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CLAUDIO CORNO

PRIMA PARTE

RACHIDE CERVICALE & CINGOLO


SCAPOLARE CENNI DI ANATOMIA,
FISIOLOGIA ARTICOLARE &
BIOMECCANICA

1. IL RACHIDE CERVICALE

La colonna vertebrale può essere scomposta in cinque seg-


menti: il tratto cervicale, dorsale, lombare, sacrale e coccigeo.
Il tratto cervicale consta di sette vertebre, poste in lordosi, il
tratto toracico (o dorsale) di dodici vertebre toraciche, poste in
cifosi, quello lombare di cinque vertebre lombari, poste in lordo-
si ed il tratto sacrale di cinque vertebre sacrali ed infine il tratto
coccigeo formato da quat-
tro-cinque vertebre cocci-
gee. Complessivamente la
colonna vertebrale è costitui-
ta da 33-34 vertebre.
(fig.N°1)
“La presenza delle tre princi-
pali curve rachidee fisiologi-
che aumenta la resistenza
della colonna vertebrale alle
sollecitazioni di compressio-
ne assiale, resistenza, che è
direttamente proporzionale
al quadrato del numero delle
FIG. 1 curve più uno. In una colonna

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IL DOLORE CERVICALE

a tre curve mobili come la colonna vertebrale con una lordosi


lombare, una cifosi dorsale ed una lordosi cervicale, si ha una
resistenza dieci volte maggiore di quella di una colonna rettili-
nea. (Kapandji I.A.)
Da quanto esposto si desume l’importanza della curva lordotica
cervicale:
• la sua presenza ne raddoppia la resistenza rispetto ad un lom-
bare, la resistenza della colonna viene amplifica intoto.
Il rachide cervicale ha fondamentalmente il ruolo di fornire un
supporto per il capo e nel contempo consentirne ampi gradi di
movimento per ottimizzare la funzione degli organi di senso che
si trovano nel cranio, primo fra tutti la vista. Inoltre è attraversa-
to dal segmento superiore del midollo spinale, dalle radici dei
nervi del plesso brachiale e dai vasi sanguigni vertebrali.
È composto da sette vertebre (fig. N°2) poste in lordosi, sepa-
rate dai dischi intervertebrali (cui si aggiungono i legamenti, ne-
cessari per unire il tutto), che fungono da ammortizzatori inoltre
permettono i vari movimenti al rachide. Le vertebre cervicali han-
no caratteristiche generali comuni ma, la prima, o atlante, la se-
conda, o epistrofeo e la settima, o vertebra prominente, hanno
caratteri peculiari che ne consentono facilmente l’identificazione.
Le prime due vertebre, l’atlante e l’epistrofeo, presentano ca-

FIG. 2

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CLAUDIO CORNO

ratteristiche anatomo-funzionali diverse da tutte le altre.


All’atlante (fig. N°3) manca il corpo ed è conformato ad anello,
con due masse laterali su cui poggiano i condili occipitali (base del
cranio), mentre l’epistrofeo (fig. N°4) si distingue per la presenza

FIG. 3 FIG. 4

del processo odontoideo (dente) che si proietta verticalmente


dalla superficie posteriore del corpo vertebrale e va ad inserirsi
nell’atlante (fig. N°5). Inoltre l’articolazione fra atlante ed epistro-
feo è caratterizzata dalla mancanza del disco intervertebrale e la
conformazione “a perno”, le conferisce la massima possibilità di
rotazione intorno al proprio asse. La settima vertebra cervicale è
una vertebra di transizione fra le cervicali e le toraciche e si di-
stingue particolarmente nei processi trasversi e spinoso. Il pro-
cesso spinoso è lungo, robusto che conferisce, alla settima cer-
vicale, il nome di vertebra prominente (collo di bisonte).

FIG. 5

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IL DOLORE CERVICALE

2. ARTICOLAZIONI

Il rachide cervicale è formato da due parti anatomicamente e


funzionalmente ben distinte: il rachide cervicale superiore, detto
anche rachide sotto-occipitale comprendente occipite (capo),
atlante, ed epistrofeo; il rachide cervicale inferiore che si esten-
de dal piatto inferiore dell’epistrofeo a quello superiore della pri-
ma vertebra dorsale (collo).
FIG. 6

Le articolazioni del rachide cervicale inferiore consentono due


tipi di movimento, flesso-estensione e movimenti misti d’inclina-
zione-rotazione. (fig. N°6)

Dal punto di vista funzionale i due segmenti cervicali si comple-


tano uno con l’altro nella realizzazione di movimenti puri di rota-
zione, inclinazione o flesso-estensione del capo.
Tutte le vertebre cervicali presentano, a livello dei processi tra-
sversi, i forami per i vasi vertebrali; le vertebre da C3 a C7 pre-
sentano sul margine supero-laterale del corpo vertebrale le su-
perfici articolari delle articolazioni uncovertebrali. Fra un corpo
vertebrale e l’altro vi è l’interposizione del disco intervertebrale,
composto dal nucleo polposo, a consistenza semifluida, circon-
dato da un robusto apparato di contenzione, l’anello fibroso (fig.
N°7) . L’elasticità, la compressibilità e la mobilità del nucleo pol-
poso consentono limitati movimenti di traslazione-scivolamento
e di rotazione.
Postero-lateralmente si trovano le articolazioni interapofisarie
posteriori; esse sono diartrosi del tipo delle artrodie, munite di
capsula e membrana sinoviale, con faccette articolari piane
orientate frontalmente, le quali consentono movimenti d’inclina-
zione e rotazione, oltre che stabilizzare le vertebre una sull’altra.

