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¶ E – 14-069

Anatomía y fisiología
de la marcha, de la posición
sentada y de la bipedestación
F. Dujardin, A.-C. Tobenas-Dujardin, J. Weber

El objetivo de este artículo es exponer los elementos esenciales de la organización de la


marcha humana, de la postura y de la posición sentada. Los aspectos tratados se refieren
principalmente a las características anatómicas de la posición erguida y la marcha
bípeda, la organización que permite asegurar una economía máxima preservando a la
vez amplias capacidades de adaptación, la evolución con la edad, el control
neurofisiológico y algunas ilustraciones patológicas
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Marcha; Bipedestación; Postura; Posición sentada; Control neurofisiológico;


Ejemplos patológicos

Plan publicó De Motu Animalum, que representaba un primer


enfoque biomecánico de los movimientos alternos que
permiten mantener el equilibrio del centro de gravedad
¶ Introducción 1
global del cuerpo durante la marcha. El auge industrial
¶ Características anatómicas de la postura erguida del siglo XIX fue el origen de la idea de un «hombre
y la marcha bípeda 1 máquina» que la aparición de las nuevas tecnologías
Cráneo 2 permitía representar, en la actualidad, «modelizar». En
Columna vertebral 2 1836, los hermanos Weber publicaron en Alemania una
Cadera y pelvis 2 descripción de la sucesión de las fases que constituyen
Miembros inferiores 3 el desarrollo del ciclo de la marcha. Marey [1]desarrolló
¶ Postura e inicio de la marcha 4 en 1873 en París la «cronofotografía» que, gracias a un
sistema de exposiciones sucesivas de una sola placa
¶ Marcha normal 4
fotográfica, le permitía estudiar el movimiento de los
Introducción 4
miembros durante el ciclo. En 1895, Braune y Fischer [2]
Parámetros espaciotemporales 5
en Alemania, con un sistema parecido a la cronofoto-
Cinética articular y actividades musculares durante el ciclo 6
grafía, consiguieron medir el movimiento en el espacio,
Reacción en el suelo, desplazamiento del centro de
en tres dimensiones, de los segmentos de un miembro.
gravedad, equilibrio dinámico y gastos energéticos 9 Estos movimientos y el conocimiento de la masa parcial
Evolución de la marcha con la edad 11 de los segmentos permitió a Braune y Fischer aplicar las
Circunstancias particulares de la marcha 12 leyes de la dinámica al cuerpo humano y efectuar las
¶ Posición sentada 12 primeras estimaciones de las fuerzas articulares y de la
¶ Control neurofisiológico de la marcha normal resultante global en el centro de gravedad. En el siglo
y de la postura 13 XX, el desarrollo de las plataformas de fuerza, la elec-
Organización del equilibrio postural 13 tromiografía y los sistemas electrónicos de análisis del
Organización central de la marcha 14 movimiento [3] han permitido diversificar los enfoques
del estudio de la marcha y establecer descripciones
¶ Elementos patológicos 14 sistemáticas y detalladas [4, 5]. El objetivo de este artículo
Enfermedad ortopédica 14 consiste en presentar una síntesis de los elementos
Alteraciones de la marcha de origen neuromuscular 15 esenciales de la fisiología normal y algunos ejemplos
¶ Conclusión 18 patológicos de la marcha y de la postura.

■ Características anatómicas
■ Introducción de la postura erguida
Los fenómenos mecánicos y neurológicos que permi- y la marcha bípeda
ten la postura, la posición sentada, la marcha y la
transición entre estos estados han sido objeto de La clasificación de las especies vivas se basa en la
muchos estudios en el pasado. En el siglo XVII, Borelli pertenencia a un género y a una especie. Así como la

Aparato locomotor 1
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definición de pertenencia a una especie se basa en un La columna vertebral es al mismo tiempo estática y
criterio de interfecundabilidad, la definición del género dinámica. En el plano estático, la presencia de procesos
es más variable. El género Homo puede describirse con óseos, espinosos y transversos en las vértebras torácicas
los criterios morfológicos, principalmente craneales, y lumbares completa el sistema de anclaje iniciado en el
centrados en los fenómenos de encefalización o con cuello. Estas inserciones espaciadas permitirán la estabi-
criterios de carácter cultural, tales como la fabricación y lización de la posición erguida. En el plano dinámico, la
uso de herramientas [6]. Entre las características anató- presencia de cuatro curvaturas (lordosis cervical, cifosis
micas del género Homo, una de ellas es propia de él y torácica, lordosis lumbar y concavidad sacra anterior)
representa su capacidad de estar de pie de forma perma- proyecta el centro de gravedad del cuerpo sobre una
nente y el uso exclusivo de una locomoción bípeda. Este vertical pasando por delante del sacro y crea un sistema
artículo presenta los principales criterios anatómicos de de amortiguación. Las curvaturas participan indirecta-
esta locomoción bípeda. mente en la posición erguida. La lordosis lumbar, al
modificar la posición y la curvatura de la cabeza femo-
ral, permite la bipedestación por la extensión completa
Cráneo de la cadera y la rodilla [12]. En contrapartida, la verti-
calización del tronco y de la columna vertebral aumenta
El esqueleto craneal, incluso estando lejos del suelo,
las cargas mecánicas sobre el segmento lumbar, lo que
permite localizar elementos de la locomoción bípeda. La
se traduce en un aumento del tamaño de las vértebras:
dirección del canal semicircular externo del laberinto,
el género Homo presenta un segmento lumbar más
analizada en radiografías del cráneo, forma parte de los
extenso que los primates [12].
criterios de definición de la hominidad de los restos
craneales. La posición y la evolución de los puntos
antropométricos del cráneo en relación a este eje
Cadera y pelvis
vestibular permiten comprender el paso a la posición En los homínidos, la locomoción bípeda y las modi-
erguida [7]. Pueden utilizarse otros elementos cuantitati- ficaciones anatómicas de la columna vertebral y de la
vos, como la posición del agujero magno, orificio de la pelvis que conlleva, imponen a la pelvis y a la cadera
base de cráneo en relación con las primeras vértebras una posición funcional en extensión. Algunos animales,
cervicales. La posición de este agujero se define según como el canguro, el avestruz, los pájaros o los dinosau-
un eje anteroposterior y se mide en relación a la línea rios carnívoros, utilizan una locomoción bípeda, pero
bicarotídea. Ahern [8] ha comparado esta posición en conservando una pelvis horizontal y una cadera flexio-
especies antropomorfas: fósiles de homínidos del Plio y nada en posición funcional (Fig. 1). En estos animales,
Pleistoceno, individuos Pan trogloditas y en el ser se garantiza el equilibrio dinámico mediante un reparto
humano que muestran que, en el hombre, el agujero de las masas a uno y otro lado de la cadera. Por esta
magno se situaba mucho más delante que en las otras razón, su posición no puede considerarse erguida, al
especies. Esta posición se acompañaba de un aumento contrario que la de los homínidos.
de la superficie de la escama occipital, lo que sugiere un La verticalización de la columna vertebral y la pelvis,
desarrollo de la musculatura nucal con un lugar de así como la extensión funcional de la cadera, no sólo se
inserción más grande [9]. La posición del inión, punto asocian a un estado de equilibrio estático y dinámico
más saliente de la protuberancia occipital externa, es muy diferente, sino también a unas particularidades
igualmente un elemento biométrico craneal que permite anatómicas o a elementos de fisiopatología. Los múlti-
comprender este desarrollo de la masa muscular ples estudios de anatomía comparada coinciden al decir
nucal [10]. El paso de una posición cuadrúpeda a una que la pelvis es más ancha y más robusta en el ser
humano en comparación con la de los monos. Esta
posición bípeda se acompaña de un cambio de límites
robustez se asocia a la necesidad gravitacional de
alrededor de la extremidad encefálica la cual, para
mantener el peso de las vísceras en la posición erguida.
mantenerse por encima de la columna vertebral cervical,
Esta modificación de tamaño se acompaña así mismo de
conlleva modificaciones de la base del cráneo y un
modificaciones de orientación de los elementos sacros e
aumento de la masa muscular posterior. La acción de
ilíacos, con significaciones funcionales ligadas a la
estos músculos endereza el cráneo y horizontaliza la
marcha bípeda [12-14]. Por ejemplo, la concavidad sacra
mirada, lo que permite localizar la línea que une los
anterior, última curvatura de la columna vertebral,
rebordes orbitales superior e inferior perpendicular al
contribuye al acercamiento del centro de gravedad hacia
suelo.
la línea vertical, lo cual reduce los esfuerzos musculares
necesarios al equilibrio de la posición erguida. La
Columna vertebral modificación de orientación de la pelvis se acompaña
igualmente de modificaciones musculares, reducción,
El cráneo enderezado y estabilizado gracias a una por ejemplo, de los pelvitrocantéreos o, por el contrario,
musculatura nucal potente se apoya en la primera desarrollo del glúteo mayor, traducido por la evolución
vértebra, el atlas, cuyas superficies articulares se adaptan de su lugar de inserción. Explica también el trayecto
a las del hueso occipital. Estas carillas articulares sinuoso del músculo psoas, que rodea la rama iliopúbica
superiores de C1 presentan en el ser humano un aspecto del ilion en esta posición en extensión de la cadera,
de bipartición, característica de la especie. Billman et mientras que su trayecto es directo en la cadera flexio-
al [11] han estudiado este hecho en 500 vértebras huma- nada. Esta extensión muestra también el trayecto de las
nas y 256 vértebras de primates no humanos que han fibras de la cápsula articular, que parecen enrolladas
permitido identificar esta bipartición como propia de la delante de la cadera (Fig. 2). En consecuencia, se
especie humana. Los autores mencionan también este observa una tensión de la cara anterior de esta cápsula
aspecto de la articulación como el reflejo de las modifi- articular que puede explicar algunos elementos semio-
caciones de las limitaciones en la articulación atlanto- lógicos. En las coxopatías, el derrame asociado distiende
occipital, en un contexto de posicionamiento de la esta cara anterior de la cápsula, lo que explica la locali-
extremidad encefálica por encima de la columna verte- zación, por lo general anterior e inguinal, de los dolores.
bral cervical. Estas modificaciones también se observan Esto también explica que la posición sentada sea gene-
en la angulación que forman los cuerpos musculares ralmente indolora, no sólo porque la interlínea está
respecto a la columna vertebral cervical, angulación descargada, sino también porque la cápsula anterior está
ligada a las inserciones superiores occipitales y vertebra- distendida, mientras que, cuando el individuo se levanta
les cervicales a nivel de los procesos óseos transversos y inmediatamente, esta cápsula mantiene una tensión
espinosos. dolorosa, incluso antes de reiniciarse la carga.

2 Aparato locomotor
Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación ¶ E – 14-069

B
Figura 1. Siluetas de esqueletos de animales que usan una locomo-
A ción bípeda pero conservando una pelvis horizontal y una cadera
flexionada. En estos animales, el equilibrio dinámico está garantizado
por un reparto de las masas alrededor de la cadera. Su postura no puede,
por este motivo, considerarse como erguida, al contrario que la de los
homínidos.
A. Avestruz.
B. Canguro.
C. Tiranosaurio.

