diagnosticar una infección por HBV si se detecta HbsAg en el
suero. En raras ocasiones, la concentración de HbsAg es demasiado baja
para ser detectada durante la infección aguda por HBV, incluso con la ac-
tual generación de inmunoanálisis de alta sensibilidad. En estos casos, el
diagnóstico puede establecerse por la presencia de IgM del anti-HBc.
El título del HbsAg tiene poca relación con la gravedad clínica de la
enfermedad. Es más, puede haber una relación inversa entre la concentra-
ción sérica de HbsAg y el grado de lesión hepatocelular. Por ejemplo, los
títulos son más altos en pacientes inmunodeprimidos, más bajos en la he-
patopatía crónica (aunque más altos en las formas leves de hepatitis cróni-
ca que en las graves) y muy bajos en la hepatitis aguda fulminante. Estas
observaciones sugieren que, en la hepatitis B, el grado de lesión hepatoce-
lular y la evolución clínica guardan quizá más relación con las variaciones
en la respuesta inmunitaria del paciente frente al HBV que con la cantidad
de HbsAg circulante. Sin embargo, en las personas con buena respuesta
inmunitaria existe una correlación entre los marcadores de replicación del
HBV y la lesión hepática (véase más adelante).
Otro marcador serológico que puede ser valioso en los individuos con
hepatitis B es el HbeAg, que encuentra su principal utilidad clínica como
indicador del grado de infectividad. Como el HbeAg está presente de modo
constante durante la fase temprana de la hepatitis B aguda, su determina-
ción está indicada sobre todo en el seguimiento de la infección crónica.
En los pacientes con antigenemia de superficie del HBV de duración
desconocida (p. ej., donantes de sangre en los que se detecta positividad
para HbsAg), la determinación de la IgM del anti-HBc puede ayudar a
diferenciar entre una infección aguda o reciente (IgM del anti-HBc positi-
va) o una infección crónica por HBV (IgM del anti-HBc negativa, IgG del
anti-HBc positiva). En los pacientes con títulos altos de factor reumatoide
puede haber falsa positividad para IgM del anti-HBc. También puede ha-
ber reexpresión de IgM del anti-HBc durante la reactivación aguda de he-
patitis B crónica.
En los pacientes con hepatitis B aguda es raro detectar anti-HBs en pre-
sencia de HbsAg, pero de 10 a 20% de las personas con infección crónica por
HBV puede tener concentraciones bajas de anti-HBs. Este anticuerpo no
está dirigido contra el determinante a común de grupo, sino contra el deter-
minante de subtipo heterotípico (p. ej., HbsAg del subtipo ad con anti-HBs
del subtipo y). En casi todos los casos este espectro serológico no puede
atribuirse a infección por dos subtipos diferentes del HBV y la presencia de
este anticuerpo no puede interpretarse como un anuncio de la depuración
inminente del HbsAg. Cuando se detecta este anticuerpo, su presencia care-
ce de importancia clínica conocida (véase antes “Virología y etiología”).
Tras la inmunización con la vacuna de la hepatitis B, que está compuesta
sólo por HbsAg, el único marcador serológico que aparece es el anti-HBs. El
cuadro 360-5 muestra un resumen de los patrones serológicos que suelen
encontrarse en relación con la hepatitis B y sus interpretaciones. Ya se dis-
pone de métodos para detectar DNA del HBV en el hígado y en el suero. Al
igual que el HbeAg, el DNA del HBV es un indicador de replicación del
HBV, pero los análisis de DNA del HBV son más sensibles y cuantitativos.
Los análisis de hibridación de primera generación para DNA del HBV tu-
vieron una sensibilidad de 105 a 106 viriones/mL, un umbral relativo por
debajo del cual la infectividad y la lesión hepática son limitadas y por lo
general no es detectable HbeAg. En la actualidad, los análisis de DNA del
HBV se han modificado desde la hibridación insensible hasta los análisis de
amplificación, por ejemplo, el análisis basado en la PCR, que permite detec-
tar un mínimo de 10 o 100 viriones/mL; entre los análisis de PCR disponi-
 CUADRO 3605 Características serológicas más frecuentes de la infección por hepatitis B de cadena ramificada (bDNA, bran- 2017
ched-chain complementary DNA), en el
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Interpretación que se amplifica la señal de detección
+ − IgM + − Hepatitis B aguda de alta infectividada (una enzima detectable colorimétrica-
+ − IgG + − Hepatitis B crónica de alta infectividad mente unida a una sonda de DNA com-
plementario). La otra técnica consiste
+ − IgG − + 1. Hepatitis B aguda tardía o crónica de baja infectividad
en la amplificación del segmento en es-
2. Hepatitis B sin el antígeno HBeAg (“mutante precen- tudio, es decir, la síntesis de múltiples
tral”) (crónica o rara vez aguda)
copias del genoma viral con PCR o am-
+ + + +/− +/− 1. HBsAg de un subtipo y anti-HBs heterotípica (común) plificación mediada por transcripción
2. Proceso de seroconversión de HBsAg a anti-HBs (rara) (TMA), en el cual el RNA viral es trans-
− − IgM +/− +/− 1. Hepatitis B aguda crito en forma inversa en DNA comple-
2. “Ventana” anti-HBc mentario, para ser amplificado en ciclos

CAPÍTULO 360
repetidos de síntesis de DNA. Ambos se
− − IgG − +/− 1. Portador de bajo nivel de hepatitis B
pueden usar como análisis cuantitativos
2. Hepatitis B en el pasado remoto y como una medida de la “carga viral”
− + IgG − +/− Recuperación de hepatitis B relativa; PCR y TMA, con una sensibili-
− + − − − 1. Inmunización con HBsAg (después de vacunación) dad de 10 a 102 UI/mL, son más sensi-
2. Hepatitis B en el pasado remoto (?) bles que el bDNA, con una sensibilidad
de 103 UI/mL; se dispone de análisis con
3. Resultado positivo falso
un amplio intervalo dinámico (10 a 107
a IgM contra HBc puede reaparecer durante la reactivación aguda de la hepatitis B crónica. UI/mL). La determinación del valor del

Hepatitis viral aguda

Nota: Véase texto para abreviaturas. RNA del HCV no constituye un marca-
dor fiable de la gravedad de la enferme-
dad ni del pronóstico, pero ayuda a
bles en el comercio, los más útiles son aquellos con una sensibilidad más alta anticipar la capacidad de respuesta relativa a los antivirales. Lo mismo es
(5 a 10 UI/mL) y el intervalo dinámico más grande (100 a 109 UI/mL). Con el válido para la cuantificación del genotipo del HCV (cap. 362).
aumento de la sensibilidad, los análisis de amplificación siguen siendo posi- Algunos pacientes con hepatitis C tienen anti-HBc aislado en sangre,
tivos muy por debajo de los niveles de infectividad y lesión hepática. Estos algo que pone de manifiesto la frecuencia con que determinados grupos
marcadores ayudan al seguimiento de la replicación del HBV en los pacien- de población están expuestos a diversos microorganismos productores de
tes con hepatitis B crónica que reciben quimioterapia antiviral (cap. 362). hepatitis y transmitidos por la sangre. En estos casos, el anti-HBc es casi
Excepto en los primeros decenios de la vida después de una infección por siempre del tipo IgG y suele indicar una infección por HBV ocurrida en un
HBV adquirida en fase perinatal (véase párrafos anteriores), en adultos con pasado remoto (DNA de HBV indetectable); esto raras veces constituye
buena función inmunitaria y hepatitis crónica B, hay una correlación gene- una infección actual por HBV con un nivel bajo de viremia.
ral entre el nivel de replicación de HBV, tal como se refleja por el nivel de La existencia de infección por HDV puede establecerse si se demuestra
DNA de HBV sérico y el grado de lesión hepática. Hay un paralelismo entre en el hígado el antígeno del HDV o, lo que es más práctico, la seroconver-
los títulos altos de DNA del HBV, la expresión marcada de antígenos virales sión del anti-HDV (aumento del título o aparición de novo de anti-HDV).
y la actividad necroinflamatoria en el hígado, salvo que una inmunodepre- El antígeno del HDV circulante, también diagnóstico de infección aguda,
sión interfiera en las respuestas de los linfocitos T citolíticos frente a las cé- sólo es detectable, si acaso, durante un breve periodo. Dado que el an-
lulas infectadas por el virus; la disminución de la replicación del HBV con ti-HDV deja de detectarse una vez que desaparece el HBsAg, es difícil es-
fármacos antivirales tiende a asociarse a una mejora de la histología hepáti- tablecer un diagnóstico serológico retrospectivo de infección aguda de
ca. En los pacientes con hepatitis B crónica, la concentración alta de DNA resolución espontánea simultánea por HBV y HDV. El diagnóstico opor-
del HBV aumenta el riesgo de cirrosis, descompensación hepática y carci- tuno de la infección aguda se puede obstaculizar por el retraso en la apari-
noma hepatocelular (véase más adelante “Complicaciones y secuelas”). ción de anti-HDV, que quizá sea de hasta 30 o 40 días.
