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II.

DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA:
DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓN DE CONFRONTACIÓN CONCLUSIÓN
RESPUESTA CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO
HUMANA
DATOS SIGNIFICATIVOS
 Dificultad respiratoria
PATRÓN
La DE dificultad CONFRONTACIÓN
para respirar es una afección CONCLUSIÓN Patrón respiratorio
 23x’
RESPUESTA CON LA LITERATURA
pulmonar potencialmente mortal que impide la ineficaz R/C DIAGNÓSTICO
 Secreciones orofaríngea INTERCAMBIO HUMANA
llegada de suficiente oxígeno a los pulmones y a la secreciones
 Balance hídrico
Sequedad bucal negativo sangre. En la El frecuencia
balance hídrico es cuando
respiratoria la Patrón
podemos ver alterado de eliminación
orofaríngeas E/P
 Sonda foler
Posición semi fowler cantidad
que es el número dede líquido que que
respiraciones entraefectúa
al urinaria R/C control
un dificultad del flujo
respiratoria.
INTERCAMBIO
ser vivo en cuerpo es equivalente
un lapso específico; ala latasaurinario
de E/P bolsa recolectora
respiración cantidad
normal para que se pierde.es Es
adultos la dede12
sólo orinaDeterioro del
cuantificación y registro de
respiraciones por minuto en estado de reposo, si intercambio gaseoso
encontramostodos > 18 los
– 20ingresos y egresos
respiraciones por de
minuto se R/C dificultad
considera un paciente,
taquipnea, en
conocida un
como tiempo
respiración respiratoria E/P
DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓN DE CONFRONTACIÓN
determinado en horas. La sonda CONCLUSIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS rápida.
RESPUESTA
PATRÓN DEEl esputo
CON LA se forma en la glándula mucosaDIAGNÓSTICO
CONFRONTACIÓN
LITERATURA y CONCLUSIÓN
frecuencia respiratoria
submucosa Foley
de loso vesical
pulmones se coloca
y su en el
contenido lo aumentada a 23x’
HUMANA
RESPUESTA CON LA
cuerpo para LITERATURA
drenar y recolectar DIAGNÓSTICO
 81 años conforman
HUMANA detritos celulares,
La Hipertensión Arterial: esmoco,
el ver células de la movilidad
Deterioro
inflamatorias,orinasangre,
de la vejiga.
agua, Podemos
microorganismos,
 EVC
 Sonda
isquémico
nasogástrica
por HTA principal
La sonda
que factornasogástrica
de y riesgo es unafísicaAlteración
R/C debilidadde lamuscular
nutrición por
 Postrado
 Sin dentaduras
crónico glucoproteínas,
MOVIMIENTO modificable
sonda eelinmunoglobulinas.
ingreso
especial
tanto para
egreso
que la Sude
llevacantidad
E/P dependencia,
déficit R/C deterioro
postración de la
líquidosonende importancia
de características la orina tiene diagnóstica.
 Cambios
 Alimentos
posturales
líquidos
cadao2licuados
h INTERCAMBIO enfermedad
alimentos
relación cerebrovascular,
y medicamentos
ante forma esta obligatoria
al deglución
y a cambios
E/P sonda
 Presencia
 EVC de isquémico
pañal La aspiración de secreciones
incrementando
estómago a entre
través parte
4de ala 6nariz. del
posturales
nasogástrica.
tratamiento confrontación.
de fisioterapia respiratoria y debe
 81 años vecesLa la posibilidad
alimentación de por
sufrirsonda
un es
 Delgado utilizarse en
accidente pacientes
un método con
cerebrovascular. incapacidad
para pacientesUna con para
 Piel pálida movilizar secreciones
persona en el árbol como
pérdidas prolongadas
que traqueobronquial,
de apetito
en intubado o con
consecuencia traqueotomía,
o problemas de con
una incapacidad
para deglutir la
para toser con
enfermedad, eficacia
comida. un y la obstrucción
La traumatismo
nutrición por osonda de vías
aéreas por
una secreciones
es un
situación
método o por edema.seguro
sencillo,
de alta y
dependencia
eficaz que pasa lela ayudará
mayor a
parte conseguir
del tiempo yencamada
mantener y, un
por correcto
tanto, enestado
situación
nutricional.