Se asocia igualmente esta posición de la cadera y de de longitud del segmento crural conduce a un aumento
la pelvis a particularidades cinemáticas durante la de la longitud del paso, con consecuencias controverti-
marcha humana. La pelvis queda estabilizada por el das sobre el gasto energético, ya que aumenta el brazo
glúteo medio en posición horizontal sobre la cadera en de palanca (y, por tanto, el esfuerzo necesario para su
carga, normalmente con poca inclinación lateral, lo que movilización) pero, en contrapartida, se obtiene el
corresponde a la balanza clásica de Pauwells y a la aumento de la longitud del paso sin modificación
reducción del gasto energético (cf infra). La marcha cinemática articular.
bípeda erguida se acompaña también de la aparición de El aumento del radio de curvatura de los cóndilos
una rotación pélvica alrededor del eje vertical, lo que femorales es también una particularidad humana que
permite aumentar la longitud del paso incrementando permite modificar la cinemática de la articulación de la
ligeramente el gasto energético pero, tal vez, con
rodilla en la marcha bípeda [20]. El papel del cuádriceps
consecuencias fisiopatológicas, sobre todo en materia de
es diferente según el tipo de locomoción. En la marcha
coxartrosis [15-17] o de desgaste de las prótesis de
bípeda, el cuádriceps estabiliza la rodilla en extensión,
cadera [18].
función inútil para el cuadrúpedo cuya rodilla está en
flexión en las diferentes etapas de la marcha. La tubero-
Miembros inferiores sidad tibial anterior, muy marcada en la especie
La influencia de la bipedestación se traduce, por humana, estaría relacionada con este papel del
supuesto, en modificaciones morfológicas de los miem- cuádriceps.
bros inferiores. El alargamiento del fémur y, por tanto, El pie no es el único elemento característico de la
la mejor relación entre las longitudes de los miembros bipedestación humana pero, sin embargo, presenta
superiores e inferiores podrían corresponder al paso de adaptaciones importantes [21]. Presenta en particular una
la braquiación a la locomoción bípeda [19]. Este aumento bóveda plantar, arco musculotendinoso anteroposterior,

Aparato locomotor 3
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Cuando se desestabiliza esta postura bípeda, el equi-


libro se mantiene en primer lugar por unos movimien-
tos sinusoides de las articulaciones de los miembros
inferiores, principalmente la cadera y el tobillo,
siguiendo varias estrategias de equilibrado que privile-
gian una u otra de estas articulaciones [26, 27]. Si se
sobrepasa esta adaptación «mínima», el individuo separa
los miembros superiores con el fin de restablecer un
equilibrio dinámico alrededor de su centro de gravedad.
Si estos movimientos no bastan, tiene que desplazarse
para evitar la caída. Los mecanismos neurofisiológicos
que controlan estas adaptaciones parecen depender de
la frecuencia de la perturbación [28]:
• frecuencia inferior a 1 Hz, el individuo utiliza infor-
maciones visuales y vestibulares;
• entre 0,5-2 Hz, el individuo utiliza informaciones
cerebelosas;
• entre 4-5 Hz, el individuo utiliza informaciones
propioceptivas.
La transición de una posición erguida bípeda estable
hacia el inicio de la marcha comienza con una relaja-
Figura 2. Cara anterior de la cápsula articular de la cadera ción de la actividad tónica del tríceps que permite a la
enrollada alrededor de la articulación en extensión. pierna bascular hacia delante por encima del pie que
todavía está en el suelo [29] . Este movimiento está
reforzado por una intensa actividad del tibial anterior.
verdadero amortiguador y sistema de propulsión. Este Estas actividades implican a los miembros inferiores,
arco no aparece en las huellas de Laetoli, lo que sugiere aunque estén algo retrasadas en el lado que permanece
que el australopiteco que las produjo no era bípedo de en el suelo. Estas modificaciones musculares permiten
forma permanente. Este arco anteroposterior comienza una flexión dorsal del tobillo, lo que corresponde al
con la posición globalmente oblicua del calcáneo hacia primer movimiento aparente durante el inicio de la
arriba y hacia delante bajo la divergencia calcaneoastra- marcha. La rodilla y después la cadera seguirán este
galina. Esta posición del calcáneo no existe ni en los movimiento de inicio, con comportamientos ya pareci-
grandes monos ni en los australopitecos, quienes pre- dos a la marcha estable.
sentan un calcáneo oblicuo hacia abajo y hacia delante, La elección del lado que va a levantarse del suelo y,
de forma incurvada, cóncava hacia dentro con un por tanto, del primer paso, proviene del desplazamiento
tubérculo lateral (tubérculo de los peroneos) muy de la línea gravitatoria bajo la acción de ajustes postu-
desarrollado, mientras que casi no existe en el calcáneo rales de la pelvis y el tronco. Esta transferencia de carga
humano [22]. Así como el pulgar es el especialista de la es compleja y corresponde a un período de transición
prensión, el eje del dedo gordo del pie permanece entre el equilibrio estático de la posición bípeda inmóvil
dependiente de los otros dedos, en la posición plana de hacia el equilibrio dinámico de la marcha [30-32]. Esta
la mano arcaica, a modo de plataforma que garantiza transferencia de carga comienza paradójicamente hacia
una función de apoyo. el pie que se levanta primero del suelo, lo que explica
que el talón sólo se levante con un ligero retraso
respecto a las modificaciones musculares. Este inicio
■ Postura e inicio de la marcha paradójico puede interpretarse como un mecanismo que
permite iniciar la dinámica que contribuirá a la puesta
La definición de «postura» es variable; se limita aquí en movimiento. Esta transferencia se invierte automáti-
a la posición erguida bípeda. En esta posición, el indi- camente hacia el lado que queda apoyado de esta forma
viduo mantiene un equilibrio estable con un trabajo a pesar de la relajación del tríceps, mientras que la
muscular mínimo. Este equilibrio se obtiene alrededor descarga del otro pie permite levantarse al talón y
de una línea vertical, mediana en el plano frontal, que después al antepié. Fenómenos similares van a iniciarse
desciende desde el trago hacia la articulación de Cho- de forma simétrica con el fin de permitir al otro pie
part, en el plano sagital. Esta línea de equilibrio cruza la levantarse del suelo. El resto de los elementos que
curvatura vertebral en la charnela dorsolumbar, pasa por caracterizan este primer ciclo es parecido, aunque con
el centro de gravedad global del cuerpo humano justo amplitudes algo reducidas globalmente respecto a lo que
por delante de la primera o de la segunda vértebra sacra. se observa en la marcha habitual. En el plano mecánico,
También pasa justo por detrás del eje de rotación esta marcha natural se adquiere tras el primer doble
coxofemoral, por delante del eje de la flexión/extensión apoyo [32], pero la totalidad del ciclo sólo se estabiliza
de la rodilla y entre 2 o 3 cm por delante de la tibiotar- tras dos o tres ciclos. La fase de paro de la marcha
siana. Se consigue así mantener el equilibrio gracias a consiste sobre todo en reducir progresivamente el
un trabajo mínimo de los músculos espinales frente a la impulso dinámico de la velocidad adquirida por la
columna vertebral y a la charnela toracolumbar [23], de acción intensificada de los músculos frenadores. Esta
los músculos abdominales, los flexores de la cadera, fase requiere normalmente dos o tres ciclos.
principalmente el ilíaco, los flexores de la rodilla y los
flexores plantares del tobillo [24]. El mantenimiento de
esta posición sólo requiere de hecho algunos ajustes que
■ Marcha normal
se traducen en arranques breves de actividad eléctrica de
los músculos que recolocan el cuerpo en esta posición
Introducción
de equilibrio. El tríceps sural es uno de los pocos De forma general, la marcha normal ofrece una
elementos que presenta una actividad continua de imagen global de movimientos articulares y de despla-
vigilancia que permite estabilizar la rodilla y, sobre todo, zamientos cómodos, simétricos, sin rupturas ni esquiva-
el tobillo. Este equilibrio económico explica el gasto ciones y sin impresión de desequilibrio inminente. La
energético global ligeramente superior al del individuo separación transversal de los pies suele ser de 10-20 cm.
acostado [25]. El desarrollo del apoyo en el suelo debe ser armónico,

4 Aparato locomotor
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A pesar de estas variaciones, el desarrollo del ciclo de

Flexión/extensión de cadera
15 la marcha normal sigue un esquema que se compone de
etapas elementales (Fig. 4). Es habitual descomponer
Varón
10 este ciclo en porcentajes de su desarrollo completo en el
Mujer tiempo. Por consenso, el ciclo comienza con la toma de
5 contacto con el suelo del talón derecho. En el adulto
sano, entre un 0-15%, ambos pies tocan el suelo: es la
0 fase del «doble contacto» o «doble apoyo» (double
21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 support de los anglosajones). El pie izquierdo se levanta
Amplitud (°)
Figura 3. Los parámetros de la marcha están sometidos en la progresivamente del suelo hasta el levantamiento total
población a variaciones de distribución de tipo gaussiano. del primer dedo. Entre un 15-50%, el pie derecho es el
único que toca el suelo, en «fase unipodal»» (stance
phase), el miembro inferior izquierdo está en «fase de
desde el contacto del talón hasta el levantamiento de oscilación» (swing phase). El talón izquierdo entra
los dedos del pie que finaliza con el levantamiento de entonces en contacto con el suelo, lo que permite el
la pulpa del hallux. El desarrollo de la rodilla debe desarrollo de las etapas simétricas hasta un 100%,
hacerse de forma estable, sin fallos, ni en el plano cuando el talón derecho vuelve a tomar apoyo. El
frontal ni en el sagital. Los movimientos de la pelvis «paso» (step) se define a menudo como el intervalo
acompañan a los movimientos de flexión/extensión de entre el contacto de un talón y el contacto del talón
la cadera, con inclinaciones y oscilaciones simétricas y contralateral. La «zancada» (stride) corresponde a la
amplitudes limitadas. Los movimientos de los miembros longitud recorrida durante un ciclo completo, asociando
superiores se alternan con los de los miembros un paso derecho y otro izquierdo.
inferiores. Se suelen utilizar también las nociones de «paso
Además de esta descripción muy general, la marcha anterior o posterior», así como «paso pélvico», elemen-
normal, como cualquier otro fenómeno fisiológico, tos obtenidos de la observación visual de la marcha. La
presenta variaciones interindividuales [33, 34]. Como la diferencia entre los pasos anterior y posterior corres-
mayoría de los parámetros biológicos, los parámetros de ponde a las etapas que se desarrollan hacia delante o
la marcha están sujetos en la población a variaciones de hacia atrás de la vertical de la pelvis, asimilación
distribución gaussiana (Fig. 3). Por tanto, parece difícil aproximativa a la línea gravitatoria. El paso pélvico
establecer la descripción de una marcha «normal». Esta representa la fracción de la progresión garantizada por
norma es el resultado del estudio de poblaciones cons- los movimientos de la cintura pélvica.
tituidas por individuos sanos normalmente definidos
por la ausencia de antecedentes o lesiones que puedan
perturbar la marcha. También existen variaciones intra-
Parámetros espaciotemporales
individuales que pueden representar fluctuaciones de un La velocidad de la marcha confortable observada en
día para otro en un mismo individuo y, a pesar de las una muestra de 86 adultos franceses, de 20-75 años,
condiciones de estudios idénticas, de alrededor del 10% 45 mujeres y 41 varones, varía entre 0,70-1,50 m/
de la velocidad de la marcha o de aproximadamente un seg [33]. Estos valores son algo inferiores a los aportados
20% en ciertas amplitudes articulares [35]. Estas variacio- por Whittle [5]. Es posible que esta diferencia provenga
nes individuales se observan durante la marcha normal de la constitución de las muestras, con un origen
y adoptan un aspecto natural correspondiente a la anglosajón para Whittle, tal vez de mayor altura. Las
marcha llamada cómoda. Las condiciones en las que se variaciones de velocidad son principalmente el resultado
lleva a cabo el estudio pueden también influir en los de variaciones de longitud de zancada, entre 0,75-
resultados. Por ejemplo, el uso de calzado aumenta la 1,60 m. Velocidad y zancada dependen principalmente
velocidad de la marcha en un 3% de media (máximo del sexo, con valores medios un poco inferiores en las
observado de un 10%) respecto a un registro con los mujeres, la altura y la edad (Fig. 5). La cadencia varía
pies descalzos. Estos factores de variación muestran en entre 85-150 pasos por minuto, sin relación significativa
parte la disparidad en la literatura de los valores supues- con la edad pero con una ligera diferencia según el
tamente normales, valores que corresponden a pobla- sexo. La cadencia media en el grupo femenino es de
ciones diferentes, estudiadas en diferentes condiciones y 116 pasos por minuto, mientras que en el grupo mas-
con distintos métodos de estudio, cada uno de ellos con culino es de 111. Estos resultados sobre la cadencia son
sus propias fuentes de errores. parecidos a los de Whittle.

Figura 4. El ciclo de la marcha se divide habitualmente en porcentajes de su desarrollo completo en el tiempo. Por consenso, el ciclo
comienza en el momento de la toma de contacto con el suelo del talón derecho.

