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ANESTETICI LOCALI

Gli analgesici locali, o anestetici


locali, sono sostanze che
agiscono a livello distale,
periferico, e inibiscono la
conduzione del dolore o
bloccano i recettori del dolore.
Possono agire sui nocicettori,
sui nervi periferici e sul midollo
spinale.

Si verifica anche per fenomeni


fisici. Se applichiamo del ghiaccio
sull’epiderimide dopo un po'
perderemo la sensibilità. Se
effettuiamo la compressione dei
nervi con il nostro peso, dopo un
po' verrà determinata la perdità
della trasmissione nervsoa
attraverso quei nervi quindi non
avremo sensibilità ma neanche
capacità motorie.

Le tecniche di anestesia sono diverse a seconda


della zona in cui vengono praticate.

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Per piccoli interventi
odontoiatrici vengono
praticate diverse iniezioni
ravvicinate, cioè anestesia
di infiltrazione.

Per alcuni versi il meccanismo d’azione


ricalca quello visto per gli anestetici
generali.

In diversi assoni, il tratto di guaina


mielinica è interrotta dai nodi di
Ranvier. In questi punti sono
presenti canali ionici del sodio. Il
passaggio di ioni Na+ contribuisce
al potenziale d’azione.
Gli anestetici locali agiscono,
mediante un legame reversibile,
su questi canali.

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Questa è una rappresentazione del canale del sodio. Le α-eliche
costituiscono i domini transmembranari e hanno varie porzioni.
I residui esterni in rosso costituiscono il filtro. Quando parliamo
di canali, abbiamo degli aa con una carica in catena laterale che
determina selettività nei confronti di alcuni ioni. In questo caso
ci sono residui carichi negativamente a pH fisiologico, per cui
sarà consetito solo il passaggio di ioni carichi positivamente.
Quella in verde è la tetrodotossina, presente nei tessuti del
pesce palla, costituisce una difesa di specie, poiché paralizza e
conduce a morte il predatore che se ne è nutrito. La
tetrodotossina blocca i canali del sodio per interazione con i
residui amminoacidici che costituiscono il filtro. Si perde la
completamente la conduzione nervosa e l’individuo muore per
paralisi respiratoria.
Gli anestetici locali, come la molecola in magenta, entrano attraverso la membrana e poi si legano
alla faccia interna del canale.
Sono quattro subunità, ciascuna
composta da sei domini
transmembrana e legate tra di
loro. L’inattivazione si può avere
per interazione con il loop situato
tra le subunità 3 e 4 della
porzione α. La porzione situata
tra i domini 4 e 5 della subunità
1, è quella sensibile al voltaggio.
Questo vuol dire che, percepita
un’alterazione del voltaggio di
membrana, il canale subisce
un’alterazione conformazionale
che conduce alla sua apertura.
Sono infatti canali del sodio
voltaggio-dipendenti.

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Batracotossina e Sassitossina sono
altre due tossine che agiscono sulla
regione del poro esterno del canale de
sodio.

A sinistra il canale risulta


chiuso esternamente, ma può
essere aperto per variazione
di voltaggio. Siamo in una
condizione di riposo ad un
voltaggio di -90 mV. Arriva
uno stimolo nervoso e questo
porta ad un’attivazione, il
potenziale arriva a -60 mV e il
canale si apre. Ha luogo
l’efflusso di sodio, che porterà
ad un’alterazione nel bilancio
di elettroliti, per cui il
potenziale salirà fino a +20
mV, il limite tale che produce
una chiusura del canale
dall’interno. Il voltaggio
raggiunge nuovamente -60
mV e il canale risulta chiuso da
entrambi i lati. Il canale non
può essere attivati senza
prima passare dallo stato di
riposo. Gli anestetici locali
agiscono a questo livello,
legano il canale quando è
attivato o inattivato, dipende
dal tipo di inibizione. Il sito di
legame degli anestetici locali è
nel poro interno dei canali del
sodio.