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CLAUDIO CORNO

A livello cervicale esistono poi


anche le cosiddette articolazio-
ni uncovertebrali, esse rendo-
no più mobile il rachide cervica-
le rispetto agli altri segmenti,
aumentandone contempora-
neamente la stabilità laterale.
FIG. 7 Le vertebre sono tenute insie-
me dai legamenti longitudinali
anteriore e posteriore, (fig. N°8) estesi dalla base dell’occipi-
te al sacro, i quali forniscono una notevole stabilità alla colon-
na cervicale, limitandone soprattutto l’estensione. Tra una ver-
tebra e l’altra inoltre sono tesi i legamenti gialli, molto elastici;
i processi spinosi sono uniti dai legamenti interspinosi e so-
praspinoso, che limitano parzialmente la flessione e l’inclina-
zione laterale.

3. MUSCOLI

L’apparato muscolare è piuttosto complesso, risultando compo-


sto da vari strati di fasci muscolari longitudinali, di cui i più su-
perficiali si estendono quasi per tutta la lunghezza della colonna,
(fig. N°9) mentre man mano che si va in profondità sono costi-
tuiti da fasci sempre più corti, fino ad unire solo due vertebre
(segmenti) contigue. Gli FIG. 8
estensori sono particolar-
mente potenti, ma a livello
cervicale sono molto im-
portanti anche i flessori,
rappresentati dai muscoli
sotto e sopraiodei. Inoltre
bisogna considerare l’im-
portanza del muscolo tra-
pezio e del muscolo ster-
nocleidomastoideo, i quali
prendono inserzione an-
che sul cingolo scapolare.

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IL DOLORE CERVICALE

FIG. 9

• MUSCOLI ANTERIORI DEL COLLO

Lungo del collo, Lungo della testa, Retto anteriore della testa,
Retto laterale della testa, Sopraioidei (Digastrico Miloioideo,
Stiloioideo, Genioioideo, Sternoioideo),Sottoioidei (Omoioideo,
Sternotiroioideo,Tiroioideo).

• MUSCOLI LATERALI DEL COLLO


Platisma, Sternocleidomastoideo, Scaleni (Anteriore,Medio,
Posteriore). (fig. N°10)

-Platisma: ha una superficie molto ampia ed è molto sottile;


spesso viene anche chiamato muscolo pellicciaio del collo. Si
inserisce in basso sul petto, e in alto alla
mandibola. Quando si contrae porta in
basso la mandibola e la parte inferiore
della faccia.

-Sternocleidomastoideo: è il muscolo
più importante del collo ed ha forma
triangolare. Si attacca in alto all’osso oc-
FIG. 10
cipitale del cranio; scendendo in basso
le sue fibre si dividono in due fasci: uno va ad attaccarsi alla cla-
vicola, l’altro allo sterno. Se esercita la sua forza sull’inserzione
inferiore (sterno e clavicola) solleva verso l’alto la parte supe-

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CLAUDIO CORNO

riore della gabbia toracica. Quando invece esercita la sua forza


sulle inserzioni superiori (cranio) contraendosi da entrambi i lati,
provoca la flessione della testa sul collo, avvicinandola al tora-
ce; mentre se si contrae solo da un lato provoca l’inclinazione
della testa da quel lato o la sua rotazione dal lato opposto.

- Scaleni: formati da un gruppo di tre diversi muscoli per ogni la-


to: scaleno anteriore, medio, posteriore. Si inseriscono tutti al-
le apòfisi trasverse delle vertebre cervicali e sulle due prime co-
stole. Se esercitano la loro forza sulle costole le innalzano.
Mentre se la forza è esercitata sulle vertebre, contraendosi da
entrambi i lati, le inclinano in avanti; contraendosi da un lato so-
lamente provocano l’inclinazione della testa da quel lato e la ro-
tazione dal lato opposto.

• MUSCOLI POSTERIORI DEL COLLO

Splenio della testa, Splenio del collo, Sacro spinale


(Ileocostale, Lunghissimo, Spinale), Multifido
(Trasversospinale, Interspinosi, Intertrasversari, Suboccipitali
(Grande retto posteriore della testa, Piccolo retto posteriore
della testa, Obliquo superiore della testa, Obliquo inferiore del-
la testa), Dentato posteriore superiore, Dentato posteriore in-
feriore, Romboideo, Elevatore del-
la scapola, Trapezio, Gran dorsale.
(fig. N°11)
-Lungo del collo: s’inserisce in
basso sulla faccia anteriore del
corpo delle prime tre vertebre dor-
sali, sulle apòfisi trasverse delle ul-
time cervicali; in alto si attacca al
corpo delle prime vertebre cervica-
li. Quando si contrae da entrambi i
lati piega la testa e il collo in avan-
ti; se da un lato solamente, piega
FIG. 11
la testa e il collo lateralmente.