Aparato locomotor 5
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Toma de contacto con el suelo


Longitud de las zancadas (mm) 1500 El talón toma contacto con el suelo con un ligero
valgo, con el pie en discreta supinación y el tobillo en
posición neutra. La rodilla no está en extensión com-
1000 pleta y presenta alrededor de 5-10° de flexión. La cadera
está en flexión de 15-25°. La pelvis está en rotación,
mirando al lado opuesto, con una amplitud muy varia-
500 ble según los individuos [35] . Los hombros están en
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-75 rotación opuesta a la de la pelvis, por lo general con
Edad (años) una amplitud un poco menor que la de la pelvis. Estas
Figura 5. La longitud de la zancada disminuye con la edad rotaciones alternadas de las cinturas explican los movi-
(datos recogidos de una muestra de 86 individuos control, mientos de la columna vertebral, principalmente en
41 varones y 45 mujeres). torsión alrededor del eje vertical e igualmente con
ligeras inclinaciones laterales sucesivas [44, 45] . Los
miembros superiores están en extensión en el lado de la
toma de contacto y en flexión en el otro lado.
40,0
En el momento del contacto con el suelo, el talón
extensión de cadera (°)
Amplitud de flexión/

35,0 recibe el peso del individuo (en realidad, alrededor de


un 120% de este peso). Las funciones musculares del
30,0
conjunto del miembro inferior consisten esencialmente
25,0 en estabilizar las articulaciones bruscamente cargadas, lo
cual evita el hundimiento del miembro o de la pelvis, y
20,0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-75
en amortiguar esta carga. Estas funciones se llevan a
Edad (años)
cabo principalmente por el tibial anterior, el cuádriceps
y los glúteos medio y menor. Existe incluso una antici-
Figura 6. La amplitud de flexión/extensión de la cadera du-
pación de estos músculos que se contraen desde el final
rante la marcha disminuye con la edad (misma muestra que en la
de la fase oscilante, justo antes del contacto del pie con
Figura 5).
el suelo, preparando su acción «frenadora» [46, 47]. Esta
anticipación permite a la cadena articular del miembro
inferior no sólo resistir al impacto sino también, cons-
tituyendo un sistema limitador, amortiguar como un
Cinética articular y actividades muelle la carga, que no se transmite así bruscamente
musculares durante el ciclo sino que una parte de la energía se absorbe en forma
elástica en el aparato musculotendinoso. Otros músculos
Esta descripción se realiza según un recorte del ciclo contribuyen de manera más accesoria a la estabilidad
de la marcha en diferentes fases. Este recorte, cómodo del miembro en carga; se trata de los otros glúteos, el
en el plano didáctico, disimula de hecho un encadena- tensor de la fascia lata, que contribuye con los isquioti-
miento muy armonioso, sin sobresaltos. Por idénticas biales y los músculos de la pata de ganso a estabilizar la
razones didácticas, esta descripción se limita a las etapas rodilla que, aunque no está en extensión completa, no
principales así como a las acciones musculares esencia- está bloqueada, y del tibial posterior que estabiliza
les, presentadas de forma muy esquemática sin abordar lateralmente la pierna sobre el pie en carga.
el problema de descripciones, en ocasiones diferentes Estas acciones musculares que frenan el hundimiento
según los autores, al menos en relación a los deta- del miembro en carga y el «impulso» hacia la parte
lles [36]. Se limita a un desarrollo «tipo», mientras que la delantera del cuerpo conducen a unos momentos en
marcha es una actividad personalizada, cada individuo flexión dorsal sobre el tobillo que traducen la tensión
con su propio «paso» que permite reconocer la llegada del tibial anterior que limita el aplanamiento brusco del
de un conocido, caracterizada por un ruido o un ritmo pie, en flexión sobre la rodilla y en extensión sobre la
propios. En las publicaciones de Plas et al [4], Whittle [5], cadera, evitando que el tronco bascule bruscamente
Inman et al [37], Laasel et al [38] y Murray [39] pueden hacia delante en el momento del impacto del talón.
encontrarse descripciones más detalladas. Estas variacio-
Fase de apoyo
nes individuales se pueden explicar en parte por la edad
y el sexo (Fig. 6) [17, 33, 40-42] , como los parámetros En el momento del contacto del talón, el tobillo está
espaciotemporales. La Figura 7 presenta la cinemática y cerca de la posición neutra y el pie perpendicular a la
pierna. Justo al principio de la fase de apoyo, el tobillo
una evaluación de los momentos articulares según
describe inicialmente una flexión plantar de unos diez
Winter [43] en el plano sagital, es decir, en la flexión/
grados, acompañada de un movimiento hacia la prona-
extensión, para las tres articulaciones principales del
ción del pie, que se posa así rápida y completamente en
miembro inferior. En el plano dinámico, el tobillo es el
el suelo en alrededor del 8-10% del ciclo. El pie no se
que recibe los mayores movimientos, con un máximo
encuentra entonces en el eje de progresión, sino ligera-
aproximado de 1,5 Nm por kilogramo de masa corporal. mente abierto hacia el exterior, con un «ángulo de
Los momentos que se ejercen en la cadera y la rodilla paso» cercano a 10-15°. El pie en carga se coloca pro-
no exceden el tercio de este valor. La impresión general gresivamente en pronación y el hallux es el último que
de estos trazados muestra el desplazamiento de las se levanta del suelo, hacia el 65% del ciclo. Durante este
masas y las actividades musculares que van a describirse. desarrollo del pie en el suelo, el centro de presión,
Es importante comprender que estos momentos son el inicialmente bajo el talón, se desplaza a lo largo del
resultado de la combinación de los esfuerzos aplicados borde externo del pie, después bajo el conjunto de
sobre las articulaciones mediante la transferencia de las cabezas metatarsianas y, por último, bajo los dedos
masas subyacentes, de la reacción del segmento subya- internos, principalmente el hallux. Este desarrollo es el
cente y de los músculos (Fig. 8) que pueden ejercer un resultado del avance del peso del cuerpo, cuyo vector
trabajo concéntrico jugando un papel propulsor o un resultante toma su origen aproximadamente en la
trabajo excéntrico con un papel frenador. El momento pelvis, que se encuentra inicialmente detrás del pie,
resultante sobre la articulación puede parecer así para- después en la vertical y por último hacia delante. El
dójico si se compara con el sentido del movimiento paso por encima del pie es el que condiciona su desa-
ejecutado o con una acción muscular particular. rrollo, el cual es posible por las deformaciones sucesivas

6 Aparato locomotor
Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación ¶ E – 14-069

Tobillo Rodilla

Flexión/extensión (°)
15 70
60
Flexión/extensión (°) 10 50
5 40
30
0 20
-5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 10
0
-10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
-15

Fase de apoyo Fase de apoyo


2 Contacto Levantamiento 0,8 Contacto Levantamiento
del talón del talón del talón del talón

Momento (Nm/kg)
0,6
Momento (Nm/kg)

1,5 Levantamiento de los dedos


Pie apoyado Levantamiento de los dedos
de los pies 0,4 de los pies
1 Pie
0,2 apoyado Ciclo
0,5 Ciclo 0
-0,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 -0,4
-0,5
A B
Cadera Figura 7. Cinemática y valoración de los momentos articulares (se-
gún Winter [43]) en el plano sagital, es decir, de la flexión/extensión,
30
Flexión/extensión (°)

para las tres articulaciones principales del miembro inferior (A a C).


20
10
0
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
-20
-30

Fase de apoyo
0,8 Contacto del talón
0,6 Pie Levantamiento
Momento (Nm/kg)

apoyado del talón Levantamiento de los dedos


0,4 de los pies
0,2
0
-0,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
-0,4
Ciclo
-0,6
C

ción en carga, el pie está sometido a unas fuerzas


Gracilis susceptibles de conducir a un hundimiento hacia una
Glúteo medio deformación en pie plano valgo. Los músculos largos
Glúteo menor extrínsecos y los ligamentos del retropié permiten la
estabilización frontal. Los músculos intrínsecos y sobre
Tensor de la fascia lata
todo la aponeurosis plantar, que es muy espesa, garan-
Aductores tizan la conservación del arco anteroposterior del
Isquiotibiales pie [52]. La aponeurosis plantar, en tensión por la carga
Cuádriceps del pie, juega un papel pasivo elástico, con una restitu-
ción de energía al final de la fase de apoyo. El pie
Tibial anterior
presenta, observado sin carga, un arco anterior transver-
Tibial posterior sal constituido por las cabezas metatarsianas. Durante la
Sóleo carga a lo largo de la marcha, este arco se aplasta por
Gastrocnemio completo y el conjunto del antepié participa entonces
en el apoyo [53]. Cuando se levanta el talón del suelo, el
Flexor largo de los dedos
apoyo es mayor bajo el segundo metatarso, elemento
Flexor largo del dedo gordo menos móvil del empeine que, por ello, evita menos la
Peroneos deformación vertical. Cuando el pie se levanta total-
Doble Apoyo Doble Oscilación mente, el hallux, puesto en fuerte flexión dorsal,
apoyo monopodal apoyo
principalmente a nivel metatarsofalángico, juega un
Figura 8. Principales actividades musculares del miembro in- papel de ajuste del equilibrio del caminante.
ferior durante la marcha normal. Como para el conjunto de los Una vez que el pie está completamente apoyado en el
parámetros que describen la marcha, estas actividades están suelo, en el 8-10%, el tobillo hace un movimiento de
sometidas a variaciones individuales; el esquema presentado es el flexión dorsal de aproximadamente el 50% del ciclo
de una situación media. donde llega a alcanzar una decena de grados. Durante el
final de la fase de apoyo, este movimiento se invierte
con rapidez, colocando el tobillo en flexión plantar de
del pie que no puede, por tanto, considerarse como un una decena de grados. Este rápido movimiento ha
sólido rígido indeformable [48-51]. Durante esta deforma- llevado a la idea de una impulsión, que sin embargo no

Aparato locomotor 7
E – 14-069 ¶ Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación

corresponde a la fisiología de la marcha cómoda que movimiento de cadera, cuya amplitud global es de
corresponde a un desplazamiento armónico, sin acelera- 25-40°, junto con la cinemática de la pelvis, constituyen
ción brusca. Este desarrollo regular de la fase de apoyo los elementos esenciales de la progresión. La pelvis, que
se traduce por la actividad continua de ciertos flexores, se orientaba hacia el lado opuesto en el momento del
principalmente del sóleo, que se contrae desde el contacto del talón en el suelo, gira regularmente alrede-
principio de la fase de apoyo hasta el levantamiento. A dor de la cabeza femoral principalmente bajo la acción
pesar de esta actividad, el tobillo se traslada hacia la del glúteo menor, para volver a una posición simétrica
flexión dorsal durante la mayor parte de esta fase. Esta al final de la fase de apoyo, orientada entonces hacia el
flexión dorsal aparece como un fenómeno pasivo, unido pie en carga. Esta rotación pélvica alrededor del eje
al avance de la pierna, resultado del impulso del cuerpo vertical, cuya amplitud varía entre 3-15°, permite al
hacia delante. La actividad del sóleo, en trabajo excén- tronco efectuar una progresión suplementaria sobre la
trico, permite el frenado de este movimiento con el cadera, prolongada además por las inclinaciones latera-
resultado de un momento articular orientado hacia la les sucesivas de la pelvis [35].
flexión plantar. El acortamiento de las fibras del trí- La cadera transmite al miembro inferior en carga el
ceps [54] se acompaña de una situación de tensión del peso del resto del cuerpo. Sin embargo, la dirección de
aparato muscular que le permite, como si fuera un esta fuerza no atraviesa directamente la articulación. Al
muelle, almacenar energía elástica. A partir del 40% del inicio de la fase de apoyo, pasa por dentro de la cadera
ciclo, los gastrocnemios se contraen a su vez con el y ejerce un momento aductor que se equilibra por el
mismo papel. Sin embargo, los gastrocnemios, biarticu- glúteo medio y, en menor medida, por el glúteo menor
lares, tienen igualmente un efecto de estabilización de la y el tensor de la fascia lata, hasta alrededor del 45% del
rodilla. Durante la marcha, el tríceps sural juega, pues, ciclo. En este momento, la dinámica de la pelvis y del
un papel principalmente de freno y participa sólo al tronco conduce a la carga de la cadera hacia un esfuerzo
final de la fase de apoyo, con los demás flexores, en la inverso, abductor, equilibrado por la acción de los
flexión plantar del tobillo, lo cual permite levantar el aductores, principalmente los aductores mayor y largo.
talón. El tibial posterior, contraído durante esta fase, Esta fase de apoyo, durante la cual se produce lo
sigue estabilizando el tobillo. Al final de la fase de esencial de la progresión, conlleva sin embargo pocos
apoyo, su acción permite el levantamiento del talón aspectos motores. Es el resultado de la gestión con una
alrededor del pie que se coloca en pronación. El flexor economía máxima del impulso dinámico del ciclo
digital largo actúa también a lo largo de esta fase, precedente. Este impulso proviene de la energía cinética
mientras que el flexor largo del primer dedo sólo se de la velocidad adquirida y de la restitución de la
contrae en la segunda fase y su acción permite al pie energía almacenada en la elasticidad del aparato muscu-
levantarse del suelo a partir del dedo gordo. Los pero- lotendinoso, que se ha cargado como si fuese un resorte.
neos juegan un papel sobre el tobillo simétrico al del Los músculos trabajan principalmente para permitir la
tibial posterior; la pierna, que podría sufrir las oscilacio- gestión de esta energía almacenada y para estabilizar las
nes laterales de la pelvis, se mantiene de esta manera en articulaciones. Hacia el final de esta fase se observa un
equilibrio en el plano frontal. No se observa una activi- pequeño trabajo puramente motor ejercido por los
dad notable del compartimento anterior de la pierna flexores plantares y los aductores de la cadera, que
durante esta fase. juegan un papel flexor sobre esta cadera en extensión.
Los movimientos del pie y del tobillo incluyen igual-
mente la movilidad subastragalina y del conjunto de la
pareja de torsión, que determinan lo esencial de la
Fase de oscilación
adaptación del pie en el plano frontal, en particular Esta fase permite el retorno de los segmentos a su
cuando el suelo es irregular o pedregoso. Estas articula- posición inicial, pero con una relativa retracción del
ciones permiten también los movimientos de rotación miembro que facilita el paso del pie en oscilación por
del esqueleto de la pierna sobre el pie fijo en el suelo, encima del suelo sin obligar al miembro contralateral a
así como los movimientos del miembro inferior y de la hacer un trabajo de elevación de la pelvis. Esta fase de
pelvis en el plano frontal [55]. oscilación conlleva, pues, dos períodos; el primero
La rodilla, que estaba cercana a la extensión en el corresponde a la retracción hasta alrededor del 70% del
momento del toque con el suelo, describe al principio ciclo; durante el segundo el miembro vuelve a su
de la fase de apoyo una pequeña flexión, de unos posición de máxima longitud para buscar el apoyo.
15-25°. Esta flexión permite reducir la elevación de la Ambos períodos de la fase de oscilación corresponden a
pelvis en el momento de su paso a la vertical. Vuelve una inversión de los momentos articulares que se
después a una posición cercana a la extensión hasta el ejercen sobre la cadera y la rodilla. Estos movimientos
acercamiento del levantamiento del talón. Los estudios se hacen sin carga, con esfuerzos musculares mínimos,
electromiográficos han mostrado que el cuádriceps juega sobre todo porque este movimiento global del miembro
un papel limitado durante esta fase de apoyo [56]. Existe, se beneficia de nuevo de las energías cinéticas y elásticas
de hecho, un equilibrio dinámico sobre la rodilla en el de la fase precedente.
plano sagital entre el impulso de la pelvis que empuja El tobillo abandona su posición de flexión plantar y
hacia delante el muslo llevando la rodilla hacia la adquiere la posición neutra conseguida justo antes del
extensión, mientras que la carga tiende a flexionarla. El contacto. Este levantamiento se consigue gracias al tibial
vasto lateral y el vasto medio se contraen hasta el anterior y a los flexores de los dedos. Se consigue un
20-35% del ciclo, frenando la flexión debida a la carga pequeño momento articular en el sentido de la flexión
inicial; terminan su función volviendo a poner la rodilla dorsal que impide la caída del pie. Normalmente no se
en extensión tras pasar a la vertical. Durante este observa una flexión dorsal marcada; el paso del pie en
período, el momento resultante que se ejerce sobre la oscilación por encima del suelo se lleva a cabo casi
rodilla se orienta hacia la extensión. Tras el paso a la exclusivamente por la flexión de la rodilla, que alcanza
vertical, los gastrocnemios frenan la extensión de la 50-60° en la mitad de la fase oscilante. Esta flexión es
rodilla causada por el paso hacia delante del peso del sobre todo el resultado de la acción del bíceps femoral
cuerpo, con un momento articular que se ha invertido y del grácil. La extensión de la rodilla después de este
hacia la flexión. El compartimento posterior del muslo primer período parece ser el resultado de la energía
no presenta actividad notable durante la fase de apoyo. cinética y la gravedad. Este movimiento ha de ser
Durante toda la fase de apoyo, la cadera está regular- incluso frenado, como muestra la actividad paradójica
mente en extensión hasta una amplitud de 10-20° con persistente de los isquiotibiales, con una inversión del
un momento articular orientado hacia la flexión. Este momento articular en flexión. Los extensores de la

8 Aparato locomotor
Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación ¶ E – 14-069

Fz (N/kg de masa corporal) Fy (N/kg de masa corporal)


12 2
2 4
1
8
0

-1
4

1 3 -2

0 -3
A B
Fy (N/kg de masa corporal) Figura 9.
1 A. Componente vertical Fz de la reacción del pie en el suelo. 1.
6 Amortiguación en el recubrimiento del talón; 2. carga amortiguada; 3.
oscilación del miembro inferior contralateral; 4. carga del antepié.
0,5
B. Componente anteroposterior Fx.
C. Componete mediolateral Fy. 5. Ataque del talón; 6. levantamiento
0 de los dedos del pie.

- 0,5

-1 5
C

rodilla permanecen poco activos, salvo algunos múscu- Para un adulto sano, el gasto energético durante la
los biarticulares cuya acción parece destinarse al movi- marcha en terreno llano depende de la masa del indivi-
miento de la cadera [57], la cual se flexiona progresi- duo y de su velocidad [37, 58]. De esta forma, una per-
vamente gracias a la acción del ilíaco, el sartorio y al sona sana de 70 kg, que camina a 1,3 m/seg (4,7 km/h)
principio de los aductores. desarrolla una potencia de alrededor de 30 W que
corresponde a un trabajo medio de 200 kJ por kilómetro
Reacción en el suelo, desplazamiento recorrido. De esta manera, una o dos galletas aportan la
energía necesaria para cubrir un kilómetro mientras que
del centro de gravedad, equilibrio sólo permitirían a un coche medio recorrer algunos
dinámico y gastos energéticos metros en la autopista. Este bajo consumo energético
La reacción del pie en el suelo, medida con una durante la marcha demuestra una organización locomo-
plataforma de fuerza, puede dividirse en componentes triz extremadamente económica. El desarrollo armónico
elementales. El componente vertical Fz describe tosca- del ciclo normal utiliza ampliamente la recuperación de
mente una M que conlleva cuatro partes (Fig. 9A). La la energía cinética ligada a la velocidad adquirida y de
carga, que alcanza el 120% del peso corporal, es progre- la energía llamada elástica almacenada en el aparato
siva tras el toque del talón con el suelo, lo que muestra musculotendinoso.
la amortiguación global garantizada por el miembro Al lado de estos mecanismos de «recuperación», el
inferior. Al principio de esta fase, existe un pequeño gasto energético se minimiza también gracias a una
accidente que corresponde a la amortiguación de la organización óptima de los movimientos. El conjunto
bóveda del talón. La parte media de la M corresponde a dinámico del individuo puede limitarse al principio a la
la oscilación del miembro inferior contralateral. La dinámica de su centro de gravedad global, situado
depresión que devuelve a Fz a un valor inferior al peso aproximadamente frente a la segunda vértebra sacra. Su
del individuo, a pesar del carácter unipodal del apoyo y desplazamiento durante la marcha es el resultado del
el paso a la vertical de la pelvis, es el resultado de una movimiento en el espacio del caminante y, por el
aceleración hacia la parte alta del miembro inferior movimiento de los miembros, de una oscilación alrede-
contralateral que «alivia» el apoyo. El último accidente dor de la posición estática del mismo caminante. El bajo
corresponde al apoyo sobre el antepié; esta sobrecarga gasto energético está muy ligado a la minimización de
no traduce un verdadero impulso sino la transferencia estos desplazamientos del centro de gravedad. Al con-
del peso del cuerpo (cf supra). El componente antero-
trario de lo que sucede con un vehículo de ruedas, que
posterior Fx oscila alrededor de cero (Fig. 9B). Esta
sólo ha de luchar contra los frotamientos a una veloci-
oscilación corresponde al deslizamiento del pie, que
dad estable, el sistema articular de los miembros inferio-
inicialmente es empujado hacia delante por la llegada
res obliga a levantar el peso del cuerpo algunos
del peso del cuerpo; la reacción del suelo, negativa, se
orienta, pues, hacia detrás. El fenómeno inverso aparece milímetros a cada paso. Este sistema locomotor articular,
al final del apoyo: el paso hacia delante del peso que los especialistas en robótica llaman «sistema de
corporal tiende a empujar el pie hacia detrás, por lo que patas», es a priori una solución mediocre, desde el
la reacción es positiva. Normalmente el caminante no punto de vista mecánico, de progresión en terreno llano
percibe estas fuerzas anteroposteriores, salvo cuando, en a causa del consumo de energía ligado a la necesidad de
un terreno resbaladizo, la ausencia de adherencia al levantar el peso para desplazar el centro de gravedad por
suelo obliga a agarrarse (o provoca) un desliz del pie encima del miembro. En cambio, este sistema articular
hacia delante en el momento del toque del talón en el permite franquear obstáculos con facilidad, subir escale-
suelo o hacia detrás al final del apoyo. El componente ras o sentarse. Durante la marcha, los frotamientos
lateral Fy oscila también alrededor de cero, mostrando internos y externos son muy reducidos, tanto que lo
las oscilaciones laterales del centro de gravedad por esencial del trabajo está ligado a esta necesidad de
encima del pie (Fig. 9C). levantar su peso. Si los miembros inferiores fuesen

Aparato locomotor 9
E – 14-069 ¶ Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación

D
Figura 10. Seis determinantes esenciales de Saunders et al [59] e Inman et al [37]. Estos determinantes permiten reducir la trayectoria del
centro de gravedad, constituída inicialmente por un cicloide de 70-80 mm, en una sinusoide de 45 mm. Aparte de la ganancia en amplitud
de ascenso vertical del centro de gravedad y, por tanto, del trabajo de elevación del peso del cuerpo contra la gravedad, el paso hacia un
sinusoide permite un desarrollo regular del ciclo de la marcha sin dificultad y con aceleraciones verticales menos importantes.
A. La rotación pélvica permite conservar la longitud del paso disminuyendo el movimiento anteroposterior de la cadera por encima del pie.
B. La aducción de la cadera y el acercamiento de los pies permiten reducir la amplitud de oscilación de la pelvis en el plano frontal.
C. Gracias a la inclinación lateral de la pelvis, el ascenso del centro de gravedad es menor que el de la cadera.
D. Las flexiones de la rodilla, del tobillo y de las metatarsofalángicas permiten reducir la longitud del miembro en carga.

rígidos y simplemente articulados por la cadera a una trayectoria en el sentido vertical, contra la gravedad, del
pelvis fija, el centro de gravedad de un individuo de centro de gravedad se reduce a un sinusoide aproxi-
estatura media describiría verticalmente una cicloide de mado de 45 mm (Fig. 10).
70-80 mm de amplitud. Gracias a seis determinantes El centro de gravedad se desplaza, así mismo, por los
esenciales de la cinemática durante la marcha, descritas movimientos de los miembros que provocan variaciones
por Saunders et al [59]y después por Inman et al [37], la de repartición de las masas. El centro de gravedad oscila

10 Aparato locomotor
Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación ¶ E – 14-069

por ello, en el centro mismo de la persona, alrededor de


2
su posición de equilibrio en situación estática. De
hecho, estas oscilaciones intrínsecas están reducidas en 1,6
el individuo sano gracias a la organización de los

Metros
movimientos opuestos de las cinturas y los miembros 1,2
que permiten alcanzar un equilibrio dinámico alrededor 0,8
del centro de gravedad global del cuerpo humano. Estos
movimientos recíprocos permiten también realizar 0,4
ajustes en caso de desequilibrio, como por ejemplo
0
separar los brazos cuando el suelo es resbaladizo.
1 3 5 7 9 11 13 15 17
Edad (años)
Figura 11. Paralelismo entre el aumento de la longitud de la

“ Punto importante
zancada (según Whittle [5]) y el crecimiento.

