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MANUAL AMIR
ENDOCRINOLOGÍA
(12.ª edición)

ISBN
978-84-17567-30-9

DEPÓSITO LEGAL
M-22138-2019

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la

academia, por haber realizado de manera desinteresada una
revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que
ha permitido mejorar esta 12.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
EDITORIAL CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
BERNAL BELLO, DAVID (10)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14)
CARRILLO TORRES, PILAR (9)
CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15)
CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16)
CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(4) H. U. La Paz. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(9) H. Clinic. Barcelona.
(10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid.
(14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid.
AUTORES
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19)
EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20)
FERRE-ARACIL, CARLOS (21)
FORTUNY FRAU, ELENA (22)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,
FLORENCIO (13)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21)
HERRERO BROCAL, MARTA (28)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17)
IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1)
IRLES VIDAL, CARLOS (29)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)
LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16)
LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (23)
(15) H. U. Reina Sofía. Córdoba.
(16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona.
(18) H. de Manacor. Mallorca.
(19) H. U. de Getafe. Madrid.
(20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.
(21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(24) H. Can Misses. Ibiza.
(25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia.
(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.
5
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12)
MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23)
MARTÍN DOMÍNGUEZ,
FRANCISCO MANUEL (6)
MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31)
MARTÍN RUBIO, INÉS (21)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)
MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
MELÉ NINOT, GEMMA (32)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (33)
MONJO HENRY, IRENE (4)
MUERTE-MORENO, IVÁN (13)
NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29)
OTAOLA ARCA, HUGO (10)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9)
PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34)
PASCUAL GUARDIA, SERGI (35)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36)
PEÑA MORENO, ANA (1)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
PINILLA SANTOS, BERTA (38)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39)
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
RABIH KHANJI, USAMAH (1)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
(28) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(29) H. Central U. de Valencia. Valencia.
(30) H. G. U. de Valencia. Valencia.
(31) H. U. de Móstoles. Madrid.
(32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona.
(33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona.
(35) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(36) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(37) Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23)
RIVERO SANTANA, BORJA (4)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41)
ROMERO MOLINA, SALVADOR (42)
RUIZ MATEOS, BORJA (43)
SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44)
SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
SESMA ROMERO, JULIO (28)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47)
TALLAFIGO MORENO,
FERNANDO LEOPOLDO (6)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
MARÍA (49)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52)
VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42)
(40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(41) H. U. de La Princesa. Madrid.
(42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(44) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(46) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(48) H. U. de Torrejón. Madrid.
(49) H. U. de Basurto. Bilbao.
(50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,4 12 6,6
La Endocrinología es una asignatura de importancia media-alta en el MIR en cuanto al número de preguntas se refiere. Las pregun-
tas se reparten de una forma bastante homogénea, lo que hace que sea relativamente extensa. No obstante, no es una asignatura
compleja, lo que aumenta su rentabilidad. Los temas de tiroides, diabetes y suprarrenales aportan cada uno casi 3 preguntas por año.

Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,83% 10,20%
IM DG
1,99% OF ET 8,25%
2,06% OR CD 7,94%

2,67% UR IF 7,30%

2,67% DM MC 7,18%

3,13% TM NM 6,68%

4,09% PQ NR 5,88%

4,20% PD GC 5,35%
14 11 11 15 11 11 12 12 11 10 11
4,43% RM NF HM
ED 4,93%
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 4,55% 4,66%

Distribución por temas

Tema 5. Diabetes mellitus 5 3 2 4 2 2 3 4 3 1 1 30

Tema 3. Tiroides 4 3 2 2 1 1 3 2 2 1 1 22

Tema 2. Hipotálamo-hipófisis 0 1 3 4 1 1 2 3 1 1 2 19

Tema 4. Glándulas suprarrenales 3 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 17

Tema 8. Trastornos del

1 1 1 2 1 1 1 0 1 0 1 14
metabolismo lipídico

Tema 7. Nutrición y obesidad 0 1 0 0 2 1 0 1 1 4 3 13

Tema 6. Metabolismo del calcio 1 0 0 1 0 2 0 1 0 1 2 8

Tema 9. Trastornos
0 0 1 0 1 1 1 0 1 5
endocrinos múltiples

Tema 10. Tumores neuroendocrinos 0 0 0 0 1 0 1 0 1 3

Tema 11. Hipoglucemias 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Tema 12. Síndrome metabólico 0 0 0 0 1 1

año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

7
 ÍNDICE

TEMA 1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................13
1.1. Tipos de hormonas................................................................................................................................. 13
1.2. Fisiología hormonal................................................................................................................................. 13
Autores: Martín Cuesta Hernández, Antonio Lalueza Blanco, Alberto López-Serrano.
TEMA 2 HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS..................................................................................................................14
2.1. Introducción........................................................................................................................................... 14
2.2. Patología del hipotálamo........................................................................................................................ 17
2.3. Patología de la hipófisis anterior............................................................................................................. 17
2.4. Patología de la neurohipófisis................................................................................................................. 24
Autores: Martín Cuesta Hernández, Borja de Miguel-Campo, Francisco Javier Teigell Muñoz.
TEMA 3 TIROIDES..........................................................................................................................................28
3.1. Fisiología................................................................................................................................................. 28
3.2. Estudio básico del tiroides....................................................................................................................... 29
3.3. Síndrome del eutiroideo enfermo........................................................................................................... 30
3.4. Bocio simple........................................................................................................................................... 30
3.5. Hipotiroidismo........................................................................................................................................ 31
3.6. Hipertiroidismo....................................................................................................................................... 32
3.7. Tiroiditis.................................................................................................................................................. 39
3.8. Nódulo tiroideo...................................................................................................................................... 41
3.9. Carcinoma de tiroides............................................................................................................................. 43
Autores: Juan Miguel Antón Santos, José Loureiro Amigo, Carlos Giménez Vallejo.
TEMA 4 GLÁNDULAS SUPRARRENALES.........................................................................................................47
4.1. Síndrome de Cushing............................................................................................................................. 47
4.2. Hiperaldosteronismo primario................................................................................................................. 50
4.3. Feocromocitoma..................................................................................................................................... 52
4.4. Incidentaloma suprarrenal....................................................................................................................... 53
4.5. Insuficiencia suprarrenal.......................................................................................................................... 54
4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal............................................................................................. 56
Autores: Javier Villanueva Martínez, Ilduara Pintos Pascual, Martín Cuesta Hernández.
TEMA 5 DIABETES MELLITUS........................................................................................................................57
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus......................................................................................................... 59
5.2. Insulina................................................................................................................................................... 60
5.3. Antidiabéticos orales............................................................................................................................... 62
5.4. Otros tratamientos.................................................................................................................................. 64
5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes.................................................................................................... 64
5.6. Manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados................................................................................. 65
5.7. Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes................................................................................. 65
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes..................................................................................................... 67
5.9. Otras complicaciones de la diabetes........................................................................................................ 68
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Borja de Miguel-Campo.
TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO............................................................................................................69
6.1. Metabolismo fosfocálcico....................................................................................................................... 69
6.2. Hipercalcemia......................................................................................................................................... 69
6.3. Hiperparatiroidismo primario.................................................................................................................. 71
6.4. Hipocalcemia.......................................................................................................................................... 73
6.5. Pseudohipoparatiroidismo....................................................................................................................... 75
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Borja de Miguel-Campo, Íñigo Gredilla-Zubiría.
TEMA 7 NUTRICIÓN Y OBESIDAD..................................................................................................................76
7.1. Metabolismo........................................................................................................................................... 76
7.2. Obesidad................................................................................................................................................ 81
7.3. Nutrición................................................................................................................................................. 83
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Martín Cuesta Hernández, José Loureiro Amigo.
TEMA 8 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO....................................................................................87
8.1. Lipoproteínas.......................................................................................................................................... 87
8.2. Hiperlipoproteinemias............................................................................................................................. 87
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Íñigo Gredilla-Zubiría, Ilduara Pintos Pascual.

9
TEMA 9 TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES..........................................................................................93
9.1. Neoplasias endocrinas múltiples.............................................................................................................. 93
9.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes (SPA)....................................................................................... 94
Autores: Javier Villanueva Martínez, Martín Cuesta Hernández, Alberto López-Serrano.
TEMA 10 TUMORES NEUROENDOCRINOS.......................................................................................................95
10.1. Gastrinoma............................................................................................................................................. 95
10.2. Insulinoma.............................................................................................................................................. 95
10.3. Glucagonoma......................................................................................................................................... 95
10.4. Somatostatinoma.................................................................................................................................... 96
10.5. Vipoma................................................................................................................................................... 96
10.6. Tumor carcinoide.................................................................................................................................... 96
Autores: Javier Villanueva Martínez, Íñigo Gredilla-Zubiría, Antonio Lalueza Blanco.
TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS..............................................................................................................................99
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Martín Cuesta Hernández, José Loureiro Amigo.
TEMA 12 SÍNDROME METABÓLICO.................................................................................................................101
Autores: Martín Cuesta Hernández, Antonio Lalueza Blanco, Ilduara Pintos Pascual.

VALORES NORMALES EN ENDOCRINOLOGÍA........................................................................................................102

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................103

10
 CURIOSIDAD

“La primera inyección”. En 1.922, Leonard Thompson, un chico de 14 años con diabe-
tes tipo 1 y desnutrición severa, sobrevivía con una dieta de 450 kcal diarias. Habiendo
sido prácticamente desahuciado, recibió la primera dosis de insulina inyectada. Los
resultados no fueron los esperados en la primera inyección, produciendo un absceso
subcutáneo. Ello llevó a James Betram Collip a purificar aún más el extracto, recibiendo
Leonard la segunda dosis dos semanas después. Los resultados fueron espectacula-
res, consiguiendo frenar la poliuria, aumentar el peso y una progresiva recuperación.
Thompson logró sobrevivir catorce años a su enfermedad, en un momento en el que la
diabetes era invariablemente fatal en los primeros años de vida. Fueron necesarios más
de 5.000 años desde que los egipcios describieron la diabetes hasta que se descubrió
un tratamiento para la enfermedad. Falleció en 1.935 a causa de una bronconeumonía
complicada con cetoacidosis.

11
 Tema 1
Introducción
Autores: Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano,
H. U. San Juan de Alicante (Alicante).

Enfoque MIR • Receptores de membrana: para hormonas peptídicas que

actúan unidos a distintas proteínas:
Antes de empezar a estudiar esta asignatura, es importante que domi-
nes la fisiología del sistema endocrino, por eso te recomendamos que - Proteína G: PTH, ACTH, TSH, glucagón y receptores adre-
intentes comprender los dos primeros temas lo mejor posible... No se nérgicos.
trata de que te los sepas al dedillo, sino de que seas capaz de enten- - Tirosinkinasa: Insulina e IGF-1.
derlos, puesto que así será mucho más fácil estudiar el resto de temas.
- JAK: GH y PRL.
- Guanidil ciclasa: PAN.
1.1. Tipos de hormonas
CARBO-
LÍPIDOS PROTEÍNAS HÍDRICO
HIDRATOS
• Hormonas peptídicas: hormonas hipofisarias, insulina y
glucagón. CORTISOL Contrainsular Lipólisis ↓ síntesis Retención
• Hormonas esteroideas: hormonas gonadales (MIR), este-
roides suprarrenales y vitamina D. GH Contrainsular Lipólisis ↑ síntesis Retención

• Hormonas amínicas: catecolaminas, hormonas tiroideas. ↓ gluco-

genólisis y
INSULINA Lipogénesis ↑ síntesis Retención
gluconeo-
1.2. Fisiología hormonal génesis

Muchas hormonas se transportan en el plasma a través de su GLUCAGÓN Contrainsular Lipólisis

unión a proteínas (proteínas de transporte). La fracción unida a
proteínas actúa como reservorio y no se une al receptor de la CATECO- Proteólisis
Contrainsular Lipólisis
hormona, por ello en muchas hormonas lo que nos interesa no LAMINAS
es la concentración total de hormona, sino la concentración de
hormona libre en plasma (p. ej., T4 libre, cortisol libre en orina). Tabla 1. Acciones de las hormonas.
La secreción hormonal está regulada principalmente por la pro-
pia concentración de la hormona mediante un mecanismo de
retroalimentación (feedback) tanto positivo como negativo.
De este modo, es la concentración hormonal u otro tipo de
sustrato (glucemia para la insulina, calcemia para PTH) la que
regula el aumento o descenso en la producción hormonal, lo
que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos
límites relativamente estrechos.
Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberación de insulina, la
insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de glucemia inhi-
be la secreción de insulina. La TSH provoca la liberación de T4 y T3,
cuando éstas aumentan en plasma, inhiben a su vez la liberación
de TSH, y de este modo regulan sus propios niveles plasmáticos.
Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su acción.

Tipos de receptores

• Receptores citosólicos: para hormonas esteroideas.

• Receptores nucleares: para hormonas tiroideas. Figura 1. Sistema endocrino.

13
 Tema 2
Hipotálamo-hipófisis

Autores: Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell
Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

Enfoque MIR GnRH

Tu objetivo aquí es doble: debes entender bien los mecanismos
de regulación hormonal (feedback), así como los distintos tests
de estímulo y supresión de las hormonas. Por otra parte, ciertas
partes de este tema han sido bastante preguntadas en los últimos
años: hiperprolactinemia (causas y tratamiento), acromegalia
(diagnóstico), diabetes insípida y SIADH (en forma de caso clínico).
2.1. Introducción
Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas preópticas.
• Acciones: estimula la secreción de LH y FSH. Su liberación
es pulsátil (cada 60-120 minutos) y es necesaria para una
respuesta hipofisaria adecuada (liberación de FSH y LH).
Los pulsos pueden desaparecer produciendo hipogonadis-
mo hipogonadotropo en: anorexia nerviosa, síndrome de
Kallman, ingesta de opiáceos, hiperprolactinemia o admi-
nistración continua de análogos de GnRH (que inhiben la
liberación de gonadotropinas por desensibilización de las
células gonadotropas hipofisarias).

Hormonas hipotalámicas
Somatostatina
Compuesta por 14 aa.
Los factores hormonales hipotalámicos tienen principalmente una
acción estimuladora sobre la hipófisis excepto en el caso de la PRL • Acciones:
donde existe un predominio de la inhibición por la dopamina.
- Inhibe la secreción de GH (acción principal).
• TR: estimula TSH y PRL.
- Inhibe la secreción de TSH.
• GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gonado-
tropinas). - Inhibe la secreción exocrina del páncreas.
• GHRH: estimula GH. - Inhibe la secreción endocrina pancreática de insulina y
glucagón con un predominio de acción hiperglucemiante.
• CRH: estimula ACTH.
- Inhibe la motilidad gastrointestinal.
• Somatostatina: inhibe GH y TSH.
- Inhibe el flujo esplácnico.
• Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL.
• ADH y oxitocina: producidas por hipotálamo y almacenadas
en neurohipófisis.

TRH HPT

Compuesta por tres aminoácidos (aa), es liberada desde el

hipotálamo anterior.
• Acciones: estimula la secreción de TSH y la prolactina.

HPF

Glándula periférica

Figura 1. Hipófisis. Figura 2. Regulación en el eje hipotálamo-hipófiso-glándulas periféricas.

14
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis
GH-RH
Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de
neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas.
• Acciones. Estimula la secreción de GH.
CRH
Compuesta por 41 aa.
• Acciones: estimula la secreción de POMC (proopiomela-
nocortina), que posteriormente se fragmenta en endorfina,
MSH (hormona melanocitoestimulante) y ACTH, de manera
que su acción principal es estimular la secreción de ACTH.
Dopamina, también llamada factor inhibidor de la
prolactina (PIF)
Es liberada desde el núcleo arcuato.
• Acciones. Inhibe la secreción de PRL. Predomina, en cir-
cunstancias normales, sobre las hormonas estimulantes de
la síntesis de PRL (TRH y VIP).
Hormonas adenohipofisarias
GH
Las células somatotropas son las más abundantes en la hipó-
fisis anterior, y la secreción de GH la primera que se afecta
y desaparece en caso de afectación de la hipófisis de forma
gradual. Esta situación se observa por ejemplo en hipopituita-
rismos progresivos por macroadenomas localmente invasores o
tras radioterapia hipotálamo-hipofisaria.
• GH-RH: principal hormona estimuladora de su síntesis.
• Somatostatina: principal hormona inhibidora.
Otros estímulos de secreción: hipoglucemia, estrés, sueño,
ejercicio.
Estímulos inhibitorios: hiperglucemia (por ello se utiliza la
sobrecarga oral de glucosa para confirmar una acromegalia).
Su liberación es pulsátil y estimulada por el estrés, permane-
ciendo la mayor parte del tiempo indetectable en plasma. Dada
su secreción pulsátil sus niveles al azar no suelen ser útiles en
el diagnóstico del déficit o exceso de GH.
• Acciones:
- Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C o IGF-1,
principal responsable del crecimiento postnatal (el creci-
miento en periodos pre- y neonatal depende de la insulina
de manera predominante).
- Anabolizante (aumenta la síntesis protéica y el crecimiento
de los tejidos).
- Lipolítica (liberación de ácidos grasos de los adipocitos).
- Hiperglucemiante.
(Ver figura 3)
Prolactina (PRL)
Es la única hormona en la que, en circunstancias normales,
predomina la inhibición de su síntesis (por la dopamina pro-
15
GHRH Somatostatina IGF-1
- Hipoglucemia - Hiperglucemia
- Ejercicio - Ácidos grasos
- Estrés - Corticoides crónicos
- Sueño
- Traumatismos
- Sepsis + GH -
Otros Otros
- Dopamina - ß-adrenérgicos
- α-adrenérgicos
- Estrógenos
- Glucagón
- Vasopresina
Figura 3. Regulación de la hormona de crecimiento.
ducida a nivel hipotalámico, antiguamente denominada PIF)
sobre la estimulación (producida por TRH) (MIR). Por ello,
en caso de interrupción hipotálamo-hipofisaria, como ante la
sección del tallo hipofisario tras traumatismo craneoencefálico
moderado-severo, disminuye la secreción de todas las hormo-
nas hipofisarias, excepto de la prolactina, que aumenta al cesar
su inhibición hipotalámica.
Su secreción se estimula por:
• TRH, VIP y 5HT (serotonina).
• Succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones
sexuales, sueño, estrés, embarazo y lactancia.
• Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona,
sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiá-
ceos, metildopa, reserpina, estrógenos (aumentan la síntesis
y liberación de prolactina pero impiden su acción periférica),
traumatismos en la pared torácica.
Su secreción se inhibe por: agonistas dopaminérgicos D2
(levodopa, bromocriptina, apomorfina).
• Acciones:
- Lactancia materna (induce y mantiene la producción de
leche). Durante el embarazo aumentan los estrógenos y la
PRL, con lo que se desarrolla y se diferencia la glándula mama-
ria; en el parto disminuyen los estrógenos y sigue aumentada
la PRL, con lo que se produce la secreción de leche.
- Su aumento provoca inhibición de la GnRH, con hipogo-
nadismo hipogonadotropo y disminución del deseo sexual.
ACTH
Procede de la proopiomelanocortina (POMC), que por frag-
mentación origina ACTH, MSH y ß-endorfina.
Su secreción es pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano: es mayor
a primera hora de la mañana (máximo a las 6.00 am) y dismi-
nuye a lo largo del día, siendo indetectable por la tarde-noche.
Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrés (incluyendo ciru-
gía o enfermedad), por ello no son válidos los niveles basales.
Se inhibe por: cortisol (feedback negativo).
• Acciones:
- Estimula la producción de cortisol por la corteza suprarre-
nal, interviniendo así en la respuesta neuroendocrina al
estrés. Su acción es rápida y, minutos después de ser libe-
rada, se pueden detectar aumentos de la concentración de
esteroides en sangre venosa de las suprarrenales.
 Manual AMIR · Endocrinología
- Estimula la producción de andrógenos suprarrenales en la
capa reticular suprarrenal.
- Administrada de forma aguda, estimula en la corteza
suprarrenal la secreción de aldosterona (determinada prin-
cipalmente por la activación del eje renina-angiotensina-
aldosterona y de los niveles de potasio plasmático).
TSH o tirotropina
Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina coriónica
(hCG) con las que tiene en común la subunidad α pero está
compuesta además de una subunidad ß característica.
Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentración de T3 y
T4, mediante feedback negativo. También disminuyen su libe-
ración: somatostatina, dopamina y glucocorticoides.
• Acciones: estimula la síntesis de T4 y T3.
FSH y LH
Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas
sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la
ovulación: el aumento de LH provoca un aumento de estró-
genos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la
ovulación (feedback positivo).
• Acciones: estimula la síntesis de hormonas sexuales:
- En la mujer: la FSH regula el desarrollo del folículo ovárico
y estimula la secreción de estrógenos por el ovario mien-
tras la LH interviene en la ovulación y en el mantenimiento
del cuerpo lúteo.
- En el hombre: la LH estimula la síntesis y secreción de
testosterona en las células de Leydig y la FSH estimula el
desarrollo de los túbulos seminíferos a la vez que regula la
espermiogénesis.
Tests de exploración de la hipófisis anterior
Test de estimulación
• Para estimular GH.
- Hipoglucemia insulínica (patrón oro). Déficit completo si
GH <3 µg/l, déficit parcial si GH entre 3 y 10 µg/l, normal
si GH >10 µg/l.
- Determinación seriada de GH en sueño o en ejercicio
(estímulos).
- Otros: test de glucagón, test combinado de GHRH-
arginina, test de clonidina.
• Para estimular ACTH.
- Hipoglucemia insulínica (patrón oro). Se valora el estímulo
de la ACTH y, por tanto, del cortisol.
- Test de CRH.
- Test de la metopirona (inhibidor de la 11-ß-hidroxilasa). Al
disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH.
• Para estimular FSH y LH.
- Test de GnRH: aumenta la FSH y la LH.
• Para estimular TSH.
- Test de TRH: aumenta la TSH y la PRL.
16
Si se desea valorar toda la adenohipófisis, se realiza el triple
estímulo hipofisario:
• Estímulo con TRH: respuesta de TSH y PRL.
• Estímulo con GnRH: respuesta de FSH y LH.
• Estímulo con insulina: respuesta de la GH, ACTH y cortisol.
Test de supresión
• Para inhibir GH.
- Test de supresión con glucosa oral. En sujetos sanos, la
GH disminuye por debajo de 1 µg/l (0,4 µg/l con IRMA),
mientras que en acromegalia no se suprime.
• Para inhibir ACTH.
- Test de supresión con dexametasona. Utilizado en el diag-
nóstico de síndrome de Cushing.
Hormonas de la neurohipófisis
La neurohipófisis libera dos hormonas: la oxitocina y la ADH
o vasopresina (AVP). Estas hormonas son sintetizadas en los
núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo, desde
aquí son transportadas por vía axonal hasta la hipófisis pos-
terior donde se almacenan en las terminaciones nerviosas en
forma de gránulos. Ambas son nonapéptidos y únicamente se
diferencian en las posiciones 3 y 8.
Oxitocina
Es sintetizada en núcleo paraventricular del hipotálamo.
• Acciones.
- Eyección láctea al actuar sobre las células mioepiteliales.
- Contracción uterina.
Estímulos: relaciones sexuales y succión del pezón.
ADH (AVP)
Es sintetizada en núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo.
• Acciones.
- Aumenta la reabsorción del agua libre a nivel renal al
actuar sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo
contorneado distal y en conductos colectores, mantenien-
do así la osmolaridad plasmática.
- A dosis suprafisiológicas actúa sobre los receptores V1,
provocando vasoconstricción.
Se estimula por:
• Aumento de la osmolaridad plasmática (estímulo principal, por
activación de osmorreceptores hipotalámicos), disminución de
la volemia o disminución de la presión arterial (mediante acti-
vación de barorreceptores en los grandes vasos).
• Fármacos.
Anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropamida, clofi-
brato, ciclofosfamida, vincristina, morfina.
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

Se inhibe por:
Adenohipófisis Neurohipófisis
• Disminución de la osmolaridad plasmática (factor principal),
aumento de la volemia o aumento de la presión arterial.
• Alcohol, fenitoína, clonidina, clorpromacina.

2.2. Patología del hipotálamo

Etiología general de la patología hipotalámica

La causa más frecuente de patología hipotalámica son los LH

tumores hipotalámicos. TSH
LPH
PR ADH
• Hemorragia intraventricular
GH Oxitocina
NEONATOS • Meningitis
• Traumatismos FSH
ACTH
• Tumores (glioma óptico, histiocitosis X)
• Hidrocefalia Figura 4. Adenohipófisis y neurohipófisis.
1 MES A • Meningitis
2 AÑOS • Trastornos congénitos (síndromes de Laurence-
Moon-Biedl y de Prader-Willi)
2.3. Patología de la hipófisis anterior
• Tumores (craneofaringioma, glioma)
2 A 10 • Meningitis
AÑOS • Encefalitis (viral y desmielinizante) Hipopituitarismo
• Tumores (craneofaringioma)
• Traumatismos (fracturas de la base del cráneo) Se define como el déficit de una o de varias hormonas hipofisarias.
10 A 25 • Hemorragia subaracnoidea
AÑOS • Aneurisma vascular
• Enfermedades inflamatorias e infiltrativas Etiología
(tuberculosis, histiocitosis) • Tumores (causa más frecuente).

> DE 25 • Enfermedad de Wernicke - En niños: craneofaringioma (supraselar).

AÑOS • Tumores
El síndrome de Lawrence-Moon-Biedl se caracteriza por la
presencia de retraso mental, obesidad y degeneración retiniana
en la infancia (alrededor de los 30 años suelen quedar ciegos).
El síndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo
hipogonadotropo, obesidad, hipotonía muscular y retraso mental.
Tabla 1. Etiología de la patología hipotalámica.
- En adultos: adenoma hipofisario (intraselar habitualmen-
te). Craneofaringioma.
- Metástasis de cualquier tumor (predilección por el tallo
hipofisario), más frecuente en mama, pulmón, linfoma.
• Alteraciones vasculares.
- Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria posparto) (MIR).
- Necrosis isquémica hipofisaria (en diabetes).
- Vasculitis.

Clínica de la patología hipotalámica - Aneurisma de la arteria carótida interna intracraneal.

- Trombosis del seno cavernoso.
• Alteraciones sexuales: como hipogonadismo hipogonadotro- - Hemorragia subaracnoidea.
po o pubertad precoz. La clínica más frecuente es alteración
en el inicio, progresión o finalización de la pubertad. • Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc.

• Diabetes insípida (por falta de secreción de ADH). • Granulomas: tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis.

• Afectación neurológica: convulsiones, cefalea, hidrocefa- • Yatrógena.

lia obstructiva, alteraciones campimétricas (secundarias a - Cirugía de hipotálamo-hipófisis.
compresión tumoral).
- Radioterapia sobre hipófisis o nasofaringe.
• Otros: trastornos psíquicos, obesidad (multifactorial, exceso
apetito y déficit de hormona de crecimiento), somnolencia • Síndrome de silla turca vacía.
diurna, síndrome de apnea obstructiva del sueño, termodis-
• Otras causas.
regulación, alteraciones esfinterianas, dishidrosis. Polidipsia
primaria (por daño directo del centro de la sed hipotalámico). - Malformaciones o traumatismos craneofaciales.
• Incremento de la mortalidad secundario a patología respiratoria, - Anorexia nerviosa (MIR 12, 133) con hipopituitarismo
cardiovascular (muy relacionada con la obesidad) y trombótica. “funcional”.

17
 Manual AMIR · Endocrinología
- Hipofisitis autoinmune o linfocítica: más frecuente en
mujeres durante el 3.er trimestre de gestación o en periodo
posparto, se asocia a otras enfermedades autoinmunes. En
la RM muestra una imagen con aumento del volumen hipo-
fisario de manera difusa y ensanchamiento del tallo hipofi-
sario. Puede debutar por tanto como diabetes insípida de
origen central, a menudo asociado a otros datos de hipopi-
tuitarismo (típico el déficit de ACTH), y cefalea por aumento
del volumen intraselar. Se trata con corticoides orales.
Clínica
• Alteraciones visuales (MIR 11, 76). Alteración en la per-
cepción de los colores (lo más precoz), afectación del quias-
ma óptico (cuadrantanopsia bitemporal superior seguida de
hemianopsia bitemporal).
• Alteraciones hormonales. El orden habitual de aparición
de déficits hormonales depende del tiempo de instauración
del proceso. En casos de lesión aguda (hipofisitis, traumatis-
mo): ACTH, seguido de LH y FSH, seguido de TSH (excepto
en el síndrome de Sheehan, donde la primera en afectarse
es la PRL pues las células lactotropas de la hipófisis están
aumentadas). En casos de lesión progresiva (resto de causas):
GH, seguida de FSH y LH, seguida de TSH, seguida de ACTH.
- Déficit de GH (MIR). En adultos: atrofia cutánea, dismi-
nución de la densidad ósea, aumento de la grasa abdo-
minal y pérdida de la masa magra; aumento del riesgo
cardiovascular, disminución de la calidad de vida y dismi-
nución de la capacidad de ejercicio. En niños: retraso del
crecimiento, con edad ósea inferior a la edad cronológica,
retraso puberal, micropene e hipoglucemia. En diabéticos:
disminución de los requerimientos de insulina.
- Déficit de FSH y LH. En mujeres premenopáusicas (hipofun-
ción ovárica y disminución de estrógenos): oligoamenorrea
e infertilidad. En mujeres posmenopáusicas: clínica inapa-
rente. En varones (hipofunción testicular y disminución del
tamaño testicular): impotencia, atrofia testicular, infertili-
dad, regresión de los caracteres sexuales secundarios. En
ambos sexos: disminución de la libido, disminución del
vello axilar y pubiano, disminución densidad mineral ósea.
- Déficit de TSH. Hipotiroidismo sin bocio y clínicamente
menos florido que el hipotiroidismo primario.
- Déficit de ACTH. Insuficiencia suprarrenal sin hiperpig-
mentación, hiperpotasemia ni alteraciones del pH. Clínica:
fatiga, astenia, letargia, pérdida de peso, tendencia a la
hipoglucemia, anorexia, náuseas, vómitos y posible hipo-
tensión ortostática; anemia normocrómica normocítica,
hiponatremia y eosinofilia. La tiroxina aumenta las necesi-
dades de corticoides y puede llevar a la aparición de crisis
suprarrenal en pacientes con hipopituitarismo, por lo que
la reposición de glucocorticoides siempre debe preceder a
la de levotiroxina en el hipopituitarismo (MIR).
- Prolactina. Su déficit es poco habitual y carente de expre-
sividad clínica, excepto en el posparto, donde existe una
imposibilidad para la lactancia (primer síntoma del síndro-
me de Sheehan). En la mayoría de casos (alteración del
tallo hipofisario, p. ej., por tumor hipofisario), el hipopitui-
tarismo cursa con hiperprolactinemia, produciendo ame-
norrea, galactorrea, disminución de la libido e impotencia.
- ADH y oxitocina. Su déficit es excepcional en las enfer-
medades hipofisarias, a diferencia de las enfermedades
hipotalámicas donde suele aparecer diabetes insípida, a
veces como síntoma de presentación.
18
Diagnóstico
• Determinación de los valores basales de hormonas: FSH, LH,
estradiol y testosterona, TSH, T3 libre y T4 libre. El cortisol basal
sólo es útil en sospechas de déficit (insuficiencia suprarrenal),
pero no de exceso de producción (síndrome de Cushing) dado
que es una hormona que se influye por el estrés.
• Determinación hormonal tras pruebas de estímulo de la
función hipofisaria (ver tema 2.1. Introducción / Tests de
exploración de la hipófisis anterior).
En el diagnóstico del déficit de GH la GH basal carece de utili-
dad por tener una secreción pulsátil. En cambio, la secreción de
IGF-1 y de su proteína transportadora, la IGFBP 3, son estables
a lo largo del día.
El gold standard para la valoración de un posible déficit de
GH es la realización de pruebas de estímulo (hipoglucemia
insulínica). Habitualmente se requieren dos pruebas de estí-
mulo para el diagnóstico. En pacientes con alteraciones del
sistema nervioso central conocidas o que presentan otros
déficit hormonales hipofisarios un solo test sería suficiente
para hacer el diagnóstico.
En el síndrome de Laron, donde existe resistencia a la acción
de la GH, se observan niveles elevados de GH y disminuidos de
IGF-1. El tratamiento en este síndrome no se realiza con GH,
sino con IGF-1 recombinante.
Tratamiento (MIR)
• Etiológico. En caso de tumor, cirugía tran-
sesfenoidal o radioterapia, si es inoperable.
Los prolactinomas tienen un tratamiento de
elección médico (agonistas dopaminérgicos).
• Sustitución de las hormonas afectas. Por orden de admi-
nistración:
1. Glucocorticoides: es muy importante que sea lo prime-
ro en administrarse para evitar una crisis suprarrenal.
No es necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorti-
coide, pues no se afecta la secreción de aldosterona.
2. Levotiroxina.
3. Sustitución gonadal (ver tema 2.3. Patología de la
hipófisis anterior / Hipogonadismo).
4. Sustitución con GH en caso de estar indicado. En el
niño su sustitución se antepone a la de las hormonas
sexuales.
5. Otros: desmopresina (DDAVP) si diabetes insípida. El
déficit de prolactina no se trata.
(Ver tabla 2 en la página siguiente)
Hipogonadismo
Se define como la deficiencia en alguna de las dos funciones
principales de las gónadas (reproductora y hormonal).
Diagnóstico y clasificación
Es fundamental la medición de las hormonas gonadales (tes-
tosterona o estradiol) y una evaluación de la fertilidad (esper-
miograma y ecografía ginecológica, respectivamente) así como
de las hormonas hipofisarias (LH y FSH).
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

EJE HORMONAL TEST DE ELECCIÓN TEST ALTERNATIVOS TRATAMIENTO

Test ACTH (no discrimina
origen secundario/primario) Hidrocortisona
ACTH /cortisol Hipoglucemia insulínica Es el primer déficit a corregir
Cortisol basal (<3 µg/dl diagnosti-
ca insuficiencia suprarrenal) (MIR)

Levotiroxina
Determinación basal T4l y
TSH/tiroxina Test TRH Siempre tras haber
TSH suprimidas
iniciado corticoides (MIR)

Test GnRH Deseo genésico: LH/FSH

Si existe menstruación o niveles Test de estimulación
LH-FSH/hormonas sexuales No deseo genésico:
normales de testosterona, se con clomifeno
estrógenos/ progestágenos
descarta sin más pruebas

GH Hipoglucemia insulínica Determinación basal IGF-1 GH recombinante o no sustituir

PRL Determinación basal PRL Test TRH o metoclopramida No es necesario

Tabla 2. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo.

• Hipogonadismo primario o hipergonadotropo: fallo testicular u - Terciario:

ovárico. Niveles bajos de testosterona o estradiol con FSH y LH
elevadas para el rango de laboratorio (habitualmente >10 UI/L).
• Hipogonadismo hipogonadotropo: niveles bajos de testos-
terona o estradiol con FSH y LH indetectables o inadecua-
damente normales para el rango de laboratorio (<10 UI/L).
Puede ser secundario (hipofisario por déficit de LH/FSH) o
terciario (hipotalámico por déficit de GHRH). Para diferen-
ciar entre secundario y terciario se debe realizar un test de
estímulo con agonista de GnRH: una respuesta positiva con
LH >10 IU/ml indica patología hipotalámica, mientras que
niveles de LH <10 IU/ml indican origen hipofisario.
Etiología
• Hipogonadismo primario en el varón:
- Congénito: el síndrome de Klinefelter (47XXY) es la causa
conocida más frecuente de hipogonadismo primario
(1:500-1000 recién nacidos). Otras: criptorquidia, anor-
quia, resistencia a gonadotropinas.
- Adquirido: quimioterapia, alcohol, radiación, idiopática
(50% aproximadamente). Orquitis vírica por el virus de la
parotiditis (causa más frecuente adquirida identificable).
Varicocele, orquiectomía bilateral por cáncer testicular,
insuficiencia hepática y renal terminal.
• Hipogonadismo primario en la mujer:
- Congénito: síndrome de Turner (45X0), agenesia gonadal,
síndrome de feminización testicular.
- Adquirido: quimioterapia, ooforectomía, radiación, auto-
inmune (medición de anticuerpos antiováricos), síndrome
del cromosoma X frágil, idiopática.
• Causas más frecuentes de hipogonadismos secundarios y
terciarios en ambos sexos:
- Secundario: tumores hipofisarios y sus tratamientos (ciru-
gía y radioterapia). Hemocromatosis por depósito de
hierro en células gonadotropas (provoca hipogonadismo
aislado) (MIR 19, 90).
• Congénito: síndrome de Kallman-Morsier (MIR).
Trastorno que afecta fundamentalmente a varones, con
hipogonadismo hipogonadotropo provocado por el défi-
cit aislado de gonadotropinas por defecto en la síntesis o
liberación de GHRH con anosmia o hiposmia, criptorqui-
dia y malformaciones renales, sin ginecomastia.
• Adquirido: mismas causas que en caso de hipopituita-
rismos por patología hipotalámica (ver tabla 1 en las
páginas anteriores).
Tratamiento (MIR 16, 85; MIR 15, 90)
• Varón que no desea ser fértil: enantato de testosterona.
• Mujer premenopáusica que no desea fertilidad: estrógenos y
progesterona.
• Mujer postmenopáusica: no se sustituye.
• Mujer o varón con deseo de fertilidad: GnRH, o FSH y LH,
dependiendo del nivel de la lesión. Si un varón tiene deseo
genésico, debe estimularse la espermatogénesis testicular. Las
opciones más empleadas son las gonadotropinas (LH y FSH).
Una alternativa más costosa, incómoda y de menor experien-
cia acumulada es la GnRH en pulsos administrada con bomba
de infusión, que habitualmente se considera de segunda línea.
Adenomas hipofisarios
Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayo-
ría son benignas y de crecimiento lento.
Clasificación
Según el tamaño se clasifican en microadenomas (<1 cm) y
macroadenomas (>1 cm). Según la producción hormonal se
clasifican en:
• Productores de PRL (los más frecuentes): prolactinomas.
• Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen
también PRL.

19
 Manual AMIR · Endocrinología

• Productores de ACTH (enfermedad de Cushing).

• Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes).
A

• Productores de TSH (muy poco frecuentes).

• Adenomas no funcionantes. A veces producen fracciones
de hormonas, como la subunidad alfa. En algunas series
son tan frecuentes como los prolactinomas y en algunas
incluso más prevalentes.

Clínica
• Derivada de la producción hormonal: producción de hormo-
nas por el tumor y/o aumento de PRL por compresión del tallo.
• Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores
voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimétrico
más frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extiende
lateralmente puede invadir los senos cavernosos provocando
parálisis oculomotoras, la más frecuente la del III par craneal.
• Apoplejía hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que B
provoca la aparición brusca de cefalea, vómitos, alteraciones
visuales, hipopituitarismo (siendo lo más grave la hipotensión
por déficit de ACTH e insuficiencia suprarrenal secundaria) y dis-
minución del nivel de conciencia (MIR). Los factores predispo-
nentes son presencia de adenoma previamente conocido, HTA,
embarazo, puerperio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia
a la hipoglucemia e hipotensión por déficit glucocorticoideo
agudo. El tratamiento son glucocorticoides a dosis elevadas
y sueroterapia intravenosa (MIR 11, 70), así como cirugía de
descompresión urgente cuando existan alteraciones visuales
por compresión de la vía óptica, nervios oculomotores (en san-
grados intracavernosos) o edema de papila (MIR 14, 98).

Diagnóstico
• Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si
procede, tras estímulo).
• Estudio oftalmológico con realización de campimetría visual y
tomografía de coherencia óptica (OCT) en caso de afectación
de los campos visuales. Esta última técnica ayuda a predecir la
recuperación de la visión tras la cirugía del adenoma hipofisario.
• Estudios de imagen: se emplean fundamentalmente RM
(elección) y TC. RM con contraste (gadolinio): la hipófisis se
encuentra fuera de la barrera hematoencefálica, por lo que
la administración de contraste produce realce que es útil Figura 5. A. Radiografía de cráneo de un paciente con adenoma hipofisario (nóte-
para demostrar invasión de senos cavernosos en un macroa- se el ensanchamiento de la silla turca). B. Imagen de RM de adenoma hipofisario.
denoma y localizar microadenomas no visibles en los cortes
sin contraste (como en la enfermedad de Cushing). La TC es
útil para valorar calcificaciones (típico de craneofaringiomas)
• Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coad-
o demostrar erosión ósea (tumores localmente agresivos). La
yuvante a cirugía y tratamiento médico. El objetivo de la
Rx de cráneo puede revelar aumento de tamaño de la silla
radioterapia es impedir el crecimiento del resto tumoral y
turca (MIR 12, 19) (ver figura 5).
controlar la secreción hormonal.
La técnica más empleada en la actualidad es la radioterapia
Tratamiento esterotáxica fraccionada (RTEF) y permite una menor afecta-
ción del tejido sano adyacente.
• Observación: en microadenomas no secretores, se realiza
seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al Otra técnica posible es la radiocirugía que consiste en aplicar
crecimiento. una dosis única elevada de irradiación sobre la lesión (sólo se
puede utilizar si la lesión es <3 cm y se encuentra a >3-5 mm
• Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (tratamien- del quiasma óptico). En la RTEF no existe limitación en cuanto
to con agonistas dopaminérgicos). Efectos secundarios: hipopi- a cercanía al quiasma y se puede utilizar para lesiones <6 cm.
tuitarismo, diabetes insípida, fístula de líquido cefalorraquídeo
La complicación más frecuente derivada de esta técnica es el
(rinorrea continua), pérdida de visión, parálisis del III par craneal,
hipopituitarismo que puede aparecer incluso más de 10 años
recidiva. Todos estos efectos secundarios y complicaciones son
después de haberse administrado. Es necesario por tanto un
más frecuentes en el tratamiento de los macroadenomas.
seguimiento prolongado de estos pacientes. Otras complica-

20
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

ciones: alteración del nervio óptico, alteraciones cognitivas, Clínica

aumento de riego de segundas neoplasias (especialmente
de meningioma) y posiblemente incremento de riesgo de
enfermedad cerebrovascular.
Síndrome de la silla turca vacía
Es una herniación de la cisterna subaracnoidea en la silla turca.
Etiología
• Idiopática o primaria (lo más frecuente, no existe evidencia
de tumor preexistente): es más frecuente en mujeres obesas
con hipertensión arterial.
• Secundaria a patología hipofisaria (cirugía o radioterapia
hipofisarias, síndrome de Sheehan).
• Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con
maloclusión dentaria) y aumento de partes blandas (macro-
glosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia).
• HTA, sudoración, cefalea, síndrome de apnea del sueño (SAOS),
artropatía, neuropatía periférica (síndrome del túnel carpiano).
• Galactorrea, alteraciones menstruales, disminución de la
libido e impotencia si coexiste hipersecreción de prolactina.
• Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la morta-
lidad cardiovascular (MIR).
• Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada.
• Aumenta la incidencia de cáncer de colon (MIR 17, 90).
Se debe realizar colonoscopia al diagnóstico.
• Alteración de los campos visuales.

Clínica
• Lo más frecuente es que sea asintomática.
• Cefalea (síntoma más frecuente), alteraciones visuales por Defectos campimétricos
arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente).
Prognatismo
• Déficit de cualquier hormona hipofisaria. En ocasiones, Macroglosia
puede aparecer hiperprolactinemia. SAOS

Diagnóstico
HTA y aumento de
• Estudios hormonales hipofisarios. mortalidad cardiovascular

• RNM hipofisaria: diagnóstico definitivo.

Diabetes mellitus
Tratamiento Túnel del carpo
• Si asintomática: no precisa tratamiento. Riesgo de cáncer de colon
• Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR: cirugía.
Impotencia
Galactorrea
Acromegalia

Etiología
• Aumento de GH hipofisaria (90%), por:
- Adenoma hipofisario (lo más frecuente): suelen ser macro-
adenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el
tamaño del tumor. Pueden formar parte de un síndrome
MEN-1 (MIR).
- Raro: hiperplasia de células somatotropas, carcinoma
hipofisario.
• Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extra-
hipofisario, aumento de GH-RH de origen hipotalámico o
extrahipotalámico.
Figura 6. Manifestaciones clínicas de la acromegalia.
Fisiopatología
Analítica
Persiste el ritmo pulsátil de la GH, aunque con un patrón anor-
mal (se pierde el pico del sueño). Entre picos, la GH no suele • Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia.
descender a valores normales. Pueden secretar también PRL.
• Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo.

Diagnóstico
La GH basal no es válida para el diagnóstico, por tener una
secreción pulsátil.