de La
inmovilidad,
dieta es está
estrictamente
expuesta líquida.
a
una El gran
ataque cerebral
variedadisquémico
de es
complicaciones
cuando un émbolo
que pueden
o trombo
afectar
obstruye
a diferentes
una arteria
partes cerebral,
del
organismo
impidiendo
y alguna
el pasodedelas sangre
cuáleshaciapueden
el cerebro.
ser graves,
Este puede
especialmente
dividirse sien se dos
trata subtipos,
de
pacientes
embólico
ancianos.
y trombótico.
DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓN DE CONFRONTACIÓN CONCLUSIÓN
RESPUESTA CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO
HUMANA
 Vías parenterales: sonda nasogástrica, El término parenteral se refiere Alto riesgo de infección R/C
sonda vesical, catéter venoso. a la administración de catéter venoso, sonda
 EVC ISQ X HTA INTERCAMBIO medicamentos por medio de nasogástrica, sonda vesical
 Postrado crónico una inyección. Sonda
 Paciente hospitalizado nasogastrica, de material de
goma o plástico, su uso está
indicado para lavados,
nutricional enteral y drenaje del
estómago. En pacientes que
pueden recibir anestesia o
postrados por enfermedades
degenerativas. La sonda
vesical, generalmente de látex,
que en la cateterización
urinaria, se pasan a través de la
uretra y hacia dentro de la
vejiga con el propósito de
drenar la orina. El paciente
postrado es aquel que, por
diferentes motivos está
obligado a permanecer inmóvil
en la cama, ya sea por causas
de la edad, un accidente o una
enfermedad. El ataque cerebral
isquémico es el tipo más
común. En general, es causado
por un coágulo sanguíneo que
bloquea o tapa un vaso
sanguíneo en el cerebro
DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓN DE CONFRONTACIÓN CONCLUSIÓN
RESPUESTA CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO
HUMANA
 81 años El ataque cerebral isquémico es cuando un émbolo o Riesgo de la integridad
 Paciente con EVC ISQ trombo obstruye una arteria cerebral, impidiendo el paso cutánea R/C
X HTA INTERCAMBIO de sangre hacia el cerebro. Este puede dividirse en dos insuficiencia vascular
subtipos, embólico y trombótico. Por este motivo el flujo E/P úlceras de presión
 Postrado en cama
sanguíneo cae a valores menores a 10 ml/100 gr/minuto y
 Presencia de úlceras por lo tanto ese tejido va a morir, se va a infartar. Riesgo de alteración en
 Apoyo con Tengamos en cuenta que lo normal es más 50 ml/100 la integridad de la piel
almohadillas para los gr/minuto. El ACV puede afectar diversos ámbitos, R/C reposo crónico e
puntos de presión dejando secuelas como parálisis, déficit en la coordinación incapacidad de moverse
motora, déficits cognoscitivos, problemas del habla,
dificultades emocionales dolor y trastornos sensitivos, los
que pueden generar problemas en las actividades de la
vida diaria ya que esto conlleva a estar postrado en cama
en muchos casos. El paciente postrado es aquel que, por
diferentes motivos está obligado a permanecer inmóvil en
la cama, ya sea por causas de la edad, un accidente o una
enfermedad. Las úlceras por presión son lesiones en la
piel que se producen por la presión continua y prolongada
entre el paciente y una superficie dura, las cuales ocurren
con mayor frecuencia en personas de edad avanzada,
pacientes postrados en camas o sillas de ruedas,
desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo
familiar. Los adultos mayores que sufren de inmovilidad
secundaria por un accidente cerebro vascular, mala
nutrición, incontinencia fecal y/o urinaria, fracturas, piel
seca y regeneración epidérmica lenta, tienen grandes
posibilidades de desarrollar úlceras por presión.