Factores de reducción del gasto energético


250 Cadencia (pasos/min)
• «Recuperación elástica».
• Organización cinemática de los miembros Velocidad (cm/seg)
200
inferiores descrita por Inman.
• Tendencia hacia un equilibrio dinámico 150
alrededor del centro de gravedad.
100

50
Evolución de la marcha con la edad
0
Niño 1 3 5 7 9 11 13 15 17
Excepto los movimientos automáticos que pueden Edad (años)
desencadenarse en los primeros meses de vida, la Figura 12. El crecimiento hasta la edad adulta conlleva pro-
adquisición de la marcha propiamente dicha empieza gresivamente una disminución de la cadencia y un aumento de la
por lo general un poco antes de 1 año de edad, con velocidad de la marcha (según Whittle [5]).
fluctuaciones normales de algunos meses. La evolución
de la marcha del niño con el desarrollo del crecimiento
ha sido particularmente estudiada por Sutherland [60]. La rotación del miembro inferior durante la fase de
En comparación con la marcha adulta, las principales apoyo, así como el ángulo del paso, parecen muy
diferencias de la marcha del niño pequeño estás relacio- variables. Darmana et al [63] han podido así observar
nadas con la organización general locomotriz, una variaciones de rotación del pie en apoyo entre 25° de
ampliación del polígono de sustentación, un alarga- rotación interna y 50° de rotación externa. No se ha
miento relativo de la duración del doble apoyo y una establecido todavía el futuro de estas anomalías con el
ausencia de balanceo recíproco de los miembros supe- crecimiento y sus posibles repercusiones patológicas.
riores. Estas diferencias se borran progresivamente y La longitud del paso en el niño es evidentemente
desaparecen hacia el 4.° o 5.° año [61]. De esta manera, inferior a la de los adultos. Existe una estrecha relación
el tamaño del polígono de sustentación corresponde entre la talla del niño durante todo su crecimiento y la
más o menos al 70% de la anchura de la pelvis con longitud de sus pasos. Existe también un paralelismo
1 año. Hacia los 3 años es sólo de un 45% y de un 30% entre el aumento de la longitud del paso y el creci-
en el adulto. Estas diferencias en la organización loco- miento (Fig. 11). La relación entre ambos parámetros se
motriz se acompañan de actividades musculares igual- vuelve rápidamente constante y similar a la observada
mente diferentes. En el niño pequeño, las actividades en el adulto [5, 60, 64]. Estas relaciones entre crecimiento
musculares parecen globalmente más prolongadas y adquisición del esquema locomotor definitivo son aún
durante el ciclo que en el adulto. Estas diferencias se más estrechas si se aplica una «normalización» teniendo
van borrando en su mayoría durante el segundo año, lo en cuenta la talla del niño. De esta manera, Vaug-
cual tal vez esté relacionado con la mielinización han [65] ha podido demostrar que los parámetros espa-
nerviosa durante este período. No todos los músculos ciotemporales, así como los parámetros cinemáticos y
parecen seguir el mismo esquema evolutivo. Según dinámicos articulares, habían adquirido, una vez nor-
Sutherland [60], el funcionamiento de tipo «infantil» del malizados, un esquema definitivo a partir de los 2 años.
tríceps sural, con una actividad prolongada durante el Este resultado demuestra la adquisición muy temprana
ciclo, se observa en el 60% de los niños de 2 años y de las grandes líneas del esquema locomotor. Sin
persiste todavía en algunos niños de 7 años. Este embargo, ciertos aspectos de este esquema locomotor
funcionamiento muscular, que de forma general rápida- escapan a esta adquisición precoz y evolucionan a lo
mente se parece al del adulto, se acompaña de una largo de la infancia. Por ejemplo, la cadencia de la
cinemática articular muy parecida a la del adulto, al marcha disminuye progresivamente hasta el final del
menos en lo que se refiere al plano frontal de la cadera crecimiento (Fig. 12). Esta mayor cadencia no permite,
y de la rodilla, donde las diferencias parecen mínimas. sin embargo, que el niño compense sus pequeños pasos,
Las diferencias en el tobillo son más marcadas y duran por lo que la velocidad de la marcha progresa durante
un poco más [62]. Al empezar a caminar, el contacto con todo el crecimiento.
el suelo se lleva a cabo con el pie plano y no con el
talón. Esta particularidad desaparece sin embargo Adulto
progresivamente hacia los 2 años de edad. Las rotacio- La marcha evoluciona a lo largo de toda la vida. El
nes del miembro inferior también suelen ser en general estudio de importantes cohortes controles muestra que,
diferentes, aunque en apariencia son muy variables. a partir de la adquisición obtenida hacia los 18-20 años,
Parece que el conjunto del miembro inferior suele estar la longitud de la zancada, la velocidad o amplitud de
con mucha frecuencia en rotación externa marcada flexión/extensión de la cadera disminuyen progresiva-
durante la fase oscilante, por lo menos hasta los 2 años. mente (Figs. 5 y 6). A partir de los 60 o 70 años, la

Aparato locomotor 11
E – 14-069 ¶ Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación

marcha se altera con frecuencia por la aparición de mediante un aumento de las amplitudes de flexión/
enfermedades degenerativas como la artrosis o la enfer- extensión de la cadera y de la rotación pélvica. Se
medad de Parkinson. Cuando la selección de los indivi- mantiene el esquema general locomotor, pero con una
duos estudiados permite excluir estas afecciones energía cinética mayor que modifica el equilibrio
debutantes, la marcha de los individuos de más edad dinámico; además, existe una ligera flexión del tronco
aparece simplemente como una «versión ralentizada» de que conduce a la línea gravitatoria un poco hacia
la marcha de los adultos más jóvenes [66]. El factor más delante de los apoyos. A partir de cierta velocidad, este
importante parece ser la disminución progresiva de la impulso dinámico provoca la desaparición de la fase de
longitud de los pasos [67] , así como, de forma más doble apoyo, que corresponde a una transición entre la
variable, la cadencia. Esta reducción de la longitud del marcha y la carrera, que se observa generalmente entre
paso es el resultado de una reducción global de las los 4-6 km/h. Este mayor impulso dinámico durante la
amplitudes de flexión/extensión de la cadera, la rodilla marcha rápida requiere un trabajo mayor de los múscu-
y el tobillo. Murray et al [66, 68] han observado también los frenadores, que deben evitar el hundimiento del
en sus muestras de individuos de edad avanzada, apa- miembro. En relación a esto, se puede observar la
rentemente sin afecciones intercurrentes, adaptaciones hipertrofia del tibial anterior visible en los caminantes
susceptibles de mejorar la seguridad de la marcha. Se de competición, entrenados para conservar un esquema
trata de un alargamiento del polígono de sustentación locomotor de tipo «marcha» con velocidades superiores
y de una menor elevación del pie durante la fase a 10 km/h, normalmente en carrera.
oscilante. Esta mayor seguridad de la marcha conlleva
un mayor aumento de la duración relativa de las fases Ayudas para la marcha
de doble apoyo [69]. En el anciano la marcha se acom-
paña así mismo de modificaciones del movimiento de La ayuda más elemental está representada por el
los miembros superiores, con amplitudes de oscilación bastón simple, cogido con la mano. La fuerza ejercida
reducidas y el codo mantenido en flexión más pronun- por los dedos y la muñeca, normalmente baja, limita las
ciada. Todas estas modificaciones dan la impresión posibilidades de esta ayuda para la marcha. En la
general de una marcha más lenta y prudente, cuya práctica, sólo puede aportar un apoyo suplementario
distinción con una marcha patológica puede resultar orientado a lo largo de su eje. Esta ayuda permite, en
difícil de establecer. caso de anomalías relativamente menores, mejorar el
equilibrio o reducir los esfuerzos del miembro en carga.
Circunstancias particulares El bastón se apoya lejos de la proyección en el suelo del
centro de gravedad, de tal manera que el momento
de la marcha ejercido puede ser importante a pesar de una baja fuerza
Los elementos que acaban de ser descritos conciernen transmitida. Este momento se puede utilizar para soste-
a la marcha habitual, cuando el individuo escoge una ner un desequilibrio, en particular en las personas
marcha de tipo natural y cómodo, sobre un terreno mayores, que consiguen con él una seguridad o para
llano y a velocidad estable. La marcha puede también aliviar una articulación dolorida. Para aliviar la cadera,
desarrollarse, fuera de su inicio, en condiciones particu- el bastón se apoya en el suelo con la mano contralate-
lares cuando se lleva a cabo sobre un terreno en cuesta ral, lo cual disminuye el peso del tronco sobre la pelvis
o en suelo irregular, si hay que subir o bajar escaleras y y la resultante de Pauwells. Una fuerza de 10 daN sobre
cuando hay que caminar más rápido. Estas circunstan- el bastón disminuye la resultante sobre la cadera
cias particulares requieren ciertos ajustes de la gestión opuesta en carga aproximada de 40 daN. El bastón
locomotriz. puede también utilizarse para ejercer un momento
lateral, lo que permite aliviar y estabilizar una rodilla
Subida y bajada de cuestas y escaleras artrósica. Puede también permitir reducir la reacción al
Cuando se trata de subir una escalera o una cuesta, el suelo sufrida por el miembro en carga. Se coge entonces
mecanismo de recuperación de la energía cinética es con la mano del lado patológico y acompaña de cerca
muy insuficiente para ayudar en la progresión y el el miembro inferior doloroso.
caminante debe realizar un trabajo suplementario que se Las muletas se mantienen gracias a dos apoyos, la
lleva a cabo por los extensores de la cadera, principal- mano y el antebrazo en el caso de muletas «inglesas» o
mente el glúteo mayor, los extensores de la rodilla y los el hombro en el caso de las muletas «axilares». Estos dos
flexores plantares del tobillo y del pie. En la subida, el apoyos permiten aumentar el esfuerzo transmitido y,
miembro oscilante está en flexión cuando el pie toca el sobre todo, aportar un elemento de estabilidad suple-
suelo, directamente con la planta, incluso con el ante- mentario en el plano horizontal. Cuando la anomalía es
pié. En la circunstancia inversa de la bajada, una cuesta más grave, son necesarios dos bastones o, mejor, dos
ligera facilita la marcha, pero si la cuesta aumenta, el muletas. La estabilidad horizontal que aportan las
caminante debe ejercer un trabajo muscular para frenar muletas permite incluso descargar por completo un
la caída hacia delante. Existe sobre todo una extensión miembro inferior. El andador se utiliza raramente para
del tronco que permite retrasar la línea gravitatoria y este fin; en cambio, permite una ayuda máxima en la
que se asocia a un trabajo del sistema de flexores de estabilidad, con la condición de que los miembros
cadera/extensor de la rodilla que retiene el hundimiento superiores tengan suficiente fuerza.
de estas articulaciones. Estas subidas y bajadas provocan
momentos articulares que son muy diferentes a los de
la marcha en terreno llano. Estos momentos son más ■ Posición sentada
elevados en la rodilla y en la cadera en la bajada de las
escaleras que en la subida [70]. Se observa cómo de esta La posición sentada es el resultado del equilibrio del
forma el cuádriceps, que trabaja bastante poco durante tronco encima de la pelvis. Este equilibrio puede obte-
la marcha en terreno llano, participa mucho en la nerse utilizando diferentes modalidades de la posición
subida y en la bajada, lo que explica la sintomatología de la columna vertebral y de contracción de la muscu-
expresada por los pacientes que presentan un síndrome latura del tronco que oscilan entre dos situaciones
femororrotuliano. extremas. En una posición relajada, la pelvis bascula
hacia atrás, lo cual disminuye la oblicuidad de la
Marcha rápida charnela lumbosacra bajo una columna vertebral lumbar
Cuando el individuo aumenta su velocidad, incre- cifótica. Esta posición permite desplazar el tronco hacia
menta la cadencia y la longitud de sus zancadas atrás situando así el centro de gravedad parcial por

