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Revisión de literatura actualizada hasta: junio de 2020. | Última actualización de este tema: 23 de abril de 2020.
INTRODUCCIÓN
Aquí se discutirá la evaluación del niño o adolescente con dolor abdominal crónico. Nuestro
enfoque es generalmente consistente con el de la Academia Americana de Pediatría y la
Sociedad de América del Norte para el informe clínico de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica [ 1 ].
El tratamiento del dolor abdominal funcional en niños y adolescentes, las causas del dolor
abdominal agudo y la evaluación de niños con dolor abdominal agudo se analizan por separado.
(Ver "Dolor abdominal funcional en niños y adolescentes: manejo en atención primaria" y "Causas
del dolor abdominal agudo en niños y adolescentes" y "Evaluación de emergencia del niño con
dolor abdominal agudo" .)
TERMINOLOGÍA
● Dolor abdominal crónico : en este tema, utilizaremos el término "dolor abdominal crónico"
para describir el dolor abdominal intermitente o constante (de etiología funcional u orgánica)
que ha estado presente durante al menos dos meses. Aunque algunos médicos requieren
que el dolor de tres meses de duración se considere crónico, los criterios de Roma IV para
los trastornos funcionales del dolor abdominal generalmente requieren síntomas durante al
menos dos meses ( tabla 1 ) [ 2 ]. En la práctica clínica, la distinción entre dolor abdominal
agudo y crónico puede solaparse [ 3 ].
● Trastornos funcionales: los trastornos funcionales son afecciones en las que el paciente
tiene una combinación variable de síntomas sin ninguna sospecha fácilmente identificable o
fuerte de una afección orgánica.
Se cree que el dolor gastrointestinal funcional implica la interacción entre los factores
reguladores tanto en el sistema nervioso entérico como en el central. Puede estar asociado
con hiperalgesia visceral, umbral reducido para el dolor, derivación anormal del dolor
después de distensión rectal o respuesta de relajación gástrica alterada a las comidas [ 11-16
]. (Ver 'Patogenia' a continuación).
EPIDEMIOLOGÍA
Las quejas de dolor abdominal crónico ocurren en 10 a 19 por ciento de los niños [ 4,17-19 ]. La
prevalencia aumenta en niños de cuatro a seis años y en adolescentes tempranos [ 17,19 ]. En un
estudio de población basado en la comunidad, hasta el 17 por ciento de los estudiantes de
secundaria y preparatoria informaron episodios semanales de dolor abdominal [ 20 ]. Entre los
alumnos que informaron dolor abdominal, aproximadamente el 21 por ciento tenía molestias que
eran lo suficientemente graves como para afectar la actividad. En un metaanálisis de 2015 de 58
estudios que incluyeron a 196,472 niños de todo el mundo, la prevalencia combinada de
trastornos funcionales de dolor abdominal fue del 13.5 por ciento (95% 11.8-15.3) [ 21 ].
PATOGÉNESIS
El umbral para percibir el dolor de los estímulos viscerales varía entre los individuos. La
percepción del dolor es compleja e implica sensibilidad visceral y procesamiento psicológico [ 26
]. La interpretación del sistema nervioso central del dolor visceral como grave o no grave influye
en la percepción del dolor ( figura 1 ) [ 13,27 ]. El dolor crónico puede ser provocado por un
insulto inicial (p. Ej., Una infección gastrointestinal). En muchos niños con dolor abdominal
funcional, la comunicación cerebro-intestino se ve alterada por una distorsión de la sensación
visceral [ 28] Los procesos normales (p. Ej., Peristaltismo) pueden percibirse como dolorosos. La
hipersensibilidad visceral ocurre a través de la sensibilización periférica en el punto de
inflamación, la sensibilización central y el reclutamiento de neuronas adyacentes no involucradas
[ 29 ]; Estos mecanismos pueden predisponer al dolor crónico incluso después de que se haya
resuelto el estímulo inicial (p. ej., infección). (Ver "Fisiopatología del síndrome del intestino
irritable", sección sobre 'Hipersensibilidad visceral' ).
A veces se percibe que el dolor que se origina en las vísceras se origina en un sitio distante (es
decir, dolor referido). El dolor referido generalmente se encuentra en los dermatomas cutáneos
que comparten el mismo nivel de la médula espinal que las entradas viscerales ( figura 2 ). Como
ejemplo, los estímulos nociceptivos de la vesícula entran en la médula espinal en T5 a T10. Por lo
tanto, el dolor de una vesícula inflamada se puede percibir en la escápula. La localización precisa
del dolor en el cuadrante superior derecho en pacientes con colecistitis aguda generalmente
ocurre una vez que el peritoneo parietal suprayacente (que está inervado somáticamente) se
inflama.
ETIOLOGÍA
Las dos grandes categorías de causas de dolor abdominal crónico en niños y adolescentes son
los trastornos orgánicos ( tabla 2 ) y los trastornos funcionales de dolor abdominal ( tabla 1 ) [ 6 ].
La mayoría de los niños con dolor abdominal crónico tienen trastornos funcionales de dolor
abdominal [ 8,30,31 ]. Sin embargo, el dolor abdominal orgánico y funcional no son mutuamente
excluyentes. Las condiciones funcionales y orgánicas pueden coexistir e interactuar [ 32-35 ].