III.PLANEACIÓN
DE ENFERMERÍA:
Dx / RESULTADOS
DIAGNÓSTICO ESPERADOS ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
1. Patrón El paciente  Tomar las funciones  Permite observar cambios principales en el
respiratorio mejorará el vitales enfocándonos funcionamiento de los sistemas corporales. Lo realicé con
ineficaz R/C patrón en la respiración  Tomar los medicamentos siguiendo estrictamente éxito, ya que
secreciones respiratorio las indicaciones de los profesionales sanitarios y proseguí con el
orofaríngeas E/P después del  Seguir las indicaciones no abandonar los tratamientos antes de tratamiento:
dificultad tratamiento médicas para su finalizarlos, este modo el máximo beneficio a la nebulizándolo
respiratoria médico dado para recuperación vez que se disminuyen los riesgos asociados por 20 min,
su problema (efectos secundarios, etc).  haciendo la
respiratorio y la  Conservación de la  Los líquidos tibios ayudan a fluidificar las percusión en
eliminación de sus permeabilidad de las secreciones. espalda
secreciones vías respiratorias  La comunicación es una necesidad primaria en
orofaríngeas cualquier ámbito y ante cualquier comunidad
mediante la ayuda  Hacer succión dada nuestra necesidad de compartir nuestros
del personal de nasotraqueal pensamientos, sentimientos y nuestra sabiduría.
salud en turno y Cuando se dan situaciones en las que la
con apoyo del  Consumo de líquidos comunicación es deficiente o inadecuada, en
familiar adecuados muchos casos se genera un conflicto
interpersonal. En el ámbito de la salud desde sus
 Vigilancia y orígenes la práctica sanitaria está totalmente
tratamiento de vinculada a la comunicación interpersonal y a las
complicaciones habilidades de comunicación. En la base de la
posibles atención sanitaria donde se sitúa el proceso salud
enfermedad se encuentran la interacción entre un
 Realizar la percusión paciente, su familia y el médico y el enfermero
en la espalda como representantes del equipo de salud

Dx / RESULTADOS
DIAGNÓSTICO ESPERADOS ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
2. Deterioro del El paciente  Tomar las funciones  Permite observar cambios principales en el
intercambio estabilizará la vitales enfocándonos funcionamiento de los sistemas corporales. Lo realicé con
gaseoso R/C frecuencia en la respiración  Tomar los medicamentos siguiendo estrictamente éxito, ya que
dificultad respiratoria las indicaciones de los profesionales sanitarios y proseguí con el
respiratoria E/P después de  Seguir las indicaciones no abandonar los tratamientos antes de tratamiento:
frecuencia suministrar médicas para su finalizarlos, este modo el máximo beneficio a la nebulizándolo
respiratoria adecuadamente el recuperación vez que se disminuyen los riesgos asociados por 20 min,
aumentada a 23x’ tratamiento (efectos secundarios, etc.) haciendo la
indicado por el  Conservación de la  Los líquidos tibios ayudan a fluidificar las percusión en
personal de salud permeabilidad de las secreciones. espalda
en turno vías respiratorias  La comunicación es una necesidad primaria en
cualquier ámbito y ante cualquier comunidad
 Hacer succión dada nuestra necesidad de compartir nuestros
nasotraqueal pensamientos, sentimientos y nuestra sabiduría.
Cuando se dan situaciones en las que la
 Consumo de líquidos comunicación es deficiente o inadecuada, en
adecuados muchos casos se genera un conflicto
interpersonal. En el ámbito de la salud desde sus
 Vigilancia y orígenes la práctica sanitaria está totalmente
tratamiento de vinculada a la comunicación interpersonal y a las
complicaciones habilidades de comunicación. En la base de la
posibles atención sanitaria donde se sitúa el proceso salud
enfermedad se encuentran la interacción entre un
 Realizar la percusión paciente, su familia y el médico y el enfermero
en la espalda como representantes del equipo de salud
Dx / RESULTADOS
DIAGNÓSTICO ESPERADOS ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
3. Patrón alterado El paciente  Tomar las funciones  Permite observar cambios principales en el Solo realicé la
de eliminación disminuirá el vitales funcionamiento de los sistemas corporales. función de ver
urinaria R/C riesgo del patrón  Controlar la  La sonda urinaria es un catéter o tubo de material el color y la
control del flujo de eliminación eliminación urinaria, flexible que se introduce hasta la vejiga para cantidad y
urinario E/P bolsa con ayuda de los incluyendo la recoger la orina. Se utiliza tanto en hombres guiarme del
recolectora de cuidados dados en frecuencia, como en mujeres y de esta forma se consigue balance hídrico
orina cada turno consistencia, olor, aliviar o eliminar la retención de orina, ya sea de del paciente.