En pacientes con hepatitis C es frecuente el aumento intermitente de las Cuando un paciente con hepatitis aguda tiene HBsAg y anti-HDV en el
aminotransferasas. Se puede establecer un diagnóstico serológico específi- suero, la determinación del tipo de anti-HBc ayuda a establecer la relación
co de hepatitis C si se demuestra la presencia de anti-HCV en el suero. Si entre las infecciones por HBV y HDV. Aunque la IgM anti-HBc no permite
se utilizan inmunoanálisis de segunda o tercera generación, se puede de- distinguir de manera absoluta entre la infección aguda por HBV y la cróni-
tectar anti-HCV en la hepatitis C aguda ya durante la fase inicial de au- ca, su presencia es un indicador confiable de infección reciente, y su ausen-
mento de la actividad de las aminotransferasas y continúa siendo cia, de infección en un pasado remoto. En la infección aguda simultánea
detectable después de la recuperación (infrecuente) de la infección crónica por HBV y HDV se detectará IgM del anti-HBc, en tanto que en la infec-
y durante ella (común). La falta de especificidad puede ocasionar confu- ción aguda por HDV sobreañadida a infección crónica por HBV, el an-
sión en los inmunoanálisis para anti-HCV, sobre todo en personas con ti-HBc será del tipo IgG. Los análisis para detectar RNA del HDV ayudan a
una baja probabilidad de infección previa, como son los donantes de san- establecer si existe replicación activa del HDV y la infectividad relativa.
gre voluntarios o en personas con factor reumatoide en la circulación, que La evolución serológica/virológica de los episodios durante la hepatitis
puede unirse de manera no específica a los reactivos del análisis; en estas C aguda es por completo análoga a la observada en la hepatitis A aguda,
circunstancias se puede utilizar análisis para RNA de HCV el cual permi- con dispersión breve de virus por las heces y viremia, y una respuesta tem-
tirá distinguir entre las determinaciones positivas verdaderas y las positi- prana de IgM del anti-HEV, que predomina más o menos en los primeros
vas falsas de anti-HCV. Éste es el análisis más sensible para detectar una tres meses, pero que termina después de una temporada larga en que se
infección por HCV y constituye la norma para establecer un diagnóstico detecta IgG del anti-HEV. En el comercio se dispone de métodos diagnós-
de hepatitis C. El RNA del HCV puede detectarse ya antes de que se pro- ticos de confiabilidad diversa para identificar hepatitis C, pero se utilizan
duzca el aumento de la actividad de las aminotransferasas y de la aparición de manera habitual más bien fuera de Estados Unidos. En este país, los
del anti-HCV en los pacientes con hepatitis C aguda. Además, en los indi- Centers for Disease Control and Prevention realizan los métodos serológi-
viduos con hepatitis C crónica (incluso en algunas personas con pruebas cos/virológicos diagnósticos, así como otros laboratorios especializados.
de función hepática normal, es decir, en portadores asintomáticos) el RNA Muy pocas veces se necesita o está indicada la biopsia hepática en la
del HCV sigue detectándose por tiempo indefinido, en la mayor parte de hepatitis viral aguda, salvo cuando hay dudas diagnósticas o datos clínicos
las ocasiones de modo continuo y en otras de modo intermitente. En la que indiquen hepatitis crónica.
pequeña minoría de pacientes con hepatitis C carentes de anti-HCV, el Para valorar la hepatitis viral aguda se puede aplicar un algoritmo diag-
diagnóstico puede basarse en la detección de RNA del HCV. Si todos estos nóstico. Un paciente con hepatitis aguda debe someterse a cuatro pruebas
análisis son negativos y el paciente presenta hepatitis tras una exposición serológicas: HbsAg, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc y anti-HCV (cuadro
percutánea a sangre o hemoderivados, se debe sospechar el diagnóstico de 360-6). La presencia de HbsAg, con o sin IgM anti-HBc, indica infección
hepatitis originada por otro microorganismo aún no identificado. por HBV. Si hay IgM anti-HBc, la infección por HBV es aguda. Si no exis-
Para detectar el RNA del HCV se necesitan técnicas de amplificación; te IgM anti-HBc, la infección por HBV se considera crónica. Se puede es-
hoy en día se dispone de dos. Una es el análisis del DNA complementario tablecer el diagnóstico de hepatitis B aguda en ausencia de HbsAg si se

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2018 CUADRO 3606 Estudio diagnóstico simplificado en pacientes
con hepatitis aguda
Análisis serológicos en
el suero del paciente
IgM IgM anti-
HBsAg anti-HAV anti-HBc HCV Interpretación diagnóstica
+ − + − Hepatitis B aguda
+ − − − Hepatitis B crónica
+ + − − Hepatitis A aguda superpuesta a
hepatitis B crónica
+ + + − Hepatitis A y B agudas
− + − − Hepatitis A aguda
− + + − Hepatitis A y B agudas (HBsAg por
PARTE 14
debajo del umbral de detec-
ción)
− − + − Hepatitis B aguda (HBsAg por
debajo del umbral de detección)
− − − + Hepatitis C aguda
Nota: Véase texto para abreviaturas.
Trastornos del aparato digestivo
detecta IgM anti-HBc. El diagnóstico de hepatitis A aguda se basa en la
presencia de IgM anti-HAV. Si la IgM anti-HAV coexiste con HbsAg, pue-
de establecerse el diagnóstico de infección simultánea por HAV y HBV. Si
se detecta IgM del anti-HBc (con o sin HbsAg), el paciente padece de ma-
nera simultánea hepatitis A y B agudas, en tanto que si no se detecta IgM
anti-HBc, el paciente padece una hepatitis A aguda sobreañadida a una
infección crónica por HBV. Si se detecta y se confirma la presencia de an-
ti-HCV hay bases para diagnosticar una hepatitis C aguda. En ocasiones,
para establecer el diagnóstico es necesario determinar el RNA del HCV o
repetir los análisis de anti-HCV durante la enfermedad. La ausencia de
cualquier marcador serológico apoya el diagnóstico de hepatitis “no A, no
B, no C” si el contexto epidemiológico es el adecuado.
En los pacientes con hepatitis crónica, los análisis iniciales deben ser
HbsAg y anti-HCV. La presencia de anti-HCV apoya y la determinación
del RNA del HCV confirma el diagnóstico de hepatitis C crónica. Si se
establece un diagnóstico serológico de hepatitis B crónica, para valorar el
grado de infectividad está indicado realizar análisis de HbeAg y anti-Hbe.
La determinación de DNA del HBV en estos pacientes constituye un méto-
do más sensible y cuantitativo de valorar la replicación viral y resulta, por
tanto, muy útil durante el tratamiento antiviral (cap. 362). En pacientes con
hepatitis B crónica, sin HbeAg y actividad normal de aminotransferasa, a
menudo se necesitan análisis seriados para distinguir entre la portación
inactiva y la hepatitis B crónica negativa para HbeAg con actividad viral y
necroinflamatoria fluctuante. En los individuos con hepatitis B, la determi-
nación de anti-HDV parece útil en las siguientes circunstancias: casos gra-
ves y fulminantes, casos crónicos graves, casos de exacerbación similar a
una hepatitis aguda en los pacientes con hepatitis B crónica, personas con
exposiciones percutáneas frecuentes y personas que viven en zonas donde
la infección por HDV es endémica.