Además, las comorbilidades psicológicas son comunes en el dolor abdominal orgánico y
especialmente funcional en niños y adolescentes [ 36,37 ].
Trastornos orgánicos - trastornos orgánicos son condiciones que se asocian con fisiológica,
estructurales, o anormalidades bioquímicas ( tabla 2 ). Los trastornos orgánicos son más
probables en niños con hallazgos "alarmantes" ( tabla 3 ).
Trastornos funcionales
● Características clínicas : en la mayoría de los casos, el dolor abdominal funcional está mal
definido y mal localizado o periumbilical [ 38 ]. Los episodios de dolor generalmente duran
menos de una hora, se resuelven espontáneamente y pueden ir acompañados de
características autónomas (p. Ej., Palidez, náuseas, mareos, dolor de cabeza o fatiga) [
32,39,40 ]. Pueden desencadenarse o exacerbarse en momentos de estrés (por ejemplo,
transiciones escolares, divorcio de los padres, trauma emocional). El niño está bien y
funciona normalmente entre episodios, pero puede tener síntomas de ansiedad o depresión
(ansiedad por separación, fobias sociales, fobias específicas, ansiedad generalizada [ 41,42
]). Faltan síntomas de alarma ( tabla 3 ) [ 1,43] Los antecedentes familiares a menudo son
positivos para problemas gastrointestinales (p. Ej., Síndrome del intestino irritable [SII],
reflujo, estreñimiento) [ 20,44 ].
La prevalencia del estreñimiento funcional fue del 10,7 por ciento [ 45 ]. La clasificación de
Roma no clasifica el estreñimiento funcional como un trastorno de dolor abdominal funcional;
Sin embargo, es una causa común de dolor abdominal en los niños. (Ver "Estreñimiento
funcional en bebés, niños y adolescentes: características clínicas y diagnóstico" .)
• Síndrome del intestino irritable : el SII se caracteriza por dolor abdominal crónico y
hábitos intestinales alterados (diarrea o estreñimiento) en ausencia de hallazgos de
alarma. Los niños con dolor abdominal crónico, hábitos intestinales alterados y hallazgos
de alarma deben ser evaluados por condiciones orgánicas. (Ver 'Pacientes con hallazgos
de alarma' a continuación).
El SII ocurre con menos frecuencia antes de la adolescencia tardía y puede estar
precedido por una larga historia de estreñimiento o un episodio de gastroenteritis
(enfermedad centinela) [ 20,32,51-53 ]. En comparación con los voluntarios sanos y los
niños con síndrome de dolor abdominal funcional infantil (un diagnóstico de Roma III,
que Rome IV llama "dolor abdominal funcional, no especificado"), los niños con SII
tienen un umbral de dolor rectal reducido y una respuesta contráctil rectal perturbada a
las comidas [ 54,55 ]. En comparación con los sujetos control y los niños con dispepsia
funcional, los niños con SII tienen una referencia de dolor anormal después de la
distensión rectal (es decir, informan dolor en una ubicación distinta del dermatoma S3) [
14] Además, los adolescentes que tienen síntomas de tipo SII tienen puntajes de
ansiedad y depresión más altos que aquellos sin tales síntomas [ 20 ]. (Ver
"Fisiopatología del síndrome del intestino irritable" .)
• Migraña abdominal: la migraña abdominal se caracteriza por episodios recurrentes de
dolor abdominal durante al menos seis meses, generalmente en la línea media o mal
localizados, sin brillo y de intensidad moderada a grave. El dolor abdominal está
asociado con al menos dos características adicionales, que incluyen anorexia, náuseas,
vómitos, dolor de cabeza, fotofobia y palidez [ 2 ]. Los antecedentes familiares de
migraña son comunes. (Ver "Clasificación de la migraña en niños", sección sobre
'Migraña abdominal' .)
Los niños que tienen episodios recurrentes de dolor abdominal y hallazgos de alarma
deben ser evaluados por una causa orgánica. (Ver 'Pacientes con hallazgos de alarma' a
continuación).
EVALUACIÓN INICIAL
Objetivos
● Identifique los hallazgos de alarma : la evaluación inicial del niño o adolescente con dolor
abdominal crónico incluye antecedentes, examen físico y pruebas de heces para detectar
sangre oculta para determinar si el niño tiene "hallazgos de alarma" ( tabla 3 ), que ayudan a
distinguir los orgánicos de los orgánicos. dolor abdominal funcional y dirigir la necesidad de
una evaluación adicional [ 1,43,44 ]. En un estudio observacional, la pérdida de peso, la
hematoquecia y la anemia fueron más comunes en niños con enfermedad de Crohn que con
trastornos gastrointestinales funcionales (FGID), con una sensibilidad acumulativa del 94 por
ciento [ 44 ]. Los detalles de la evaluación adicional dependen de las consideraciones de
diagnóstico. (Ver 'Pacientes con hallazgos de alarma' a continuación).
Puede ser útil introducir el concepto y la alta probabilidad de FGID como una posible causa
en la evaluación inicial, incluso si el dolor no ha estado presente el tiempo suficiente para
calificar como "crónico" [ 3,61 ]. También puede ser útil educar al paciente / familia sobre el
modelo biopsicosocial del dolor y el posible papel del estrés ( figura 1 ). Proporcionar
ejemplos de cómo el estrés puede causar directamente dolor abdominal u otros síntomas (es
decir, agitación del estómago o dolor de cabeza antes de una prueba) puede ayudarlos a
comprender esta relación.