volumen, color del forma temporal o permanentemente. Además,
drenaje puede tener otras funciones como controlar la
 Mantener la cantidad de orina eliminada por un paciente o
permeabilidad irrigar o lavar la vejiga. • Es muy importante que
 Enseñar a los familiares los familiares sepan del manejo de la sonda
el propósito del tubo y vesical, ya que en muchos casos ellos serán los
los cuidados que lo cambiaran. Recomendar el el lavado de
manos antes y después de la manipular la bolsa,
Lavado diario de la zona genital con de agua y
jabón y nunca debe elevar la bolsa de por encima
de la cintura para evitar retorno.

Dx / RESULTADOS
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4. Alto riesgo de Se disminuirá el  Fomentar la ingesta  Una dieta y un estilo de vida saludables son las
infección R/C riesgo de infección nutricional adecuada mejores armas para luchar contra la enfermedad Se revisó cada
catéter venoso, del paciente  Instruir a los familiares cardiovascular. catéter y ver su
sonda mediante los acerca de los signos y  Un buen mantenimiento de las vías, es imprescindible buen
nasogástrica, cuidados sustancias de infección y muy necesario, ya que de no hacerlo correctamente funcionamiento.
sonda vesical necesarios o dados y mantenimiento de los nuestro paciente podría adquirir una infección y
con ayuda del parenterales y evitar adquirir otro tipo de enfermedades.  
personal de turno infecciones  la enfermera debe revisar la línea de permeabilidad.
 Mantener la En términos simples, esto significa que la línea esté
permeabilidad abierta y sin obstruccione
 Limpiar zona dérmica  La higiene cutánea es la limpieza superficial de la
 Cambiar cada 3 días los piel, que consiste en eliminar las células muertas, el
catéteres, 7 días la exceso de secreción, la suciedad ambiental.
sonda Foley  tiene el objetivo de reducir el riesgo de
 Cambiar los sistemas complicaciones, entre las consideraciones que hace
de drenaje y tapones de sobre las intervenciones y la práctica señala que se
acuerdo con el deben cambiar los dispositivos
protocolo  realizar una valoración exhaustiva de la circulación
 Observar si hay signos periférica y de la ingesta y eliminación.
de oclusión  Para valorar si hay lesiones dérmicas y evitar
 Valorar el estado de infecciones.
piel y vigilar zonas  Permite el seguimiento sistemático y oportuno de la
enrojecidas atención del paciente.
 Registrar en la notas

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5. Deterioro de la Se observará la  Brindar un trato amable  El Buen trato es universal, es el resultado del respeto
movilidad física mejora del al paciente de los derechos, respeto a la dignidad de la persona, Solo realicé los
R/C debilidad paciente mediante  Cuidados directos consiste en establecer una relación satisfactoria entre cambios
muscular E/P la ayuda del  Coordinar cita con el personas. posturales, se
dependencia, personal de fisioterapista • El cambio de posición ayuda a mantener la sangre ubicó las
postración fisioterapia en las  Educar a la familia circulando, ayuda a la piel a mantenerse saludable y almohadillas en
obligatoria y a sesiones sobre la importancia de prevenir escaras de decúbito. otra posición,
cambios correspondientes los ejercicios y la • La coordinación con el personal de salud en no pude hacer
posturales en el transcurso rehabilitación musculo fisioterapia, mejorara la calidad de los ejercicios en un la charla
de la esquelético paciente postrado. familiar porque
hospitalización  Disponer de la • El educar a la familia ayuda a alcanzar una mejor no había
utilización de calidad de vida para el paciente, la concienciación de ningún familiar
colchones y almohadas alternar un ejercicio físico constante con una correcta al cuidado del
 Coordinar cita con el alimentación y un estado mental donde rija el placer y paciente
nutricionista para una la relajación, en definitiva, favorecer una mejor
dieta adecuada integridad física.
