LP 7 REUMATOLOGIE

BOLI INFLAMATOARE MUSCULARE

POLIMIOZITA / DERMATOMIOZITA

= grup heterogen de afectiuni caracterizate prin slabiciunea musculaturii proximale

a membrelor ca urmare

a unui process inflamator cronic si nesupurativ al muschiului scheletic.

Clasificare:

 Miopatii inflamatoare idiopatice

 Dermatomiozita juvenila

 Dermatomiozita

 Miozita asociata cu alte boli ale tesutului vasculo-conjunctiv

  Miozita asociata cu neoplazii

 Miozita cu corpi de incluziune

 Miopatii cauzate de infectii

 Miopatii cauzate de medicamente si toxice

 Alte forme de miopatii inflamatoare

Tablou clinic

- Manifestari generale: febra,inapetenta, scadere ponderala,fenomen Raynaud

-Manifestari musculare: miopatia poate afecta orice muschi striat

-Manifestari tegumentare: rash la nivelul fetei, scalpului. La fata se face periorbitar

cu edem al pleoapelor de culoare violacee= rash heliotrope
-Manifestari articulare: artralgii sau artrite acute sau cornice

-Manifestari viscerale: gastrointestinale, pulmonare, cardiace

Paraclinic

Cresterea nivelului transaminazelor serice de origine musculara: CK MM,MB,BB

Explorarea electromiografica (EMG)

Biopsia musculara

Biopsia tegumentara

Cresterea reactantilor serici ai fazei acute a inflamatiei:VSH, alfa 2

globulina,proteina C reactiva cantitativ,

Anomalii imunologice: autoanticorpi specifici miozitei: anti RNP, anti SCL, ANA
DIAGNOSTIC POZITIV

 Slabiciune musculara simetrica

 Biopsie musculara

 Cresterea enzimelor serice musculare

 Modificari EMG

 Manifestari dermatologice

TRATAMENT

= scpul tratamentului= suprimarea cat mai precoce a procesului inflamator

muscular in vederea reducerii marcate a distructiilor musculare

Tratament igieno dietetic

Tratament medicamentos: corticoterapie, Methotrexat, Azathioprina,

Ciclofosfamida

Alte terapii: plasmafereza, limfafereza, iradiere totala

Lp 6 REUMATOLOGIE

OSTEOPOROZA= boala scheletala caracterizata prin compromiterea rezistentei

osoase ceea ce predispune la un risc

crescut de fracturi

Factori determinantI ai rezistentei osoase: masa osoasa, turnover osos, calitatea

osului.

ETIOPATOGENIE:

 Factori genetici

 Factori de mediu
  Factori constitutionali

 Factori hormonali

OSTEOPOROZA GENERALIZATA

Osteoporoza idiopatica – nu se cunoaste cauza

Osteoporoza comuna – are 2 forme: - osteoporoza de tip I (postmenopauza)

- osteoporoza de tip II ( senile, de involutie)

3. Osteoporoza idiopatica a adultului

4. Osteoporoza idiopatica juvenila

OSTEOPOROZA SECUNDARA

OSTEOPOROZA GENETICA
TABLOU CLINIC

Dorsalgii acute si cornice, instalate brusc in urma unei fracturi vertebrale/ effort de

ridicare/ tractiune

PARACLINIC

 Radiografia osoasa

 Densitatea mineral osoasa DEXA

 CT

 RMN

 Ultrasonografia osoasa a calcaiului

 Biopsia osoasa transiliaca

  Markeri ai turnoverului osos

 Teste biologice

TRATAMENT OBIECTIVE:

 Prevenirea fracturilor

 Stabilizarea/ cresterea masei osoase

 Ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor

 Imbunatatirea functiei fizice

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS:

 Exercitii fizice
  Bai de soare

 Schimbarea stilului de viata

TRATAMENT MEDICAMENTOS

TERAPIA ANTIOSTEOPOROTICA:

 Agenti inhibitori ai resorbtiei osoase: calciu+ vit D3

 Agenti stimulatori ai formarii osoase: estrogeni (Raloxifen)

 Agenti stimulatori ai formarii osoase si inhibitori ai resorbtiei osoase:

bisfosfonatii ( acid
 alendronic, acid risedronic, acid ibandronic)

 Alti agenti
LP 5 REUMATOLOGIE

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

LES= boala inflamatorie cronica, cu afectare multisistemica caracterizataprin

pierderea pasagera a

tolerantei “la self” si aparitia fenomenelor autoimune= autoanticorpi (Ac

antinucleari)