PRONÓSTICO
Casi todos los pacientes antes sanos con hepatitis A se recuperan por com-
pleto sin ninguna secuela clínica. Del mismo modo, en la hepatitis B aguda,
de 95 a 99% de los pacientes sigue una evolución favorable y se recuperan
por completo. No obstante, hay determinadas manifestaciones clínicas y
datos de laboratorio que anuncian una evolución más complicada y prolon-
gada. Los pacientes ancianos y con enfermedades subyacentes graves pue-
den seguir una evolución prolongada y tienen más probabilidades de sufrir
una hepatitis grave. Las manifestaciones clínicas iniciales de ascitis y edema
periférico o síntomas de encefalopatía hepática sugieren un mal pronósti-
co. Además, la prolongación del PT, la concentración baja de albúmina sé-
rica, la hipoglucemia o tasas muy altas de bilirrubina, sugieren afectación
hepatocelular grave. Los pacientes con estas características clínicas y de la-
boratorio necesitan hospitalización inmediata. La mortalidad en las hepati-
tis A y B es muy baja (cerca de 0.1%), pero aumenta en pacientes ancianos
o con enfermedades debilitantes subyacentes. La tasa de mortalidad en in-
dividuos con hepatitis B aguda cuya situación clínica exige su ingreso es de
1%. La hepatitis C es menos grave durante la fase aguda que la hepatitis B y
la posibilidad de que sea anictérica es mayor; la mortalidad es infrecuente,
pero se desconoce su tasa exacta. En epidemias de hepatitis E transmitidas
ERRNVPHGLFRVRUJ
a través del agua en India y en el resto de Asia, la tasa de mortalidad es de
1 a 2% y hasta de 10 a 20% en embarazadas. Como factores que contribuyen
a la hepatitis E fulminante en países endémicos están los casos de hepatitis
C aguda que se sobreañaden a alguna hepatopatía crónica primaria (“hepa-
topatía aguda sobre forma crónica”).
Los pacientes con hepatitis B y D agudas simultáneas no presentan nece-
sariamente una mayor tasa de mortalidad que los afectados sólo por hepati-
tis B aguda; sin embargo, en varios brotes epidémicos recientes de infección
aguda simultánea por HBV y HDV en drogadictos, la tasa de mortalidad ha
sido de cerca de 5% del total de casos. En los casos de sobreinfección por
HDV en una persona con hepatitis B crónica, la probabilidad de sufrir una
hepatitis fulminante y de morir aumenta en grado considerable. Aunque la
tasa de mortalidad de la hepatitis D no se ha definido con exactitud, en bro-
tes epidémicos de sobreinfección grave por HDV de poblaciones concretas
con tasa alta de portadores de hepatitis B, la tasa de mortalidad es >20%.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Una pequeña proporción de pacientes con hepatitis A sufre una recaída de
la hepatitis al cabo de semanas o meses de la recuperación evidente de la
hepatitis aguda. Las recaídas se caracterizan por recurrencia de los sínto-
mas, incremento de las aminotransferasas, en ocasiones ictericia y elimina-
ción fecal del HAV. Otra forma poco habitual de hepatitis A es la hepatitis
colestásica, caracterizada por ictericia colestásica prolongada y prurito. En
raras ocasiones las alteraciones en los resultados de las pruebas hepáticas
persisten durante muchos meses, incluso >1 año; pero aunque se produz-
can estas complicaciones, la hepatitis A es una enfermedad que se resuelve
en forma espontánea y no progresa a hepatopatía crónica. Durante la fase
prodrómica de la hepatitis B aguda, aparece en 5 a 10% de los individuos un
síndrome similar a la enfermedad del suero que se caracteriza por artralgias
o artritis, erupción, angioedema y, en raras ocasiones, hematuria y protei-
nuria. Este síndrome se produce antes de que surja clínicamente la ictericia
y con cierta frecuencia se diagnostica de manera errónea como enfermeda-
des reumatológicas. El diagnóstico se establece con la concentración de
aminotransferasas séricas, que casi siempre están altas, y el HbsAg en el
suero. Como ya se dijo, la EMC es un trastorno por inmunocomplejos que
complica la hepatitis C crónica y es parte del espectro de las enfermedades
linfoproliferativas por linfocitos B, que en raras situaciones evolucionan
hasta transformarse en linfoma de linfocitos B (cap. 134). También se ha
concedido atención a los vínculos entre la hepatitis C y los trastornos cutá-
neos como la porfiria cutánea tardía y el liquen plano. Se desconoce si existe
algún mecanismo de tales vínculos. Por último, con respecto a la depen-
dencia de HCV de la secreción de lipoproteína y las vías de ensamble, y de
las interacciones de HCV con el metabolismo de la glucosa, la infección por
HCV podría complicarse con esteatosis hepática, hipercolesterolemia, re-
sistencia a la insulina (y otras manifestaciones del síndrome metabólico) y
diabetes mellitus tipo 2. Tanto la esteatosis hepática como la resistencia a la
insulina parecen acelerar la fibrosis hepática y disminuir la capacidad de
respuesta al tratamiento antiviral (cap. 362).
La complicación más temible de la hepatitis viral es la hepatitis fulmi-
nante (necrosis masiva del hígado), que por fortuna es rara. Se observa de
manera predominante en las hepatitis B, D y E, pero algunos casos fulmi-
nantes raros de hepatitis A ocurren más a menudo en ancianos y en perso-
nas con alguna hepatopatía crónica subyacente, que incluye, según algunos
informes, hepatitis B y C crónicas. La hepatitis B comprende >50% de los
casos de hepatitis fulminante y una proporción considerable de ellos está
vinculada con la infección por HDV, y otros casos, con la hepatitis C cró-
nica subyacente. La hepatitis fulminante es rara en la hepatitis C, pero
como ya se dijo complica 1 a 2% de todos los casos de hepatitis E y hasta
20% de los casos en embarazadas. Los pacientes suelen presentar signos y
síntomas tempranos de encefalopatía hepática que puede desembocar en
coma profundo. El hígado suele ser pequeño y el PT está muy aumentado.
La combinación de decremento rápido del tamaño del hígado, aumento
muy rápido de la concentración de bilirrubina y prolongación marcada del
PT, incluso con decremento de la concentración de aminotransferasas,
junto con signos clínicos de confusión, desorientación, somnolencia, asci-
tis y edema, indica que el paciente sufre insuficiencia hepática con encefa-
lopatía. Es frecuente el edema cerebral. Los episodios terminales habituales
son compresión del tronco del encéfalo, hemorragia de tubo digestivo,
septicemia, insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular e insuficiencia
renal. La mortalidad es muy alta (>80% en individuos en coma profundo),
pero los enfermos que sobreviven pueden experimentar una recuperación
bioquímica e histológica completas. Si se localiza a tiempo un hígado de
donante, el trasplante hepático puede salvar la vida a los enfermos con
hepatitis fulminante (cap. 368).
 Es muy importante documentar la desaparición del HbsAg después de
la recuperación clínica aparente de una hepatitis B aguda. Antes de que se
dispusiera de métodos de laboratorio adecuados para distinguir entre he-
patitis aguda y exacerbaciones agudas de una hepatitis B crónica (reactiva-
ciones espontáneas), los datos disponibles sugerían que alrededor de 10%
de los pacientes mantenía la positividad del HbsAg durante >6 meses desde
el comienzo clínicamente evidente de una hepatitis B aguda. En la mitad de
estas personas, en los años siguientes se comprobaba la desaparición del
antígeno de la circulación, pero el otro 5% seguía siendo HbsAg positivo
de forma crónica. Observaciones más recientes sugieren que la tasa real de
infección crónica posterior a una hepatitis B aguda clínicamente mani-
fiesta es de 1% en adultos jóvenes, normales y con buena respuesta inmu-
nitaria. Es posible que las estimaciones más altas de antes hayan estado
sesgadas por la inclusión inadvertida de casos de exacerbación aguda en
pacientes con infección crónica; estos individuos con positividad crónica
para HbsAg antes de sufrir la exacerbación raras veces experimentan tras
ella la seroconversión a la negatividad del HbsAg. Sin importar si la tasa de
cronicidad es de 10 o 1%, estos pacientes tienen anti-HBc en el suero; el
anti-HBs puede no detectarse o detectarse sólo en títulos bajos dirigidos
contra el subtipo antigénico de especificidad opuesta (véase antes “Datos
de laboratorio”). Estos individuos pueden 1) ser portadores asintomáticos;
2) presentar una hepatitis crónica leve, o 3) padecer una hepatitis modera-
da a grave, con o sin cirrosis. La probabilidad de convertirse en portador
de HbsAg después de haber sufrido una infección aguda por HBV es muy
alta en recién nacidos, personas con síndrome de Down, pacientes en he-
modiálisis crónica y sujetos inmunodeprimidos, incluidos los infectados
por VIH.