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Immaginiamo che B sia
l’anestetico locale. B passa
immutato attraverso la
membrana, dopodichè
all’interno del citoplasma
verrà protonato, e BH+ si
comporterà come un
catione, legherà il canale, e
produrrà un blocco
dall’interno.
B sta per base perché quasi
tutti gli AL hanno un
carattere basico e quindi
possono essere protonati.

È molto importante il pka


poiché devono essere
sufficientemente basici da
poter essere protonati nel
citoplasma, ma non troppo
basici da protonarsi anche
all’esterno e non poter più
entrare.
Le altre caratteristiche che ci
interessano sono il LogP,
perché per attraversare la
barriera B deve essere
sufficientemente lipofilo o
comunque non troppo
polare, e il pH axtracellulare
che se per motivi patologici è
alterato, inevitabilmente modificherà il comportamento di B.

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Gli AL interagiscono con i canali del sodio voltaggio-
dipendenti, presenti sugli assoni neuronali a livello dei
nodi di Ranvier. C’è un’affinità diversa in relazione ai
vari stadi. Questa slide mostra il canale aperto, chiuso
e inattivato. L’inattivazione dipende dal fatto che ci
sono due domini, uno più esterno e uno più interno
che determinano la chiusura del canale e il suo periodo
di refrattarietà.

Questa è la modalità con la quale agiscono. Il pka gioca un ruolo fondamentale, in quanto deve
essere tale da consentire la protonazione della molecola in ambiente citoplasmatico ma non
extracellulare. Se il recettore inattivato l’unica opzione possibile, anche se molto lenta, è il
passaggio attraverso la membrana e il diretto legame con il sito del canale, ma questo consentirà
un accesso di anestetico molto minore.
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La cocaina è stata uno dei primi
anestetici locali. All’inizio del
‘900 veniva venduta in gocce
come rimedio al mal di testa.
Alcuni indigeni che avevano
l’abitudine di masticare foglie
di coca avevano sviluppato una
forte resistenza alla fatica.
Osservatori di questo
fenomeno si erano chiesti cosa
succedesse e hanno capito che
la responsabile fosse una
molecola che in seguito
chiamarono cocaina. Oltre
all’azione stupefacente la
cocaina è un anestetico locale.
Della cocaina sono presenti
tutta una serie di
stereoisomeri cambiando la
configurazione assoluta dei
vari carboni asimmetrici. Il
rapporto IC5O dello
stereoisomero naturale indica
che quella indicata nella figura
precedente è l’unica molecola
che funziona.

Il farmacoforo per l’azione anestetica è quello indicato in


rosso, mentre per l’azione stupefacente è indispensabile
il gruppo estereo, inutile all’azione precedente.
Quindi servirà un anello aromatico, legato ad un estere
o un gruppo equivalente che abbia etereoatomi in grado
di formare legami a idrogeno, una distanza opportuna
che apparentemente sono tre atomi di C, e un N
protonabile.

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Attraverso la semplificazione
molecolare della cocaina si è
arrivati a molecole più
semplici, più accessibili
sinteticamente e che non
avessero altri effetti.
Se eliminiamo l’estere
otteniamo la Benzoiltropina
che è ancora attiva. Questa è
la dimostrazione che l’estere
non è necessario per l’attività
anestetica.
Se idroliziamo l’estere che
lega l’anello aromatico
otteniamo l’Ecgonina che
non è attiva, e ciò dimostra
che l’anello aromatico fa parte del farmacoforo per l’azione anestetica.
La rimozione del secondo ciclo e l’apertura dell’anello piperidinico hanno portato alla Procaina,
capostipite degli anestetici locali. Gli atomi di carboni tra O ed N sono due e non tre per il seguente
motivo: in una struttura ciclica ed essendo che assume una configurazione a sedia come in figura,
se consideriamo la distanza di Van der Waals, quindi la distanza interatomica tra l’N e l’O, questa è
molto inferiore rispetto a tre atomi di carbonio lineari, mentre risulta paragonabile a due atomi di
C lineari.
La procaina, in ambito cardiovascolare, ha un certo effetto di modulazione delle aritmie. Secondo il
concetto di amplificazione degli effetti secondari poteva essere utile ma è un essendo un estere,
una volta entrata nel torrente plasmatico, può essere rapidamente idrolizzata da parte delle esterasi
plasmatiche. Per ovviare a questo problema sono state prese in considerazione le ammidi.