Frecventa crescuta la femei cu varsta cuprinsa intre 15-45 ani

Etiopatogenie:

Factori genetici: agregare familiala: HLA DR2, HLA DR3, HLA DQ2, HLA DQ6,
HLA DP

Factori hormonali
Prezenta Ag fetale dupa nastere

Factori de mediu: raze UV, virusurile, unele medicamente( Hidralazina

,Procaiamida, Izoniazida, Ac anti TNFalfa)

Factori nutritionali: grasimi saturate

Defecte ale apoptozei

Anomalii immune: limfocite B,T, monocite

Structurile cele mai expuse:

Vasculita- vase de calibru redus

Rinichiul: glomerulonefrita focala segmentara/ proliferative/difuza/difuza

membranoasa

Splina
Ganglionii limfatici

Leziuni teguentare: - acute: buloase si eritematoase

- subacute: papule eritematoase

-cronice: discoid

6. Sinoviala: edematiata cu depuneri de fibrina

7. cordul – Endocardita verucoasa nebacteriana Libman Sacks

8. pulmonar: fibroza interstitiala

9. sistemul nervos: vasculite necrozante

TABLOU CLINIC

Semen generale: astenie fizica, febra, scadere in greutate, anorexie

Manifestari Musculo-sheletale: artralgii si mialgii

Manifestari cutanate:eritem facial “in future”, leziuni discoid pe fata, sclp, brate,
spate.

Vasculita, eruptii urticariene, sdr. Raynaud, livedo reticularis, alopecia.

Leziuni ale mucoaselor: ulceratii si pete la nivelul palatului dur

Poliserozita:pleurezie, pericardita,peritonita

Nefrita Lupica

Manifestari cardiovasculare: ateroscleroza accelerate

Manifestari pulmonare: pneumonia acuta Lupica

Sistemul nervos: convulsii, cefalee severa, AVC, meningita

Ocular: keratoconjunctivita Sicca

Gastrointersinale: anorexie, greata, varsaturi, dureri abdominale

Adenopatie +/- splenomegalie

PARACLINIC

-hematologie: anemie, leucopenie, trombocitopenie

- tulburari de coagulare care duc frecvent la tromboze, avorturi, endocardita

- teste de inflamatie: creste VSH-ul, CRP

- anomalii serologice: Ac antinucleari, ac anti ADNdc, Ac antifosfolipidici, Ac

RO/SSB, anti SM

- complement hemolitic CH50, fractii C3 si C4

- gamma globuline crescute

Diagnosticul pozitiv se pune prin indeplinirea criteriilor ACR 1997: 4 criterii din
11

1. Rash

2. Lupus discoid

3. Fotosensibilitate

4. Ulceratii orale

5. Artrita

6. Serozita

7. Afectare renale
 8. Afectare neurologica

9. Afectare hematologica

10.Anomalii imunologice

11.Ac antinucleari

MONITORIZAREA BOLII se realizeaza cu ajutorul scalelor:

- SLEDAI

- BILAG

- SLICC

- HAQ

- SF 36
TRATAMENT

Masuri generale: protective solara

Medicatia manifestarilor tegumentare: steroizi topici,

antimalarice( Hidroxiclorochina)

AINS

Corticosteroizi: 0,5-2mg/kg/zi pentru 4-6 saptamani. Daca nu exista raspuns

therapeutic se poate folosi

mini puls terapia cu Metilprednisolon 1g/zi i.v. ,3 zile

Imunosupresoare: Ciclofosfamida i.v. 10-15mg/kg/zi cu administrare lunara pentru

6-24 luni

Azathioprina, Ciclosporina
Plasmafereza

Imunoglobuline i.v.

Agenti biologici: Rituximab 500mgX2, cure la 0 si 14 zile cu repetarela 24

saptamani

LP4 REUMATOLOGIE

SPONDILITA ANCHILOZANTA

Spondilita anchilozanta (SA) este o boala inflamatorie cronica care afecteaza

preponderant coloana vertebrala si articulatiile periferice, dar si afectarea precoce a
articulatiilor sacroiliace (=fuzionarea corpilor vertebrali)

Frecvent afecteaza barbatii in rapot 3:1, cu varsta cuprinsa intre 20-40 ani

Etiopatogenie:

