FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES & INCIDENTES

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PARTE 1: NOTIFICAÇÃO DO EVENTO

Nº Relatório FNAI-BGL1-2013-0001 LOCAL: Escada do passadiço

SEÇÃO 1 – CLASSIFICAÇÃO INICIAL DO EVENTO

Quase Incidente com
Tratamento Médico Fatalidade Patrimonial
acidente veículo
Primeiros x Acidente com perda Dano ou Perda de
Ambiental Outros
socorros de tempo equipamento
SEÇÃO 1b – AVALIAÇÃO DE RISCO [Uso da Matriz de risco requerido]
Potencial Consequencia Probabilidade Risco
x Baixo Médio Alto
SEÇÃO 2 – INFORMAÇÃO GERAL
1. Data do NOI [DD/MM/YYYY]: 26/11/2013 2. Local do evento: Escada
4. Atividade no momento do
3. Data do evento [DD/MM/YYYY]: 20/11/2013
evento:
5. Hora do incidente [24 hr]: 14:32 6. Completado por:

SEÇÃO 3 – INFORMAÇÕES DO EMPREGADO

Martha Regina Alves de 8. Contato em caso de
7. Nome do Empregado:      
Andrade emergência:
10. Companhia do
9. Data de Inicio: 25/10/2013      
empregado:
11. Horas trabalhadas antes do Professora de Educação
07:00 12. Função:
evento: Fisica
13. Endereço: Mar do caribe s/n, Coroa do Meio, Aracaju - SE

SEÇÃO 4 – INFORMAÇÃO DO EVENTO

14. O que
A colaboradora ao descer as escadas escorregou e caiu, sofrendo escoriações no quadril E no
aconteceu?
quadrante externo E da nádega, no pulso E e discreta hipertemia na região escapular.
[Referencie o anexo
caso o espaço seja
insuficiente]

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15.Testemunha: Nome Companhia Função

Testemunha s [1]:

Testemunha s [2]:            

Para requerimentos de reporte utilizar a referência GC-SGI-PRO-014 (INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES)

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PARTE 2: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTO

Relatório No. FNAI-BGL1-2013-000 Local: Escada

SEÇÃO 5 – DETALHES DO EVENTO

16. Data do Início da Investigação: 17. Data da Conclusão:

18. Time de Investigação: Nome Companhia Função

18 a. Líder:

18 b. Membro [1]:

18 c. Membro [2]:

18 c. Membro [3]:

18 c. Membro [4]:

19. Detalhes da descrição

     
do evento:

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19 a. Anexar fotos aplicáveis 19 b. Anexar fotos aplicáveis 19 c. Anexar fotos aplicáveis

20. 20 a. Permissão Requerida para

Sim Não 20 b. Permissão Emitida? Sim Não
Permissões Operação?
20 c. Tipo de Pemissão:       Tipo de Pemissão:      

20 e. Tipo de Pemissão:       Tipo de Pemissão:      

Se a permissão foi emitida, favor anexá-la ao relatório de investigação.

PARTE 2: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTO

Relatório No. FNAI-BGL1-2013-000 Local

SECÇÃO 6 – DETALHES DO VAZAMENTO

21 a. Volume estimado do vazamento [metros
     
cúbicos]:

21 b. Quantidade estimada:      

21 c. Tipo de liberação:      

21 d. Substância liberada [óleo, etc.]:      

22. Detalhes da Permissão      

SEÇÃO 7 – INFORMAÇÃO MÉDICA

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A colaboradora foi vítima de queda em escada interna. Compareceu a enfermaria

acompanhada de colegas, lúcida e claudicando,queixando-se de dores nas costas
23. Tratamento medico dado no (escápula até quadril E) +MSE.
local. Ao exame, apresenta escoriação no quadril E, no quandrante externo E da nádega,
no pulso E e discreta hipertemia na região escapular. Movimento anatômicos
preservados. Ausência de sinais de fratura. Realizado crioterapia+analgesia oral.

23 a. Pessoa que atendeu: Nelma Rocha / Danilo Gouveia Título: Enfermeiro(a)

23 c. Ocorreu exposição a sangue ou material

23 b. Resgate solicitado? Sim x Não Sim x Não
potencialmente infectado?
Se sim – Nome do responsável pelo Nelma Rocha/Danilo
23 d. Enviado a Enfermaria? x Sim Não
atendimento: Gouveia

23 e. Enviado ao Hospital? Sim x Não Se sim – Nome do Hospital      

23 f. Medicação Prescrita? Sim Não Se sim – Nome e dosagem      

23 g. Parte do corpo atingida: quadril E, no quandrante externo E da nádega, no pulso E e discreta hipertemia na região
escapular. Movimento anatômicos preservados. Ausência de sinais de fratura
Face, Cabeça,
x Lado esquerdo Ouvidos Costas Braço
Pescoço
Pé, dedos do pé,
Lado direito Dedos, Mãos Peito/Tronco Ombro
tornozelo

Interno Olhos Joelho, Perna x Quadril Sistema Respiratório

SEÇÃO 8 – INFORMAÇÃO SOBRE DANO A EQUIPAMENTO

24. Equipamento [Custo Inicial

R$]

