Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
sub redacția
URGENȚELE
ÎN
UROLOGIE
EA
EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE
www.ear.ro
1
Cuprins
1. CUVÂNT ÎNAINTE………………………………………………………………………………………………..………
Dan MISCHIANU
3. HEMATURIA……………………………………..…………………………………………………………………………
Ovidiu BRATU
4. COLICA RENALĂ………………………….……………………………………………………………………………….
Cătălin PRICOP
5. ANURIA OBSTRUCTIVĂ…………………………………………………………………………………………………
Cătălin PRICOP
7.1. UROSEPSISUL………………………………………………………………………………………………………………
Ovidiu BRATU, Ioana OPREA
7.3. PIONEFROZA………………………………………………………………………………………………………………
Cătălin PRICOP
11. PRIAPISMUL…………………………………………………………………………………………………………………
Ovidiu BRATU
12. PARAFIMOZA………………………………………………………………………………………………………………
Silviu LAȚCU, Alin CUMPĂNAȘ
3
Dan MISCHIANU, Robert POPESCU
4
1. CUVÂNT ÎNAINTE
Dan MISCHIANU
Am pornit pe drumul scrierii și al redactării acestei cărți având multe credințe dar și
multe îndoieli:
Ultimul autor de care doresc să amintesc este Profesorul meu – Profesorul dr. doc.
Pavel Simici. Profesorul Simici era un profesionist de stirpe veche, un chirurg care opera din
“vârful pensei”, mult, şi cu grijă pentru fiecare “hematie”. Primele cistoscopii și
ureteropielografii le-am făcut sub îndrumarea sa. Trecut fiind prin multe ”războaie
chirurgicale” avea o înţelepciune a gestului diagnostic şi mai ales terapeutic din care sper că
nu am uitat prea mult!
Poate vă veţi întreba de ce unul din editorii acestei cărți simte nevoia de a rememora
aceste nume de iluştri urologi şi această împlinire a lor? Este vorba de cartea amintită.
6
Răspunsul este simplu: fiindcă pe umerii acestor iluştri înaintaşi ai noştri a fost
edificată “urologia română”, iar conul de penumbră, sau de uitare, în care intră fiecare
atunci când devine “intraterestru” probabil că merită zădărnicit de către urmaşi.
Atunci când îndrăznim să publicăm această monografie gândim că, totuşi, au trecut
60 de ani de la “iniţiativa” , “ întreprinderea” şi, cu siguranţă, reuşita înaintaşilor şi maeştrilor
noştri.
Jumătate de secol înseamnă mai mult de jumătate din viaţa oricărui om. Atât ne este
dat să trăim!
Eu cred că şi acesta este un argument pentru care am purces la scrierea acestei cărţi!
Unul din motivele “îndrăznelii” noastre publicistice a fost faptul că socotim că nu ne
lipsesc experienţa şi mijloacele necesare în domeniu, iar despre ambiţie, nici nu se mai
discută.
Alt motiv a fost acela că învăţămintele celor trei colective urologice din Universităţile
de Medicină din Bucureşti, Iași și Timişoara, învăţăminte rezultate după zeci şi zeci de ani de
gardă, nu se calchiază cu percepţia medicală asupra “problemelor urologice” a colegilor de la
Unităţile de Primiri Urgenţe (UPU).
Avem senzaţia, de multe ori că, noi urologii, totdeauna “prietenoşi”, discutăm cu
nişte oameni care deşi au finalizat studiile medicale, au o cu totul altă percepţie asupra
diagnosticului şi terapeuticii specifice specialităţii noastre! Trăim cu speranţa că citind aceste
rânduri, şi învăţând împreună cu noi, opinia lor se va schimba întru-câtva!
“Anatomia” acestei cărți cuprinde în mod evident, multe din cele scrise şi acum 60 de
ani. Am adăugat, lucru de înţeles, abordări noi, fiindcă şi specialitatea noastră tinde să se
schimbe, să se transforme: de la invaziv către minim invaziv, de la chirurgie “deschisă” la
chirurgie “de catifea”.
7
Nu cunosc în amănunt “bucătăria” urgenţelor tuturor specialităţilor chirurgicale. În
raport cu chirurgia generală, îndeobşte cea abdominală, îmi pot permite să exprim totuşi o
opinie de bun simţ. Chirurgul abdominal efectuează o apendicectomie, mai mult sau mai
puţin laborioasă, sau o enterorafie, şi apoi aşteaptă patru-cinci zile, în linişte: va apare sau nu
fistula postoapendicectomie sau o fistula enterală? Urologul are, în schimb, “o viaţă
urgentistică” mult mai pasionantă. Pentru el hematuria şi tamponada vezicală
postadenomectomie, anuria obstructivă şi urosepsisul sunt urgenţe absolut majore şi grabnic
“omorâtoare” care îl obligă să le sesizeze și să le rezolve terapeutic în cel mai scurt timp!
În mod evident nu putem oferi cititorului lucruri noi. Urgențele urologice au fost, sunt
și vor fi, din totdeauna! Modul lor de înțelegere și abordare practică și mentală, este însă cu
totul altul!