El paciente y su familia deben estar seguros de que el médico buscará causas identificables,
iniciará un plan de tratamiento y continuará siguiendo al paciente de forma regular [ 62 ]. El
seguimiento periódico valida el continuo apoyo e interés del clínico en el niño / adolescente y
la familia. (Ver "Dolor abdominal funcional en niños y adolescentes: manejo en atención
primaria", sección "Seguimiento" ).
Historia : la historia puede proporcionar pistas sobre la etiología del dolor abdominal crónico.
Debe evaluar las posibles causas orgánicas del dolor, así como los factores biológicos y
psicosociales que pueden estar contribuyendo a él [ 11,56-59 ].
● Hallazgos de alarma : es importante preguntar específicamente sobre los hallazgos de
alarma ( tabla 3 ). En una revisión sistemática, los hallazgos de alarma fueron útiles para
distinguir el dolor orgánico del funcional [ 43 ]. (Ver 'Etiología' más arriba.) Los hallazgos de
alarma de la historia incluyen:
● Otros síntomas : aunque pueden no ser útiles para distinguir las causas orgánicas de las
causas funcionales del dolor, otros aspectos de la historia pueden ayudar a distinguir entre
las causas orgánicas o proporcionar información sobre los factores que exacerban y cómo el
dolor afecta al niño / familia ( tabla 4 ) [ 43 ]
Pedirle al paciente que registre un diario de dolor durante una semana puede ayudar a
aclarar los detalles del historial de dolor y las posibles áreas de intervención. El paciente, con
la ayuda de miembros de la familia, si es necesario, debe recibir instrucciones para registrar
la siguiente información al final de cada día:
• Ubicación y gravedad del dolor usando una escala de cero (sin dolor) a cinco (peor
dolor) o la escala FACES ( figura 3 ) e incluyendo si el dolor impidió actividades
El examen físico - El examen físico del niño o adolescente con quejas de dolor abdominal
crónico se centra en las regiones abdominales, pélvicas, rectales, y genitourinario para identificar
hallazgos de alarma ( tabla 3 ), que requieren una evaluación adicional. (Ver 'Pacientes con
hallazgos de alarma' a continuación).
● Otros hallazgos relevantes - Los aspectos importantes del examen incluyen [ 1,59 ]:
• Examen orofaríngeo:
• Examen abdominal:
- La protección generalmente está ausente con fuentes más profundas de dolor (p.
Ej., Pancreatitis, cólico renal); sin embargo, determinar si la sensibilidad abdominal
es profunda (lo que implica enfermedad de los órganos viscerales) o superficial
puede ser difícil
- Signo de Carnett para diferenciar el dolor visceral de la pared abdominal: con el niño
en posición supina, pídale que cruce los brazos y que se siente a medio camino
(para provocar la contracción del músculo abdominal); la sensibilidad focal que
aumenta o permanece igual durante la contracción de la pared abdominal (es decir,
signo positivo de Carnett) sugiere dolor originado en la pared abdominal (p. ej.,
hernia, hematoma, musculatura de la pared abdominal, síndrome de atrapamiento
del nervio cutáneo anterior) [ 67,68 ] (ver "Síndrome de atrapamiento del nervio
cutáneo anterior", sección sobre 'Enfoque diagnóstico' )
• Calificación de madurez sexual (la pubertad tardía puede ser una pista de enfermedad
orgánica [p. Ej., EII]; la ausencia de menarquia a pesar de la madurez sexual puede ser
una pista de hematocolpos) (ver "Pubertad normal", sección sobre "Calificación de
madurez sexual (etapas de Tanner)" )
• Examen rectal perianal y digital con prueba de heces para detectar sangre oculta (las
fístulas perianales, las fisuras profundas o las grandes marcas cutáneas ( imagen 2 )
pueden indicar enfermedad de Crohn; las heces impactadas, la dilatación rectal y las
fisuras superficiales pueden sugerir estreñimiento)
• La inspección genital externa debe realizarse junto con el examen perianal; un examen
pélvico (espéculo y examen bimanual) puede ser difícil de realizar en una niña
prepuberal o periférica o en una adolescente que no es sexualmente activa; sin
embargo, el examen rectal digital puede evaluar la cavidad pélvica posterior en busca de
dolor o una masa (lo que puede sugerir patología ginecológica) además de la patología
gastrointestinal (ver "Examen ginecológico del recién nacido y el niño", sección "Historia
y examen físico" )
Evaluación de laboratorio : los niños que están siendo evaluados por dolor abdominal crónico
deben examinarse las heces para detectar sangre oculta [ 1 ]. La hemorragia gastrointestinal
grave u oculta sugiere enfermedad orgánica. (Ver "Enfoque para el sangrado gastrointestinal
superior en niños" y "Sangrado gastrointestinal inferior en niños: causas y enfoque diagnóstico" ).
La mayoría de los niños que están siendo evaluados por dolor abdominal crónico también deben
someterse a pruebas serológicas para detectar la enfermedad celíaca (p. Ej., Anticuerpos
transglutaminasa tisular de inmunoglobulina A [IgA]); Las pruebas deben realizarse mientras se
está en una dieta que contiene gluten. (Ver "Diagnóstico de enfermedad celíaca en niños",
sección sobre 'Pruebas de anticuerpos' ).
