ENTREVISTA A PADRES Y/O REPRESENTANTES

DATOS INFORMATIVOS

Nombres y Apellidos:………………………………………………. Edad:…. Año:………… Paralelo:….… Jornada:………..

Institución Educativa:…………………………………………………….. Dirección:……………………………………………
Domicilio:……………………………………………………….………… Teléfono:…………………………………..........
Fecha de Nacimiento:………………………………………..……… Fecha de Evaluación:…………………………………….

Motivo de la Evaluación:…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Remite:…………………………………………………………………………………………………………………………...
ÁREA MÉDICA O FÍSICA:

Embarazo planificado Si No Controles prenatales Si No A partir de qué mes

L AL AT N RI PE A AP ET ETAPA PRENATAL

Edad de Embarazo de la Madre Alimentación

Enfermedades o ……………………..........................................................................................................................
Complicaciones en el ..........................................................................................................................................................
Embarazo ..........................................................................................................................................................
Observaciones ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tipo Alumbramiento Céfalo Vaginal Cesárea Edad Gestacional
Lugar del ……………………… Complicaciones ……………………………………………………………
Parto ……………………… durante el Parto ……………………………………………………………
……………………… ……………………………………………………………
Complicaciones ……………………………………… Observaciones ………………………………………
durante el ……………………………………… ………………………………………
Nacimiento ……………………………………… ………………………………………

Peso: Talla: Perímetro Cefálico: Apgar:

ETAPA POSNATAL

Hospitalización …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Alimentación Leche Materna Lenguaje Balbuceo
Tetera Primeras Palabras
Gateo Primeros Pasos Control Esfínteres Vacunas
Antecedentes ……………………………………………………………………………………………………………
Patológicos ……………………………………………………………………………………………………………
TRASTORNO DE SALUD

……………………………………………………………………………………………………………
Exámenes ……………………………………………………………………………………………………………
Médicos ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Observaciones ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……….…….

GRUPO FAMILIAR (CONFORMACIÓN Y RELACIÓN FAMILIAR)

Tipo de Familia Parental Monoparental Reestructurada Funcional Disfuncional

Parentesco Nombres y Apellidos Edad Profesión Instrucción Observaciones

Ámbito Familiar
Relación de Tiempo de matrimonio o unión:………………………………………………............................................................
Pareja ………………………………………………………………………………………………………………………..
Relación de pareja:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
Quien establece normas y reglas:…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
Ha existido separaciones y por cuanto tiempo:……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
Relación Mejor afinidad:……………………………………………………………………………………………………….
Estudiante ………………………………………………………………………………………………………………………..
con los Quien lo consiente:……………………………………………………………………………………………………
Padres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Relación ……………………………………………………………………………………………………………………......
con los ………………………………………………………………………………………………………………………..
Hermanos o ………………………………………………………………………………………………………………………..
Familiares ………………………………………………………………………………………………………………………..
Conductas ………………………………………………………………………………………………………………………...
del Niño ………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………..
Datos ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adicionales ………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………..
Ámbito Escolar
Quien ……………………………………………………………………………………………………………………….
Revisa ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tareas ……………………………………………………………………………………………………………………….
Actitud …………………………………………………………………………………………………………….................
Frente a las ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tareas ……………………………………………………………………………………………………………………….
Historia del …………………………………………………………………………………………………………………..…..
Problema ………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Resumen de ………………………………………………………………………………………………………………........
su vida …………………………………………………………………………………………………………………….
escolar …………………………………………………………………………………………………………………….
Informació ……………………………………………………………………………………………………………….
n por el ……………………………………………………………………………………………………………..
Docente ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
Datos ……………………………………………………………………………………………………………………….
adicionales ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Responsable. (S):

……………………………………. …………………………………………
Profesional Representante
Nº C.C. ……………………………

Nota: Autorizo a los profesionales psicólogos administrar y/o aplicar a mí representado los test y pruebas necesarias con la finalidad de realizar una
adecuada valoración psicopedagógica.