ANTIPILEPTICOS

EPILEPSIA-> síndrome neurológico crónico caracterizado por la ocurrencia de crisis súbitas y transitorias de tipo motor,
sensitivo, autónomo o psíquico.
Las crisis son la manifestación clínica de una actividad eléctrica anormal de un grupo de neuronas debido a alteraciones de
carácter genético, traumático, metabólico, infeccioso, maligno o farmacológico (intoxicación o supresión) que afectan el
sistema de neurotransmisores receptores y canales iónicos y modifican el equilibrio entre factores exdictadores e
inhibidores de circuitos neuronales
DOS SISTEMAS DE NEUROTRASMISORES ESTAN IMPLICADOS EN LA GENESIS DE LA CRISIS
a) Disminución de la actividad de mecanismos inhibitorios principalmente GABAergicos.
b) La sobreactivacion de mecanismos excitatorios principalmente los que activan receptores de NMDA. El receptor
GABA y el subtipo NMDA del glutamato pertenecen a la familia de receptores ionoforos, que aumentan la
conductancia respectivamente a cloro o a cationes
estos medicamentos modifican la actividad de canales iónicos porque incrementa la acción del GABA o antagonizan al
glutamato o bien porque en forma directa bloquean canales de sodio y calcio
CLASIFICACION
Fármacos que inhiben los canales de sodio
1. QUE TIENEN COMO CARACTERISTICA
Bloquean los canales de Na dependientes del voltaje -> ácido valproico, carbazepina, divalproato, fenitoina, lamotrigina,
topiromato, sulfato de magensio es necesario para el movimiento de Na, Cl y K y estabilizador de la membrana celular
Fármacos que inhiben los canales de calcio
1. Fármacos que inhiben los canales de calcio tipo T -> descargas de la crisis de ausencia-> ácido valproico,
etosuximida( niños)
2. Inhiben el canal de calcio de alto voltaje ubicado en la terminal pre sináptica que regula la liberación de
neurotransmisores excitatorios -> topiromato y lamotrigina
3. Los que inhiben el canal de calcio modulando la liberación de neurotransmisores -> pregabalina y gabapentina
FARMACOS QUE POTENCIA LA ACTIVIDAD INHIBITORIA DEL GABA
1. Al unirse GABA al receptor GABA A -> se abre el canal y entra cloro que por su carga negativa hiperporaliza la
neurona y suprime el foco de la crisis en inhibe la disfunción de la descarga
2. Mediante la unión del sitio aleosterico del receptor GABA A aumentando la afinidad del GABA por el receptor ya
sea de manera selectiva como las benzo( clonazepam,midazolam, lorazepam , diazepam) o de manera
generalizada como lo hace el fenobarbital (niños), primidona o tipental
3. Por inhibición irreversible del GABA transaminasa la enzima que lo metaboliza : ácido valproico
4. Además de sus efectos en los canales de calcio el levetiracetam estimula la vesicula sináptica que funciona como
trasportador de galactosa
Fármacos que antagonizan la actividad excitatoria del glutamato
a) El glutamato-> principal neurotransmisor excitatorio del SNC -> no es raro que medicamentos que bloqueen
los
ASPECTOS FARMACOLOGICOS
- la mayoría de estos medicamentos se utilizan por vía oral con un porcentaje de absorción superior al 80%
la fenitoina-> su absorción varía considerablemente con los preparados, la presencia de los alimentos o los antiácidos
la carbazepina-> se absorbe de forma lenta e irregular u si biodisponibilidad puede aumentar cuando se consume con
alimentos o en forma liquidas mientras que en forma farmacéutica de liberación regulada tiene mejor biodisponibilidad e
intercambiabilidad
la gabapentina-> tiene una buena absorción se lleva a cabo por un mecanismo de trasporte activo que es saturable a
partir de cierta dosis lo que da un buen margen de seguridad a sobredosis
divalproato-> profármaco que se disocia a acido valproico en el Tracto digestivo tiene mayor tolerancia GTI
EL USO IV se reserva para el tratamiento de las crisis y del estatus epiléptico
El gabapentin, la pregabalina y vigabatrina que se excretan inalterados por la orina
El levetiracetam-> es hidrolizado en el plasma y otro tejido
NOTA: los demás antiepilépticos se metabolizan en mayor o en menor grado en el hígado
La fenitoina -> se metaboliza a una velocidad que tiene gran variedad interindividual, cambia con la edad y a dosis altas
satura el sistema enzimático p-450 lo que aumento el riesgo de toxicidad con el incremento de la dosis
La carbamazepina-> tiene un metabolito activo al que se le atribuye la autoinducción de su metabolismo y luego de 2-4
semanas de tratamiento disminuyen sus concentraciones plasmáticas en un 50% y tiene muchos efectos indeseables a lo
que lleva al desarrollo de-> oxcarbazepina -> que tiene una ruta metabólica diferente independiente al citocromo P-450 y