21
 Manual AMIR · Endocrinología
• IGF-1 elevada para el sexo y la edad del paciente (prueba de
screening).
• Ausencia de supresión de GH 2 horas tras la sobrecarga oral
de glucosa (75 g de glucosa). (Es la prueba más específica
para el diagnóstico de acromegalia). En acromegalia: GH >1
ng/ml RIA, con IRMA >0,3 ng/ml.
• RM hipotalamo-hipofisaria con gadolinio.
• Campimetría visual.
IGF-1
Normal Elevada
Descarta acromegalia SOG
GH suprime Inadecuada
adecuadamente supresión GH
RMN hipofisaria
Adenoma hipofisario Normal
Determinar GHRH
Buscar causas
extrahipofisarias
Figura 7. Algoritmo diagnóstico de la acromegalia.
Tratamiento
La primera opción terapéutica es la cirugía, y en recientes
algoritmos terapéuticos el tratamiento farmacológico se sitúa
en segunda línea, en detrimento de la radioterapia.
• Quirúrgico (de elección): cirugía transesfenoidal. Efectos
secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son más frecuentes
en un macroadenoma).
• Tratamiento médico.
- Análogos de somatostatina: indicados precirugía, en reci-
diva tras cirugía o radioterapia, en enfermos inoperables o
que rechacen la cirugía: octreótido, lanreótido y pasireóti-
do (más eficaz que los anteriores).
Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos
son las molestias gastrointestinales, y existe un mayor
riesgo para desarrollar a largo plazo colelitiasis y diabetes
mellitus (especialmente con pasireótido).
- Pegvisomant (GH modificada que actúa como antagonista
del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero sí los
de IGF-1.
- Agonistas dopaminérgicos: como coadyuvantes a los aná-
logos de somatostatina (no muy eficaces).
• Radioterapia: en casos de recidiva, persistencia de enferme-
dad tras la cirugía transesfenoidal o rechazo de la cirugía
por el paciente. Contraindicada cuando existen trastornos
visuales (produce edema cerebral y lesiones de la vía óptica
irreversibles).
• Criterios de curación: IGF-1 en los límites normales para
edad y sexo del paciente y GH tras SOG <1 ng/ml por RIA. El
22
objetivo del tratamiento es normalizar la esperanza de vida y
mejorar la calidad de vida.
Recuerda...
En acromegálico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria. Cuando
se presenta hipercalcemia hay que sospechar que ésta se deba a
un hiperparatiroidismo primario, en el contexto de un MEN 1.
Hiperprolactinemia
Es la patología hipofisaria más frecuente. Es más frecuente en
mujeres.
Se define como la detección de cifras de PRL >25 µg/l, reali-
zando en condiciones basales (reposo y sin estrés) la media de
varias determinaciones.
Etiología (MIR 13, 62; MIR)
• Fisiológica.
- Embarazo (segunda causa más frecuente de hiperprolacti-
nemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiológica) y
lactancia.
- Sueño.
- Estrés.
- Relaciones sexuales, estimulación del pezón.
• Fármacos. Causa más frecuente de hiperprolactinemia.
- Antagonistas de receptores dopaminérgicos.
• Metoclopropamida, sulpiride, domperidona.
• Fenotiacina (clorpromacina).
• Butirofenonas.
- Otros: estrógenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiá-
ceos, cimetidina, antidepresivos tricíclicos, ISRS, otros (vera-
pamil, acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa).
• Lesiones en región hipotalamohipofisaria.
- Hipotálamo. Cualquier lesión hipotalámica puede producir
hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalá-
mica y cese de la inhibición de PRL.
- Lesiones hipofisarias.
• Prolactinoma.
• Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hor-
monas).
• Tumores que comprimen el tallo hipofisario.
• Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del tallo
hipofisario.
• Hipofisitis linfocitaria.
Otras causas
• Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la pro-
ducción de PRL.
• Aumento de estrógenos: cirrosis, poliquistosis ovárica, tumo-
res ováricos.
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

• Insuficiencia renal crónica e insuficiencia hepática. • Estudios de imagen: RM hipotalamohipofisaria con contraste
(gadolinio).
• Lesiones de la pared torácica: herpes zóster, quemaduras y
traumatismos torácicos.
• Producción ectópica por tumores neuroendocrinos (microcí-
A
tico de pulmón, etc.).

Hiperprolactinemia idiopática
¿Qué hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia?

1. Confirmar mediante extracción adecuada (sin estrés y

media de tres determinaciones).
2. Descartar causas fisiológicas (embarazo) e ingesta de fár-
macos que aumentan la PRL.
3. Descartar hipotiroidismo, hepatopatía, nefropatía, lesiones
torácicas.
4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotalamohipofisaria).

Prolactinoma

Es el adenoma hipofisario funcionante más frecuente (MIR).

Los microprolactinomas son más frecuentes y predominan en
mujeres (20:1); los macroprolactinomas son más raros e igual de B
frecuentes en ambos sexos (1:1). Los prolactinomas tienden a ser
de mayor tamaño en los hombres por el retraso diagnóstico debi-
do a que los síntomas de hipogonadismo son menos evidentes.

Clínica
• En mujeres suelen ser microadenomas.
- Galactorrea.
- Hipogonadismo hipogonadotropo, por inhibición de la secre-
ción de GnRH (MIR 19, 91; MIR). Clínica: Infertilidad, oligoa-
menorrea, disminución de la libido, fatiga, osteoporosis.
- Poco frecuente es la clínica por compresión: cefalea, alte-
raciones visuales (MIR 12, 20; MIR), hipopituitarismo.
- Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el
embarazo y, por tanto, las complicaciones de este creci-
miento dan con mayor frecuencia clínica.
• En varones suelen ser macroadenomas. Figura 8. Prolactinoma gigante. A. RM sagital potenciada en T1. B. RM coronal,
potenciada en T2, que muestra expansión de la silla turca y desplazamiento
- Clínica por compresión: cefalea, alteraciones visuales e del nervio óptico.
hipopituitarismo.
- Hipogonadismo hipogonadotrópico: impotencia, disminu-
ción de la libido, infertilidad. Tratamiento

- Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en
varones.
Diagnóstico
• Determinación de prolactina: siempre en condiciones ade-
cuadas y tras descartar otras causas de hiperprolactinemia.
• Indicaciones de tratamiento (MIR 16, 86; MIR 10, 73; MIR)
- Macroprolactinomas: siempre deben tratarse.
- Microprolactinomas: con síntomas molestos, o alto riesgo
de osteoporosis, o mujeres asintomáticas con deseo ges-
tacional. Si no se trata, se realizará un control periódico de
los niveles de PRL.

- Valores de 25 a 100 µg/l sugieren macroadenoma no fun- • Tipo de tratamiento

cionante, comorbilidades o fármacos.
- Valores >100 μg/l son típicos de prolactinoma, si >200 es
excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correla-
ción entre los niveles de PRL y el tamaño del prolactinoma.
- Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos:
es el tratamiento de elección tanto en micro como en
macroprolactinomas (MIR). Reducen los niveles de PRL y
el tamaño tumoral (en algunos casos incluso desaparece).
Clásicamente se ha utilizado la bromocriptina. Tanto la

23
 Manual AMIR · Endocrinología
cabergolina o quinagolida han mostrado mayor eficacia
con menos efectos secundarios, siendo el tratamiento
más utilizado en nuestro medio la cabergolina.
Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas,
vómitos e hipotensión ortostática. La cabergolina a altas
dosis, como las utilizadas en la enfermedad de Parkinson,
podría relacionarse con el desarrollo de enfermedad
valvular cardiaca. No obstante, no existen datos conclu-
yentes a dosis bajas del fármaco, como las utilizadas en el
tratamiento de los prolactinomas.
- Cirugía transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o
intolerancia al tratamiento médico y ante la presencia de
síntomas visuales graves que no responden al tratamiento
médico. La cirugía tiene un bajo índice de curaciones, por
lo que tras la misma suele ser necesario el tratamiento con
agonistas dopaminérgicos.
- Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan
tras la cirugía y no responden a tratamiento médico.
Prolactinoma y embarazo
Se debe de individualizar cada caso.
• Microprolactinoma: para la mayoría de pacientes: suspen-
der el tratamiento con agonistas dopaminérgicos y moni-
torizar con campimetría óptica. Está aceptado igualmente
mantener el tratamiento con bromocriptina (de elección en
el embarazo).
• Macroprolactinoma: para la mayoría de pacientes: mantener
el tratamiento con bromocriptina.
Ginecomastia
El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia.
• Ginecomastia fisiológica: recién nacido, adolescente, anciano.
• Ginecomastia patológica.
- Déficit de producción o acción de la testosterona: hipogo-
nadismo (síndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia,
insuficiencia renal.
- Aumento de la producción de estrógenos: tumores testi-
culares productores de estrógenos, tumores productores
de hCG (pulmón), hepatopatía, malnutrición, hipertiroidis-
mo, enfermedad suprarrenal.
- Fármacos: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, omepra-
zol, IECA, antagonistas del calcio, opiáceos, anabolizantes
esteroideos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol.
- Idiopática.
Recuerda...
Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un
tumor testicular productor de:
ß-hCG (lo más frecuente) = Seminoma
Estrógenos (derivado de células de Sertoli o Leydig)
24
Otros adenomas hipofisarios
Adenoma productor de ACTH
Es la enfermedad de Cushing (ver tema 4.1. Síndrome de
Cushing). Los niveles de ACTH son normales o están ligera-
mente aumentados.
Adenoma productor de TSH
Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto
con niveles de T4 elevados. Debe realizarse el diagnóstico dife-
rencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la
RM hipotalamohipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles
en la RM), el cociente subunidad α/TSH (>1 en el adenoma por la
excesiva liberación de subunidad α), y el test de TRH (no provoca
aumento de TSH en el adenoma y sí en la resistencia) (MIR).
Clínicamente se manifiesta con hipertiroidismo y bocio difuso
junto con los síntomas locales derivados del tamaño tumoral.
Adenoma productor de gonadotropinas
Segregan fundamentalmente FSH y subunidad α, siendo rara la
hipersecreción de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que
se diagnostican por síntomas compresivos.
2.4. Patología de la neurohipófisis
La ADH o vasopresina se encarga de la concentración de la
orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados en el
túbulo contorneado distal y túbulos colectores (receptores V2),
manteniendo así la osmolaridad plasmática.
Diabetes insípida neurogénica o central
Consiste en la falta de secreción de ADH por la neurohipófisis.
Etiología
• Primaria.
- Idiopática (causa más frecuente): estos pacientes deben
ser seguidos en el futuro con RM periódica dado el riesgo
significativo de aparición de patología hipotalámica estruc-
tural no identificable al diagnóstico.
- Hereditaria.
• Autosómica dominante.
• Recesiva ligada a X.
• Autosómica recesiva: en el síndrome DIDMOAD o sín-
drome de Wolfram, que asocia: diabetes insípida neuro-
génica, diabetes mellitus tipo 1, atrofia óptica, sordera
neurosensorial y dilatación de vías urinarias.
• Secundaria.
- A patología hipotalámica: tumores o granulomas hipo-
talámicos (metástasis, sarcoidosis, enfermedad de Hans-
Schüller-Christian: tríada de diabetes insípida, exoftalmos
y lesiones óseas), cirugía hipotalamohipofisaria (puede ser
transitoria o permanente), traumatismos craneales.
- A fármacos: clorpromacina, fenitoína, alcohol.
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

Clínica
TRAS TRAS
Los síntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliu- RESTRICCIÓN HÍDRICA ADMINISTRAR ADH
ria, nicturia y polidipsia. En los niños puede manifestarse como
enuresis nocturna. INDIVIDUOS Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
Existe una variante de diabetes insípida adípsica (falta de un SANOS
correcto mecanismo de la sed ante elevaciones de la osmola- POLIDIPSIA
ridad plasmática) por patología hipotalámica anterior (p. ej., Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
PRIMARIA
neurosarcoidosis con invasión de las neuronas responsables del
centro de la sed), que predispone a hipernatremia y deshidra- D.I.
tación muy importante. CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu >50%
COMPLETA
Diagnóstico
D.I.
• Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu 9-50%
de la densidad urinaria (<1010). PARCIAL
• Aumento de la osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg) D.I. NEFRO-
(MIR 16, 109). Osmu <Osmp NO aumento Osmu
GÉNICA
• Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (MIR) o
test de Miller: se realiza en caso de duda. No es necesario Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.
realizarlo cuando el paciente presenta signos de deshidra-
tación, la Osmp >295 mOsm/kg o la concentración de Na+
>145 mEq/l (MIR 18, 92). Valora la capacidad renal de Recuerda...
excreción de orina hipertónica ante la restricción de agua.
Tras suspender la ingesta líquida, se determina la osmola- Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes:
lidad urinaria (Osmu) y la osmolalidad plasmática (Osmp) y 1.ª Idiopática
posteriormente se administra desmopresina (análogo de la 2.ª Traumatismo craneoencefálico
vasopresina) y se vuelven a determinar. 3.ª Tumores cerebrales
4.ª Cirugía hipotalámica o hipofisaria
- En los sujetos con función hipofisaria normal: tras la
deshidratación, la osmolalidad urinaria es de dos a cuatro La clínica típica con la que hay que relacionar la DI es con la
veces mayor que la del plasma y no se eleva más de un de una persona joven que de manera brusca comienza a beber
9% tras la inyección de desmopresina (la secreción ya es grandes cantidades de agua.
máxima previa a la inyección).
- En la polidipsia primaria (potomanía): se concentra El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona con:
ligeramente la orina tras la deshidratación, pero sube por déficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en paréntesis.
encima de la plasmática. En estos casos, hay que prolon-
gar más tiempo la prueba pues la respuesta puede tardar
varias horas en aparecer. El aumento en la concentración Diabetes insípida nefrogénica
urinaria tras el aporte de desmopresina es menor del 9%.
- En la diabetes insípida central (MIR 15, 91): la osmo- Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH.
lalidad urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad
del plasma en respuesta a la deshidratación, pero al admi-
nistrar desmopresina la osmolalidad urinaria aumenta más Etiología
de un 9% (generalmente >50% si es completa y entre el Las formas secundarias son más frecuentes que las primarias.
9% y el 50% si es incompleta).
• Primaria: recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen
- En la diabetes insípida nefrógena: la osmolalidad uri-
del receptor V2 de la ADH.
naria no aumenta por encima de la osmolalidad plasmáti-
ca tras la deshidratación y tampoco tras la administración • Secundaria.
de desmopresina.
- Patologías renales: nefropatías crónicas glomerulotubula-
(Ver tabla 3) res, poliquistosis renal, tras uropatías obstructivas (tarda
en recuperarse 1-2 meses).

Tratamiento - Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en

el túbulo).
• Desmopresina (vía intranasal, s.c, i.v. u oral): de elección
- Fármacos: litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina).
• Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse
en el tratamiento de la diabetes insípida central parcial son:
clorpropamida, carbamacepina y clofibrato. Tratamiento

1. Corrección de las alteraciones metabólicas (calcio, potasio).

2. Restricción de sal.

25
 Manual AMIR · Endocrinología
3. Hidroclorotiazida (diuréticos tiazídicos).
4. Como coadyuvante: indometacina.
Secreción inadecuada de ADH (SIADH) (MIR 11, 228; MIR)
Se produce por una secreción inapropiadamente alta en rela-
ción con la osmolaridad plasmática. Constituye la causa más
frecuente de hiponatremia normovolémica.
Etiología
Las causas más frecuentes de SIADH son las enfermedades
pulmonares, neurológicas y los fármacos.
TUMORES (PRODUCCIÓN ECTÓPICA)
Carcinoma de pulmón (sobre todo microcítico), el más frecuente
Otros: cáncer de cabeza y cuello, neuroendocrinos extrapulmonares…
PATOLOGÍA PULMONAR BENIGNA (SÍNTESIS LOCAL)
Neumonías (sobre todo atípicas), tuberculosis, asma, abscesos,
empiemas, neumotórax, insuficiencia respiratoria…
PRODUCCIÓN EN SNC (ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS)
Traumatismos, tumores
Alt. vasculares: ACV, hemorragia subaracnoidea
Infecciones: meningitis, encefalitis
Otros: neurolupus, deprivación alcohólica…
FÁRMACOS (MÚLTIPLES)
Clorpropamida, carbamacepina (y derivados), vasopresina
(y derivados) ciclofosfamida, ISRS (los más frecuentes)
Otros: quimioterápicos (vincristina, vinblastina, cisplatino…), halo-
peridol, bromocriptina, amitriptilina, IMAO, opioides, AINE,
ácido valproico, amiodarona, ciprofloxacino…
OTROS
SIADH hereditario
SIADH idiopático (en ancianos sin causa aparente)
Ventilación mecánica con presión positiva, síndrome de
Guillain-Barré, post-comisurotomía de la válvula mitral,
arteritis de la temporal…
Tabla 4. Etiología del SIADH.
Patogenia
La hormona antidiurética es responsable de la regulación de la
osmolaridad plasmática mediante el control de la eliminación de
agua libre por el riñón. El principal estímulo de la ADH es la des-
hidratación (la hiperosmolaridad plasmática es el estímulo más
frecuente y más sensible; la hipovolemia es otro estímulo menos
frecuente pero más potente); la secreción de ADH aumenta la
reabsorción renal de agua y corrige el déficit. El exceso de ADH
en ausencia de un estímulo fisiológico produce retención de
agua libre, y por tanto dilución del sodio plasmático y concen-
tración del sodio urinario: hiponatremia y natriuresis.
26
El mecanismo de escape de la “antidiuresis” es un mecanismo
protector contra el exceso de retención de agua e hiponatre-
mia severa en casos de exposición prolongada a ADH. Debido
a este fenómeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el
líquido extracelular se encuentra prácticamente normal.
Clínica
Son los síntomas propios de la hiponatremia, que dependen de
las cifras de sodio plasmático y de la velocidad de instauración de
la misma (en la hiponatremia crónica la clínica es poco llamativa).
• Asintomáticos: generalmente hiponatremias leves y de
larga evolución.
• Síntomas leves/moderados (generalmente Na >120 mEq/L e
instauración en >48 horas): cefalea, irritabilidad, inatención,
bradipsiquia, anorexia, náuseas, vómitos, somnolencia. La
hiponatremia crónica se ha relacionado con osteoporosis,
mayor riesgo de caídas, inestabilidad de la marcha y fracturas.
• Síntomas moderados/graves (generalmente Na <120 mEq/L
e instauración <48 horas): debilidad muscular e hiporreflexia,
estupor, coma, convulsiones, distrés respiratorio…
Criterios diagnósticos del SIADH (MIR)
Según el reciente consenso entre las distintas sociedades espa-
ñolas, se deben dar dos condiciones:
1. Hiponatremia hipoosmolar clínicamente normovolémica,
en ausencia de:
- Volumen circulante efectivo bajo (no edemas ni ascitis,
presión venosa y tono ocular normales, no hipotensión
ni ortostatismo).
- Toma de diuréticos.
- Insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal o hipotiroi-
dismo.
- Situaciones de estímulo fisiológico de ADH.
Dolor, postoperatorio…
2. Alteraciones analíticas típicas (MIR 12, 106):
- Hiponatremia (Na <135 mEq/L) hipoosmolar (Osm plas-
ma <275 mOsm/kg).
- Osmolaridad en orina no suprimida (Osm orina >100
mOsm/kg).
- Sodio en orina inadecuadamente alto (Na orina >40
mmol/L).
La determinación de los niveles de ADH es de poca utilidad.
De los criterios se deduce que el SIADH no puede ser diag-
nosticado con seguridad en presencia de estrés importante,
dolor, hipovolemia, hipotensión u otros estímulos capaces de
inducir una liberación de ADH. Además, el SIADH se carac-
teriza por (aunque no son criterios diagnósticos, permiten
sospechar el síndrome):
• Balance de potasio y equilibrio ácido-base no alterados.
• Hipouricemia (MIR).
 Tema 2 · Hipotálamo-hipófisis

Diagnóstico diferencial 4. “Tóxicos” renales: demeclociclina, litio. Disminuyen la

respuesta renal a la ADH (provocan diabetes insípida nefro-
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causas de
génica), por lo que incrementan la eliminación de agua.
hiponatremia (ver manual de Nefrología).
Sin embargo, ambos fármacos tienen potenciales efectos
secundarios. No suelen utilizarse.
Tratamiento (MIR)
5. Sueroterapia: el suero salino hipertónico al 3% está indica-
La elección del tratamiento vendrá determinada principalmente do en el SIADH agudo y con síntomas neurológicos graves
por la enfermedad subyacente, la sintomatología del paciente (estupor, coma, convulsiones). El suero fisiológico puede
y la velocidad de instauración. Dado que en el SIADH existe un empeorar la hiponatremia, por lo que está contraindicado
exceso de agua libre total y déficit relativo de sodio, las posibi- en el SIADH.
lidades terapéuticas incluyen:
La corrección del sodio debe realizarse con cuidado para
1. Tratamiento de la enfermedad de base o retirada del fárma- evitar la desmielinización osmótica (o mielinolisis central
co causante, si se puede. pontina), que puede presentarse si se aumenta el Na >10
mEq/l en 24 horas.
2. Restricción de líquidos (500-1000 ml/día): aportes orales
de sodio.
Recuerda...
3. Diuréticos: Las acciones endocrinas del litio:
- Diuréticos de asa (furosemida): eliminan proporcional- Estimula PTH → Hipercalcemia
mente más agua que sodio y ayudan a corregir la hipo- Inhibe la acción de la ADH en el túbulo colector → DIN
natremia. Eran el tratamiento más usado clásicamente Inhibe la liberación de hormonas tiroideas → Hipotiroidismo
(MIR). Generalmente se asocian a suplementos orales de primario
sodio para compensar las pérdidas renales.
- Urea oral: es un diurético osmótico. La eliminación renal
de la urea ingerida “arrastra” agua libre de electrolitos Tratamiento del SIADH
(diuresis osmótica), por lo que funciona como acuaré-
tico. Aunque carece de ensayos clínicos controlados ha
demostrado su utilidad en la práctica clínica, y se consi- Síntomas neurológicos graves Síntomas inespecíficos
dera una alternativa a los tratamientos anteriores. (generalmente Na <120 mEq/l (generalmente Na >120 mEq/l
y/o instauración aguda <48 h) y/o instauración crónica >48 h)
- Vaptanes. Son antagonistas de los receptores V2 de
vasopresina (conivaptan i.v., tolvaptan oral). Los vaptanes
inducen diuresis hipotónica sin afectar a la excreción de Suero salino Restricción
electrolitos, produciendo incremento en el nivel de sodio hipertónico hídrica Furosemida Urea
al 3% y sal y sal
plasmático. Entre sus limitaciones se encuentran la toxi-
cidad hepática (rara), el riesgo de sobrecorrección, y su
elevado coste. Se consideran un tratamiento alternativo. Figura 9. Tratamiento del SIADH.

27
 Tema 3
Tiroides

Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Carlos Giménez Vallejo, Centre
d’Ophtalmologie Sainte Odile (Alsacia, Francia).

Enfoque MIR Regulación

Este tema es muy importante para el MIR, así que te aconsejamos
que le prestes especial atención a todos sus puntos: hipotiroidismo
(clínica y diagnóstico, hipotiroidismo subclínico), enfermedad de
Graves (tratamiento), tiroiditis (todos los tipos: clínica y tratamien-
to), nódulo tiroideo (PAAF) y cáncer tiroideo (tipos, pronóstico y
tratamiento de cada uno).
La TRH hipotalámica activa la secreción de TSH, que a su vez
estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la síntesis y
secreción de hormonas. Las hormonas tiroideas, fundamental-
mente la T3, inhiben la secreción de TSH y de TRH. Es un claro
ejemplo de retroalimentación negativa: si aumentan T4L y T3L,
disminuye la TSH. Si disminuyen T4L y T3L, aumenta la TSH.

3.1. Fisiología HPT

TRH
Síntesis, transporte y metabolismo
HPF

El tiroides produce el 100% de la tiroxina (T4) plasmática y TSH

un 20% de la triyodotironina (T3) plasmática a partir de la
Tiroides
yodación de la tiroglobulina (peroxidasa tiroidea, produce la
llamada “organificación del yodo”) y posterior fragmentación. TBPA
El 80% restante de la T3 procede de la conversión periférica de T4 + TBG T3
la T4 mediante la 5’monodesiodinasa. Albúmina
La T3 es tres veces más potente que la T4 y tiene una vida - Amiodarona
media menor que ésta. La T4 es más abundante. - Propiltiouracilo
- Propranolol
Las hormonas tiroideas viajan en sangre tanto libres como uni- - Dexametasona
das a proteínas. La fracción metabólicamente activa de ambas - Contrastes yodados
hormonas es la que circula de forma libre. La fracción unida a
proteínas es inactiva; las proteínas transportadoras principales Figura 1. Regulación hormonal tiroidea.
son la globulina transportadora de tiroxina o TBG (la más
importante, tiene mayor afinidad por la T4, por lo que hay
Situaciones en las que la conversión periférica
mayor porcentaje de T3 libre que de T4 libre), prealbúmina y
albúmina. Si hay alteraciones en la concentración de proteínas
de T4 a T3 está disminuida
también se altera la concentración de hormona total, sin que
ello modifique la función tiroidea. Si aumenta la TBG (emba- • Fisiológicas: neonatos, ancianos.
razo, estrógenos, hepatitis, cirrosis biliar, porfiria aguda inter- • Ayuno y desnutrición.
mitente, infección por VIH, heroína, clofibrato, metadona...),
aumentan las hormonas totales, siendo normales las libres. Del • Enfermedad sistémica grave, traumatismo y postoperatorio.
mismo modo, cuando la TBG está disminuida (andrógenos,
• Fármacos: propiltiouracilo, dexametasona, propranolol,
dosis altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas
amiodarona, contrastes yodados.
totales plasmáticas, permaneciendo normales las libres. Por
tanto, siempre se debe medir la concentración de hormona
tiroidea libre (T4L y T3L). Efecto Wolff-Chaikoff
Un 40% de la T4 se transforma a nivel periférico en T3 o en
T3 inversa o reversa (rT3). Esta última apenas tiene efectos
Bloqueo de la organificación del yodo y de la síntesis de hor-
metabólicos.
monas tiroideas, por la administración de forma aguda de
grandes dosis de yodo. Induce la aparición de bocio e hipoti-
roidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves,
Acciones
tiroiditis de Hashimoto, pacientes que han recibido radioyodo
o radioterapia cervical. El yodo en altas dosis inhibe el aco-
Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energético, plamiento de cotransportadores de yodo-sodio en la célula
incrementando el consumo calórico, y regulan el crecimiento folicular tiroidea, por lo que la captación de yodo disminuye de
y maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente manera transitoria. Tiene una duración en torno a 10 días, tras
todos los sustratos, vitaminas y hormonas. lo cual se produce el “escape al fenómeno Wolff-Chaikoff”,
con recuperación de la función tiroidea siempre y cuando la
sobrecarga de yodo haya sido transitoria.

28
 Tema 3 · Tiroides

Efecto Jod-Basedow En su regulación no interviene la TSH, sino el calcio plasmáti-

Consiste es un exceso de síntesis de hormona tiroidea, con
tirotoxicosis aguda, debido al sobreaporte de yodo sobre un
tiroides con capacidad de síntesis tiroidea aumentada (regiones
con déficit de yodo, bocio nodular no tóxico) o autónoma (en
situaciones de hipertiroidismo: adenoma tóxico, bocio multino-
dular tóxico). Se puede producir al aportar yodo en regiones
con déficit de yodo, o en pacientes con hipertiroidismo tratados
con dosis altas de yoduro o con fármacos que contienen yodo
(amiodarona, expectorantes, contrastes radiológicos con yodo).
En el bocio nodular no tóxico es una tirotoxicosis aguda autoli-
mitada (por la retroalimentación; solo requiere controlar de
forma aguda la crisis tirotóxica), pero en tiroides autónomos
supone una tirotoxicosis aguda sobre un hipertiroidismo crónico
(se deberá tratar la crisis tirotóxica y el hipertiroidismo de base).
Efecto Wolff-Chaikoff Efecto Jod-Basedow
Bocio simple o multinodular
Hipotiroidismo transitorio por yodo Hipertiroidismo transitorio por yodo
co. La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocalcemia
la disminuye.
3.2. Estudio básico del tiroides
En el estudio básico del tiroides pueden utilizarse pruebas
anatómicas, funcionales, e inmunológicas, en función de la
sospecha clínica.
Pruebas anatómicas
• Ecografía tiroidea: revela la presencia de nódulos y sus
características (vascularización, componente sólido y/o quís-
tico, etc.), que pueden ser sugerentes o no de malignidad. Es
imprescindible en el estudio del bocio y los nódulos tiroideos,
importante en el estudio del hipertiroidismo, y no indicada
en el estudio del hipotiroidismo (MIR 19, 17).
• PAAF tiroidea: revela las características histológicas de un
nódulo tiroideo. Está indicada en el estudio de nódulos (MIR),
no en el bocio ni en el hipertirodismo o hipotiroidismo.

Figura 2. Efecto Wolff-Chaikoff y efecto Jod-Basedow.

Pruebas funcionales

Calcitonina • Estudio hormonal: T4L, T3L, TSH. La prueba aislada más

Es sintetizada en las células C o parafoliculares del tiroides, de
origen neuroendocrino.
Provoca disminución del calcio, aunque no es clínicamente
importante en la regulación del calcio plasmático (y sus tumores
secretores no causan hipocalcemia). Inhibe la resorción ósea,
por lo que se usó en el pasado en el tratamiento de la osteopo-
rosis (hoy en día no se usa por su efecto carcinogénico).
importante es la TSH (MIR). Indicada ante el estudio de cual-
quier alteración tiroidea, tanto anatómica como funcional, para
determinar la existencia o no de alteración funcional tiroidea.
• Gammagrafía tiroidea: prueba que detecta la síntesis de
hormonas tiroideas (no su liberación). Es útil en el estudio de
hipertiroidismo, y en algunos casos para los nódulos tiroideos
(mucho menos útil que la ecografía y PAAF pues no da infor-
mación anatómica). Estará abolida en las tiroiditis (MIR).

CUADRO CLÍNICO TSH T4L T3L

EUTIROIDEO ENFERMO Normal Normal ↓ con T3r ↑

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO ↑ Normal Normal

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ↑ ↓ ↓

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO ↓ ↓ ↓

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO ↓ Normal Normal

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO CLÁSICO

(GRAVES, TIROTOXICOSIS T4) ↓ ↑ ↑

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO T3
(BMN DEL ANCIANO, TIROTOXICOSIS T3) ↓ ↓ ↑

HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO ↑ ↑ ↑

RESISTENCIA HIPOFISARIA
A HORMONAS TIROIDEAS ↑ ↑ ↑

Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos. BMN: bocio multinodular.

29
 Manual AMIR · Endocrinología
Pruebas inmunológicas: anticuerpos antitiroideos
Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa
(aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al recep-
tor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden aparecer
en personas sanas, sobre todo de edad avanzada, pero en gene-
ral aparecen en enfermedades tiroideas autoinmunes (enferme-
dad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis silente).
3.3. Síndrome del eutiroideo enfermo
En enfermedades graves, traumatismos importantes o situacio-
nes de estrés, se produce una inhibición de la 5’monodesiodina-
sa con disminución de la conversión periférica de T4 a T3 y un
aumento de la conversión de T4 a rT3, lo que causa un descenso
de la T3 libre y un aumento de la rT3. La T4L y la TSH pueden
estar normales o disminuidas (MIR). Se trata de un mecanismo
adaptativo del metabolismo de las hormonas tiroideas ante una
situación de estrés intercurrente. Es un cuadro frecuente en
pacientes de cuidados intensivos y no precisa tratamiento.
}
T4 T3
T3 con rT3
T4L y TSH normales o
rT3
Figura 3. Síndrome del eutiroideo enfermo.
3.4. Bocio simple
Es el agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por
procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles normales de
hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso.
• Bocio endémico: cuando afecta a más del 10% de la pobla-
ción de un lugar. Secundario generalmente a déficit de yodo.
• Bocio esporádico: más frecuente en mujeres.
Etiología
• Déficit de yodo: causa más frecuente de bocio endémico.
• Sustancias bociógenas.
- Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo.
- Fármacos: litio (el principal), antitiroideos, ácido paraami-
nosalicílico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato
potásico, tiocianato.
- Administración crónica de yodo: amiodarona, expectoran-
tes, tintes con yodo, povidona yodada.
• Dishormogénesis: es la alteración congénita de la síntesis
de las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra el
síndrome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y
sordera neurógena).
30
Clínica
Suele ser asintomático, excepto cuando produce compresión
de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del
retorno venoso que se acentúa al elevar los brazos (signo de
Pemberton) produciendo mareo y síncope. La ronquera por
compresión del nervio recurrente es menos frecuente y sugie-
re neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No
existe clínica de hiper ni hipofunción tiroidea (en tal caso, no
es bocio simple).
Diagnóstico
• Exploración física.
• Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio
simple, deben ser normales.
• Anticuerpos TPO: deben solicitarse en pacientes con TSH
normal para descartar tiroiditis de Hashimoto subclínica. Un
bocio simple debe tener anticuerpos negativos.
• Pruebas de imagen.
- Ecografía (nos informa del tamaño y de la presencia de
nódulos): única prueba imprescindible.
- Gammagrafía tiroidea: solo está indicada si hay alteración
funcional. No se hace en bocio simple.
- Radiografía de tórax y cuello: valora la posible desviación
o estenosis traqueal y la presencia de calcificaciones.
- TC cervicotorácico: en bocios retroesternales.
Tratamiento
No existe un tratamiento estándar.
Si el paciente tiene síntomas compresivos o sospecha de neo-
plasia: cirugía.
Ante paciente asintomático:
1. Actitud expectante.
2. Radioyodo (I131): de elección en pacientes con indicación
quirúrgica y alto riesgo quirúrgico. Efectos secundarios:
tiroiditis post-radioyodo (puede producir aumento tran-
sitorio del bocio y exacerbar la clínica compresiva) e
hipotiroidismo.
3. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que
mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L normal):
previamente utilizado. Tiene riesgos (decalcificación ósea,
arritmias). No existe evidencia en el momento actual para
recomendar el uso de levotiroxina a dosis supresoras en
áreas con una ingesta adecuada de yodo.
Profilaxis
Sal o agua yodada, en áreas de déficit de yodo.
 Tema 3 · Tiroides

3.5. Hipotiroidismo Cuando el hipotiroidismo no es congénito pero aparece antes

Es la situación resultante del déficit de secreción de hormonas
tiroideas, más frecuente en mujeres. Su frecuencia es elevada,
sobre todo por encima de los 60 años.
Etiología
• Hipotiroidismo primario (95%): por patología primaria
tiroidea.
- Déficit endémico de yodo (causa más frecuente en el
mundo).
- Hipotiroidismo autoinmune (causa más frecuente en
países desarrollados): hipotiroidismo idiopático, tiroiditis
de Hashimoto (causa más frecuente de hipotiroidismo
adquirido en la infancia, causa más frecuente de hipotiroi-
dismo con bocio). Se puede asociar a otras enfermedades
autoinmunes, entre ellas a la enfermedad de Graves.
de los 2 años, también puede evolucionar hacia un cuadro de
cretinismo con retraso mental.
En cambio, cuando aparece después de los 2 años no suele
aparecer retraso mental. En estos casos se manifiesta con talla
baja, retraso de la maduración sexual y la pubertad, y dificultad
para el aprendizaje, apatía y letargia.
Adultos
Se trata de un cuadro clínico insidioso y progresivo, que se
puede resumir en “enlentecimiento metabólico”.
• Síntomas: cansancio, disminución del apetito, intolerancia
al frío, tendencia al sueño, dificultad para la concentración,
aumento de peso, estreñimiento, depresión, demencia.
• Signos: voz ronca, piel seca, caída del vello, pérdida de la cola
de las cejas (signo de Hertoghe) (MIR 14, 17), macroglosia,
edema, cardiomegalia, bradicardia, derrame pericárdico, dis-
minución de las necesidades de insulina en diabéticos.

- Disgenesias tiroideas (causa más frecuente de hipotiroidis- • Enfermedades asociadas: síndrome de apnea del sueño, sín-
mo congénito): aplasia, hipoplasia, glándula ectópica. drome del túnel carpiano, rabdomiólisis, ataxia cerebelosa.

- Dishormogénesis.
- Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora, Recuerda...
tiroiditis subaguda de De Quervain. La madarosis (pérdida del pelo de las cejas y pestañas) no es
patognomónica de la patología tiroidea, y puede verse en otras
- Ablación tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanen-
enfermedades como sífilis, lepra o dermatitis atópica
te): yodo radiactivo, cirugía tiroidea, radiación de neopla-
(ver manual de Dermatología).
sias cervicales.
- Fármacos que contienen yodo o interfieren con su
organificación (amiodarona, litio, tionamidas, perclorato
potásico, tiocianato): por efecto Wolff-Chaikoff, siendo
especialmente susceptibles los pacientes con enfermedad
tiroidea autoinmune previa y el feto.
- Bociógenos.
• Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
• Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalámico.
• Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro).

Clínica

Infancia Hipotiroidismo Hipertiroidismo

El hipotiroidismo neonatal (congénito) es difícil de reconocer Figura 4. Expresión facial en hipo e hipertiroidismo.
clínicamente. Se manifiesta de manera inespecífica pudiendo
aparecer desinterés por la alimentación, llanto ronco, somno-
lencia, ictericia persistente, hernia umbilical, estreñimiento, o Coma mixedematoso
defectos de cierre de las fontanelas. No hay bajo peso al nacer
pues el crecimiento intraútero no está regulado por las hormo- Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo
nas tiroideas (MIR). grave no tratado, ante la presencia de un factor precipitante.
Dentro de ellos destacan la exposición al frío, infecciones, ciru-
Para evitar el retraso diagnóstico, se realiza de manera univer-
gía... Puede presentar alta mortalidad si no se reconoce, por
sal screening neonatal de hipotiroidismo congénito, median-
lo que se precisa de alta sospecha clínica para su diagnóstico.
te la valoración de TSH en sangre de talón entre el tercer y
Siempre debe descartarse un posible origen secundario y por
quinto día.
ello asociación a insuficiencia suprarrenal, tratando en tal caso
Si no se diagnostica y trata convenientemente, se producen primero el déficit de cortisol.
graves alteraciones del desarrollo físico y mental que conducen
al cuadro clínico denominado cretinismo: retraso mental, talla
baja con edad ósea retrasada, distensión abdominal, piel seca y
facies típica con edema periorbitario y macroglosia.