-Grande complesso: s’inserisce in alto sulla parete dell’osso


occipitale e va ad attaccarsi in basso sulle apòfisi trasverse e

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IL DOLORE CERVICALE

spinose delle ultime vertebre cervicali e delle prime vertebre


dorsali. Quando si contrae da entrambi i lati piega la testa in-
dietro.

- Grande retto della nuca: in alto si attacca all’osso occipitale,


in basso alla prima vertebra cervicale (atlante). Contraendosi
da entrambi i lati piega la testa indietro.

- Gran dentato: molto esteso in superficie partendo dal margi-


ne interno della scapola, va ad attaccarsi sulle prime nove co-
stole e contraendosi porta avanti la spalla.

- Intercostali: si dividono in interni ed esterni. Vanno dal margi-


ne inferiore della costola superiore, al margine superiore della
costola inferiore. Contraendosi restringono lo spazio tra le co-
stole (muscoli espiratori).

- Gran dorsale: È un muscolo molto esteso in superficie nel


senso della larghezza. Ha forma triangolare. Si attacca tramite
un unico tèndine all’omero, da cui partono numerosi fasci di fi-
bre che, allargandosi a ventaglio, vanno ad inserirsi: nelle apò-
fisi spinose delle ultime sei vertebre dorsali, in tutte le vertebre
lombari, nel bordo superiore dell’osso sacro del bacino e infine
nella faccia esterna delle ultime quattro costole. La contrazione
simultanea dei due dorsali, abbassa le spalle, e avvicina le due
scapole, portando il braccio in basso e indietro.

- Romboide: si attacca in alto alle apofisi spinose delle prime


vertebre dorsali e va a terminare in basso nella scapola.
Contraendosi avvicina le scapole e porta in fuori le spalle.

- Trapezio: è il muscolo più superficiale del dorso; ha forma


triangolare. S’attacca in alto all’osso occipitale e sulle apòfisi
spinose delle vertebre dorsali e va a terminare sul margine po-
steriore della clavicola e della scapola. Quando nella contrazio-
ne esercita la sua forza sulla scapola, permette di sollevare la
spalla; quando invece la forza è esercitata sulle vertebre e sul-
l’occipitale, inclina la testa dal lato della contrazione e gira la
faccia dal lato opposto.

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CLAUDIO CORNO

4. MOBILITA’ DEL RACHIDE CERVICALE

I movimenti della colonna cervicale sono finalizzati alla visione


ed al mantenimento dell’equilibrio. A livello del rachide cervicale
i movimenti di base consistono nella flessione, estensione, ro-
tazione, inclinazione laterale, ma possono essere effettuati in
combinazione, consentendo alla testa ed al collo una notevole
mobilità in varie direzioni.
Sebbene questi movimenti coinvolgano tutto il rachide cervica-
le, gran parte delle escursioni sono concentrate in sedi elettive.
I movimenti del capo nel suo insieme sono permessi dalle arti-
colazioni che legano le vertebre cervicali fra loro (articolazioni in-
tervertebrali), in particolare dall’articolazione che unisce la prima
vertebra cervicale al cranio (articolazione atlante-occipitale), do-
tata d’enorme mobilità. La forza per attuare i vari spostamenti
permessi da queste articolazioni, è fornita dalla contrazione re-
golata dei vari muscoli che avvolgono il collo.
La massima mobilità è deputata alla parte superiore del rachide
cervicale (occipite e C2).
Approssimativamente il 50% della flesso-estensione, del capo
dipende dall’articolazione occipite e atlante (C1), mentre non
sono consentiti al capo, data la conformazione anatomica delle
parti, altri tipi di movimento (rotazione o flessione laterale).
Circa il 50% del movimento di rotazione dell’intera colonna cer-
vicale ha luogo fra atlante ed epistrofeo circa 90°. Mentre la mo-
bilità del collo (tratto inferiore) va attribuita alle vertebre sotto-
stanti C3 – C6. Il tratto inferiore, in particolare la cosiddetta
“cerniera cervicale” C3-C6, è strutturato in modo tale da con-
sentire un’escursione massima in flesso-estensione 110°.
Poiché è anche la zona di massima curvatura statica, è senza
dubbio il tratto più esposto a stress e a maggior danneggia-
mento da usura.
FIG. 12
Per ottenere il massimo
grado di flessione del
rachide cervicale biso-
gna portare prima il
mento a toccare lo ster-
no e poi flettere il col-
lo.(fig. N°12)

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IL DOLORE CERVICALE

Analizziamo i principali movimenti che si possono eseguire col capo:

FIG. 13
Flessione: nell’esecuzio-
ne di questo movimento
il capo è piegato in avan-
ti e il mento si avvicina al
torace. (fig.N°13)
Questo movimento è
possibile perchè le verte-
bre si avvicinano in avan-
ti, diminuendo lo spesso-
re dei dischi intervertebrali. I muscoli principali che con la loro con-
trazione da entrambi i lati rendono possibile questo movimento
sono: sternocleidomastoideo, lungo del collo, scaleni e ioidei.
FIG. 14
Estensione: il capo vie-
ne piegato all’indietro, e
il mento si allontana dal
torace, (fig.N°14) nell’e-
secuzione di questo mo-
vimento il soggetto de-
ve essere in grado di
guardare il soffitto sulla
sua verticale. Le verte-
bre si avvicinano all’indietro diminuendo lo spessore dei dischi
intervertebrali. I muscoli principali che con la loro contrazione da
entrambi i lati rendono possibile questo movimento sono: gran-
de complesso e grande retto della nuca.