Credem că această carte își găsește locul mai ales în biblioteca medicului rezident
urolog, care, începând cu anul al treilea de rezidențiat are permisiunea să facă de gardă sub
tutela unui medic primar cu experiență. Dar câte colici renale nu sunt îndrumate încă la
neurochirurgie și câte paciente fac dializă având insuficiență renală acută obstructivă din
cauza unei neoplazii, până când, se decide efectuarea unei banale ecografii care
demonstrează ureterohidronefroza bilaterală?
Această monografie nu are cum să aducă ceva nemaiîntâlnit. Urgențele, chiar și cele
urologice, au fost aceleași și pe timpul lui Hippocrate din Cos și al lui William Thompson,
urologul lui Napoleon al III-lea!
Chirurg fiind, obișnuit cu suferința, dar și cu înțelegerea universal umană care suntem
convinși că trebuie să stea în spatele oricărui chin al semenului nostru, trăiesc cu speranța că
această monografie va fi de real folos cititorilor ei.
9
2. URGENȚELE UROLOGICE DIN PERSPECTIVA MEDICILOR DE
GARDĂ DE ALTE SPECIALITĂȚI
Alin CUMPĂNAȘ
Așa cum s-a menționat deja, această carte nu este destinată exclusiv
urologilor ci tuturor celor care se ocupă de pacientul care prezintă o urgență urologică. Din
acest motiv, vom căuta să punctăm câteva aspecte legate de urgențele urologice din
10
perspectiva medicului de altă specialitate, care trebuie să îngrijească (și) pacientul urologic
pentru o perioadă de timp:
11
de la urgență) aproape siguri că "nu este urgență urologică" - poate fi .... un pacient cu
urosepsis. Și multe de acest fel. Așadar, în astfel de momente, e mai bine să ne gândim la
situații de acest gen decât să-i facem urări "urgentistului". Cel puțin ..... aceasta este
perspectiva medicului de urgență.
- în cursul unor intervenții chirurgicale în pelvis în care lezează accidental (sau sunt
nevoiți să excizeze) ureterele sau vezica urinară
12
- când îi solicităm pentru complicații chirurgicale ale intervențiilor urologice.
- leziunile iatrogene ale ureterelor sau vezicii urinare (în cursul histerectomiilor, mai
rar al operațiilor cezariene)
14
În fine, dar nu cel din urmă, medicul de anestezie- terapie intensivă -
are de multe ori sarcini extrem de dificile cu pacienții urologici. Din acest motiv dar și pentru
că sunt prezenți mereu alături de noi la (aproape) toate intervențiile chirurgiacel, le-am
rezervat un capitol în care se vor prezenta aspectele specifice legate de urgențele urologice.
15
3. HEMATURIA
Ovidiu BRATU
Prezența sângelui în urină reprezintă unul din semnele cardinale ale patologiei
urologice. Fie că este vorba despre o hematurie microscopică, decelată întâmplător la
sumarul de urină, fie că este o sângerare francă, vizibilă cu ochiul liber, aceasta este
întotdeauna anormală, iar cauza trebuie căutată *1+.
Fiziologic, urina nu conține sânge, dar se admite, din punct de vedere cantitativ, că
pierderea de hematii este normală sub 2000-2500/minut sau sub 3 pe câmpul microscopic
care se examinează. Se definește ca fiind microscopică, hematuria cu o pierdere sub 1 milion
de hematii/minut, peste această valoare ea devenind macroscopică și poate fi observată
clinic [2].
De asemenea, pierderea de sânge prin urină apare în numeroase boli sistemice sau în
diverse alte contexte, fiziologice, dar cel mai adesea patologice. Cel mai important aspect
însă este faptul că nu există hematurie esențială, ci cel mult idiopatică și aici se încadrează
acele boli sau acele sindroame care nu au fost încă diagnosticate *2+.
16
Din punct de vedere didactic vom enumera în tabelul de mai jos diverse afecțiuni
urologice și nu numai care pot determina hematurie micro sau macroscopică. Lista nu se
vrea nici pe departe a fi completă și fiecare cititor este liber să adauge o cauză posibilă de
hematurie, chiar dacă ea este rară dar este cunoscută dintr-o experiență personală.
17
Goodpasture, nefropatie diabetică, amiloidoza renală, nefropatie lupică,
necroza papilară acută, boala Berger, purpura Henoch-Schonlein, boli
autoimune cu afectare renală etc
Afecțiuni sistemice
Coagulopatii
Scorbut
Septicemie
Ateroscleroza
Leucemii
Șunturi arteriovenoase
Hipertensiunea arterială
Boli autoimune
18
Afecțiuni de vecinătate
Tuberculoza intestinală
Fistule vasculare
Tabel 3. Afecțiunile organelor din vecinătatea tractului urinar care pot determina
hematurie
Cauze iatrogene
Supradozarea de anticoagulante
Dializa
Post ESWL
Post-radioterapie
19
Post-chimioterapie (sistemică sau instilațională)
Alte cauze
Consum de droguri
Arsuri
Șocul
Exerciții fizice
Contact sexual
20
De asemenea, pentru a orienta sediul hematuriei se poate efectua proba celor trei
pahare. Dacă hematiile predomină în primul recipient, de obicei provin de la nivelul uretrei
anterioare, de aceea primul jet de urină (primul recipient) se consideră că spală uretra (se
aruncă în cazul recoltării urinii pentru urocultură). Dacă sângele este prezent în ultimul
pahar, hematiile provin de la nivelul uretrei posterioare sau al colului vezical. Observarea
hematuriei în toate cele trei probe recoltate indică o sângerare situată deasupra colului
vezical (vezică urinară, uretere, rinichi) *3+.