31
 Manual AMIR · Endocrinología
Diagnóstico
• TSH: determinación más útil en el diagnóstico (MIR).
Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipo-
tiroidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los
hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar
en primer lugar ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo
sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario).
• T4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclínico (TSH
elevada y T4libre normal) (MIR).
• Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con
frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune.
• Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de coleste-
rol y/o triglicéridos (en hipotiroidismos primarios), aumento
de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rab-
domiólisis), anemia (normocítica o macrocítica).
Tratamiento (MIR 15, 97)
Se basa en la sustitución del déficit con levotiroxina exógena
(MIR 12, 83).
• En pacientes cardiópatas o ancianos, se inicia a bajas dosis y
se aumenta la dosis de forma progresiva.
• En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, debe des-
cartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si ésta está,
iniciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con
levotiroxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal
aguda.
• Ajuste de dosis (MIR): en hipotiroidismo primario se realiza
con TSH (debe ser normal), y en hipotiroidismos secundarios
y terciarios, en los que la TSH no es de utilidad, se busca T4L
en el límite superior de la normalidad.
Hipotiroidismo subclínico
Es una situación en la que los niveles de T4L son normales
pero la TSH está aumentada. Puede asociarse a síntomas
inespecíficos leves de hipotiroidismo, y también a hipercoles-
terolemia, aumento de riesgo cardiovascular y de arterioescle-
rosis, especialmente cuando la TSH es superior a 10 μU/ml. Un
2% anual progresan a hipotiroidismo clínico (el doble si tienen
auto-anticuerpos positivos).
Antes de iniciar tratamiento conviene confirmar el resultado,
pues en ocasiones se resuelve espontáneamente. La corrección
farmacológica con tiroxina disminuye el riesgo de progresión a
hipotiroidismo clínico, y además mejora los síntomas y reduce
el riesgo cardiovascular en pacientes con TSH >10 μU/ml.
Indicaciones del tratamiento (MIR):
• Embarazadas (o previsión de embarazo) y niños con inde-
pendencia del nivel de TSH.
• TSH >10 μU/ml (por aumento del riesgo cardiovascular y
aumento de riesgo de progresión a hipotiroidismo franco).
• Recomendado en pacientes no ancianos con TSH 5-10 μU/ml
si tienen síntomas de hipotiroidismo o bocio, o anticuerpos
anti-tiroideos positivos a títulos altos, o riesgo aumentado de
enfermedad cardiovascular.
• No se recomienda tratamiento en ancianos o pacientes con
cardiopatía isquémica con TSH <10 μU/ml.
32
TSH ; T4L normal
(confirmado en situación estable)
TSH > 10
Embarazo o previsión TSH 5-10
Niños
Asintomáticos:
Sintomáticos: valorar tratamiento
Tratamiento Ancianos: prueba terapéutica
con levotiroxina no tratar en bocio, auto-Ac,
con T4, si mejora riesgo cardiovascular
mantener aumentado
Figura 5. Actitud ante el hipotiroidismo subclínico.
Coma mixedematoso (MIR)
Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa
y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administración
en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar
una crisis suprarrenal.
3.6. Hipertiroidismo
Generalidades
Se debe diferenciar hipertirodismo de tirotoxicosis. Hiperti-
roidismo es la clínica derivada del exceso crónico de función
tiroidea. Tirotoxicosis es la clínica derivada del exceso agudo
de hormonas tiroideas, sean endógenas o exógenas.
En el hipertiroidismo generalmente están aumentadas la T4L y
la T3L, pero puede estar elevada la T3L con T4L normal (T3 toxi-
cosis) en el adenoma tóxico (causa más frecuente de T3 toxi-
cosis), la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y
fases iniciales de la enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis).
Etiología (MIR)
Según la hormona que lo origina, podemos dividirlos en prima-
rios, secundarios o terciarios. En los primarios el problema está
en la T4 (que puede ser exógena o endógena, y de ser endó-
gena puede ser tiroidea o extratiroidea). En los secundarios el
problema es un exceso de TSH (TSHoma), en los terciarios un
exceso de TRH (TRHoma).
Según su mecanismo, podemos distinguir:
• Hipertiroidismos por exceso de síntesis intratiroidea. El tiroi-
des es la fuente de hormona tiroidea; cursan con gammagra-
fía tiroidea “caliente” o hipercaptante. Sus causas pueden
ser primarias, secundarias o terciarias.
- Enfermedad de Graves-Basedow (causa más frecuente):
hiperestimulación del receptor de TSH por anticuerpos TSI.
- Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer
(causa más frecuente en ancianos): nodulos hiperfuncio-
nantes autónomos.
- Adenoma tóxico: nódulo único autónomo.
- Tumor trofoblástico: productor de beta-HCG, que estimu-
la el receptor TSH por similitud molecular. Coriocarcinoma,
mola hidatiforme, carcinoma embrionario de testículo.
 Tema 3 · Tiroides
- Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofi-
sario productor de TSH (muy raro), o hipotalámico secretor
de TRH (excepcional).
- Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas: al no haber
retroalimentación negativa, no se inhibe la síntesis de TSH
y aparece un hipertiroidismo secundario.
- Tirotoxicosis inducida por yodo (efecto Jod-Basedow)
(MIR): amiodarona o contrastes yodados. En tiroides
autónomos será gammagrafía caliente, en bocio normo-
funcionante la gammagrafía es fría (inhibida por retroali-
mentación negativa).
• Hipertiroidismos por exceso de síntesis extratiroidea. El tiroi-
des no es la fuente de hormona tiroidea sino otro órgano,
por tanto cursan con gammagrafía tiroidea “fría” o hipo-
captante. Sus causas siempre son primarias, debidas a tejido
tiroideo ectópico (productor de T4 y/o T3).
- Estruma ovárico (tipo de tumor ovárico).
- Metástasis funcionante de carcinoma folicular de tiroides.
• Hipertiroidismos sin síntesis de hormona tiroidea. Suelen
corresponder a tirotoxicosis agudas, no hipertiroidismo cró-
nico. Siempre gammagrafías frías (MIR).
- Tiroiditis (todas), principalmente la subaguda de De
Quervain o indolora: libera hormona preformada, provo-
cando crisis tirotóxica aguda.
- Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3. Cursa caracte-
rísticamente con tiroglobulina (precursor de hormonas
tiroideas) abolida en sangre.
Clínica
La clínica general del hipertirodismo deriva del aumento del
metabolismo (“aceleración metabólica”) y del aumento del
tono adrenérgico. Además, según la causa desencadenante
pueden asociarse otros síntomas específicos (por ejemplo,
oftalmopatía de Graves y mixedema pretibial en la enfermedad
de Graves-Basedow). Existe una oftalmopatía tiroidea, genéri-
ca, debida al exceso del tono adrenérgico.
• Síntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor, pal-
pitaciones, disnea, intolerancia al calor, pérdida de peso a
pesar de aumentar la ingesta, hiperdefecación, alteraciones
menstruales, apatía en ancianos.
• Signos: bocio de distintas características según la causa,
aumento de las necesidades de insulina en diabéticos, retrac-
ción palpebral con signo de Moebius (pérdida de conver-
gencia ocular) y de Von Graefe (visión de la esclera al bajar
la mirada), piel caliente y húmeda, hiperhidrosis, onicólisis
(uñas de Plummer).
• Síntomas cardiovasculares: se deben al aumento del tono
adrenérgico. Hipertensión arterial (de predominio sistólico),
taquicardia, arritmias (típica fibrilación auricular con resis-
tencia a dosis habituales de digoxina para controlar la FC).
Puede aparecer insuficiencia cardiaca de alto gasto cardiaco
(aumento de necesidades de gasto cardiaco por situación
hipermetabólica, que no puede aportar el corazón).
• Oftalmopatía tiroidea: por exceso de tono adrenérgico apa-
rece retracción palpebral y leve proptosis con mirada fija.
33
Diagnóstico
En el estudio del hipertiroidismo están indicados el estudio
hormonal (lo más útil de forma aislada es la TSH pero también
son necesarias T4L y T3L), estudio anatómico con ecografía
tiroidea, estudio funcional con gammagrafía tiroidea, y estudio
inmunológico con anticuerpos TSI (dado que la enfermedad
de Graves-Basedow es la causa más frecuente). La tiroglobuli-
na no está indicada de rutina, es especialmente útil para des-
cartar tirotoxicosis facticia (niveles abolidos de tiroglobulina, a
diferencia del resto de causas).
Además en los análisis básicos podemos encontrar anemia nor-
mocítica o macrocítica, neutropenia con linfocitosis, disminu-
ción del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
Tratamiento
Hay que diferenciar el manejo de las crisis tirotóxicas del mane-
jo del hipertiroidismo crónico.
En una crisis tirotóxica el objetivo es evitar los efectos adver-
sos de las hormonas tiroideas en lo que éstas desaparecen del
torrente sanguíneo. Para seleccionar el tratamiento nos guia-
mos de la gravedad clínica:
• Crisis leves (taquicardia y temblor leves, febrícula): trata-
miento solo con betabloqueantes, de elección propranolol
(además de betabloqueo produce inhibición de la conversión
periférica de T4 en T3).
• Crisis moderadas: betabloqueantes + corticoides (inhiben la
conversión periférica).
• Crisis grave o tormenta tirotóxica: betabloqueantes +
corticoides + yoduro (o contrastes yodados) (efecto Wolff-
Chaikoff) +/- propiltiouracilo (no por su efecto antitiroideo
sino porque inhibe la conversión periférica).
En un hipertiroidismo crónico el objetivo es reducir la síntesis
de hormona tiroidea, controlando su fuente. Para ello dispone-
mos básicamente de tres medidas: antitiroideos, cirugía, yodo
radioactivo.
• Antitiroideos de síntesis (ATS) (MIR): metimazol, carbimazol
y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la síntesis de hormonas tiroi-
deas. El PTU, además, inhibe la conversión periférica de T4 a
T3, por lo que es útil en crisis tirotóxicas graves. No son efec-
tivos hasta pasadas 1-2 semanas de tratamiento, debido a la
existencia de reservas de hormona preformada. Atraviesan
la placenta y pasan a la leche materna, el PTU en menor
proporción (de elección en gestantes). Efectos secundarios:
- Agranulocitosis: muy grave, obliga a interrumpir el trata-
miento; aparece de forma brusca e impredecible, de ahí
que los controles leucocitarios no sean útiles; el cuadro
suele comenzar como dolor de garganta y fiebre.
- Rash.
- Hepatitis.
- En el feto: bocio, hipotiroidismo. Aplasia cutis (solo con
metimazol; raro).
• Yodo radiactivo (I131): destruye el parénquima tiroideo cap-
tante de yodo. Requiere captación tiroidea, por lo que se
 Manual AMIR · Endocrinología
deben suspender los antitiroideos 4-7 días antes. Se pueden
reanudar a los 4-7 días, sobre todo en casos de pacientes de
edad avanzada o con cardiopatía, con el objetivo de contro-
lar la posible tirotoxicosis post-radioyodo.
- Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis,
exacerbación de la oftalmopatía.
- Contraindicaciones: embarazo y lactancia (se debe evitar
durante 6-12 meses tras su administración), dudas de
malignidad (presencia de nódulo), bocio de gran tama-
ño, oftalmopatía severa (en casos de oftalmopatía leve,
puede administrarse radioyodo tras corticoides), <20 años
(controvertido, cada vez se utiliza más por la ausencia de
neoplasias demostradas a largo plazo debidas al I131).
• Cirugía: tiroidectomía subtotal (en enfermedad Graves),
adenomectomía (adenoma tóxico) o tiroidectomía total o
subtotal (bocio multinodular tóxico). Previamente requiere
normalizar la función tiroidea con antitiroideos y, entonces,
se añade lugol unos días (reduce el sangrado operatorio).
Indicada especialmente en hipertiroidismos graves con
bocios muy grandes o síntomas compresivos, o cuando coe-
xisten nódulos fríos de alta sospecha o con malignidad con-
firmada. Antes se consideraba de elección frente a radioyo-
do en pacientes jóvenes (para evitar exposición a radiación),
pero esto está cada vez menos aceptado. Complicaciones:
- Hemorragia con posible obstrucción de la vía aérea.
- Lesión del nervio recurrente laríngeo con parálisis de
cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificultad
respiratoria).
- Hipoparatiroidismo (transitorio o permanente).
- Hipotiroidismo (habitualmente permanente si se realiza
tiroidectomía subtotal).
- Posibles recidivas en caso de persistencia de restos tiroi-
deos abundantes tras cirugía.
Enfermedad de Graves-Basedow (MIR)
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, siendo diez veces
más frecuente en mujeres y con predisposición familiar (se
relaciona con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo
primario con bocio difuso, oftalmopatía infiltrativa y mixedema
pretibial.
Etiología
Su etiología es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfer-
medades autoinmunes. No hay tiroiditis sino síntesis sistémica
de anticuerpos que se unen al receptor TSH tiroideo (TSI,
TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de forma global, producen
su activación (efecto TSH-like), apareciendo crecimiento del
tiroides (bocio) y aumento de la síntesis de hormonas tiroideas
(hipertiroidismo primario).
Clínica
Hay una clínica general de hipertiroidismo, común con otras
causas, y clínica específica como la oftalmopatía o el mixedema
pretibial.
• Clínica general derivada del hipertiroidismo: mismos
síntomas genéricos que el resto de causas. En la exploración,
es característico un bocio difuso en el que, al estar muy vas-
cularizado, puede auscultarse soplo o palparse thrill.
34
• Oftalmopatía (MIR 10, 19): los signos propios del hiper-
tiroidismo (retracción palpebral, mirada fija) son expresión
del aumento del tono adrenérgico y suelen desaparecer tras
corregir el hipertiroidismo.
La oftalmopatía de Graves se debe al aumento del tama-
ño de los músculos retrooculares por infiltración de células
inflamatorias y depósito de glucosaminoglucanos. La forma
típica sucede en la enfermedad de Graves-Basedow (MIR).
Cuando el paciente no tiene hipertiroidismo, ni antecedentes
de patología tiroidea se denomina enfermedad de Graves
oftálmica.
Es la causa más frecuente tanto de exoftalmos bilateral como
unilateral en adultos, y es más frecuente en mujeres. Resulta
bilateral en el 80% de los casos. Existe clara predisposición
familiar. El tabaquismo es un factor de riesgo para desarro-
llarla y se relaciona con la gravedad de la misma.
La evolución de la oftalmopatía es independiente del hiper-
tiroidismo. Puede existir empeoramiento si se administra
radioyodo cuando la oftalmopatía está activa.
Existen variantes clínicas. La forma tirotóxica tiene exof-
talmos moderado, sin parálisis ni fibrosis muscular y son
características la retracción palpebral superior (signo de
Dalrymple), el déficit de convergencia (signo de Moebius),
la disminución de la frecuencia de parpadeo (signo de
Stelwag) y la desaparición de la sinergia oculopalpebral
al mirar hacia abajo (signo de Graeffe: en la mirada hacia
abajo, el párpado se eleva en vez de descender). La forma
maligna tiene inflamación orbitaria autoinmune, exoftalmos
severo, oftalmoplejía progresiva con fibrosis de rectos infe-
rior e interno, quemosis conjuntival, queratitis por exposición
e incluso neuropatía óptica compresiva con grave afectación
de la visión.
Para el diagnóstico se utilizan la clínica (exoftalmometría
superior a 20 mm, o asimetría entre ambos globos oculares
superior a 3 mm) y pruebas de imagen (RM, TC o ecografía
que demuestran el aumento de densidad del contenido
orbitario y el engrosamiento por fibrosis de los músculos
extraoculares, sobre todo de los rectos internos e inferiores).
• Mixedema pretibial: la dermopatía del Graves consiste
en placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y
engrosada, con aspecto de piel de naranja, en región preti-
bial que son indoloras. Es debida a la activación inmunológi-
ca de fibroblastos.
• Acropaquia tiroidea: dedos en palillo de tambor.
(Ver figuras 6 y 7 en la página siguiente)
Diagnóstico (MIR 10, 20)
• Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba
más eficiente para diagnosticar el hipertiroidismo) (MIR), T3L
y T4L elevadas (ocasionalmente T3 toxicosis). La clínica de
hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en paciente
joven con TSH indetectable y T4L elevada son suficientes para
el diagnóstico.
• Gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercaptación
homogénea (ver figura 15 en las páginas siguientes).
• Ecografía tiroidea: bocio difuso con aumento marcado de la
vascularización en el Eco-Doppler.
(Ver figuras 8 y 9 en la página siguiente)
 Tema 3 · Tiroides

Figura 6. Oftalmopatía tiroidea. Exoftalmos bilateral.

Figura 8. Ecografía doppler de tiroides de una enfermedad de Graves, en la que

se obseva hipervascularización difusa (patognomónico de esta enfermedad).

Figura 9. Ecografía de tiroides de una enfermedad de Graves. Se observa

aumento difuso del tamaño de la glándula con áreas de hipogenicidad.

tiroideas. No son efectivos hasta pasadas 1-2 semanas de

Figura 7. Exoftalmos por oftalmopatía de Graves, con signo de Dalrymple y
estrabismo divergente. La paciente tenía neuritis óptica compresiva (compli-
cación excepcional).
• Analítica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar eleva-
dos. Los TSI son más característicos de la enfermedad de
Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La nega-
tivización de los TSI durante el tratamiento indica mayor
probabilidad de remisión a largo plazo.
Tratamiento
• Tratamiento inicial.
- Antitiroideos de síntesis (ATS) (MIR): metimazol, carbima-
zol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la síntesis de hormonas
tratamiento, debido a la existencia de hormona prefor-
mada. Existen dos formas de administración: a altas dosis
durante todo el tratamiento, con lo que se bloquea total-
mente la síntesis de hormona tiroidea y se debe asociar al
cabo de un mes hormona tiroidea, o iniciar el tratamiento
con altas dosis y reducirla después.
- Si existe clínica de tirotoxicosis, y hasta alcanzar control
con los antitiroideos: tratamiento habitual según la gra-
vedad con betabloqueantes / corticoides / yoduro, según
corresponda:
• Betabloqueantes (propranolol): mejoran las manifes-
taciones adrenérgicas y reducen, en cierta medida, la
conversión de T4 a T3. Útil como tratamiento coadyu-
vante, hasta que son efectivos los antitiroideos o yodo
radiactivo, y en la crisis tirotóxica.
• Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberación de
hormonas tiroideas. Los contrastes, además, bloquean
el paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroideos.
Útiles en la crisis tirotóxica y para controlar la tirotoxi-
cosis, si surge, tras administración de yodo radiactivo.

35
 Manual AMIR · Endocrinología

En pacientes que van a ser tratados quirúrgicamente se

utiliza el lugol (tipo de yoduro) para disminuir la vascu-
larización de la glándula. Arteria tiroidea superior

• Glucocorticoides: reducen la conversión de T4 a T3.

Venas yugulares internas
Útiles en la crisis tirotóxica.
• Tratamiento definitivo: el tratamiento con antitiroideos de Arteria tiroidea inferior
síntesis mantenido durante 12-18 meses resulta curativo
hasta en un 30% de los casos. Si la enfermedad recidiva tras Nervio laríngeo Arterias carótidas comunes
la suspensión de éstos (70% de los casos), existe resistencia recurrente derecho
o mala tolerancia a los fármacos, o incumplimiento tera- Nervio vago derecho
péutico, está indicado un tratamiento definitivo con yodo
radiactivo o cirugía. Si la situación general del paciente no Nervio vago izquierdo
permite un tratamiento médico prolongado (ancianos, car-
diópatas…), el tratamiento con radioyodo es la mejor opción
de entrada. En mayores de 40 años, se puede plantear el Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
tratamiento definitivo desde el inicio de la enfermedad.
Vena cava superior
- Yodo radiactivo (I131): de elección en la mayoría de Tronco braquiocefálico
pacientes con enfermedad de Graves e indicación de tra-
tamiento definitivo. Se deben suspender los antitiroideos
Figura 10. Glándula tiroidea. Relación con el nervio recurrente que puede lesio-
4-7 días antes (para aumentar la captación tiroidea de narse durante la cirugía.
I131) y se pueden reanudar a los 4-7 días, sobre todo en
casos de pacientes de edad avanzada o con cardiopatía,
con el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post-
radioyodo.
- Cirugía: tiroidectomía subtotal. Previamente requiere nor- Enfermedad de Graves-Basedow
malizar la función tiroidea con antitiroideos y, entonces,
se añade lugol unos días (reduce el sangrado operatorio). ATS 12-18 m (30% remisión) En mayores de 40 años
dosis altas dosis bajas se plantea desde el inicio
Indicada en hipertirodismos graves con bocios muy gran- dosis altas dosis altas+L-T4 I131 o cirugía
des o síntomas compresivos, o cuando coexisten nódulos
fríos de alta sospecha o con malignidad confirmada.
También indicada en casos de fracaso o incumplimiento Curación (30%) Recidiva (70%)
o mala tolerancia o contraindicación a los antiroideos, si
la paciente está embarazada o rechaza radioyodo o hay
contraindicación de radioyodo (MIR). I131 Cirugía
• Tratamiento de la oftalmopatía: los casos leves no precisan Figura 11. Tratamiento de la enfermedad de Graves.
tratamiento específico. Las formas graves se tratan con glu-
cocorticoides sistémicos o inmunosupresión, pudiendo llegar
a precisar radioterapia orbitaria o cirugía descompresiva
(orbitaria, muscular o palpebral). Para el tratamiento sinto-
mático se utilizan lágrimas artificiales, oclusiones y colirio I131 CIRUGÍA
de guanetidina (para la retracción palpebral). El uso oral de
sales con selenio previene la progresión de las fases leves de Suspender ATS 4-7 días
Tiroidectomía subtotal,
la enfermedad a fases moderadas y severas. CÓMO antes y reanudarlos 4-7
previo lugol
días después
• Tratamiento de la dermopatía: corticoides tópicos.
LATENCIA 6-12 m NO

(Ver figuras 10 y 11 y tabla 2) Persistencia de

REAC- Persistencia de
hipotiroidismo
CIONES hipertiroidismo
Lesión del n. recurrente
Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer ADVERSAS Tiroiditis
Hipoparatiroidismo

Embarazo y lactancia
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos, sien- Dudas de malignidad Elevado
do más frecuente en mujeres. CI Gran tamaño riesgo quirúrgico
¿<20 años?
Clínica Bocio multinodular/
Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos Adenoma tiroideo: en
Bocio multinodular
que en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar INDICA- Adenoma tiroideo
joven, grande o dudas
los síntomas cardiovasculares y la apatía. Puede producir CIONES malignidad
Enfermedad de Graves
síntomas compresivos. El bocio es multinodular y puede ser Enfermedad de Graves:
retroesternal. ídem + oftalmopatía

Tabla 2. Opciones de tratamiento en la enfermedad de Graves.

36
 Tema 3 · Tiroides
Diagnóstico
• Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Puede pro-
ducir T3-toxicosis.
• Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99:
presencia de
nódulos hipo e hipercaptantes (alternando fríos y calientes).
Tratamiento
Los antitiroideos no suelen usarse como tratamiento definitivo,
solo como “terapia puente” hasta la cirugía o radioyodo.
• I131(MIR): a dosis más altas que en la enfermedad de
Graves. Preferible si alto riesgo quirúrgico.
• Cirugía: si gran tamaño (>80 g), síntomas compresivos
(MIR 17, 86), sospecha o diagnóstico establecido de malig-
nidad, y si es necesario clínicamente un rápido retorno al
eutiroidismo. Antes se prefería en pacientes jóvenes para
evitar exposición al radioyodo (controvertido, individualizar).
IT
T
IT = istmo tiroideo. T = tráquea
Figura 12. Bocio multinodular. Ecografía tiroidea que muestra un gran nódulo
en el lado derecho (rodeado por un círculo).
Figura 13. Ecografía doppler de un bocio multinodular, en la que se observa
escasa vascularización.
37
Adenoma tóxico
Es más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio en
mujeres. Producido por un adenoma único, que suele ser de
gran tamaño (ocasionalmente varios), sobre una glándula por
lo demás normal. La malignidad es muy rara. La palpación del
tiroides muestra un nódulo único.
Diagnóstico
Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa
más frecuente T3-toxicosis.
Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: nódulo hipercap-
tante único con supresión del resto de la glándula.
Tratamiento
Los antitiroideos no suelen usarse como tratamiento definitivo,
solo como “terapia puente” hasta la cirugía o radioyodo.
• I131 a dosis altas: al captar únicamente la zona caliente, puede
restaurar el funcionamiento posterior de la glándula y restable-
cer el eutiroidismo. Preferible existe si alto riesgo quirúrgico.
• Cirugía: en bocios de gran tamaño (raro), sospecha o diag-
nóstico de malignidad, necesidad de rápido retorno al euti-
roidismo. Indicada tumorectomía con análisis histológico de
la pieza. Antes se prefería en pacientes jóvenes para evitar
exposición al radioyodo (controvertido, individualizar).
Tirotoxicosis facticia
Por ingestión voluntaria o involuntaria de grandes cantidades
de hormona tiroidea. Más frecuente en mujeres con alteracio-
nes psiquiátricas, con profesión paramédica, con sobrepeso u
obesidad, y en pacientes previamente tratados con hormonas
tiroideas o sus familiares. No tienen bocio.
Diagnóstico (MIR)
• Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida (MIR 16, 81),
TSH suprimida, aumento de T3L y T4L si ingieren T4, y de T3L
con T4L disminuida si ingieren T3.
• Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: tiroides de eco-
genicidad normal con gammagrafía blanca o hipocaptante
(MIR 18, 8).
Tratamiento
No se usan antitiroideos. Sólo control de la crisis tirotóxica aguda.
Hipertiroidismo secundario
Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario pro-
ductor de TSH.
Diagnóstico
• Bocio difuso.
• Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada o
inapropiadamente normal, elevación de la subunidad α de la
TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH.
 Manual AMIR · Endocrinología
• Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso
hipercaptante.
• RM hipotalamohipofisaria: macroadenoma hipofisario.
• Diagnóstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las
hormonas tiroideas. En esta entidad los niveles de subunidad
α son normales, y la respuesta al test de TRH muestra una
marcada elevación de TSH y hormonas tiroideas.
Tratamiento
Extirpación del adenoma hipofisario.
Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectópico
Por metástasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o
por estruma ovárico.
Diagnóstico
• Ausencia de bocio.
• Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida.
• Gammagrafía con Tc99 de cuerpo entero: supresión de la
captación tiroidea, existiendo captación en el ovario o en el
lugar de las metástasis del carcinoma folicular tiroideo.
Tratamiento
Extirpación del estruma ovárico, o radioyodo para tejido metas-
tasico.
Tumores trofoblásticos
Ocurre en la producción excesiva de hCG, que por similitud
con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidati-
forme, o carcinoma embrionario de testículo.
Diagnóstico
• Bocio difuso.
• Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida,
hCG muy elevada.
• Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso
hipercaptante.
Hipertiroidismo durante el embarazo (MIR 09, 66)
Durante el embarazo se producen modificaciones fisiológicas
en el metabolismo de las hormonas tiroideas. Existe una eleva-
ción de los niveles de T4 total, de T3 y de TBG, pero la T4 libre
y la TSH son normales. La TSH puede estar ligeramente baja
en el primer trimestre (porque la hCG estimula débilmente los
receptores de la TSH del tiroides), pero a partir del segundo
trimestre se normaliza.
El diagnóstico del hipertiroidismo en el embarazo puede ser
por lo tanto difícil, y se basa en la asociación de T4 libre ele-
vada con TSH baja y con ecografía compatible (glándula de
baja ecogenicidad y muy vascularizada en la ecografía Doppler)
38
El tratamiento de elección de la embarazada hipertiroidea son
los antitiroideos. El propiltiuracilo es el que atraviesa menos
la placenta y es por tanto de elección en el primer trimestre
(metimazol relacionado con aplasia cutis); posteriormente
se suele cambiar a metimazol por el riesgo de fallo hepático
agudo del propiltiouracilo.
Los antitiroideos se administran a la mínima dosis eficaz, con
el objetivo de conseguir niveles maternos de T4 libre y de T3
libre en el límite alto de la normalidad, para prevenir el hipoti-
roidismo en el feto. La administración concomitante de tiroxina
para intentar evitar el hipotiroidismo fetal no se recomienda
porque prácticamente no atraviesa la placenta y no llega por
tanto al feto.
Si los antitiroideos son insuficientes y la paciente continúa sin-
tomática, se puede asociar betabloqueantes a dosis bajas, pero
se deben evitar en el tercer trimestre.
El yodo radioactivo y los yoduros están contraindicados.
El tratamiento quirúrgico se practica muy rara vez debido a
los riesgos de la cirugía y la anestesia tanto para la madre como
para el feto. En caso de ser necesario, es preferible al final del
segundo trimestre o principio del tercero.
Hipertiroidismo por amiodarona
Se produce durante la administración de este fármaco. Existen
dos tipos:
• Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptación: la gammagrafía
es normal o hipercaptante y el eco-Doppler muestra aumen-
to de vascularización. Tratamiento: antitiroideos.
• Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafía abolida y
existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar gluco-
corticoides.
En la práctica clínica un porcentaje elevado de los pacientes
presentan datos de hipertiroidismo por amiodarona de tipo
mixto, siendo preciso utilizar para el control ambos tipos de
tratamientos: antitiroideos y corticoides.
TIPO I TIPO II (TIROIDITIS)
Gammagrafía normal / ↑ Gammagrafía abolida
Eco-Doppler con ↑ de
IL-6 ↑ ↑ ↑
la vascularización
Tratamiento con antitiroideos Tratamiento con glucocorticoides
Tabla 3. Hipertiroidismo por amiodarona.
Crisis tirotóxica
Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el
aumento de los signos y síntomas de tirotoxicosis, generalmen-
te en pacientes no tratados o que no cumplen el tratamiento.
Es una situación de emergencia que se presenta como: agita-
ción, fiebre de 41 ºC o mayor, taquicardia o arritmias, hipoten-
sión, delirium o coma.
 Tema 3 · Tiroides

Tratamiento (MIR) • Tiroiditis subaguda.

• Medidas generales de soporte. - Tiroiditis subaguda de De Quervain.
• Dosis altas de antitiroideos (de elección PTU por su efecto - Tiroiditis indolora o silente o linfocitaria transitoria.
inmediato de disminución de la conversión de T4 a T3).
• Tiroiditis crónica.
• Propranolol: como tratamiento sintomático y por la disminu-
- Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica.
ción de la conversión de T4 a T3.
- Tiroiditis de Riedel o fibrosante.
• Otros fármacos que disminuyen la conversión de T4 a T3:
glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar
tratamiento con antitiroideos).
Por su etiología:

Contraindicado el ácido acetilsalicílico y AINE por competir • Tiroiditis infecciosas: tiroiditis aguda, tiroiditis subaguda de
con las hormonas tiroideas en su unión a proteínas transpor- De Quervain.
tadoras. • Tiroiditis autoinmunes: tiroiditis indolora, tiroiditis de
Hashimoto, tiroiditis de Riedel.

TSH/T4L BOCIO TG
Tiroiditis aguda supurada o piógena
ENFERMEDAD ↓/↑ Sí +++
DE GRAVES Poco frecuente. Generalmente se produce por propagación al
tiroides de una infección localizada en el cuello (seno pirifor-
TIROIDITIS ↓/↑ Sí + me). También es posible por diseminación hematógena.

FACTICIA ↓/↑o↓ No Abolida

Clínica
MOLA ↓/↑ Sí +++ Fiebre, dolor y signos inflamatorios locales (tumefacción, calor,
eritema). La palpación tiroidea es muy dolorosa. En la analítica
ESTRUMA + hay signos de infección (leucocitosis, ↑VSG…) y la función
METÁSTASIS DE ↓/↑ No ++ tiroidea es normal.
CA. FOLICULAR
↑ o normal Tratamiento
TUMOR TSH /↑
Sí ++ Antibióticos y drenaje si es preciso.

Tabla 4. Enfermedades tiroideas. Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa

(MIR 15, 96; MIR 09, 65; MIR)

Recuerda... Etiología
Ante un nódulo frío, ¡no utilizar I131! Origen viral. La inflamación tiroidea provoca rotura de los folí-
culos tiroideos y liberación de la hormona tiroidea preformada,
Si una paciente con enfermedad de Graves está siendo tratada con sin aumento de su síntesis. Más frecuente en mujeres.
metimazol y se queda embarazada, se mantiene el tratamiento
con metimazol (no es necesario cambiar a propiltiouracilo). Clínica
Generalmente precedida de infección respiratoria alta. Produce
Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo, con gammagrafía abolida y
astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irra-
tiroglobulina baja. Sin bocio.
diado a oído, mandíbula u occipucio. Aparecen síntomas de
hipertiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberación de
hormonas secundaria a la inflamación, evolucionando a euti-
roidismo, seguido en un 25% de los casos de hipotiroidismo,
3.7. Tiroiditis con posterior recuperación. Se palpa un tiroides aumentado de
tamaño y doloroso.
Consiste en la inflamación del parénquima tiroideo, de distin-
tas causas. Diagnóstico
• Laboratorio: VSG elevada (frecuente y característico), linfoci-
tosis. Elevación de enzimas hepáticas. Anticuerpos antitiroi-
Clasificación
deos negativos.
• Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
Por su cronología:
normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
• Tiroiditis aguda. • Gammagrafía tiroidea: gammagrafía blanca o hipocaptante.

39
 Manual AMIR · Endocrinología

GAMMAGRAFÍAS HIPERCAPTANTES GAMMAGRAFÍAS HIPOCAPTANTES

DESCRIPCIÓN CAUSAS DESCRIPCIÓN CAUSAS

Hipercaptación difusa
Estimulación receptor TSH:
• Enfermedad de Graves Tirotoxicosis facticia
Gammagrafía hipocaptante
• TSHoma Tiroiditis
Rastreo corporal abolido
• Hiperproducción hCG (mola, Fenómeno Jod-Basedow
coriocarcinoma)

BMNT Gammagrafía hipocaptante Metástasis Ca folicular

Hipercaptación nodular
Adenoma tóxico Rastreo corporal positivo Struma ovarii

Tabla 5. Captación gammagráfica en algunas enfermedades tiroideas.

Figura 14. Gammagrafía tiroidea. Obsérvese un nódulo tiroideo hipercaptante

que anula la práctica totalidad del resto de la glándula (punta de flecha).

Figura 16. Gammagrafía de tiroides. Bocio multinodular. Se observan zonas

hipocaptantes que alternan con otras hipercaptantes.

Figura 15. Gammagrafía tiroidea. Enfermedad de Graves. Se objetiva hipercap-

tación difusa y aumento de tamaño del tiroides. Figura 17. Gammagrafía de tiroides. Nódulo frío.

40
 Tema 3 · Tiroides
Tratamiento
Sintomático (MIR):
• Ácido acetilsalicílico (u otros AINE), glucocorticoides si la
afectación es importante.
• Si hipertiroidismo: propranolol, no antitiroideos (no hay
aumento en la síntesis hormonal).
Tiroiditis subaguda silente o indolora (MIR)
Etiología
Autoinmune. Más frecuente en mujeres, sobre todo tras el
parto. Puede recidivar.
Clínica
Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidismo y
en un 50% hipotiroidismo transitorio; recurre en un 20% y el 50%
desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 años de seguimien-
to. El tiroides es indoloro y puede estar aumentado de tamaño.
Diagnóstico
• Laboratorio: VSG normal, elevación de los anticuerpos anti-
tiroideos (aTPO y aTG) ) a niveles moderados.
• Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
• Gammagrafía tiroidea: hipocaptación o ausencia de capta-
ción (gammagrafía blanca).
Tratamiento
Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea
puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina.
Tiroiditis de Riedel (MIR)
Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras
adyacentes, con induración de los tejidos del cuello, asociada a
veces con fibrosis mediastínica y retroperitoneal y con pancrea-
titis autoinmune por IgG-4. Más frecuente en mujeres.
Tratamiento
Cirugía para descomprimir estructuras y para diferenciar de
neoplasia maligna.
Tiroiditis de Hashimoto (MIR)
Etiología
Autoinmune, más frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a
otras enfermedades autoinmunes.
Clínica
Bocio no doloroso, con función tiroidea inicialmente normal y
seguida de hipotiroidismo primario. En raras ocasiones puede
aparecer una hashitoxicosis, coexistencia inicial de Graves y
Hashimoto (con hipertiroidismo con TSI + y con títulos elevados
41
de aTPO), requiriendo inicialmente antiroideos (por la enferme-
dad de Graves).
Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo.
Diagnóstico
• Laboratorio: elevación de los anticuerpos antitiroideos (aTPO
y aTG).
• Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
• Gammagrafía tiroidea (no necesaria): captación irregular.
• PAAF (no necesaria): infiltración linfocitaria de la glándula.
• Biopsia (no necesaria) (MIR 12, 213): infiltrado linfomono-
nuclear con centros germinales, atrofia folicular, ocasionales
células de Hürthle.
Tratamiento
Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento
es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizándose
con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hiper-
tiroidismo suele ser transitorio y la evolución natural suele ser
hacia el hipotiroidismo.
(Ver tablas 6 y 7 en la página siguiente)
3.8. Nódulo tiroideo
Características
Son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un nódulo
tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los nódulos
tiroideos fríos son adenomas benignos, y el 20% son malignos.
Los nódulos tiroideos calientes son benignos casi siempre.
Factores que hacen sospechar malignidad (MIR)
1. <16 años o >45 años.
2. ♂.
3. Radioterapia en cabeza, cuello o mediastino en la infancia.
4. Nódulo frío en la gammagrafía.
5. Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2.
6. Factores locales:
- > de 3 cm.
- Consistencia dura.
- Ausencia de dolor.
- Adenopatías.
- Rápido crecimiento.
- Afectación del nervio recurrente.
Disnea, tos o cambio de tono en la voz.
- Síntomas compresivos o fijación a estructuras vecinas.
7. Características ecográficas de malignidad: hipoecogeni-
cidad, hipervascularización central, microcalcificaciones,
bordes irregulares, halo incompleto (ver figura 18 en la
página siguiente).
 Manual AMIR · Endocrinología

TIROIDITIS DOLOROSAS TIROIDITIS INDOLORAS

LINFOCITARIA LINFOCITARIA
SUBAGUDA FIBROSANTE
AGUDA TRANSITORIA CRÓNICA
(DE DE QUERVAIN) (DE RIEDEL)
O SILENTE (DE HASHIMOTO)

• Bacteriana • Vírica • Autoinmune • Autoinmune • Idiopática

• Inflamación local • Bocio • Bocio de consis- • Bocio de consis- • Bocio de consis-
• Fiebre, • Febrícula, mialgias, tencia aumentada tencia elástica tencia pétrea
malestar general ↑ VSG • Posible tirotoxicosis • Improbable tiro- • Posibles síntomas
CARACTERÍSTICAS • Posible • Frecuente tiro- inicial. toxicosis inicial compresivos
abscesificación toxicosis aguda • A veces (hashitoxicosis) • A veces
• Posible infección hipotiroidismo • Frecuente hipo- hipotiroidismo
vías respiratorias tiroidismo definitivo
altas simultánea (1.ª causa)

AntiTPO −
El de la Clínico AntiTPO + AntiTPO +
DIAGNÓSTICO Biopsia para
infección bacteriana AntiTPO − a títulos bajos a títulos altos
descartar neoplasia

Del dolor: Si tirotoxicosis:

Si hashitoxicosis: Cirugía si problemas
AINE/corticoides β-bloqueantes ±
como enf. Graves compresivos
Antibioterapia corticoides
TRATAMIENTO
Si abscesos: drenaje De la tirotoxicosis:
Si hipotiroidismo: Si hipotiroidismo:
β-bloqueantes ± Si hipotiroidismo:
T4L T4L
corticoides T4L

Tabla 6. Tiroiditis.

Clínica
TIROIDITIS TIROIDITIS ENFERMEDAD
LINFOCITARIA DE DE
TRANSITORIA HASHIMOTO GRAVES Tumoración en cara anterior de cuello, con o sin adenopatías,
que puede producir síntomas compresivos (disfagia, disnea,
AntiTPO parálisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere maligni-
(ANTIMICRO- + ++++ ++ dad). Típicamente se moviliza con la deglución.
SOMALES)

ANTI- Diagnóstico
TIRO- + ++++ ++
GLUBINA
Estudio hormonal
TSI - - ++++ Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable
es un nódulo caliente, que se confirma con la gammagrafía y
Tabla 7. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas. se manejaría como un adenoma tóxico.

Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) (MIR 13, 68)

Figura 18. Ecografía doppler de un nódulo con criterios de malignidad. Se
trata de un nódulo tiroideo de 1 cm en el istmo (límites marcados con cruces),
hipoecogénico, con bordes imprecisos, y microcalcificaciones en su interior.
Diagnóstico: carcinoma papilar de tiroides.
Método de mayor valor diagnóstico (MIR). Permite diferenciar
de forma fiable los nódulos malignos de los benignos, excepto
en las lesiones foliculares (pueden ser adenomas foliculares o
carcinomas foliculares), en las que es necesario demostrar la
invasión vascular o capsular en la pieza quirúrgica como crite-
rios de malignidad (MIR).
Carcinoma papilar: son típicos los cuerpos de Psamoma y las
células con núcleos grandes y claros con inclusiones intranu-
cleares (MIR 11, 204).
Carcinoma medular: son típicas las células de citoplasma
granular, con núcleo excéntrico y positivas para calcitonina y
sustancia amiloide en el estroma que se tiñe con rojo Congo
(MIR).
En los nódulos quísticos benignos la PAAF puede ser curativa.
Ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es concluyente,
pero no diagnóstica, pues puede tratarse de un adenoma o de
un carcinoma (MIR). En este caso, está indicada la gammagra-
fía (si hay alteraciones hormonales) o la realización de biopsia.

42
 Tema 3 · Tiroides

Gammagrafía tiroidea
Nódulo tiroideo
Los nódulos fríos o isocaptantes son malignos con mayor
frecuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente Ecografía
si existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las hormonas TSH, T4L, T3L
tiroideas son normales, el nódulo será frío o isocaptante con
toda probabilidad).
TSH N/ TSH

Ecografía tiroidea Gammagrafía

Las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor frecuen-

Nódulo <1 cm Nódulo
cia que las lesiones quísticas. Es importante para valorar el Características >1 cm o <1 cm Nódulo Nódulo
tamaño del nódulo en el seguimiento. benignidad sospechoso frío caliente

Radiografía de cuello y tórax PAAF

Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de

Psamoma (típicos del carcinoma papilar), las calcificaciones Benigna Maligna Adenoma tóxico
Sospechosa
más densas sugieren carcinoma medular. También sirve para proliferación
valorar desviación traqueal. Seguimiento Seguimiento folicular
ecográfico y ecográfico y
pruebas de pruebas de
función función
Marcadores tumorales tiroidea tiroidea Cirugía Tratamiento
El carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina (basal
y tras estímulo con pentagastrina) y del antígeno carcinoem- Figura 19. Algoritmo de manejo del nódulo tiroideo.
brionario (CEA). La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico de
los carcinomas epiteliales, pero sí en el seguimiento.
Carcinoma papilar

Tratamiento
Cirugía en los siguientes casos:
• Nódulos con PAAF sugestiva de malignidad.
• Nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que
hacen sospechar malignidad.
• Nódulos fríos con PAAF con proliferación folicular (MIR).
• Nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad (MIR).
El más frecuente (70%) (MIR 15, 204) y el de mejor pronóstico
(MIR 09, 234), con dos picos: entre la segunda y tercera déca-
das de la vida y otro más tardío. Es más frecuente en mujeres.
Tiene un crecimiento relativamente lento. Es localmente inva-
sivo y con tendencia a la diseminación linfática (metástasis
ganglionares frecuentes) (MIR 10, 71; MIR), aunque rara-
mente también da metástasis hematógenas (hueso y pulmón).
El carcinoma micropapilar es el que mide menos de un centí-
metro.

En el resto de casos, se realiza observación y seguimiento eco- Anatomía patológica

gráfico. Se realizará repetición de la PAAF en caso de aparición
de nuevas características sospechosas o crecimiento significati-
vo, planteando cirugía en caso de dudas. Se puede considerar
el tratamiento supresor con levotiroxina en pacientes jóvenes,
con nódulos sólidos y abundante coloide y en sujetos expues-
tos a radiación en la infancia. En el resto de los casos, especial-
mente en pacientes ancianos, la terapia supresora con levotiro-
xina no se recomienda, pues puede empeorar una osteopenia/
osteoporosis establecida, presenta mayor riesgo arritmogénico
(fibrilación auricular) y puede empeorar la clínica de pacientes
con cardiopatía isquémica sintomática.
(Ver figura 19 y figura 20 en la página siguiente)
Generalmente no encapsulado, con formación de papilas
(grupos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificacio-
nes finas en cuerpos de Psamoma (MIR), células con núcleos
grandes y claros, con inclusiones intranucleares. Con frecuen-
cia aparecen elementos foliculares, si son muy abundantes se
considera la variedad papilar-folicular.
Recuerda...
Los cuerpos de PSaMoma se encuentran en:
Carcinoma Papilar de tiroides
Carcinoma Seroso de ovario
Meningiomas

3.9. Carcinoma de tiroides

Clínica
Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas derivados
del epitelio folicular (diferenciados (MIR): papilar y folicular; e Tumoración tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatías.
indiferenciado: carcinoma anaplásico), carcinomas derivados
de las células C (carcinoma medular tiroideo), linfoma tiroideo
y metástasis.

43
 Manual AMIR · Endocrinología

Algoritmo de manejo del nódulo tiroideo según resultado de PAAF

Malignidad Cirugía oncológica

(tiroidectomía total)

Benignidad Seguimiento ecográfico

Estudio
Caliente hipertiroidismo

Folicular Gammagrafía

Biopsia quirúrgica
Frío (hemitiroidectomía
con istmectomía)

No Seguimiento ecográfico

Persiste no ¿Factores de riesgo

No concluyente Repetir PAAF concluyente de malignidad?
Biopsia quirúrgica
Sí (hemitiroidectomía
con istmectomía)

Figura 20. Actuación en nódulo tiroideo según resultado de PAAF. Adaptado de: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.

Tratamiento • Seguimiento.
• Cirugía (MIR). La extensión de la cirugía es controvertida. - Tiroglobulina (MIR): muy útil en el seguimiento del car-
En general se realiza tiroidectomía total, aunque algunos cinoma papilar (pero NO en el diagnóstico), su elevación
autores aceptan la hemitiroidectomía más istmectomía en indica persistencia de enfermedad o metástasis. Deben
casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm) unifocal. solicitarse asimismo niveles de anticuerpos antitiroglobuli-
Si se realizó hemitiroidectomía y se confirma diagnóstico de na, ya que si son positivos pueden falsear el resultado de
carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar tiroidec- la tiroglobulina.
tomía. En cuanto a la linfadenectomía, algunos defienden
- Rastreo corporal con I131 (4-5 mCi): se realiza ante signos
la disección sistemática de los ganglios paratraqueales y tra-
de persistencia de enfermedad o metástasis, como eleva-
queoesofágicos mientras otros lo realizan sólo ante evidencia
ción de tiroglobulina. Al igual que la ablación, requiere
clínica de enfermedad ganglionar.
TSH elevada (administrar TSH recombinante o retirar T4
• Ablación de los restos tiroideos o metástasis con I131 supresora 3 semanas).
(50-100 mCi). Debe realizarse con TSH elevada que permita
- Otras técnicas de imagen (ecografía cervical, radiografía de
la captación de I131 por el tiroides. Puede hacerse coadyuvan-
tórax, gammagrafía ósea, PET-TC): se realizan en casos de
te a la cirugía inicial (se postpone el inicio de terapia supre-
aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I131
sora hasta su realización (MIR 16, 90)) o como manejo de
normal, buscando metástasis no captantes de I131. Esto
metástasis; en tal caso se administra TSH humana recombi-
implica peor pronóstico porque indica desdiferenciación
nante 48 horas antes (sin suspender el tratamiento supresor)
tumoral y ausencia de respuesta al radioyodo terapéutico.
o se retira el tratamiento supresor (sustituyendo previamente
En casos de enfermedad metastásica refractaria a radioyo-
por triyodotironina, que tiene vida media más corta; menos
do, y en progresión, la terapia de elección son los inhibido-
usado pues supone sintomatología de hipotiroidismo) para
res sistémicos de tirosín kinasa como sunitinib o sorafenib,
reintroducirlo 48 horas tras el radioyodo.
que prolongan la supervivencia libre de progresión de
• Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras. Se enfermedad.
busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el
límite superior de la normalidad (hipertiroidismo subclínico
Pronóstico
yatrogénico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroi-
deos. En casos sin evidencia de enfermedad residual tras Bueno. La afectación ganglionar se asocia con mayor riesgo
varios años de seguimiento podemos disminuir el grado de de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el
supresión de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de pronóstico (MIR).
la normalidad, para minimizar los efectos secundarios del
hipertiroidismo subclínico mantenido.
• Otras opciones terapéuticas: RT cervical, quimioterapia
sistémica (con pobres resultados), nuevos fármacos (inhibi-
dores de la tirosín kinasa como sorafenib o sunitinib).

44
 Tema 3 · Tiroides

Carcinoma folicular Anatomía patológica

No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y ati-
Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes pias celulares, predominando células gigantes multinucleares y
entre 50 y 60 años, en mujeres y en áreas de déficit de yodo. en huso. La tinción inmunohistoquímica positiva para queratina
Tiene tendencia a crecer lentamente. Tiende a diseminarse por y vimentina confirma el diagnóstico.
vía hematógena dando lugar a metástasis óseas, pulmonares y
del sistema nervioso central. Rara vez las metástasis producen Tratamiento
hipertiroidismo extratiroideo.
Paliativo.
Anatomía patológica
Pronóstico
Nódulo encapsulado, que con frecuencia sólo se distingue del
adenoma por invasión vascular (MIR 11, 71) y/o de la cápsula. Malo. Supervivencia media de 6 meses.
Una variante de peor pronóstico es el carcinoma de células de
Hürthle u oxifílicas. Carcinoma medular

Clínica Deriva de las células C o parafoliculares, y produce calcitonina

Tumoración en región tiroidea. En ocasiones presenta metásta- (MIR). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y folicular, algo
sis en el momento del diagnóstico. más en mujeres. Metastatiza a distancia por vía hematógena
a pulmón, hueso, hígado y suprarrenales.
Tratamiento En el 80% de los casos es esporádico y, en el 20%, familiar,
con herencia autosómica dominante asociada generalmente a
Igual al carcinoma papilar. mutaciones en el protooncogén RET (MIR); los casos familiares
pueden aparecer aislados o asociados a MEN 2A y 2B, y existen
Pronóstico algoritmos para la detección del protooncogén RET en estos
casos (ver tema 9.1. Neoplasias endocrinas múltiples /
Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo MEN 2-B / Genética en el MEN 2).
bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora
Los casos esporádicos suelen aparecer a los 60-70 años y sue-
con lesiones de mayor tamaño.
len ser unicéntricos. Los hereditarios aparecen entre los 10-20
años y son con frecuencia multicéntricos o bilaterales.