Inclinazione laterale: il capo viene piegato a destra o a sinistra


avvicinando l’orecchio alla spalla.(fig.N°15) Le vertebre si avvici-
FIG. 15 nano diminuendo lo
spessore dei dischi in-
tervertebrali dal lato del-
la flessione. I muscoli
che provvedono a que-
sti movimenti sono gli
stessi che flettono ed
estendono il capo, ma

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CLAUDIO CORNO

producono la flessione da un lato perchè, a differenza dei movi-


menti precedenti, si contrae solamente il muscolo del lato inte-
ressato al movimento (esempio, flessione destra: sternocleido-
mastoideo, scaleni, grande retto della nuca, grande complesso
destri. In condizioni normali il soggetto dovrebbe essere in gra-
do di piegare la testa di circa 45° verso ciascuna spalla.
FIG. 16

Rotazione: il capo viene girato a destra o a sinistra, avvicinando


il mento alla spalla. (fig.N°16) Le vertebre cervicali girano nel
senso della rotazione, il corpo va verso la direzione del movi-
mento, l’apòfisi spinosa se ne allontana. I muscoli che permetto-
no questi spostamenti sono inseriti sia sul lato del movimento
che su quello contrario. Unendo e limitando reciprocamente la
loro forza permettono la rotazione del capo. La rotazione verso
destra, per esempio, può essere la risultante della contrazione
del grande retto della nuca destro e dello sternocleidomastoideo
sinistro e di altri muscoli che hanno la stessa proprietà di questi.

Circonduzione del capo: è quel movimento che lega i punti rag-


giunti da una massima flessione avanti, inclinazione laterale de-
stra, estensione dietro e inclinazione laterale sinistra (e vicever-
sa), descrivendo col capo un’immaginaria circonferenza.
Questo movimento è permesso dalla mobilità di tutte le verte-
bre cervicali, ma in particolare dall’articolazione atlante-occipita-

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IL DOLORE CERVICALE

le. Tutti i muscoli del collo sono interessati all’esecuzione di


questo movimento.
Durante l’esecuzione di questi movimenti si può valutare se so-
no eseguiti in scioltezza o con qualche difficoltà, e se esistono
eventuali asimmetrie o riduzioni delle escursioni.

5. LA SPALLA

Per completezza dell’argomento sono tenuto a trattare, seppur


a grandi linee, il cingolo scapolare (indicato comunemente come
“la spalla”).(fig.N°17)
Questa trattazione è d’obbligo in quanto esiste un’importante
correlazione neuro-muscolare tra rachide cervicale e cingolo
scapolare in quanto:
• tutti i movimenti della spalla oltre all’attività dei muscoli che
originano dalla colonna cervicale, implicano direttamente le arti-
colazioni del rachide cervicale;
• posture scorrette assunte dal collo possono essere fonte di
dolore riflesso alla spalla e/o viceversa (es. sindrome dell’ele-
vatore della scapola);
• vi sono patologie della colonna vertebrale che causano sinto-
mi dolorosi alla spalla (degenerazione del disco intervertebrale,
come ernia o protrusione, irritazione delle faccette articolari, la
compressione e/o irritazione di una radice nervosa);
• diversi muscoli motori della spalla hanno origine da vertebra
cervicali e sono innervati dai rami dei nervi spinali che fuorie-
scono dagli interspazi C5/6 C6/7
FIG. 17
C7/D1 (plesso brachiale) per cui
ogni compressione o irritazione di
una radice nervosa del plesso bra-
chiale causa dolore irradiato alla
spalla e/o all’arto superiore (cervi-
co-brachialgie).

Il cingolo scapolare è formato da


scapola, omero, clavicola e sterno.
La scapola è quell’osso che permet-

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CLAUDIO CORNO

te diversi movimenti della spalla e del braccio, che fa cioè da


“connessione” tra la spalla, il braccio, la cassa toracica e la co-
lonna vertebrale. In realtà è un osso della cui importanza fonda-
mentale spesso ci dimentichiamo, perché è nascosto sotto di-
versi strati muscolari, anche se basta toccare la spina della sca-
pola e muovere l’arto superiore per accorgerci come sia una
parte integrante fondamentale di molte attività quotidiane anche
banali.

6. ARTICOLAZIONI DELLA SPALLA

L’arto superiore, nella vita di relazione dell’uomo, è diventato


una catena cinetica a servizio della mano; mano che è il prolun-
gamento del cervello. La mano deve essere posta in condizione
di eseguire i gesti più fini, praticamente in tutte le direzioni, tal-
volta in condizione d’elevata rapidità; allo stesso tempo deve
essere capace di portare o sostenere dei pesi considerevoli.
L’arto superiore - durante la filogenesi - è quindi diventato un’u-
nità motrice, dotata di grande mobilità, ma che conserva al tem-
po stesso anche una stabilità sufficiente.
Tale mobilità e tale stabilità sono date essenzialmente dal com-
plesso della spalla (la più mobile di tutte le articolazioni del cor-
po umano più di 16.000 posizioni ad un grado di differenza l’una
dall’altra), complesso che è composto da cinque articolazioni
che si dividono in due gruppi:
• il primo gruppo è composto dall’articolazione scapolo-omera-
le e dall’articolazione sotto-deltoidea;
• il secondo dall’articolazione scapolo-toracica, dall’articolazione
acromion-clavicolare, dall’articolazione sterno-costo-clavicolare.