Este bine totuși de amintit și cauzele care pot colora urina în roșu și care sunt de fapt
diagnosticele diferențiale al hematuriei propriu-zise [2].
21
Anamneza și istoricul bolnavului sunt extrem de importante și pot evidenția
modul de debut al hematuriei, contextul în care a apărut, asocierea cu alte semne și
simptome, medicație concomitentă, antecedente patologice etc. Orice amănunt are o
semnificație deosebită, din orice întrebare sau răspuns aflându-se detalii importante. O
hematurie care se asociază cu alte sângerări poate sugera un tratament anticoagulant în
exces. Apariția sângelui în urină după un efort fizic susținut poate fi privită în context ca
atare, dar de cele mai multe ori sugerează mobilizarea unui calcul *1, 2+.
Există evident și situații, mai rare ce-i drept, când hematuria debutează brusc și este
totală și masivă. Mai ales în contextul unei patologii asociate cardiace, bolnavul resimte
pregnant pierderea de sânge.
În general, cu excepția cazurilor dramatice descrise mai sus, hematuria micro sau
macroscopică este o urgență de diagnostic și nu de tratament.
Examinarea cistoscopică
23
Fig. 1- Cistoscopie – endometrioză vezicală
La bărbat, cistoscopia este o manevră mai dificilă decât la femeie, datorită lungimii
uretrei și a curburilor pe care aceasta le face. Este bine a se efectua sub o formă de
anestezie, atât pentru relaxarea bolnavului și o mai bună vizualizare, dar și pentru confortul
urologului. De la nivelul meatului uretral extern și până la domul vezicii urinare, prin
cistoscopie se pot decela numeroase boli care pot determina hematurie. Enumerăm aici
toate condițiile descrise mai sus, aplicabile în cazul sexului masculin, la care se adaugă
patologia uretrală specifică (stricturi, tumori, corpi străini, uretrite) și prostatică (hiperplazie
benignă, adenocarcinom prostatic, litiază prostatică) *3,4, 5+.
24
În ciuda faptului că cistoscopia standard în lumină albă constituie încă "gold-
standard"-ul în ceea ce privește tumorile vezicale superficiale, leziunile uroteliale papilare de
mici dimensiuni (Ta, T1) sau carcinomul in situ (CIS) pot fi omise cu ușurință.
Această metodă de diagnostic, încă destul de limitată din punct de vedere financiar
oferă posibilitatea diagnosticului unor leziuni tumorale vezicale care scapă cistoscopiei
normale și care pot fi sursă de hematurie micro sau macroscopică.
Ureteroscopia
Pentru că este vorba despre un spațiu de lucru îngust, cu o vizibilitate mai mult sau
mai puțin bună, mai ales în cadrul unei hematurii înalte, manevra în sine este mult mai
delicată și presupune multă experiență și atenție din partea urologului. Accidentele sau
incidentele care pot să apară pot fi uneori dramatice, mai grave uneori decât cauza care a
provocat hematuria [4].
25
Nu de puține ori însă am folosit acestă manevră pentru a vizualiza posibila localizare a
unei sângerări în contextul unor investigații imagistice normale. O dată cu ascensionarea
ureterescopului, numai la vedere, se pot vizualiza formațiuni tumorale ureterale, sângerânde
sau nu și din care se pot preleva fragmente pentru examinarea anatomo-patologică *5+.
Alte situații pe care noi le-am întâlnit, rar ce-i drept și în contextul cărora era
prezentă hematuria au fost extragerea pe cale ureteroscopică a unor diverși corpi străini, de
pe ureter și care au rămas acolo din cauza unor intervenții chirurgicale în antecedente (ne
referim aici la fragmente de stenturi, de ghiduri metalice sau diverse fragmente din
instrumentarul de lucru).
26
Fig. 4 – ureteroscopie retrogradă – corp străin (fire transfixiante după
ureterolitotomie laparoscopică)
Ținând cont de multitudinea de afecțiuni care pot determina hematurie, atât din
sfera urologică, dar nu numai, pentru a afla sursa de sângerare putem folosi practic orice
metodă investigațională imagistică de care dispunem. Poate singurul aspect de care trebuie
ținut cont în aflarea cauzei hematuriei este folosirea, inițial, a unor investigații simple, ușor
de efectuat, iar dacă diagnosticul rămâne încă ascuns se pot folosi metode de diagnostic mai
agresive, mai invazive și evident mai costisitoare *1, 2, 3+.