PAPILAR FOLICULAR Anatomía patológica

FRECUENCIA 70% 15% Células grandes con citoplasma granular y núcleo excéntrico,
inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloi-
Hemática: pulmón, de en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tiñe
EXTENSIÓN Linfática: ganglios
hueso, SNC con rojo Congo (MIR).

FACTORES Irradiación Déficit de yodo

DE RIESGO Tratamiento

Epitelio tiroideo • Cirugía: tiroidectomía total con disección ganglionar central

Papilas y folículos de los ganglios del cuello (MIR), revisión del compartimento
ANATOMÍA Cuerpos de Psamoma
Invasión de cápsula
PATOLÓGICA Subtipo: lateral y extirpación si está afecto. Antes se debe descartar
(calcif. grano arena) la presencia de un feocromocitoma (coexisten en MEN 2)
células de Hürthle
(MIR 09, 67).
CÁPSULA No Sí • Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supre-
soras (la TSH no influye en el crecimiento de las células C).
PRONÓSTICO El mejor Bueno
• Paliativo: radioterapia, quimioterapia, análogos de somatos-
tatina. El inhibidor de tirosín kinasa vandenatib es de elección
Tabla 8. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides.
en caso de enfermedad progresiva metastásica.
• Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni la
Carcinoma anaplásico tiroideo determinación de tiroglobulina (las células C no captan yodo
ni producen tiroglobulina). Se realiza con la determinación
de calcitonina y de CEA. En caso de sospecha de enfermedad
El 1% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en ancia- persistente o recidiva, se realizará TC cervicotoracoabdomi-
nos, algo más frecuente en mujeres. Es de crecimiento rápido nal. El uso de PET permite localizar enfermedad metastásica
y muy maligno, con gran capacidad de invasión local y de no visible con otras técnicas de imagen.
metástasis (es frecuente el diagnóstico como metástasis óseas).
Los carcinomas foliculares y papilares pueden desdiferenciarse
(Ver figura 21 en la página siguiente)
originando este tumor.

45
 Manual AMIR · Endocrinología

Pronóstico
Carcinoma diferenciado de tiroides
Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor
que el anaplásico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos <1 cm
de los esporádicos, y peor en los asociados a MEN 2B. Único foco
No adenopatías
No extensión
extratiroidea
Linfoma tiroideo
Lobectomía +
Tiroidectomía total istmectomía
Más frecuente en mujeres entre 55 y 75 años, generalmente (± linfadenectomía)
con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos anti- + I131 rastreo
tiroideos positivos. El tipo más común es el linfoma histiocítico + levotiroxina TG y ECO anual
o inmunoblástico.
Ecografía tiroides TG
con TSH elevada
Tratamiento (a los 6-12 meses)
Cirugía, radioterapia y quimioterapia.

TG detectable TG detectable
Pronóstico TG indetectable < límite >límite
ECO normal laboratorio laboratorio
Depende del tipo y extensión fuera del cuello. ECO normal ECO restos

TG basal y
ECO anual
Suspender T4L y
dosis ablativa I131
TG tras TSH TG tras TSH Valorar cirugía
a los 3-5 años en 1-2 años posradioiodo

Figura 21. Tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tirodes.

46
 Tema 4
Glándulas suprarrenales
Autores: Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Martín Cuesta
Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid).
Enfoque MIR
Te recomendamos especial atención al síndrome de Cushing (diag-
nóstico sindrómico y etiológico, características del Cushing ectópi-
co). Otros temas importantes son la insuficiencia suprarrenal (caso
clínico, diferencias entre primaria y secundaria, test de ACTH), el
hiperaldosteronismo (caso clínico), el feocromocitoma (tratamiento)
y el incidentaloma suprarrenal (actitud), que han sido preguntados
con frecuencia en el MIR.
Glándula suprarrenal
En la corteza se producen mineralocorticoides (capa glome-
rular), glucocorticoides (capa fascicular) y andrógenos (capa
reticular). En la médula se producen catecolaminas.
Los glucocorticoides poseen numerosas acciones entre las que
destacan (MIR): aumento de la gluconeogénesis y glucogeno-
lisis hepática, aumento de la eliminación de nitrógeno, inhibi-
ción de la respuesta inmunitaria, protección contra el estrés y
aumento de la eliminación renal de agua exenta de solutos.
La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH,
que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya
liberación está controlada, a su vez, por CRH, la concentración
plasmática de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. La
producción de andrógenos también está regulada por la ACTH.
La secreción de mineralocorticoides se regula por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamentalmente
por la volemia, la osmolaridad plasmática y la regulación del
potasio plasmático.
Corteza suprarrenal
Médula suprarrenal
Cápsula suprarrenal
Figura 1. Glándula suprarrenal.
47
4.1. Síndrome de Cushing
Es el trastorno clínico derivado del exceso de glucocorticoides
y de andrógenos suprarrenales (excepto en el Cushing yatro-
génico). Aparece un aumento del cortisol que no se frena con
los inhibidores habituales, perdiéndose así el ritmo circadiano
del cortisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hiper-
secreción patológica de ACTH (por parte de la hipófisis o de
tumores ectópicos) que estimula secundariamente la glándula
suprarrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecreción
primaria de cortisol por la suprarrenal o administración exóge-
na de corticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la
ACTH estará normal o elevada (≥10 pg/ml), y en el segundo,
estará disminuida o indetectable (<10 pg/ml).
Etiología (MIR)
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
ACTH-dependiente
• Enfermedad de Cushing (causa más frecuente de síndrome
de Cushing endógeno en adultos): por excesiva producción
de ACTH de origen hipofisario (microadenoma más fre-
cuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotalá-
mico (causa excepcional). Más frecuente en mujeres.
• Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico: gene-
ralmente, a partir de carcinoma pulmonar de células en avena
(oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores del
timo, páncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...).
Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro cons-
titucional y alcalosis metabólica hipopotasémica (MIR).
ACTH-independiente
• Yatrogénico por administración de corticoides exógenos
(causa más frecuente de síndrome de Cushing). En estos
casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina
son bajas (MIR). Por la supresión de los niveles de ACTH
endógena, los andrógenos suprarrenales están típicamente
suprimidos.
• Origen suprarrenal (MIR): adenoma (causa suprarrenal más
frecuente en adultos), carcinoma (causa endógena más fre-
cuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular,
displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrenales
pigmentadas, asociado a nevus azules y mixomas cutáneos,
mamarios y en aurícula).
 Manual AMIR · Endocrinología

CUSHING ENFERMEDAD CUSHING CUSHING AGRESIVO CUSHING

IATRÓGENO (ACTH HIPOFISARIA) (ACTH ECTÓPICA) SUPRARRENAL
El más frecuente
FRECUENCIA El más frecuente
de los endógenos
10% de los endógenos El más infrecuente

No morfotipo Cushing
Hiperglucemia Morfotipo Cushing
Morfotipo Cushing Morfotipo Cushing Acivación del receptor Virilización,
CLÍNICA Hiperglucemia Hiperglucemia mineralocorticoide por trastornos menstruales
Hipopigmentación Hiperpigmentación posible exceso de glucocorticoides Posible ginecomastia
(HTA, alcalosis hipoK+) Hipopigmentación
Hiperpigmentación

Cortisol elevado
Niveles de ACTH, Cortisol y
PERFIL Cortisol elevado Cortisol elevado ACTH suprimida
HORMONAL andrógenos suprarrenales
ACTH normal/elevada ACTH elevada ↑ andrógenos (DHEA) y
suprimidos
17-OH-progesterona

Tabla 1. Diferencias del síndrome de Cushing según su etiología.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de deben a:

Alteraciones psiquiátricas
1. Exceso de glucocorticoides. (psicosis esteroidea)
2. Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides. Cara de luna llena
3. Exceso de andrógenos. Giba de búfalo

4. Exceso de ACTH.

• Signos y síntomas: morfotipo

de Cushing (obesidad troncular,
“cara de luna llena”, “giba de
búfalo”, fosas supraclaviculares
llenas), atrofia muscular proximal
(miopatía cortisólica), estrías rojo- Obesidad troncular
Por exceso de vinosas, fragilidad capilar, HTA, (manifestación más frecuente)
glucocorticoides astenia, acné, edemas, dolor óseo,
(MIR 17, 14; cólicos nefríticos, alteraciones
MIR 09, 70) psiquiátricas, detención del creci-
miento en niños. Estrías rojo-vinosas
• Analítica: intolerancia hidrocarbo-
nada (diabetes mellitus en 20%), Miopatía cortisólica
(debilidad muscular
osteoporosis, hipercalciuria y litia- proximal)
sis renal, poliglobulia, neutrofilia,
eosinopenia, linfopenia

Por efecto mineralocorticoi- • Hipernatremia, hipopotasemia, Hirsutismo y virilización

de de los glucocorticoides alcalosis metabólica (orientan a carcinoma SR)
(si predominan, orientan a
ACTH ectópico)
(MIR)
Por exceso de andrógenos • En la mujer, alteraciones mens-
(en caso de síndrome de truales y signos de virilización
Cushing ACTH dependiente (orienta a carcinoma suprarrenal) Fragilidad capilar
y de carcinoma suprarrenal) • En el varón, atrofia testicular Hematomas

Por exceso de ACTH (en • Hiperpigmentación

caso de síndrome de
Cushing ACTH dependiente,
sobre todo si ectópico)

Tabla 2. Clínica del síndrome de Cushing. Figura 2. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing.

48
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales
Diagnóstico (MIR 13, 67; MIR)
Diagnóstico sindrómico (MIR 12, 84; MIR)
• Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg nocturno-
23h (test de Nugent). Se confirma el diagnóstico si el cortisol
plasmático postsupresión (a las 8-9 am) es >1,8 mcg/dl.
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150
nmol/24 h (se necesitan 2 determinaciones).
• Cortisol en plasma a las 23 horas >4,7 mcg/dl. O cortisol en
saliva a las 23 horas >0,18 mcg/dl.
Si se necesita confirmación:
• Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas
durante 48 horas o 2 mg en dosis única nocturna (test de
Liddle débil). Se confirma el diagnóstico si el cortisol plasmá-
tico postsupresión (a las 8-9 am) es >1,8 mcg/dl.
Diagnóstico etiológico (MIR 09, 69; MIR)
• Determinación de ACTH plasmática (MIR): distingue entre
síndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH ≥10 pg/ml)
y ACTH-independiente (<10 pg/ml).
- En el caso de síndrome de ACTH-independiente: se debe
buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o
hiperplasia nodular), por tanto, realizaremos TC suprarre-
nales (MIR 11, 72).
- En el caso de ACTH-dependiente: los valores de ACTH no
diferencian entre la producción hipofisaria y la ectópica
(aunque los ectópicos suelen presentar cifras más eleva-
das), por lo que se deben realizar más pruebas.
• Test de supresión fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas
durante 48 horas (test de Liddle fuerte) o dosis única noctur-
>10
Test de Liddle fuerte
(2mg DXM c/6h 48h)
Suprime No suprime
Microadenoma Test CRH/ Desmopresina
Responde
RMN Macroadenoma
hipofisaria
- -
Cateterismo Cateterismo
senos petrosos senos petrosos
Figura 3. Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing.
na de 8 mg (MIR): supresión si cortisol plasmático desciende
>50% respecto a basal, orienta a etiología hipofisaria. Si
no se suprime, orienta a síndrome de Cushing por ACTH
ectópico. El descenso por debajo del 90% es menos sensible
pero más específico para el diagnóstico de enfermedad de
Cushing. Las causas suprarrenales tampoco se suprimen.
• Test de CRH/desmopresina (MIR): se administra CRH/des-
mopresina i.v. y se determina cortisol y ACTH. Si aumentan,
orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta
a síndrome de Cushing ectópico.
• Determinaciones hormonales: los tumores ectópicos presen-
tan cosecreción de otras hormonas en el 70% de los casos,
por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, somatosta-
tina… Puede ser de ayuda en el diagnóstico.
• Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (puede ser
normal en el 50% de Cushing hipofisarios).
• Cateterismo de senos petrosos inferiores: extracción de
ACTH de senos petrosos y de vena periférica basal y tras
100 µg de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y
>3 posCRH indica origen hipofisario; >1,4 entre derecha e
izquierda lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina
en lugar de CRH.
• TC suprarrenales (en síndrome de Cushing ACTH-independiente).
• Gammagrafía con octreótide (Octreoscan): en caso de sospe-
cha de síndrome de Cushing ectópico con pruebas de ima-
gen negativas (suelen tener receptores de somatostatina).
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudoCushing)
La obesidad, la depresión, el alcoholismo y enfermedades que
cursan con gran estrés pueden dar falsos positivos en algunas
de las pruebas diagnósticas del síndrome de Cushing. El síndro-
me de Cushing episódico o cíclico puede ser causa de falsos
Localización
ACTH
<10
Cortisoluria y/o
cortisol basal
- +
Iatrogénico Suprarrenal
TAC abdominal
No responde
TAC torácico
+
Ectópico
49
 Manual AMIR · Endocrinología

Tratamiento médico
CUSHING
SUPRA- CUSHING CUSHING Previo a cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica para
RRENAL HIPOFISARIO ECTÓPICO controlar el hipercortisolismo, se administran tóxicos suprarre-
nales: ketoconazol (de elección en patología benigna), metopi-
ACTH rona, aminoglutetimida o mitotane. Recientemente se ha
↓↓ ↑ ↑↑↑↑
PLASMA comercializado un nuevo análogo de somatostatina (pasireóti-
do y su variante de liberación modificada, pasireótido Lar), que
SUPRESIÓN Microadenoma: presenta gran afinidad por varios de los receptores de soma-
FUERTE CON suprime tostatina, incluidos el tipo 2 y el tipo 5, muy presente este
No suprime No suprime
DEXA- Macroadenoma: último en las células corticotropas de los adenomas hipofisa-
METASONA no suprime rios. Por tanto, es una terapia dirigida a inhibir la proliferación
↑ ACTH y y secreción de ACTH en la enfermedad de Cushing. Es muy
TEST DE CRH - No respuesta efectivo controlando el hipercortisolismo, y se usa como tera-
cortisol
pia de rescate. Su gran efecto secundario está relacionado con
TEST DE - ↑ ACTH No respuesta
la disminución de la secreción de insulina pancreática, produ-
METOPIRONA ciendo intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes melli-
tus en un porcentaje muy elevado de pacientes.
CATETERI- Ratio Ratio
ZACIÓN - >2 preCRH / <2 preCRH /
SENOS >3 postCRH <3 postCRH Recuerda...
El síndrome de Cushing ectópico puede carecer de las manifes-
Tabla 3. Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing. taciones habituales y características del síndrome de Cushing y
manifestarse principalmente como intolerancia a la glucosa (hiper-
glucemia), alcalosis hipopotasémica, miopatía proximal e hiper-
negativos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repe- pigmentación. Esta última se da sobre todo cuando la causa es un
tir las pruebas periódicamente. Para diagnóstico diferencial del tumor agresivo y en este caso no hay fenotipo cushingoide porque
pseudoCushing se emplea test de CRH más dexametasona. En no da tiempo a desarrollarse.
el Cushing no suprimen, los pseudoCushing sí suprimen.

Tratamiento
Enfermedad de Cushing
• Cirugía transesfenoidal (tratamiento de elección: 80-90%
de curaciones) (MIR 18, 88): si la cirugía es curativa, se pro-
duce una insuficiencia suprarrenal transitoria posterior, que
se recupera en 6-8 meses. Ocasionalmente se produce un
hipopituitarismo definitivo.
• Si no curación: radioterapia hipofisaria.
• Si persiste la no curación: suprarrenalectomía bilateral (que
implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello tratamien-
to sustitutivo con gluco y mineralocorticoides de por vida). Es
fundamental la administración previa de radioterapia hipofisaria
para evitar el síndrome de Nelson (crecimiento del adenoma
hipofisario productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales
sanas en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa
con hiperpigmentación y signos de compresión).
Síndrome de Cushing suprarrenal
• Suprarrenalectomía: unilateral en adenoma y carcinoma,
bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular.
4.2. Hiperaldosteronismo primario (MIR)
Epidemiología
1-2% de HTA (podría llegar al 10%, según estudios más
recientes). Más frecuente en la mujer. Es la causa endocrinoló-
gica más frecuente de HTA.
Etiología
• Adenoma (síndrome de Conn): suele aparecer en mujeres
de 30-50 años. Es más frecuente observar hipopotasemia
que en las hiperplasias, cursando con niveles más altos de
aldosterona plasmática. Suelen ser adenomas menores de
2,5 cm de diámetro máximo.
• Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 años.
Alteraciones bioquímicas menores. Muy raramente puede
ser unilateral. Las series más modernas señalan que es la
causa más frecuente de hiperaldosteronismo primario; clási-
camente se pensaba que era el adenoma.

• Tratamiento médico: tóxicos suprarrenales en carcinomas no • Carcinoma (<1%): con frecuencia es de gran tamaño, y
operables: mitotane (de elección), ketoconazol (MIR 14, 102), produce otras hormonas además de aldosterona (asocia
aminoglutetimida o metopirona. síndrome de Cushing o hiperandrogenismo).
• Hiperaldosteronismos familiares: cabe destacar el tipo I o
Síndrome de Cushing por ACTH ectópico aldosteronismo remediable con glucocorticoides (síndro-
me de Sutherland): la producción de mineralocorticoides
• Cirugía del tumor productor de ACTH. está regulada por ACTH, de manera que aumenta con
• Si no es posible o no curativa: suprarrenalectomía bilateral o todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con
tóxicos suprarrenales. corticoides que frenen la ACTH. También existen el tipo II,
tipo III y tipo IV.

50
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales
Clínica y laboratorio (MIR)
El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario es de vital
importancia porque el estímulo continuado de un exceso de
aldosterona supone un mayor riesgo cardiovascular (mayor
incidencia de infarto miocárdico, accidente cerebrovascular,
arritmias), y su tratamiento específico disminuye el riesgo de
eventos cardiovasculares.
• HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas.
• Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/l): provoca debilidad mus-
cular, rabdomiólisis, parestesias, polidipsia y poliuria (DIN),
aplanamiento de onda T, onda U prominente y descenso ST,
intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un 50% no aso-
cian hipopotasemia, sobre todo si realizan dieta baja en sodio.
• Alcalosis metabólica.
• Hipernatremia.
• Hipomagnesemia.
Se debe realizar screening de hiperaldosteronismo primario en:
• HTA >150/100 mmHg objetivada en 3 días distintos.
• HTA >140/90 mmHg resistente a tratamiento con 3 antihi-
pertensivos (incluyendo un diurético).
• HTA controlada <140/90 mmHg con 4 o más antihipertensivos.
• Pacientes con HTA + hipopotasemia (espontánea o con tra-
tamiento diurético).
• HTA en presencia de incidentaloma adrenal.
• HTA y SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño)
• HTA e historia familiar de HTA de inicio temprano o acciden-
te cerebrovascular (<40 años).
• Pacientes hipertensos que tienen familiares de primer grado
con hiperaldosteronismo primario.
Diagnóstico sindrómico
• Dieta normosódica y supresión de fármacos (si precisa
fármacos antihipertensivos se pueden emplear los alfablo-
queantes y los antagonistas del calcio).
• La prueba inicial de screening de hiperaldosteronismo pri-
mario es el cociente aldosterona/actividad de renina
plasmática. >25 es sugestivo; >50 es casi diagnóstico. El
cociente elevado no confirma por sí solo el diagnóstico y es
necesario realizar una prueba de confirmación.
• Prueba de sobrecarga salina oral o i.v: en sujetos sanos,
la sobrecarga sódica suprime la secreción de aldosterona. La
falta de supresión de aldosterona confirma el diagnóstico
(MIR 19, 94). Puede ser peligrosa en HTA severa, insuficien-
cia cardiaca, ancianos, niños…
• Test de captopril: es equivalente a la anterior. La falta de
supresión confirma el diagnóstico.
• Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosterona
no suprime por debajo de 5 ng/ml.
Si el diagnóstico se confirma es preciso realizar entonces un
diagnóstico etiológico (adenoma vs hiperplasia vs carcinoma).
51
Diagnóstico etiológico
• TC suprarrenales: muy útil especialmente para excluir car-
cinoma. La diferencia entre adenoma e hiperplasia es difícil
por el pequeño tamaño de muchos adenomas y la existencia
de muchos incidentalomas no funcionantes.
• Gammagrafía suprarrenal con norcolesterol: en el adenoma
captación unilateral y en la hiperplasia bilateral (poco sensi-
ble, no de rutina).
• Cateterismo de las venas suprarrenales con determinación
de aldosterona en ambas glándulas para ver si existe late-
ralización en la secreción: se trata del gold estándar para
valorar la indicación de cirugía. Una lateralización de la
secreción de aldosterona superior a 3 veces la secreción de
la glándula contralateral es indicación de adrenalectomía. No
estaría indicado el cateterismo en personas <35 años con un
adenoma en el TAC y la glándula contralateral estrictamente
normal, dada la ausencia de incidentalomas no funcionantes
en personas jóvenes.
Diagnóstico diferencial
• Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada).
1. Situaciones en las que hay depleción de volumen, dis-
minución de flujo renal o pérdida de sodio: estenosis
de la arteria renal, síndrome nefrótico, cirrosis hepática,
insuficiencia cardiaca.
2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos
Wilms).
3. Síndrome de Bartter (trastorno familiar con normoten-
sión, hipopotasemia y elevación de renina y aldosterona).
4. Nefropatía pierde-sal.
• Otros hipermineralocorticismos.
1. Síndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por
hipertensión, hipopotasemia y concentraciones bajas
de aldosterona y de renina).
2. Administración de regaliz (efecto mineralocorticoide).
3. Hiperfunción mineralocorticoide no aldosterónica: sín-
drome de Cushing, adenoma secretor de DOCA (pre-
cursor esteroideo con actividad mineralocorticoide),
déficit de 17αhidroxilasa o 11ßhidroxilasa.
(Ver figura 4 en la página siguiente)
Tratamiento
• Quirúrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma.
• Médico en hiperplasia bilateral: dieta hiposódica y fármacos
bloqueantes del receptor mineralocorticoide (espironolacto-
na o eplerenona).
• En carcinoma: aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane.
Recuerda...
En hiperaldosteronismo primario: ↑ Aldosterona y ↓ Renina
En hiperaldosteronismo secundario: ↑ Aldosterona y ↑ Renina
En pseudohiperaldosteronismo: ↓ Aldosterona y ↓ Renina
 Manual AMIR · Endocrinología

Fisiopatología
HTA resistente
Hipopotasemia Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina
Incidentaloma
y adrenalina. Los extraadrenales secretan sólo noradrenalina.
En raras ocasiones sólo producen adrenalina, especialmente
- Retirar diuréticos
- Dieta normosódica cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros péptidos, como
- Suplemento K sólo si precisa cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc.

Screening
Clínica (MIR)
Ald / ARP
Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es
la manifestación más frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolis-
Ald / ARP Ald / ARP Ald / ARP
Ratio <10 Ratio >30-50 Ratio <25 mo, hiperglucemia y headache (cefalea).

• Paroxismos o crisis: se caracterizan por la tríada de cefa-

Pseudohiper- Hiperaldosteronismo
aldosteronismos: secundario: lea, sudoración y palpitaciones, así como HTA paroxística.
- Hipercortisolismo Sospecha de - HTA esencial Factores desencadenantes de las crisis: presión en la vecin-
- Ingesta regaliz hiperaldosteronismo - HTA renovascular dad del tumor, ejercicio físico, estrés psicológico, micción
- Síndrome de Liddle primario - HTA maligna (feocromocitoma de vejiga), angiografía, intubación, anes-
- Tumores DOCA - Reninoma
tesia general, parto, fármacos (betabloqueantes, hidralazi-
na, tricíclicos, fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona,
Test confirmación
metoclopramida, glucagón), algunos alimentos (queso)…
Pruebas de supresión • HTA mantenida: suele ser grave y casi siempre resistente al tra-
de aldosterona tamiento. Pueden aparecer complicaciones de la HTA: hipertro-
- Expansión volumen fia ventricular, retinopatía hipertensiva, hemorragia cerebral...
(SSF)/ test captopril
- Test furosemida • Arritmias cardiacas, angina o infarto de miocardio (por el
- Aldosterona en orina
24 h aumento del consumo de oxígeno), nerviosismo, estreñi-
miento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria
Aldosterona (feocromocitomas de vejiga urinaria), fenómeno de Raynaud
o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta en el 20% de
los casos). También puede presentarse como un fallo cardia-
No suprime Suprime co sin causa aparente durante en una gestante (MIR).
• Analítica: aumento del hematocrito, hipercalcemia.
Hiperaldosteronismo HTA esencial
primario: • Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibromato-
Aldosteronoma sis o enfermedad de Von Recklinghausen, hemangioblastoma-
vs Hiperplasia
suprarrenal tosis cerebeloretiniana o enfermedad de von Hippel-Lindau.

Diagnóstico etiológico Diagnóstico

TC suprarrenales
+ No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnóstica.
Cateterismo
venas suprarrenales
Figura 4. Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo.
4.3. Feocromocitoma
Características
Se trata de un tumor derivado de las células cromafines del
sistema simpático adrenal, que sigue la “regla del 10%”: 10%
son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia. El 10%
son familiares (feocromocitoma familiar, o formar parte del
síndrome MEN 2) (MIR). El 10% son bilaterales. El 10% son
malignos. El 10% son silentes. En adultos, es más frecuente en
mujeres, mientras que en la infancia, la mayoría son varones.
• Metanefrinas en orina de 24 h: prueba más específica (de
elección).
• Catecolaminas en orina de 24 h: prueba más sensible.
• Ácido vanilmandélico en orina 24 h: poca utilidad.
• Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo; si
son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos muy
precoces y tumores secretores exclusivamente de dopamina.
• Pruebas farmacológicas: rara vez están indicadas.
- Test de supresión: clonidina (no suprime los niveles de
catecolaminas en feocromocitoma y sí en HTA esencial),
fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma).
- Test de provocación: prueba de provocación con glucagón
(peligrosa).
Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el tratamien-
to con labetalol, antidepresivos tricíclicos, IMAO, reserpina,
clonidina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa, guanetidina,
salicilato y tetraciclinas, por lo que deben suspenderse antes.

52
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales

También interfieren frutos secos, vainilla, plátano, cafeína, Médico

te, chocolate.
• Tratamiento preoperatorio.
• Cromogranina A: se eleva en el 80% los feocromocitomas,
aunque también aumenta en otros tumores neuroendocrinos. - Bloqueo α (siempre indicado durante 15 días preoperato-
riamente): fentolamina i.v. en las crisis. Como tratamiento
mantenido: fenoxibenzamina (MIR) o doxazosina.
Localización del tumor
- Bloqueo ß: siempre debe darse TRAS el bloqueo α para
evitar crisis hipertensivas (se bloquean los receptores ß1 y
Las técnicas más utilizadas son: ß2, éstos últimos vasodilatadores) (MIR). Indicado si arrit-
mias o angor.
• TAC o RM abdominal (MIR): identifica el 95% de los feocro-
mocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva bloqueo α). En caso de contraindicación de alfa o beta bloqueantes, se
puede utilizar calcio antagonistas como el nicardipino.
• Gammagrafía con MIBG-I131 (metayodobencilguanidina):
sobre todo si extraadrenal. • Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la sín-
tesis de catecolaminas). Sunitinib se utiliza en enfermedad
en progresión. También terapias con radionúclidos: 131-
MIBG o análogos de somatostatina.

Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, la

actitud terapéutica varía dependiendo de lo avanzada que esté
la gestación. Si es durante el primer trimestre, se tratará a la
paciente con fenoxibenzamina y después se extirpará el tumor,
mientras que si el diagnóstico se realiza en el tercer trimestre,
primero se hará un bloqueo adrenérgico, tras el cual se reali-
zará una cesárea y seguidamente se procederá a la extirpación
del tumor.

4.4. Incidentaloma suprarrenal

Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de

imagen por otro motivo. Aparece en el 10% de la población
sana, el 85-95% son no funcionantes.

Objetivos (MIR)

Figura 5. Gammagrafía con MIBG en un feocromocitoma (prueba más específica).
Otras pruebas que se pueden utilizar son:
• Aortografía abdominal (tras bloqueo α): si las pruebas de
imagen anteriores son negativas.
• Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles,
en vena cava superior e inferior.
• Contraindicada PAAF.
También son útiles el octreoscan y el PET (sobre todo para
extraadrenales y metástasis de feocromocitoma maligno).
Tratamiento
Quirúrgico
De elección. Suprarrenalectomía laparoscópica. Previo a la
cirugía es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos
10-14 días con fenoxibenzamina (MIR 11, 127). Tras la cirugía,
puede aparecer hipotensión.
1. Descartar función (producción hormonal).
- Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24 h (feocromoci-
toma).
- Cortisoluria 24 h y/o test de Nuggent, ACTH (síndrome
de Cushing).
- DHEA-S (carcinoma suprarrenal), 17-OH-progesterona
(hiperplasia suprarrenal congénita).
- Electrólitos (síndrome de Conn): sólo en casos de HTA
o hipopotasemia está indicado solicitar aldosterona y
actividad de renina plasmática.
2. Descartar malignidad. En primer lugar, se optará por prue-
ba de imagen (TC o RM), siendo la RM la prueba más espe-
cífica para la caracterización anatómica (invasión capsular,
infiltración de estructuras vecinas) (MIR 18, 7). La PAAF
bajo control radiológico queda reservada exclusivamente
para descartar metástasis en pacientes con incidentaloma
suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna.
En general: masas >4 cm se realiza cirugía por riesgo de
malignidad (>25%). Masas <4 cm se deben individualizar;
si existen características sugestivas de malignidad (necrosis,
calcificaciones, bordes irregulares, pobre en lípidos) se rea-
liza cirugía. En caso contrario ante lesiones <4 cm se realiza
seguimiento radiológico.

53
 Manual AMIR · Endocrinología

Síndrome de preCushing o Cushing “subclínico” 4.5. Insuficiencia suprarrenal

Adenoma suprarrenal con alteración de alguna de las pruebas
de hipercortisolismo, pero sin llegar a confirmarse el diagnósti-
co de síndrome de Cushing ni presentar los signos ni síntomas
típicos del Cushing florido. Se ha relacionado con aumento de
HTA, DM, osteoporosis y eventos cardiovasculares.
Figura 6. Incidentaloma suprarrenal derecho.
Importante (MIR)
Nunca realizar PAAF de una masa suprarrenal sin haber
descartado previamente feocromocitoma.
Etiología
Primaria (enfermedad de Addison) (MIR)
• Autoinmune (atrofia suprarrenal idiopática): la más fre-
cuente. Se destruye selectivamente la corteza adrenal,
posiblemente por linfocitos T citotóxicos, afectándose sus 3
capas (primero la glomerular –al principio aparece aumento
de la actividad de renina plasmática con niveles de aldostero-
na normales o bajos–, luego la fascicular y luego la reticular).
La clínica aparece cuando se destruye >90% de la glándula.
Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (DM
tipo 1, vitíligo, enfermedad tiroidea autoinmune…), y a veces
forma parte de un síndrome poliglandular autoinmune (SPA).
Un 50-70% de pacientes presentan anticuerpos contra
enzimas de la esteroidogénesis suprarrenal (21-hidroxila-
sa...) (MIR 10, 72).
• Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como médula, la
más frecuente antiguamente. En la adrenalitis tuberculosa,
la suprarrenal está hipertrofiada inicialmente, después se
produce fibrosis quedando de tamaño normal o atrófica, con
presencia de calcificaciones en el 50% de los casos (MIR).
• Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis menin-
gocócica o síndrome de Waterhouse-Friderichsen, coagulo-
patías o terapia anticoagulante), infarto bilateral, infecciones
por hongos o virus (CMV, VIH…), infiltración (metástasis,
amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis), suprarrenalecto-
mía quirúrgica, fármacos (mitotane, metirapona, ketocona-
zol, aminoglutetimida).

También se debería descartar feocromocitoma Secundaria

antes de realizar CT con contraste.
Por patología hipotalamohipofisaria, con déficit de ACTH o
supresión del eje por administración exógena de glucocorticoi-
des. En estos casos se afectan sólo las capas fascicular (produc-
ción de glucocorticoides) y reticular (producción de andrógenos),
manteniéndose intacta la secreción de mineralocorticoides.

Incidentaloma suprarrenal Clínica

TC
• Instauración insidiosa y lentamente progresiva.
• Astenia, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos, dolor
<4 cm e imagen benigna >4 cm o imagen maligna abdominal, tendencia a la hipotensión, disminución de vello
axilar y púbico en la mujer (por déficit de andrógenos supra-
Screening de función suprarrenal Nunca PAAF rrenales), disminución de los requerimientos de insulina en
pacientes diabéticos (MIR).
• En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR 10, 134):
1. Descartar funcionalidad
Funcionante No funcionante 2. Adrenalectomía siempre Hiperpigmentación de piel y mucosas (especialmente en
zonas descubiertas, pliegues, aréolas, cicatrices y zonas
Adrenalectomía Tumor en otra sometidas a roce o presión).
localización
(Ver figura 8 en la página siguiente)

Sí No Laboratorio
PAAF Seguimiento
(descarta MTS) cada 6-12 meses • Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia
suprarrenal primaria y secundaria (MIR).
Figura 7. Algoritmo diagnóstico en un incidentaloma suprarrenal. Adaptado • Hiperpotasemia, hipocloremia y acidosis metabólica: sólo
de: The American Association of Clinical Endocrinologists and American
aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria.
Association of Endocrine Surgeons medical guidelines for the management of
adrenal incidentalomas. Endocr Pract 2009;15 Suppl 1:1-20. • Anemia normocítica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia.

54
 Tema 4 · Glándulas suprarrenales

Sospecha de insuficiencia suprarrenal

Test de ACTH
1. Extraer cortisol basal
2. Administrar ACTH
3. Extraer cortisol tras 1 h (estimulado)

Evaluar cortisol basal

Vitíligo (y otras
enfermedades
autoinmunes)
<3 µg/dl 3-18 µg/dl >18 µg/dl

Confirma ISR Evaluar cortisol estimulado Descarta ISR

Hipotensión arterial
Shock (casos agudos)
<18 µg/dl >18 µg/dl
Hiperpigmentación
Dolor abdominal cutaneomucosa Confirma ISR Descarta ISR
(formas primarias) primaria
Posible ISR
secundaria
(valorar test
hipoglucemia si
alta sospecha)
Pérdida de peso
Síndrome constitucional Figura 9. Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal (ISR).

Disminución de
vello púbico y axilar Tratamiento

• Glucocorticoides: hidrocortisona 20 mg/día, repartidos en 3

Figura 8. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal.
Diagnóstico (MIR 15, 95)
La prueba diagnóstica de elección en la insuficiencia supra-
rrenal (ISR) primaria es el test de estimulación con ACTH
(MIR 09, 68). Incluye una determinación de cortisol basal (<3
μg/dl confirma ISR, >18 μg/dl descarta ISR), y una determina-
ción de cortisol estimulada. Si el cortisol basal es indetermina-
do (entre 3 y 18 μg/dl) se evalúa el estimulado: el cortisol debe
ser >18 μg/dl en una suprarrenal sana (si tras la estimulación
es <18 μg/dl indica ISR primaria).
• Niveles de ACTH: para diferenciar entre ISR primaria (ACTH
elevada) y secundaria (ACTH normal o baja).
• Test de hipoglucemia insulínica: se realiza en caso de alta
sospecha de ISR secundaria con valores estimulados nor-
males (aunque la hipófisis no sintetice ACTH, la suprarrenal
puede conservar respuesta a ACTH exógena y ser normal el
valor de cortisol tras estimulación hasta que aparece atrofia
de la capa fasciculorreticular posteriormente, alrededor de 6
semanas tras el cese de síntesis de ACTH).
dosis (administrar la mayor parte de la dosis por la mañana
para simular el ritmo circadiano del cortisol) o dexametaso-
na 0,5 mg nocturnos. Se debe doblar la dosis en situacio-
nes de estrés, infección o cirugía, y administrar de forma
parenteral en caso de vómitos. Los pacientes deben llevar
un brazalete identificativo.
Está disponible una nueva formulación de hidrocortisona de
liberación prolongada en toma única diaria. Se asemeja más
al ritmo fisiológico del cortisol, produce menos ganancia
ponderal y menor alteraciones del metabolismo hidrocarbo-
nado, y mejora la calidad de vida en pacientes mal controla-
dos con la formulación clásica.
• Mineralocorticoides: fludrocortisona. Sólo necesarios en la
insuficiencia suprarrenal primaria. El mejor parámetro de
control de la dosis de fludrocortisona es la actividad de reni-
na plasmática.
Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana
Causa más frecuente
Retirada brusca de los corticoides en pacientes con insufi-
ciencia suprarrenal secundaria por administración crónica
de los mismos. Otras causas: situaciones de estrés agudo en
pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, o destrucción
súbita de las suprarrenales en un paciente previamente sano
(hemorragia bilateral).
Clínica
Crisis addisoniana (MIR): astenia intensa, náuseas, vómitos,
diarrea y dolores abdominales, intensa deshidratación e hipo-
tensión que pueden desencadenar shock, coma y muerte.

55
 Manual AMIR · Endocrinología

Tratamiento • Crisis de pérdida salina (más frecuente en varones por

Es urgente, con hidrocortisona intravenosa a altas dosis y repo-
sición de agua y sodio con una solución salina fisiológica intra-
venosa. Como cursa con tendencia a la hipoglucemia, debe-
mos asociar sueros glucosados (MIR) para prevenirla o tratarla.
Es muy importante buscar la causa.
Recuerda...
Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas (como
ocurre ante una cirugía o situaciones de estrés) no es necesario
administrar mineralocorticoides por el efecto mineralocorticoide de
los glucocorticoides a esas dosis.
4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal
Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congénita, o a tumor
maligno de las suprarrenales (generalmente producción de
otras hormonas asociadas).
Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
Deficiencia de alguna de las enzimas implicadas en la este-
roidogénesis suprarrenal, de herencia autosómica recesiva.
Existe afectación global o parcial de la síntesis de glucocorti-
coides (con aumento de ACTH e hipertrofia de las glándulas
suprarrenales) y mineralocorticoides, con aumento de los
andrógenos. La sintomatología es variable: grave o clásica
(prenatal) y no clásica (posnatal).
Tipos
• Déficit de 21-hidroxilasa (MIR 16, 89; MIR): el más fre-
cuente. Cursa con hiperandrogenismo y posible pérdida
salina. Existe aumento de 17-OH-progesterona.
• Déficit de 11-hidroxilasa: cursa con hiperandrogenismo y
HTA (MIR). Existe aumento de 11-desoxicortisol.
• Déficit de 3-ß hidroxiesteroidedeshidrogenasa: cursa con
virilización en la mujer y virilización insuficiente en el varón,
pudiendo asociar pérdida salina.
diagnóstico tardío): 2.ª-4.ª semana: crisis hipovolémica
con hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica,
alteraciones electrolíticas, hipoglucemia, shock y muer-
te. Hay que realizar diagnóstico diferencial con estenosis
pilórica (hipopotasemia y alcalosis metabólica) (MIR).
- Formas no clásicas: hperandrogenismo posnatal, con
crecimiento acelerado, acné, hirsutismo, trastornos mens-
truales (oligomenorrea) y virilización.
• Diagnóstico.
- Aumento de 17-OH-progesterona en plasma (MIR): se
realiza screening neonatal a las 48 horas mediante niveles
de 17-OH-progesterona. Las formas no clásicas pueden no
detectarse con el screening.
- Si dudoso: estímulo con ACTH, entonces se produce el
aumento de 17-OH-progesterona.
- Siempre estudio genético para confirmar y obligatorio en
la pareja para consejo genético.
• Tratamiento.
- Glucocorticoides (MIR): hidrocortisona o dexametasona.
Mismas precauciones que en insuficiencia suprarrenal.
- Si pérdida salina: mineralocorticoides.
- En el embarazo: se debe administrar dexametasona a la
madre hasta confirmar que el feto es varón, en cuyo caso
podría retirarse el tratamiento; si es niña, se debe mante-
ner para evitar la virilización fetal por exceso de andróge-
nos, ya que la administración de glucocorticoide exógeno
suprime la producción de ACTH fetal, disminuyendo el
estímulo sobre las suprarrenales y la producción de andró-
genos (MIR 14, 176).
• Diagnóstico diferencial.
- Carcinoma suprarrenal productor de andrógenos: suele
ser de gran tamaño. Hay niveles muy altos de DHEA-S y
en orina de 17-cetosteroides.
- Tumores ováricos virilizantes que tienen valores normales
de DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo tienen
altos niveles de testosterona. El tumor más frecuente viri-
lizante es el arrenoblastoma.
- Las formas no clásicas pueden confundirse con SOP.

Déficit de 21-hidroxilasa
• Clínica.
- Formas clásicas: gran exceso de andrógenos.
• Hiperandrogenismo fetal: virilización del feto femenino:
causa más frecuente de pseudohermafroditismo feme-
nino (es la causa más frecuente de genitales ambiguos
al nacimiento).