La hepatitis crónica es una complicación tardía importante de la hepati-
tis B aguda que se presenta en una pequeña proporción de los pacientes
con afectación aguda, pero que es más común en quienes presentan infec-
ción crónica sin haber experimentado una enfermedad aguda, como suele
ocurrir después de una infección neonatal o de una infección en un hos-
pedador inmunodeprimido (cap. 362). Los datos clínicos y de laboratorio
que siguen sugieren la progresión de una hepatitis aguda hacia una hepa-
titis crónica: 1) ausencia de resolución completa de síntomas clínicos
como anorexia, pérdida de peso y fatiga, así como persistencia de hepato-
megalia; 2) presencia de necrosis en puentes o multilobulillar en la biopsia
hepática, lo que coincide con una hepatitis prolongada y grave; 3) ausencia
de normalización completa de aminotransferasas, bilirrubina y globulinas
en el suero en los seis a 12 meses que siguen a la enfermedad aguda, y 4)
presencia mantenida de HbeAg por >3 meses y de HbsAg durante >6 me-
ses después de iniciada la hepatitis aguda.
Si bien la hepatitis D aguda no aumenta la probabilidad de cronicidad
de una hepatitis B aguda simultánea, la hepatitis D puede incrementar la
gravedad de la hepatitis B crónica. La sobreinfección por hepatitis D pue-
de transformar una hepatitis B crónica asintomática o leve en una hepatitis
crónica grave y progresiva y cirrosis; también puede acelerar la evolución
de la hepatitis B crónica. Algunas sobreinfecciones por HDV en pacientes
con hepatitis B crónica originan hepatitis fulminante. Como se definió en
estudios longitudinales de >30 años, las tasas anuales de cirrosis y carcino-
ma hepatocelular en sujetos con hepatitis D crónica son de 4 y 2.8%, res-
pectivamente. Aunque las infecciones por HDV y HBV se asocian a
hepatopatía grave, en algunos casos sólo producen una hepatitis leve e in-
cluso un estado de portador asintomático, y la enfermedad puede volverse
poco activa después de los primeros años de la infección.
Después de infección aguda por HCV, la posibilidad de que persista en
la forma de infección crónica va de 85 a 90%. Muchos pacientes con hepa-
titis C crónica no tienen síntomas, pero puede surgir cirrosis hasta en 20%
luego de 10 a 20 años de la enfermedad aguda; en algunas series de casos
se notificó cirrosis incluso en 50% de los enfermos de hepatitis C crónica.
A pesar de que esta última forma de la enfermedad compone al menos
40% de los casos de hepatopatía crónica y de enfermos a quienes se realiza
un trasplante de hígado por hepatopatía terminal en Estados Unidos y Eu-
ropa, en la mayoría de los enfermos de hepatitis C crónica las cifras de
morbilidad y mortalidad son limitadas en los primeros 20 años de haber
comenzado la infección. Es posible que en la progresión de esta hepatitis
influyan genotipos de la hepatitis C, fecha de contagio, duración de la in-
fección, inmunodepresión, consumo excesivo de bebidas alcohólicas
como trastorno coexistente, otras infecciones por virus de hepatitis y coin-
fección por VIH. De hecho, en sujetos con infección por VIH (cap. 226) se
identifican con frecuencia cada vez mayor casos de hepatitis B y C crónicas
de evolución rápida. En cambio, ni HAV ni HEV originan hepatopatía cró-
nica. Sin embargo, se han observado casos de hepatitis E crónica en perso-
nas con inmunodepresión que reciben órganos en trasplante, en las que
ERRNVPHGLFRVRUJ
reciben quimioterapia con citotóxicos y en individuos con infección por 2019
VIH.
Algunas complicaciones raras de la hepatitis viral son pancreatitis, mio-
carditis, neumonía atípica, anemia aplásica, mielitis transversa y neuropatía
periférica. Las personas con hepatitis B crónica, en particular aquellas que
adquirieron la infección durante los primeros años de vida y en especial
quienes son portadores de HbeAg y altas concentraciones de DNA de HBV,
tienen un riesgo alto de padecer carcinoma hepatocelular. El riesgo de car-
cinoma hepatocelular también se incrementa en los pacientes con hepatitis
C crónica, casi de manera exclusiva en individuos con cirrosis y casi siem-
pre después de al menos varias décadas, en general tres, después del co-
mienzo de la enfermedad (cap. 111). En los niños, la hepatitis B cursa en
raras ocasiones como una hepatitis anictérica con una erupción papulosa
CAPÍTULO 360
no pruriginosa en cara, nalgas y extremidades, junto con linfadenopatía
(acrodermatitis papular de la infancia o síndrome de Gianotti-Crosti).
Raras veces la hepatitis autoinmunitaria (cap. 362) es desencadenada
por un ataque de hepatitis aguda que cede en forma espontánea, como
sucede después de una hepatitis A, B y C agudas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ciertas enfermedades virales, como la mononucleosis infecciosa o las de-
Hepatitis viral aguda
bidas a citomegalovirus, herpes simple y virus coxsackie, así como la toxo-
plasmosis, pueden compartir determinadas características clínicas con la
hepatitis viral y originar un incremento de las aminotransferasas séricas y,
con menor frecuencia, de la concentración de bilirrubina sérica. Análisis
como la determinación de anticuerpos heterófilos y las pruebas serológi-
cas para identificar estos microorganismos pueden ser útiles en el diag-
nóstico diferencial si las determinaciones de HbsAg, anti-HBc, IgM
anti-HAV y anti-HCV son negativas. Casi todas las infecciones virales ge-
nerales pueden producir aumentos de las aminotransferasas; otras causas
raras de lesión hepática que se confunden con hepatitis viral son las infec-
ciones por Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria y Pneumocystis. Es
muy importante obtener con cuidado los antecedentes de los medicamen-
tos administrados al paciente, puesto que muchos fármacos y algunos
anestésicos pueden producir hepatitis aguda o colestasis (cap. 361). La
misma importancia tienen los antecedentes inexplicables de “episodios
repetidos” de hepatitis aguda, que deben alertar al médico sobre la posibi-
lidad de que el trastorno subyacente sea una hepatitis crónica. También es
necesario tener presente la hepatitis alcohólica, aunque las concentracio-
nes de aminotransferasas séricas no suelen estar tan altas y se observan
otros estigmas de alcoholismo. La presencia en la biopsia hepática de infil-
tración grasa, reacción inflamatoria neutrófila y “hialina alcohólica” son
datos que apoyan un origen alcohólico de la lesión hepática más que viral.