mejor tolerabilidad
El metabolismo del topiramato-> depende si se usa monoterapia caso en el que el 85% se excreta inalterado por el
riñón o si se combina con otros anticulvusivantes inductores hepático caso en el que las concentraciones hepáticas se
reducen en un 50% y requiere ajuste en la dosificación
NOTA LA VIDA MEDIA DE ESTOS FARMACOS ES LARGA POR LO QUE UNA VEZ ALCANSADA LAS CONCENTRACIONES
SERICAS DEL EQUILIBRIP SE PUEDEN DOSIFICAR UNA VEZ AL DIA AXCETUANDO EL ACIDO VALPROICO, GABAPENTINA Y
LA VIGABATRINA
EL FENOBARBITAL TIENE UN T ½ DE ALREDEDOR DE 100 HORAS LO CUAL SIGNIFICA QUE REQUIERE DE 3-4 SEMANAS
PARA ALCANZAR LAS CONCENTRACIONES SERICAS DEL EQUILIBRIO
REACCIONES ADVERSAS
- DIMINUYEN LA ACTIVIDAD NEURONAL-> FENITOINA, FENOBARBITAL PRIMIDONA CLONZEPAM
- PRESENTAN LOS SIGUIENTES EFECTOS ADVERSOS EN EL SNC: mareo, sedación, visión borrosa, diplopía nistagmo,
ataxia, incoordinación motora enlentecimiento cognitivo, alteraciones de la memoria, confusión, tremor y cefalea
- En los niños es frecuente los cambios de comportamiento
- Son inespecíficos y dosis dependientes: síntomas gastrointestinales: nauseas, vomito, dolor abdominal, estreñimiento
o diarrea.
Carbazepina
- Gran incidencia en los efectos ya descritos
- Es muy frecuente el exantema cutáneo (mejora al dismiuir la dosis)
- En ocasiones presenta otras reacciones como: fotosensibilidad, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Jonhson o
necrosis epidérmica toxica
- Tratamiento crómico provoca síndrome de secreción inadecuada de ADH
- Las discrasias sanguíneas que provoca pueden ser de tipo toxico o idiosincrático
- La leucopenia (5-10%) es leve se relaciona con dosis altas y es reversible
- Anemia aplastica es rara y es de tipo idiosincrático
- Puede aparecer al comienzo del tratamiento trombocitopenia
- La hepatotoxicidad es rara (ictericia y hepatitis) y se puede encontrar en el 10% de los pacientes elevación transitaria
de enzimas hepaticas:
- bradicardia, arritmias, bloqueo AV pueden presentarse
- con poca frecuencia produce asterixis y distonía
DIVALPROATO O DIVALPROEX
- mejor tolerancia gastrointestinal por se un prodroga del acido valproico comparte los mismos efectos adversos
FENITOINA
- presenta síntomas tóxicos del SNC arriba referidos (ya no se le considera de 1 línea)
- puede producir rash, hiperplasia gingival, hipertricosis, linfadenopatias, hiperglicemia
- por inducción metabolice de las vitaminas D Y K del ácido fólico puede producir osteomalacia
- disminuyen de los factores de coagulación
- anemia megaloblástica
- hiponatremia por secreción inadecuada de ADH
- la sobredosis endovenosa puede precipitar arritmias
- hipotensión
- colapso cardiovascular
- intensa depresión del SNC
- Rara vez produce: Stevens Johnson, lupus, agranulocitosis, anemia aplastica o insuficiencia hepática
FENOBARBITAL
- deterioran la esfera cognitiva
- del 20 al 40% de los niños que lo toman desarrollan desordenes del comportamiento, hiperactividad, irritabilidad,
excitación y trastornos del sueño
- alteraciones de memoria y de compresión especialmente en los ancianos
- por ser depresor del SNC a sobredosis pude producir depresión respiratoria
- si se suspenden súbitamente puede producir estatus epiléptico
GABAPENTINA
- Gran margen de seguridad en sobredosis aguda
- es muy bien tolerado
- puede producir aumento de peso
- síntomas GI y depresión del SNC comunes
- hiperactividad y agresividad
LAMOTRIGINA
- baja incidencia a los efectos indeseables de los agentes antiepilépticos
- alta incidencia de dermatitis alérgicas (rash maculopapular, síndrome de Stevens Johnson y necrólisis epidérmica
toxica)
- mas frecuentes en niños y en los dos primeros dos meses de uso
- Mayor riesgo si se emplea en dosis iniciales altas o se asocia con valproato
- Alta incidencia de efectos Gastrointestinales
- Agitación, irritabilidad, depresión e ideas suicidas, linfadenopatias y síntomas respiratorios (rinitis, faringitis, tos,
bronquitis)
LEVETIRACETAM
- Frecuentes síntomas GI
- Ansiedad, agitación, hiperactividad, irritabilidad, agresividad, despersonalización, depresión, psicosis son frecuentes
en niños
- Síntomas respiratorios (influenza, rinitis, asma)
- Dermatológico (purito, rash)
- Albuminuria
SULFATO DE MAGNESIO
- Sensación de calor
- Hipotensión
- Taquicardia
- Hipermnesia grave (si hay insuficiencia renal o sobredosis)
- Somnolencia
- Trastorno del habla, parálisis muscular
- Dificultad respiratoria, paro- cardio- respiratoria
TOPIROMATO
- Además de los efectos descritos en el SNC se asocia parestesias