L’articolazione scapolo-omerale è l’articolazione più importante:


presenta la testa omerale, la cavità glenoidea ed il cercine gle-
noideo che favorisce una maggior congruenza all’articolazione…
La cavità glenoidea è unita alla testa dell’omero:
• in alto dal legamento coraco-omerale con i due fasci diretti dal
processo coracoideo al trochite ed al trochine;
• in avanti dai legamenti gleno-omerali (con i fasci superiore,

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IL DOLORE CERVICALE

medio, inferiore che dal bordo della cavità glenoidea si dirigono


al collo anatomico);
• dalla capsula che:
-s’inserisce sulla scapola, circondando la cavità glenoidea;
-s’estende superiormente fino al processo coracoideo;
-ingloba il tendine del capo lungo del bicipite;
-circonda la testa omerale;
-forma numerose pieghe, specialmente sulla faccia inferiore;
-presenta zone di minor resistenza, specie fra i legameti
anteriori.

L’articolazione sottodeltoidea o seconda articolazione della


spalla… non è un’articolazione nel senso anatomico, ma un’ar-
ticolazione nel senso fisiologico che comprende due superfici
che scivolano l’una rispetto all’altra. L’articolazione sottodeltoi-
dea è legata meccanicamente alla scapolo-omerale.
L’insieme capsulo legamentoso della spalla non è molto resi-
stente ed è facilmente soggetto a lussazioni (specialmente
quelle in cui la testa omerale viene portata in avanti ed in dentro
“antero interna”) compromettendo la stabilità della spalla.

L’articolazione scapolo toracica… è un’articolazione in senso


fisiologico e non anatomico. È l’articolazione più importante del
secondo gruppo. Non funziona senza l’acromion-clavicolare e la
sterno-costo-clavicolare che le sono unite meccanicamente.

L’articolazione acromion clavicolare è un’articolazione vera…


È situata all’estremità esterna della clavicola: è costituita da due
superfici ovalari situate sull’acromion e sull’estremità esterna
della clavicola (a volte è presente un menisco) tenute dai lega-
menti superiore, inferiore, conoide, trapezoide.
Il legamento conoide, impedisce l’apertura dell’angolo formato
dalle due ossa; il legamento trapezoide, ne impedisce la chiusu-
ra. Tale articolazione, proprio per la forma delle superfici artico-
lari, consente movimenti di scivolamento, apertura e chiusura
dell’angolo formato dalle due ossa.

L’articolazione sterno-costo-clavicolare è un’articolazione ve-


ra… È situata all’estremità interna della clavicola che si confor-

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CLAUDIO CORNO

ma in un’articolazione a sella con la parte superiore del manu-


brio sternale: sono presenti due legamenti: il legamento anterio-
re ed il legamento posteriore.
Tale articolazione, sul movimento della scapola, permette alla
clavicola movimenti d’avanzamento, d’arretramento, d’elevazio-
ne, d’abbassamento, di rotazione sull’asse.

7. I MUSCOLI DELLA SPALLA

S’inseriscono su numerose ossa e si dividono in:


• muscoli scapolo-toracici;
• muscoli profondi scapolo-omerali;
• muscoli scapolo-omerali.
I muscoli scapolo toracici sono: gran dentato, succlavio, picco-
lo pettorale, sternocleidomastoideo, elevatore della scapola,
romboideo, trapezio.
I muscoli profondi scapolo omerali sono: sottoscapolare, sopra-
spinato, sottospinato, piccolo rotondo.
Questi quattro muscoli profondi costituiscono la cuffia dei rota-
tori. I loro tendini aderiscono alla capsula: oltre alla loro azione
di mobilizzazione dell’omero, hanno un ruolo importante come
“legamenti attivi” dell’articolazione.
-Il muscolo sottoscapolare impedisce gli scivolamenti indietro.
-Il muscolo sopraspinato impedisce gli scivolamenti verso l’alto,
in avanti e indietro.
-Il muscolo sottospinato ed il piccolo rotondo impediscono gli
scivolamenti indietro.
-I muscoli scapolo omerali sono: coracobrachiale, bicipite bra-
chiale, grande pettorale, gran dorsale, grande rotondo, deltoide.
La coattazione della testa omerale è garantita dai muscoli a dire-
zione trasversale: il sovraspinoso, il sottoscapolare, il sottospi-
noso, il piccolo rotondo, il tendine della parte lunga del bicipite.
L’ascesa della testa omerale è garantita dai muscoli longitudina-
li del braccio e della cintura scapolare: il bicipite breve, il coraco-
brachiale, la parte lunga del tricipite, il deltoide, il fascio clavico-
lare del gran pettorale.
Il fissaggio della scapola e del moncone della spalla: l’elevazio-

25
IL DOLORE CERVICALE

ne del moncone della spalla avviene attraverso una traslazione


verticale e un movimento d’oscillazione (campanello) della sca-
pola.Questi movimenti sono garantiti dai muscoli: romboide, an-
golare della scapola, gran dentato, trapezio.
Per la morfologia ossea e i suoi mezzi di unione passivi (capsu-
la, legamenti) la spalla è un’articolazione instabile e spesso se-
de di dolori periarticolari.
È stabilizzata soprattutto dal gioco dei muscoli periarticolari, ma
il sistema è molto precario.