Ecografia
Este poate cea mai folosită metodă de diagnostic în urologie, încă din cabinetul de
consultații. Din ce în ce mai mulți chirurgi urologi sunt capabili să efectueze o ecografie de
rutină, cel puțin pentru început, orientativă. Ecografia poate vizualiza cu bună acuratețe
patologia renală, vezicală, prostatică, parțial ureterală și uretrală. De asemenea poate
evidenția patologia de vecinătate a tractului urinar, tumorală sau nu și care poate fi
generatoare indirect de hematurie. O ecografie abdominală poate pune în evidență o
patologie tumorală, spre exemplu hepatică, care poate fi expresia metastazei unui cancer
renal [4, 5].
27
Ecografia are și limite: nu penetrează structurile osoase, calitatea imaginilor este
slabă în cazul când se interpune gaz între transductor și organul de interes, datorită
diferențelor extreme de impedanță acustică, adâncimea de penetrarea a ultrasunetelor este
mai mică la pacienții obezi și deci acuratețea imaginii mai scăzută și limita de rezoluție este
de 3 mm (nu poate detecta structuri mai mici de aceasta dimensiune) [5, 6].
Este o investigație de rutină într-un serviciu de urologie, dar poate oferi informații
importante. De obicei se efectuează în cadrul urografiei intravenoase ca și prim film
radiologic. Patologia urologică de bază este evident cea litiazică, unde radiografia renală
directă își găsește utilitatea în peste 90% din cazuri. Nu poate detecta calculii de acid uric și
urați care sunt radiotransparenți. Radiografia reno-vezicală simplă poate aprecia poziția,
forma, contururile şi dimensiunile rinichilor, muşchii psoas, existența, localizarea, numărul şi
dimensiunile calculilor radioopaci de la nivelul aparatului urinar, prezența eventualelor
calcificări renale, ureterale sau de la nivel vascular ori calcificările prostatice, malformațiile
congenitale sau afecțiunile primare ori secundare de la nivelul vertebrelor, a oaselor
bazinului, eventual a coastelor [6].
Orice imagine radioopacă aflată pe ariile de proiecție renale sau vezicală, precum și
pe traiectul ipotetic ureteral trebuie coroborată, pentru a confirma un diagnostic litiazic, ori
cu ecografia, ori cu o probă funcțională, de obicei cu urografia intravenoasă. Ceea ce vrem să
28
spunem de fapt este că nu orice imagine radioopacă situată, spre exemplu, pe partea
dreaptă, unde teoretic se găsește anatomic rinichiul, este obligatoriu o litiază renală. De
multe ori poate să fie un calcul în colecist !. *6+
Pe lângă patologia litiazică, cu mai mică acuratețe ce-i drept, radiografia reno-vezicală
simplă poate sugera un rinichi tumoral, un chist hidatic cu membrană calcificată, o tumoră
vezicală calcificată sau un corp străin vezical, dar, întotdeauna aceste condiții se vor proba cu
investigații suplimentare *6+.
Fig. 8. – RRVS de control (postoperator), fără imagini de calculi, stent ureteral normal
poziționat
29
Urografia intravenoasă
Cu ajutorul acestei investigații se pot aprecia multiple patologii urinare si care pot
determina hematurie, cum ar fi: litiaza renală, ureterală sau vezicală (vizualizare directă a
calculului, semnul mantalei), tumori renale care pot amputa sau împinge porțiuni din căile
urinare superioare, tumori uroteliale renale, ureterale sau vezicale prin defecte de umplere,
hidronefroză congenitală (sindrom de joncțiune pielo-ureterală) sau secundară unui obstacol
(litiazic, tumoral, infecțios etc), malformații ale aparatului urinar (rinichi în potcoavă sau
sigmoid, rinichi unic congenital, duplicitate reno-ureterală completă sau incompletă). De
menționat este diagnosticul imagistic al tuberculozei urogenitale prin urografie intravenoasă,
aceasta fiind boala care are cel mai variat aspect imagistic, probabil dintre toate patologiile
cunoscute [6].
31
Pielografia anterogradă
De obicei metoda este folosita atunci când pielografia retrogradă nu se poate realiza,
din diverse motive și poate evidenția o patologie renală sau ureterală, de obicei obstructivă
(spre exemplu o stenoză ureterală strânsă cu hidronefroză secundară) *6+.
32
Fig. 12 – Ureteropielografie retrogradă – stenoză ureterală postoperatorie
Cistografia
33
În manieră anterogradă se efectuează doar dacă abordul retrograd este contraindicat
sau a eșuat. Spre exemplu, într-un traumatism perineal cu ruptură de uretră se montează
direct cistostomă suprapubiană prin care se poate introduce substanța de contrast ce se
poate opri sau extravaza la un anumit nivel uretral, punând în evidență leziunea *5, 6+.