Factori genetici: Antigen HLA B27

Factori de mediu: infectia uretrala cu Klebsiella

Tablou clinic

Durerea apare insidious, cu durata mai mare de 3 luni, in a doua jumatate a noptii

si e insotita de redoare matinala mai mare de 3 ore. Se amelioreaza dupa exercitii

fizice si e favorizata de repausul prelungit

Afectaza articulatiile centurilor

Apar frecvent entezite: tibiale, calcaie, creasta iliaca

Semne generale: anorexie, scadere ponderala, transpiratii nocturne

Examenul fizic apreciaza mobilitatea coloanei vertebrale si a articulatiilor

periferice. Putem folosi mai multi indici:

 Semnul Schober

 Flexia laterala
  Indice deget sol

 Distanta barbie- stern

 Diametrul cutiei toracice inspire- expir

 Distanta occiput-perete

Manifestari extraarticulare:

Afectare ocular: uveita anterioara, irita/iridociclita

Afectare cardio-vasculara:insuficienta aortica

Afectare pulmonara: fibroza lobilor superiori

Afectare renala: glomerulonefrita mezangiala cu depunere de Ig A

Afectare neurologica: sindrom de coada de cal, paraplegii

Paraclinic

 Teste de inflamatie nespecifica positive: VSH, PCR

 Anemie cronica normocroma normocitara

 HLA B27 pozitiv

 Radiografie bazin incidenta Ferguson care ne arata sacriliita bilaterala( 4

grade)

 RMN

 CT

 Scintigrama ososa
  Radiografii ale coloanei cervico-lombare in incidenta profil

Diagnosticul pozitiv: 2 criterii din 3: 1 criteriu clinic si 1 criteriu paraclinic

Tratament

 Calmarea durerilor, scaderea inflamatiei

 AINS; cei mai utilizati sunt coxibii

 Glucocorticoizii au eficacitate scazuta si se folosesc doar local

 Sulfasalazina in doze de pana la 2-3g/zi

 Terapia biologica: medicatie anti TNF alfa

Tratament ortopedic, chirurgical

CAZ CLINIC De rezolvat pana la urmatorul

LP 3

POLIARTRITA REUMATOIDA

Poliartrita reumatoida (PR) este o boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie

necunoscuta si patogenie autoimuna, caracterizata printr-o artropatie cu evolutie

deformanta si distructiva, dar si manifestari sistemice multiple.

TABLOU CLINIC

Debut insidios: astenie fizica, subfebrilitate, scadere ponderala, inapetenta,

Afectarea articulara este de tip inflamator: durerea si redoarea articulara matinala

sunt caracteristice tuturor artropatiilor si se datoreaza edemului si acumularii de
lichid sinovial in timpul noptii.

Tumefactia si caldura locala

Lipseste inrosirea tegumentelor supraiacente

Cele mai frecvente articulatii afectate sunt: RCC, MCF si IFP, umerii, coatele,
genunchii,picioarele, artic temporomandibulara

Afectari extraarticulare:nodulii reumatoizi, vasculita, afectare

pulmonara,cardiaca,renala,

neurologica, ocular, digestiva, sindrom Felty

EXPLORARI PARACLINICE

 Modificari hematologice: anemia cronica simpla,

 Sindrom biologic inflamator nespecific: cresterea VSH-ului si a reactantilor

de faza acuta

 Modificari hematologice: factorul reumatoid, Ac anti CCP

 Examenul lichidului synovial

 Biopsia sinoviala
  Examen radiologic

 Ecografia articulara

 RMN

DIAGNOSTICUL POZITIV: criteriile ACR 1987: 4 criterii din 7

 Redoarea matinala> 1 ora cel putin 6 saptamani

 Artrita simultana la minim 3 arii aarticulare

 Artrita articulatiilor mainii

 Artrita simetrica

 prezenta nodulilor reumatoizi

 prezenta factorului reumatoid

  modificari radiologice tipice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

 lupus eritematos systemic

 rheumatism articular acut

 spondilartropatii seronegative

 artroza

 guta

 artrita psoriazica

TRATAMENT:
SMARD- AINS si corticosteroizi

DMARD- saruri de aur, antimalarice de sinteza,medicatie imunosupresoare

nespecifice( methotrexate, leflunomida, hidroxicloroquina, azathioprine,

ciclofosfamida)

TRATAMENTUL BIOLOGIC

anticorpi monoclonali anti TNF: Infliximab,Adalimumab,

receptori solubili de TNF: Etanercept

LP 2 BOALA ARTROZICA

Artroza (OA), cunoscutǎ si sub numele de osteoarthritis, osteoarthrosis,

sau reumatism degenerativ este o artropatie non-inflamatorie progresivǎ,

invalidantǎ, caracterizatǎ de degradarea pânǎ la disparţie a cartilajului

articular, insoţitǎ de remodelare osoasǎ marginalǎ de tip osteofite si

sclerozǎ subcondralǎ (Enciclopedia Medicala Britanica).