56
 Tema 5
Diabetes mellitus
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). Borja de
Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Enfoque MIR
Actualmente es el tema más preguntado de la asignatura (3-4 pre-
guntas por año). Es fundamental dominarlo en su totalidad, aunque
los aspectos más preguntados son el diagnóstico (criterios de DM y
prediabetes), tratamiento (antidiabéticos e indicación de insulina) y
manejo de las complicaciones agudas.
Concepto
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de síndromes carac-
terizados por un déficit en la secreción o acción de la insulina,
que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de
carbono, grasas y proteínas, resultando una hiperglucemia cró-
nica responsable de complicaciones vasculares y neuropáticas.
Epidemiología
Se considera la enfermedad endocrinológica más frecuente. Su
prevalencia oscila entre 5-10% de la población general, siendo
más frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreañadido
de que hasta el 50% de estos pacientes no están diagnosticados.
Fisiología
La insulina es el regulador más importante de la glucemia,
aunque también intervienen impulsos neuronales, señales
metabólicas y otras hormonas (glucagón). La insulina se pro-
duce en las células ß de los islotes pancreáticos. Se sintetiza
inicialmente como preproinsulina, que posteriormente se pro-
cesa a proinsulina, que se fragmenta en insulina y péptido C.
La glucosa es el principal regulador de su secreción. El aumento
de la glucemia por encima del umbral (70 mg/dL) produce su
entrada a la célula ß a través del transportador GLUT. En su
interior es procesada por la glucoquinasa para producir piru-
vato y posteriormente ATP, activando los canales de potasio
sensibles a ATP. Esto despolariza la célula, permite la entrada
de calcio, la producción de AMPc y finalmente la secreción de
insulina (MIR 16, 39).
Diagnóstico
Screening
• Indicaciones.
1. Pacientes con sobrepeso u obesidad y uno o más de los
siguientes factores de riesgo:
57
• Familiar de primer grado con DM.
• Enfermedad cardiovascular establecida o coexistencia
de otros factores de riesgo cardiovasculares: sedenta-
rismo, HTA, dislipemia.
• Situaciones de resistencia a la insulina: ovario poliquís-
tico, acantosis nigricans, obesidad mórbida…
2. Pacientes con prediabetes.
3. Mujeres con diabetes gestacional previa.
4. Para el resto de la población, a partir de los 45 años.
Si el screening es negativo, debe repetirse cada tres años,
salvo en prediabetes que se hará de forma anual.
• Métodos de screening: generalmente se emplea la gluce-
mia basal, aunque la HbA1c y la sobrecarga oral de glucosa
(SOG) también son válidas.
El screening de diabetes gestacional se realiza con SOG de
50 g de glucosa (test de O’Sullivan). Si la glucosa es mayor o
igual a 140 mg/dl tras 1 hora, es indicación de SOG con 100
g de glucosa y determinación basal, tras 1, 2 y 3 horas.
Criterios diagnósticos (MIR)
• Diabetes mellitus (MIR 17, 206; MIR).
- Paciente sintomático: única glucemia mayor o igual a 200
mg/dl en cualquier momento del día, junto a clínica cardi-
nal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de
peso) o cetoacidosis.
- Paciente asintomático: requiere dos determinaciones pato-
lógicas, que pueden ser:
• Glucemia basal ≥126 mg/dl.
• Glucemia ≥200 mg/dl dos horas tras la SOG con 75 g
de glucosa. Debe realizarse en pacientes con una única
cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl.
• HbA1c ≥6,5%. En determinadas situaciones (anemia
grave, transfusión o hemorragia recientes, hemodiáli-
sis, hemoglobinopatías –talasemias, drepanocitosis…–,
2.º-3.er trimestre de gestación) la HbA1c es menos fiable
y no debe utilizarse con fines diagnósticos.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es
suficiente para establecer el diagnóstico, debe confirmarse
en días posteriores con el mismo o cualquiera de los otros
dos criterios. La presencia simultánea de HbA1c ≥6,5%
con glucemia patológica es suficiente sin necesidad de
repetir las mediciones en otro día.
• Prediabetes: se define como la situación en la que las
determinaciones de glucosa o hemoglobina glicosilada no
 Manual AMIR · Endocrinología
cumplen criterios de DM, pero están por encima de la nor-
malidad. Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar
DM o enfermedades cardiovasculares. En ellos está indicado
un screening anual de DM, así como medidas higiénico-
dietéticas, control del peso corporal, e incluso metformina.
La prediabetes puede definirse por:
- Glucemia alterada en ayunas: glucemia basal entre 100 y
125 mg/dL.
- Intolerancia a la glucosa (intolerancia hidrocarbonada):
glucemia a las 2h de una SOG de 75h entre 140 y 199 mg/
dL (MIR 09, 72).
- HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
Clasificación
Diabetes mellitus tipo 1
Destrucción de las células ß-pancreáticas que provoca déficit
de insulina habitualmente absoluto.
• Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.
• Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B.
• Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoin-
mune de inicio tardío (incluso en >70 años).
Diabetes mellitus tipo 2
Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados varia-
bles de resistencia a la insulina, alteraciones en la secreción de
la misma y aumento en la producción de glucosa (MIR).
Diabetes gestacional
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
Otros tipos específicos de diabetes
• Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreoprivas: por des-
trucción del páncreas): pancreatitis crónica, carcinoma de
páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatectomía.
• Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsula-
res): acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing,
glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidis-
mo, somatostatinoma.
• Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos
tiacídicos, glucocorticoides (MIR 09, 70), estrógenos y anti-
conceptivos orales, pentamidina (tóxico directo para células
ß), everolimus y diazóxido.
• Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia
insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-
Mendelhall y diabetes lipoatrófica.
• Defectos genéticos en la función de la célula ß: diabetes
MODY (MIR 15, 173) y diabetes mitocondrial.
MODY es un tipo de diabetes monogénica, de herencia auto-
sómica dominante, similar a la del adulto pero de comienzo
en el adulto joven. Se caracteriza porque aparece antes de los
25 años, hay hiperglucemia leve (rara vez >300 mg/dl) y sin
tendencia a la cetosis y generalmente con buen control con
dieta y ejercicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfo-
nilureas y con menor frecuencia tratamiento con insulina). Se
58
conocen mutaciones en el gen del factor hepatonuclear 4 alfa
(MODY 1), en el de la glucoquinasa (MODY 2), en el factor
hepatonuclear 1 alfa (MODY 3), factor promotor de insulina 1
(MODY 4), factor hepatonuclear 1 beta (MODY 5), factor de
diferenciación neurogénica 1 (MODY 6).
La MODY2 es la más frecuente en nuestro medio y produce
hiperglucemia leve que no progresa, sin complicaciones a largo
plazo, por lo que no necesita tratamiento hipoglucemiante.
• Infecciones: rubéola congénita; citomegalovirus, Coxsackie.
• Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes: sín-
drome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+
atrofia óptica+sordera neurosensorial), ataxia de Friedrich,
corea de Huntington, distrofia miotónica, síndrome de
Prader-Willi, síndrome de Lawrence-Moon-Biedl, porfiria.
Recuerda...
La utilización de términos como DMID y DMNID son obsoletos.
Se utilizaban porque la denominación insulindependiente hacía
referencia a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis
y se asociaba en el pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado
que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con
insulina, los términos insulindependiente y no insulindependiente
no deben utilizarse.
Patogenia
Diabetes mellitus tipo 1
Están implicados tanto factores genéticos como ambientales
que ocasionan una activación inmunológica con destrucción de
las células ß productoras de insulina. La diabetes se manifiesta
clínicamente cuando se destruyen más del 90% de células ß
(no hay afectación de células α ni del páncreas exocrino).
• Susceptibilidad genética: la susceptibilidad de desarrollar
DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo máximo se produce en los
gemelos monocigóticos de los pacientes afectos (hasta en el
70%). La presencia de DM en los padres aumenta el riesgo
de DM en la descendencia, con impronta sexual: el riesgo
de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la
enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4.
• Factores ambientales: actuarían como factores desenca-
denantes de la respuesta inmune, que posteriormente se
perpetúa por moléculas específicas de las células β. Pueden
ser virus, alimentos…
• Fisiopatología: se produce destrucción de las células ß del
páncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humo-
rales (autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular
(insulinitis: infiltración de los islotes de Langerhans por linfo-
citos T citotóxicos y macrófagos) y humoral (autoanticuerpos:
frente a la insulina –AAI–, frente a los islotes –ICA–, frente a
la descarboxilasa del ácido glutámico –anti-GAD–, frente una
fosfatasa de protein-kinasa –IA2–). La DM-1 se define por la
presencia de uno o más de estos auto-anticuerpos.
Diabetes mellitus tipo 2
• Susceptibilidad genética: la DM tipo 2 se trata de
una enfermedad poligénica, con factores genéticos más
importantes que la diabetes tipo 1 (mayor asociación
 Tema 5 · Diabetes mellitus

hereditaria). No se ha encontrado ninguna relación con el

sistema HLA. Presenta una importante agregación familiar DM-1 DM-2
y tasa de concordancia en gemelos monocigóticos de casi
el 100%. EDAD Pubertad, 30-40 años 60 años

• Factores ambientales: edad, obesidad, sedentarismo. INICIO Brusco Gradual

SÍNTOMAS
• Fisiopatología: los pacientes con DM tipo 2 muestran dos
defectos: resistencia a la acción de la insulina en los tejidos TIPO Floridos Leves o ausentes
efectores y anomalías de la secreción de la misma con hipe- SÍNTOMAS
rinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos
para que se exprese la diabetes. COMPLI-
CACIÓN CAD Coma hiperosmolar
La mayoría de los autores considera que la resistencia a la AGUDA
insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir,
la secreción de insulina aumenta para compensar la situación PESO Normal o bajo Alto
de resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se
manifiesta cuando la secreción de los islotes se deteriora COMPLICA- Ausentes al Presentes al
y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, CIONES diagnóstico diagnóstico
apareciendo un déficit relativo de insulina. CRÓNICAS

TTO. INICIAL Insulina Dieta y ejercicio

Manifestaciones clínicas
TEST DE
GLUCAGÓN PC bajo PC elevado
Características principales de la DM-1 (PÉPTIDO C)

• Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años. ANATOMÍA Insulinitis Depósito de amiloide
PATOLÓGICA
• Inicio brusco.
• Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna) (MIR), ANTICUERPOS + −
polidipsia, pérdida de peso, polifagia.
Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2.
• Periodo de luna de miel tras el diagnóstico en el que dismi-
nuyen transitoriamente las necesidades de insulina.
• Asociación con otras enfermedades autoinmunes (MIR 17, 87). Dieta (MIR)

Características principales de la DM-2
• Edad: mucho más frecuente por encima de los 60 años.
Puede aparecer en edades más tempranas, o incluso en
niños (sobre todo obesos).
• Inicio gradual: puede pasar inadvertida durante tiempos prolon-
gados y diagnosticarse ante la aparición de complicaciones.
En la tabla 1 se recogen las diferencias principales entre ambos
tipos de diabetes (MIR).
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la corrección
de la hiperglucemia y de los demás factores de riesgo cardio-
vascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de
forma exponencial en diabéticos con otros factores. Para lograr
estos objetivos es necesaria la combinación de dieta adecuada
al estado ponderal, ejercicio físico regular, educación diabeto-
lógica y tratamiento farmacológico (insulina y/o antidiabéticos
orales), así como tratamiento agresivo de los demás factores de
riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, dislipemia).
(Ver figura 1 en la página siguiente)
Los principios de nutrición en el diabético son similares a los
de la población general (MIR 16, 152), aunque de cumpli-
miento más riguroso. Los objetivos de la dieta incluyen con-
trolar la hiperglucemia, evitar las hipoglucemias, conseguir y
mantener el normopeso (o al menos una pérdida significativa
de peso). Aunque no hay evidencia suficiente para reco-
mendar una distribución concreta de los nutrientes, algunas
recomendaciones son:
• Distribución fraccionada de las calorías para evitar hipoglu-
cemias.
• Priorizar carbohidratos de absorción lenta y/o con bajo índice
glucémico.
• Limitar el consumo de grasas trans, colesterol, sal y alcohol.
• Priorizar el consumo de fibra con verduras, frutas, legumbres,
cereales integrales, así como también derivados lácteos.
Ejercicio
La práctica de ejercicio físico (ejercicios aeróbicos) de forma
regular es muy beneficiosa en el control metabólico, además
de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento
con insulina, requiere el ajuste en la dosis de ésta y en la canti-
dad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejercicio
se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35
años sedentarios que van a iniciar ejercicio físico intenso, con-
siderar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma.

59
 Manual AMIR · Endocrinología

1.er escalón Modificaciones del estilo de vida y metformina

ECV establecida IC o ERC Sin ERCV,

predominante predominante ERC ni IC

2.º escalón a-GLP1 y/o Preferible i-SGLT2 Elegir 2º ADO según

i-SGLT2 Alternativa a-GLP1 características y
contraindicaciones Muy mal control
glucémico o
clínica cardinal

3.er escalón Añadir 3º ADO (máximo 3 ADOs)

4.º escalón Insulinoterapia

ECV: enfermedad cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; ERC: enfermedad renal crónica; a-GLP1: agonista de la GLP1; i-SGLT2: inhibidor de la SGLT-2; ADO: anti-
diabético.

Figura 1. Tratamiento de la DM tipo 2. Adaptado de ADA 2019.

Contraindicaciones: La administración de una sola inyección de insulina puede ser

suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todavía cierta secre-
• Mal control metabólico.
ción de insulina. Si se administran dos dosis, se repartirá 2/3 de
• Diabetes muy inestable. la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
• Complicaciones crónicas graves.
Tratamiento insulínico intensivo
• Cetosis.
Es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes
diabéticos tipo 1, por reducir la incidencia de complicaciones
5.2. Insulina microvasculares y macrovasculares. El tratamiento intensivo
disminuye las complicaciones microangiopáticas y macroangio-
páticas frente al tratamiento convencional, siendo más eficaz
Está indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de
en la prevención de retinopatía diabética (estudio DCCT en
la enfermedad.
DM tipo 1). Además, existe una correlación entre el control
En la diabetes mellitus tipo 2 se considerará en las siguientes glucémico medido por HbA1c y las complicaciones microan-
situaciones: giopáticas (estudio UKPDS en DM 2). El papel del control glu-
• Mal control glucémico a pesar de dieta, ejercicio y antidiabé- cémico en la reducción del riesgo cardiovascular todavía no se
ticos orales. ha establecido en pacientes con DM tipo 2 de larga evolución.
La hiperglucemia posprandial es un factor de riesgo cardiovas-
• Hiperglucemias graves: glucemia >300 mg/dL; HbA1c >10%. cular independiente en pacientes diabéticos (estudio DECODE).
• Síntomas de insulinopenia y catabolismo como poliuria, poli- Puede administrarse mediante inyecciones subcutáneas múl-
dipsia, pérdida de peso (MIR 14, 96) o cetosis. tiples de insulina o mediante bomba subcutánea de infusión
continua de insulina.

Necesidades de insulina • Inyecciones subcutáneas múltiples de insulina: administra-

0,5-1 U/kg/día en DM1 y 0,3-0,5 U/kg/día en DM2.
Variable entre individuos e influida por múltiples factores.
Disminuyen las necesidades de insulina la actividad física
(mejora además la resistencia a la insulina) y la insuficiencia
renal (menor eliminación de insulina). Aumentan las necesida-
des de insulina la inmovilidad y el estrés (induce secreción de
hormonas contrainsulares -cortisol, GH-) (MIR 13, 58).
Tipos de insulinoterapia
Tratamiento insulínico convencional
Administración de una o dos inyecciones al día de insulina
(NPH con o sin adición de pequeñas cantidades de insulina
regular en forma de mezclas fijas de insulina).
ción de 3-4 inyecciones diarias de insulina con ajustes de la
dosis en función del autocontrol glucémico, que se realiza
frecuentemente. Este tratamiento mejora el control metabó-
lico, pero conlleva mayor aparición de hipoglucemias.
(Ver figura 2 en la página siguiente)
• Bomba subcutánea de infusión continua de insulina: peque-
ño dispositivo conectado a un catéter colocado a nivel
subcutáneo, que administra la insulina de forma continua,
administrando una dosis basal, y bolos antes de las comi-
das. Aunque el control glucémico es bueno, NO determina
glucemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Además,
existe riesgo de hipoglucemias, así como de cetoacidosis,
si se interrumpe o cesa la infusión accidentalmente. No ha
demostrado ser más eficaz que las inyecciones múltiples en
el control de la diabetes. Sí ha demostrado reducir el número
y la severidad de las hipoglucemias, así como aumentar la
flexibilidad y la calidad de vida de los pacientes.

60
 Tema 5 · Diabetes mellitus

INICIO PICO DURACIÓN

ANÁLOGOS
DE ACCIÓN
ULTRA-
RÁPIDA 10-20 min 30-90 min 2-5 h
(LISPRO,
ASPÁRTICA,
GLULISINA)

RÁPIDA O 30-60 min 2-4 h 6-8 h

REGULAR
NPH 2-4 h 6-10 h 10-18 h

INSULINA
2-3 h Ausente 16-20 h
DETEMIR
INSULINA
2-3 h Ausente 20-24 h
GLARGINA
INSULINA
2-3 h Ausente >36 h
DEGLUDEC

Tabla 2. Tipos de insulina.

Figura 2. Lugares de inyección de la insulina.

• Contraindicaciones del tratamiento intensivo: situaciones en

las que la hipoglucemia puede ser peligrosa:
- Hipoglucemias frecuentes o graves o diabéticos con neu-
ropatía autonómica severa, porque existe riesgo de que la
hipoglucemia pase desapercibida.
- Cardiopatía isquémica y cardiópatas. Lispro

- Enfermedad cerebrovascular. Regular

- Niños menores de 7 años y ancianos. NPH

- Enfermedades sistémicas importantes (insuficiencia renal o Ultralenta

hepática).
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Tipos de insulinas
Figura 3. Tipos de insulina.

En la tabla 2 y figura 3 se reflejan los distintos tipos de insu-

lina disponibles y su perfil de acción.
Insulina bifásica: mezclas con proporciones prefijadas de dis-
tintos tipos de insulina (rápida con NPH, análogos de acción
rápida con NPH modificada), con mayor proporción de NPH.
La insulina glargina se administra una vez al día y, al carecer de
pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH.
Complicaciones inmunológicas de la insulinoterapia
Resistencia a la insulina (MIR)
Es la necesidad de 200 o más unidades de insulina al día para
controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto:
• Prerreceptor: insulinas anómalas o anticuerpos antiinsulina.
• Receptor: disminución del número de receptores o de la
unión de la insulina.
• Posreceptor: anomalía de la transmisión de las señales.

Son muy infrecuentes con las actuales insulinas humanas o
recombinantes.
Alergia a la insulina
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reac-
ciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyección),
reacciones locales tardías (tumefacción indurada) o reacciones
sistémicas (urticaria o anafilaxia). Estas últimas muy raras; las
más frecuentes son las reacciones locales.
La más frecuente, en diabéticos tipo 1, es la resistencia de tipo
prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El trata-
miento consiste en la administración de corticoides.
Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la insulina.
La acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel que suele
localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cuello, axila,
ingle y otras regiones) constituye un signo de la misma:
• Obesidad (causa más frecuente): sobre todo si hay defecto
posreceptor.
• Síndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jóvenes con
hirsutismo y poliquistosis ovárica (síntomas de hiperandro-

61
 Manual AMIR · Endocrinología
genismo). Se debe a la ausencia o disfunción del receptor.
El tratamiento se realiza con sensibilizadores de insulina
(biguanidas y tiazolidinedionas).
• Síndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores, con
signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a anticuer-
pos contra el receptor de insulina. El tratamiento se realiza
con corticoides. Si no son efectivos o suficientes, podrían
utilizarse inmunosupresores y, como última opción, azatio-
prina. En algunos casos el cambio a un análogo de insulina
puede ser útil.
• Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): tratamiento
con antirretrovirales en el VIH.
• Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, síndromes de
Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alström y de hiperplasia
pineal y distrofia miotónica de Steiner.
TIPO A TIPO B
Alteraciones posreceptor Anticuerpos contra
Clínica: mujeres con hiperandro- el receptor de insulina
genismo y acantosis nigricans Clínica: a veces hipoglucemia
Tratamiento: metformina, por anticuerpos activadores
tiazolidinediona Tratamiento: corticoides
Tabla 3. Síndromes de resistencia insulínica (necesidad de >200 UI/ día).
Complicaciones no inmunológicas de la insulinoterapia
Hipoglucemia (MIR)
Es la principal complicación de los diabéticos en tratamiento
insulínico, siendo más frecuente en DM tipo 1 con tratamiento
intensivo.
Los pacientes diabéticos, a medida que progresa su enferme-
dad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a
la pérdida de la capacidad secretora de catecolaminas respon-
sables de la clínica adrenérgica inicial (sudoración, nerviosis-
mo, temblor, hambre), apareciendo exclusivamente síntomas
neurológicos (mareo, confusión, trastornos de la conducta,
pérdida de conocimiento y convulsiones).
El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacien-
tes conscientes se administran inicialmente hidratos de carbo-
no de absorción rápida oral y, posteriormente, de absorción
prolongada. En los pacientes inconscientes, glucosa i.v. o
glucagón i.m.
Lipodistrofia atrófica
Puede producirse en los lugares de inyección de insulina pero
es rara si se emplea insulina humana. Consiste en una pérdida
de la grasa subcutánea y se previene alternando las zonas de
inyección.
Edema insulínico
Edema autorresolutivo en partes acras y párpados que aparece
al iniciar el tratamiento con insulina en pacientes diabéticos
crónicos mal controlados.
62
Presbicia insulínica
Se produce como consecuencia de variaciones importantes en
la glucemia, siendo más frecuente tras iniciar tratamiento con
insulina por la disminución de la glucemia de forma rápida. Al
igual que el anterior se resuelve espontáneamente.
Fenómeno de Somogyi (MIR)
Es la hiperglucemia de rebote después de un episodio de hipo-
glucemia, debida a la liberación de hormonas contrarregula-
doras. Es más frecuente en niños. Se debe sospechar ante una
hiperglucemia matutina con hipoglucemia nocturna. Se debe
reducir la dosis de insulina lenta de la noche.
Fenómeno del alba
Es la hiperglucemia en las primeras horas de la mañana debida
a la secreción nocturna de la GH durante el sueño. Se evita
aumentando la dosis de insulina. Este fenómeno es especial-
mente frecuente en adolescentes debido al aumento en la
intensidad de los picos de GH nocturna durante esta etapa del
crecimiento.
La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia
de un fenómeno de Somogyi nocturno o de un fenómeno del
alba. La distinción entre ambos es importante por la distinta
actitud terapéutica que conllevan. Se realiza determinando la
glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenómeno
de Somogyi y alta en el fenómeno del alba).
Hiperglucemia matutina
Glucemia a las 3 A.M.
Disminuida Normal o aumentada
Fenómeno Somogyi Fenómeno del alba
Hiperglucemia matutina en Hiperglucemia
respuesta a hipoglucemia nocturna (por aumento de GH)
Hay que disminuir la dosis Hay que aumentar la dosis
de insulina nocturna de insulina nocturna
Figura 4. Diagnóstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.
5.3. Antidiabéticos orales
No están generalmente indicados en la DM tipo 1. La metformi-
na se considera el fármaco de elección siempre que no existan
contraindicaciones o intolerancia (MIR 09, 71). Posteriormente
se optimizará la terapia con otros antidiabéticos orales o insulina
si persiste fuera de los objetivos de control de glucemia (HbA1c
>6.5-7%). Con el tiempo estos agentes fracasan en el control
de la glucemia, motivo por el cual un elevado porcentaje de DM
tipo 2 acaban tratándose con insulina (MIR). En cualquier caso,
todos los pacientes precisan desde el diagnóstico de la enfer-
medad cambios en el estilo de vida, especialmente en medidas
higiénico-dietéticas (dieta y ejercicio) (MIR 14, 95).
 Tema 5 · Diabetes mellitus
Secretagogos
Sulfonilureas
• Mecanismo de acción: estimulan la liberación de insulina
de células ß (secretagogos).
• Tipos: las más utilizadas actualmente son: glibenclamida,
glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos
tienen metabolismo mixto renal y hepático, excepto la
gliquidona (se inactiva en el hígado y puede utilizarse en
insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el riñón y
se puede utilizar en insuficiencia hepática leve-moderada).
• Indicaciones: en DM tipo 2 en pacientes con normopeso o
discreto sobrepeso.
• Efectos secundarios.
- Hipoglucemias (MIR 16, 83): estas hipoglucemias son más
severas y duraderas que las producidas por la insulina.
- Aumento de peso.
• Contraindicaciones: embarazo (MIR), niños, DM-1, insufi-
ciencia renal o hepática y estrés intercurrente.
Meglitinidas (glinidas): secretagogos de acción rápida
(repaglinida, nateglinida)
• Mecanismo de acción: estimulan la liberación de insulina,
con un perfil de acción más rápido y breve que las sulfoni-
lureas (pico más precoz y menor vida media). La eliminación
es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficiencia
renal leve o moderada, principalmente la repaglinida. La
nateglinida tiene un pico de secreción que es aún más pre-
coz. En nuestro país puede asociarse a metformina.
• Indicaciones: mismas indicaciones que sulfonilureas, con
mejor control de glucemias posprandiales.
Sensibilizadores de insulina (MIR)
Biguanidas (metformina)
• Mecanismo de acción: inhiben la neoglucogénesis hepática
(MIR), mejorando la sensibilidad hepática a la insulina.
• Indicaciones: es el antidiabético de elección en DM2, inde-
pendientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efec-
tivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulínica
(MIR 10, 75). Una vez iniciado debe mantenerse mientras
sea tolerado y no se presenten contraindicaciones.
• Efectos secundarios: los más frecuentes son las molestias
digestivas y el más grave, pero poco frecuente, la acidosis
láctica. No provocan hipoglucemia por sí solos, pero sí aso-
ciados a otros antidiabéticos orales. El uso prolongado se ha
relacionado con déficit de vitamina B12.
• Contraindicaciones (MIR): contraindicada en situaciones
agudas de insuficiencia de órgano (renal, hepática, cardia-
ca o respiratoria) o de estrés intercurrente (enfermedad
grave o cirugía), por aumento de riesgo de acidosis láctica.
Además, está contraindicada en insuficiencia renal con FG
<30 ml/min (MIR 15, 87), insuficiencia hepática, alcoholis-
mo, embarazo, niños.
63
Se debe suspender ante la realización de pruebas con con-
traste yodado (TC, coronariografía…) por favorecer la toxici-
dad del contraste (MIR 15, 88).
Tiazolidinedionas o glitazonas (rosiglitazona
y pioglitazona)
• Mecanismo de acción: activan los receptores PPAR-γ,
aumentando la sensibilidad insulínica a nivel periférico (mús-
culo y tejido graso) (MIR).
• Indicaciones: para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso
u obesidad. Pueden administrarse asociadas a metformina o
sulfonil-ureas, o en monoterapia, si la metformina no se tole-
ra o está contraindicada. Actualmente no se recomiendan
como primera ni segunda línea.
• Efectos secundarios: retención de líquido. Hepatotoxicidad
y aumento de peso (a expensas de líquido). Osteoporosis y
aumento de fracturas. Aumento de riesgo cardiovascular
y elevación de LDL con rosiglitazona (retirada del mercado
europeo). Pioglitazona aumenta el riesgo de cáncer vesical.
• Contraindicaciones: insuficiencia hepática, insuficiencia
cardiaca, embarazo y lactancia. La combinación con insuli-
na está contraindicada, ya que ambas provocan retención
hidrosalina y en combinación pueden precipitar insuficiencia
cardiaca a pacientes de riesgo.
Incretinas
Se denomina efecto incretina al efecto fisiológico que con-
siste en la mayor secreción insulínica tras la hiperglucemia
provocada por ingestión oral de glucosa frente a la misma
hiperglucemia provocada por vía intravenosa.
Está producido por la acción de péptidos gastrointestinales,
fundamentalmente el GLP-1 y el GIP, conocidos globalmente
como incretinas.
El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2, por
disminución de niveles de GLP-1 y de función del GIP.
Mecanismo de acción
• Potencian el efecto incretina: incrementan, de forma glu-
cosadependiente, la secreción de insulina de las células ß
pancreáticas (no produce por tanto hipoglucemias).
• Reducen la secreción inapropiada de glucagón, típica en
la DM 2.
• Enlentecen el vaciamiento gástrico.
• Aumento de células ß pancreáticas (los análogos de GLP 1).
Grupos farmacológicos
1. Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4)
(enzima responsable de la degradación de GLP-1): sita-
gliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, elevan los
niveles de GLP-1 endógeno.
- Indicaciones: combinado con metformina, sulfonilureas,
glitazonas o insulina. En monoterapia cuando la dieta y el
ejercicio por sí solos no logren buen control y metformina
no sea adecuada por contraindicación o intolerancia.
 Manual AMIR · Endocrinología
- Efectos secundarios: cefalea, malestar posprandial, hipo-
glucemia (sólo si se combina con otros fármacos).
2. Agonistas del GLP-1 resistentes a la degradación por
DPP-4: exenatida, liraglutida, lixisenatida, dulaglutida,
semaglutida (administración subcutánea).
- Indicaciones: tratamiento de la DM-2, asociado a
metformina y/u otros antidiabéticos. Especialmente útil
en pacientes con sobrepeso u obesidad. Liraglutida ha
demostrado beneficio en la prevención cardiovascular y
de la progresión de nefropatía diabética.
- Efectos secundarios: molestias abdominales. Cefalea.
Reacciones en el lugar de inyección. Disminución del
apetito y pérdida de peso significativa. Posible riesgo de
pancreatitis aguda (no demostrado). Posible asociación
con carcinoma medular de tiroides.
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(SGLT2)
Dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina,
ertugliflozina
• Mecanismo de acción: nueva clase farmacológica que tiene
como diana terapéutica inhibir la reabsorción renal de glu-
cosa en el riñón, produciendo glucosuria. Facilita la pérdida
de aproximadamente 70 g de glucosa al día, disminuye los
niveles de glucosa plasmáticos y parece que podrían dismi-
nuir discretamente el peso y la PA. Empagliflozina y cana-
gliflozina han demostrado disminuir el evento combinado
de mortalidad u hospitalización por insuficiencia cardiaca;
también han demostrado beneficio en la progresión de la
nefropatía diabética.
• Efectos secundarios: los principales efectos secundarios son:
hipoglucemias (raras salvo asociación con insulina o sulfonilu-
reas), infecciones genitourinarias (sobre todo candidiasis, rara-
mente gangrena de Fournier) y deshidratación. Aumentan el
riesgo de cetoacidosis diabética incluso con cifras de glucemia
escasamente elevadas (cetoacidosis euglucémica). En algunos
estudios se han asociado con mayores tasas de trombosis
arterial y amputación, pero en los últimos no.
Inhibidores de las α-glucosidasas (acarbosa, miglitol)
Mecanismo de acción
Inhibición de las α-glucosidasas intestinales, retrasando la
absorción de hidratos de carbono, al impedir la escisión de
disacáridos en monosacáridos.
Indicaciones
Pueden ser útiles para el control de la glucemia postprandial,
pero hoy en día son muy poco empleados.
Efectos secundarios
Flatulencia. No provocan por sí solos hipoglucemias, pero
puede aparecer si están asociados a otros antidiabéticos orales.
En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por
el retraso de su absorción.
64
Contraindicaciones
Embarazo, niños, enfermedades intestinales crónicas.
5.4. Otros tratamientos
Trasplante de páncreas o
de células de los islotes pancreáticos
Suele realizarse únicamente cuando se precisa del trasplante
renal, pues el tratamiento inmunosupresor del riñón protege
simultáneamente al páncreas.
5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes
Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan insulina
realizan el control y modifican el tratamiento en función de la
determinación en domicilio de la glucemia capilar (4-6 deter-
minaciones diarias) (MIR). El estudio de la glucosuria apenas se
utiliza puesto que carece de valor como parámetro de control
de la DM. La medición de la cetonuria continúa siendo impor-
tante, sobre todo en DM tipo 1 descompensados y enfermeda-
des intercurrentes, así como en diabetes gestacional.
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los compo-
nentes de la hemoglobina que está presente en las personas
normales y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece
estimación del control diabético en los 3 meses anteriores
(MIR) ya que la vida media de los hematíes es de 120 días.
La fructosamina puede servir también en el seguimiento del
control metabólico, principalmente en la gestación (estimación
de tres semanas previas).
En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, además de
controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los
demás factores de riesgo cardiovascular:
• Tabaco, tensión arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos),
obesidad.
• El uso de AAS en prevención primaria no debe recomen-
darse de rutina, pero podría considerarse en pacientes entre
50 y 70 años con diabetes y otros factores de riesgo cardio-
vascular mayores (HTA, obesidad, tabaquismo, antecedentes
familiares, dislipidemia, enfermedad renal crónica…) siem-
pre y cuando no coexista un riesgo de sangrado aumentado.
• Se debe dar AAS en prevención secundaria en diabéti-
cos con historia de enfermedad vascular aterosclerótica
(enfermedad coronaria, cerebrovascular o enfermedad
vascular periférica).
Objetivos de control metabólico según la
Sociedad Americana de Diabetes (ADA) (MIR 12, 87; MIR)
• Glucemia basal 80-130 mg/dL.
• Glucemia postprandial <180 mg/dL.
• HbA1c <7%. Individualizar según paciente: <6,5% en
pacientes jóvenes sin comorbilidades; <8-8,5% en ancianos
con comorbilidades, complicaciones crónicas, y/o expectativa
de vida corta.
 Tema 5 · Diabetes mellitus
• No fumar.
• Normopeso: IMC <25 kg/m2.
• Tensión arterial <140/90 mmHg en general, igual que en el
resto de la población. En pacientes de alto riesgo cardiovas-
cular o con enfermedad CV establecida, valorar TA <130/80
mmHg si puede conseguirse sin aumentar los efectos secun-
darios.
En diabéticos dar prioridad a IECA/ARA2 (especialmen-
te si hay proteinuria), diuréticos tiazídicos o calcio-
antagonistas dihidropiridínicos.
• Triglicéridos <150 mg/dL.
• HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres.
• LDL colesterol (ver tema 8. Trastornos del metabolismo
lipídico).
5.6. Manejo de la diabetes en
pacientes hospitalizados
Durante la hospitalización, la hiperglucemia en pacientes con
o sin diabetes conocida supone un factor de mal pronóstico.
La anestesia, cirugía, infecciones o cualquier otra enfermedad
concurrente elevan los niveles de hormonas contrarreguladoras
(cortisol, GH, glucagón, catecolaminas), produciendo hiperglu-
cemia y aumentando los requerimientos de insulina.
Debe determinarse la HbA1c al ingreso en los diabéticos hospi-
talizados que no tengan una medida reciente (3 meses).
Los objetivos de control glucémico son: en pacientes no graves
glucemia preprandial <140 mg/dL y postprandial <180 mg/dL;
en pacientes de UCI, glucemias entre 140-180 mg/dL.
El mejor régimen terapéutico durante la hospitalización es la
insulinoterapia en pauta de bolo-basal-corrección, y deben
evitarse las pautas de sólo corrección o “escalas deslizantes”
(MIR 19, 88; MIR 10, 04). En general se recomienda la retirada
de los antidiabéticos orales, especialmente la metfomina (por
el riesgo de acidosis láctica y toxicidad por contrastes) y las
sulfonilureas (por el riesgo de hipoglucemias graves).
Al alta deberá reanudarse la pauta de antidiabéticos previa al
ingreso, ajustando el tratamiento en aquellos pacientes que
tuvieran mal control glucémico antes de la hospitalización
(HbA1c lejos de su objetivo).
5.7. Complicaciones metabólicas agudas
de la diabetes
Son tres: cetoacidosis diabética (CAD), descompensación
hiperglucémica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia.
Cetoacidosis diabética (CAD)
Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabó-
lica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1, pero
puede aparecer también en la DM tipo 2.
Etiología
Debut de diabetes, omisión o administración inadecuada de
insulina, estrés (infección, cirugía), idiopática. La causa precipi-
tante más frecuente es la infección.
65
Fisiopatología
La CAD es el resultado de la combinación de un déficit de
insulina y un exceso –relativo o absoluto– de glucagón. El exce-
so de glucagón estimula la neoglucogénesis y glucogenólisis
(produciendo hiperglucemia) y además estimula la cetogénesis
(síntesis de cuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos libres).
El déficit de insulina impide la captación de glucosa por los
tejidos periféricos, empeorando la hiperglucemia.
Así, aparece una hiperglucemia grave (con glucosuria, diuresis
osmótica y deshidratación) junto con cetonemia (MIR 11, 74)
(acidosis metabólica con anión GAP elevado, y cetonuria).
Clínica
Se instaura en 8-12 horas. Además de la clínica cardinal carac-
terística de la diabetes, aparece:
• Fetor cetósico (olor a manzana).
• Respiración de Kussmaul (taquipnea para
compensar la acidosis metabólica a veces
junto con dificultad respiratoria).
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal (por los
cuerpos cetónicos).
• Deshidratación (sequedad de mucosas) e hipotensión.
• Alteración del nivel de conciencia: estupor o incluso coma: la
presencia de fiebre sugiere infección.
Analítica
• Hiperglucemia (>300 mg/dl).
• Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/o orina (acetoa-
cetato y ß-hidroxibutirato).
• Acidosis metabólica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/l) con
aumento de anión GAP.
• Disminución del HCO3 plasmático.
• Leucocitosis (no indica necesariamente infección).
• Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para poste-
riormente descender por debajo de límites normales.
• Hipertrigliceridemia.
• Hipomagnesemia.
• Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohiponatre-
mia por hipertrigliceridemia).
• Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación).
• Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis:
lipasa sérica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la acidosis con anión gap eleva-
do incluye situaciones de descenso de excreción renal de áci-
dos orgánicos (insuficiencia renal aguda o crónica agudizada),
de aumento de aporte (intoxicación por salicilatos, metanol,
etilenglicol o aldehídos), o de producción endógena (acidosis
láctica y cetoacidosis).
Para diagnosticar cetoacidosis deben medirse la cetonemia
(existen tests rápidos en sangre capilar) o en su defecto los
cuerpos cetónicos en orina. Entre las causas de cetoacidosis,
además de la cetoacidosis diabética, destacan:
 Manual AMIR · Endocrinología
• Alcoholismo: cursa con glucemia normal o sólo ligeramente
elevada (<200 mg/dl). En ocasiones, la cetoacidosis alcohóli-
ca se presenta con hipoglucemia y acidosis láctica asociada.
• Ayuno prolongado: cursa con glucemia normal o baja.
Tratamiento
• Insulina: es la medida principal en el tratamiento de la
CAD. Se administra insulina regular o rápida, vía intravenosa
(MIR 11, 73), en bomba de perfusión continua, a ritmo de
6-10 UI/hora hasta la corrección de la acidosis (pH y HCO3).
Si la glucosa no desciende en 2-4 horas, doblar la dosis
administrada (puede haber resistencia a la insulina debida
a los cuerpos cetónicos). Cuando la glucemia <250 mg/dl y
pH >7,30 (independientemente de la cetonuria), se puede
pasar a insulina regular subcutánea (administrando la prime-
ra dosis de insulina subcutánea una hora antes de retirar la
bomba) (MIR). La glucosa plasmática desciende siempre más
rápidamente que los cuerpos cetónicos en el plasma, pero
la administración de insulina se debe mantener hasta que
desaparezcan la acidosis y la cetosis (si es preciso asociada a
glucosa) (MIR).
• Fluidoterapia: el déficit de líquidos suele estar entre 3
y 5 litros. Inicialmente se administra suero salino isotó-
nico (0,9%) por vía intravenosa, y cuando la glucemia
desciende por debajo de 250 mg/dL se debe añadir suero
glucosado o cambiar a suero glucosalino, para evitar la
hipoglucemia, el edema cerebral y la perpetuación de
la cetogénesis (no debe suspenderse la insulina hasta la
corrección de la acidosis).
• Potasio: al tratar con insulina, el potasio vuelve al com-
partimento intracelular y desciende en plasma, por lo que
la reposición es siempre necesaria. El momento de su
administración depende de las cifras iniciales de potasio.
Sólo si el potasio inicial es alto (>5 mEq/l) no se adminis-
trará en las dos primeras horas. En los demás casos (pota-
sio normal o bajo) se debe aportar potasio desde el inicio.
Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con insulina hasta
reponer potasio.
• Bicarbonato sódico: indicado en los pacientes con acidosis
grave (pH <6,9-7 o HCO3 <5 mmol/l) (MIR 13, 59), sobre
todo en caso de hipotensión o taquipnea molesta. Se debe
mantener el aporte hasta que el pH llegue a 7,2.
• Antibioterapia: se debe iniciar antibioterapia si se sospecha
o confirma una infección como causa desencadenante.
• Heparina: a considerar su administración subcutánea profi-
láctica en CAD graves o de aparición en edades avanzadas.
Criterios de resolución
Se considera resuelta la cetoacidosis cuando el paciente alcan-
za glucemia menor de 250, pH ≥7,30 y se negativiza la ceto-
nemia. Puede reiniciarse la alimentación oral y pasar la insulina
a vía subcutánea.
Pronóstico
La mortalidad es <5% y se debe principalmente al proceso
subyacente que desencadenó el cuadro de CAD (infección,
IAM…). La principal complicación es el edema cerebral, que
aparece en niños y puede ser mortal (MIR); se desconoce exac-
tamente su causa pero se cree que se debe a una reposición
excesiva de agua libre que altera la osmolaridad plasmática.
66
Descompensación hiperglucémica hiperosmolar
(coma hiperglucémico hiperosmolar)
Es una complicación típica de la DM tipo 2, aunque también
puede aparecer en los DM tipo 1.
Fisiopatología
Los pacientes tienen suficiente insulina (endógena o exógena)
para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglucemia.
Aparece una deshidratación profunda provocada por la diu-
resis hiperglucémica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser
factores desencadenantes las infecciones o cualquier causa
de deshidratación.
Clínica (MIR 12, 86)
Se instaura de forma más lenta, en días o semanas.
• Síntomas dependientes del SNC: disminución del nivel de
conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neuroló-
gica (hemiplejía transitoria).
• Deshidratación extrema, con hipotensión, signos de hipoper-
fusión, sequedad cutaneomucosa, aumento de la viscosidad
sanguínea y aparición de trombosis (IAM, accidente cerebro-
vascular, trombosis venosa profunda).
• Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis por
microorganismos gramnegativos.
Analítica
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000
mg/dl).
2. Osmolaridad sérica muy elevada (MIR 17, 88).
3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto
(por deshidratación grave).
4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de creati-
nina, BUN y urea).
5. No aparece acidosis metabólica, o es leve, con HCO3
alrededor de los 20 mEq/l. Si está presente y los cuerpos
cetónicos son negativos, se debe sospechar acidosis láctica
por hipoperfusión o infección.
6. Sin elevación de cuerpos cetónicos, generalmente.
Tratamiento
• Fluidoterapia: la deshidratación es más intensa en la des-
compensación hiperosmolar que en la CAD. El déficit de agua
libre suele ser de unos 10 l. La medida principal por tanto
en su tratamiento es la sueroterapia, que debe corregir el
déficit de agua libre en 2-3 días (MIR). El tipo de líquidos a
administrar es similar a la cetoacidosis diabética: suero salino
isotónico inicialmente (excepto hipernatremia grave: suero
salino hipotónico), seguido de suero glucosado cuando la
glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl (MIR).
• Insulina: pauta similar a la de cetoacidosis diabética. En oca-
siones, la DHH puede resolverse con la reposición de líquidos
sin necesidad de insulina, aunque ésta acelera la respuesta.
• Potasio: administración de forma más precoz que en la CAD
debido al desplazamiento intracelular de potasio en plasma
a lo largo del tratamiento, que se acelera en ausencia de
 Tema 5 · Diabetes mellitus

acidosis. Hay que tener cuidado en los casos de insuficiencia
renal prerrenal.
• Bicarbonato sódico: no está indicado normalmente, sólo
en caso de acidosis láctica.
• Antibióticos: en caso de presencia o sospecha de infección.
• Heparina: administración de heparina subcutánea de bajo
peso molecular por el riesgo incrementado de trombosis.
insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras, princi-
palmente el glucagón, aunque también las catecolaminas que
actúan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada actúan
el cortisol y la GH). En un paciente diabético de larga evolución,
la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se altera y,
dado que los síntomas adrenérgicos iniciales dependen de las
catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no sean per-
cibidas por el paciente.

Evolución Clínica

Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 10, 74), aunque depende
de la causa subyacente. La presencia de neumonía o sepsis por
gramnegativos indica pronóstico desfavorable.
(Ver tabla 4)
• Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, sudoración, temblor,
nerviosismo, hambre.Pueden estar ausentes en diabéticos
con neuropatía autonómica.
• Síntomas neuroglucopénicos: desde cefalea y somnolencia
hasta las convulsiones y coma.

Hipoglucemia
La causa más frecuente de hipoglucemia es la iatrógena por
insulina o sulfonilureas (MIR 12, 85). Es más frecuente en
la DM-1 que en la DM-2. Tener unos objetivos de control de
glucemia estrictos aumenta el riesgo de hipoglucemias y la
gravedad de los episodios.
Principales desencadenantes
• Omisión o retraso de una comida.
• Ejercicio muy intenso.
• Administración de insulina o de ADO en exceso: hay que
tener en cuenta que en la insuficiencia renal las necesidades
de insulina disminuyen.
Fisiopatología
Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos
mecanismos compensatorios: disminución de la liberación de
Tratamiento
Consiste en reponer la glucemia. Si se puede (según estado de
consciencia), lo más adecuado es utilizar la vía oral, adminis-
trando líquidos con glucosa, caramelos o hidratos de carbono
de absorción rápida.
En casos de disminución del estado de consciencia, se admi-
nistrará suero glucosado intravenoso. Si el paciente está fuera
de un hospital, o si la reposición de glucosa i.v. no es eficaz, se
administra glucagón por vía subcutánea o intramuscular, que
es especialmente eficaz en la DM tipo 1.
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes
En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 años
del inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas complicaciones
pueden estar ya presentes en el momento del diagnóstico.
La causa de las complicaciones diabéticas probablemente sea
multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas compli-
caciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos:

CETOACIDOSIS DIABÉTICA DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR

El déficit de insulina provoca cetogénesis Deshidratación osmótica
ETIOLOGÍA Causa más frecuente: déficit primario de insulina Suele aparecer por deshidratación
También puede desencadenarse por infección o pancreatitis (vómitos, GEA) o infecciones

Respiración Kussmaul, inquietud psicomotriz Descenso del nivel conciencia

CLÍNICA Riesgo edema cerebral (en niños) Riesgo de fenómenos trombóticos y de infecciones

Hiperglucemia >600
Hiperglucemia 300-600 Hipopotasemia (refleja potasio corporal)
Pseudohiperpotasemia por redistribución Falsa hiponatremia (hiperosmolar)
ANALÍTICA (pero existe ↓ K+ corporal) Hiperosmolaridad
Acidosis metabólica con anión gap elevado Frecuente insuficiencia renal
Cetonemia Acidosis metabólica leve ocasional

Más importante: insulina i.v. Más importante: hidratación (≈10 litros SSF)
• Hidratación (SSF) • Añadir SG 5% cuando glucemia <200-250
• Añadir SG 5% cuando glucemia <250 • Insulina i.v. (a dosis bajas)
TRATAMIENTO • Siempre K+. No de entrada si >5,0. Retrasar insulina hasta • K+ según potasemia (no si hay hiperpotasemia)
normalizar K+ si <2,5. • Bicarbonato (si acidosis láctica)
• Bicarbonato (si pH <7,00, bicarbonato <5, acidosis láctica
asociada, o hiperpotasemia grave)

Tabla 4. Principales diferencias entre CAD y DHH. SSF = suero salino fisiológico (0,9%); SG = suero glucosado.