Uretrografia
34
Fig. 14 – Uretrografie retrogradă – stricturi uretrale
Tomografia computerizată
Este poate una dintre cele mai utile investigații imagistice ale aparatului urinar și în
multe patologii a devenit metoda de elecție în diagnosticul paraclinic. Cu ajutorul substanței
de contrast și a tehnicii multislice tomografia computerizată poate realiza reconstrucții
tridimensionale a imaginilor achiziționate și oferă informații extrem de importante, mai
fidele decât oricare altă metodă de investigație imagistică. Inclusiv în patologia litiazică, CT a
devenit metoda de primă intenție în diagnostic, surclasând de departe investigații ca
urografia intravenoasă *6+.
Efectuată în ideea descoperirii unei boli urologice, tomografia poate decela orice
patologie de organ, de sub diafragm și până în pelvis, cu condiția să fie interpretată de un
ochi experimentat. Această afirmație are semnificație spre exemplu în contextul hematuriei
apărute printr-o patologie de vecinătate (tumori genitale, abdominale, intestinale,
retroperitoneale etc) și care ar scăpa altor tipuri de investigații *6+.
Contraindicații ale acestei metode imagistice sunt puține, asemănătoare celor care
presupun injectarea de substanță de contrast. Astfel, nu se poate efectua la persoanele
alergice la iod, celor cu insuficiență renală sau femeilor însărcinate *5, 6+.
36
Fig. 16 - Imagine CT – reconstrucție 3D a formațiunii tumorale renale drepte – tumoră
Grawitz
37
Fig. 18 - Imagini CT cu substanță de contrast – rinichi în potcoavă; istm intens
vascularizat în timpul arterial; formațiune tumorală de pol renal superior stâng
Rezonanța magnetică
Reprezintă o altă investigație extrem de utilă a aparatului urinar. Este bine de știut că
nu este superioară sau inferioară tomografiei computerizate, ci se completează reciproc. De
asemenea, nu trebuie făcută greșeala de a crede că oricare dintre aceste investigații au
caracter diagnostic absolut. Există situații, în cadrul diagnosticării imagistice a unei
hematurii, când aceste două investigații nu aduc nici o informație *6+.
38
Avantajele rezonanței magnetice sunt reprezentate, pe lângă indicațiile specifice
efectuării acesteia, de acele situații în care CT nu se poate efectua. Datorită calității și
proprietăților substanței de contrast folosite în cadrul RM, aceasta poate fi efectuată și la
pacienții alergici la iod, în contextul existenței unei insuficiențe renale sau chiar la pacientele
gravide, cu precauție *6+.
39
Fig. 21 – Tumoră vezicală – aspect RM
PET-CT
Aortografia și cavografia
Sunt investigații invazive care urmăresc diverse patologii sau anomalii vasculare și
care pot fi generatoare de hematurie. O dată cu apariția CT sau RM, aceste investigații și-au
pierdut din valoarea pe care o aveau în trecut [2, 6].
Scintigrafia
40
Este o investigație care presupune injectarea unei substanțe care conține un izotop
radioactiv ce are tropism pentru anumite țesuturi. Din punct de vedere urologic,
semnificative sunt scintigrafia renală și cea osoasă. Hematuria ca atare nu putem spune că se
poate diagnostica prin aceste investigații, ci doar se poate justifica în contextul existenței
unei patologii deja diagnosticate. Spre exemplu, dacă bolnavul are leziuni osoase tumorale și
prezintă hematurie, categoric ne putem gândi la un cancer de prostată *5, 6+.
Radiografia pulmonară
De aceea putem afirma că, în cazul unui bolnav, cel puțin la nivel didactic, hematuria
ne poate băga într-un labirint de diagnostice și cine știe să vorbească cu adevărat despre
hematurie, cunoaște tainele urologiei !
41
Reiterăm ideea că, în orice situație, o anamneză completă și o examinare fizică
minuțioasă reprezintă punctul de plecare în diagnosticul oricărei patologii cu hematurie.
Modul ei de apariție, forma, frecvența episoadelor, contextul clinic general în care a debutat
orientează investigațiile imagistice ulterioare *1, 2].
Dacă hematuria este simptomul unic al bolii, categoric poate fi de la orice nivel al
tractului urinar, dar ținând cont de forma de manifestare, dacă este inițială, terminală sau
totală putem oarecum orienta sediul bolii. În cazul unei hematurii inițiale sau terminale
categoric indicația este de uretrocistoscopie, prin care putem evidenția o diversitate de
patologii de la nivelul meatului ureteral și până la colul vezical (tumori uretrale, corpi străini
uretrali, uretrite specifice sau nespecifice, adenom sau cancer al prostatei, scleroză de col
vezical congenitală sau dobândită). Dacă este totală, cu câteva excepții, hematuria provine
de la nivel renal sau ureteral. O cistoscopie în această ipostază poate evidenția o sângerare
de pe unul sau din ambele orificii ureterale. Se impune ulterior efectuarea de investigații
suplimentare, iar aici trebuie să afirmăm că tomografia cu substanță de contrast este
metoda de diagnostic de elecție *1, 6+.
Bolile urologice care pot determina hematurie renală și bilaterală sunt multiple și aici
sunt incluse cazuri de tumori sau litiază renală bilaterală, malformații renale (rinichi în
potcoavă, cel mai frecvent), infecții parenchimatoase renale sau de căi urinare. De
asemenea, rinichii polichistici au ca semn relativ frecvent hematuria [1, 2].
