MEDICAMENTOS

MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS RECUPERACION SANTA MARTA
SUBSIDIADO FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio PYP
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 01/06/2020 - 16:59

Nombre del Paciente REYES GUERRERO PACHECO Identificacion CC 36558032 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango A Cuota Mod. y/o Copago Edad 54

Regimen SUBSIDIADO Dx L811 Finalidad NO APLICA

MD. Ordenador QUINTERO VIANA Registro Medico 1045677407 Especialidad DERMATOLOGIA

MARIA CAROLINA

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia

A11GA01 ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) (R) TABLETA MASTICABLE 500 MG 30 30 TOMAR 1 DIARIA POR 3 MESES

Orden Firmada Electronicamente por: QUINTERO VIANA REYES GUERRERO PACHECO

Ley 527 de 1999 Articulo 2 - MARIA CAROLINA PACIENTE
1045677407
Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar medicamentos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.
 MEDICAMENTOS
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS RECUPERACION SANTA MARTA
SUBSIDIADO AUTORIZACION 01062020447742-3
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio PYP
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 01/06/2020 - 16:59

Nombre del Paciente REYES GUERRERO PACHECO Identificacion CC 36558032 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Rango A Cuota Mod. y/o Copago Edad 54

Regimen SUBSIDIADO Dx L811 Finalidad NO APLICA

MD. Ordenador QUINTERO VIANA Registro Medico 1045677407 Especialidad DERMATOLOGIA

MARIA CAROLINA

Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia

A11GA01 ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) (R) TABLETA MASTICABLE 500 MG 30 30 TOMAR 1 DIARIA POR 3 MESES

Orden Firmada Electronicamente por: QUINTERO VIANA REYES GUERRERO PACHECO

Ley 527 de 1999 Articulo 2 - MARIA CAROLINA PACIENTE
1045677407
La validez de la presente orden es de 3 dias. Orden valida desde el 01/08/2020 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS Viva 1A solo es ordenador mas no pagador.