67
 Manual AMIR · Endocrinología
• La hiperglucemia sostenida satura la vía glucolítica activán-
dose la vía del poliol, por la cual la glucosa se reduce a sorbi-
tol a través de la enzima aldolreductasa; el sorbitol funciona
como una toxina tisular y se ha implicado, sobre todo, en la
patogenia de neuropatía y retinopatía.
• La glicosilación de las proteínas del organismo (hemoglobi-
na, albúmina, proteínas del cristalino, colágeno, lipoproteí-
nas, etcétera), altera la función de las mismas.
Pero no hay que olvidar que además de la hiperglucemia
crónica, los trastornos metabólicos acompañantes de la
diabetes, como la dislipemia, el hábito tabáquico, la hiper-
tensión arterial... influyen en el desarrollo y pronóstico de
las complicaciones.
Microangiopatía diabética
Retinopatía diabética
(Ver manual de Oftalmología) (MIR)
Nefropatía diabética
(Ver manual de Nefrología)
Neuropatía diabética
(Ver manual de Neurología y Neurocirugía) (MIR)
Macroangiopatía diabética
La macroangiopatía es la principal causa de muerte en los
diabéticos (MIR 09, 254) y se debe a la aparición prematura y
difusa de aterosclerosis. Los síntomas varían según la locali-
zación (MIR):
• Arterias coronarias: afectación más difusa y periférica. El infar-
to de miocardio silente es más frecuente en la diabetes y se
debe sospechar siempre que aparezcan síntomas repentinos
de insuficiencia ventricular izquierda en un paciente diabético.
• Arterias cerebrales: ictus.
• Arterias periféricas: claudicación intermitente (MIR), gangre-
na, úlcera vasculopática e impotencia de origen vascular en
el varón.
5.9. Otras complicaciones de la diabetes
Para la prevención y tratamiento de la macroangiopatía diabé-
tica, tan importante como un buen control de la glucemia es
el control adecuado de tensión arterial y de la dislipemia y el
abandono del hábito tabáquico.
68
Infecciones
Son más frecuentes y más graves que en la población general.
Típicamente se relacionan con la diabetes las mencionadas a
continuación:
• Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aerugino-
sa) (ver manual de Otorrinolaringología).
• Mucormicosis: suele aparecer durante o después de un epi-
sodio de cetoacidosis diabética (ver manual de Infecciosas
y Microbiología).
• Colecistitis enfisematosa (ver manual de Digestivo y
Cirugía General).
• Infecciones del tracto urinario y pielonefritis enfisema-
tosa (ver manual de Urología).
Dislipemia diabética (MIR)
Secundaria al déficit de insulina. El patrón de dislipemia más
frecuente es el de tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia
diabética se caracteriza por aumento de triglicéridos con des-
censo de HDL y LDL pequeñas y densas. Aparece en diabéticos
tipo 1 mal controlados, y en diabéticos tipo 2 incluso con buen
control metabólico.
Hiperviscosidad sanguínea y
aumento de la agregabilidad plaquetaria
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
(acidosis tubular renal tipo IV)
Hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata con fludrocortiso-
na (mineralocorticoide sintético), o furosemida si el paciente
es hipertenso.
Lesiones cutáneas
(Ver manual de Dermatología)
Pie diabético
Los pacientes diabéticos son más susceptibles a la aparición de
úlceras en los pies. En muchas ocasiones, la neuropatía diabéti-
ca del propio paciente y las alteraciones macrovasculares hacen
que estas úlceras al inicio pasen desapercibidas, por lo que es
importante que el paciente sea informado adecuadamente
del cuidado y la observación diaria de los pies. La aparición
de estas úlceras es indicación de tratamiento precoz. Éste se
fundamenta en el reposo, desbridamiento quirúrgico, curas
locales y, si existiera infección sobreañadida, antibióticos de
amplio espectro.
 Tema 6
Metabolismo del calcio

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Íñigo Gredilla-
Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña).

Enfoque MIR Parathormona (PTH)

Es un tema cada vez más preguntado en el MIR, con una media de 2
preguntas por año recientemente. Dentro del mismo, es de destacar
el diagnóstico diferencial de los tipos de hipercalcemia y el estudio y
tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Finalmente, no dejes
de estudiar la fisiología de la vitamina D que se ha preguntado en
varias ocasiones.
6.1. Metabolismo fosfocálcico
Calcio
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a
proteínas (albúmina principalmente), en forma de iones libres
(calcio iónico) y formando complejos. El calcio iónico o libre es
el único fisiopatológicamente activo. La proporción de calcio
iónico se modifica según la concentración de proteínas plasmá-
ticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total bajo
pero con una fracción libre normal) y según el pH (la alcalosis
provoca descenso del calcio iónico, y la acidosis aumento del
mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proximal,
bajo la influencia de la vitamina D activa. Los requerimientos
diarios están entre 800-1200 mg/día.
Glándulas paratiroides superiores
Arteria tiroidea superior
Arterias carótidas comunes
Nervio vago
derecho
Arteria tiroidea inferior
Venas yugulares internas Esófago
Síntesis en las glándulas paratiroides. Su función es mantener
la calcemia en límites normales. Para ello:
Acciones: activa la resorción ósea, activa la reabsorción
tubular renal de calcio e inhibe la de fósforo, y activa la
1-hidroxilación de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por
tanto, hipercalcemia e hipofosforemia en caso de hiper-
paratiroidismo primario.
Regulación: la hipocalcemia aumenta su liberación, y la hiper-
calcemia la disminuye.
Calcitonina
Se sintetiza por las células parafoliculares del tiroides o células C.
Funciones: inhibe la resorción ósea (MIR), provocando hipo-
calcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado
que juegue un papel importante en la homeostasis del calcio.
Regulación: su liberación es estimulada por la hipercalcemia.
Vitamina D (MIR)
La vitamina D se obtiene de la síntesis cutánea por exposición
a la luz solar y de la dieta: D2 (ergocalciferol: vegetales) y D3
(colecalciferol: animales).
Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilación a
nivel hepático y otra a nivel renal.
Vitamina D → 25(OH) D (hidroxilación hepática: calcidiol)
→ 1,25(OH)2 D (hidroxilación renal): metabolito activo (cal-
citriol) (MIR).
Acciones: la vitamina D activa facilita la absorción intestinal
de calcio y fósforo, y aumenta la reabsorción tubular de calcio
(MIR). Por tanto, aumenta los niveles plasmáticos de calcio y
de fósforo. Además, estimula la calcificación ósea a través del
aumento de producción de osteocalcina y osteopondina.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)

Nervio vago izquierdo Arteria subclavia 6.2. Hipercalcemia

derecha

Tráquea Calcio plasmático corregido por proteínas >10,4 mg/dl.

Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Etiología (MIR)
Nervio laríngeo
recurrente derecho
• Hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de
Glándulas paratiroides inferiores hipercalcemia en población general) (MIR): los adenomas
son más frecuentes que las hiperplasias, excepto en los tras-
Figura 1. Paratiroides. tornos familiares (aislados o en el contexto de MEN).

69
 Manual AMIR · Endocrinología

RIÑÓN DIGESTIVO HUESO EFECTO GLOBAL

Reabsorción Ca
Hipercalcemia
PTH Excreción P Efecto indirecto Resorción
Hipofosforemia
↑ síntesis vitamina D

Reabsorción Ca Absorción Ca Hipercalcemia

VITAMINA D Resorción
Reabsorción P Absorción P Hiperfosforemia

Excreción Ca Hipocalcemia
CALCITONINA ↓ resorción
Excreción P Hipofosforemia

Tabla 1. Regulación hormonal del calcio.

• Tumores malignos (causa más frecuente de hipercalcemia

en pacientes hospitalizados) (MIR): por destrucción ósea
(mieloma múltiple, cáncer de mama), por aumento de los
niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like (carcinoma
epidermoide de pulmón, riñón y aparato urogenital). En
estos casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del
tumor y, si fuera necesario, asociar también el tratamiento
médico de la hipercalcemia.
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herencia autosó-
mica dominante por mutación del receptor sensor de calcio
CaSR): hipercalcemia leve asintomática e hipocalciuria con
niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo
elevados. No se recomienda tratamiento (ni médico ni para-
tiroidectomía), dado que suele ser asintomática y además
el tratamiento no corrige la hipercalcemia. Presentan típi-
camente una excreción baja de calcio en orina en relación
con creatinina (cociente entre aclaramientos de Ca/Cr 0.02)
(MIR 14, 101).
• Fármacos: litio, tiazidas (los diuréticos de asa producen
hipocalcemia), vitamina A, ácido retinoico, estrógenos y
antiestrógenos usados en tratamiento del cáncer de mama,
aminofilina i.v...
• Intoxicación por vitamina D.
• Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del granu-
loma sarcoidótico) (MIR) y otras enfermedades granuloma-
tosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomicosis, can-
didiasis, enfermedad por arañazo del gato, silicosis, beriliosis,
enfermedad de Wegener.
• Síndrome de leche y alcalinos: por ingesta excesiva de cal-
cio y antiácidos absorbibles como la leche o el carbonato
de calcio. Cursa con hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia
renal. Desde la aparición de los inhibidores de la bomba de
protones es muy poco frecuente.
• Hipercalcemia idiopática de la infancia (síndrome de
Williams): malformaciones congénitas múltiples (estenosis
aórtica supravalvular, retraso mental y cara de duende),
asociadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anómala a la
vitamina D.
• Asociadas a un aumento de recambio óseo: hipertiroidismo,
inmovilización.
• Hiperparatiroidismo terciario: ocurre cuando las paratiroides
se vuelven autónomas tras un tiempo más o menos prolon-
gado de estimulación en el hiperparatiroidismo secundario,
pudiendo aparecer hipercalcemia.
HPP NEOPLASIA
INICIO Insidioso Agudo
SÍNTOMAS No De la neoplasia
↑ ↑
CALCIO
FÓSFORO ↓ ↓o↑
PTH ↑↑ ↓↓
Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia.
Causas endocrinológicas de hipercalcemia (MIR)
Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acromegalia provo-
ca hipercalciuria sin hipercalcemia.
Clínica
La clínica depende del tiempo de evolución y la gravedad de
la hipercalcemia. En casos leves suele ser asintomática. Puede
producir astenia, depresión, confusion mental, anorexia, náu-
seas y vómitos, estreñimiento, diabetes insípida nefrogénica,
acortamiento del QT (con riesgo de arritmias). La crisis hipercal-
cémica cursa con deshidratación, insuficiencia renal, arritmias
ventriculares, obnubilación progresiva y coma. La hipercalce-
mia crónica produce calcificaciones metastásticas, nefrolitiasis,
nefropatía intersticial, e insuficiencia renal crónica.
Depende de la instauración aguda o crónica:
• Asintomático (hallazgo casual).
• Crisis hipercalcémica con insuficiencia renal, acortamiento
del intervalo QT, arritmias ventriculares, obnubilación pro-
gresiva y coma.
• Formas crónicas: calcificaciones metastásicas, nefrolitiasis,
nefropatía intersticial e insuficiencia renal crónica.
Tratamiento
• Hipercalcemia aguda (MIR 09, 74; MIR): la primera medida
es la rehidratación vigorosa con suero salino fisiológico, y
posteriormente furosemida (aumenta la excreción renal de
calcio). Los bisfosfonatos (de elección zoledronato iv, el más
rápido en actuar) son el siguiente escalón, especialmente

70
 Tema 6 · Metabolismo del calcio

Hipercalcemia

PTH

N/

Calciuria 24 h Fosforemia

Hiperparatiroidismo 1.º
(hiperparatiroidismo 3.º Hipercalcemia Carcinoma secretor
si hiperfosforemia hipocalciúrica familiar Vitamina D PTHrp
e insuficiencia renal)

Origen óseo
- Intoxicación vitamina D - Metástasis líticas
- Enfermedades granulomatosas - Hipertiroidismo
- Linfoma - Intoxicación vitamina A
- Mieloma múltiple

Figura 2. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (MIR 16, 88). Adaptado de: ACP Medicine, 3.ª Edición, 2007.

en el hiperparatiroidismo y las hipercalcemias malignas Clínica

(disminuyen la movilización de cálcio óseo). La calcitonina
contribuye a controlar la hipercalcemia aguda grave, pero
pierde su efecto a los pocos días por taquifilaxia. Los corti-
coides tienen un comienzo de acción tardío (días), pero sin
útiles en la hipercalcemia tumoral o por sobreactivación de
la vitamina D.
• Hipercalcemia crónica: tratamiento etiológico y asegurar una
adecuada hidratación.
Recuerda...
El tratamiento de la hipercalcemia aguda grave incluye:
1. SS fisiológico.
2. Furosemida.
3. Bisfosfonatos (zoledronato; tiempo de inicio 18 h).
4. Calcitonina (24 h).
5. Corticoides (3-5 días).
6.3. Hiperparatiroidismo primario
Hiperparatiroidismo primario clásico
(Actualmente poco frecuente)
• Afectación renal: nefrolitiasis (cálculos de oxalato cálcico
y de fosfato cálcico) y nefrocalcinosis (produciendo DIN e
insuficiencia renal a largo plazo).
• Afectación ósea: osteítis fibrosa quística (disminución del
número de trabéculas, aumento de osteoclastos gigantes
multinucleares en las zonas festoneadas de la superficie del
hueso (lagunas de Howship) y fibrosis, resorción subperiós-
tica de falanges y cráneo en sal y pimienta). La afectación
renal y la ósea no suelen aparecer a la vez.
• Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular proximal.
• Manifestaciones neuropsiquiátricas: alteración de la capaci-
dad de concentración, depresión.
• Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, vómi-
tos, pancreatitis, úlcera duodenal (en los casos de MEN 1
relacionado con gastrinoma: síndrome de Zollinger-Ellison).

Es la causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las • Manifestaciones reumatológicas: pseudogota, condrocalcinosis.
neoplasias. Más frecuente en mujeres de 45-60 años. • Queratopatía en banda.

(Ver figura 3 en la página siguiente)

Etiología
• Adenoma paratiroideo único: lo más frecuente (MIR).
• Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayoría heredita-
rios: MEN 1 y MEN 2A.
• Adenoma paratiroideo doble o múltiple: poco frecuente.
• Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente. Se debe sos-
pechar si hay datos locales de infiltración o hipercalcemia
extrema (MIR 18, 95).
Hiperparatiroidismo actual
• Asintomático (forma más frecuente de presentación actual-
mente) (MIR).
• Osteopenia y osteoporosis, dolores óseos difusos.
• Litiasis renal: síntoma más frecuente.
• HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hiperin-
sulinismo y otras alteraciones inespecíficas, como astenia y
dificultad para la concentración.

71
 Manual AMIR · Endocrinología
A localizar a un cirujano experto”).
B
Figura 3. Hiperparatiroidismo clásico. A. Cráneo en sal y pimienta. B. Resorción
subperióstica de las falanges (flechas).
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario es bioquímico,
y se realiza ante una hipercalcemia con niveles de PTH eleva-
dos (MIR) o en el límite alto de la normalidad (anormalmente
normal). Es habitual la hipofosfatemia, aunque ocasionalmente
es normal. Es frecuente encontrar hipercalciuria, aunque no es
necesaria. Si existen dudas diagnósticas con la hipercalcemia
hipocalciúrica familiar puede realizarse un cociente calcio/crea-
tinina en orina (<0,01 en hipercalcemia hipocalciúrica familiar
y >0,02 en hiperparatiroidismo primario).
Localización
Los estudios de localización preoperatoria NO son necesarios
para el diagnóstico de HPP, ni para determinar su manejo
(MIR). Lo más útil es la revisión de las glándulas por un ciruja-
72
no experto (“el único estudio de localización necesario es
En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la
cirugía, se requieren estudios de localización (búsqueda de
adenomas ectópicos o de una quinta glándula). También son
muy útiles cuando se plantea de entrada una cirugía mínima-
mente invasiva:
• Ecografía de cuello.
• Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio o tecnecio-MIBI
(sestamibi).
• TC de 4 dimensiones (4D-CT). Útil en glándulas de localiza-
ción mediastínica.
• Técnicas invasivas: arteriografía o cateterismo venoso selecti-
vo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adyacentes, con
obtención de muestras para PTH. Útiles si no se localiza con
las pruebas anteriores.
Tratamiento
Cirugía
Es el único tratamiento curativo. Según la afectación glandular
varía la técnica quirúrgica.
• Técnicas quirúrgicas.
- Adenoma: se extirpa la glándula patológica tras explorar
las demás, para descartar la existencia de más de una
glándula afecta.
- Hiperplasia: paratiroidectomía subtotal (extirpación
completa de tres glándulas y parcial de la cuarta) o
paratiroidectomía total con trasplante de una porción
de una de las glándulas a los músculos del antebrazo o
al esternocleidomastoideo.
• Indicaciones (MIR 19, 93; MIR).
- Pacientes menores de 50 años.
- Pacientes mayores de 50 años con:
• Presencia de clínica: litiasis renal, dolores óseos…
• Antecedente de algún episodio de hipercalcemia grave.
• Elevación del calcio sérico más de 1 mg/dl por
encima del límite superior del valor normal de cada
laboratorio.
• Disminución del aclaramiento de creatinina en más de
un 30% o <60 ml/min.
• Reducción de la masa ósea en más de 2,5 desviaciones
típicas por debajo de los valores normales de t-score.
• Dificultad para el seguimiento médico.
• Enfermedad de base que complica el manejo.
• Voluntad expresa del paciente.
La calciuria mayor de 400 mg/24 horas asintomática genera
debate como criterio quirúrgico aislado, pero algunos exper-
tos la recomiendan para evitar complicaciones renales.
• Complicaciones: las principales complicaciones son la hipo-
calcemia y la lesión del nervio recurrente laríngeo. Las
causas de hipocalcemia pueden ser varias:
 Tema 6 · Metabolismo del calcio
- Hipoparatiroidismo transitorio por isquemia y manipula-
ción de las glándulas: mejora con calcio i.v. a dosis bajas y
se corrige generalmente en 48-72 horas.
- Hipoparatiroidismo posquirúrgico persistente: propio de las
cirugías totales o subtotales de la hiperplasia paratiroidea.
Obliga a tratamiento con calcio y vitamina D de por vida.
- “Hueso hambriento” (MIR 12, 90): en los hiperparatiroi-
dismos de larga evolución con marcada desmineralización
ósea, el hueso sufre una rápida mineralización tras la ciru-
gía que consume casi todo el calcio de la sangre. La hipo-
calcemia es máxima hacia el 7.º día y suele durar unas dos
semanas. Puede prevenirse con administración preopera-
toria de vitamina D (mejora la mineralización antes de la
cirugía, para que tras la misma ocurra más lentamente).
Tratamiento médico
• Medidas generales: hidratación adecuada, evitar los diuréti-
cos y la inmovilización prolongada, evitar excesos de calcio
en la dieta. Monitorización de calcemia, función renal, y
densidad óseas. Vigilar aparición de síntomas.
• Bifosfonatos: en pacientes con osteoporosis (t-score inferior
a -2,5) que rechacen la cirugía o tengan contraindicación,
el uso de bisfosfonatos mejora la densidad ósea, pero no
modifica la calcemia.
• Calcimiméticos (cinacalcet): indicados si hipercalcemia impor-
tante y rechazo/contraindicación de la cirugía. Corrigen la
hipercalcemia sin influir sobre la densidad ósea.
• Estrógenos: útiles en la mujer posmenopáusica.
Recuerda...
La asociación en una persona >40 años de: osteopenia, poliuria y
urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (¡pedir calcio!).
Otros hiperparatiroidismos
Hiperparatiroidismo secundario
Hipersecreción de PTH producida por cualquier situación
que predisponga a hipocalcemia, que puede originar las
alteraciones óseas características del hiperparatiroidismo.
La causa más frecuente es la insuficiencia renal crónica (la
retención de fósforo provoca un descenso del calcio para
mantener el producto calcio-fósforo, y aumenta de forma
compensadora la PTH), también ocurre en la osteomalacia.
Cursa por tanto con los efectos óseos del hiperparatiroidis-
mo pero con calcio bajo o corregido (no es una causa de
hipercalcemia), y con tendencia a la hiperfosfatemia por la
insuficiencia renal crónica. Se trata con restricción del fósfo-
ro en la dieta, quelantes del fósforo y calcitriol (ver manual
de Nefrología).
Hiperparatiroidismo terciario
Ocurre cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras un
tiempo más o menos prolongado de estimulación en el hiper-
paratiroidismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia
grave, prurito, calcificaciones de partes blandas y dolores
73
óseos. En casos refractarios puede estar indicada la paratiroi-
dectomía quirúrgica.
HP 1.º HP 2.º (IRC) HP 3.º (IRC)
PTH ↑ ↑ ↑
CALCIO ↑ ↓/N ↑
FÓSFORO ↓ ↑/N ↑/N
HP: hiperparatiroidismo; IRC: insuficiencia renal crónica.
Tabla 3. Hiperparatiroidismos.
6.4. Hipocalcemia
Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dl.
Etiología
Se clasifica en función de los niveles de PTH.
Con PTH baja (hipoparatiroidismos)
Generalmente cursan con hiperfosfatemia.
• Hipoparatiroidismo congénito: agenesia paratiroidea ais-
lada o síndrome de DiGeorge (agenesia del timo y de las
paratiroides por falta de diferenciación del tercer y cuarto
arcos branquiales).
• Hipoparatiroidismo adquirido: postquirúrgico (el más fre-
cuente, tras cirugía de tiroides o paratiroides (MIR 19, 87));
hipoparatirodismo autoinmune (aislado o en un síndrome
poliglandular autoinmune), postradiación cervical, por infil-
tración del tejido paratiroideo en enfermedades infiltrativas
(Wilson, hemocromatosis...).
• Hipomagnesemia: induce resistencia a la acción de la PTH y
disminuye su secreción. Frecuente en alcoholismo y desnu-
trición. Muchas veces asocia hipopotasemia (MIR). La hipo-
calcemia no se corregirá sin normalizar primero los niveles de
magnesio (MIR 14, 100).
Con PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario)
• Alteraciones de la vitamina D (generalmente cursan con
hipofosfatemia): por deficiencia (malabsorción, malnutrición,
baja exposición solar, raquitismo vitamina-D dependiente);
por escasa activación (enfermedad renal crónica) o resisten-
cia (raquitismo vitamina D-resistente).
• Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la acción de la PTH,
con aumento de sus niveles.
• Fármacos: quelantes del calcio, bisfosfonatos, antiepilépticos...
• Hiperfosfatemia aguda: síndrome de lisis tumoral, rabdomio-
lisis, insuficiencia renal aguda.
• Otros: pancreatitis aguda, metástasis osteoblásticas (mama,
próstata), síndrome de hueso hambriento, acidosis metabó-
lica, alcalosis respiratoria.
 Manual AMIR · Endocrinología

Clínica

Depende de la velocidad de instauración, desde asintomática

hasta urgencia vital. Los más frecuentes son los síntomas neu-
romusculares y neurológicos.
• Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): pares-
tesias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos muscu-
lares, signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en
comadrón), signo de Chvostek (contracción de los músculos
faciales al golpear el nervio facial), espasmo laríngeo. Mano en comadrón

• Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T.

• Convulsiones.
• Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificación de
los ganglios de la base.
• Cataratas, calcificaciones subcutáneas.

Diagnóstico

Los niveles de proteínas u albúmina sérica, o el calcio iónico Hiperreflexia Signo de Chvostek
confirman que se trata de una verdadera hipocalcemia. Los
niveles de PTH, fósforo sérico y vitamina D orientan la etiolo-
gía. Se debe descartar hipomagnesemia, especialmente si hay
hipopotasemia asociada.

Tratamiento

• Hipocalcemia aguda sintomática: gluconato cálcico i.v.

• Hipocalcemia crónica: suplementos orales de calcio y vitami- Convulsiones
na D, ocasionalmente con 1,25 (OH)2 vitamina D (hipopara-
tiroidismo, enfermedad renal). Figura 4. Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia.

Hipocalcemia

PTH

- Hipoparatiroidismo congénito Fosforemia

- Hipoparatiroidismo adquirido
- Hipomagnesemia (hipo-
paratiroidismo funcional)

- Pseudohipoparatiroidismo
Vitamina D - Hiperparatiroidismo 2.º a IRC
- Hiperfosfatemia aguda

Ineficiencia de vitamina D
- Malabsorción intestinal
- Raquitismo vitamina D-dependiente
tipo 2
Deficit de vitamina D
- Deficit nutricional, baja soleación,
alcoholismo
- Metabolismo inadecuado
(anticonvulsivos, raquitismo vitamina
D-dependiente tipo 1)

Figura 5. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia.

74
 Tema 6 · Metabolismo del calcio

6.5. Pseudohipoparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo IB

• Incapacidad de síntesis de AMPc nefrogénico tras PTH.

Trastorno hereditario con signos y síntomas de hipoparatiroi-
dismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia • No alteraciones somáticas.
periférica a la PTH, que está elevada. • ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fosfaturia.

Tipos (MIR) Pseudohipoparatiroidismo II

• Falta de respuesta fosfatúrica a PTH, aunque sí se produce

PTH → proteína Gs → AMPc nefrogénico → eliminación renal
un aumento de AMPc tras infusión de PTH.
de fosfato (fosfaturia) y reabsorción de calcio.
• No alteraciones somáticas.
• ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: ↑ AMPc, no fosfaturia.
PHT Gs cAMP Acciones
Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo
Presencia del fenotipo característico sin anormalidades bioquí-
PHP1a PHP1b PHP2 micas (calcemia y fosfatemia normales).

Figura 6. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo.

Tratamiento

Pseudohipoparatiroidismo IA Igual que el del hipoparatiroidismo.

El más frecuente.

• Defecto proteína Gs.

• Anomalías somáticas: osteodistrofia hereditaria de Albright
(talla baja, facies redondeada, obesidad, pterigium colli,
acortamiento del 4.º-5.º metacarpianos).
• ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fosfaturia.

HIPOCa DÉFICIT ↑ AMPc URINA- RESPUESTA

PTH MORFOLOGÍA
HIPERPO PROTEÍNA G RIO TRAS PTH FOSFATÚRICA

HIPO PTH Sí ↓ N No + +

PHP IA Sí ↑ Alterada Sí − −

PHP IB Sí ↑ N No − −

PHP II Sí ↑ N No + −

PPHP No Normal Alterada Sí + +

Tabla 4. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo.

75
 Tema 7
Nutrición y obesidad

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). José
Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona).

Enfoque MIR en el riñón se realiza mediante unos co-transportadores espe-

Tema de moda en los últimos años y con tendencia al alza, debido
a la creciente importancia de la nutrición en la práctica clínica, así
como a la aparición de preguntas sobre metabolismo básico en las
últimas convocatorias del MIR. El tema clave es la obesidad y las
complicaciones de la cirugía bariátrica.
7.1. Metabolismo
Metabolismo de los hidratos de carbono
Papel central de la glucosa en el metabolismo
hidrocarbonado
Los productos finales de la digestión de los alimentos con
hidratos de carbono en el tubo digestivo son la glucosa (80%),
fructosa y galactosa. La mayoría de galactosa y fructosa es
rápidamente convertida en glucosa en el hígado, lo que
implica que las concentraciones plasmáticas de galactosa y
fructosa sean muy bajas. Por tanto, la glucosa (>95% de los
monosacáridos plasmáticos) es la molécula final a través de la
cual los hidratos de carbono se transportan a las células para
la producción de energía.
Membrana celular del hepatocito
Galactosa Galactosa-1-fosfato
Glucógeno
Glucosa
Glucosa-6-fosfato
cíficos de sodio-glucosa (SGLT), en el que el transporte activo
de sodio provee la energía para absorber la glucosa contra una
diferencia de concentración.
La acción de la insulina pancreática aumenta en más de 10
veces la capacidad de las células en los distintos tejidos de
captar glucosa y otros monosacáridos, al aumentar de manera
muy significativa la densidad de canales GLUT en la membrana
celular. En ausencia de insulina, la captación de glucosa es
insuficiente para abastecer la cantidad habitual de glucosa
necesaria para el metabolismo energético a excepción del cere-
bro, donde la captación es independiente de insulina.
Una vez entra en la célula, la glucosa es transformada a gluco-
sa-6-fosfato siguiendo la reacción:
Glucoquinasa (hígado)
Hexoquinasa (resto de células)
Glucosa Glucosa-6-fosfato
ATP ADP
Una vez la glucosa es fosforilada a glucosa-6-fosfato, perma-
nece en el interior celular. Sólo las células hepáticas, el epitelio
tubular renal y las células epiteliales intestinales disponen de
glucosa-6-fosfatasa, que revierte la reacción previa para poder
devolver glucosa a la circulación.
La glucosa-6-fosfato es utilizada por las células para produ-
cir energía (glucólisis) o almacenarse como glucógeno (gran
polímero de glucosa). El glucógeno está formada por grandes
cadenas lineales de glucosa unida por enlaces α(1-4), y rami-
ficaciones periódicas mediadas por enlaces α(1-6). Todas las
células del organismo pueden almacenar algo de glucógeno,
pero lo hacen especialmente el hígado (5% de su peso) y el
músculo (3%). Se dispone de cantidad suficiente para mante-
ner las necesidades energéticas del organismo durante 12-24
horas. Cuando las células se saturan de glucógeno, la glucosa
adicional se convierte en triglicéridos en los hepatocitos y adi-
pocitos, acción conducida igualmente por la insulina.

Fructosa Fructosa-6-fosfato Glucogenogénesis o glucogénesis

La incorporación de moléculas de glucosa al glucógeno en el
hepatocito o miocito sigue una vía metabólica muy precisa.
Glucólisis La glucosa-6-fosfato se convierte en glucosa-1-fosfato para
posteriormente convertirse en uridina difosfato-glucosa que
finalmente se incorpora en glucógeno mediante la enzima
Figura 1. Vías metabólicas de la conversión de glucosa, fructosa y galactosa glucógeno sintasa.
en los hepatocitos.
(Ver figura 2 en la página siguiente)

La glucosa difunde de la circulación a las células a través de

difusión facilitada (canales GLUT) siguiendo un gradiente de La enfermedad de Lafora es una enfermedad del glucógeno
concentración. El transporte en la membrana gastrointestinal y (pero no propiamente una glucogenosis), debida a un proceso

76
 Tema 7 · Nutrición y obesidad
Membrana celular del hepatocito
Glucógeno
Glucógeno
sintasa
Glucógeno
Uridina difosfato glucosa fosforilasa
Glucosa-1-fosfato
Glucoquinasa
Glucosa Glucosa-6-fosfato
Glucosa-6-fosfatasa
Glucólisis
Figura 2. Reacciones de la glucogenogénesis y glucogenolisis. La glucosa-
6-fosfatasa del hepatocito (ausente en la mayoría de tejidos) permite liberar
glucosa a la circulación sanguínea.
de glucogenogénesis inadecuado. Al generarse las ramificacio-
nes del glucógeno, si se generan demasiado próximas entre
sí una enzima, la laforina, degrada los enlaces α(1-6) para
evitar problemas estructurales. El déficit de laforina conduce
a la enfermedad de Lafora, una epilepsia mioclónica por acu-
mulación de cuerpos de inclusión de multímeros de glucosa
con ramificaciones demasiado próximas (no son exactamente
glucógeno al tener una estructura con ramificación anormal).
La neoglucogénesis o gluconeogénesis hepática es la forma-
ción de nueva glucosa a partir de otras moléculas más pequeñas,
tales como ácido láctico, glicerol, ácido pirúvico o alanina. La
nueva glucosa formada también puede ser almacenada como
glucógeno, ser utilizada mediante glucólisis o liberarse a la
circulación general para abastecer de energía a otros tejidos. La
neoglucogénesis hepática se facilita en el periodo de ayuno gra-
cias al glucagón plasmático, que libera precursores a distancia y
facilita la acción enzimática para la nueva formación de glucosa.
Glucogenolisis
Implica la descomposición del glucógeno en glucosa para ser
utilizada localmente (p. ej., en el músculo) o ser liberada a la cir-
culación (glucógeno hepático). Para que el glucógeno se pueda
descomponer en glucosa, primero debe “desramificarse” en
los lisosomas (enzima desramificante) y convertirse en una
molécula totalmente líneal (enlaces α(1-4)). Posteriormente, la
enzima glucógeno fosforilasa escinde las moléculas de glucosa
gracias a su fosforilación (ver figura 2). La activación de la
enzima glucógeno fosforilasa es dependiente de dos hormonas
hiperglucemiantes, la adrenalina (secundaria a la activación
del sistema simpático) y el glucagón.
Si existen déficits en las enzimas encargadas de la glucogeno-
lisis, existirá un acúmulo de glucógeno excesivo en los tejidos
que no se puede utilizar (glucogenosis). Las glucogenosis
afectan básicamente a músculo (con intolerancia al ejercicio
y tendencia a rabdomiolisis) y/o al hígado (hepatomegalia,
hipoglucemia (MIR 18, 47)). La alteración de la enzima des-
ramificante del glucógeno (enfermedad Pompe, con depósito
77
lisosomal) provoca glucogenosis tanto hepática como muscu-
lar y cardiaca. La afectación de la glucosa-6-fosfatasa (enfer-
medad de von Gierke) o de la glucógeno fosforilasa hepática
(enfermedad de Hers) cursan con afectación hepática, mien-
tras que la afectación de la glucógeno fosforilasa muscular
(enfermedad de McArdle) provoca afectación muscular.
Liberación de energía de la molécula de glucosa por
ruta glucolítica
Todas las células disponen de enzimas necesarias para des-
componer la glucosa en piruvato con el fin de obtener ATP,
concretamente 2 ATP por cada molécula de glucosa.
Reacción neta por molécula de glucosa:
Glucosa + 2 PO43- 2 Piruvato + 2 H+ + 2 H2O
2 ADP 2 ATP
2 NAD+ 2 NADH
Además, las 2 moléculas de NADH generadas pueden enviarse
a las mitocondrias (mediante lanzaderas, con gasto de 2 ATP)
para incorporarse a la cadena respiratoria mitocondrial y pro-
ducir 6 ATP (producción neta de 4 ATP vía NADH).
Ciclo del ácido cítrico o ciclo de Krebs
El piruvato producido en la glucolisis entra en las mitocon-
drias y es transformado en acetil-coenzima A (acetil-CoA),
que es el sustrato del ciclo de Krebs. El ciclo de Krebs tiene
lugar en la matriz mitocondrial y consiste en una serie de reac-
ciones donde la porción acetilo de la acetil-CoA se degrada a
dióxido de carbono y átomos de hidrógeno. En el proceso se
forman, por cada acetil-CoA introducido, 3 NADH y 1 FADH2.
Los NADH y el FADH2 son utilizados por la cadena respiratoria
mitocontrial para producir en ATP.
(Ver figura 3 en la página siguiente)
El resultado neto de la glucolisis y el ciclo de Krebs es una
producción de 38 moles de ATP por cada mol de glucosa. La
mayoría de dicha energía se consigue gracias a la oxidación de
átomos de hidrógeno de las moléculas de NADH y FADH2 pro-
ducidas, así como en menor medida de los H+ libres generados
(cada uno puede producir 1 ATP). Este proceso se denomina
fosforilación oxidativa y ocurre en la cadena respiratoria mito-
condrial, en la cual se utiliza la energía liberada por el transpor-
te de electrones para formar ATP.
Las concentraciones intracelulares de ATP producen un feed-
back negativo sobre la enzima inicial de la glucolisis (fosfofruc-
toquinasa), inhibiendo la glucolisis cuando la célula dispone de
suficiente ATP. Por el contrario, el aumento de ADP intracelular
aumenta la actividad de esta enzima.
Liberación anaerobia de energía: glucolisis anaerobia
En situaciones de hipoxemia no es posible incorporar piru-
vato a las mitocondrias para realizar el ciclo de Krebs, de
modo que la mayoría del piruvato producido en la glucolisis
sufre una vía alternativa de metabolismo que lo transforma
en ácido láctico:
 Manual AMIR · Endocrinología

Membrana mitocondrial

Piruvato deshidrogenasa Ciclo 3 NADH

Piruvato Acetil-CoA de
Krebs Cadena
1 FADH2 respiratoria
CoA-SH CO2 mitocondrial
1 GTP
NAD+ NADH

Figura 3. Conversión de piruvato en acetil-CoA, e incorporación de dicho sustrato en el ciclo de Krebs. En total se producen 4 NADH y 1 FADH2, que se incorporan a la
cadena respiratoria mitocondrial. El rendimiento neto es de 15 ATP por cada molécula de piruvato (cada NADH produce 3 ATP y cada FADH2 produce 2 ATP).

son rápidamente convertidas en el hígado a glucosa. El sensor

Lactato deshidrogenasa (LDH)
de la célula beta es la glucoquinasa, que detecta la elevación
Piruvato + H+ Ácido láctico
de la concentración de glucosa plasmática y aumenta la síntesis
y secreción de la insulina plasmática. En condiciones de ayuno
NADH NAD+ la glucemia plasmática permanece entre 80-90 mg/dl, aumen-
tando hasta 120-140 mg/dl a la hora después de la comida con
vuelta a valores preprandiales a las 2 horas de la comida. Al
El ácido láctico puede ser rápidamente reconvertido a piruvato aumentar rápidamente la glucemia tras las comidas, la secre-
en el hígado, una vez se normaliza la concentración de oxíge- ción de insulina es bifásica:
no, para continuar la vía aeróbica de degradación de glucosa
con el ciclo de Krebs. Dentro de los tejidos que pueden utilizar
ácido láctico de manera eficiente para la producción de energía
Primera fase
destaca el músculo cardiaco, siendo durante el ejercicio intenso
Secreción de insulina

una fuente adicional de energía.

Regulación de la glucemia
Segunda fase
El páncreas secreta dos hormonas fundamentales para la
homeostasis de la glucemia, la insulina y el glucagón, que
intervienen igualmente en el metabolismo de lípidos y proteí-
nas. El páncreas humano dispone de 1-2 millones de islotes
de Langerhans. Los islotes disponen de 3 tipos de células: alfa
Basal
(glucagón), beta (insulina y amilina, célula mayoritaria que
constituye el 60% del islote) y delta (somatostatina). Las prin-
cipales funciones de la insulina son:
0 10 20 80
• Introducir la glucosa dentro de las células a través de la
generación de canales GLUT en la superficie de las mismas Tiempo (minutos)
para utilizarla (para formar energía o almacenarla en forma
Figura 4. Fases de secreción de la insulina tras un estímulo hiperglucémico.
de glucógeno).
• Almacenar el exceso de carbohidratos de la dieta como glu-
cógeno en hígado o músculo.
1. 1.ª fase con elevación casi 10 veces de la insulinemia previa,
• Almacenar el exceso de carbohidratos y grasas en la dieta en
durante los 3-5 minutos siguientes a la elevación de la glu-
el tejido adiposo (lipogénesis)
cemia plasmática. Esto es debido a liberación de hormona
• Transformación de aminoácidos en proteínas, así como la preformada de las células beta, disminuyendo a valores
inhibición de la descomposición de proteínas. intermedios a los 10 minutos.
2. 2.ª fase con aumento progresivo de la secreción de insuli-
La insulina se forma en los ribosomas de la célula beta en forma na, tanto de insulina preformada como de nueva síntesis.
de preproinsulina. Posteriormente se transforma en el retículo
Inicia a los 15 minutos, con aumento progresivo alcanzan-
endoplásmico a proinsulina, de menor peso molecular, para
do una meseta en las 2-3 horas siguientes. Puede alcanzar-
finalmente en el aparato de Golgi escindirse en insulina y pépti-
se una concentración plasmática de insulina 10-25 veces
do C (sin actividad biológica conocida), que son empaquetados
los niveles de insulina previos a la comida.
en gránulos y secretados en proporciones equimolares.
La mayoría de los hidratos de carbono de la dieta provienen del
almidón, la sacarosa y la lactosa, y son hidrolizados hasta Por tanto, la capacidad de secreción es espectacular tanto por
monosacáridos como la glucosa, la fructosa y la galactosa en su velocidad como intensidad tras un estímulo de glucosa, y
las células de la mucosa intestinal. La galactosa y la fructosa por su altísima velocidad en desaparecer del plasma a los 3-5