8. I MOVIMENTI COMPLESSIVI DELLA SPALLA

Sono di due tipi:

-i movimenti della spalla sul torace;


-i movimenti che mettono in gioco il braccio.

I MOVIMENTI DELLA SPALLA SUL TORACE


FIG. 18
Movimento d’elevazione
= sollevare le spalle.

Movimento
d’abbassamento
= abbassare le spalle.

Questi movimenti verticali


si accompagnano ad un certo basculamento. L’ampiezza globale di
questi due movimenti è di 10-12 cm.(fig.N°18-19)

FIG. 19 Le azioni muscolari duran-


te i movimenti della scapo-
la sul torace impegnano…

• nell’elevazione: il trape-
zio superiore, il romboide
e l’elevatore della scapola.

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CLAUDIO CORNO

• nell’abbassamento: il trapezio inferiore e le fibre inferiori del


gran dentato.
FIG. 20
Movimenti d’abduzione
o anteposizione
= portare in avanti.

Movimenti d’adduzione
o retroposizione
= portare indietro.

Questi movimenti avvengono sul piano orizzontale.(fig.N°20-21)


L’ampiezza dell’anteposizione è maggiore di quella della retro-
posizione: l’ampiezza totale è di 15 cm circa.
Le azioni muscolari durante i movimenti della scapola sul torace
impegnano…
FIG. 21

• nell’abduzione:
il gran dentato.

• nell’adduzione:
il trapezio ed il romboide.

FIG. 22
Movimento
di Rotazione interna
= oscillare internamente;

Movimento
di Rotazione esterna
= oscillare esternamente.

Questi movimenti, detti a campana o di basculamento della sca-


pola, avvengono intorno ad un asse - perpendicolare al piano
della scapola - situato sotto la spina non lontano dall’angolo su-
periore esterno. (fig.N°22-23) L’angolo inferiore si sposta da 10

27
IL DOLORE CERVICALE

a 12 cm, l’angolo supero-esterno da 5 a 6 cm.


L’ampiezza totale della rotazione della scapola è di 60°.
Le azioni muscolari durante i movimenti della scapola sul torace
impegnano…

FIG. 23 • nella rotazione


esterna: il gran
dentato, il trape-
zio superiore ed il
trapezio inferiore.
• nella rotazione
interna: il romboi-
de e l’elevatore
della scapola.

I MOVIMENTI CHE METTONO IN GIOCO IL BRACCIO.

Movimento di antepulsione.
Sono eseguiti in un piano sa-
gittale intorno ad un asse tra-
sversale. Il movimento di an-
tepulsione ( flessione ) ha
un’ampiezza di 180°.Il movi-
mento di retropulsione
(estensione) ha un’ampiezza
FIG. 24 di 45°-50°. (fig.N°24)

Le azioni dei muscoli scapolo-


omerali durante il movimento
impegnano:
• nell’antepulsione: il deltoide
anteriore, il gran pettorale, il
coracobrachiale ed in via ac-
cessoria il bicipite brachiale
ed il sottoscapolare;
• nella retropulsione: il deltoi-
de posteriore, il gran dorsale,
il grande rotondo.

28
CLAUDIO CORNO

MOVIMENTI D’ABDUZIONE E ADDUZIONE

FIG. 25 L’abduzione allontana l’arto


superiore dal tronco ed è ese-
guita in un piano frontale: con
azioni muscolari e gioco arti-
colare passa per tre stadi e
raggiunge l’ampiezza di
180°.(fig.N°25)

FIG. 26

L’adduzione è meccanicamente impossibile per la presenza del


tronco diviene possibile solamente se combinata ad una:
• retroposizione (in questo caso è molto debole).
• o ad un’anteposizione (fig.N°26) raggiunge i 30°-45° di am-
piezza.

Le azioni dei muscoli scapolo-omerali durante il movimento im-


pegnano...
• nella adbuzione: il deltoide, il sopraspinato ed in via accessoria
il sottospinato ed il capo lungo del bicipite;
• nella adduzione: il gran dorsale, il gran pettorale, il grande ro-
tondo ed in via accessoria il piccolo rotondo, il capo breve del bi-
cipite, il capo lungo del tricipite ed il coracobrachiale.

MOVIMENTI DI ROTAZIONE ESTERNA E INTERNA

La rotazione intorno all’asse longitudinale dell’omero viene misu-


rata a gomito flesso a 90°, per non confondere con questa i mo-
vimenti di prono-supinazione dell’avambraccio.

29
IL DOLORE CERVICALE

FIG. 27

FIG. 28

Nella rotazione esterna l’ampiezza è di 80° (non raggiunge 90°) .


(fig.N°27)
Nella rotazione interna l’ampiezza raggiunge i 95° (supera di po-
co 90°).(fig.N°28).