De cele mai multe ori însă, bilateralitatea hematuriei este apanajul bolilor medicale
renale, în speță al patologiei nefrologice. Enumerăm spre exemplu glomerulonefrita difuză,
nefroangioscleroza, nefropatia diabetică și lupică, bolile infecțioase renale (pielonefrite
acute și cronice, tuberculoza renală bilaterală etc) *2+.
Dintre afecțiunile sistemice care pot afecta rinichii, cel mai frecvent se întâlnesc
hipertensiunea arterială, boli sanguine (poliglobulii, trombocitopenii, leucemii, hemofilii),
hemoliza acută (toxică, infecțioasă, alergică, post-transfuzională), microembolii ale vaselor
renale în contextul unei stări de hipercoagulabilitate sanguină etc *6+.
42
Patologia de vecinătate a tractului urinar care poate determina hematurie renală și
bilaterală este de obicei cea neoplazică, digestivă sau retroperitoneală, medio-abdominală și
care invadează direct calea urinară *6+.
Altă cauză de hematurie bilaterală și cu care ne întâlnim, din nefericire aproape zilnic
este supradozarea anticoagulantelor. Sângerarea este de cele mai multe ori macroscopică,
cu cheaguri, pacientul devenind urologic prin retenția acută de urină generată de acestea,
deși bolnavul este absolut normal din punct de vedere urinar *5+.
Cel mai frecvent, în practica de zi cu zi, dacă are cauză renală, hematuria este
unilaterală. Poate avea orice caracteristică posibilă (microscopică sau macroscopică, urgență
de tratament sau de diagnostic, permanentă sau intermitentă etc), iar spectrul de boli
implicate este foarte larg. Nu mai insistăm asupra afecțiunilor non-urologice care pot
determina hematurie renală unilaterală, deoarece ele sunt în mare parte descrise și coincid
cu cele de mai sus. Dar din punct de vedere urologic, în această clasificare clinică a
hematuriei întâlnim tumorile renale parenchimatoase sau de căi urinare intrarenale, litiaza
renală de orice fel, tuberculoza renală, infecții specifice sau nespecifice renale cu substrat
urologic, chiste renale simple sau complicate, infarctul renal, rinichiul spongios (boala Cacci-
Ricci), traumatisme renale etc. Acestea sunt boli care pot da hematurie la prima prezentare.
Dar tot în acest context putem aminti și hematuria postoperatorie (după nefrectomie
parțială, pielolitotomie, nefrolitotomie, post-NLP, post-ESWL etc), însă acest capitol va fi
discutat separat [5, 6].
Hematuria este cel mai frecvent semn din cadrul acestei patologii, până la
98% din cazuri și poate fi macroscopică/microscopică, intermitentă sau continuă, de obicei
indoloră și nu are legătură cu efortul fizic [9,10,11].
Poate să apară ca unic simptom, dar se poate asocia cu durere lombară și cu palparea
formațiunii tumorale. Asocierea cu aceste ultime simptome descriu triada clasică clinică a
tumorilor uroteliale înalte și denotă un stadiu avansat al bolii (10% din cazuri). Durerea este
de obicei de tip nefralgic, dar în contextul unei hematurii cu cheaguri poate îmbrăca un
aspect colicativ, datorită obstrucției renale consecutive *9+.
De cele mai multe ori, bolnavul prezintă un istoric de tumoră vezicală operată în
antecedente și la examinarea clinică și paraclinică se pot evidenția hidronefroză secundară
obstacolului tumoral, scădere în greutate, anorexie sau astenie fizică marcată *9, 10, 11+.
Hematuria este cel mai frecvent simptom al cancerului vezical şi este prezentă la
aproximativ 85% dintre pacienți, fie sub formă microscopică, fie macroscopică. Este frecvent
44
terminală, nedureroasă, intermitentă, are în general, caracterele celei provocate de tumori:
variabilă ca intensitate, capricioasă, spontană, nu se corelează cu efortul fizic (repausul nu o
calmează). Adesea este însoțită de semne şi simptome care atrag atenția unei patologii
vezicale. Caracteristicile hematuriei provocate de tumorile vezicale sunt condiționate de
invazivitate şi complicații *12, 13+.
Între hematurie şi caracterele anatomice ale tumorii nu se poate stabili nici un raport
precis. Tumorile superficiale mici pot sângera persistent şi abundent, caz în care hematuria
poate deveni urgență de tratament, în timp ce unele tumori infiltrative, chiar uriașe, pot
sângera minim, inconstant, tardiv, microscopic, aducând bolnavul în stare de anemie severă
sau într-un stadiu avansat al bolii [13, 14].
Dacă hematuria, sub orice formă a ei se datorează unei formațiuni tumorale aflate la
nivelul orificiului ureteral, poate asocia ureterohidronefroză secundară. Dacă tumora se
găsește la nivelul colului vezical și mai ales dacă este voluminoasă, exofitică, poate
determina o simptomatologie de tip LUTS. Orice localizare ar avea, dacă este intens
sângerândă, tumora vezicală poate determina tamponadă vezicală și retenție acută de urină
prin cheaguri, situație care impune decaiotarea și lavajul vezical continuu *12, 13+.