78
 Tema 7 · Nutrición y obesidad
minutos del regreso de la glucemia a valores de ayuno, previ-
niendo de esta manera la hipoglucemia.
La secreción de insulina por la célula beta está representada en
la figura 5. Cuando se secreta a la sangre circula en su forma
libre, con una semivida plasmática de 6 minutos. Es degradada
por la enzima insulinasa en el hígado.
Insulina
GLUT-2
Glucosa (difusión)
Glucoquinasa
Glucosa-6-fosfato
Oxidación
ATP
Ca++
K+ Despolarización
de la membrana
Cierre de canales de potasio Apertura de canales de calcio
(ATP sensible) (efecto tras despolarización)
Figura 5. Control de la secreción de insulina por la célula beta pancreática.
Cuando entra glucosa en la célula mediante el transportador GLUT-2, produce
ATP por vía glucolítica. Dicho ATP produce el cierre de canales de K+, lo que
conduce a la despolarización de la membrana celular. Esta despolarización
abre canales de calcio voltaje-dependientes, y la entrada de calcio a la célula
aumenta la liberación de gránulos de insulina preformada así como la síntesis
de mayor insulina en los ribosomas.
Los receptores de insulina se encuentran en la superficie celular
(dos subunidades alfa fuera de la membrana celular y dos beta
transmembrana, unidas por puentes disulfuro). La unión de la
insulina a su receptor en las células desencadena una cascada
de fosforilación intracelular mediante la activación de una
tirosina-kinasa que tras una serie de reacciones enzimáticas
conduce a un aumento de canales de glucosa transmembrana
(GLUT), así como a un aumento de la permeabilidad de las
membranas a aminoácidos para la síntesis proteica.
La insulina facilita la captación y depósito de glucosa en el
hígado mediante:
• Inactivación de la glucógeno fosforilasa hepática (enzima
encargada de descomponer el glucógeno hepático).
• Aumento de la actividad de la enzima glucoquinasa: la fosfori-
lación intracelular impide la salida de la glucosa del hepatocito.
• Aumento de la actividad de la enzima glucógeno sintasa.
79
Durante el periodo interprandial, al ir disminuyendo la con-
centración de insulina e ir aumentando progresivamente la
de glucagón, disminuye la captación de glucosa en el hígado
mientras que se produce liberación de glucosa. Esto es así
por activación tanto de la enzima glucógeno fosforilasa (que
escinde el glucógeno en glucosa-1-fosfato) como de la enzima
glucosa-6-fosfatasa, que escinde el fosfato de la glucosa para
que pueda salir a la sangre.
Es fundamental mantener unos niveles de glucosa estables
dado que el cerebro (mayor consumidor de glucosa) y la retina
utilizan la glucosa como único nutriente de manera habitual
para disponer energía. De hecho, casi toda la glucosa formada
por gluconeogénesis durante el periodo interprandial se des-
tina al metabolismo encefálico. La difusión al cerebro a través
de los canales GLUT no depende de insulina, a diferencia del
resto de tejidos. Por ello, durante este periodo interprandial o
de ayuno, las concentraciones de insulina son mínimas, facili-
tando la captación de glucosa en cerebro y disminuyendo la
captación en otros tejidos como en grasa o músculo.
Durante las primeras horas de ayuno (8-24 h), el mantenimien-
to de la glucemia depende fundamentalmente de la glucoge-
nólisis hepática. Si el ayuno se prolonga una vez finalizadas
las reservas de glucógeno hepático, el hígado continuará
manteniendo su aporte de glucosa a la sangre a través de la
gluconeogénesis (MIR 19, 226).
Por otro lado, la insulina facilita la conversión del exceso de carbo-
hidratos de la dieta en ácidos grasos y posteriormente triglicéridos
que viajan con las VLDL para ser almacenadas en los adipocitos.
Metabolismo de los lípidos
Varios compuestos de los alimentos y del organismo se cla-
sifican como lípidos. Entre ellos destacan los triglicéridos, los
fosfolípidos y el colesterol. El componente básico de todos ellos
son los ácidos grasos; ácidos orgánicos hidrocarbonados de
cadena larga. Además de proporcionar energía (triglicéridos),
también poseen una función estructural en las membranas
celulares (colesterol, fosfolípidos y triglicéridos).
La estructura de los triglicéridos involucra a tres moléculas de
ácidos grasos de cadena larga unidas a una molécula de glice-
rol. Se diferencian principalmente en el número de carbonos
en sus ácidos grasos.
CH3 (CH2)16 COO CH2
CH3 (CH2)16 COO CH
CH3 (CH2)16 COO CH2
Figura 6. Ejemplo de triglicérido: triestearina (presente en las carnes rojas).
Tanto el tejido adiposo como el hígado es capaz de almacenar
gran cantidad de grasa en forma de triglicéridos en estado
líquido, para poder suministrar energía a cualquier otro tejido
en caso de necesidad. Las lipasas tisulares rompen los ácidos
grasos de los triglicéridos para formar ácidos grasos libres y ser
transportados junto a la albúmina en el plasma para su pos-
terior oxidación para obtención de energía. Las grasas deben
aportar en la dieta el 30-40% de las calorías totales. Todos los
tejidos, a excepción del cerebro, utilizan los ácidos grasos para
obtener energía casi de forma intercambiable con la glucosa.
 Manual AMIR · Endocrinología
De igual forma, la liberación de adrenalina y noradrenalina desde
la médula suprarrenal durante el ejercicio aumentan la actividad
de la lipasa hormonosensible presente en los adipocitos (acción
lipolítica), con un marcado aumento de la utilización de los
ácidos grasos en el músculo (8 veces más durante el ejercicio).
Metabolismo de los ácidos grasos en las mitocondrias
La degradación y oxidación de los ácidos grasos tiene lugar
en las mitocondrias, proceso facilitado por un transportador
denominado carnitina. La degradación de los ácidos grasos se
produce principalmente mediante beta-oxidación, que libera
de forma sucesiva fragmentos de dos carbonos en forma de
acetil-CoA. Estas moléculas de acetil-CoA entran de inmediato
en el ciclo de Krebs para producir grandes cantidades de ATP.
La beta-oxidación de los ácidos grasos está facilitada por el glu-
cagón, que inhibe la síntesis de malonil-CoA (etapa limitante
de la biosíntesis de ácidos grasos).
Otra forma de degradación de los ácidos grasos para producir
energía es la síntesis de cuerpos cetónicos (cetogénesis),
que ocurre en el hígado. Dos moléculas de acetil-CoA pueden
combinarse para formar acetoacetato, que puede posterior-
mente convertirse en betahidroxibutirato y acetona (los 3
cuerpos cetónicos mayoritarios). Los cuerpos cetónicos tienen
la capacidad de difundir libremente a través de las membra-
nas celulares, para incorporarse al ciclo de Krebs y producir
energía. Son el principal combustible en situaciones de ayuno
(cetosis de ayuno) o hipoglucemia para múltiples tejidos, inclu-
yendo el cerebro (MIR 18, 49). Los cuerpos cetónicos también
aumentan en diabetes mellitus con insulinopenia severa.
En el ayuno o en insulinopenia severa, apenas se metaboliza
ningún hidrato de carbono (por ausencia de los mismos o de
insulina para introducirlos en las células). En este contexto se
suministran cantidades muy elevadas de ácidos grasos a la
sangre desde el tejido adiposo, que son utilizados en los tejidos
periféricos para la producción de energía y en el hígado en
gran parte para la formación de cuerpos cetónicos. Este proce-
so está facilitado por el hipercortisolismo, la hiperglucagone-
mia y el hipoinsulinismo. Cuando los cuerpos cetónicos salen
de los hepatocitos solo pueden ser utilizados de manera limita-
da en las células. Inicialmente se eliminan por orina (cetonuria),
pero durante la cetoacidosis diabética el betahidroxibutirato y
el acetoacetato aumentan sus niveles plasmáticos en más de
20 veces, pudiendo producir acidosis extrema. La acetona es
un cetoácido volátil que se espira en los pulmones, dando lugar
a un olor característico de “manzanas podridas” en pacientes
con cetoacidosis, pero no contribuye de manera significativa a
la acidosis metabólica.
Síntesis de triglicéridos a partir de los hidratos
de carbono y de las proteínas
Cuando la ingesta de hidratos de carbono en la dieta sobrepasa
la capacidad de utilizarlos en forma de energía o de almacenar-
los en forma de glucógeno, el exceso es rápidamente converti-
do en el hígado a triglicéridos. Estos triglicéridos se transportan
posteriormente mediante las VLDL para ser almacenados en el
tejido adiposo. Esta función es importantísima como ahorro
energético, ya que solo pueden almacenarse unos centenares
de gramos de glucógeno, mientras que de grasas pueden alma-
cenarse kilogramos. Además, presentan mayor densidad caló-
rica para un mismo peso (9 kilocalorías/gramo en las grasas vs.
4 kilocalorías/gramo de glucógeno), por lo que son altamente
eficientes como sustrato energético de “ahorro”. Es importan-
te recordar que ambos procesos son dependientes de insulina
(glucogenogénesis y lipogénesis), y que en la diabetes mal
80
controlada con insulinopenia existe un aumento de la lipólisis.
Aunque el exceso de carbohidratos puede ser almacenado en
triglicéridos, lo contrario no es viable, no pudiéndose convertir
ácidos grasos en glucosa (MIR 18, 46).
De igual forma, si se ingieren más proteínas de las que se pue-
den utilizar, muchos aminoácidos pueden convertirse en acetil-
CoA que se transformará luego en triglicéridos. Por tanto, gran
parte del exceso de proteínas en la dieta se almacenan como
grasa en forma de triglicéridos.
Colesterol
El colesterol presente en la alimentación se absorbe lentamen-
te en la linfa formando parte de quilomicrones. Junto a este
colesterol exógeno, las células del organismo sintetizan una
concentración mayor de colesterol endógeno, siendo su enzi-
ma limitante la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa. Está
enzima se inhibe cuando existe un aumento de la absorción
del colesterol dietético, regulando la concentración plasmática
de colesterol. Prácticamente todo el colesterol endógeno que
circula en las lipoproteínas se sintetiza en el hígado, aunque
las células pueden sintetizar su propio colesterol, que forma
parte de la estructura de la membrana celular. Las funciones
principales del colesterol son ser componente estructural de las
membranas celulares, formar ácido cólico que es la base de las
sales biliares (casi el 80% del colesterol total se destina para
esta función), y ser el precursor de múltiples hormonas esteroi-
deas de la corteza suprarrenal, ovarios, testículos y vitamina D.
Metabolismo de las proteínas
Los principales constituyentes de las proteínas son los aminoá-
cidos, formado por un grupo ácido (-COOH) y un átomo de
nitrógeno unido a la molécula, habitualmente representado
por el grupo amino (-NH2).
Para formar proteínas, los aminoácidos se disponen en cadenas
unidos por enlaces peptídicos. Se absorben en pequeñas can-
tidades en el tubo digestivo durante las 2-3 horas siguientes a
la ingesta. El recambio de aminoácidos es tan rápido que cada
hora se trasladan muchos gramos de proteínas de una parte a
otra del cuerpo en forma de aminoácidos. Los aminoácidos se
incorporan al interior de las células siguiendo un mecanismo
de transporte activo. El exceso de aminoácidos en plasma es
excretado en la orina.
Una vez los aminoácidos entran al interior de la célula se incor-
poran a las proteínas en los ribosomas celulares bajo la direc-
ción del ARN mensajero. Por tanto, el interior celular posee una
gran capacidad de almacén de aminoácidos en forma de pro-
teínas, especialmente en los hepatocitos, que pueden degradar
en los lisosomas la estructura de las proteínas y liberar a la
sangre aminoácidos encaminados a otras funciones metabóli-
cas. De esta forma, la concentración plasmática de cada ami-
noácido permanece constante. El flujo de aminoácidos intra y
extracelular está marcado por la acción de determinadas hor-
monas. Así, la insulina o la GH aumentan la captación celular
de aminoácidos, mientras que los glucocorticoides aumentan
la liberación a la sangre de aminoácidos.
Funciones de las proteínas plasmáticas
Los principales tipos son la albúmina (mayoritaria), las globuli-
nas y el fibrinógeno. La albúmina es responsable de mantener
la presión oncótica intravascular y permite transportar nume-
rosos metabolitos (entre ellos algunas hormonas) en la sangre.
 Tema 7 · Nutrición y obesidad
Las globulinas realizan funciones enzimáticas en el plasma,
además de ser responsables de parte de la inmunidad natural
y adquirida. La síntesis de toda la albúmina, fibrinógeno, y la
mayoría de globulinas se produce en el hígado. Una porción
de las globulinas, las gammaglobulinas, se produce en los gan-
glios linfáticos. El hígado tiene una gran capacidad de respon-
der aumentando la síntesis diaria de proteínas ante situaciones
de aumento de pérdidas, tales como ante grandes quemados
con pérdida de litros de plasma o ante macroproteinuria en
algunas enfermedades renales.
Las proteínas plasmáticas sirven como reserva, actuando como
fuente de rápida reposición de aminoácidos para los tejidos
que las necesitan. Entre las proteínas plasmáticas, los ami-
noácidos del plasma, y las proteínas tisulares existe un estado
constante de equilibrio.
Aminoácidos esenciales y no esenciales
Diez de los aminoácidos habituales de las proteínas animales
no pueden ser sintetizados, precisando de ser aportados con
la alimentación (aminoácidos esenciales). Gran parte de los
aminoácidos no esenciales se forman a partir de α-cetoácidos
como el ácido pirúvico, producido en gran cantidad durante la
glucolisis. Es el cetoácido precursor de la alanina, tras la incor-
poración de un radical amino de la glutamina.
Oxidación de los aminoácidos desaminados
Una vez que los aminoácidos se han desaminado, los cetoáci-
dos resultantes pueden en la mayor parte de los casos oxidarse
para liberar energía. También pueden ser utilizados en el híga-
do para la formación de glucosa o ácidos grasos. Por ejemplo,
la alanina desaminada es ácido pirúvico que puede convertirse
en glucosa o glucógeno, o bien en acetil-CoA para polimerizar-
se en ácidos grasos o en cuerpos cetónicos.
7.2. Obesidad
Definición
Exceso de grasa almacenada en el tejido adiposo (no siempre
el exceso de peso es un exceso de grasa). Es la enfermedad
metabólica más frecuente en el mundo occidental. Constituye
por sí sola un factor de riesgo cardiovascular, y, además, se
asocia a un gran número de complicaciones entre las que
destacan (MIR):
• Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado: hiperinsuli-
nismo con resistencia a la insulina, intolerancia hidrocarbo-
nada y diabetes mellitus tipo 2.
• HTA.
• Dislipemia: aumento de triglicéridos, disminución de HDL,
LDL cuantitativamente normales pero cualitativamente más
aterogénicas (predominio del fenotipo b de las LDL: peque-
ñas y densas).
• Hipercoagulabilidad: aumento del fibrinógeno y aumento
del PAI-1.
• Hiperuricemia.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
• Complicaciones digestivas: litiasis biliar, reflujo gastroesofá-
gico, esteatosis hepática.
81
• Complicaciones mecánicas: artrosis (sin embargo protege de
la osteoporosis).
• Cánceres: colon y próstata (en el hombre); vesícula biliar,
ovario, endometrio y mama (en la mujer).
• Trastornos psiquiátricos.
Es lo que se conoce como síndrome metabólico, síndrome
plurimetabólico o síndrome X. Por todo, ello el riesgo de
aterosclerosis (cardiopatía isquémica, etc.) se encuentra muy
aumentado en estos enfermos, así como su morbimortalidad.
Las complicaciones metabólicas se asocian a la grasa visceral
más que a la grasa subcutánea. La adiposidad (u obesidad
abdominal, asociada al aumento de la grasa visceral, metabó-
licamente activa) se relaciona inversamente con los niveles de
adiponectina (hormona sintetizada por el tejido adiposo que
aumenta la sensibilidad a la insulina), y directamente con la
aparición de resistencia a la insulina (MIR). Otras complicacio-
nes asociadas a la obesidad son el pseudotumor cerebrii, y en
la obesidad infantil la epifisiólisis femoral y la edad ósea ade-
lantada, además de una predisposición a la obesidad, diabetes,
etc., en la edad adulta (MIR).
Clasificación
• Según el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet
(MIR). Peso corporal (en kg) dividido por el cuadrado de la
altura (en metros); se considera:
- Normal: 18,5-24,9 kg/m2.
- Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m2.
- Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m2.
- Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2.
- Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2.
- Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m2.
- Obesidad grado IV o extrema: 50 kg/m2.
• Según el índice cintura/cadera (C/c).
- Obesidad tipo androide: ≥1 en hombres y ≥0,9 en mujeres.
- Obesidad tipo ginoide: <1 en hombres y <0,9 en mujeres.
El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo
androide.
Actualmente, más que el índice cintura/cadera, se conside-
ra el perímetro de la cintura como un buen marcador de
riesgo cardiovascular (MIR): riesgo moderado si >94 cm en
hombres y >80 cm en mujeres, riesgo alto si >102 cm en
hombres y >89 cm en mujeres.
• Según la etiología.
- Primaria (95% de los casos): etiología multifactorial. Se han
implicado múltiples factores, entre los que destaca la leptina.
- Secundaria: síndrome de Cushing, síndrome de Prader-Willi,
síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, síndrome de
ovario poliquístico, déficit de GH, hipotiroidismo, insulinoma,
síndromes hipotalámicos (tumor, traumatismo o lesión).
- Factores genéticos: la heredabilidad del IMC oscila entre
40 y 70%. La mayoría de las veces es herencia poligéni-
ca, pero se conocen once formas de obesidad genética
monogénica; la más frecuente es la mutación del receptor
 Manual AMIR · Endocrinología
de melanocortina-4, que provoca un disbalance en la
homeostasis del gasto energético a nivel del hipotálamo.
Cobra importancia la epigenética (modificaciones de la
transcripción génica adquiridas), que podrían tener un
papel muy importante.
Tratamiento
Sigue teniendo dos pilares fundamentales que son la dieta y el
ejercicio físico. Deben ir acompañados siempre de modificación
de la conducta para asegurar un éxito terapéutico a largo plazo.
Las pérdidas de peso de cerca de un 10% son muy beneficiosas
desde el punto de vista de riesgo cardiovascular (disminución
de la morbimortalidad y de las complicaciones), pero difíciles
de mantener en el tiempo. Pérdidas entre el 5-10% son bene-
ficiosas, aunque menos, pero más fáciles de mantener a largo
plazo, si bien es más difícil mantener la motivación.
Dieta hipocalórica (fundamental en el tratamiento)
Equilibrada y aceptada por el paciente, manteniendo la propor-
ción de macronutrientes. Se aconseja disminuir unas 500-600
kcal diarias de la ingesta total previa. Se recomienda asociar
suplementos vitamínicos si se aportan menos de 1500 kcal/día.
Ejercicio físico
Se recomienda la realización de ejercicio aeróbico, adaptado a
la edad y forma física del individuo.
El ejercicio presenta numerosos beneficios: reduce el riesgo
de mortalidad cardiovascular, mejora el control glucémico y la
sensibilidad a la insulina, disminuye la tensión arterial, mejora
la capacidad pulmonar, ayuda en el control del peso, disminu-
ye el riesgo de cáncer de colon y mama. Influye asimismo en el
perfil lipídico aumentando los niveles de HDL.
Pacientes que van a comenzar un programa de ejercicio inten-
so y que previamente tenían una vida sedentaria deben some-
terse a una revisión médica para evaluar posibles riesgos, ya
que en caso de patología cardiaca, ejercicio demasiado intenso
podría favorecer a taqiarritmias, infarto de miocardio… No
obstante, los beneficios derivados del ejercicio superan a estos
posibles riesgos.
Fármacos
Indicados en pacientes con obesidad (IMC >30 kg/m2), o en
sobrepeso grado II (IMC 27-29,9) si asocia comorbilidades
cardiovasculares, que no hayan conseguido los objetivos de
pérdida de peso tras 3-6 meses de dieta y ejercicio. La pérdida
de peso con fármacos es moderada, 5-10% del peso corporal
como máximo, y la tasa de éxito no es muy elevada. Los fárma-
cos aprobados actualmente en EE.UU. son: orlistat, lorcaserina,
liraglutide, y las combinaciones de naltrexona-bupropion y
fentermina-topiramato. Los metaanálisis demuestran efectivi-
dad tras descontar el efecto placebo.
• Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la
absorción de las grasas (MIR 13, 65). La esteatorrea es su
principal efecto secundario. Pérdida de peso promedio (tras
descontar placebo) de 3% (2,6Kg) tras un año.
• Lorcaserina: agonista selectivo del receptor 5HT2C, pro-
mueve saciedad precoz a nivel central, provocando hipore-
xia. A un año, reduccion del 3,6% (3,2 Kg). Puede provocar
hipoglucemia en diabéticos.
82
• Exenatide y liraglutide: los péptidos análogos del GLP-1
provocan saciedad precoz y náuseas, y se han visto asociados
a pérdidas de entre 4 y 8 kg. Exenatide no está aprobado
como tratamiento de obesidad, liraglutide está aprobado en
EEUU y en Europa. Se ha demostrado pérdida de peso tras
un año con liraglutide de 5% (5,3 Kg).
• Sibutramina: inhibidor de la recaptación de serotonina y
noradrenalina. Es anorexígeno, disminuye el apetito, dis-
minuye la ansiedad y aumenta el gasto energético. Como
efectos secundarios destaca el insomnio, sequedad de boca
y estreñimiento. Está contraindicado en hipertensión arterial
no controlada. Este fármaco está retirado del mercado en
España por riesgo de patología cardiovascular. Otros países
están estudiando si retirarlo también o no.
• Fluoxetina: indicación en obesidad asociada a estados
depresivos y trastornos obsesivos-compulsivos.
• Topiramato: puede ser útil al disminuir la frecuencia de
atracones. Puede asociarse a ISRS.
• Topiramato-fentermina: la fentermina es un simpatico-
mimético, promueve liberación de noradrenalina. Provocan
saciedad precoz. En monoterapia estaba aprobado para
tratamiento a corto plazo. El uso de combinación de topira-
mato-fentermina se asocia a pérdidas del 8% (8,8 Kg).
• Naltrexona-bupropion: ambos fármacos actúan como hipo-
rexígenos. Provocan pérdida promedio del 5% de peso (5 Kg).
• Fibra dietética con efecto saciante para tomar antes de las
comidas y disminuir el apetito.
Cirugía bariátrica
Indicada en pacientes obesos con IMC >40
kg/m2, o IMC >35 kg/m2 con factores de
riesgo cardiovascular asociados, en los
que ha fracasado el tratamiento duran-
te 2 años con dieta, ejercicio y fármacos
(MIR 14, 230). Los pacientes no deben tener otras comorbi-
lidades que disminuyan su supervivencia (cáncer no tratado)
o hagan que el riesgo quirúrgico o anestésico sea inasumible
(hepatopatía grave…), y además se debe determinar la ausen-
cia de trastornos psiquiátricos.
La cirugía es la única medida terapéutica que ha demos-
trado una pérdida de peso significativa a largo plazo en
estos pacientes, que se asocia además a una mayor super-
vivencia. Una vez se ha comprobado que el paciente es
candidato a cirugía bariátrica, se debe hacer un estudio
pormenorizado para decidir qué cirugía se debe realizar.
Dicho estudio incluye la realización de una gastroscopia que
compruebe que no existe patología a nivel gástrico antes de
realizar la intevención (MIR 14, 230), si bien en algunos
centros sólo se realiza a pacientes seleccionados.
Sin embargo, las intervenciones son muy agresivas y conlle-
van una importante morbimortalidad (mortalidad 0,5-1%,
morbilidad 20-40%) y un índice elevado de secuelas a
largo plazo.
Recuerda...
La indicación de cirugía bariátrica se establece con IMC >40,
o bien >35 si existen comorbilidades asociadas.
 Tema 7 · Nutrición y obesidad
Técnicas quirúrgicas
• Técnicas restrictivas: se basan en conseguir un estómago
más pequeño de lo habitual para provocar saciedad pre-
cozmente. El principal efecto adverso son los vómitos (si el
paciente ingiere más alimento del que su restricción le per-
mite). Además, se debe informar al paciente que no ingiera
líquidos con calorías (pasan rápidamente por el estómago sin
verse influidos por la restricción y el paciente gana peso).
Las técnicas restrictivas más frecuentes son la banda gástrica
ajustable y la gastrectomía tubular. La banda gástrica se
coloca alrededor del estómago y se infla gracias a un puerto
subcutáneo, permitiendo aumentar la restricción de forma
gradual. La gastrectomía tubular es una técnica muy de
moda en los últimos años que consiste en convertir el estó-
mago en un tubo con una capacidad muy disminuida.
• Técnicas malabsortivas: se basan en disminuir la cantidad
de intestino por la que pasa la comida. La técnica malabsor-
tiva clásica es el bypass yeyunoileal. Estas cirugías son muy
efectivas pero tienen muchas secuelas metabólicas, por lo
que actualmente están en desuso.
• Técnicas mixtas: las más utilizadas actualmente. Asocian
un componente restrictivo y otro malabsortivo. La técnica prin-
cipal es el bypass gastroyeyunal. El bypass gastroyeyunal se
basa en la creación de un reservorio gástrico de unos 30-50
cc, que aporta el componente restrictivo, y una Y de Roux que
añade poder malabsortivo. La otra técnica mixta más usada
es la derivación biliopancreática, que tiene un componente
malabsortivo mayor que el bypass gastroyeyunal.
Recuerda...
El gold standard de la cirugía bariátrica actual
es el bypass gastroyeyunal.
Complicaciones precoces
A corto plazo las complicaciones son las mismas que las de
cualquier otra intervención digestiva mayor. Sin embargo,
estos pacientes suelen tener comorbilidades (DM, HTA…) que
complican su manejo. Las complicaciones más frecuentes son:
• Hemorragia.
• Dehiscencia de anastomosis: complicación más temida, con
alta mortalidad. El tratamiento debe ser lo más precoz posible.
• Tromboembolismo pulmonar: el paciente obeso mórbido
tiene un riesgo trombótico muy elevado, por lo que es funda-
mental realizar una adecuada profilaxis antitrombótica que
se debe prolongar incluso tras el alta del paciente.
Complicaciones a largo plazo
• Malnutrición: aparece en todos los pacientes en menor
o mayor grado. Por lo tanto, todo paciente intervenido de
cirugía bariátrica debe considerarse un enfermo crónico y
realizar un seguimiento por su endocrinólogo de por vida.
La malnutrición se puede manifestar como déficit de oligoe-
lementos como el hierro, calcio, zinc, anemia, hipoproteine-
mia, etc. El tipo de malnutrición depende del tipo de cirugía:
el bypass gastroyeyunal y la derivación biliopancreática afec-
tan fundamentalmente a la absorción de intestino delgado
proximal (déficit de hierro, calcio, vitaminas liposolubles)
83
mientras que las cirugías malabsortivas, al ser más exten-
sas, provocan además hipoproteinemia y déficit de B12 por
malabsorción distal (MIR 17, 93).
• Colelitiasis: por cambios en la circulación enterohepática.
Aparece en el 50% de los pacientes, por lo que frecuen-
temente se realiza colecistectomía profiláctica durante la
intervención (MIR 10, 76).
• Diarrea: el componente malabsortivo de la cirugía bariátrica
hace que los alimentos no ingeridos, sobre todo los ricos
en grasa, sean expulsados por las heces. De esta forma los
pacientes con técnicas malabsortivas que ingieren mucha
grasa no reganan peso, pero tienen diarreas frecuentes y
malolientes que pueden llegar a ser incapacitantes.
• Vómitos: es más frecuente en las técnicas restrictivas.
Recuerda...
Un paciente intervenido de obesidad mórbida con dolor en hipo-
condrio derecho puede sufrir colelitiasis (MIR 10, 76).
Cirugía metabólica
La cirugía metabólica surgió cuando los cirujanos bariátricos se
dieron cuenta de que la cirugía bariátrica mejoraba la diabetes
asociada a la obesidad, antes incluso de que el paciente hubie-
ra perdido peso. Esto es así probablemente por una disminu-
ción de la resistencia a la insulina, debida a mecanismos
aún desconocidos.
La cirugía metabólica se basa en operar a enfermos diabé-
ticos no obesos para corregir la diabetes y no para que
pierdan peso. Sólo se utiliza en pacientes con DM-2, ya que lo
que se persigue es mejorar la resistencia a la insulina (no tiene
sentido en pacientes con DM-1).
Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son adaptaciones de
la cirugía bariátrica. La cirugía metabólica está en sus inicios y
todavía se desconoce la técnica más apropiada o los pacientes
que más se pueden beneficiar. Tampoco se sabe a partir de qué
momento el equilibrio entre los riesgos de la intervención y de
la diabetes se inclina a favor de la cirugía.
Este campo es uno de los más dinámicos y punteros en la
cirugía actual, y pretende provocar un cambio de mentalidad
para convertir una enfermedad clásicamente médica como la
diabetes en una enfermedad quirúrgica.
7.3. Nutrición
Requerimientos nutricionales
Energéticos
Las necesidades energéticas diarias o gasto energético total es
la suma de:
• Gasto energético basal (GEB): medida de la cantidad de ener-
gía que se consume en reposo (mantenimiento de las funcio-
nes vitales); se calcula mediante la fórmula de Harris-Benedict.
• Actividad física.
• Energía debida a la termogénesis inducida por la dieta.
 Manual AMIR · Endocrinología

CLÍNICA FACTORES FAVORECEDORES

Ceguera nocturna, xeroftalmia, Alcoholismo, malabsorción,
A (RETINOL) esterilidad masculina malnutrición, infecciones

Envejecimiento, malabsorción grasa, déficit

D (CALCIFEROL) Raquitismo/osteomalacia
soleación, hiperpigmentación cutánea

Neuropatía periférica, retinopatía,

E (TOCOFEROL) Malabsorción grasa
anemia hemolítica

K Hipocoagulabilidad y hemorragias Malabsorción grasa, cirrosis, antibióticos

B1 (TIAMINA) Beri-beri, encefalopatía de Wernicke Alcoholismo, hiperemesis, diuréticos

B2 (RIBOFLAVINA) Ocular, lengua magenta, queilitis angular

Pelagra (síndrome 4D): Alcoholismo, déficit de B2-B6-triptófano

B3 (NIACINA, ÁCIDO NICOTÍNICO) diarrea, dermatitis, demencia y defunción Puede aparecer en el síndrome carcinoide

Glositis, afectación SN
B6 (PIRIDOXINA) Alcoholismo, isoniacida
(neuropatia, depresion, convulsiones)

Anemia megaloblástica (causa más frecuente),

B9 (ÁCIDO FÓLICO) trombocitopenia y leucopenia Alcoholismo, sulfamidas
Defectos del tubo neural en recién nacidos

Anemia megaloblástica
B12 (CIANOCOBALAMINA) Neurológica (degeneración subaguda medular)

Escorbuto (gingivorragias, petequias,

C (ÁCIDO ASCÓRBICO) infecciones, hiperqueratosis folicular)
Alcoholismo, fumadores

Tabla 1. Déficits vitamínicos (MIR).

Proteínas Vitaminas
Deben aportar el 10-15% del valor calórico total. Las nece- Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el
sidades mínimas diarias son de 0,8-1 g/kg/día y aumentan al resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificación no
aumentar el grado de estrés del paciente (enfermedades, que- produce enfermedad) (MIR).
madura, cirugía), en el crecimiento, en el embarazo…(MIR).
El valor biológico de las proteínas depende, sobre todo, del
contenido de aminoácidos esenciales, siendo mayor en las HIPERVITAMINOSIS CLÍNICA
proteínas animales y menor en proteínas vegetales (ovoal-
Cefalea (pseudotumor cerebrii),
búmina-100%- >lactoalbúmina >proteínas de la carne >soja A
astenia, hipercalcemia
>cereales >legumbres >verduras) (MIR).
D Hipercalcemia
Hidratos de carbono
En embarazadas:
Deben aportar el 50-60% del valor calórico total. La glucosa es K ictericia neonatal
la fuente energética fundamental para el SNC y las células san-
guíneas. Se prefiere el consumo de hidratos de carbono com- B6 Neuropatía sensitiva y ataxia
plejos o de absorción lenta (polisacáridos como el almidón).
Tabla 2. Hipervitaminosis.
Lípidos
Deben aportar el 30-35% del valor calórico total. La distribu- Minerales y oligoelementos
ción de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa animal, En su mayoría, su aporte está garantizado con el consumo de
nata), 10% poliinsaturadas (ácidos grasos omega3 y omega6: una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su
pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se déficit o exceso también puede producir patologías. Por ejem-
recomienda un consumo máximo de 300 mg/día de colesterol. plo, el exceso de flúor produce fluorosis (tinción irreversible de
los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras
que el déficit de flúor provoca el desarrollo de caries y el de
magnesio, parestesias e incluso tetania.

84
 Tema 7 · Nutrición y obesidad
VALOR ENERGÉTICO DE LOS MACRONUTRIENTES
Carbohidratos 4 kcal por gramo
Proteínas 4 kcal por gramo
Grasas 9 kcal por gramo
Tabla 3. Valor energético de los macronutrientes (MIR 19, 47).
Valoración del estado nutricional
• Calórico: peso y pérdida de peso reciente (lo más importante)
(MIR), IMC, pliegues cutáneos.
• Proteico.
- Muscular: índice creatinina/altura.
- Visceral.
• Albúmina: vida media larga (20 días) (MIR), por lo que
tiene un valor limitado en enfermedades agudas y como
marcador de respuesta al soporte nutricional en perio-
dos breves de tiempo.
• Transferrina: vida media 8-10 días.
• Prealbúmina: vida media 2 días (MIR).
• Proteína fijadora de retinol: vida media 10-12 horas.
Ninguna de las ellas tiene utilidad para la valoración del estado
nutricional en hepatopatías, donde la síntesis proteica está
alterada de por sí (MIR). La prealbúmina y proteína fijadora
de retinol aumentan falsamente en la insuficiencia renal.
Desnutrición
Marasmo o desnutrición calórica (MIR)
Desnutrición crónica debida fundamentalmente a disminución
de la ingesta calórica, con disminución del peso corporal,
disminución de la grasa corporal y de las proteínas somáticas
(emaciación de miembros y tronco, disminución de la circunfe-
rencia muscular del brazo e ICA <60%), con aspecto de “piel
cubriendo a hueso”. Estos individuos no tienen edema y éste
es un signo importante que distingue al marasmo de la desnu-
trición proteica.
Kwashiorkor o desnutrición proteica
Desnutrición aguda (semanas) por disminución de aporte pro-
teico o cuando los requerimientos proteicos están incrementa-
dos, como en el curso de situaciones de estrés (infecciones gra-
ves, intervenciones quirúrgicas, etc.). El peso corporal, la grasa
subcutánea y el compartimento de proteínas somáticas están
respetados (apariencia engañosa de “bien nutrido”). Existe una
importante disminución de las proteínas viscerales con edema
secundario a la hipoproteinemia. Tiene peor pronóstico que
la desnutrición calórica y existe una mayor susceptibilidad a
padecer infecciones.
Mixta o caquexia o desnutrición proteicocalórica
Aparece en pacientes con marasmo que presentan algún pro-
ceso agudo productor de estrés. Es la forma más frecuente en
las poblaciones hospitalarias.
85
Síndrome de realimentación (MIR 19, 92; MIR 13, 64)
Puede ocurrir al reintroducir la alimentación en pacientes pre-
viamente malnutridos (anorexia nerviosa, ancianos, pacientes
oncológicos, alcohólicos...). Cursa con sobrecarga de volumen
y alteraciones iónicas como hipofosfatemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia e hipocalcemia. Puede presentar complica-
ciones potencialmente fatales como arritmias, insuficiencia
cardiaca, infarto de miocardio, debilidad muscular, confusión
o crisis comiciales. El tratamiento consiste en la disminución del
aporte nutricional y la corrección de las alteraciones iónicas.
Para prevenirlo, es importante iniciar la alimentación progre-
sivamente, habiendo corregido antes las alteraciones iónicas
presentes.
Nutrición artificial
Indicaciones
Se debe prescribir nutrición artificial a un paciente que cumpla
alguno de los siguientes criterios:
• Si lleva más de 7 días sin alimentarse.
• Si se prevé que no vaya a poder alimentarse en los próximos
10 días.
• Si presenta una pérdida de peso aguda mayor del 10% del
habitual.
Nutrición enteral
Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo sea
funcionante), se intentará utilizar la vía enteral por ser más
fisiológica, presentar menos complicaciones y ser más barata.
La nutrición enteral puede administrarse por vía oral, o, si
esto no es posible (disfagia, coma, anorexia), por vía enteral
mediante sondas (nasogástricas, nasoduodenales, nasoyeyuna-
les) u ostomías cuando se prevé que la nutrición enteral se va
a prolongar más allá de 4-6 semanas (gastrostomía, yeyunos-
tomía) (MIR 18, 94).
Administración: en sondas gástricas se realiza de forma inter-
mitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto riesgo de
aspiración), mientras que en sondas intestinales se realiza de
forma continua durante un periodo de tiempo variable (de 8 a
24 horas). La nutrición debe administrarse más allá del píloro si
existen problemas en el vaciado gástrico (MIR).
Contraindicaciones: obstrucción intestinal, íleo intestinal, fís-
tulas intestinales de alto débito (>500 ml/día) e intolerancia a
las sondas.
Complicaciones (menores que en la nutrición parenteral): dia-
rrea, vómitos, aspiración pulmonar, obstrucción de la sonda.
Nutrición parenteral
Administración de soluciones de elementos nutritivos en el
torrente sanguíneo. Puede ser parcial –cuando el aporte i.v.
suplementa al aporte enteral– o total –cuando la totalidad de
las necesidades nutritivas se aportan por esta vía–. Según la
vía de acceso puede ser periférica (vena cefálica o basílica) o
central (vena subclavia o yugular interna). Las vías periféricas
se utilizan en periodos cortos porque en tiempos prolongados
se producen flebitis.
 Manual AMIR · Endocrinología

Indicaciones • Intolerancia a nutrición enteral.

Cuando existe imposibilidad más allá de 7 días (MIR 16, 87; • Enteritis por radio o quimioterapia.
MIR) para satisfacer por vía digestiva las necesidades nutricio-
nales de pacientes con procesos médicos o quirúrgicos:
Complicaciones
• Fístulas intestinales de alto débito.
• Mecánicas: neumotórax, trombosis, embolia gaseosa.
• Pancreatitis agudas graves: también puede utilizarse la nutri-
ción enteral administrada pospíloro (sonda nasoyeyunal). • Metabólicas: hiperglucemia, sobrecarga de líquidos, hipofos-
fatemia.
• Peritonitis con íleo intestinal.
• Infecciosas: sepsis por contaminación del catéter.
• Síndrome del intestino corto: resección intestinal masiva.
• Hepáticas: aumento de transaminasas, colestasis hepática,
• Obstrucción intestinal. hipertrigliceridemia.
• Íleo paralítico.

86
 Tema 8
Trastornos del metabolismo lipídico
Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Ilduara Pintos
Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).
Enfoque MIR
Tema importante, con una o dos preguntas por año. Suelen centrar-
se en la estratificación de riesgo cardiovascular y los objetivos de
control lipídico. No descuides la hiperlipemia familiar monogénica.
8.1. Lipoproteínas
Estructura
Núcleo constituido por triglicéridos (TG) y ésteres de colesterol,
y envoltura que contiene fosfolípidos, colesterol no esterificado
y apoproteínas.
Metabolismo de las lipoproteínas (MIR 14, 48; MIR)
Vía exógena
La vía exógena transporta los TG de la dieta hacia el tejido
adiposo, y el colesterol de la dieta hacia el hígado. Los TG y
colesterol de la dieta se incorporan a los quilomicrones (QM),
que pasan vía linfática a la circulación general e intercambian
apoproteínas con las VLDL y las HDL obteniéndose QM modifi-
cados. Los QM modificados sufren la acción de la lipoprotein-
lipasa (LPL) del tejido adiposo y muscular, desprendiéndose los
TG (que quedan almacenados en estos tejidos) y obteniéndose
partículas residuales (núcleo: rico en colesterol esterificado,
que es insoluble; envoltura: Apo B-48 y Apo E), que son degra-
dadas por los hepatocitos.
Vía endógena
La vía endógena transporta los TG del hígado al tejido adiposo
y muscular, el colesterol del hígado a los tejidos periféricos, y
devuelve parte del colesterol sobrante al hígado. Los TG y el
colesterol hepáticos (procedentes de la dieta y de la conversión
del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados
a la circulación vehiculizados por las VLDL (que contienen
fundamentalmente TG); las VLDL sufren la acción de la LPL del
tejido adiposo y muscular descargándose de la mayoría de sus
TG y transformándose en IDL (núcleo: colesterol y pocos TG;
envoltura: Apo B-100 y Apo E). Las IDL son descargadas total-
mente de TG transformándose en las LDL (núcleo: colesterol;
envoltura: Apo B-100; no Apo E), que suministran colesterol
a los tejidos. Una parte de las LDL son captadas por el hígado
(captación mediada por el receptor Apo E/B) depositando el
exceso de colesterol, y otra parte son oxidadas al paso por los
tejidos y captadas por el sistema mononuclear fagocítico cons-
tituyendo la base de la placa de ateroma.
87
Vía inversa
La vía inversa transporta el colesterol sobrante de los tejidos
hasta el hígado para ser eliminado por vía biliar. Las HDL (A1 y
A2) son sintetizadas en el hígado. A su paso por los tejidos la
LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) transporta el coleste-
rol de los tejidos al núcleo de las HDL, y la CETP (proteína de
transferencia de los ésteres de colesterol) media el intercambio
de los ésteres de colesterol de las HDL con los triglicéridos de
las VLDL. A través de las HDL, el colesterol llega hasta el hígado
donde es eliminado con la bilis.
Funciones de las principales lipoproteínas (MIR)
• La Apo B-100 lleva colesterol desde el hígado a los tejidos.
Es de origen hepático y está presente en lipoproteínas de
origen hepático (VLDL, IDL, LDL). La captación de LDL por
macrófagos promueve la aterogénesis.
• La Apo B-48 lleva triglicéridos del intestino a los tejidos.
Los triglicéridos se transportan unidos a Apo B-48 (quilomi-
crones) y Apo B-100 (VLDL).
• Las Apo A retiran colesterol del plasma (antiaterogénica),
llevándolo desde los tejidos hacia el hígado.
El cociente ApoB/ApoA elevado es factor de riesgo aterogé-
nico independiente.
• La Apo E permite la captación hepática de lipoproteínas y
está en aquellas que van al hígado (quilomicrones residuales
del intestino, IDL y VLDL de la sangre, y HDL de los tejidos).
Las LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el
hígado a través de la unión de Apo B-100 y el receptor Apo E/B.
8.2. Hiperlipoproteinemias
Concepto
Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las concen-
traciones plasmáticas de colesterol total (CT mayor o igual
a 200 mg/dl), triglicéridos (TG mayor o igual a 200 mg/dl) o
de ambas. Para la determinación analítica de los triglicéridos
plasmáticos, es importante respetar un periodo de ayunas de al
menos 12 horas, aunque el colesterol se afecta poco en gene-
ral por la ingesta. No obstante, si en una muestra sin ayunas
hay TG >200 mg/dl debe repetirse en ayunas pues los niveles
de TG influyen en el cálculo del colesterol LDL.
 Manual AMIR · Endocrinología

Clasificación etiológica - Clínica. En heterocigotos, aparición hacia los 30-40 años

Hiperlipoproteinemias primarias
• Hiperlipemia familiar combinada (HFC) (MIR 19, 89).
- Herencia autosómica dominante.
- Aumento de las VLDL y/o de las LDL con tres fenotipos
posibles: hipercolesterolemia pura, hipertrigliceridemia
pura, o mixto con hipercolesterolemia + hipertrigliceride-
mia. El fenotipo de un mismo individuo suele variar a lo
largo del tiempo.
de aterosclerosis coronaria e IAM precoz (probabilidad de
un 50% de eventos coronarios antes de los 60 años en
varones no tratados). Xantomas tendinosos (muy típicos),
xantelasmas y arco corneal. En los individuos homocigotos
(muy poco frecuentes), se manifiesta más precozmente, con
aterosclerosis coronaria antes de los 10 años y xantomas
cutáneos planos desde el nacimiento en lugares expuestos.
- Diagnóstico. Combinación de hipercolesterolemia +
xantomas + demostración de herencia AD. Estudio gené-
tico en casos sospechosos sin árbol genealógico compa-
tible o disponible.

- Clínica. Inicio en la 2.ª década de aterosclerosis prema-
tura, xantelasmas y arco corneal. Asociación frecuente a
obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (sín-
drome metabólico).
- Diagnóstico. Hiperlipoproteinemia (con cualquier fenoti-
po) y detección de anomalías lipídicas múltiples en el 50%
de los familiares de primer grado. Para el diagnóstico, se
precisan al menos tres generaciones afectas.
- Tratamiento. Se dirige al lípido predominante en el
momento del estudio.
• Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 12, 89; MIR).
- Herencia monogénica autosómica dominante (se conoce
el gen, más de 900 mutaciones) con una alta penetrancia.
Es la enfermedad genética monogénica más frecuente.
- Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los nive-
les de LDL (260-600 mg/dl en heterocigotos y 600-1000
mg/dl en homocigotos).
- Tratamiento. En heterocigotos, dieta y estatinas +/− eze-
timibe o resinas. En homocigotos, se puede intentar el
tratamiento con aféresis de LDL, la anastomosis portocava
y el trasplante hepático. Grandes reducciones de LDL con
los nuevos anticuerpos monoclonales anti-PCSK9.
• Hipercolesterolemia poligénica.
- Herencia poligénica, con defecto desconocido.
- Es la hiperlipemia primaria más frecuente.
- Clínica. Riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cere-
bral, manifestándose a partir de la sexta década.
- Diagnóstico. Hipercolesterolemia pura (LDL entre 260-
350 mg/dl).
- Diagnóstico diferencial con las otras formas de hiperco-
lesterolemia. Afectación del 10% de familiares de primer
grado (50% en las otras dos), ausencia de xantomas tendi-
nosos (presentes en la hipercolesterolemia familiar) (MIR).
- Tratamiento. Dieta y estatinas.

HCL FAMILIAR HLP FAMILIAR HCL POLIGÉNICA DISBETALIPO-

COMBINADA PROTEINEMIA FAMILIAR

PREVALENCIA 0,2% 1-2% 3-4% Muy rara

HERENCIA AD monogénica AD Poligénica AR

PATOLOGÍA Defecto del receptor LDL Desconocida Desconocida Alteración de la Apo E

>20 años,
EDAD DE COMIENZO Nacimiento
pero también en la niñez
Generalmente >20 años 4.º-5.º decenio de la vida

COLESTEROLEMIA Heterocigoto 300-550

260-350 280-320
300-1.000 y
(MG/DL) Homocigoto >600 TG de 200 a 1.000

Aumento de LDL y/o VLDL IDL y VLDL residuales

LIPOPROTEÍNAS Aumento de LDL
Descenso de HDL
Aumento de LDL
HDL y LDL bajas

XANTOMAS Frecuentes Poco frecuentes Ausentes Palmares

CARDIOPATÍA 30-55 años

45-55 años 60 años >40 años
ISQUÉMICA En homocigotos <20 años

PREVALENCIA
EN FAMILIARES 50% 50% 10-20%
DE 1.er GRADO
ASOCIACIÓN CON DM, No Sí Sí
HTA Y OBESIDAD

Tabla 1. Hiperlipidemias primarias más frecuentes.

88
 Tema 8 · Trastornos del metabolismo lipídico

Hiperlipoproteinemias secundarias Estratificación de riesgo cardiovascular

• Hipercolesterolemias: hipotiroidismo, anorexia nerviosa,
síndrome nefrótico.
• Hipertrigliceridemias: DM (tipo 1 mal controlada, o tipo 2
incluso con buen control), obesidad y síndrome metabólico,
alcoholismo, antirretrovirales (lipodistrofia), anticonceptivos
orales, insuficiencia renal crónica.
• Hiperlipemias mixtas: anticonceptivos orales, alcoholismo,
hipotiroidismo, síndrome nefrótico, síndrome de Cushing.
Figura 1. Xantelasmas.
La más frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceridemia
con aumento de VLDL, disminución de HDL y LDL pequeñas y
densas). Si están aumentados TG y LDL en el paciente diabéti-
co, la prioridad en el tratamiento debe centrarse en el control
de la fracción LDL, salvo en TG >500, en cuyo caso el riesgo de
pancreatitis es alto y sería prioritario su tratamiento.
En el estudio y tratamiento del riesgo cardiovascular hay que
diferenciar tres situaciones:
• Factor de riesgo: circunstancia que eleva el riesgo de un
evento cardiovascular. Se dividen en no modificables (sexo,
edad, historia familiar) y modificables (tabaquismo, HTA,
DM, dislipemias…) (ver manual de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular).
• Lesión de órgano diana (LOD) (MIR 12, 88): no consti-
tuyen patología en sí mismas pero revelan un daño visceral
provocado por la exposición a factores de riesgo. Su pre-
sencia aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. Se
evidencian en cuatro localizaciones:
- Retinopatía, con el fondo de ojo.
- Nefropatía, con la microalbuminuria.
- Hipertrofia miocárdica, con el ecocardiograma.
- Daño endotelial, con el grosor íntima-media (GIM) en
la carótida. El índice tobillo-brazo (ITB) revela enfermedad
subclínica (arteriopatía periférica en paciente asintomáti-
co), por lo que técnicamente no es una LOD, aunque en la
práctica clínica se suele utilizar como tal.
• Equivalente de riesgo cardiovascular: patologías que
por sí mismas suponen un riesgo cardiovascular similar al de
haber tenido un IAM previo:
- IAM previo, o revascularización coronaria previa, o muerte
súbita recuperada.
- Ictus o AIT aterotrombóticos, o leucoaraiosis, o estenosis
carotídea asintomática >50%.
- Aneurisma de aorta abdominal. Arteriopatía periférica.
ITB <90%.