Se pueden justificar otras pruebas de laboratorio para evaluar diagnósticos específicos si el niño
tiene hallazgos de alarma ( tabla 3 ) o características clínicas que sugieren un diagnóstico
particular ( tabla 2 ). (Ver 'Pacientes con hallazgos de alarma' a continuación).
Otros estudios : las imágenes gastrointestinales (p. Ej., Ecografía abdominal / pélvica) y los
estudios adicionales (p. Ej., Endoscopia, monitoreo del pH esofágico) no son rutinariamente
necesarios en la evaluación inicial del dolor abdominal crónico [ 1 ]. Sin embargo, pueden estar
justificados para evaluar diagnósticos específicos si el niño tiene hallazgos de alarma,
características clínicas y hallazgos de laboratorio que sugieren un diagnóstico particular ( tabla 2 )
[ 69 ]. (Ver 'Pacientes con hallazgos de alarma' a continuación).
Una revisión sistemática encontró poca o ninguna evidencia que sugiera que la ecografía, la
endoscopia o la monitorización del pH esofágico aumenten el rendimiento de la enfermedad
orgánica en ausencia de "hallazgos de alarma" [ 43 ]. Como ejemplo, en una revisión
retrospectiva de la ecografía abdominal / pélvica en 598 niños con dolor abdominal recurrente
(definido como ≥3 episodios durante los tres meses anteriores a la presentación) y características
típicas (p. Ej., Dolor en la línea media; y ausencia de todo lo siguiente: hallazgos sospechosos
sobre palpación abdominal, síntomas urinarios, pérdida de peso significativa, ictericia y sangrado
gastrointestinal), se detectaron anormalidades en solo cinco (<1 por ciento) [ 69] En contraste, en
los 46 niños que tenían características atípicas, 5 tenían anormalidades ecográficas (11 por
ciento). Las anomalías incluyeron conductos biliares extrahepáticos (quistes de colédoco),
teratoma ovárico y masa fecal.
EVALUACIÓN ADICIONAL
Los resultados anormales para los trastornos gastrointestinales comunes (p. Ej., Prueba de
aliento anormal para Helicobacter pylori ) pueden no estar causalmente relacionados con el dolor
[ 43 ]. En un metanálisis de 2010 de cinco estudios basados en la población, la prevalencia de H.
pylori fue la misma entre los niños con y sin dolor abdominal crónico (aproximadamente del 30 al
40 por ciento) [ 74 ]. En un estudio de casos y controles, la prevalencia de deficiencia de lactasa
fue similar entre los niños con dolor abdominal recurrente y controles (8 de 26 [31 por ciento] y 16
de 61 [26 por ciento], respectivamente) [ 75 ].
Al transmitir el diagnóstico de dolor abdominal funcional, puede ser útil enfatizar que el dolor
abdominal funcional es un diagnóstico válido que causa dolor fisiológico al niño. Se diagnostica
mediante un patrón de síntomas en lugar de pruebas de laboratorio o radiográficas específicas.
Es útil revisar los criterios de diagnóstico y resaltar la salud general del niño (es decir, crecimiento
y desarrollo normales, bienestar entre episodios, ausencia de síntomas o signos sugestivos de
enfermedad orgánica). La educación sobre los mecanismos propuestos para los trastornos
funcionales (p. Ej., Hiperalgesia visceral, umbral de dolor reducido o respuesta de relajación
gástrica alterada a las comidas [ 12-16,70,77 ]) valida el dolor del paciente y establece la base
para las intervenciones terapéuticas [ 1] La comprensión puede facilitarse usando el dolor de
cabeza como un ejemplo de dolor que no necesariamente resulta de una enfermedad orgánica [
70 ]. (Ver "Dolor abdominal funcional en niños y adolescentes: manejo en atención primaria",
sección "Estrategias generales de manejo" ).
El dolor abdominal funcional en niños y adolescentes se puede clasificar de acuerdo con patrones
reconocibles de síntomas ( tabla 1 ) [ 2 ]. El diagnóstico del subtipo de dolor funcional específico
generalmente se puede hacer cumpliendo los criterios de diagnóstico en lugar de la exclusión de
laboratorio de condiciones orgánicas. Si bien el diagnóstico del síndrome del intestino irritable
(SII) se puede hacer en función de los síntomas, puede ser razonable evaluar a los niños que
cumplen con los criterios de Roma IV para el SII para detectar la enfermedad celíaca si aún no se
han realizado el cribado. En una cohorte prospectiva de 992 niños remitidos por dolor abdominal
crónico, 270 cumplieron los criterios para el SII [ 78] Entre estos, 12 (4,4 por ciento) tenían
serología positiva para la enfermedad celíaca (en comparación con <1,5 por ciento en la
población pediátrica general). (Ver "Trastornos funcionales" más arriba y "Epidemiología,
patogénesis y manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en niños", sección sobre
"Epidemiología" .)
Pacientes con hallazgos de alarma : los pacientes con hallazgos de alarma ( tabla 3 )
requieren una evaluación adicional para los trastornos orgánicos. Los componentes y la urgencia
de la evaluación dependen de las posibilidades de diagnóstico sugeridas por la evaluación inicial (
tabla 2 ).