45
etiologia hematuriei este ruptura unor vase ectaziate de la nivelul lojei prostatice. Cel mai
frecvent se datorează complicațiilor adenomului de prostată, respectiv litiaza vezicală și
infecția urinară *3+.
Este probabil singura hematurie care are cele mai multe particularități, dar trebuie să
ținem cont de faptul că acestea nu sunt și obligatorii *1, 2, 6+.
46
declanșată de un efort fizic. Este dureroasă, fie sub formă colicativă, cel mai frecvent, dar
poate să apară și ca o nefralgie *6+.
În general, hematuria din litiaza reno-ureterală cedează la repaus fizic sau la măsurile
care se iau pentru tratarea colicii renale asociate [6].
Dacă este microscopică se poate datora unei posibile infecții consecutive prezenței
litiazice.
Litiaza uretrală poate determina hematurie inițială, cu usturimi intense, dar poate
induce și un episod de retenție acută de urină *6+.
47
se distruge, hematuria secundară este microscopică, lentă, putând determina de multe ori o
anemie moderată sau chiar severă *6+.
Este un simptom rar întâlnit, total necaracteristic. Dacă apare în contextul bolii,
niciodată nu este unicul simptom, fiind asociat cu durerea specifică la umplerea vezicii și
ameliorarea ei după golire. Hematuria se datorează numeroase peteşii şi venectazii, cu
În prima etapă clinică, hematuria este rareori prezentă, iar când apare, poate fi totală
și poartă denumirea clasică de hemoptizie renală de debut. Rinichiul tuberculos sângerează
în momentul apariției leziunilor precoce de distrucție cazeoasă sau datorită ulcerării vaselor
de la nivelul papilelor renale. Hematuria se asociază cu semne generale ale bolii, deoarece
semnele urinare pot lipsi cu desăvârșire, respectiv astenie, scădere ponderală, inapetență,
subfebrilitate, transpirații nocturne *15, 16+.
Faza de debut clinic a bolii tuberculoase este reprezentată de faza deschisă în căile
urinare. Ca manifestări clinice, simptomatologia depinde de prezența leziunilor la nivelul
diferitelor segmente ale tractului urinar. Hematuria este mult mai frecventă în această etapă
48
evolutivă și este consecința directă a leziunilor tuberculoase sau poate fi consecința
complicațiilor date de boală (spre exemplu eliminarea unui calcul secundar, care se poate
însoți, pe lângă hematurie, de fenomene clinice colicative) *15, 16, 17+.
La nivel ureteral, leziunile stenozante și ulcerative și care pot cauza foarte rar o
hematurie microscopică determină obstrucție în amonte, cu distrugerea parenchimului renal
și apariția rinichiului mastic [2].
Cistita tuberculoasă este manifestarea clinică cea mai frecventă a bolii și unde
hematuria se întâlnește cel mai frecvent. Aceasta se asociază cu polachiurie nocturnă,
durere hipogastrică premicțională, usturimi micționale și se datorează direct leziunilor
ulcerative de la nivelul mucoasei vezicale [1, 2, 15, 17].
Este un simptom frecvent întâlnit atunci când leziunea interesează calea urinară
(peste 95% din cazuri). Dacă traumatismul este minor, chiar și fără afectarea tractului urinar
propriu-zis, hematuria poate fi microscopică și se datorează unor micro-fistule arteriale sau
venoase ce se deschid direct în calea urinară *1, 2+.
Traumatisme renale
Traumatisme ureterale
50
de apărare; dacă urina este infectată apare febră și frison, alterarea stării generale și
semnele tipice sepsisului) [6, 18, 19].
Traumatisme vezicale
51
Traumatismele uretrale
Rareori hematuria apare ca unic simptom, fiind de obicei însoțită sau precedată de
durere lombară sau de fenomene inflamatorii lombare nespecifice [1, 2, 6].
52
Spre exemplu, în rinichiul în potcoavă, datorită poziției supraistmice a ureterelor sunt
create condițiile propice unei staze urinare. Aceasta determină secundar apariția de infecții
sau litiază secundară, care prin mecanismele descrise în subcapitolele precedente, pot
determina apariția hematuriei *6+.
Aceasta nu apare de obicei ca unic simptom, fiind însoțită de numeroase alte semne
clinice, în funcție de tipul de malformație *6+.
Hematuria este unilaterală, totală, în contextul unei diureze reduse sau absente din
rinichiul afectat. De obicei se asociaza cu apărare musculară în lomba respectivă, durere la
palpare și un rinichi mărit de volum *1+.
Are ca mecanism etiopatogenic tromboza arterei sau venei renale sau embolia
vaselor intrarenale, cu punct de plecare o boală cardiacă (exemplu fibrilația atrială) sau o
chirurgie renală în antecedente (nefrectomie parțială, nefrotomie). În cazul ultimei entități
hematuria este de obicei redusă [1].