Dado que la hepatitis aguda puede manifestarse con dolor en el cuadrante
superior derecho, náusea, vómito, fiebre e ictericia, es frecuente confun-
dirla con colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis ascendente. Los
pacientes con hepatitis aguda toleran mal la cirugía y, por tanto, es impor-
tante excluir este diagnóstico, y en casos poco claros, puede ser necesario
realizar una biopsia hepática percutánea antes de la laparotomía. En los
pacientes ancianos, la hepatitis viral con mucha frecuencia se diagnostica
como ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis o a carcinoma del
páncreas. Dado que la hepatitis aguda en el anciano puede ser bastante
grave y que la mortalidad operatoria es alta, es necesario realizar un estu-
dio exhaustivo que incluya análisis bioquímicos, estudios radiográficos del
árbol biliar e incluso una biopsia hepática para excluir una hepatopatía
parenquimatosa primaria. Otra situación clínica que puede simular una
hepatitis aguda es la insuficiencia ventricular derecha con congestión he-
pática pasiva o los síndromes de hipoperfusión, como el que acompaña a
choque, hipotensión grave o insuficiencia ventricular izquierda. En esta
amplia variedad de trastornos hay que incluir también todos aquellos que
interfieren en el retorno venoso al corazón, como el mixoma auricular dere-
cho, la pericarditis constrictiva, la obstrucción de las venas suprahepáticas
(síndrome de Budd-Chiari) o la enfermedad venooclusiva. Las manifesta-
ciones clínicas suelen diferenciar estos trastornos vasculares de la hepatitis
viral. Durante el embarazo pueden confundirse con la hepatitis viral el
hígado graso agudo del embarazo, la colestasis del embarazo, la eclampsia
y el síndrome HELLP (hemólisis, alteración de los análisis hepáticos [ele-
vated liver tests] y descenso [low] de las plaquetas). En muy raras ocasio-
nes, los tumores con metástasis hepáticas pueden simular una hepatitis
viral aguda e incluso fulminante. En ocasiones se confunden con la hepa-
titis viral aguda trastornos genéticos o metabólicos del hígado (como la
enfermedad de Wilson o la deficiencia de antitripsina α1) y también el
hígado graso no alcohólico.
 2020
TRATAMIENTO HEPATITIS VIRAL AGUDA
En la hepatitis B, cerca de 99% de los adultos antes sanos que presentan
un cuadro clínico evidente de hepatitis aguda se recupera por comple-
to; por tanto, es poco probable que el tratamiento antiviral mejore las
tasas de recuperación y no es necesario administrarlo. En casos raros de
hepatitis B aguda grave, se ha intentado con éxito el tratamiento con un
análogo nucleosídico en las dosis orales usadas para tratar la hepatitis B
crónica (cap. 362). Si bien no se han realizado estudios clínicos para
documentar la eficacia de este método, la mayoría de los expertos re-
comienda instaurar tratamiento antiviral con un análogo nucleosídico
(entecavir o tenofovir, que son los fármacos más potentes y con menor
probabilidad de generar resistencia) contra la hepatitis B aguda y grave,
pero no con la forma leve a moderada. El tratamiento debe continuar
PARTE 14
hasta que hayan transcurrido tres meses de la seroconversión de HBsAg,
o seis meses de la seroconversión de HBeAg.
En los casos típicos de hepatitis C aguda, la recuperación es rara y la
evolución a hepatitis crónica es la norma; los metaanálisis de pequeños
estudios clínicos sugieren que el tratamiento con interferón α (tres
millones de unidades por vía subcutánea tres veces por semana) es
beneficioso, pues reduce en forma considerable la tasa de cronicidad
al inducir respuestas mantenidas en 30 a 70% de los pacientes. En un
Trastornos del aparato digestivo
estudio multicéntrico de 44 sujetos con hepatitis C sintomática aguda
en Alemania, la administración intensiva de interferón α (cinco millo-
nes de unidades por vía subcutánea todos los días durante cuatro se-
manas, para seguir con la misma dosis tres veces por semana, otras 20
semanas) en un promedio de tres meses después de la infección, pro-
dujo una tasa de respuesta virológica sostenida de 98%. Si bien se re-
comienda tratar la hepatitis C aguda, todavía no se determina la
duración del tratamiento ni el momento para iniciarlo. Muchos exper-
tos optan por el régimen de 24 semanas (comenzando dos a tres meses
después del inicio) de interferón pegilado de larga acción más el aná-
logo nucleosídico ribavirina, aunque el beneficio de agregar ribavirina
no se ha demostrado (véanse las dosis en el cap. 362). Las personas
con ictericia y las mujeres tienen más probabilidades de recuperarse de
la hepatitis C aguda, y ahora que se han definido marcadores genéticos
que se relacionan con la recuperación espontánea (haplotipo CC
IL280B) y con la persistencia (haplotipos que no pertenecen a CC), estos
métodos genéticos permiten valorar la necesidad inmediata de tratar
la hepatitis C aguda (mantener muchas exigencias para tratar a perso-
nas con CC y muy pocas exigencias para la intervención temprana con
genotipos que no corresponden a CC). El tratamiento antiviral basado
en inhibidores de proteasa, con telaprevir o boceprevir, que en Estados
Unidos ha sido aprobado para tratar la hepatitis C genotipo 1 (cap.
362) no ha sido aprobado para tratar la hepatitis C aguda. Además,
ante la gran eficacia de los fármacos basados en interferón pegilado
contra la hepatitis C aguda, es muy probable que la adición de un inhi-
bidor de proteasa incremente los costos y los efectos secundarios sin
mejorar la eficacia. Sin embargo, cuando después de 2014 todos los
regímenes antivirales orales de baja resistencia y duración breve susti-
tuyan la norma de atención actual, las nuevas estrategias se aplicarán
a la hepatitis C aguda, y existe la posibilidad (en tanto se obtienen los
resultados de los estudios clínicos) de que puedan inclusive adminis-
trarse inmediatamente después de la exposición (p. ej., laboral) para
evitar la infección y el comienzo de la hepatitis. Ante la notable dismi-
nución en los últimos 20 años de la frecuencia de hepatitis C aguda,
son escasas las oportunidades para identificar y tratar a las personas
con dicha forma de hepatitis, salvo en usuarios de drogas inyectables y
personal de atención de la salud que tuvo pinchazos con agujas conta-
minadas con virus de hepatitis C. Después de estos accidentes labora-
les se comenzará el tratamiento cuando por medio de la cuantificación
seriada de incrementos de ALT y la presencia de RNA de HCV se identi-
fique hepatitis C aguda (el riesgo sólo es de cerca de 3%).
Aparte de estas consideraciones terapéuticas específicas, en gran
parte de los casos de hepatitis viral aguda típica no suele ser necesario
ningún tratamiento específico. Aunque las formas clínicas graves exi-
gen hospitalización, la mayoría de los pacientes no necesita atención
hospitalaria. El reposo en cama estricto y prolongado no es esencial
para la recuperación total, pero muchos individuos mejoran con una
restricción de la actividad física. Es deseable que la dieta sea hipercaló-
rica y dado que muchos pacientes sienten náusea al final del día, el
aporte calórico principal se tolera mejor por la mañana. La nutrición
intravenosa es necesaria en la fase aguda si el paciente sufre vómito
persistente y no puede alimentarse de manera adecuada por vía oral.
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Hay que evitar los fármacos que causan efectos secundarios como co-
lestasis y aquellos que son metabolizados por el hígado. Si surge pruri-
to intenso es útil la colestiramina, resina que secuestra sales biliares. El
tratamiento con glucocorticoides no es de utilidad en la hepatitis viral
aguda, ni siquiera en los casos graves que se acompañan de necrosis en
puentes, y puede ser nocivo e incluso aumentar el riesgo de cronicidad
(p. ej., para la hepatitis B aguda).
Casi nunca es necesario el aislamiento físico de los pacientes con he-
patitis en una habitación y baño individual, salvo en aquellos casos de
hepatitis A o E con incontinencia fecal o de hepatitis B (con o sin hepatitis
D concomitante) o C con hemorragia profusa y no controlada. Debido a
que la mayoría de los pacientes hospitalizados con hepatitis A no excreta
el HAV por las heces o lo hace en muy pequeña cantidad, la posibilidad
de que transmitan el HAV durante su hospitalización es baja. Por tanto,
las incómodas precauciones enterales ya no se recomiendan. Deben utili-
zarse guantes para manejar los cómodos o la materia fecal de los pacien-
tes con hepatitis A, pero estas precauciones no difieren de las que se
recomiendan en todos los individuos hospitalizados. En los pacientes con
hepatitis B y C hay que hacer hincapié en las precauciones con la sangre
(es decir, usar guantes para evitar el contacto directo con sangre y otros
líquidos corporales). No son necesarias las precauciones enterales. Nunca
está de más insistir en la importancia de medidas higiénicas sencillas,
como lavarse las manos. Las precauciones que se adoptan con todos los
pacientes deben aplicarse a los que tienen hepatitis viral. Los pacientes
hospitalizados deben ser dados de alta cuando se haya producido una
mejoría clínica apreciable, acompañada de un descenso significativo de
las cifras de aminotransferasas y de bilirrubina séricas y la normalización
del PT. Un aumento leve de las aminotransferasas no contraindica que el
paciente reanude de manera gradual su actividad normal.