Evaluación de laboratorio : Sugerimos las siguientes pruebas iniciales para la mayoría de
los niños y adolescentes con dolor abdominal crónico y hallazgos de alarma ( tabla 6 ) [ 39,70 ]:
● ESR y / o CRP.
● Panel metabólico (es decir, electrolitos, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, creatinina,
calcio, proteínas totales, albúmina, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa). (Ver "Pruebas bioquímicas del hígado que detectan daño a los
hepatocitos" y "Medidas enzimáticas de colestasis (p. Ej., Fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa,
gamma-glutamil transpeptidasa)" y "Pruebas de la capacidad biosintética del hígado (p. Ej.,
Albúmina, factores de coagulación , tiempo de protrombina) " .)
● Lipasa
● Las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca (p. Ej., Anticuerpos de transglutaminasa
tisular IgA) si no se realizan como parte de la evaluación inicial. (Ver "Diagnóstico de
enfermedad celíaca en niños", sección sobre 'Pruebas de anticuerpos' ).
● Heces para sangre oculta (si no se realiza como parte de la evaluación inicial). (Ver
'Evaluación de laboratorio' más arriba).
● Alergia a los alimentos (p. Ej., Aparición de dolor abdominal, náuseas o vómitos en cuestión
de minutos a dos horas después de la ingestión de alimentos nocivos y aparición de diarrea
dentro de las dos a seis horas posteriores a la ingestión de alimentos nocivos por reacciones
mediadas por inmunoglobulina E [IgE]; vómitos crónicos y diarrea, aumento de peso
deficiente y sangre o moco en las heces para reacciones no mediadas por IgE). Las pruebas
de alergia alimentaria se analizan por separado. (Ver "Evaluación diagnóstica de alergia
alimentaria" ).
● Pancreatitis (p. Ej., Dolor epigástrico que se irradia a la espalda): amilasa sérica y lipasa (los
resultados anormales respaldan el diagnóstico de pancreatitis crónica, pero los resultados
normales no lo excluyen).
● Infección parasitaria o protozoaria entérica (p. Ej., En pacientes con diarrea, eosinofilia,
exposiciones relevantes) - Heces para óvulos / parásitos y antígeno de Giardia; La giardiasis
puede causar dolor abdominal sin diarrea. En una serie de 220 niños con dolor abdominal
crónico, las infecciones por protozoos representaron el dolor en 6 a 11 por ciento [ 79 ]. (Ver
"Giardiasis: Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Giardiasis
aguda' ).
● H. pylori (p. Ej., En niños con dolor o molestias abdominales superiores o epigástricas,
anemia por deficiencia de hierro refractaria) - Prueba de antígeno de heces H. pylori o prueba
de aliento con urea [ 80 ]. (Consulte "Indicaciones y pruebas de diagnóstico para la infección
por Helicobacter pylori", sección "Pruebas no invasivas" ).
● Embarazo: prueba de orina para detectar gonadotropina coriónica humana. (Ver "Embarazo
en adolescentes", sección sobre 'Diagnóstico del embarazo' .)
Imágenes : la evaluación radiológica del niño y adolescente con dolor abdominal crónico y
hallazgos de alarma depende de las posibilidades de diagnóstico que se están considerando [
3,43 ]:
● La ecografía abdominal puede estar indicada para evaluar los cálculos biliares, los conductos
biliares extrahepáticos (quiste de colédoco), el seudoquiste pancreático, la hidronefrosis (p.
Ej., Debido a la obstrucción de la unión ureteropélvica) o la masa retroperitoneal.
● La ecografía pélvica puede estar indicada para evaluar las masas ováricas o el embarazo.
(Ver "Quistes ováricos en bebés, niños y adolescentes" y "Descripción general del examen
de ultrasonido en obstetricia y ginecología" ).
● Puede justificarse una serie gastrointestinal superior para evaluar la obstrucción intestinal (p.
Ej., Presentación tardía de malrotación, adherencias quirúrgicas) en pacientes con vómitos
significativos (p. Ej., Bilioso, prolongado); Se puede agregar un seguimiento del intestino
delgado si se sospecha enfermedad inflamatoria del intestino (EII; particularmente
enfermedad de Crohn), pero la enterografía por resonancia magnética se usa cada vez más.
(Ver "Presentación clínica y diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal en niños",
sección "Imágenes" ).
● La enterografía por resonancia magnética puede estar justificada si se sospecha EII. (Ver
"Presentación clínica y diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal en niños", sección
"Evaluación diagnóstica" ).
● La tomografía computarizada (TC) del abdomen con contraste puede estar justificada para
evaluar el absceso retroperitoneal o intraabdominal (p. Ej., Asociado con EII). La TC
generalmente se reserva para una evaluación urgente (p. Ej., Absceso, masa), dada la
preocupación por la exposición a la radiación. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de
enfermedad inflamatoria intestinal en niños", sección "Imágenes" ).