- Lentitud del habla y dificultad para encontrar palabras
- Dificultad para concentrarse, insomnio, ansiedad y agitación mejoran a reducir la dosis como también mejora la
perdida de apetito y de peso
- aumenta el PH de la orina y predispone a nefrolitiasis
VALPROATO
- la anorexia y el vomito al inicio de minimizan dando medicamentos encima de los alimentos o utilizando divalproato
- trastornos menstruales y aumento de apetito con ganada de peso son comunes
- eventos relacionados con las dosis: inhibición de la agregación plaquetaria y trombocitopenia, ovario poliquístico con
hiperandrogenismo
- efectos dosis dependientes: alopecia y rash
- síndrome gripal, faringitis, bronquitis, disnea, otitis y tinitus
- pueden producir pancreatitis y hepatopatía de curso casi siempre fatal pero que se da en los primeros 6 meses de
terapia en niños menores de dos años con trastornos neurológicos, retardo mental, convulsiones intratables y
enfermedades metabólicas
VIGABATRINA
- bien tolerada
- aumento de peso
- trastorno del afecto
- depresión
- agitación irritabilidad y psicosis
- defectos en el campo visual con el consumo crónico atribuidos a atrofia retiniana irreversible
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
•Todos estos medicamentos excepto la Fenitoina deben medirse niveles sanguíneos terapéuticos.
•Si trascurridos 2 años o > sin presentarse convulsiones, se decide suspender el tto gradualmente por varios meses debido
al riesgo de status epiléptico (si recibe varios medicamen se debe retirar 1 a la vez).
- se debe ajustar la dosis si se tiene alteraciones renales o hepaticas y en ancianos y niños ya que pueden sufrir más
efectos neurológicos se deben ajustar las dosis y tener cuidados especiales
• Por capacidad de producir alteraciones hematológicas, se debe advertir sobre Sx y realizar recuentos periódicos de cel
sanguíneas (Carbamazepina, Valproato, Fenitoina).
- la aplicación IV de anticonvulsivos implica alto riesgo de depresión respiratoria o alteraciones cardiovasculares por eso su
aplicación se debe contar siempre con un equipo de reanimación
•Drogas que ↓ el umbral convulsivo y pueden ocasionar crisis, se debe advertir sobre el consumo o ajustar dosis: cafeína,
cocaína, anfetaminas, antidepresivos, antipsicóticos, teofilina, esteroides, quinolonas.
•No se deben dar en primer trimestre del embarazo (los de > riesgo carbamazepina, valproato y fenitoina) o ajustar dosis
o se recomienda un solo fármaco.
•Para ↓ riesgo de defectos del tubo neural, se aconsejan suplementos preconcepcionales de ácido fólico (antes y durante
la gestación).
La hemorragia neonatal asociada a disminución de Vit K con carbamazepina, fenobarbital y primidona y fenitoina se
recomienda la fitomenadiona profiláctica en la madre y neonato y suplementos de calcio para aumentar el metabolismo
de la vitamina D
Durante la lactancia se pueden continuar los antiepilépticos, pero se busca que a la hora de la mismas no coincida a los
picos máximos de concentración plasmática
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
- puede potenciar los efectos de cualquier otro depresor del SNCC
- inducen o inhiben la isoenzima del citocromo p-450 que lleva a cambios en sus concentraciones séricas y vida media
razón por la cual puede disminuir la eficacia de si mismo y de un grupo de fármacos o aumentar la toxicidad
- inductores metabólicos esta la fenitoina, la carbazepina, el fenobarbital y piridona
- se consideran inductores debeles la oxcarbazepina la rufinamida y el topiramato
usos
- epilepsia-> se debe iniciar con un solo medicamento y su elección se hará con base a la eficacia para el tipo de crisis
que presenta las condiciones del paciente, su tolerancia al medicamento y la toxicidad si un fármaco no es eficaz se
debe sustituir por otro se debe suspender de forma gradual del primero e iniciando de dosis bajas e incrementarle al
segundo
Estatus epiléptico.
- En las convulsiones asociadas a eclampsia y preeclampsia grave se utiliza sulfato de magnesio y en la epilepsia
catamenial acetazolamida.
- En la enfermedad bipolar el Valproato tiene buena eficacia en la prevención de la manía y en el tto de la manía aguda.
- Topiramato → profilaxis de migraña.
- Valproato y Topiramato → profilaxis de cefaleas en salvas.
- Pregabalina → dolor neuropático, neuralgia del trigémino, neuropatía diabética, neuralgia post-herpetica, fibromialgia.
- Carbamazepina → Sd de piernas inquietas.
- Primidona → temblor esencial.
- Valproato → estrés post traumático.
- Gabapentina → trastorno de ansiedad.