 Mantener el equilibrio • La coordinación con el personal de nutrición, es
nutricional esencial para que nos propicie una buena indicación de
nutrientes para la alimentación del paciente.
 Registrar en las notas
• La colocación de colchones y almohadas en un
paciente postrado ayudaran a prevenir las ulceras por
presión. Los colchones anti escaras evitan en parte la
necesidad de cambiar la posición cada dos horas.
 Permite el seguimiento sistemático y oportuno de la
atención del paciente.

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6. Alteración de la El paciente  Identificar la dieta  Verificar bien la dieta prescrita por el medico
nutrición por mantendrá estable prescrita • El agua es un nutriente esencial que interviene en Se revisó la
déficit R/C su deglución por  Mantenimiento del prácticamente todas las funciones del organismo y es sonda, se le dio
deterioro de la vía nasogástrica equilibrio nutricional especialmente importante en la termorregulación. esta el medicamento
deglución E/P para lograr  Reducción del riesgo también se considera un alimento, pues contiene al paciente y
sonda mantener estable de aspiración varios nutrientes y se incluye en las guías luego procedí a
nasogástrica. su alimentación  Conservación de una alimentarias. darle su
en el tiempo de hidratación adecuada • La coordinación con el personal de nutrición, es alimento que
hospitalización  Proporcionar a los esencial para que nos propicie una buena indicación de fue su
familiares una cita con nutrientes para la alimentación del paciente. desayuno.
el nutricionista • Es muy importante que los familiares sepan del
 Enseñara a los manejo de la sonda vesical, ya que en muchos casos
familiares sobre los ellos serán los que lo cambiaran. Recomendar el el
cuidados y poyo para el lavado de manos antes y después de la manipular la
cuidado del paciente bolsa, Lavado diario de la zona genital con de agua y
 Observar la correcta jabón y nunca debe elevar la bolsa de por encima de la
colocación del tubo cintura para evitar retorno.
• La sonda se fija a la nariz con esparadrapo, el cual
 Auscultar los sonidos
hay que cambiarlo todos los días. Limpiar la nariz con
intestinales
agua y jabón, los orificios nasales debe limpiarlos
 Proporcionar cuidados
suavemente, suavice los labios con cacao o vaselina.
de nariz y boca 3 veces
Si es necesario humedezca la boca con una gasa
al día
empapada en agua.
 Posición fowler • Para asumir la posición de Fowler, el individuo se
ubica sobre su cama en una posición semi sentada de
aproximadamente 45-60º con las rodillas extendidas o
flexionadas.
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7. Riesgo de la Paciente  Buen trato al paciente  El Buen trato es universal, es el resultado del respeto
integridad disminuirá el  Restauración de la de los derechos, respeto a la dignidad de la persona, Solo realicé los
cutánea R/C riesgo de su integridad cutánea consiste en establecer una relación satisfactoria entre cambios
insuficiencia integridad  Educar a la familia personas. posturales, se
vascular E/P mediante las sobre la importancia de • Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por ubicó las
úlceras de acciones dadas en los ejercicios y permanecer en una misma posición durante demasiado almohadillas en
presión el transcurso de rehabilitación musculo tiempo. Pueden causar infecciones graves, algunas de otra posición,
la hospitalización. esquelético las cuales pueden poner la vida en peligro. no pude hacer
 Disponer de colchones • La úlcera por presión es un área de necrosis la charla
y almohadas localizada, que aparece como consecuencia de una familiar porque
 Fomentar a una isquemia por éstasis vascular. Ésta se produce por una no había
nutrición adecuada presión excesiva (en intensidad y tiempo) sobre los ningún familiar
 Describir las tejidos blandos (piel y tejidos subyacentes), atrapados al cuidado del
características de las entre dos entes de mayor dureza como son el hueso y paciente
úlceras a intervalos la superficie del soporte sobre la que asienta.
regulares, tamaño, • El cambio de posición ayuda a mantener la sangre
estado, etc. circulando, ayuda a la piel a mantenerse saludable y
 Observar si hay prevenir escaras de decúbito.
síntomas y signos de • El mantener el material que el paciente este
infección utilizando es para evitar formar ulceras por presión y
pliegues en la piel. Por eso es dable tender bien las
 Limpiar la herida con
sabanas, sin arrugas limpias y secas.
jabón y agua.