Indicaciones de referencia
• Sospecha de una afección orgánica grave como la EII (p. Ej., Pérdida de peso
involuntaria, desaceleración del crecimiento, retraso de la pubertad, úlceras orales,
anomalías perianales, anemia, VSG elevada o PCR) o enfermedad celíaca (anticuerpos
positivos de transglutaminasa de tejido IgA) (ver "Presentación clínica y diagnóstico de
enfermedad inflamatoria intestinal en niños ", sección sobre 'Manifestaciones clínicas' )
● La derivación a un cirujano pediátrico puede estar justificada para niños con afecciones que
requieren cirugía (p. Ej., Cálculos biliares) o laparoscopia diagnóstica (p. Ej., Dolor
persistente en el cuadrante inferior derecho y sensibilidad de etiología poco clara que afecta
la calidad de vida) [ 70 ].
● Se puede justificar la derivación a un especialista en medicina adolescente o especialista en
salud mental para realizar una evaluación biopsicosocial detallada de posibles
desencadenantes o síntomas de ansiedad o depresión, o para evaluar un posible trastorno
alimentario.
Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: dolor abdominal crónico en niños" ).
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
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recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando "educación del paciente" y las palabras clave de interés).
● Más allá del tema básico (ver "Educación del paciente: dolor abdominal crónico en niños y
adolescentes (más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Definimos dolor abdominal crónico como dolor abdominal intermitente o constante (de
etiología funcional u orgánica) que ha estado presente durante al menos dos meses. El dolor
abdominal crónico es común y ocurre en 10 a 18 por ciento de los niños y adolescentes. (Ver
'Terminología' arriba y 'Epidemiología' arriba).
● La evaluación inicial del niño o adolescente con dolor abdominal crónico generalmente
incluye antecedentes ( tabla 4 ), examen físico (centrado en el crecimiento y el desarrollo, y
las regiones abdominal, rectal, pélvica y genitourinaria), pruebas serológicas para la
enfermedad celíaca (p. Ej., inmunoglobulina A [IgA] (transglutaminasa tisular, anticuerpos) y
análisis de heces en busca de sangre oculta para determinar si el niño tiene "hallazgos de
alarma" ( tabla 3 ). Los hallazgos de alarma ayudan a distinguir el subgrupo de niños con un
mayor riesgo de enfermedad orgánica de la mayoría de los niños con dolor abdominal
funcional. Los hallazgos de alarma también dirigen la necesidad de una evaluación adicional.
(Ver 'Evaluación inicial' más arriba).
● En el momento de la evaluación inicial, puede ser útil educar al paciente / familia sobre el
modelo biopsicosocial del dolor ( figura 1 ) e introducir el concepto y la alta probabilidad de
trastornos gastrointestinales funcionales como una posible causa. (Ver 'Evaluación inicial'
más arriba).
● Los pacientes sin hallazgos de alarma generalmente no requieren evaluación más allá de la
historia clínica, el examen físico y las heces para sangre oculta. En niños sin hallazgos de
alarma, los estudios anormales rara vez cambian el manejo, pero pueden causar ansiedad o
conducir a una evaluación adicional innecesaria. (Ver 'Pacientes sin hallazgos de alarma'
más arriba).
• Para la mayoría de los pacientes con hallazgos de alarma, sugerimos heces para sangre
oculta (si aún no se realizó), recuento sanguíneo completo con diferencial, velocidad de
sedimentación globular y / o proteína C reactiva, panel metabólico (es decir, electrolitos,
glucosa, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, proteína total, albúmina, fosfatasa
alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa), lipasa y serología
celíaca (si aún no se realizó) ( tabla 6 ). (Ver 'Evaluación de laboratorio' más arriba).
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para el manejo de Helicobacter pylori en niños y adolescentes (Actualización 2016). J
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Dispepsia funcional
Además del criterio universal, al menos dos meses con ≥1 de los siguientes síntomas molestos en ≥4 días por mes:
Plenitud posprandial
Saciedad temprana
Dolor epigástrico o ardor no asociado con la defecación.
Además del criterio universal, ≥2 meses con dolor abdominal asociado con uno de los siguientes en ≥4 días por
mes:
Relacionado con la defecación
Cambio en la frecuencia de las heces
Cambio en la forma (apariencia) de las heces
En niños con estreñimiento, el dolor no se resuelve con la resolución del estreñimiento (la resolución del dolor indica
estreñimiento funcional)
Migraña abdominal
Estreñimiento funcional *
Además del criterio universal, ≥2 de los siguientes ocurren ≥1 vez por semana durante> 1 mes con criterios
insuficientes para un diagnóstico de síndrome del intestino irritable:
≤2 defecaciones en el baño por semana en un niño de una edad de desarrollo de ≥4 años
≥ 1 episodio de incontinencia fecal por semana
Antecedentes de postura retentiva o retención excesiva de heces volitivas
Presencia de una gran masa fecal en el recto
Antecedentes de heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro.
* El estreñimiento funcional no se clasifica como un trastorno de dolor abdominal funcional en la clasificación de Roma IV.
Sin embargo, se incluye en esta tabla como una causa común de dolor abdominal crónico en niños.
Adaptado de: Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Trastornos gastrointestinales funcionales de la infancia: niño /
adolescente. Gastroenterología 2016; 150: 1456.