DEFINICIÓN OBJETIVO LDL CAMBIOS ESTILO VIDA** INDICACIÓN FÁRMACOS

BAJO RIESGO SCORE <1% <115 mg/dl >100 mg/dl >190 mg/dl***

RIESGO MODERADO SCORE 1-5% <115 mg/dl Siempre >115 mg/dl***

• SCORE 5-10%; ó
• Único FR muy patológico
(CT>310, TA>180/110); ó
ALTO RIESGO • DM sin LOD; ó
<100 mg/dl Siempre >100 mg/dl §
• IRC moderada
(FG 30-59 ml/min)

• SCORE >10%; ó
• ECV*; ó
• DM con LOD; ó <70 mg/dl o
MUY ALTO RIESGO • DM con FRCV mayor (dis- reducir >50% del inicial
Siempre >70 mg/dl §
lipemia, HTA, fumador); ó
• IRC grave (FG <30 ml/min)

El SCORE cuantifica el riesgo de evento vascular fatal en 5 años en función de los siguientes FRCV: edad, sexo, tabaquismo, TA, colesterol total (CT) y HDL (MIR 15,
89). Hay tablas para países de alto y bajo riesgo.
*ECV = enfermedad CV establecida, o equivalente de riesgo CV (difieren de los explicados en texto, no incluyen IRC ni DM ni ITB). **Si tras 3-6 meses de cambios en
el estilo de vida no hay control de LDL, valorar iniciar fármacos. ***Iniciar tratamiento si no control tras 3-6 meses con cambios en el estilo vida. §Iniciar tratamiento
a la vez que cambios en el estilo de vida.

Tabla 2. Objetivos de control de LDL de la Sociedad Europea de Cardiología (2016).

89
 Manual AMIR · Endocrinología
Objetivos de control (MIR 17, 89; MIR 16, 84;
MIR 11, 79; MIR 09, 75; MIR)
El control del riesgo vascular debe ser multifactorial; de nada
sirve optimizar un único factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
si los demás siguen descontrolados. Es fundamental dejar de
fumar, alcanzar el peso ideal y reducir el perímetro de la cin-
tura, mantener el ejercicio físico, y el control de la TA, la DM
y las dislipemias.
Dentro de las dislipemias, el principal FRCV es el colesterol LDL,
y en ello se centra el tratamiento. Para el control del LDL, hay
dos “filosofías” o estrategias actualmente:
• La filosofía clásica es el establecimiento de objetivos de con-
trol numérico de lípidos, y usar terapia hipolipemiante para
conseguir reducir el LDL por debajo de dichos niveles. Esta
estrategia de manejo, clásica, está recogida en las guías de la
Sociedad Europea de Cardiología, y recoge una terapia esca-
lonada, iniciada siempre con estatinas (ver tabla 2 en la
página anterior). Son guías “LDL-centricas”, con objetivos
de control de LDL distintos en función del riesgo vascular del
paciente. Los objetivos de TG, HDL y colesterol no-HDL son
iguales en todos los grupos: TG <150 mg/dl; HDL >40 mg/dl
varones y >50 mg/dl mujeres; colesterol no-HDL = objetivo
de LDL + 30 mg/dl.
• La filosofía más novedosa es la que recogen las guías ACC/
AHA, modificadas en 2018. Se basan en la evidencia cien-
tífica sobre eventos clínicos cardiovasculares: tan solo las
medidas higiénico-dietéticas y tres fármacos en prevención
secundaria (estatinas, ezetimibe, anti-PCSK9), y tan solo las
estatinas en prevención primaria han demostrado reducción
de riesgo cardiovascular. Así, solo deben usarse estos fárma-
cos en cada tipo de prevención. Esta filosofía está también
auspiciada por las guías ADA (de manejo de DM) y las guías
K-DIGO (de insuficiencia renal crónica). Son guías “paciente-
céntricas”, identifican grupos de pacientes que se benefician
de tratamiento farmacológico (ver tabla 3 en la página
siguiente). No hay objetivos de control en prevención pri-
maria, pues solo las estatinas reducen riesgo.
Tratamiento
• Modificaciones higienicodietéticas: siempre son las pri-
meras medidas a tomar (MIR) y se debe mantener, aunque
posteriormente se utilicen fármacos.
- Calorías necesarias para mantener o conseguir el normopeso.
- Grasa <35% de la dieta (saturada <10%, poliinsaturada
<10%, resto monoinsaturada).
- Colesterol <300 mg/día en prevención y <200 mg/día en
tratamiento.
- Ejercicio físico (reduce la glucemia y la TA) (MIR 10, 78).
- Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco,
HTA...
• Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes
mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR).
• Fármacos: discrepan las guías en cuanto a selección e indi-
cación de fármacos. Las guías ESC inician tratamiento far-
macológico directo en pacientes de alto y muy alto riesgo,
y en los de bajo riesgo si persiste la alteración lipídica tras
3-6 meses de medidas higiénico-dietéticas (MIR), y hacen
90
tratamiento secuencial con varios grupos farmacológicos.
Las guías ACC/AHA sólo recomiendan en prevención pri-
maria estatinas, en los pacientes que pertenezcan a uno de
los grupos de riesgo. Ambas coinciden en que el colesterol
HDL no es objetivo de tratamiento farmacológico para pre-
vención cardiovascular.
- Estatinas (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pita-
vastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina).
• Mecanismo de acción: inhibición de la HMG-CoA reduc-
tasa, aumentando el número de receptores LDL.
• Efectos: disminución de LDL, con ligero aumento de
HDL y disminución leve de TG (la atorvastatina es la
que más desciende los TG). Se ha demostrado que
disminuyen la mortalidad total, mortalidad coronaria
y cerebrovascular tanto en prevención primaria como
en secundaria. La estatinas de alta potencia son ator-
vastatina y rosuvastatina. Pitavastatina es la que tiene
menos interacciones.
• Indicaciones (MIR) (ver tabla 3 en la página siguien-
te): hipercolesterolemias y dislipemias mixtas en las que
predomine la hipercolesterolemia. Indicada su asociación
con resinas o ezetimibe en hipercolesterolemias graves,
ya que sus mecanismos de actuación son sinérgicos y
se potencian sus efectos. En dislipemias mixtas severas
puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de elección
para la asociación el fenofibrato), elevándose el riesgo de
rabdomiólisis (MIR) (se retiró del mercado la cerivastatina
por mayor riesgo de rabdomiólisis). Para evitarlo, debe
hacerse un seguimiento estrecho de los niveles de CPK.
• Efectos adversos (MIR): molestias gastrointestinales,
mialgias, artralgias, aumento de transaminasas y CPK,
rabdomiólisis (riesgo aumentado si asociación con fibra-
tos, insuficiencia renal, hipotiroidismo).
• Contraindicaciones: en niños, embarazo e insuficiencia
hepática.
- Ezetimibe: inhibe la absorción intestinal del colesterol
actuando sobre el transportador Niemann-Pick-like tipo 1
(NPC1L1). Combinado con estatinas proporciona mayores
reducciones de colesterol. Ha demostrado reducción de
riesgo cardiovascular en prevención secundaria añadida a
las estatinas, no en prevención primaria. Su efecto sobre
TG y HDL es despreciable.
- Anticuerpos anti-PCSK9 (evolocumab, alirocumab).
• Mecanismo de acción: al inhibir la enzima hepática
PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin 9), que
degrada el receptor LDL, aumentan los niveles de recep-
tor LDL hepático y se reducen los de LDL circulante.
Administración subcutánea.
• Efectos: reducción de LDL dosis-dependiente, del 50-70%,
incluso en pretratados con estatinas. Especialmente efec-
tiva en hipercolesterolemia familiar -HF- (principal indica-
ción). Ha demostrado reducción de riesgo cardiovascular
en prevención secundaria, y en primaria en hipercoleste-
rolemia familiar.
• Indicaciones: en España solo están aprobadas con dos
indicaciones, que no coinciden con las guías AHA/ACC:
en prevención secundaria tras IAM, y en prevención
primaria en HF. Los pacientes además deben estar ya
tratados con estatinas a dosis máximas y ezetimibe, y a
pesar de ello tener LDL >100 mg/dl.
 Tema 8 · Trastornos del metabolismo lipídico

CATEGORÍA DE RIESGO TRATAMIENTO

PREVENCIÓN SECUNDARIA

1. Estatina de alta potencia

2. Añadir ezetimibe si LDL >70 mg/dl con estatina a dosis plena
• ERCV
3. Añadir anti-PCSK9 si LDL >70 mg/dl
con estatina a dosis plena + ezetimibe

PREVENCIÓN PRIMARIA

• LDL >190 mg/dl

• DM con edad 40-75 y potenciadores de riesgo *
Estatina de alta potencia
• No DM con edad 40-75 y riesgo cardiovascular estimado >20%
• Hipercolesterolemia familiar

• Edad >75 años (discutido)

• DM con edad 40-75 sin potenciadores de riesgo * Estatina de media potencia
• No DM con edad 40-75 y riesgo cardiovascular estimado 7,5-20%

• No DM con edad 40-75 y riesgo cardiovascular estimado 5-7,5% Considerar estatina de media potencia
• No DM con edad 20-39 y antecedentes familiares de ERCV prematuros si hay factores potenciadores de riesgo**

* Factores potenciadores de riesgo en DM: larga evolución de DM (>10 años en DM-2 y 20 años en DM-1), nefropatía (albuminuria >30 mg/gCr o FG <60 ml/min),
retinopatía, neuropatía periférica, índice tobillo-brazo <0,9.
** Factores potenciadores de riesgo en no-DM: historia familiar de ERCV prematuros; LDL persistentemente >160 mg/dl; IRC con FG <60 ml/min; síndrome metabólico; enfer-
medades inflamatorias (VIH, artritis reumatoide, LES, psoriasis); factores femeninos (preeclampsia previa, menopausia precoz); ITB <0,9; hipertrigliceridemia >175 mg/dl.

Tabla 3. Indicaciones de tratamiento hipolipemiante según las guías del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) de 2018.

• Efectos adversos: infecciones respiratorias, lumbalgias, elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia en

mialgias, cefalea. Se han notificado efectos neurocogni-
tivos anecdóticamente.
• Contraindicaciones: no se conocen aún; experiencia
escasa de uso.
- Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato).
• Mecanismo de acción: aumento de la actividad de la
lipoproteinlipasa.
• Efectos: disminución de VLDL y TG, aumento de HDL.
Efecto variable sobre LDL. No han demostrado reducción
de riesgo cardiovascular.
• Indicaciones: en hipertrigliceridemias y en dislipemias
mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia.
• Efectos adversos: intolerancia digestiva, erupciones cutá-
neas, colelitiasis, rabdomiólisis (en insuficiencia renal
crónica y, sobre todo, si se asocian a estatinas).
• Contraindicaciones: insuficiencia renal crónica, insufi-
ciencia hepática, niños, embarazo.
- Resinas (colestiramina, colestipol).
• Mecanismo de acción: disminuyen la absorción del
colesterol, por bloqueo de la circulación enterohepática
del colesterol y los ácidos biliares.
• Efectos: disminución de LDL. Pueden aumentar los TG.
No modifican las HDL. No han demostrado reducción de
riesgo cardiovascular.
• Indicaciones: en hipercolesterolemias puras. Pueden
administrarse solas (poco potentes) o asociadas a esta-
tinas. Puesto que no se absorben son el fármaco de
los niños (MIR).
• Efectos adversos: dispepsia. La administración de
otros medicamentos debe separarse en varias horas
de las resinas.
- Ácido nicotínico (MIR): su efecto más importante es la
elevación de los niveles de HDL; a dosis altas disminuye
el LDL y la producción hepática de VLDL. Se ha retirado
del mercado en España puesto que no ha demostrado
aumentar la supervivencia cardiovascular (objetivo final del
tratamiento) a pesar de la elevación moderada del HDL
plasmático que produce.
• Selección de fármacos hipolipemiantes: depende del
enfoque adoptado.
- Siguiendo las guías AHA/ACC 2018, en prevención secun-
daria se usa un manejo escalonado (estatina ± ezetimibe
± anti-PCSK9). En cambio, en prevención primaria solo se
usan estatinas en función del riesgo cardiovascular (ver
tabla 3); no se recomiendan tratamientos alternativos en
caso de intolerancia, ni hay segundo fármaco que añadir a
la estatina, pues no han demostrado beneficio clínico.
- Siguiendo las guías ESC 2016, hay que perseguir un objeti-
vo de control lipídico, y de no alcanzarse se debe añadir un
segundo fármaco (ver tabla 4 en la página siguiente).
En las guías AHA/ACC no se recomienda el tratamiento de
hipertrigliceridemia pues no ha demostrado beneficio cardio-
vascular. En las guías ESC 2016 se recomienda el tratamiento
para hipertrigliceridemia o dislipemias mixtas (ver figura 2 en
la página siguiente).

91
 Manual AMIR · Endocrinología

ALTERNATIVA SI
1.ª ELECCIÓN ALTERNATIVA SI FRACASO
CONTRAINDICADO
Estatina + evolocumab
Resina o ezetimibe
Estatina (si muy alto riesgo)
HIPERCOLESTEROLEMIA Evolocumab
Estatina + ezetimibe
(MIR 13, 230)
(si muy alto riesgo o HF)
Estatina + resina

Ácidos grasos omega-3 o

HIPERTRIGLICERIDEMIA Fibrato Fenofibrato + estatina
atorvastatina

HIPERLIPEMIA MIXTA Estatina o fibrato Fibrato o estatina Fenofibrato + estatina

HF: hipercolesterolemia familiar.

Tabla 4. Selección del tratamiento hipolipemiante según las guías SEC 2016-

TG

Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol

TG 200-500, TG 200-500,
sin enf. coronaria con enf. coronaria TG >500

Fibrato
<2 FR ≥2 FR (evitar pancreatitis)

Medidas dietéticas, Estatinas Añadir estatinas

seguimiento, (control col. No-HDL) (control col. No-HDL)
valorar fibrato

estatina o
añadir fibrato
(control TG)

Figura 2. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el con-

trol de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicéridos >500,
por el riesgo de pancreatitis aguda.

92
 Tema 9
Trastornos endocrinos múltiples

Autores: Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Alberto López-
Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante).

Enfoque MIR • Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el

Las neoplasias endocrinas múltiples (MEN) son un tema muy peque-
ño pero muy preguntado. Es importante conocer los componentes
principales de cada síndrome y su frecuencia; también se ha pregun-
tado la genética del MEN2 y el estudio de los familiares. Los SPA no
se han preguntado aún en el MIR, pero sería conveniente saber las
características principales de cada síndrome.
tumor hipofisario más frecuente en el MEN 1, seguido del
productor de GH, y suelen ser multicéntricos.
• Genética del MEN-1: el defecto se halla en el cromosoma
11 (herencia AD), donde se encuentra un gen supresor
tumoral productor de una proteína llamada menina, que
controla el crecimiento, diferenciación y muerte celular. El
90% son mutaciones germinales, siendo el 10% mutaciones
de novo.

9.1. Neoplasias endocrinas múltiples • Screening.

Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de múl-
tiples órganos endocrinos, ocasionando síndromes de hiperse-
creción hormonal.
• MEN 1 o síndrome de Wermer: tumores de paratiroides, islo-
tes pancreáticos e hipófisis. Otros tumores: carcinoides (5%),
lipomas (30%), angiofibromas faciales (85%), colagenomas
(70%), tumores foliculares de tiroides (5%) o adenomas
suprarrenales (5%).
• MEN 2: carcinoma medular de tiroides (CMT) (MIR), feocro-
mocitoma y tumores de paratiroides.
- MEN 2A: con fenotipo normal.
- MEN 2B: con ganglioneuromas y hábito marfanoide.
- Análisis genético en sangre en familiares para detectar a
los portadores del gen.
- Portadores del gen: anualmente se realizará control de
PRL, IGF-1, cromogranina A, glucosa basal, insulina, proin-
sulina, glucagón, gastrina, calcio sérico y PTH. Cada 3 años
se realizará CT abdomen/octreoscan/RNM abdominal y
cada 3-5 años RMN hipófisis.
Recuerda...
Las 3 “P” del MEN 1: Parathyroid, Pancreas, Pituitary
MEN 2-A o síndrome de Sipple (MIR 16, 231)

Características • Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100%): siem-

• Las células involucradas pertenecen al sistema APUD: derivan
de la cresta neural y producen péptidos y aminas biógenas.
• Progresión histológica: hiperplasia → adenoma o carcinoma.
• Multicéntricos: recurren tras la cirugía.
• Herencia autosómica dominante.
• Feocromocitoma (50%): casi siempre intraadrenal, con
MEN 1 o síndrome de Wermer (MIR 17, 91; MIR 14, 99;
MIR 11, 75; MIR)
pre es la primera manifestación. Suele ser multicéntrico y
bilateral. La localización más frecuente suele ser la unión del
tercio superior con los dos tercios inferiores. Suele aparecer
en la infancia. Existe una progresión histológica de hiperpla-
sia a CMT. Es menos agresivo que el esporádico. Antes de la
cirugía, debe excluirse siempre un feocromocitoma.
aumento desproporcionado de la secreción de adrenalina
con respecto a la de noradrenalina (ausencia de HTA), a

• Hiperparatiroidismo (80-100%): es la manifestación más

común de los MEN 1 (MIR) y, habitualmente, la más precoz.
A diferencia de los esporádicos, se suelen deber a hiperplasia
más que a adenomas (recurrencias tras la cirugía frecuentes).
Pueden presentar nefrolitiasis de repetición. Penetrancia del
99% a los 50 años.
• Tumores pancreáticos (80%): los más frecuentes son los
gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo, la
secreción más frecuente es la del polipéptido pancreático (PP),
pues en la mayoría de casos producen varias hormonas. Suelen
presentarse a la vez que la afectación paratiroidea. Condicionan
el pronóstico de la enfermedad, especialmente en los casos de
tumores pancreáticos metastáticos no funcionantes. Figura 1. Feocromocitoma en un paciente con MEN 2-A.

93
 Manual AMIR · Endocrinología

diferencia del esporádico. Otra diferencia es su aparición en profiláctica tras descartarse CMT activo tiene tasas de cura-
edades más precoces y menor probabilidad de malignidad ción del CMT del 95-100%. No todas las mutaciones del
respecto al esporádico. La técnica quirúrgica es controverti- RET son indicaciones de cirugía profiláctica inmediata. Las
da: adrenalectomía unilateral o bilateral (el 50% se desarro- mutaciones del exón 10 y 11 (las más frecuentes, sobre todo
llará en la contralateral a los 10 años). la c634 del exón 10, responsables del 95% de los síndromes
MEN 2) y del 13 y 16 tienen penetrancia completa para el
• Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia.
CMT (pero solo del 25-50% para el feocromocitoma), todos
los pacientes lo acaban desarrollando y de forma precoz, y
Otras variantes de MEN 2A: por eso se operan precozmente tras el screening. En cambio,
las mutaciones del exón 14 y 15 se asocian a CMTF (no a
1. Carcinoma medular de tiroides familiar (aislado). MEN2) y tienen penetrancia incompleta, por lo que se reco-
mienda screening biológico del CMT con test de calcitonina/
2. MEN 2A asociado a enfermedad de Hirschsprung.
pentagastrina y operación más tardía, pasados los 20 años.
3. MEN 2A asociado a liquen cutáneo amiloidótico crónico.
• Realización de screening de feocromocitoma: catecolaminas
y metanefrinas en orina o en plasma con frecuencia anual.
MEN 2-B (MIR) • Realización de screening de hiperparatiroidismo: calcio
bianual de por vida si MEN 2-A.
• Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo más precoz,
en cara, lengua, tubo digestivo.
9.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes
• Hábito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal, (SPA) (MIR)
miembros largos y delgados.
• Carcinoma medular tiroideo (100%): más agresivo que En las familias con probada herencia de CMT en los que no se
en MEN 2-A y esporádicos (pueden existir metástasis incluso ha hallado mutación del protooncogén RET se debe reali-
antes del año de edad). zar screening de CMT mediante test de pentagastrina anual
• Feocromocitoma (50%). con determinación de calcitonina.
• Hiperparatiroidismo (muy raro).
SPA-I SPA-II (S. SCHMIDT)
Genética en el MEN 2
HERENCIA AR (gen AIRE-crom 21) Rasgo AD
El protooncogén RET (cromosoma 10) es el responsable de los
carcinomas medulares de tiroides (CMT) familiares (MIR 13, 63; HLA No DR3/DR4
MIR), en sus tres variantes: MEN 2-A, MEN 2-B y carcinoma
medular de tiroides familiar (CMTF). También se detecta en el SEXO Hombre = Mujer Mujer > Hombre
8-25% de leucocitos de pacientes con CMT aparentemente
esporádicos. INICIO Infancia Edad adulta
Sus implicaciones clínicas hoy día son básicamente dos: • Candidiasis muco- • DM-1 (lo más frecuente)
cutánea crónica • Enfermedad tiroidea
• La presencia de oncogén RET en leucocitos de un CMT PATOLO- • HipoPTH autoinmune (Graves o
teóricamente esporádico lo convierte en un CMT familiar, y GÍAS • Adrenalitis hipotiroidismo)
obliga al screening individual de feocromocitoma y screening autoinmune • Adrenalitis autoinmune
familiar de MEN 2 y CMTF.
• Screening familiar: estudio genético para la identificación del Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa).
protooncogén RET en sangre periférica (MIR). Está indicado
en familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF. En
hijos de MEN 2-B debe realizarse aunque no presenten el
fenotipo. La ausencia de oncogén RET en descendientes de Dada la frecuente asociación de la DM tipo 1 con otras patolo-
un caso de MEN 2 descarta la transmisión de la enfermedad, gías autoinmunes (SPA-II), se recomienda el screening en
mientras que su presencia obliga al screening de CMT y de pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de enfermedad
feocromocitoma. tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa
(screening de enfermedad celíaca).
La actitud a tomar ante los portadores de protooncogén RET es:
Recuerda...
• Prevención de CMT: no se debe esperar al desarrollo del
mismo, sino que se suele realizar una tiroidectomía total pro- Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune, hay
filáctica a los 5 años (antes del primer año de vida en MEN que sospechar síndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez, asocia
2B dada la alta mortalidad asociada) (MIR 11, 159), descar- adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.
tando antes feocromocitoma y CMT activo. La tiroidectomía

94
 Tema 10
Tumores neuroendocrinos

Autores: Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Antonio Lalueza
Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

Enfoque MIR • Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crónico y al

Ha sido preguntado de forma ocasional, aunque recientemente cayó
una pregunta de insulinoma. Aprende el cuadro típico de cada uno
y el test diagnóstico específico. Los estudios de localización y trata-
miento son similares. Importante la asociación de glucagonoma a
las 4D (ojo, no lo confundas con las 3D de la pelagra, que aparece
en el carcinoide), sobre todo a eritema necrolítico migratorio.
Constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que se
originan de células neuroendocrinas derivadas de la cresta
neural, glándulas endocrinas… Estas células se dividen duran-
te el desarrollo embrionario por todo el organismo, y por lo
tanto estas neoplasias pueden hallarse en diversos órganos.
Tienen una incidencia <1/100.000 individuos por año. Aunque
pueden manifestarse a cualquier edad, ocurren con mayor fre-
cuencia en torno a la cuarta y sexta década de la vida.
Algunos marcadores tumorales plasmáticos comunes de estos
tumores son: cromogranina A, enolasa neuronal específica. En
el estudio anatomopatológico la tinción para cromogranina o
sinaptofisina indica estirpe neuroendocrina.
Son tumores neuroendocrinos: cáncer de pulmón de células
pequeñas, feocromocitoma, neuroblastoma, tumores endo-
crinos de islotes pancreáticos (insulinoma, glucagonoma…),
carcinoides, cáncer medular de tiroides. La mayoría son espo-
rádicos, aunque pueden asociarse con neoplasias endocrinas
hereditarias: MEN1, síndrome de von Hippel Lindau, neurofi-
bromatosis y esclerosis tuberosa.
En este capítulo estudiaremos los tumores neuroendocrinos
pancreáticos y el tumor carcinoide.
aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias.
Diagnóstico
• Test de ayuno de 72 horas (MIR): durante la prueba se
determinan cada 6 horas los niveles de glucosa, insulina y
péptido C. El diagnóstico se comprueba si hay niveles eleva-
dos de insulina plasmática en relación con glucemia <45 mg/
dl, insulina/glucemia >0,3.
• Localización (MIR).
- No invasivas: TAC, RMN, Ecografía transabdominal,
OctreoScan y PET con fluor-18-L-dihidroxifenilalanina (PET
18F-DOPA).
- Invasivas: Ecografía endoscópica y prueba de estimulación
arterial selectiva de calcio.
Tratamiento
• Quirúrgico: enucleación del tumor (de elección) (MIR); si no
se encuentra el tumor, pancreatectomía escalonada (desde
la cola hacia la cabeza, midiendo los niveles de insulina).
Ablación química con alcohol, en caso de fracaso.
• Médico: comidas frecuentes para evitar hipoglucemias,
diazóxido (tóxico de las células), octreótido (análogo de
somatostatina, tiene efecto agudo). En enfermedad metas-
tásica quimioterapia con estreptozotocina y doxorrubicina;
everolimus.

10.1. Gastrinoma
(Ver manual de Digestivo y Cirugía General)
10.2. Insulinoma (MIR 13, 49)
Es un tumor derivado de las células ß pancreáticas y que secre-
ta insulina. En niños debe diferenciarse de la nesidioblastosis
(hiperplasia de las células ß). En general es pequeño, único (en
el MEN 1 tienden a ser múltiples), localizado en el páncreas y
de comportamiento benigno (crecimiento lento y sin metásta-
sis al diagnóstico). Un dato de malignidad es la invasión de la
v. mesentérica inferior (MIR).
Clínica
10.3. Glucagonoma
Deriva de las células α del páncreas y produce glucagón. Suele
ser grande (>3 cm), único, de localización pancreática (cola) y
de comportamiento maligno, con metástasis hepáticas al diag-
nóstico (>50% de los casos).
Clínica (MIR 15, 86)
Deriva del exceso de glucagón, y produce el denominado sín-
drome de las 4D: diabetes (pero no cetoacidosis), dermatitis
(eritema necrolítico migratorio) (MIR), depresión, trombosis
venosa profunda (deep vein trombosis). También es frecuente
la anemia y la pérdida de peso.

• Hipoglucemia de ayuno de larga evolución, con predominio

de síntomas neuroglucopénicos.

95
 Manual AMIR · Endocrinología
Diagnóstico
• Aumento de los niveles de glucagón basal (habitualmente
>500 pg/ml, si es superior a 1000 pg/mL es diagnóstico).
• Localización. TC o RM abdominal, gammagrafía con octreó-
tido (octresocan), ecoendoscopia, PET, arteriografía…
Tratamiento
La cirugía raramente es curativa. En enfermedad metastásica
el octreótido mejora los síntomas (especialmente la dermatitis),
siendo preciso usar quimioterapia y/o quimioembolización de
las metástasis hepáticas. La dermatitis también mejora con zinc
y aminoácidos.
10.4. Somatostatinoma
Deriva de las células δ pancreáticas y produce somatostatina.
Suele ser solitario, grande y maligno, con metástasis hepáticas
al diagnóstico. Suele ser pancreático (50%), aunque con fre-
cuencia se localiza en intestino delgado (duodeno o yeyuno) y
menos frecuentemente, hígado e intestino grueso.
Clínica
La somatostatina es un potente inhibidor de la secreción
hormonal a múltiples niveles. La diabetes suele preceder en
muchos meses al diagnóstico. También produce colelitiasis,
hipoclorhidria, diarrea acuosa, esteatorrea, y pérdida de peso.
Diagnóstico
• Niveles de somatostatina >30 pg/mL.
• Localización: TAC, RM, ecografía endoscópica, OctreoScan,
PET.
Tratamiento
El octreótido ayuda a controlar los síntomas. En formas loca-
lizadas cirugía con colecistectomía. En enfermedad avanzada
la cirugía paliativa mejora la sintomatología. Si hay metástasis
quimioterapia o quimioembolización de las metástasis hepáticas.
10.5. Vipoma (MIR)
Tumor productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP).
Procede de las células δ del páncreas, es grande, único, y con
frecuencia maligno.
Clínica
Síndrome de Werner-Morrison
También llamado cólera pancreático o síndrome WDHA
(watery diarrhea with hipokalemia and achlorhydria). Diarrea
96
secretora (>3 l/día, no cede con el ayuno) con deshidratación
y alteraciones hidroelectrolíticas secundarias (hipopotasemia,
hipocloremia, acidosis metabólica con anión GAP normal,
insuficiencia renal).
Pueden presentar hiperglucemia, hipercalcemia, hipofosfate-
mia, hipomagnesemia o flushing facial.
Tratamiento
Importante corregir la deshidratación y alteraciones electrolí-
ticas. El síndrome responde a octreótido +/-glucocorticoides.
La cirugía es curativa en la enfermedad localizada (raro). En
enfermedad metastásica puede emplearse quimioterapia o
quimioembolización.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
10.6. Tumor carcinoide
Es el tumor neuroendocrino más frecuente del aparato diges-
tivo (se origina en su mayoría en las células enterocromafines
del aparato digestivo). Segrega principalmente serotonina (con
menos frecuencia ACTH, ADH...).
Localización
• La localización más frecuente de los carcinoides gastrointes-
tinales es el intestino delgado (íleon), aunque también son
frecuentes en colon-recto y en el apéndice. Los apendicula-
res suelen ser pequeños (<1 cm) y benignos, los de íleon y
colon son frecuentemente grandes (>2 cm) y de comporta-
miento maligno (diseminación local linfática o hematógena
a hígado) (MIR).
• Los carcinoides extraintestinales (15%) son menos frecuen-
tes y se localizan fundamentalmente en bronquios (carcioni-
de bronquial, no relacionado con tabaco), timo u ovario.
Clínica
• Local: en intestino delgado pueden dar dolor abdominal
(50%), obstrucción intestinal (30%) o hemorragia digesti-
va (10%). En apéndice suelen ser asintomáticos, hallazgos
casuales durante una apendicectomía.
• Síndrome carcinoide (por hipersecreción de serotonina)
(MIR): rubefacción facial (flush facial, 95%) (ver figura 1
en las página siguientes), diarrea secretora (80%), cardio-
patía vavlular derecha (por fibrosis endocárdica, insuficiencia
tricuspídea lo más frecuente) y broncoespasmo. Se necesitan
grandes cantidades circulantes de serotonina para desen-
cadenar el cuadro, por lo que sólo ocurre en los tumores
extrainstestinales o intestinales con metástasis hepáticas
(sin metástasis no hay síndrome, pues la serotonina liberada
es degradada en hígado y no llega a circulación general;
excepto en el caso de tumores bronquiales u ováricos, que
cuentan con un acceso directo a la circulación sistémica).
• Pelagra (para la síntesis de serotonina se necesita triptófano,
como consecuencia no se puede sintetizar niacina) (MIR):
síndrome 3D “demencia, dermatitis en áreas fotoexpuestas
y diarrea”.
 Tema 10 · Tumores neuroendocrinos

INSULINOMA GLUCAGONOMA SOMATOSTATINOMA VIPOMA

Células δ
Células ß Células α Células δ
ORIGEN Y Cuerpo y cola páncreas Cuerpo y cola páncreas
40% extrapancreáticos
10-15% intestinal
LOCALIZACIÓN 10% múltiples Solitario
(2.ª loc. intestino delgado)
Solitario
Solitario

Grande y maligno
Pequeño y benigno Grande y maligno
COMPORTAMIENTO 75% metástasis, al dx Grande y maligno
(clínica precoz) (clínica tardía)
(clínica tardía)

HORMONA Insulina Glucagón Somatostatina VIP

MEN I Frecuente Ocasional No Raro

Síndrome de las 4 D: Cólera pancreático o

Por efecto inhibidor de SS:
Diabetes (no cetacidosis) síndrome Werner-Morrison:
Diabetes
Hipoglucemia de ayuno Depresión Diarrea secretora
CLINICA Aumento de peso Dermatitis (eritema
Colelitiasis
Hipopotasemia
Esteatorrea
necrolítico migratorio) Hipoclorhidria
Diarrea
Deep vein thrombosis Acidosis metabólica

Test ayuno 72 h:
Niveles elevados
DX BIOQUÍMICO ↓glucemia ↑insulina Glucagón basal >1000 Niveles elevados de VIP
de somatostatina
↑péptido C

TC o RM abdominal, arteriografía selectiva, ecoendoscopia (de elección), ecografía intraoperatoria,

DX LOCALIZACIÓN muestreo venoso portal transhepático, octreoscan

Comidas frecuentes Dermatosis: Corrección hidroelectrolítica

TTO. SINTOMÁTICO Diazóxido zinc y aminoácidos Octreótido Octreótido +/-
Octreótido Octreótido glucocorticoides

Enucleación Cirugía radical +

TTO. ENF. LOCALIZADA Pancreatectomía escalonada Cirugía radical Cirugía radical
colecistectomía

Terapias biológicas (sunitinib, everolimus)

TTO. ENF. DISEMINADA Quimioterapia (régimen basado en estreptozocina o temozolamida)
Quimiembolización arterial hepática (metástasis hepáticas)

Tabla 1. Tumores neuroendocrinos pancreáticos.

Diagnóstico Tratamiento

• Aumento de serotonina y derivados (MIR): de elección • Cirugía en tumores de pequeño tamaño de apéndice y recto
el ácido 5-hidroxiindolacético (5HIIA) en orina de 24 h. y en los gastrointestinales. Incluso en enfermedad metastási-
Niveles elevados de 5HIIA se correlacionan bien con la sin- ca la reducción de la carga tumoral mejora la sintomatología
tomatología del síndrome carcinoide, y son muy útiles en la y la respuesta a otras terapias no quirúrgicas.
monitorización de la respuesta al tratamiento. También la
• En enfermedad metastásica es de elección el octreótido,
serotonina y el 5-hidroxitriptófano (5HT y 5HTP). El marcador
controlando la sintomatología en el 70% de los casos.
bioquímico más sensible para tumores neuroendocrinos es
Pueden emplearse IFN-α y/o quimioembolización arte-
las cromogranina A plasmática (también utilizado para moni-
rial. El uso de análogos de somatostatina marcados con
torizar la respuesta al tratamiento), pero presenta múltiples
radionúclidos (Lutecio-177) aumenta la supervivencia en
falsos positivos (insuficiencia renal y hepática, IBPs, gastritis).
pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos de
Recientemente se está empezando a emplear el uso de la
intestino medio.
concentración de 5-HIAA plasmático. Los niveles de 5-HIAA
plasmáticos se correlacionan muy bien con la concentración • Control sintomático con antidiarreicos (loperamida), antihis-
en orina de 24 horas. tamínicos (rubefacción) o broncodilatadores.
• Localización: TC, tránsito gastrointestinal, enema opaco,
radiografía de tórax, octreoscan (más del 75% de estos
tumores presentan receptores de somatostatina). El octreos-
can aporta información muy útil en relación a la extensión
y localización de las metástasis, siendo un método óptimo
para demostrar metástasis extrahepáticas (MIR 17, 212).

97
 Manual AMIR · Endocrinología

Recuerda...
De los tumores neuroendocrinos del páncreas, el insulinoma
suele ser de muy pequeño tamaño y benigno (“el insulinoma es
insulso”); mientras que el resto suelen ser malignos y de gran
tamaño (y además únicos).
Estos tumores pueden secretar varios péptidos simultáneamente,
aunque alguno de ellos no sea activo.
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos se asocian al MEN 1
con los adenomas hipofisarios y el hiperparatiroidismo.
El tumor carcinoide no se localiza en páncreas y raramente se aso-
cia a MEN 1. No confundas el síndrome carcinoide (rubefacción,
diarrea, sibilancias y valvulopatía derecha, derivados serotoninér-
gicos en orina) con el feocromocitoma (sudoración, palpitaciones,
cefalea e hipertensión, derivados catecolaminérgicos en orina).

Figura 1. Flushing facial y del cuello en una paciente con síndrome carcinoide.

98
 Tema 11
Hipoglucemias

Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). José Loureiro
Amigo, H. Clínic (Barcelona).

Enfoque MIR • Pacientes enfermos o con tratamientos.

Es rentable que entiendas el modo de diferenciar las distintas cau-
sas de hipoglucemias, aunque no es un tema fundamental.
Concepto
La hipoglucemia viene definida por la tríada de Whipple:
• Pacientes aparentemente sanos.
• Síntomas compatibles con hipoglucemia.
• Demostración bioquímica de dicha hipoglucemia (glucemia
en sangre venosa <50 mg/d).
• Desaparición de los síntomas tras la corrección de la glucemia.
- Fármacos: insulina, secretagogos, alcohol, otros.
- Enfermedades muy graves: insuficiencia hepática, renal o
cardiaca; sepsis; inanición.
- Deficiencias hormonales: cortisol, glucagón y adrenalina
(en DM insulinodeficiente).
- Neoplasias distintas a insulinoma.
- Hiperinsulinismo endógeno: insulinoma, trastornos funcio-
nales de las células beta (nesidioblastosis), hipoglucemia
autoinmunitaria insulínica, secretagogo de insulina...
- Hipoglucemia accidental, subrepticia o dolosa.

Los síntomas se clasifican en: Diagnóstico

• Síntomas adrenérgicos (primera fase): palpitaciones, sudora-
ción, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes
en diabéticos con neuropatía autonómica.
• Síntomas neuroglucopénicos (segunda fase): somnolencia,
cefalea, trastornos visuales, confusión, alteraciones del com-
portamiento, focalidad neurológica, convulsiones y coma.
Etiología (MIR)
La mayoría de los casos de hipoglucemia ocurren en pacien-
tes diabéticos, y son de origen yatrógeno (MIR 12, 85) por
insulina o hipoglucemiantes secretagogos (sulfonilureas,
meglitinidas). Generalmente no precisan estudio etiológico,
sino ajustes de tratamiento.
En pacientes no diabéticos, la hipoglucemia es poco frecuente
y requiere estudio etiológico. Son causas:
Sólo las hipoglucemias sintomáticas bien documentadas requie-
ren más estudios. La anamnesis y examen físico son herramien-
tas fundamentales. Otras pruebas útiles son:
• Laboratorio: glucosa, insulina, péptido C, cortisol, fárma-
cos (sulfonilureas, meglitinidas). Idealmente deben medirse
durante el episodio de hipoglucemia.
• Test del ayuno de 72 horas (test de provocación): útil en la
hipoglucemia de ayuno, se miden niveles de glucosa, insuli-
na y péptido C.
• Prueba de sobrecarga con glucosa midiendo glucemia e
insulina cada hora, durante 5 horas.
Poco sensible y específica. Útil en el estudio de la hipogluce-
mia postprandial.
(Ver tabla 1)

SECRETAGOGOS EN
GLUCOSA INSULINA PÉPTIDO C PLASMA/ORINA
NORMAL (SANO) Baja Baja Bajo Negativos

INSULINA EXÓGENA Baja Elevada Bajo Negativos

HIPERINSULINISMO Baja Elevada Elevado Negativos

ENDÓGENO (INSULINOMA)

HIPOGLUCEMIANTES Baja Elevada Elevado Positivos

ORALES

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia sintomática.

99
 Manual AMIR · Endocrinología

Tratamiento

• Paciente consciente: administración oral de hidratos de car-

bono de absorción rápida.
• Paciente inconsciente: administración intravenosa de solucio-
nes glucosadas hasta que el paciente sea capaz de comer, o
glucagón 1 mg intramuscular.
• Tratamiento etiológico.

100
 Tema 12
Síndrome metabólico

Autores: Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Ilduara Pintos Pascual,
H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

Se denomina síndrome metabólico (síndrome de resistencia Recuerda...

a la insulina, o síndrome X) a la coexistencia de varios facto-
res que predisponen a padecer enfermedad cardiovascular
y diabetes mellitus. La resistencia a la insulina es el factor
patogénico más importante; y se relaciona con otras pato-
logías como el síndrome de ovario poliquístico, la esteato-
hepatitis no alcohólica, la hiperuricemia y el síndrome de
apnea del sueño.
Existen diferentes criterios para la definición de síndrome
metabólico. Los más utilizados son los de la ATP-III (ver
tabla 1) y la IDF. Los criterios de la IDF son prácticamente los
mismos que ATP-III, salvo que la obesidad central es un cri-
terio obligatorio y varía según razas, siendo más estricto que
en la ATP-III (en varones >90-94 cm y en mujeres 80-90 cm).
No requiere un tratamiento específico, tan sólo el control de
cada uno de los factores por separado.
El LDL alto no es un criterio de síndrome metabólico (MIR 13, 60).
CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN ATPIII
(PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES)
(MIR)
• Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabético)
• Obesidad abdominal (>102 cm en varones, >88 en mujeres)
• HDL bajas (<40 en varones, <50 en mujeres)
• TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante)
• TA >130/85 (o tratamiento hipotensor)
Tabla 1. Criterios de síndrome metabólico según ATPIII.

101
 Valores normales en
Endocrinología

En Endocrinología es más importante conocer los valores de No es necesario conocer las unidades de medida, salvo las
corte diagnósticos de las hormonas que los valores normales. especificadas.

CONCEPTO VALORES NORMALES

Microadenoma/macroadenoma hipofisario (cm) <1 / >1

Dx acromegalia: niveles de GH tras SOG >1(RIA) / >0,4(IRMA)

Prolactina normal <25

HiperPRL “probablemente funcional” 25-100

HiperPRL “probablemente por prolactinoma” >100

TSH normal 0,5-5

Cushing ACTH dependiente/independiente >10 / <10

Cortisol libre urinario positivo screening/confirmación >100 / >300 ó 3x límite normal

Nugent positivo (DXM 1mg) >1,8

Liddle débil positivo (DXM 2 mg) >1,8

Liddle fuerte (DXM 8 mg) Suprime >50%

Cortisol salival 23 h positivo >0,33

Cortisol plasmático basal 23 h positivo >7

Cateterismo senos petrosos positivo (hipofisario) Ratio >2 (>3 con CRH)

Cortisol plasmático basal 9 h (Addison) positivo <3 (>18 excluye)

Cortisol plasmático tras + CRH (Addison) positivo <18

Glucemia basal normal/alterada en ayunas/DM (mg/dL) <100 / 100-125/ ≥126

SOG normal/intolerancia a HC/DM (mg/dL) <140 / 140-199 / ≥200

HbA1c normal/prediabetes/DM (%) <5,7 / 5,7-6,4 / ≥6,5

Calcio sérico total (mg/dL) ¡ajustar por albúmina! 8,1-10,4

IMC
Bajo <18,5
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso I/II 25-26,9 / 27-29,9
Obesidad I/II 30-34,9 / 35-39,9
Obesidad III/IV 40-49,9 / >50

Perímetro abdominal normal (cm) <94 hombre / <80 mujer

Obesidad abdominal (cm) ≥102 hombre/ ≥ 89 mujer

Colesterol total normal (mg/dL) <200

LDL normal (mg/dL) Según objetivo

HDL normal (mg/dL) >40 hombre / >50 mujer

Triglicéridos normales (mg/dL) <150 (elevados si >200)

Tabla 1. Valores normales en Endocrinología.

102
 BIBLIOGRAFÍA

• Harrison’s: Principios de Medicina Interna, 20.ª edición. JL Jameson, A Fauci, D Kasper, S Hauser, D Longo, J Loscalzo. McGraw
Hill, 2019.
• Farreras-Rozman: Medicina Interna, 18.ª edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra. Elsevier, 2016.
• Cecil: Tratado de Medicina Interna, 25.ª edición. L Goldman, DA Ausiello, AI Schafer. Elsevier, 2017.

103
NOTAS
NOTAS
NOTAS
 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago
Navarra

Valladolid Zaragoza
Barcelona
Salamanca

Madrid
Valencia

Albacete

Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga

Las Palmas
de Gran Canaria