• Colchones antiescaras. Son la principal ayuda
 Cambios posturales
técnica en la prevención de las UPP en los pacientes
cada 2 horas
que carecen de movilidad y permanecen postrados en
 Mantener la ropa de cama. el uso de un colchón u otro medio antiescaras
cama limpia, seca y sin no debe suprimir las movilizaciones y el cambio
arrugas
postural, que periódicamente se deben llevar a cabo. El
colchón es eficaz, pero es solo una ayuda y no el
remedio para despreocuparse de los necesarios
cambios de postura. El cojín permite una mejor
distribución de las presiones por aumento de las
superficies de contacto.
• Un buen soporte nutricional no sólo favorece la
cicatrización de las úlceras por presión, sino que
también puede evitar lo aparición de éstas.
• El educar a la familia ayuda a alcanzar una mejor
calidad de vida para el paciente, la concienciación de
alternar un ejercicio físico constante con una correcta
alimentación y un estado mental donde rija el placer y
la relajación, en definitiva favorecer una mejor
integridad física.

Dx / RESULTADOS
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8. Riesgo de Paciente  Buen trato al paciente  El Buen trato es universal, es el resultado del respeto
alteración en la disminuirá el  Restauración de la de los derechos, respeto a la dignidad de la persona, Solo realicé los
integridad de la riesgo de la integridad cutánea consiste en establecer una relación satisfactoria entre cambios
piel R/C reposo integridad  Educar a la familia personas. posturales, se
crónico e cutánea durante sobre la importancia de • Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada ubicó las
incapacidad de la hospitalización los ejercicios y por permanecer en una misma posición durante almohadillas en
moverse con la ayuda del rehabilitación musculo demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los otra posición,
personal de salud esquelético huesos están más cerca de la piel, como los tobillos, no pude hacer
especializado.  Disponer de colchones los talones y las caderas. la charla
y almohadas 1. epidermis y dermis lesionadas, pero no destruidas. familiar porque
 Fomentar a una 2. Epidermis y dermis destruidas con lesión que no había
nutrición adecuada afecta posiblemente capas Subcutáneas. ningún familiar
 Describir las 3. Capa subcutánea destruida, con deterioro celular en al cuidado del
características de las epidermis, dermis y capa subcutánea, que provoca paciente
úlceras a intervalos cavidad.
regulares, tamaño, 4. Tejido muscular y óseo invadido, células dérmicas,
estado, etc. tejido subyacente y Estructuras destruidas.
 Observar si hay • El cambio de posición ayuda a mantener la sangre
síntomas y signos de circulando.
infección • El mantener el material que el paciente este
 Limpiar la herida con utilizando es para evitar formar ulceras por presión y
jabón y agua. pliegues en la piel. Por eso es dable tender bien las
 Cambios posturales sabanas, sin arrugas limpias y secas.
cada 2 horas • Colchones anti escaras. Son la principal ayuda
técnica en la prevención de las UPP en los pacientes
 Mantener la ropa de
que carecen de movilidad y permanecen postrados
cama limpia, seca y sin
en cama. el uso de un colchón u otro medio anti
arrugas
escaras no debe suprimir las movilizaciones y el
cambio postural, que periódicamente se deben llevar
a cabo. El colchón es eficaz, pero es solo una ayuda
y no el remedio para despreocuparse de los
necesarios cambios de postura. El cojín permite una
mejor distribución de las presiones por aumento de
las superficies de contacto.
• Un buen soporte nutricional no sólo favorece la
cicatrización de las úlceras por presión, sino que
también puede evitar lo aparición de éstas.
• El educar a la familia ayuda a alcanzar una mejor
calidad de vida para el paciente, la concienciación de
alternar un ejercicio físico constante con una
correcta alimentación y un estado mental donde rija
el placer y la relajación, en definitiva favorecer una
mejor integridad física.
IV. EJECUCIÓN
V. EVALUACIÓN
ANÁLISIS DE
LABORATORIO
ENFERMEDAD
CEREBRO
VASCULAR
MEDICAMENTOS
ADMINISTRADOS

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