El dolor de las vísceras abdominales a menudo (pero no siempre) se localiza de acuerdo con el
origen embriológico de la estructura, presentando estructuras del intestino anterior (boca a la
mitad proximal del duodeno) con dolor abdominal superior, estructuras del intestino medio
(mitad distal del duodeno a la mitad del colon transverso) con dolor periumbilical y estructuras
intestinales posteriores (resto del colon y recto, órganos genitourinarios pélvicos) que se
presentan con dolor abdominal inferior. La radiación del dolor puede proporcionar información
sobre el diagnóstico. Como ejemplos, el dolor de la pancreatitis puede irradiarse hacia la
espalda, mientras que el dolor de la enfermedad de la vesícula biliar puede irradiarse hacia el
hombro derecho o la región subescapular.
Causas comunes
Trastornos pépticos ácidos (p. Ej., Dolor temprano en la mañana, Epigástrico, abdomen superior
Esofagitis por reflujo, gastritis, dolor despierto por la noche
Mala absorción de carbohidratos Dolor como calambres, diarrea Periumbilical, abdomen inferior
(p. Ej., Lactosa) (voluminosa, acuosa, espumosa),
hinchazón y / o gases intestinales
relacionados con la ingestión de
alimentos que contienen
carbohidratos malabsorbidos (p.
Ej., Productos lácteos y alimentos
que contienen productos lácteos
para la malabsorción de lactosa)
Dolor musculoesquelético (p. Ej., Dolor con actividad física Pared abdominal
Hernia, hematoma, síndrome de específica.
Enfermedad pélvica inflamatoria* Sensibilidad al movimiento Parte inferior del abdomen pelvis
cervical, sensibilidad anexial o
masa anexial en el examen
pélvico
El dolor puede haber empezado o
empeorado durante o poco
después de la menstruación
Sangrado uterino anormal
Puede tener dolor RUQ con
perihepatitis
Infección del tracto urinario Fiebre, síntomas urinarios Bajo abdomen, flanco
(disuria, urgencia, frecuencia,
incontinencia, hematuria
macroscópica), dolor en el
costado
Causas raras
Síndrome de costilla deslizante Dolor unilateral agudo, peor con Abdomen superior
[6] torsión, giro o extensión del
tórax.
Dolor reproducido al desplazar las
costillas inferiores hacia arriba y
anteriormente con el paciente en
posición supina
IgE: inmunoglobulina E; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; RUQ: cuadrante superior
derecho; RLQ: cuadrante inferior derecho; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; GGT:
gamma-glutamil transpeptidasa.
* Condiciones exclusivas para adolescentes femeninas.
¶ Signo positivo de Carnett: el dolor focal aumenta o permanece igual durante la contracción de la pared abdominal
(provocado por pedirle al niño que se siente a medio camino de la posición supina).
Δ Signo de Psoas: dolor exacerbado por la extensión de la cadera.
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Significado potencial
Hallazgos históricos
Dificultad para tragar (disfagia) o dolor al tragar Esofagitis eosinofílica, esofagitis por pastillas, esofagitis
(odinofagia) infecciosa, acalasia
Diarrea severa crónica (≥3 deposiciones sueltas o Infección entérica (parasitaria, bacteriana, viral), EII,
acuosas por día durante más de dos semanas) o inmunodeficiencia, enfermedad celíaca, enteropatía
diarrea nocturna inducida por proteínas alimentarias
Síntomas urinarios (cambio en la función de la vejiga, Infección recurrente del tracto urinario; nefrolitiasis
disuria, hematuria, dolor en el costado)
Antecedentes familiares de EII, enfermedad celíaca, EII, enfermedad celíaca, úlcera péptica
úlcera péptica.
Cambios en la piel (erupción cutánea, eccema, EII, enfermedad celíaca, alergia alimentaria
urticaria)
Sensibilidad localizada del cuadrante superior derecho Enfermedad hepatobiliar (p. Ej., Cálculos biliares,
colecistitis, conducto biliar extrahepático [quiste de
colédoco])
Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho Quiste o masa ovárica, apendicitis crónica
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo Estreñimiento, quiste o masa ovárica, colitis ulcerosa.
Referencias
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4. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Trastornos gastrointestinales funcionales de la infancia: niño / adolescente.
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Dolor
Desencadenantes del dolor (p. Ej., Alimentos, Puede identificar áreas de intervención.
actividades, factores estresantes, etc.) Prandial o posprandial: intolerancia a los carbohidratos,
gastroesofágico, pancreatobiliar, funcional
Inicio y curso del dolor. Puede sugerir un trastorno orgánico o una categoría de
trastornos orgánicos (p. Ej., El dolor relacionado con la
deficiencia de lactasa ocurre aproximadamente dos
horas después de comer, mientras que la enfermedad
ácido-péptica se exacerba al comer)
Noche - ERGE
¿Cuál es la respuesta del niño y la familia al dolor? Puede identificar factores de refuerzo (por ejemplo,
atención)
Síntomas asociados
Síntomas asociados (p. Ej., Erupción cutánea, dolor Puede sugerir una etiología específica (p. Ej., EII, ERGE,
en las articulaciones, anorexia, náuseas, hinchazón, SII)
diarrea, ronquera, tos crónica)
Historia pasada
Historia de trauma o cirugías pasadas. Puede predisponer a condiciones orgánicas (p. Ej.,
Infarto esplénico, adherencias)
Historia familiar
Enfermedad gastrointestinal (p. Ej., EII, enfermedad Puede sugerir una condición orgánica o funcional
celíaca, SII, estreñimiento) particular
Hábitos
Historial dietético, incluyendo consumo de fibra y La ingesta baja en fibra puede estar asociada con el
consumo de jugo. estreñimiento
El consumo excesivo de jugo puede estar asociado con
la mala absorción de carbohidratos
Hábitos de heces; Pregunte específicamente sobre la El estreñimiento (funcional u orgánico) puede causar
frecuencia y el tamaño de las heces, así como sobre dolor abdominal; diarrea crónica sugiere enfermedad
la suciedad de la ropa interior (el niño y los padres orgánica
pueden no reconocer el estreñimiento)
Revisión de sistemas
Fechas de los tres últimos períodos menstruales, Puede sugerir una causa ginecológica de dolor
relación del dolor con la menstruación. abdominal.