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Partendo dalle considerazioni fatte sul gruppo anestesioforo della cocaina, semplificazioni molecolari sulla
molecola Isogramina hanno portato alla Lidocaina, capostipite degli AL a struttura ammidica.
Anche nelle ammidi però, si verificava una certa percentuale di idrolisi, allora sono stati introdotti
gruppi metilici che hanno portato alla resistenza nei confronti delle esterasi.
Sullo stesso piano dell’anello aromatico e del doppio legame C=O, l’O rende il C accessibile a
nucleofili, ma se introduciamo i gruppi metilici, la tensione torsionale, quindi l’ingombro sterico, fa
si che l’aromatico si giri, quindi tenda a diventare ortogonale al piano che contiene l’N, il C e l’O. In
sostanza i gruppi metilici garantiscono l’ingombro sterico sufficiente ad impedire l’attacco nucleofilo
da parte delle esterasi plasmatiche.

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Le SAR possono essere riassunte in questa slide in cui vediamo che c’è un gruppo aromatico,
indispensabile per la sua lipofilia. I sostituenti elettron-donatori in posizione 2 e 4, come gruppi
amminici, ossidrilici e alcossilici, aumentano l’attività. Infatti, nella Procaina c’è un gruppo amminico
primario rispetto alla Benziltropina.
Sostituenti ingombranti in posizione 2 aumentano l’attività, com’è successo per la Lidocaina, perché
danno resistenza all’idrolisi del legame estereo. Il legame estereo può essere bioisostericamente
sostituito con un ammide, con un’ammide invertita come nella Lidocaina. Gli AL verranno classificati
in base al legame presente in questa posizione. Per quanto riguarda il linker è tollerata una
variabilità fino a tre atomi di C, l’ideale è due. La ramificazione della catena intermedia può
aumentare la resistenza al legame estereo. Per quanto riguarda il gruppo amminico questo è
fondamentale in quanto basico e protonabile, ma non troppo. I sostituenti non devono modificare
il pKa dell’ammina, che generalmente è terziaria.

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Per effetto di delocalizzazione
degli elettroni verso l’anello
aromatico, si possono formare
delle strutture zwitterioniche di
separazione di carica, che
portano ad una maggiore attività
dei composti in questione, come
maggiore capacità di interazione
con il target.
Accade, ad esempio, per
Tetracaina e Lidocaina.

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Cominciamo a vedere nel dettaglio alcune molecole che appartengono agli anestetici locali.

La latenza è il periodo necessario affinché si verifichi l’effetto anestetico.


Le molecole in questione sono strutture esteree, derivati della Procaina.
Nella Tetracaina è stata aggiunta una catena a quattro atomi di C sulla funzione amminica presente
sull’anello aromatico, e questo ha portato il LogP a 4,32 e una durata d’azione fino a 6 ore.
Nella Tutocaina sono stati aggiungi due gruppi metili ingombranti sulla catena carboniosa che
costituisce il linker.
Nella Cloroprocaina è stato aggiunto un atomo di Cl sull’aromatico che ha portato ad un aumento
della pKa fino a 9,1 e un aumento del LogP a 3.

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Molecole come la Benzocaina non hanno la capacità di protonarsi per cui interagiscono solo con il
sito lipofilo attraversando la membrana. Per queste molecole non è possibile l’interazione con il
canale del sodio dall’interno.

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Prilocaina ed Etidocaina variano, rispetto alla Lidocaina, rispettivamente per la posizione dei gruppi
metilici e per l’inserimento di due gruppi etilici.
La Mepivacaina è più interessante perché il carbonio che lega il carbonile ed è incluso nel ciclo è
chirale. In questo caso l’eutomero è l’isomero S.
L’Articaina è caratterizzata dalla presenza di un anello tiofenico, il quale mantiene una sufficiente
lipofilia.
La Pirrocaina deriva dalla
Lidocaina ma i sostutuenti
etilici sulla funzione
amminica sono stati inclusi
in un ciclo pirrolodinico.
Questo approccio di
complicazione molecolare
ha portato ad un
irrigidimento della
porzione basica.
Nel caso della Dibucaina abbiamo un aromatico doppio, mentra le porzioni ammidica e amminica si
sovrappongo perfettamente a quello che è il bioisostere della Procaina.