En la hepatitis fulminante, el objetivo del tratamiento es mantener al
paciente con vida mediante el control del equilibrio hidroelectrolítico,
el apoyo circulatorio y respiratorio, el control de la hemorragia, la co-
rrección de la hipoglucemia y el tratamiento de otras complicaciones
del estado de coma, en la esperanza de que se produzca la regenera-
ción y la recuperación del hígado. Se debe restringir el consumo de
proteínas y administrar lactulosa o neomicina. Los estudios con grupo
testigo han demostrado que el tratamiento con glucocorticoides no es
eficaz. Asimismo, la exsanguinotransfusión, plasmaféresis, circulación
cruzada, perfusión cruzada de hígado porcino, hemoperfusión y los
dispositivos de asistencia hepática extracorporales, no han demostra-
do mejorar las tasas de sobrevida; sin embargo, los cuidados intensivos
minuciosos como la antibioticoterapia profiláctica representan un fac-
tor que parece mejorarla. Se recurre al trasplante hepático ortotópico
cada vez con más frecuencia, y los resultados son excelentes en pacien-
tes con hepatitis fulminante (cap. 368).
PROFILAXIA
Ya que las posibilidades terapéuticas en la hepatitis viral aguda son limita-
das y dado que el tratamiento antiviral de la hepatitis viral crónica es com-
plicado, costoso y no resulta eficaz en todos los enfermos (cap. 362), el
énfasis se centra en la prevención mediante inmunización. El plantea-
miento de la profilaxia es diferente para cada tipo de hepatitis viral. En el
pasado, la inmunoprofilaxia se basaba sólo en la inmunización pasiva con
preparaciones de globulinas que contenían anticuerpos y que habían sido
sometidas a purificación por medio de fraccionamiento con etanol en frío
a partir del plasma de centenares de donantes normales. En la actualidad,
la inmunización activa con vacunas contra las hepatitis A y B es el método
preferido de prevención.
Hepatitis A Se dispone de inmunización pasiva con inmunoglobulina (Ig)
y de inmunización activa con una vacuna de virus muertos. Todas las pre-
paraciones de Ig contienen una concentración suficiente de anti-HAV para
ser protectoras. Cuando se administra antes de la exposición o durante la
fase inicial del periodo de incubación, la Ig previene la hepatitis A clínica-
mente manifiesta. Para la profilaxia posexposición de contactos cercanos
(en el hogar, la actividad sexual o en instituciones) de personas con hepa-
titis A, se recomienda administrar 0.02 mL/kg lo antes posible después de
la exposición; este proceder es eficaz hasta dos semanas después de la
exposición. No es necesario establecer una profilaxia para los contactos
ocasionales (oficina, fábrica, colegio u hospital), en la mayoría de los
ancianos, que probablemente serán inmunes, ni en los portadores conoci-
dos de anti-HAV en suero. En guarderías infantiles, la detección de casos
de hepatitis A en los niños o el personal debe estimular la aplicación de
inmunoprofilaxia en la guardería y en los familiares de los niños. Cuando
se detecta la mayor parte de los brotes epidémicos de hepatitis A que tienen
un mismo origen, el periodo de incubación suele estar demasiado avanzado
para que la Ig sea eficaz; sin embargo, la profilaxia puede reducir la frecuen-
cia de casos secundarios. En las personas que viajan a zonas tropicales, países
en desarrollo o a otras zonas que no forman parte de las rutas turísticas habi-
tuales, antes de que se dispusiera de una vacuna se recomendaba la profilaxia
con Ig. Cuando el viaje duraba <3 meses, se administraban 0.02 mL/kg;
para viajes más largos, o cuando la residencia se encontraba en estas zonas,
se recomendaba una dosis de 0.06 mL/kg cada cuatro a seis meses. La admi-
nistración de globulina derivada de plasma es inocua; todos los lotes con-
temporáneos de Ig se someten a procedimientos de inactivación viral y no
deben tener RNA de HCV, según lo indiquen los métodos de PCR. La
administración intramuscular del lote de Ig no se ha acompañado de trans-
misión de HBV, HCV ni VIH.
Se ha comprobado que una vacuna inactivada con formol, obtenida de
una cepa del HAV atenuada en cultivo de tejidos, es inocua, inmunógena
y eficaz para prevenir la hepatitis A. Está aprobado su empleo en personas
de al menos un año de edad y parece conferir protección adecuada al cabo
de cuatro semanas de la primera dosis. Si puede administrarse al menos
cuatro semanas antes de que se vaya a producir una posible exposición,
como un viaje a una zona endémica, la vacuna contra la hepatitis A cons-
tituye el método de elección para la inmunoprofilaxia preexposición. Si el
viaje es más inminente, debe administrarse Ig (0.02 mL/kg) en un sitio de
inyección distinto, junto con la primera dosis de vacuna. Dado que la va-
cuna proporciona una protección muy duradera (pueden mantenerse con-
centraciones protectoras de anti-HAV hasta 20 años después de la
vacunación), las personas en riesgo permanente (p. ej., que viajen con fre-
cuencia a áreas endémicas o que residan en ellas durante periodos prolon-
gados) deben vacunarse; la vacuna elimina la necesidad de administrar
inyecciones repetidas de Ig. Poco después de su introducción, la vacuna de
la hepatitis A se recomendaba en los niños que vivían en comunidades con
una alta frecuencia de infección por HAV; en 1999, esta recomendación se
amplió e incluyó a todos los niños que vivían en estados, países y comuni-
dades con tasas altas de infección por HAV. Ya desde 2006, el Advisory
Committee on Immunization Practices del Public Health Service de Estados
Unidos recomendaba la vacunación sistemática para la hepatitis A en todos
los niños. Otros pacientes elegibles para recibir la vacuna de la hepatitis A
son personal militar, poblaciones con brotes epidémicos cíclicos de hepa-
titis A (p. ej., los nativos de Alaska), empleados de guarderías infantiles,
cuidadores de primates, trabajadores de laboratorio expuestos a la hepati-
tis A o a muestras de heces, niños de comunidades con gran frecuencia
de hepatitis A y pacientes con hepatopatía crónica. Debido al riesgo alto de
hepatitis A fulminante (observada en algunas experiencias, pero no con-
firmada en otras) entre los pacientes con hepatitis C crónica, estas perso-
nas son elegibles para vacunación contra la hepatitis A, al igual que
aquellas con hepatitis B crónica. También deben vacunarse otras poblacio-
nes con riesgo alto conocido de hepatitis A, como los varones que tienen
relaciones sexuales con varones, los consumidores de drogas inyectadas,
las personas con trastornos de la coagulación que necesitan administra-
ción frecuente de concentrados de factores de coagulación; los individuos
que viajan de Estados Unidos a países con nivel endémico intermedio o
alto de hepatitis A; profilaxia posterior a la exposición para contactos de
pacientes con hepatitis A, y personas que viven en la misma casa, así como
otros contactos cercanos de niños adoptados provenientes de países en los
que la hepatitis A tiene un carácter endémico alto o moderado. Las reco-
mendaciones de dosis y frecuencia difieren para las dos vacunas aprobadas
(cuadro 360-7); todas las inyecciones son intramusculares. Hay informes
CUADRO 3607 Calendario de vacunación contra hepatitis A
Núm. de Calendario
Edad en años dosis Dosis en meses
HAVRIX (GlaxoSmithKline)a
1-18 2 720 ELUb (0.5 mL) 0, 6-12
≥19 2 1 440 ELU (1 mL) 0, 6-12
VAQTA (Merck)
1-18 2 25 unidades (0.5 mL) 0, 6-18
≥19 2 50 unidades (1 mL) 0, 6-18
a Una combinación de esta vacuna de hepatitis A y la vacuna de la hepatitis B, TWINRIX, está
indicada para la protección simultánea contra estos dos virus en los adultos (edad ≥18 años).