OA este o boalǎ degenerativǎ ce afecteazǎ persoanele vǎrstnice, dupǎ 40

ani, caracterizatǎ de erodarea cartilajului articular, hipertrofia osului

marginal (osteofite) si scleroza subcondralǎ precum şi modificǎri de tip

inflamator ale mebranei sinoviale si capsulei articulare ( Kelley, text book

ed a 7-a).

FACTORI DE RISC ŞI CLASIFICAREA OA

Factorii de risc pentru artrozǎ sunt numeroşi şi se pot clasifica în modificabili şi

nemodificabili; cei mai importanţi pentru instalarea procesului degradativ sunt:

 vârsta este un element favorizant însemnat, deoarece senescenţa reduce

capacitaţile
 morfo- funcţionale ale cartilajului actionand prin mecanisme precum:
scăderea hidratării
 tisulare, diminuarea proceselor de sinteză şi creşterea celor catabolice;

 sexul feminin;
  traumatismul major dar şi cel minor repetitiv are impact negativ prin
microdemage- ul condrocitar şi apoptoza celulară ulterioară; concomitent se
distruge şi reţeaua colagenică ceea ce conduce la hiperhidratare şi apariţia de
fisuri în cartilaj şi osul subcondral;

 suprasolicitarea prelungită a articulaţiei ca şi supraîncărcarea initiază zone

de stres
 mecanic excesiv ce determină degradarea precoce a cartilajului.

Clasificarea:

OA primitivă (apare după 60 ani, nu se pot identifica factori declanşatori) şi

OA secundară (apare precoce fiind generatǎ de factori identificabili).

MANAGEMENTUL ARTROZEI

Definită clinic prin durere cronicǎ de tip mecanic si impotenţă funcţională care se

accentuează progresiv, artroza este mereu în atenţia practicienilor (prevalenta

mare), cercetărilor

şi organismelor europene şi mondiale (Recomandari ACR, EULAR).

Decizia terapeutică presupune un diagnostic clinic, funcţional si radiologic precoce
si corect,

capabil să evidenţieze severitatea leziunilor şi impactul asupra vieţii profesionale şi

sociale a

subiectului.

Decizia terapeutică este adesea o problemă de colaborare interdisciplinară care

solicită

prezenţa medicului reumatolog, a celui de medicină fizică şi recuperare şi nu în

ultimul rând a

celui ortoped.

EVALUARE CLINICĂ ŞI FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DECIZIA

TERAPEUTICĂ

Ghidul EULAR 2005 si ACR 2000 subliniază că în artroză exista o abordare

terapeutică

modulată, non-farmacologică, farmacologică şi dacă este necesar chirurgicală,

managementul optim fiind rezultatul combinării acestor mijloace (evidente

categoria IV)
Etapele managementului sunt:

 confirmarea diagnosticului;

 identificarea factorilor de risc;

 assessment-ul funcţional;

 assessment-ul comorbiditaţilor;

 assessment- ul global al pacientului

Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijează spre (ACR 2000):

 educaţia pacientului;

 ameliorarea durerii;

 optimizare functionalǎ;
  reducere ponderală;

 întârziere a progresivităţii leziunilor;

 aplicarea de orteze şi dispozitive pentru ambulaţie şi ADL (activitis of daily

living);

 terapie ocupaţională.

Tratamentul conservator se aplicǎ de la debutul simptomatologiei, este

individualizat pentru a

influenţa ritmul evolutiv şi pentru menţinerea funcţiei locomotorie şi implicit

calitatea vieţii.

Artroza de sold si de genunchi sunt entităţile frecvente, cu caracter dezabilitant

important ce

deterioreazǎ mult calitatea vieţii. Ghidul EULAR menţioneaza o strategie

terapeuticǎ comunǎ

pentru ambele forme.

Tratamentul OA se desfasoarǎ in acord cu:

 factorii de risc articulari identificaţi (de la nivelul soldului, genunchiului);

 factorii de risc generali (varsta, sex, co-morbiditaţi, co- medicaţie);

 nivelul durerii, dizabilităţii, handicapului;

 localizarea şi gradul damage structural;

 aprecierea şi dorinţa pacientului (evidenţe nivel III).