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Entrambe le molecole hanno un carbonio chirale, per cui abbiamo due isomeri ed esistono anche i
rispettivi eutomeri.
Per la Bupivacaina l’affinità e la potenza dei due enantiomeri sono simili, quindi sia l’R che l’S si
legano e hanno un’attività anestetica paragonabile. Tuttavia, l’enantiomero S presenta una
cardiotossicità decisamente inferiore ed ha un’attività vasocostrittiva intrinseca. Questo aspetto è
importante perché impedisce alla molecola di essere ampiamente distribuita e quindi può agire
localmente, infatti molto spesso gli AL si co-somministrano a vasocostrittori. Per questi motivi il
chiral switch è giustificato. Inizialmente la molecola fu commercializzata come racemo.
La Ropivacaina si differenzia dalla Bupivacaina perché sull’N piperazinico è legato un propile invece
che un butile. Poiché conoscevano già le proprietà dell’enantiomero S della Bupivacaina, la
Ropivacaina è stata commercializzata da subito in forma omochirale.
Nella Pramoxina abbiamo
un etere al posto della
funzione esterea mentre
l’N della funzione
amminica è incluso in un
anello morfolinico.
La Dimetisochina, oltre
che dalla presenza del
gruppo etereo, è
caratterizzata da un
doppio anello aromatico e
una funzione amminica
terziaria.
Nella Diclonina un gruppo
chetonico sostituisce la
funzione esterea.

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Amminocarbammati, ammidine (mancano slides).
Dal punto di vista della
distribuzione, è
fondamentale cercare di
ridurla per evitare che ci sia
una diffusione e
un’amplificazione degli
effetti. Spesso l’AL viene
iniettato in prossimità del
tronco nervoso di interesse
e non si desidera che ci sia
una diffusione al di fuori di
tale zona, che altrimenti
porterà ad effetti tossici
oppure a una diminuzione
della durata d’azione.

Per quanto riguarda il metabolismo, è necessario capire se la molecola interagisce con CYP450,
quindi con gli enzimi metabolici di fase uno, perché porta a considerazioni sull’assunzione di altre
molecole o all’interazione con altre molecole, farmaci e non. In alcuni casi si può arrivare alla
progettazione di soft drug.

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Il metabolismo della Lidocaina genera PABA che potrebbe dare interazione con i sulfamidici e
scatenare reazioni allergiche.

La Lidocaina subisce N-dealchilazione singola o doppia, che in entrambi i casi porta a coniugati
prodotti dalle reazioni metaboliche di fase due.
Potrebbe avvenire un’idrolisi che conduce a Xilidina, la quale potrebbe essere direttamente
coniugata o prima subire ossidrilazione, oppure potrebbe avvenire l’ossidazione di un metile.
In alternativa può subire un’ossidrilazione sull’anello aromatico, quindi poi è l’OH che va incontro a
reazioni di coniugazione.

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Aspetti sintetici.
BENZOCAINA

Si parte da un derivato anilinico che è la 4-metilanilina che reagisce con anidride acetica in sodio
acetato, formando l’acetilanilide, poi uso il permanganato ossidante in presenza di Mg solfato che
dal metile forma l’acido benzoico, a questo punto si libererà NH dal gruppo acetile, che era una
protezione, per idrolisi acida e poi si fa esterificazione con etanolo per ottenere il prodotto finale.
PROCAINA

Si parte dall’acido para-nitro benzoico trattato col cloruro di tionile per dara il cloruro
corrispondente, poi si forma l’estere dal derivato carbossilico, attivato col cloruro, per trattamento
con cloro etanolo (non per catalisi acida), via sostituzione nucleofila, poi il trattamento con dietil-
ammina è un attacco nucleofilo su C-Cl, il gruppo nitro può essere ridotto con cloruro stannoso o
HCl e metalli (non faccio l’idrogenazione catalitica perché ho una funzione esterea che si riduce
facilmente, quindi non la posso controllare) che forma esclusivamente il gruppo anilinico previa un
ultimo passaggio che è il trattamento con acidificazione per acido solfidrico prima e ambiente
alcalino poi, il che mi serve a evitare la formazione di derivati con lo stagno che causerebbero
problemi in ambiente di reazione.

