PROTOCOLO DE CONFIRMACIÓN COVID-19

Versión 1 GC-PT005 Fecha: / / 2020

Yo, ______________________________ con identificación CC __________, actuando en calidad de

paciente, por medio del presente documento manifiesto que la siguiente información descrita es
veraz y verificable:

Responda por favor las siguientes preguntas en consecuencia al estado de emergencia declarado
por el gobierno el pasado 17 de marzo de 2020 con la pandemia de COVID-19 en el país.

Condiciones de estancia en nuestras instalaciones Plus Oral.

El uso de mascarillas es de carácter obligatorio. Por su seguridad, llevar el cabello recogido (mujeres
o en caso de tener el cabello largo), asistir sin accesorios adicionales de la vestimenta básica como:
bufandas, pasamontañas, relojes, pulseras, anillos, aretes o guantes (de cualquier tipo de material).
Si ha presentado síntomas relacionados con el COVID-19, o ha tenido contacto con alguna persona
con síntomas similares o diagnosticado en los 20 días anteriores a esta cita, favor abstenerse de
ingresar a la clínica e informarnos para proceder a agendar una nueva cita. Recuerde que no se
permite acompañantes salvo que sea un adulto mayor y requiera asistencia de movilidad, en caso
de ser menor de edad o persona con discapacidad que amerite el acompañante.

Marque con una X según sea el caso.

ITEM SI NO
En los últimos 15 días ha presentado síntomas o malestares de fiebre, tos seca, ardor en
la garganta, flujo de mucosidades nasales, pérdida del olfato o del gusto y/o algún otro
síntoma relacionado con el COVID-19.
Durante el inicio de la pandemia o el inicio de la declaración del estado de emergencia
sanitaria declarada por el gobierno, que fue el 17 de marzo del año 2020, ha sido usted
diagnosticado mediante prueba rápida o examen de laboratorio o incluso presume de
haber padecido de COVID-19.
Durante el inicio de la pandemia o el inicio de la declaración del estado de emergencia
sanitaria declarada por el gobierno, que fue el 17 de marzo del año 2020, usted ha tenido
contacto con alguna persona que haya fallecido, padecido o diagnosticado con COVID-19
NOTA: Si usted actualmente presenta síntomas de COVID-19 le agradecemos abstenerse de ingresar a nuestras instalaciones y
entendemos su situación, le brindamos todo nuestro apoyo y como equipo de trabajo le deseamos una satisfactoria recuperación.

Certifico que son ciertos todos los datos que aparecen en la presente solicitud y que no omito
ninguna información al respecto, que todo el contenido me ha sido explicado en su totalidad, que lo
he leído, y que entiendo perfectamente su contenido.

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FIRMA DEL PACIENTE