Recomandǎrile ACR/EULAR

 managementul optim al OA se realizeazǎ prin asocierea tratamentului non-

farmacologic şi farmacologic;
 tratamentul OA de şold şi genunchi este orientat de factorii de risc locali
articulari şi generali;

 tratamentul non-farmacologic include exerciţii fizice regulate, reducerea

greutăţii corporale,folosirea de mijloace ajutătoare pentru sprijin şi
ambulaţie;

 prima alegere pentru controlul durerii, dat fiind eficacitatea şi siguranţa este
paracetamolul ( pânǎ la 4 gr/ zi) în formele uşoare şi moderate;

 AINS în dozǎ minimǎ eficace vor fi introduse suplimentar sau vor înlocui
paracetamolul în cazul
 unui rǎspuns inadecvat; pacienţii cu risc GI crescut au indicaţie pentru AINS
+ gastroprotecţie, sau COX 2 selective;

 6. opioide cu sau fără asociere de paracetamol sunt utilizate la pacienţii

consumatori sau nu de AINS selective sau non- selective; sunt contraindicate
la cei cu fenomene de intolerantǎ;

 7. SYSADOA (glucozamina şi condroitin sulfat, diacereina, avocado şi

acidul hialuronic) au efecT simptomatic şi toxicitate scǎzutǎ;
  8. corticosteroizi intraarticular se recomandǎ pacienţilor în puseu inflamator
fǎrǎ rǎspuns la analgezice sau AINS;

 9. osteotomiile şi alte procedee chirurgicale se indicǎ la pacienţii tineri cu

OA simptomaticǎ, mai ales in prezenţa displaziilor (varus, valgus);

 10. proteza de şold şi genunchi se indicǎ la pacienţii cu manifeste procese

radiologice ce caracterizează evoluţia OA şi care prezintǎ durere refractarǎ
la tratament şi dizabilitate.

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC

a. măsurile protective însoţesc permanent bolnavul:

 respectarea normelor de igienă articulară ce conduc la amelioarea stresului

mecanic articular prin scăderea ponderală, evitarea solicitărilor prelungite în

timp, a supraîncărcării profesionale, casnice, sportive, redimensionarea

programului de lucru cu introducerea perioadelor de relaxare,

 folosirea ortezelor, a dispozitivelor şi a aparatelor de sprijin şi ambulaţie, a

bastonului, a cârjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu până la

50% forţele de presiune ce se exercită în articulaţie;

 corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea de

talonete sau inălţătoare;

 utilizarea unei încălţăminte comode cu talpă moale;

 evitarea mersului pe teren accidentat şi dur;

 aplicarea de măsuri ergonomice la locul de muncă;

 adoptarea de posturi corecte în statică şi dinamică;

 adoptarea repauslui prelungit în periodele de acutizare a durerilor şi

inflamaţiei.

b. tratament fizical kinetic şi de recuperare

  Terapia fizical-kinetică si de recuperare ocupǎ un loc important de o lungǎ
perioadǎ de timp în managementul artrozei. Ea se efectueazǎ în unităţi
profilate dar şi la domiciliul bolnavului, scopurile fiind combaterea durerii,
prevenirea dizabilităţii, menţinerea şi/sau refacerea funcţiei mioarticulare şi

prevenirea agravării leziunilor degenerative.

 Combaterea durerii reprezintă scopul principal al fiecărui program

terapeutic, ea fiind elementul clinic dominant, cu origine multifactorială atât
la nivelul structurilor intraarticulare necartilaginoase cât şi La nivelul celor
periarticulare.

 Factorii fizici, din domeniul electroterapiei, termoterapiei, vibroterapiei,

masoterapiei, balneoterapiei

sunt cei mai utilizaţi.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Combatera durerii este principala ratiune a administrǎrii medicamentoase in

artroza; a doua motivaţie este condroprotecţia, dar aceasta rǎmâne încǎ un

deziderat pentru ca produşi care sǎ previnǎ sau sǎ amelioreze anomaliile structurale
şi biochimice din cartilajul artrozic nu s-au verificat încǎ la om. Medicaţia
inregistratǎ ca suplimente nutritive (glucozamina, condroitina) are doar rolul de a
influenţa modest activitatea condrocitarǎ.