12 Aparato locomotor
Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación ¶ E – 14-069

encima de los isquiones, en una situación de equilibrio


casi pasivo. Se frena la caída por la tensión pasiva de los
■ Control neurofisiológico
tejidos blandos y los ligamentos vertebrales, así como de la marcha normal
por esfuerzos musculares minimizados, sobre todo de los
músculos largos del abdomen [71] . Cuando no hay
y de la postura
apoyo complementario, la tensión ligamentosa y la
presión discal en e la columna vertebral cifótica se Organización del equilibrio postural
vuelven rápidamente dolorosas. Según Nachemson [72],
La postura es específica de la especie (en el ser
la fuerza ejercida sobre los discos intervertebrales humano, la posición erguida sobre los dos miembros
lumbares puede alcanzar 140 daN en esta posición, inferiores) y debe mantenerse en un mundo sometido a
mientras que sólo es de 100 daN en el mismo individuo la acción de la fuerza de gravedad. El encaje de los
de 70 kg cuando está de pie. Por este motivo, el indivi- distintos constituyentes del esqueleto y la acción tónica
duo busca espontáneamente un apoyo complementario de los músculos se asocian para mantener así esta
o cambia de postura. Tal apoyo se encuentra con facili- postura en el individuo inmóvil y principalmente
dad hacia delante poniendo las manos o los antebrazos durante los desplazamientos.
sobre los muslos o sobre una mesa. Puede obtenerse un
resultado análogo cruzando los miembros inferiores. Organización postural
Esta posición comúnmente adoptada parece presentar
varias ventajas. La cara anterior de la parte proximal del En la literatura se describen dos conceptos de la
organización postural: una es antigravitatoria, la otra es
muslo cruzado puede ofrecer un apoyo al abdomen.
axioproximodistal. El mantenimiento de la bipedesta-
Permite reducir la actividad de los músculos del abdo-
ción exige una contracción tónica permanente de los
men [73] y la cifosis lumbar y, así, la tensión ligamentosa
músculos extensores que luchan contra la gravedad. Su
vertebral y la presión discal. Puede también alternarse, exageración produce la rigidez de descerebración mos-
repartiendo los puntos de apoyo isquiáticos y los trada en el animal descerebrado según Sherrington. La
esfuerzos musculares a ambos lados. Esta posición organización axial distingue el control de los músculos
relajada puede facilitarse también gracias a un pequeño del eje y de los músculos proximales de los miembros
respaldo que permita el apoyo lumbar que obtiene el (los programas organizadores pasarían por las vías
individuo gracias a una ligera acentuación de la báscula extrapiramidales reticulo y vestibuloespinales) y el
posterior lumbosacra. Estos diferentes acondiciona- control de los músculos distales de los miembros (los
mientos de la posición sentada permiten el manteni- programas organizadores seguirían el trayecto de las vías
miento prolongado de esta postura, que se realiza piramidales y rubroespinales). La organización proximal
mediante débiles actividades musculares, análogas a lo aportaría la rigidez necesaria para mantener la postura y
observado en un individuo acostado, excepto lo refe- la organización distal liberaría los miembros para las
rente a los músculos oblicuos del abdomen [71]. tareas motoras de prensión y de manipulación. El
Por el contrario, el equilibrio durante la posición sistema postural antigravitatorio y el sistema axioproxi-
sentada puede conseguirse por la contracción activa de modistal son complementarios y sus acciones están
los músculos espinales y del tronco alrededor de una coordinadas.
columna vertebral que se ha vuelto rígido a causa de
una lordosis lumbar y una pelvis erguida. Esta posición Postura y movimientos
conlleva entonces una rápida fatiga muscular. De forma Hay que considerar el cuerpo humano como un
espontánea, un individuo sentado adopta una postura conjunto de módulos superpuestos desde los pies hasta
intermedia alternando una y otra posición. la cabeza (miembros inferiores, tronco, cabeza). Cada
El paso de la posición sentada a la posición erguida módulo dispondría de su propio control central y
se realiza normalmente con un desarrollo que incluye periférico [76]. Esta concepción segmentaria de la postura
esquemáticamente dos fases [74]. Al principio, el indivi- tiene una gran importancia en la organización de los
duo marca un movimiento de flexión del tronco por movimientos. Cada segmento sirve de referencia para
encima de los muslos, lo que provoca un avance del organizar los movimientos de los segmentos subyacen-
centro de gravedad parcial, lo cual permite el levanta- tes. La posición de la cabeza es particularmente impor-
miento del asiento. Tiene entonces que enderezarse. El tante, ya que sirve de referencia para los desplaza-
levantamiento se consigue en la práctica por la asocia- mientos de todo el cuerpo durante la marcha. El indivi-
ción del mecanismo de transferencia de masa ligado a duo necesita mantener su cabeza estable durante los
la flexión del tronco y de un «impulso dinámico» desplazamientos porque necesita ver el entorno exterior
resultado de un impulso muscular. Esta asociación se durante el movimiento. Berthoz [77] dice «voy donde
utiliza de forma variada según el grado de urgencia y las veo» y no «veo por donde voy». La mirada ha de ser
estable durante el desplazamiento y la cabeza ha de
capacidades dinámicas de la persona. Pero si adopta la
estar, por tanto, estable. El mantenimiento del equilibrio
transferencia de masa, debe luchar secundariamente
exige que las referencias posturales estén conservadas. Al
contra una exageración de la caída hacia delante y hacer
final del movimiento, el centro de gravedad debe
un trabajo de extensión secundario mayor. Esta exten- mantenerse en el interior de la superficie de apoyo. En
sión contra la gravedad está garantizada principalmente estas condiciones, la organización central del control del
por los extensores de la cadera y de la rodilla, con equilibrio se basa en cuatro elementos:
grandes esfuerzos articulares, principalmente en las • un valor de referencia estable;
articulaciones coxofemoral y femororrotuliana [75]. El • tener en cuenta los signos detectores de errores; los
levantamiento puede, sin embargo, garantizarse con un sistemas centrales de control están informados de la
solo miembro inferior, sobre todo cuando el individuo proyección en el suelo del centro de gravedad gracias
evita sobrecargar una cadera o una rodilla dolorosas. Se a las informaciones sensitivas aferentes (vestibulares,
puede también aportar una ayuda mediante los miem- propioceptivas, visuales);
bros superiores haciendo un apoyo sobre los muslos o • un esquema corporal que permita comparar la posi-
el borde del asiento. Esta estrategia se adopta con ción actual del cuerpo con la posición de referencia;
frecuencia por los pacientes con alteraciones en ambos • reacciones posturales, sinergias motoras. Algunas son
miembros inferiores o cuando no pueden controlar el fijas y genéticamente determinadas, otras son fruto
impulso dinámico. del aprendizaje.

Aparato locomotor 13
E – 14-069 ¶ Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación

Organización central de la marcha Asociativo

La marcha es un movimiento activo Córtex motor rio


ma ?
Pri

Programa
Inicio del
El movimiento activo está regulado por el sistema movimiento,
Núcleo gris
nervioso central. Se distinguen tres tipos. de la base
pensamientos o
informaciones
sensoriales
Movimiento reflejo
NR Arqueo y
Es una reacción motora reproducible, desencadenada paleocerebelo
S
por un estímulo sensorial y ejecutada por circuitos R NV Neocerebelo
nerviosos genéticamente determinados. El ejemplo tipo D
es el reflejo osteotendinoso o miotático. Durante la
marcha, las acciones de flexión y de extensión alterna- Bucle
externo
das podrían efectuarse por un generador espinal que
emplearía esta organización refleja.
Movimiento automático
Es un movimiento cuyo desarrollo es estereotipado y Bucle
interno
reproducible, más complejo que el precedente, cuya red

Ejecución y control
nerviosa puede construirse con el aprendizaje. El control
postural y la marcha son ejemplos tipo. Estos movi- VP VEP
mientos automáticos pueden desencadenarse con un
estímulo externo y están automatizados mediante un
largo entrenamiento. La característica de estos movi-
mientos es su breve latencia y su invariabilidad espacio-
temporal, como por ejemplo en el caso de la marcha Centro
espontánea. espinal

Movimiento voluntario
Es un movimiento que, en un contexto de motiva-
ción, se realiza para alcanzar un objetivo. Este movi- Figura 13. Esquema de la organización general del movi-
miento se desencadena con un estimulo externo o bien miento. NR: núcleo rojo; NV: núcleo vestibular; SRD: sustancia
es autoiniciado por el cerebro bajo la influencia del reticulada descendente; VP: vía piramidal; VEP: vías extra-
pensamiento. Existen tres variedades de movimientos piramidales.
intencionales. El movimiento balístico es el resultado de
un mando impulsional. No puede ser modificado
durante su ejecución. El salto por encima de un obstá-
culo es un ejemplo. El movimiento de persecución es ejecución del programa motor (Fig. 13). La región
un movimiento que se ajusta permanentemente en mesencefálica locomotriz es una región funcional
función de las informaciones sensitivas. Incluye pues, importante para el inicio de la marcha gracias a sus
fases de aceleración y de frenado. El principio y el final conexiones con las estructuras límbicas y los ganglios
de una marcha hacia un objetivo determinado son basales. Está principalmente constituida por el núcleo
buenos ejemplos. El movimiento de rampa es un movi- cuneiforme y el núcleo tegmentario pedunculopontino.
miento lento, de velocidad constante, realizado sin Estas estructuras permiten la interacción entre las
objetivo preciso, por ejemplo la marcha espontánea en variaciones del tono muscular y la locomoción [76]. La
terreno llano, sin obstáculos. región mesencefálica locomotriz recibe informaciones de
la sustancia negra pars reticulata gracias a neuronas
El movimiento se organiza por un programa GABAérgicas. Estas informaciones permiten la regula-
motor ción tanto del tono muscular como de la locomoción.
Además, la región mesencefálica locomotriz recibe
El movimiento utiliza informaciones sensoriales que informaciones directas del córtex motor cerebral. La
informan al sistema nervioso central sobre su ejecución. Figura 14 representa una concepción global hipotética
Sin embargo, existe una imagen interna de la posición del control nervioso de los movimientos de locomoción.
que debe mantenerse o del movimiento que se va a El cerebelo juega un papel esencial en los ajustes
realizar que permite, en ausencia de informaciones predictivos más que en los ajustes reactivos durante las
sensoriales, organizar el acto motor. Todo sucede como modificaciones de la locomoción [78, 79].
si el programa central pudiera ser suficiente para orga-
nizar la tarea, pero utilizando por intermitencia las
informaciones sensoriales para actualizar la representa- ■ Elementos patológicos
ción interna del mando motor. El concepto actual del
programa motor se compara con el modo de trabajo de
los ordenadores. El programa sería el resultado de una Enfermedad ortopédica
sucesión de algoritmos ejecutados siguiendo una jerar-
quía preestablecida sobre la base de informaciones
Cadera rígida
específicas provenientes tanto de informaciones senso- La pérdida de extensión de la cadera obliga a la
riales como de los centros nerviosos. Se establece columna vertebral lumbar a asegurar el paso posterior
primero el programa motor en los centros, después se con un movimiento hacia la cifosis. Si la columna
envía al aparato locomotor para ser ejecutado. En vertebral está igualmente rígida, o si el flexo de la
cuanto a la marcha (movimiento antigravitatorio), el cadera sobrepasa las capacidades de adaptación de la
programa de marcha y el programa de adaptaciones columna vertebral (más allá de 30° aproximadamente),
posturales están concebidos y ejecutados de manera hay una pérdida del paso posterior con una impresión
coordinada; las adaptaciones posturales se realizan por de «bloque» lumbopélvico, con una balanceo hacia
anticipado al final del movimiento. La mayoría de las delante del tronco que provoca una cojera de «saludo».
estructuras neurológicas sensitivomotoras del sistema En fase de oscilación, este bloque gira entero alrededor
nervioso central [76] participan en la elaboración y de la cadera contralateral si está sana. De esta forma, la