Cada dosis de 1.0 mL contiene 720 ELU de vacuna de la hepatitis A y 20 μg de vacuna de la
hepatitis B. Estas dosis son recomendadas en los meses cero, uno y seis. b Unidades de enzi-
moinmunoanálisis
Abreviatura: ELU (enzyme-linked immunoassay units), unidades de enzimoinmunoanálisis.
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de que la vacuna contra hepatitis A es eficaz para prevenir los casos secun- 2021
darios de hepatitis A aguda en una misma familia y en guarderías infanti-
les, profilaxia. En vista de que con la vacuna se obtiene protección de larga
duración y es más sencilla de usar, en 2006 el Immunization Practices Ad-
visory Committee del Public Health Service de Estados Unidos, se pronun-
ció a favor del uso de la vacuna contra hepatitis A en vez de IG para la
profilaxia después de exposición de personas sanas de dos a 40 años de
vida; en el caso de personas de menor edad o de mayor edad, en pacientes
con inmunodepresión y sujetos con hepatopatía crónica, se continuará el
uso de inmunoglobulina concentrada (IG). En Estados Unidos, la morta-
lidad informada por hepatitis A disminuyó a la vez que se redujo la inci-
dencia anual de infecciones nuevas por la vacunación contra hepatitis A.
Hepatitis B Hasta 1982, la prevención de la hepatitis B consistía en la inmu-
CAPÍTULO 360
noprofilaxia pasiva, ya fuera con Ig ordinaria, que tenía un bajo contenido
de anti-HBs, o con inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG, hepatitis B
immunoglobulin), con título alto de anti-HBs. Nunca se ha demostrado, y
sigue siendo cuestionable, la eficacia de la Ig ordinaria; se ha puesto incluso
en duda la eficacia de la HBIG, demostrada en varios ensayos clínicos, y su
contribución parece limitarse a reducir la frecuencia de la enfermedad clíni-
ca, no a prevenir la infección. La primera vacuna para la inmunización acti-
va, que apareció en 1982, se obtuvo a partir de partículas esféricas de 22 nm
purificadas no infecciosas de HBsAg, extraídas del plasma de portadores
Hepatitis viral aguda
sanos de HBsAg. En 1987, la vacuna obtenida del plasma fue sustituida
por una vacuna obtenida por ingeniería genética a partir de una levadura
recombinante. Esta última vacuna está formada por partículas de HBsAg
no glucosiladas, pero por lo demás indistinguibles del HBsAg natural; en
Estados Unidos hay dos vacunas recombinantes autorizadas. Las recomen-
daciones actuales para su empleo profiláctico pueden dividirse en función
de que se apliquen antes o después de la exposición.
La profilaxia contra la hepatitis B previa a la exposición en situaciones de
exposición frecuente (profesionales dedicados a la atención de la salud que
están en riesgo de contacto con sangre; policías preventivos; pacientes y
personal de unidades de hemodiálisis; personas que viven o trabajan en
instituciones dedicadas a la atención de minusválidos; usuarios de drogas
inyectadas; presos con largas condenas de reclusión; personas con múlti-
ples parejas sexuales o que tienen enfermedades de transmisión sexual;
varones que tienen relaciones sexuales con varones; enfermos que, como
los hemofílicos, necesitan tratamiento prolongado con cantidades altas de
hemoderivados; contactos domésticos y sexuales de personas con infección
crónica con HBV; personas que viven en zonas endémicas o que viajan con
frecuencia a éstas; niños menores de 18 años que no hayan sido vacunados,
y niños no vacunados nativos de Alaska o de las islas del Pacífico o que
convivan con inmigrantes de la primera generación procedentes de países
endémicos; personas nacidas en países con prevalencia ≥2% de infección
por HVB; individuos con hepatopatía crónica; sujetos <60 años de edad
con diabetes mellitus [los que tengan ≥60 años, a discreción del médico];
individuos con nefropatía terminal; personas con infección por VIH), se
recomiendan tres inyecciones IM (en el deltoides, no en el glúteo) de vacu-
na contra la hepatitis B en los meses cero, uno y seis (en el cuadro 360-8 se
resumen otros programas opcionales). El embarazo no supone una contra-
indicación para recibir la vacuna. En zonas poco endémicas para HBV,
como Estados Unidos, no se ha demostrado que la estrategia de vacunar a
las personas pertenecientes a grupos de alto riesgo sea eficaz, a pesar de que
se dispone de vacunas contra la hepatitis B seguras y eficaces. La incidencia
de nuevos casos de hepatitis B continúa aumentando en Estados Unidos
después de la introducción de las vacunas; <10% de las personas incluidas
en los grupos de alto riesgo han sido vacunadas realmente y cerca de 30%
de las personas que contrae hepatitis B aguda esporádica no pertenece a
ningún grupo de alto riesgo. Por tanto, para influir sobre la frecuencia de la
infección por HBV en una zona poco endémica, como Estados Unidos, se
aconseja la vacunación universal en la infancia. En los niños no vacunados
nacidos después de la implantación de la vacunación universal en la lactan-
cia, se aconseja vacunar al comienzo de la adolescencia, a los 11 o 12 años
de edad; esta recomendación se ha extendido y ahora se incluyen a todos
los niños no vacunados entre los cero y 19 años. En áreas en que es hiperen-
démico el HBV, como Asia, la vacunación universal de los niños ha origi-
nado una disminución notable (10 a 15 años) en el índice de hepatitis B y
sus complicaciones, incluido carcinoma hepatocelular.
Hay dos vacunas recombinantes contra la hepatitis B que son semejan-
tes. Una de ellas contiene 10 μg de HBsAg (Recombivax-HB) y la otra,
20 μg de HBsAg (Engerix-B). Las dosis recomendadas de cada inyección
difieren entre ambos preparados (cuadro 360-8). También se dispone de
combinaciones de vacuna de la hepatitis B con otras vacunas infantiles
(cuadro 360-8).
 2022 CUADRO 3608 Esquemas de vacunación contra la hepatitis B administrar de forma sistemática dosis de refuerzo, salvo en las personas
antes de la exposición inmunodeprimidas en las que no se detecte anti-HBs o en aquellas con
buena respuesta inmunitaria que sigan expuestas a posibles inoculaciones
Número con material HBsAg-positivo tras la desaparición de anti-HBs. En concre-
Edad en años de dosis Dosis Esquema, meses to, en el caso de los pacientes en hemodiálisis se recomienda la determina-
RECOMBIVAX-HB (Merck)a ción anual de anti-HBs tras la vacunación; se aconseja administrar dosis
Lactantes, niños 3 5 μg (0.5 mL) 0, 1-2, 4-6 de refuerzo cuando la concentración de anti-HBs desciende <10 mUI/mL.
(<1-10 años) Como ya se dijo, para personas expuestas al riesgo de sufrir hepatitis A y
Adolescentes (11-19 3o4 5 μg (0.5 mL) 0-2, 1-4, 4-6 o 0, B, se cuenta con una vacuna combinada que contiene 720 U de enzimoin-
años) 12, 24 o 0, 1, 2, 12 munoanálisis de HAV inactivada y 20 μg de HBsAg obtenido por bioinge-
O niería (se aplica en los meses cero, uno y seis).
2 10 μg (1 mL) 0, 4-6 (edad 11-15) Hepatitis D La infección por hepatitis D puede prevenirse si se vacuna
10 μg (1 mL) 0-2, 1-4, 4-6
Adultos (≥20 años) 3 contra la hepatitis B a las personas predispuestas. No hay un solo producto
Pacientes en hemodiáli- disponible para realizar inmunoprofilaxia de la sobreinfección por HDV
PARTE 14

sisb en los portadores de HBsAg; en estos casos se recomienda evitar las expo-
<20 años siciones percutáneas y restringir los contactos íntimos con personas que
3 5 μg (0.5 mL) 0, 1, 6
40 μg (4 mL) padezcan la infección por HDV.