ANTALGICE SI AINS

Tradiţional, AINS sunt agenţii terapeutici cei mai utilizaţi in OA, atât din clasa
celor nespecifici cât şi COX-2 specifici. Administrarea lor trebuie facutǎ atât sub
raportul avantajelor, dar mai ales al dezavantajelor:

 rolul nedorit asupra cartilajului;

 toxicitatea gastricǎ, hepaticǎ, medularǎ, renalǎ (exprimate mai ales în
condiţii de duratǎ prelungitǎ, posologie înaltǎ şi la vârstnic).

Primul agent, prima alegere în combaterea durerii este, în conformitate cu

ghidurile ACR si EULAR în artroza forma uşoarǎ şi moderatǎ, acetaminophen –ul/
paracetamolul, analgezic non-opioid oral, în dozǎ de pânǎ la 3- 4g/zi (metoda de
analizǎ NNT, rezultat 95 CI 2-43).

Inhibitorii COX 2, recomandǎrile FDA, 2005

 inhibitorii COX 2 specifici se asociazǎ cu risc crescut pentru evenimentele

cardiovasculareserioase;
  nu existǎ un risc crescut cardiovascular al agenţilor COX2 în comparaţie cu
AINS non-selective;

 prescrierea oricǎrui AINS se insoţesţe de risc crescut pentru evenimente

cardiovasculare;

 COX 2 inhibitorii reduc incidenţa riscului ulcerului gastrointestinal

vizualizat endoscopic.

AINS si toxicitatea gastricǎ

risc crescut: (i) vârsta mai mare de 65 ani; (ii) fumǎtorii; (iii) consumatorii de
alcool şi cafea;

(iv) concomitenţa cu medicatia anticoagulantǎ, antiagregantǎ; (v) ulcer peptic

activ/recent,

sângerarea gastro-intestinalǎ; (vi) corticoterapia oralǎ; (vii) prezenţa Helicobacter

Pylori (în cazurile asimptomatice sau de sângerare gastro-intestinalǎ se efectueazǎ
testare şi tratament);

opinii terapeutice: (i) AINS convenţionale, non-selective la doza cea mai micǎ
eficace şi durata scurtǎ + IPP (nivel de evidenţǎ Ia); (ii) AINS convenţionale +
misoprostol (fără nivel de evidenţă); (iii) inhibitori COX2 – specifici.
MEDICAŢIA TOPICĂ: unguente sau geluri cu capsaicină şi alte AINS (nu existǎ
nivel de evidenţe).

ANALGEZICE DIN CATEGORIA OPIOIDE USOARE (codeina,

dextropropoxifena, tramadol 100-200mg/ zi) au indicaţie în cazurile failure la alte
AINS; medicaţia opioidă se poate asocia cu oricare AINS (nivel de evidenţă Ia).

2. SYSADOA (SYMPTOMATIC SLOW ACTING DRUGS IN OA)

Sulfatul de glucozaminǎ, condroitin sulfatul, diacerein, avocado, acidul hialuronic

au efect simptomatic, toxicitate redusǎ; moleculele structuro- modificatoare şi
farmacologic active nu sunt încǎ identificate.

Glucozamina şi condroitin sulfatul sunt componenţi ai glucozaminglicanilor

(GAG), molecule importante în menţinerea proprietăţilor mecanice ale ţesutului
cartilaginos. In multe ghiduri terapeutice sulfatul de glucozaminǎ şi condroitin
sulfatul sunt considerate suplimente nutritive (UK)ce se adresează metabolismului
condrocitar. Sunt produşi lipsiţi de toxicitate, iar beneficiulterapeutic apare la timp
mai indelungat de folosinţǎ. O analiza Cochrane pe studiile efectuate cupreparatul
DONA a arǎtat un rezultat WOMAC pe durere, redoare si funcţie articulară
diferenţiat faţăde palcebo. Un studiu NIH cu sulfatul de glucozaminǎ singur sau în
combinaţie nu relevǎ beneficiu pe durere.
Contraindicaţiile administrǎrii de suplimente nutritive sunt: alergia la seafood;
asocierea condroitinei cu medicaţia anticoagulantǎ.