14 Aparato locomotor
Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación ¶ E – 14-069

Córtex cerebral Tálamo

Bucle
córtex-ganglios
Ganglios
de la base
GPi/SNr
Lateral
Medio
SNr MLR

GABA Vías reticuloespinales

PPN Sistema
locomotor Marcha
Tono muscular
PRF Sistema MNs Movimientos
Liens ganglions de la base - ACh inhibidor voluntarios
Tronc cérébral

Figura 14. Modelo hipotético de control del movimiento por los ganglios basales (adaptado de Takakusaki y Habaguchi [78]). Neuronas
GABAérgicas de la sustancia negra pars reticulata (SNr) parten de las regiones laterales hacia la región mesencefálica locomotriz (MLR) y de
las medias hacia el núcleo pedunculopontino (PPN). En condiciones normales, el balance entre el tono muscular y la locomoción es
equilibrado, permitiendo un movimiento suficientemente fluido. Cuando los ganglios basales están demasiado estimulados (síndrome
parkinsoniano), esto se traduce en una marcha demasiado lenta y poco fluida (acinesia e hipertonía). Por el contrario, cuando estos ganglios
están poco estimulados (corea de Hutington), se observan hipercinesia e hipotonía postural. NRP: núcleo reticular pontino; MNe:
motoneuronas espinales; GPi: globus pallidum interno; GABA: gamma-aminobutírico; ACh: acetilcolina.

rigidez coxal repercute en la columna vertebral, pero visibles, parecidas a las de un acortamiento del miembro
también en la rodilla en flexión y, por tanto, en parti- inferior. En el momento del contacto del talón con el
cular en el tramo femororrotuliano. suelo, el paciente debe bajar la pelvis para ir a «buscar»
el suelo. Como resultado, hay un aumento de las
Cadera inestable o dolorosa flexiones contralaterales de la cadera y de la rodilla y
una inclinación lateral de la pelvis del lado del apoyo,
La insuficiencia del aparato aductor de la cadera
es decir, del lado opuesto a lo normal. Cuando el flexo
conduce a una caída contralateral en el plano frontal de
o el acortamiento son graves, el pie contacta con el
la pelvis en el momento de la carga. Se conserva el
suelo en equino y puede incluso inveterarse.
equilibrio con una inclinación exagerada opuesta de los
hombros hacia el lado de la cadera inestable. Las
descripciones iniciales realizadas por Duchenne de
Rigidez en extensión de la rodilla
Boulogne en 1867 y Tredelenbourg en 1895 se referían En el momento del toque del talón con el suelo, la
a afecciones neurológicas, raras hoy día, aunque esta ausencia de flexión de la rodilla suprime una parte de
situación es comparable a la de una cadera dolorosa. los mecanismos de amortiguación, dando la sensación
Normalmente, la estabilidad frontal de la pelvis se de impacto brutal. Durante el paso a la vertical, se
consigue con la contracción de los aductores de la observa un ascenso de la pelvis con, una vez realizado
cadera que equilibran el peso del cuerpo. Como resul- este paso, una nueva caída brutal. Durante la fase
tado, según la conocida balanza de Pauwells, se obtiene oscilante, el paso del miembro inferior rígido requiere
una importante fuerza en la cadera. Cuando a causa del un movimiento de circunducción alargado de la cadera.
dolor no se puede soportar esta fuerza, el paciente evita
este trabajo de equilibrado reduciendo la contracción de Pérdida de flexión dorsal del tobillo
los aductores, colocándose en una situación análoga a la
Según el grado de equino, el contacto del pie con el
parálisis. Se observa el mismo mecanismo en las luxa-
suelo se hace con la planta, incluso con los dedos, con
ciones congénitas en posición alta sin apoyo.
un apoyo digitígrado susceptible de inducir deformacio-
En el caso de caderas dolorosas, a veces se observa un
nes dolorosas de los dedos. La ausencia de desarrollo del
mecanismo inverso. En esta ocasión y con el fin de
pie hace que el paso a la vertical del centro de gravedad
reducir la resultante de Pauwells, el paciente exagera la
sea difícil; el paciente da la impresión de «forzar» este
inclinación lateral de la pelvis hacia la cadera en carga,
paso, con una extensión de la rodilla y flexiones acen-
acercando el centro de gravedad por encima de esta
tuadas de la cadera y de la columna vertebral. En la fase
cadera, lo cual disminuye el momento ejercido por el
oscilante, si el equino es importante, el paciente debe
peso del cuerpo y el esfuerzo necesario de equilibrado
levantar el pie exagerando la flexión de la rodilla y de
de los aductores. Este acercamiento del centro de
la cadera, con un estepaje.
gravedad por encima de la cadera es además más eficaz,
ya que, como en el caso precedente, el paciente acom-
paña el movimiento de la pelvis con una inclinación de Alteraciones de la marcha de origen
los hombros hacia la cadera dolorosa. neuromuscular
Flexo de la rodilla y acortamiento Generalidades
del miembro inferior
El neurólogo suele tener dificultades para determinar
Hasta una veintena de grados, el flexo de la rodilla no el origen de los trastornos de la postura y de la marcha.
tiene consecuencia clínicamente visible sobre la marcha Las marchas hemipléjica, atáxica o parkinsoniana son
con velocidad cómoda. Sin embargo, las anomalías fácilmente reconocibles, pero una lentitud excesiva, una
pueden exteriorizarse pidiendo al paciente que camine inestabilidad en la marcha o caídas repetidas son a veces
rápido. Más allá de 20-30°, el flexo tiene consecuencias difíciles de asociar a un cuadro nosológico preciso. Los

Aparato locomotor 15
E – 14-069 ¶ Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación

trastornos de la marcha y de la postura pueden reagru- Una perturbación de la propiocepción, una pérdida o
parse en seis categorías mediante las siguientes pregun- un retraso en las informaciones aportadas por los
tas [80]: receptores cutáneos y los barorreceptores de los pies, de
• ¿Recibe el paciente las informaciones pertinentes de las articulaciones de las piernas y del tronco, tienen
su cuerpo y del entorno exterior? (Gracias a un efectos diferentes sobre el equilibrio y la marcha. Una
funcionamiento correcto de los sistemas laberíntico, desaparición de las sensaciones que provienen única-
visual y sensitivo propioceptivo); mente de los pies no provoca un aumento de las osci-
• ¿Puede utilizar e integrar el paciente estas informa- laciones en bipedestación ni modificaciones de las
ciones para tener una representación interna de su reacciones posturales [27, 81]. En cambio, una afectación
cuerpo y en el espacio gravitacional? ¿Estas informa- de las informaciones que provienen de los músculos de
ciones son correctamente transmitidas a las estructu- los miembros inferiores (neuropatía diabética) o de las
ras neurológicas encargadas de organizar los progra- vías espinales de la propiocepción (esclerosis en placas)
mas motores? (Gracias al funcionamiento de las zonas conlleva un aumento del tiempo de las respuestas
parietales posteriores, de las zonas premotrices, de los posturales, correlacionado con el retraso de respuesta de
núcleos grises centrales y del control corticosubcorti- los potenciales evocados. A causa del déficit sensitivo,
cal de la oculomotricidad); los pacientes son muy dependientes de las informacio-
• ¿Puede emplear el paciente un sistema musculoner- nes visuales (la expresión clínica de esta dependencia es
vioso suficientemente eficaz para ejecutar los progra- el signo de Romberg). Para terminar, cuando el trastorno
mas motores necesarios para el equilibrio y la sensitivo es de origen cortical, los pacientes no se
deambulación? (Gracias a los nervios y los músculos apoyan completamente sobre el miembro anestesiado,
sanos y gracias a los bucles sensitivomotores espina- incluso si la orden motora es normal.
les); La visión no es indispensable para mantener el
• ¿Puede modificar el paciente suficientemente rápido y equilibrio y durante la marcha, como muestra el bajo
de manera adaptada el funcionamiento de este sis- aumento del balanceo en bipedestación con los ojos
tema musculonervioso para programar la motricidad cerrados. En cambio, la visión es indispensable para
durante las modificaciones voluntarias o espontáneas evitar obstáculos al caminar. De hecho, las informacio-
del entorno exterior? (Gracias a los núcleos grises nes visuales permiten al individuo establecer una
centrales, al cerebelo y a las vías corticoespinales); estrategia anticipada para evitar los obstáculos durante
• ¿Puede emplear el paciente sinergias eficaces para la marcha. Además, cuando un ojo está cerrado, los
asegurar anticipadamente una postura evitando las individuos franquean el obstáculo con la pierna situada
caídas relacionadas al desplazamiento? (Gracias a una del mismo lado que el ojo abierto, lo que sugiere que la
organización adecuada de los centros de la médula visión no sólo permite valorar las calidades del obstá-
espinal y del tronco cerebral); culo (distancia, importancia) sino también controlar la
• ¿Es capaz el paciente de utilizar de manera apropiada progresión del miembro, principalmente para permitir
estas sinergias durante las modificaciones de la un paso correcto del pie durante la fase de balanceo [78].
atención, las modificaciones voluntarias o los cambios Los trastornos de la oculomotricidad (diplopía, oscilos-
bruscos del entorno exterior? (Gracias a las zonas copia) que no permiten estabilizar la mirada durante los
corticales frontales.) movimientos de la cabeza, tienen importantes conse-
cuencias en la postura y en la marcha.
Alteraciones de la marcha ligadas
a una afectación de los sistemas sensoriales Afectaciones neurológicas que provocan
La función vestibular puede perderse. Cuando hay
un trastorno de la orientación
afectación degenerativa (ligada a la edad o a una neu- Los pacientes no tienen pérdida sensitiva o sensorial,
rotoxicidad), la aparición progresiva del trastorno hace pero utilizan mal estas informaciones para establecer
que el paciente no sienta dificultades, salvo cuando está una estrategia motora adaptada a la posición del cuerpo
en una situación donde las informaciones vestibulares en el espacio que les rodea. Estos pacientes no se quejan
son esenciales (por ejemplo, caminar en la oscuridad). de vértigo pero sufren caídas inexplicadas. Las estructu-
Existe además tal redundancia de informaciones senso- ras neurológicas implicadas en esta función son el
riales que el sistema nervioso puede adaptarse adecua- córtex parietal posterior, el córtex premotor ventral, los
damente, sobre todo cuando la pérdida vestibular núcleos grises centrales, los colículos superiores y las
aparece pronto durante la vida. Los trastornos vestibu- áreas frontales que organizan la mirada.
lares de la marcha se observan principalmente durante Las afectaciones subcorticales, hemorragia o reblan-
los movimientos de la cabeza o en las modificaciones de decimiento de los núcleos grises de la base o del tálamo
trayectoria [81, 82]. El paciente tiene también dificultades pueden causar problemas de orientación y caídas. Una
para mantenerse sobre un solo pie. En caso de afecta- inestabilidad postural importante puede estar ligada a
ción vestibular unilateral, la postura y la marcha son un accidente vascular de la región posterior y dorsal del
primero asimétricas y al cabo de algunas semanas se tálamo (astasia talámica) [84, 85]o del putamen [86].
observa una compensación progresiva [83]. Las apraxias y agnosias, la heminegligencia y los
La función vestibular puede ser anómala. En caso de trastornos del esquema corporal ligados a estas afecta-
afectación mecánica o de trastornos hidroelectrolíticos ciones parietales posteriores se han estudiado principal-
(la enfermedad de Ménière, por ejemplo), las informa- mente en los miembros superiores, pero pueden afectar
ciones enviadas por el sistema vestibular sobre la también a los inferiores. Las constataciones clínicas
posición y los desplazamientos de la cabeza son anóma- incluyen una mala orientación del cuerpo de pie, una
los y provocan vértigo. En caso de vértigo intenso, el dificultad para pasar de una posición a otra, dificultad
paciente no puede permanecer de pie. En un grado para ajustar correctamente la amplitud de los movi-
menor, la marcha se altera, sobre todo cuando el mientos de los miembros inferiores para franquear
paciente no puede utilizar las informaciones visuales o obstáculos, pero también para establecer la estrategia
cuando realiza movimientos voluntarios de la cabeza o adecuada para esquivar un obstáculo [87].
cambios bruscos de posición. Al contrario que en los
pacientes con una pérdida de las informaciones vestibu-
Afectaciones del aparato neuromuscular
lares, aquellos que tienen un funcionamiento anómalo
son incapaces de utilizar correctamente las vías supleto- Para conseguir un equilibrio y una marcha normal
rias sensitivas y visuales. son necesarios los nervios, los músculos y un aparato