PARTE 2: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTO

Relatório No. FNAI-BGL1-2013-000 Local: Pier

SEÇÃO 9 – TIPO DO EVENTO

Bater contra Contato com:

Batido por

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x Queda em altura (Escada degraus) Eletricidade

Queda em mesmo nível Calor

Preso em Frio

Preso por Radiação

Preso entre Solução Caustica

Esforço excessive, etc.. Substâncias tóxicas ou nocivas

Falha no equipamento Biológico

Liberação no meio ambiente Ruído

Operação anormal

Contaminação por produto

Anexar fotos aplicáveis

      Anexar fotos aplicáveis Anexar fotos aplicáveis Anexar fotos aplicáveis es

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PARTE 2: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTO

Relatório No. FNAI-BGL1-2013-000 Local:

SEÇÃO 10a – CAUSAS IMEDIATAS [DESCRIÇÃO]

26. Causas Imediatas:

SEÇÃO 10a – CAUSAS IMEDIATAS [Checar as caixas]

ATOS CONDIÇÕES
Equipamento operando sem Autorização /
Isolamento inadequado da área
Treinamento
Falta de aviso de segurança EPI inadequado ou impróprio

Falha na fixação Ferramentas, equipamentos e materiais defeituosos

Operando em velocidade imprópria Congestionamento ou ação restrita

Fazendo equipamento de segurança inoperante Sistemas de alerta inadequados

Removendo equipamento de segurança Perigos de incêndio e explosão

Usando equipamento defeituoso Falha na organização e limpeza do local

Falha no uso de EPI Condições de risco ambiental [de gases, poeiras, fumos, etc]

Usando equipamento inapropriadamente Exposição a ruído

Manuseio impróprio Exposição a radiação

Colocação imprópria Inadequada ou iluminação excessiva

Içamento impróprio Temperatura/ exposição ao clima

Posição imprópria para tarefa Ventilação inadequada

Manutenção de equipamentos em operação Procedimentos ou instruções inadequadas

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Falha Humana Outras condições ou substancias

Falha em seguir procedimento, politica

Sob influência de alcool e droga      

Avaliação de risco inadequada [JSA, Segurança
     
patrimonial, etc.]
Falha na conferencia e no monitoramento      

Falha na ação e correção      

Falha na coordenação e comunicação      

PARTE 2: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTO

Relatório No. FNAI-BGL1-2013-000 VOL: Pier

SEÇÃO 11a – CAUSAS BASICAS [DECRIÇÃO]

27. Causas Básicas:

SEÇÃO 11b – CAUSAS BASICAS [DECRIÇÃO]

FATORES PESSOAIS FATORES DE TRABALHO

Capacidade física inadequada Liderança Inadequada/ Supervisão

Capacidade mental inadequada Engenharia Inadequada/ Designer

Falta de conhecimento Compra Inadequada

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Falta de Capacidade Manutenção Inadequada

Estresse físico Ferramentas/Equipamentos Inadequados

Estresse mental Padrão de Trabalho Inadequado

Motivação imprópria Desgaste

Comunicação/Barreiras de linguagem Abuso e Mal Uso

Outros fatores pessoais [especificar] Outro Fator de Trabalho [Especificar]

Falha no Material

           

           

           

PARTE 2: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTO

Relatório No. FNAI-BGL1-2013-000 Local: VOL

SEÇÃO 12 – AÇÕES CORRETIVAS PARA PREVENIR REOCORRÊNCIAS

28. AÇÃO [S] RESPONSÁVEL [S] DATA

                 

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FNAI-BGL1-2013-000 Completado por: Data:

29. AÇÕES CORRETIVAS/ REVISÃO/ APROVAÇÃO

Nome Empresa Função Data

                       

                       

                       

                       

                       

                       

Assinaturas requeridas pelo Time de Investigação e Gerência local
PARTE 2: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTO
[Deve ser completado pelo QSMS Global Catering]
Relatório No. FNAI-BGL1-2013-000 Unidade:      

SECTION 13 – CLASSIFICAÇÃO FINAL DO EVENTO

Tratamento Incidente com
Quase Acidente Fatalidade Segurança Patrimonial
Médico Veículo
Acidente c/ perda
Primeiros Socorros Ambiental Dano a equipamentos N
de tempo
SEÇÃO 14 – GERENCIAMENTO E CONTROLE

A = Sistema Inadequado B = Padrão Inadequado C = Cumprimento Inadequado ao Padrão

A B C A B C

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Liderança e Comprometimento Gerenciamento de Mudanças

Objetivos, Politica & Estratégia Notificação de Incidente, Investigação e Reporte

Regras e Responsabilidades da Organização Gerenciamento de Crises e Emergências

Gereenciamento de Perigos e Danos Segurança e Saúde Ocupacional

Gerenciamento de Contratados Gerenciamento Ambiental

Designer e Construção da Unidade Controle de Documentos e Requisitos Legais

Monitoramento de Performance, Avaliação e

Manutenção e Operações
Revisão

Avaliação do FNAI completado por:       Data:      

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