3. TERAPIA INTRA-ARTICULARĂ

3.1. VASCOSUPLIMENTAREA CU ACID HIALURONIC

Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasmǎ imbogăţit cu acid hialuronic produs

de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial, un
contributor major la menţinerea vâscozităţii şi elasticităţii carilajului. In OA acidul
hialuronic scade cantitativ şi este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport
exogen de acid hialuronic şi polimeri de hialuronat a fost aprobatǎ din 1997 în
artroza de genunchi; metodologie este sustinutǎ de argumente teoretice dar şi
practice; un review Cochren 2005 aratǎ ca vascosuplimentarea este efectivǎ in OA
de genunchi pe durere, funcţia articularǎ şi aprecierea globalǎ a pacientului în

sǎptǎmânile 5-13 ce urmează ciclului de administrare (3-5 injectii intraarticulare

sǎptǎmânale).

Indicaţiile sunt pentru bolnavii fǎrǎ rǎspuns la mǎsurile non- farmacologice

şi farmacologice amintite.

2. INJECŢIILE INTRARTICULARE CU CORTICOIZI (evidenţe nivel Ib).

Corticoizii pe cale generalǎ nu au indicaţie în artroză.

Administrarea intraarticularǎ de produşi cu acţiune retard mai ales, de tipul

Diprofos este valoroasǎ în caz de durere şi inflmaţie acută (recomandarea ACR)
sau de exacerbare algică acompaniatǎ de epanşament (recomandarea EULAR).
Indicaţia nu trebuie sa fie abuzivǎ, deci nu trebuie sa depǎşeascǎ 3-4 aplicaţii/ an.
O analiză Cochren menţioneazǎ pentru injecţia i.a. cu corticoid efectul bun şi
evenimentele adverse reduse ca frecvenţǎ; se menţioneazǎ în acest context şi riscul
pe cartilaj în cazul administrǎrilor abuzive.

EVALUAREA CLINICĂ ŞI FUNCŢIONALĂ

Tendinţa evaluatorie ce s-a dezvoltat în numeroase domenii de suferinţa

reumatismală se

manifestă şi în grupul artrozelor, boli cronice progresive cu mers către invaliditate.

Evaluarea pacientului artrozic se face din punct de vedere clinic (subiectiv şi

obiectiv),radiologic (scara Kellegren Lawrance), funcţional (indicele WOMAC –
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), al activităţii
fizice (AIMS – Arthritis Impact Measurement scales), SF-36 (Short Form-36) al
calităţii vieţii HAQ sau HAQol.
Indicele WOMAC cel mai cunoscut şi folosit constă din 24 de intrebări ce măsoară
durerea (5 items), redoarea (2 items) şi funcţia fizică (17 items). Versiunea likert-
scaled (LK3.1) foloseşte nivelul de răspuns usor, moderat, sever si excesiv pentru
fiecare item. Scorul se calculează pe cele trei domenii, volorile mici indică
dificultăţi minore.

Clasificare funcţională (International Classification of Functioning, Disability and

Health, ICFDH)

OA uşoară – disconfort modest ce influenţeaza putin sau deloc calitatea vieţii;

OA moderată – durere si disconfort semnificativ ce deterioreaza activitaţile

normale;

OA moderată şi alte probleme de sǎnǎtate;

OA severă – durere nocturnǎ şi dizabilitate ce deterioreazǎ ADL-ul.

LP 1

ABORDAREA PACIENTULUI CU BOLI REUMATICE

DUREREA ARTICULARA este cauza cea mai frecventa de prezentare a
pacientului la medic.

ANAMNEZA trebuie sa cuprinda:

-identificarea modalitatii de iradiere( durerea cervicala poate iradia in umar,

discopatiile lombare

iradiaza pe membrele inferioare)

-modalitatea de debut a durerii: -acut: lombosciatica, guta, artrite septice

- insidios: artroza ,poliartrita reumatoida,

- tipul evolutiei durerii: - acut:artrite septice

- intermittent: guta

- migratoriu: reumatismul articular acut, artrite virale, sarcoidoza acuta. Caracterul

migratoriu se refera la instalarea rapida a durerii si tumefactie in 1-2 articulatii cu
rezolutie in cateva zile ca apoi durerea sa reapara la alta articulatie.

- daca durerea este precipitata si agravata de anumiti factori: traumatisme,

infectii,expunerea la frig sau soare

- daca pacientul si-a autoadministrat medicatie pana sa se prezinte la medic, care a

fost aceasta si daca durerea a cedat la medicamente.

-caracterul durerii:- de tip mecanic este specifica afectiunilor de tip degenerative,

este durerea care este exacerbate de mobilizare si se calmeaza la repausul articular

- de tip inflamator: specifica bolilor inflamatorii, are un character particular, este

ameliorate de miscare si e accentuate de repausul fizic, fiind maxima ca intensitate

in a doua jumatate a noptii si dimineata la trezire si se insoteste de redoare
articulara.