Le azioni dei muscoli scapolo-omerali durante il movimento im-


pegnano...
• nella rotazione esterna: i mm. che passano posteriormente al
tronco: il sottospinato, il piccolo rotondo, il deltoide posteriore;

• nella rotazione interna: i mm. che passano anteriormente al


tronco: il sottoscapolare, il gran dorsale, il gran pettorale, il
grande rotondo, il deltoide anteriore.

9. BIOMECCANICA DELLA SPALLA

Nel lavoro viene discusso lo stato dell’arte in relazione allo


studio completo (statico e dinamico) dell’articolazione della
spalla.

30
CLAUDIO CORNO

In particolare viene esaminato il problema di individuare i sin-


goli contributi dei muscoli nei momenti articolari globali.
Questo non in forma strettamente analitica ma mediante im-
postazione di predeterminati modelli di comportamento neuro
meccanico.
Lo studio della biomeccanica della spalla deve essere con-
dotto integrando le osservazioni provenienti dalle sperimenta-
zioni, eseguite in vivo ed in vitro, con i risultati delle analisi su
modelli sviluppate con i metodi della simulazione.
La necessità di quest’ultimo tipo di studio si motiva con il fat-
to che la sperimentazione in vivo è ben lungi dal consentire
una completa comprensione quantitativa della biomeccanica
della spalla e non vi è motivo di ritenere che detta situazione
p os sa s ost anz ialm e nt e m ig lio ra re in t e m p i b re v i.
L’osservazione, in vivo ed in vitro, è stata sufficiente per svi-
luppare una soddisfacente analisi della cinematica della spal-
la ma si dimostra inadeguata nei confronti della definizione
dello stato di sollecitazione dei suoi costituenti (specie in si-
tuazioni dinamiche).
La difficoltà principale, nei riguardi della comprensione della
biomeccanica della spalla, deriva sostanzialmente dal fatto
che essa è costituita da un sistema meccanicamente indeter-
minato in cui si può tentare il calcolo delle sollecitazioni nei
suoi costituenti soltanto ricorrendo a tecniche di ottimizzazio-
ne (espresse mediante funzioni obiettivo). Mutando le funzio-
ni obiettivo ne consegue il cambiamento delle soluzioni con-
seguenti; perciò lo sperimentatore dovrà scegliere, a priori,
ottimizzazioni in armonia con lo stato delle conoscenze ag-
giornate e congruenti con le verifiche sperimentali possibili
(nei limiti posti dalla invasività e dalla perturbazione che così
viene imposta al fenomeno in studio).
Per la formulazione di un modello biomeccanico coerente del-
la spalla occorre partire da una approfondita conoscenza ana-
tomica di tale sistema articolare. A tale scopo è stata finaliz-
zata l’attività di diversi gruppi di studi di ricercatori (Engin e
Tumer, 1989; Hogfors et Alt., 1987; Karlsoon, 1992; Tumer
ed Engin, 1989), che sono stati in grado di sviluppare soddi-
sfacenti modelli tridimensionali della spalla, specializzati nel-
l’analisi statica (Hogfors, Karlsson e Petersen) od estesi a

31
IL DOLORE CERVICALE

quella dinamica (Van der Helm, Veembas e Veeger).


In base alle nostre esperienze riteniamo che l’approccio pro-
posto da Hogfors et Alt. (1987) si dimostri uno dei più funzio-
nali. In tale modello tutte le ossa vengono considerate come
dei corpi a rigidezza infinita (omero, scapola e clavicola) e vie-
ne presa anche in considerazione l’esistenza dell’avambrac-
cio (considerato, però, come un tutto unico). La forma geo-
metrica delle tre ossa non viene personalizzata; essa è valu-
tata su di una media stimata grazie alle ricerche anatomiche
condotte.
Tale modello è posto in relazione spaziale facendo riferimen-
to a cinque sistemi di coordinate cartesiane: un sistema fisso
al tronco del soggetto e quattro sistemi alle tre ossa dell’arti-
colazione più l’avambraccio. Le origini e le orientazioni dei si-
stemi cartesiani sono state ottimizzate dal lavoro di Hogfors
et Alt. (1987) che giunge ad esprimere la cinematica del mo-
dello attraverso la definizione del valore di otto angoli spazia-
li tra loro indipendenti.
L’articolazione della spalla è descritta dal contributo dei gradi
di libertà di tre giunti sferici: lo sternoclavicolare, l’acromio-
clav icolare e lo s c a p o lo m e ra le ( o g le no m e ra le ) .
L’articolazione del gomito è riassunta, in tale modello, da un
semplice cardine e l’esistenza dell’attrito è trascurata per tut-
te le sedi in cui si sviluppa movimento.
I muscoli sono tutti modellati come delle funi, capaci di ese-
guire solo delle trazioni, in grado di variare la propria lunghez-
za.
Tutti i muscoli agenti sulla nella spalla vengono considerati e
per diversi di essi se ne esegue la ripartizione funzionale in
più elementi (in totale il modello proposto comprende 30 ele-
menti, tra muscoli interi o frazioni). Per ogni muscolo lo studio
anatomico ha fornito sia l’area della sezione media che il rap-
porto di proporzione esistente tra fibre lente e veloci. La mas-
sima forza esercitata dal muscolo (espressa in funzione di se-
zione, tipologia e grado di contrazione) è calcolata in base ad
una formulazione analitica sviluppata da Niemi et Alt. (1996),
tenendo anche conto degli studi e delle considerazioni di
Wood et Alt. (1989), Lamb e Hobart (1992) e Karlsson
(1992). In tale valutazione la lunghezza ottimale delle varie fi-