≥20 años 3 0, 1, 6
ENGERIX-B (GlaxoSmithKline)c Hepatitis C Se ha comprobado que la Ig no previene de manera eficaz la
hepatitis C y ya no se recomienda su uso en la profilaxia posterior a la expo-
Lactantes, niños 3o4 10 μg (0.5 mL) 0, 1-2, 4-6 o 0,
(<1-10 años) 1, 2, 12 sición en casos de exposición perinatal, por punción o por vía sexual. Si bien
se ha obtenido un prototipo de vacuna que induce anticuerpos contra las
Adolescentes (10-19 3o4 10 μg (0.5 mL) 0, 1-2, 4-6 o 0,
Trastornos del aparato digestivo

proteínas de la envoltura del HCV, actualmente en la práctica no es factible

años) 12, 24 o 0, 1, 2, 12
utilizar ninguna vacunación contra la hepatitis C. La heterogeneidad viral
Adultos (≥20 años) 3o4 20 μg (1 mL) 0-2, 1-4, 4-6 o 0, 1, 2, 12
marcada por el genotipo y las cuasiespecies, así como la celeridad con que
Pacientes en hemodiálisisb este virus evade los anticuerpos neutralizantes a consecuencia de la rapidez
<20 años 4 10 μg (0.5 mL) 0, 1, 2, 6 de sus mutaciones, hacen que este virus constituya un objetivo difícil para
≥20 años 4 40 μg (2 mL) 0, 1, 2, 6 conseguir la inmunoprofilaxia con una vacuna. Se ha logrado prevenir la
hepatitis C asociada a transfusión por medio de una serie de medidas aplica-
a Este laboratorio fabrica una combinación autorizada de vacuna de la hepatitis B y vacuna das a lo largo del tiempo: exclusión de los donantes que venden su sangre y
contra Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria meningitidis, Comvax, para utilizarse en lactan-
tes y niños pequeños. Debe consultarse en el instructivo del producto la dosis y el esquema. utilización del suministro proporcionado por donantes voluntarios; estudio
b Este grupo también incluye otras personas con inmunodepresión. c Este laboratorio fabrica sistemático de la sangre donada con marcadores sustitutos, como la ALT
dos vacunas de la hepatitis B combinada: 1) Twinrix, vacuna de la hepatitis B recombinante más (que ya no se recomienda) y el anti-HBc, que son marcadores que identifican
vacuna de la hepatitis A inactivada, que está indicada para la protección simultánea contra un segmento de la población de donantes con un riesgo alto de sufrir infec-
estos dos virus en los adultos (edad ≥18 años). Cada dosis de 1.0 mL contiene 720 ELU de va-
cuna de la hepatitis A y 20 μg de vacuna de la hepatitis B. Estas dosis se recomiendan en los ciones de transmisión sanguínea; exclusión de donantes pertenecientes a
meses cero, uno y seis. 2) Pediatrix, vacuna de la hepatitis B recombinante más difteria y toxoide grupos de alto riesgo de sida y aplicación de pruebas de detección de anti-
tetánico, tos ferina y poliovirus inactivado, está indicada para utilizarse en lactantes y niños VIH y análisis cada vez más sensibles para detectar infecciones por HCV.
pequeños. Debe consultarse en el instructivo del producto dosis y esquemas. En ausencia de inmunización activa o pasiva, la prevención de la hepa-
titis C se basa en cambios de conducta y precauciones que deben seguirse
para limitar la exposición a personas infectadas. Las recomendaciones
En las personas no vacunadas que se exponen al HBV se recomienda
emitidas para identificar a los pacientes con hepatitis clínicamente asinto-
profilaxia después de la exposición con una combinación de HBIG (para ob-
mática como elegibles para recibir tratamiento médico ofrecen el benefi-
tener en forma rápida títulos altos de anti-HBs circulante) y de vacuna con-
cio secundario de que permiten identificar a las personas cuyos contactos
tra la hepatitis B (para conseguir una inmunidad duradera y aprovechar la
podrían estar en riesgo de infectarse. Se ha recomendado un programa
posible eficacia de la vacuna para atenuar la enfermedad clínica si se admi-
para identificar a las personas que fueron transfundidas antes de 1992 con
nistra tras el contagio). En el caso de la exposición perinatal de niños nacidos
sangre de donantes en los que después se detectó hepatitis C. Además, se
de madres HBsAg-positivas se debe administrar por vía IM una sola dosis de
recomienda la prueba de anti-HCV para personas que nacieron entre 1945
0.5 mL de HBIG en el muslo inmediatamente después del nacimiento, seguida
y 1965, cualquiera que haya recibido una transfusión sanguínea o un órga-
de un ciclo completo con tres inyecciones de vacuna recombinante contra la
no trasplantado antes de la introducción de las pruebas de detección de
hepatitis B (véanse antes en este capítulo las dosis), la primera de las cuales se
segunda generación en 1992, los que alguna vez consumieron drogas in-
administrará dentro de las primeras 12 h de vida. En las personas que hayan
yectadas (u otras drogas ilegales por vías no inyectadas), los pacientes con
sufrido una inoculación percutánea directa o una exposición transmucosa a
diálisis crónica, las personas con trastornos de coagulación que recibieron
sangre o líquidos corporales positivos para HBsAg (p. ej., punciones acciden-
factores de coagulación preparados antes de 1987 con hemoderivados
tales con aguja, otras inoculaciones a través de una mucosa o ingestión), se
mezclados, personas con concentraciones altas de aminotransferasa, tra-
administrará lo antes posible una dosis única intramuscular de 0.06 mL/kg
bajadores de la salud expuestos a sangre positiva para HCV o agujas con-
de HBIG, seguida de un ciclo completo de vacunación contra la hepatitis B
taminadas, receptores de sangre u órganos de un donante positivo para
que se iniciará antes de que transcurra una semana. En las personas que ha-
hepatitis C, sujetos infectados con VIH, personal de salud y seguridad
yan sufrido una exposición por contacto sexual con un enfermo con hepatitis
pública después de punción con aguja u otra exposición no percutánea a
B aguda, debe administrarse una sola dosis por vía IM de 0.06 mL/kg de
material infectado con HCV, parejas sexuales de pacientes con hepatitis C
HBIG antes de que hayan pasado 14 días desde la exposición, seguida de un
y niños nacidos de mujeres positivas para HCV (cuadro 360-4).
ciclo completo de vacunación. Cuando se recomienda aplicar HBIG y vacu-
En el caso de las parejas sexuales monógamas y estables, la transmisión
na contra la hepatitis B, pueden administrarse al mismo tiempo, pero en
sexual de la hepatitis C es poco probable y no se recomiendan métodos
distinto sitio. Es recomendable buscar anti-HBs en adultos después de un
preventivos de barrera. En las personas con múltiples parejas sexuales o
ciclo de vacunación, para corroborar que poseen inmunidad, pero dado que
con enfermedades de transmisión sexual, el riesgo de adquirir la hepatitis
es casi unánime en lactantes la inmunogenicidad a la vacuna de hepatitis B,
C es mayor, por lo que se recomienda el uso de métodos de barrera (pre-
no se recomienda buscar anti-HBs después de la vacunación en niños.
servativos de látex). Una persona con hepatitis C no debe compartir con
No se sabe cuánto dura exactamente la protección de la vacuna contra
sus parejas sexuales y los miembros de su familia instrumentos como na-
la hepatitis B; sin embargo, alrededor de 80 o 90% de los sujetos con buena
vajas de afeitar, cepillos de dientes y cortaúñas. No se recomiendan pre-
respuesta inmunitaria que han sido vacunados conserva tasas protectoras
cauciones especiales en el caso de los niños nacidos de madres con
de anti-HBs durante al menos cinco años, y de 60 a 80% durante 10 años,
hepatitis C y no es necesario restringir la lactancia materna.
y se ha corroborado que los anticuerpos protectores persisten al menos 20
años después de la vacunación en la lactancia. Después, incluso si deja de Hepatitis E Aún no se confirma si la IG previene la hepatitis E. Se creó
detectarse el anti-HBs, persiste la protección contra la hepatitis B clínica- una vacuna del genotipo 1 recombinante segura y eficaz, que protege tam-
mente manifiesta, contra la antigenemia de superficie de la hepatitis B y bién contra otros genotipos y está disponible en regiones endémicas, pero
contra la infección crónica por HBV. En la actualidad no se recomienda no en Estados Unidos.

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