- durerea neoplazica insoteste metastazele osoase, este cvasipermanenta,

accentuata

nocturne
- redoarea matinala apare la reluarea miscarii dupa un interval de repaus fizic si are
o durata mai mare de 30-60 minute

- tumefactia articulara insoteste durerea, cu sau fara modificarea aspectului si

temperaturii tesuturilor adiacente si de limitarea mobilitatii in diferite grade

- anamneza trebuie sa mai cuprinda date despre starea generala, scaderea in

greutate, astenia

fizica

- informatii despre medicatia folosita anterior: glucocorticoizi, saruri de aur,

peniciline,anticonceptionale orale, barbiturice, antituberculostaticele, diuretice

tiazidice

Examenul fizic trebuie sa cuprinda examinarea pe aparate si sisteme.

-modificari cutanate:- rash malar si eritemul expunerii la soare specific lupusului

eritematos systemic

- edem violaceus orbitar, eritem al fetei, decolteului si umerilor cu distributie

“in sal” specific dermatomiozitei

-sclerodermia asociaza fenomenul Raynaud, teleangiectazii, tegumente

indurate si aderente la planurile profunde

- eruptie eritematoscuam

oasa specifica psoriazisului

- tofi gutosi care apar in guta

adenopatiile pot sa apara in poliartrita reumatoida sau sarcoidoza

la nivelul ochilor se poate observant uveita acuta anterioara specifica spondilitei

anchilozante

aparatul respirator: dispnee sau murmur vezicular inasprit aparute consecutive

fibrozei pulmonare si serozita ( PR, LES,scleroza sitemica)

aparatul cardiovascular – frecatura pericardica, afectare valvulara, tahicardie

sinusala, iar trombozele sunt intalnite in cadrul sindromului antifosfolipidic.

- afectarea reflexelor osteotendinoase

Explorarea osteoarticulara necesita evaluarea fiecarei articulatii in parte prin

inspectie, palpare si mobilizare activa si pasiva.

Cuantificarea numarului articulatiilor afectate stabileste terminologia de afectare:

- monoarticulara (sugestiva pentru artritele septice, guta)

oligoarticulara ( 2 sau 3 articulatii)

poliarticuarticulara( mai mult de 4 articulatii afectate)

Inspectia articulara se face comparativ cu articulatia contralaterala neafectata. Se

observa

cicatrici, eruptii tegumentare, tumefactii, eritem local, deformari articulare

( deviatii ulnare, halux
valgus, genu varum).

Palparea articulara poate aduce informatii despre cresterea temperaturii locale

(calor), iar daca

aceasta se realizeaza in timpul mobilizarii poate identificam crepitatii si cracmente

datorate frecarii

suprafetelor articulare usor erodate

Explorarea paraclinica utila pentru diagnosticul bolilor reumatice

Evaluarea procesului inflamator:

 VSH

 Proteina C reactiva cantitativ

 Procalcitonina

 Amiloidul A seric
  Fibrinogenul

Evaluarea modificarilor hematologice:

 -HLG

- feritina

 -reticulocite

- test COOMBS

Evaluarea enzimelor serice

TGP, TGO

Markerii virali
LDH, creatin fosfokinaza

Alte explorari:

-examenul sumar de urina

Explorarea anomaliilor imune:

Factorul reumatoid (FR)

Anticorpii anti peptide anticiclic citrulinate (Ac anti CCP)

Anticorpii anti nucleari (AAN)

Anticorpii anti AND dublu catenar (Ac anti AND dc)

Anticorpii anti Sm

Anticorpii anti Ro
Anticorpii anti La/SS-B

Anticorpii anti histone

Anticorpii anti proteina P ribozomala

Anticorpii anti U3RNP

Anticorpii anti centromere

Anticorpii anti SCL-70

Anticorpii anti citoplasma neutrofilica (ANCA)

Anticorpi anti fosfolipidici

Complementul
Crioglobuline

Antigenul HLA-B27

Evaluarea imagistica:

Radiografia conventionala ofera informatii asupra

structurii osoase,a partilor moi si a spatiului articular.

Este necesara efectuarea a doua incidente:

antero-posterioara si profil

RMN

CT daca nu e posibila efectuarea RMN

Ecografia musculo – scheletala

Osteodensitometria DEXA