32
CLAUDIO CORNO

bre muscolari è stata assunta riferendosi ad uno specifico as-


setto posturale (sequenza di taratura per gli angoli spaziali:
0°, 0°, 0°,30°,40°,0°,20°,0°). Tale impostazione porta, come
per tanti altri problemi biomeccanici, alla indeterminazione del
modello statico: le forze sconosciute che agiscono nei mu-
scoli sono più numerose delle equazioni di equilibrio che sia-
mo in grado di formulare. L’unico modo, per giungere ad una
soluzione è quindi introdurre dei criteri di ottimizzazione e
molti ne sono stati proposti per potere calcolare la ripartizio-
ne dei carichi fra le differenti strutture che costituiscono l’or-
ganizzazione della spalla. Le più note sono quelle che ipotiz-
zano la minimizzazione delle forze agenti nelle fibre muscolari
(Pedotti et Alt., 1978; Seireg e Arvikar, 1975), la minimizza-
zione della forza per unità di superficie della sezione
(Crowninshield e Brandt, 1981; Karlsson e Petersen, 1992),
la minimizzazione del consumo energetico (Hardt, 1978) o la
massimizzazione della resistenza nello svolgimento di uno
specifico atto motorio (Dul etAlt., 1984). Il concetto di otti-
mizzazione è basato sull’assunto che i muscoli si ripartiscono
tra loro le forze in modo congruente allo svolgimento dello
specifico compito a cui è deputata la spalla. Una verifica spe-
rimentale è possibile mediante l’analisi dei segnali EMG rica-
vati su soggetti volontari che eseguono esercizi codificati (an-
che se non è possibile misurare contemporaneamente tutti i
muscoli agenti nella spalla). Tale ricerca segnala una grande
differenza interindividuale nello svolgimento di uno specifico
atto motorio come anche nella ripetività del soggetto.
Se ne conclude che la formulazione matematica di una fun-
zione obiettivo (sintesi dello scopo della ottimizzazione) viene
complicata dalla necessità di dover considerare, ad un livello
di preminenza, le singole caratteristiche individuali.
In particolare, per quanto riguarda la spalla, i rilievi EMG sem-
brano indicare livelli di coattivazione muscolare ben superiori
a quelli risultanti dalle previsioni dei modelli biomeccanici me-
no raffinati. La spiegazione viene ricercata nel fatto che, spe-
cie per situazioni statiche o quasi-statiche, esiste una grande
richiesta di precisione nella cinematica del movimento e que-
sto, necessariamente, richiede livelli di coattivazioni muscola-
ri di rango superiore per incrementare la rigidezza dell'artico-

33
IL DOLORE CERVICALE

lazione della spalla.


È stato anche suggerito (Gamet e Maton, 1989; Sirin e Parla,
1987) me, durante le contrazioni sub-massimali di lunga dura-
ta, il sistema nervoso provveda ad una costante regolazione
dei livelli di attivazione dei singoli muscoli, all’interno di un
gruppo muscolare, al fine di minimizzare la fatica e massimiz-
zare il tempo di durata della attività.
In ogni caso si deve supporre che il livello di co-contrazione
sia modulato in funzione della precisione richiesta dall’atto
nello specifico istante dell’esecuzione.
Le più recenti contribuzioni all’evoluzione del modello bio-
meccanico della spalla si debbono a Niemi et Alt. (1996), che
introducono una distinzione basata sul livello dello sforzo mu-
scolare necessario per il compimento dell’atto motorio.
Per attività di lunga durata a basso livello di carico, la mag-
giore quantità di lavoro svolto è da attribuire alle fibre musco-
lari di tipo I ed il supporto è dato dall’energia aerobica; in tale
situazione la funzione obiettivo può essere costituita dalla mi-
nimizzazione dei quadrati delle forze muscolari che realizzano
lo sforzo totale. Aumentando il livello di sforzo anche le fibre
di tipo II vengono coinvolte (energia anaerobica); in questa fa-
se la funzione obiettivo può essere costituita dalla minimizza-
zione dello sforzo per unita di sezione, al fine di procrastinare
(o cercare di evitare) il reclutamento di tale tipo di fibre ed il
manifestarsi della fatica.
Appare ormai del tutto chiaro che soltanto la corretta indivi-
duazione della reale funzione obiettivo consente la soluzione
soddisfacente del problema del comportamento biomeccani-
co, statico e dinamico, dell’articolazione della spalla. Volendo
considerare contemporaneamente tutti i tipi di movimenti
possibili, dovremo orientarci verso la definizione di una fun-
zione obiettivo dinamica, di tipo non lineare, costituita da una
combinazione “pesata” di differenti sub-criteri di ottimizzazio-
ne. Tra questi dovremo considerare le attività neurali, tensio-
ni, muscolari, gradienti delle accelerazioni impresse e dissipa-
zione energetica nei muscoli. Non si potrà assolutamente tra-
scurare l’esistenza di una programmazione centralizzata che
svolge sempre una funzione fondamentale nella personalizza-
zione del movimento volontario della spalla.

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