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TETRACAINA

Si può partire o dall’acido para-amminobenzoico (R=H) o da un derivato che porta un Cl.


Quando R=H si ha reazione con n-butilbromuro in soda che strappa il protone e blocca la formazione
di HBr che si forma, l’n-butilammino derivato ha il carbossile che è trattato con carbonildiimidazolo
(sintòne) in HCl per essere attivato, infine il trattamento con l’amminoetanolo dà la Tetracaina.
Quando R=Cl similmente a quanto detto sopra l’acido carbossilico diventa cloruro acilico, questo
reagisce con lo stesso sintone e questo porta alla Tetracaina.
LIDOCAINA\ETIDOCAINA

Si parte dall’anilina sostituita con due metili in 2 e 6, chiamata 2,6-Xilidina, che viene fatta reagire
con il cloro acetilcloruro, che è l’elettrofilo più forte, si forma l’ammide e resta un altro gruppo
elettrofilo che è CH2-Cl, il quale a sua volta può reagire, quindi, con un nuovo nucleofilo che è la
dietil-ammina, per ottenere la Lidocaina.
L’altra reazione è simile, la differenza sostanziale è che la molecola di partenza reagisce con il 2-
butirrilcloruro formando l’ammide, successivamente essa reagisce con ammina secondaria
sostituita con un propile ed un etile, per ottenere così l’Etidocaina.

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PRILOCAINA CLORIDRATO

Si parte dal toluene trattato con miscela solfonitrica (ossidante), poi si usa palladio\carbone e
ammonio formiato riducendo così il gruppo nitro a NH2, poi c’è il trattamento con anidride acetica
e, infine, estrazione con HCl fino ad arrivare all’ammina. Sostanzialmente si ottiene prima l’acetil-
derivato, poi l’uso di acido cloridrico porterà all’idrolisi e alla protonazione, in tal modo si possono
separare fai e nella fase acquosa ritrovare la molecola di interesse. Questa reagisce con una base
per neutralizzare la carica, l’NH2 ottenuto può reagire con cloruro acilico e dare la stessa reazione
precedente, via reazione nucleofila. Infine, c’è il trattamento con cloridrico gassoso per trasformare
la sostanza liquida nel solido cloridrato corrispondente, di più semplice manipolazione.
LEVOBUPIVACAINA\ROPIVACAINA

Qui è importante il centro chirale. Si parte da un carbammato dove il gruppo che esterifica la
funzione carbonilica è ingombrato, si fa una reazione elettrochimica che è un’ossidazione e vanno
via il protone, poi il lone pair impegna questo legame formando un doppio legame C=N, con una
carica +. A questo punto ci resta un C elettron-deficiente che può subire attacco nucleofilo da parte
del TMSCN (si usa questo cianuro e non un cianuro alcalino perché quest’ultimo può reagire
facilmente con l’umidità atmosferica e formare acido cianidrico, che anche in piccolissime quantità