Historia psicosocial
Interrupción de las actividades normales por el dolor Proporciona información sobre cómo el dolor afecta al
(p. Ej., Sueño, asistencia a la escuela, deportes, niño y a la familia.
interacciones sociales)
¿Algún factor estresante conocido para el niño y el El estrés puede afectar la percepción del dolor (orgánico
adolescente (p. Ej., Problemas escolares, divorcio, o funcional)
trauma emocional o pérdida)? ¿Existe una relación
temporal entre el estresor y los síntomas?
◊
HEEADSSS evaluación (para adolescentes) Puede identificar factores desencadenantes, factores
estresantes, áreas de intervención o proporcionar
información sobre cómo el dolor afecta al adolescente y
a la familia.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; RUQ: cuadrante superior derecho; RLQ: cuadrante inferior derecho; LLQ:
cuadrante inferior izquierdo; SII: síndrome del intestino irritable; EII enfermedad inflamatoria intestinal.
* Vómitos significativos: biliosos, prolongados o preocupantes.
¶ Diarrea severa crónica: ≥3 deposiciones sueltas o acuosas por día durante ≥2 semanas.
Δ Síntomas urinarios: cambio en la función de la vejiga, disuria, hematuria, dolor en el costado.
◊ HEADADSSS: Hogar, Educación / empleo, Comida, Actividades, Drogas, Sexualidad, Suicidio / depresión, Seguridad.
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3. Noe JD, Li BU. Navegando el dolor abdominal recurrente a través de pistas clínicas, señales de alerta y pruebas
iniciales. Pediatr Ann 2009; 38: 259.
4. Zeiter DK, Hyams JS. Dolor abdominal recurrente en niños. Pediatr Clin North Am 2002; 49:53.
Graphic 58194 Versión 6.0
Escala de calificación de dolor de Wong-Baker FACES
Explíquele al niño que cada cara es para una persona que se siente feliz porque no
tiene dolor (dolor) o triste porque tiene algo o mucho dolor. La cara 0 está muy feliz
porque no duele en absoluto. La cara 1 duele solo un poco. La cara 2 duele un poco
más. La cara 3 duele aún más. La cara 4 duele mucho. Face 5 duele tanto como
puedas imaginar, aunque no tienes que estar llorando para sentirte tan mal. Pídale al
niño que elija la cara que mejor describa cómo se siente. La escala de calificación se
recomienda para personas de tres años en adelante. Señale cada cara usando las
palabras para describir la intensidad del dolor. Pídale al niño que elija la cara que
mejor describa su propio dolor y registre el número apropiado.
Reproducido con permiso de: Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, et al. Wong's
Essentials of Pediatric Nursing, 6ª ed. Mosby, St. Louis, 2001. p.301. Copyright © 2001
Elsevier.
A - Actividades Amistades con pares del mismo sexo o del sexo opuesto.
Actividades recreativas
Actividad de citas y relaciones
Actividad sexual
Adaptado de: Jasik CB, Ozer EM. Atención médica preventiva para adolescentes y adultos jóvenes. En: Neinstein's
Adolescent Health Care: A Practical Guide, Neinstein LS, Katzman DK, Callahan TS, et al (Eds), 6th ed, Wolters Kluwer,
Philadelphia 2016 p.50.
Enfermedad de Crohn perianal en un niño con múltiples marcas cutáneas edematosas grandes y una
fisura perianal en la posición de las 7 en punto.
De: Breland DJ. Hinchazón perianal. En: Visual diagnóstico y tratamiento en Pediatría, 3 ª ed, Chung EK,
Atkinson-LR McEvoy, Lai NL, Terry M (Eds), Wolters Kluwer, Filadelfia 2014. Copyright © 2014.
Reproducido con permiso de Wolters Kluwer Health. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este
material.
Heces para sangre oculta (si aún no Positivo Infección entérica, EII, pólipos
se realizó) juveniles, enfermedad ácido-péptica,
cuerpo extraño, vasculitis (p. Ej.,
Poliarteritis nodosa); enfermedad del
intestino delgado proximal
(enfermedad de Crohn, Helicobacter
pylori , enfermedad péptica,
enfermedad celíaca)
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puede justificar una evaluación de laboratorio adicional si se sospechan condiciones orgánicas específicas.
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EII: enfermedad inflamatoria intestinal; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; ALT: alanina
aminotransferasa; GGT: gamma-glutamil transpeptidasa.
Adaptado de: Noe JD, Li BU. Navegando el dolor abdominal recurrente a través de pistas clínicas, señales de alerta y
pruebas iniciales. Pediatr Ann 2009; 38: 259.
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de
los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de
referencia apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.