16 Aparato locomotor
Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación ¶ E – 14-069

locomotor en buen estado. En general, basta con un vestibular) reciben informaciones de la corteza frontal y
buen estado musculonervioso para conservar un equili- de los núcleos grises centrales hemisféricos. Una desco-
brio y una marcha aceptables cuando existen trastornos nexión entre las regiones frontales y los núcleos del
del aparato locomotor. Si ambos déficits son simultá- tronco cerebral puede alterar profundamente las siner-
neos (frecuente en la persona mayor), la postura y la gias de funcionamiento que organizan la postura y la
marcha están muy comprometidas. La afectación de los marcha.
músculos proximales de los miembros produce una La mayoría del tiempo, una lesión del tronco cerebral
marcha titubeante, mientras que la afectación de los afecta mucho las vías sensitivomotoras y, por tanto,
músculos distales produce un estepaje. perturba gravemente la ejecución de los programas
motores. Son escasas, pues, las observaciones de lesión
del tronco que producen únicamente trastornos de la
Control motor
marcha que no se explican con una parálisis. Cuando
Los programas motores que permiten organizar la hay lesión puntual de la unión pontomesencefálica o de
motricidad voluntaria por anticipación a la acción se los núcleos de los pedúnculos (núcleos rojos), el equili-
realizan en los núcleos grises centrales, el cerebelo y las brio es precario y la marcha indecisa, llamada «apráxi-
estructuras corticoespinales motoras. Estos programas ca» [84, 85].
se revisan con frecuencia en función de las informacio- La hidrocefalia, las lagunas múltiples y las grandes
nes sensoriales que llegan al cerebro. Los síndromes lesiones frontales pueden producir graves alteraciones
parkinsonianos, las distonías, las coreas, las ataxias, los del equilibrio no explicadas por un déficit sensitivomo-
síndromes cerebelosos y las afectaciones espásticas son tor. La constatación clínica más frecuente es una retro-
la causa de una mala programación, mientras que el pulsión en bipedestación, incluso con la ayuda del
aparato musculonervioso está intacto y las informacio- examinador. Estas anomalías han recibido el nombre de
nes sensoriales llegan de manera adecuada al sistema ataxia frontal.
nervioso central.
Estrategias cognitivas
La postura inadaptada es uno de los cuatro síntomas
cardinales de una afectación parkinsoniana (con tem- El equilibrio y la marcha deben adaptarse a los límites
blor, acinesia e hipertonía). Una postura fija, una impuestos por las capacidades físicas del individuo, el
marcha lánguida, una marcha fija, una tendencia a la entorno exterior y la actividad voluntaria decidida de
retropulsión o a la caída hacia delante o hacia los lados antemano. Esta adaptación depende de las informacio-
al cambiar de posición son los aspectos clínicos más nes sensoriales, de la experiencia adquirida y del apren-
corrientes en caso de parkinsonismo. La organización dizaje. El individuo debe tener en cuenta sus propias
espaciotemporal de la postura se conserva, pero las limitaciones físicas y los límites relacionados con los
respuestas son de amplitud insuficiente y, sobre todo, trabajos motores asociados al desplazamiento. Debe
estas respuestas no se pueden modificar cuando las prestar atención a la configuración del entorno y saber
condiciones del entorno cambian [27, 80, 88]. Algunas de juzgar adecuadamente la situación y focalizar su aten-
las anomalías de la marcha y de la postura son sensibles ción para efectuar de forma estable un desplazamiento
a la dopaterapia mientras que otras, no [80, 89]. eficaz.
Numerosos estudios epidemiológicos identifican la
Los pacientes con corea o con diversas distonías
demencia como un importante riesgo de caída. Las
sufren repercusiones de su trastorno motor sobre la
reacciones posturales de base están preservadas, pero las
marcha y el equilibrio, pero en la mayoría de los
oscilaciones están más acentuadas en la bipedestación y
pacientes se mantienen las sinergias locomotrices y las
durante la marcha [91, 92] . Los pacientes presentan
adaptaciones posturales. La mala ejecución de la marcha
dificultades para mantener su equilibrio en las situacio-
y de la postura es secundaria a los movimientos anóma-
nes novedosas y les cuesta aprender nuevas estrategias
los que perturban las acciones motoras.
de equilibrio en situaciones complejas [80]. Los pacientes
La manifestación clínica principal de las afectaciones con demencia no tienen suficientemente en cuenta el
cerebelosas es un aumento del balanceo en bipedesta- entorno exterior, sobre todo en términos de obstáculos
ción inmóvil. En caso de afectación mediana profunda, que deben evitar.
las oscilaciones se producen en todas las direcciones con Las dificultades para mantener el equilibrio aumentan
una frecuencia baja (1 Hz), mientras que en caso de en presencia de problemas de la atención. El tiempo de
afectación anterior del vermis las oscilaciones son reacción aumenta, lo que sugiere que el paciente nece-
anteroposteriores con una frecuencia de 3 Hz [90]. En el sitaría más atención para efectuar el programa equili-
plano fisiopatológico, la respuesta postural es de latencia brio. Se puede igualmente considerar que el aumento de
normal, pero la amplitud es hipermétrica. las caídas ligadas a la toma de psicotrópicos se debe en
La espasticidad espinal o la hipertonía cerebral frenan parte a un trastorno de la atención más que a un déficit
la marcha y la hacen menos flexible. Los movimientos de las funciones sensitivomotoras. Por el contrario,
de flexión necesarios para el paso del pie son exagerados pacientes con un déficit importante de su equilibrio y
en las caderas a causa de la posición fija en flexión de la marcha pueden evitar las caídas manteniendo un
plantar del tobillo. Cuando se conserva la fuerza mus- nivel de atención alto. En este sentido, la marcha
cular, la deambulación sigue siendo posible pero se cuidadosa de los pacientes puede indicar que sus fun-
vuelve precaria. Las sinergias que permiten la ejecución ciones de la atención están preservadas. Las lesiones de
motora de la marcha se alteran por otras sinergias los lóbulos frontal o parietal, las lesiones talámicas, son
anómalas, principalmente por cocontracciones de los la causa de síndromes de hemiinatención o heminegli-
músculos agonistas y antagonistas. Fundamentalmente, gencia motora.
se conservan las reacciones posturales automáticas, así Tras las caídas, algunos pacientes no pueden volver a
como los ajustes posturales por anticipación; los trastor- caminar sin asistencia o sin la ayuda de bastones, a
nos del equilibrio y de la postura en caso de espastici- pesar de no presentar ningún déficit sensitivomotor
dad están ligados principalmente a una mala ejecución susceptible de explicar esta dificultad que sólo es
de los programas por las vías corticoespinales. comportamental, ligada al «miedo a caerse».
La marcha cuidadosa no es una marcha patológica
Sinergias entre equilibrio y marcha propiamente dicha, ya que se trata de una consecuencia
adaptada a un equilibrio difícil, por ejemplo en la
Se organizan en el tronco cerebral. Los núcleos del marcha sobre terreno resbaladizo. Las personas mayores
tronco cerebral (núcleo rojo, sustancia reticulada, núcleo adoptan a menudo una marcha con pequeños pasos,

Aparato locomotor 17
E – 14-069 ¶ Anatomía y fisiología de la marcha, de la posición sentada y de la bipedestación

ralentizada, con importantes tiempos de apoyo, inde- [8] Ahern JC. Foramen magnum position variation in Pan
pendientemente del entorno. Esta marcha cuidadosa Troglodytes, Plio-Pleistocene Hominids, and recent Homo
traduce entonces una disminución de la seguridad del sapiens: implications for recognizing the earliest hominids.
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[12] Lovejoy CO. The natural history of human gait and posture.
• Pueden incluirse en seis dimensiones.
Part 1. Spine and pelvis. Gait Posture 2005;21:95-112.
• Lo que el clínico observa es el resultado a la vez [13] Berge C. Heterochronic processes in human evolution: an
de los déficits neurológicos y de las actitudes de ontogenetic analysis of the hominid pelvis. Am J Phys
compensación desarrolladas por el paciente para Anthropol 1998;105:441-59.
adaptarse a estos déficits. [14] Marchal F. A new morphometric analysis of the hominid
• Situar la alteración de la marcha en la pelvic bone. J Hum Evol 2000;38:347-65.
[15] Dujardin F, Polle G, Lhermette M, Tourny C. Analyse de la
dimensión adecuada probablemente facilite el
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■ Conclusión [17] Dujardin F, Aucouturier T, Bocquet G, Duparc F, Weber J,
Thomine JM. Cinématique de la coxo-fémorale saine et
La organización locomotriz permite garantizar la arthrosique durant la marche. Étude de 136 sujets. Rev Chir
función primordial de la marcha que es la de permitir Orthop 1998;84:689-99.
el desplazamiento de la persona, con una economía [18] Roussignol X, Benez C, Dujardin F. Pénétration de la tête
energética máxima, preservando amplias capacidades de fémorale dans le composant acétabulaire, influence du
schéma de marche. Ann Orthop Ouest 2002;34:115-8.
adaptación al terreno. Esta economía proviene en su
[19] Lovejoy CO. The natural history of human gait and posture.
mayor parte de la explotación de un sistema de equili- Part 2. Hip and thigh. Gait Posture 2005;21:113-24.
brios dinámicos que Steindler resumía desde 1935 en [20] Lovejoy CO. The natural history of human gait and posture.
«una sucesión de catástrofes evitadas en el último momen- Part 3. The knee. Gait Posture 2007;25:325-41.
to» [93]. Los estudios y descripciones que se han podido [21] Deloison Y. The ancestor of man was not an arboreal primate!
realizar de este tema, aparentemente tan banal, son muy A disregarded evidence. Biom Hum Anthropol 1999;17:
numerosos [94]. El objetivo de este artículo es relatar los 147-50.
elementos esenciales de esta organización locomotriz. [22] Deloison Y. Pied et évolution. EMC (Elsevier Masson SAS,
Pueden encontrarse descripciones más detalladas en Paris), Podologie, 27-140-A-50, 1999 : 14p.
distintos análisis, algunos antiguos pero sin embargo [23] Joseph J. Man’s posture. Electromyographic studies.
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siempre oportunos [4, 5, 24, 37, 43, 94-97]. El uso de los
[24] Basmajian JV, De Luca CJ. Muscles alive, their functions
métodos de análisis de la marcha y la cuantificación de revealed by electromyography. Baltimore: Williams and
sus parámetros constitutivos están en la actualidad cada Wilkins; 1985.
vez más expandidos, aportando un nuevo acercamiento [25] Hellebrandt FA, Brogdon E, Tepper RH. Posture and its cost.
en materia de investigación de las enfermedades del Am J Phys 1940;129:773-81.
aparato locomotor, su fisiopatología y la optimización [26] Horak FB, Nashner LM. Central programming of postural
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F. Dujardin, Professeur des Universités, chirurgie orthopédique (Franck.Dujardin@chu-rouen.fr).


A.-C. Tobenas-Dujardin, Maître de conférence, anatomie-neurochirurgie.
J. Weber, Professeur des Universités, physiologie-neurophysiologie.
Groupe de recherche sur le handicap de l’appareil locomoteur (GRHAL), Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont,
76031 Rouen cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dujardin F., Tobenas-Dujardin A.-C., Weber J. Anatomie et
physiologie de la marche, de la position assise et debout. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-010-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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