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può causare la morte delle persone espostevi, come si usava nelle camere a gas). Quindi, si
ottengono due enantiomeri, dove in uno c’è un gruppo ingombrante e asimmetrico così l’attacco
nucleofilo avviene solo su una faccia, precisamente quella al di sotto del piano. Poi c’è l’idrolisi acida
che porta all’eliminazione prima e decarbossilazione del carbammato poi, successivamente il
gruppo nitrile (o difenile, non si capisce bene) se trattato con una soluzione acida acquosa determina
la protonazione dell’N e la polarizzazione del triplo legame C-N, così il C è di nuovo suscettibile
all’attacco nucleofila da parte di H2O e si formerà così il tautomero dell’ammide che si tratta con
l’anilina per dare luogo all’ammide. Successivamente, si usa un opportuno alogenuro alchilico (in
base alla molecola che vogliamo ottenere, se levo- o ropi-) dà la molecola finale.
Riguardo le modalità degli anestetici locali, due parametri sono fondamentali: pKa e LogP. La forma
che interagisce col recettore per la via idrofila è la forma protonata. Per raggiungere il suo sito la
molecola deve passare o attraverso la membrana o attraverso il canale, se è aperto; questo
comunque dipende dalle dimensioni della molecola stessa. La velocità di inizio dell’azione è
correlata alla % di molecola presente come base libera, cioè in funzione del pKa e quindi dalla
differenza tra pKa e pH del compartimento considerato. È in base alla forma in cui si trova a molecola
che si sceglie la via lipofila piuttosto che idrofila e viceversa.
DOMANDE
D: Quanto più il nervo è stimolato, maggiore è il blocco dell’anestetico locale con spiegazione data
dal tempo impiegato dall’anestetico a dissociarsi dal sito di legame. Che correlazione c’è?
R: La questione è: guardando il meccanismo in cui il F attraversa la membrana per via lipofila e poi
si protona ed entra, rimane associata e abbiamo visto che questo tipo di associazione influenzerà il
potenziale, perché se ricordate nel meccanismo fisiologico che hanno i canali del Na hanno una
situazione in cui c’è il cambio del potenziale, essi sentono questa variazione e si aprono, l’apertura
stessa induce una variazione di potenziale e di seguito l’attivazione stessa della cellula. Se c’è
l’anestetico che blocca il canale, abbiamo la prima fase, ma non la seconda e questo blocco vale
tanto più, continuerà nel tempo e sarà più marcato per tutto il tempo per cui la molecola è legata.
Questa cosa del tempo di legame è fondamentale perché noi in generale siamo abituati a
considerare al momento di un confronto tra più molecole che quella più affine è quella migliore, ma
non è sempre vero. Prendiamo due molecole con la stessa affinità per un bersaglio, se però una
delle due resta legata per più tempo (che è un fattore cinetico) succede che quell’effetto, per la
molecola più legata, si prolunga quindi se mi interessa un effetto che permane di più scelgo la
seconda, pur nonostante questa abbia affinità minore. In conclusione, non dobbiamo considerare
solo l’aspetto termodinamico, ma anche l’aspetto cinetico dell’intervallo di tempo di legame a
prescindere dalla sua reversibilità o irreversibilità; anche nei casi in cui non è covalente, c’è sempre
un tempo diverso da zero per cui il legame permane, allora questa alterazione del potenziale e cioè
l’effetto dell’anestetico locale dipende dal tempo in cui esso resta legato.
D: Gli zwitterioni che si formano perché c’è un gruppo elettron-donatore sul benzene, non generano
una molecola più polare che quindi difficilmente penetra la membrana?
R: Il discorso è che qui c’è un equilibrio tra le due molecole, quindi avremo un certo numero di
molecole in una forma e un altro numero in un’altra; notiamo una serie di equilibri in termini di
concentrazioni che devono essere rispettati. La molecola lipofila passa la membrana, ma una volta
dentro comunque subisce interconversione con la forma protonata in un certo numero di molecola,
così come avviene dall’altro lato per la molecola inizialmente presente in forma protonata.
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Ovviamente c’è una sottrazione di molecole agli equilibri; prendendo un equilibrio zwitterionico
abbiamo la forma carica ai due lati della membrana…(interferenze di linea). È equiprobabile che ci
sia la presenza di zwitterioni.
D: Qual è il sito di legame degli AV sul GABA? Lo stesso del Propofol o diverso?
R: Si trova a ridosso delle pareti del canale del GABA, in siti simili a quelli dei barbiturici e del
Propofol, ma diversi e non sovrapponibili, ma sono comunque indipendenti dal GABA.

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