Aproximativ o cincime din bolnavi prezintă hematurie sub formă de uretroragie, mai
ales în cazul cateterizării uretro-vezicale. Post-manevră, hematuria devine inițială,
intermitentă, macroscopică și în fazele tardive, permanentă. Nu se asociază întotdeauna cu
severitatea leziunii neoplazice, care determină eroziunea epiteliului ureteral și consecutiv
deschiderea vaselor sanguine [1, 2, 6].
Apare rareori ca unic simptom și se asociază clinic cu palparea unor noduli tumorali,
scurgeri uretrale, abcese parauretrale sau cu prezența unor fistule. În stadii avansate se pot
decela adenopatii inghinale, incontinență urinară, priapism sau retenție acută de urină prin
formațiunea tumorală propriu-zisă, mai rar prin formare de cheaguri, în special în cazul
uretrei posterioare [6].
53
În fazele inițiale ale bolii este foarte rară, eventual denotă o patologie asociată. Dacă
are loc invazia neoplazică directă a uretrei se manifestă sub formă de uretroragie și are
caracterele celei din tumorile uretrale [6].
Este un semn total nespecific și nu apare direct decât în cazul invaziei căilor urinare,
fie intrarenale, fie la nivel ureteral. Hematuria în aceste cazuri arată o boală avansată local
sau deja metastazată. Simptomatologia este determinată de organele afectate, prin
compresie directă sau prin invazie tumorală *6+.
Hematuria nu este un semn specific, tabloul clinic fiind dominat de alte simptome.
Apare de obicei indirect, nu provocată de boală în sine, ci de o complicație a acesteia, cum ar
fi o infecție secundară. Aproape niciodată, hematuria nu apare ca semn unic, fiind asociată
cu disurie, jet urinar subțire, împrăștiat sau filiform, polachiurie, în general simptomatologia
LUTS obstructivă.
De cele mai multe ori este microscopică, dar poate fi și macroscopică, inițială,
intermitentă, dispărând spontan în ore sau zile *1, 2, 6+.
Indiferent de natura ei, dacă este implicată calea urinară, hematuria apare nu direct
datorită fistulei ca atare, ci din cauza complicațiilor acesteia. Eroziunea uroteliului sau
complicațiile infecțioase reprezintă principalele mecanisme ce determină hematurie. Este de
obicei microscopică, intermitentă, dar poate deveni macroscopică, totală în fistulele
tumorale [6].
54
uneori nemaiputând urina pe căile naturale. Alteori incontinența urinară vaginală se
manifestă doar la schimbarea poziției. Dacă fistula uretro-vezicală se datorează unor fire
trecute transfixiant prin vezica urinară, hematuria poate deveni macroscopică la efort,
similară celei din litiaza vezicală, datorită calcificărilor depuse pe firele de sutură *6+.
55
Caracteristica hematuriei este similară celei din orice tumoră vezicală, cu mențiunea
că sângerarea este ciclică, precedând sau însoțind ciclul menstrual. Totodată cu acesta
variază și volumul tumoral. Rareori reprezintă unicul semn al bolii, fiind de obicei asociate
micțiuni frecvente, usturimi micționale (falsă cistită) *4, 6+.
Hematuria post-radioterapie
Hematuria post-instilațională
56
Apare după instilațiile intravezicale de chimioterapice. De obicei se manifestă la
finalul curei, dar poate debuta și după prima instilație. Simptomatologia este cea de cistită,
iar hematuria poate fi un semn cvasiconstant. De obicei este microsopică, dar poate fi și
macrosopică, terminală și cedează la tratamentul antiinflamator *6+.
Din nefericire, ocupă un loc important în practica noastră, ținând cont de faptul că
bolnavul urologic, având de obicei o anumită vârstă, asociază și boli posibil trombogene.
Necesitatea tratamentului anticoagulant oral sau injectabil este de necontestat în aceste
situații, dar, trebuie să recunoaștem că uneori este de-a dreptul exagerat [1, 6].
Știm cu toții că, după o intervenție chirurgicală majoră și nu numai, mai ales în cazul
manipulării unor vase sanguine mari și în cazul unei hemostaze dificile intraoperator există
posibilitatea formării și mobilizării unui tromb. În ideea de a evita un accident ischemic se
administrează anticoagulantul, fără a ține cont de complicațiile hemoragice. Vorbind ca niște
chirurgi veritabili, până să facă un accident ischemic bolnavul va deceda prin sângerare !
57
sângerarea pe cale urinară devine amenințătoare de viață și putem afirma că hematuria
reprezintă în acest context o boală în sine *1, 2+.
Patologia urologică în care găsim astfel de situații este cea traumatică, mai ales
renală, patologia tumorală, dar și unele boli în care hematuria, în mod normal nu ar fi
obișnuită (spre exemplu, un adenom al prostatei poate determina o sângerare masivă). În
mod particular și făcând apanajul altui capitol al acestei monografii, sângerări importante
pot apărea în context postoperator, după manevre chirurgicale endoscopice, laparoscopice
sau după chirurgia clasică *1, 2, 6+.
Tratamentul hematuriei
58
Fie că este medicamentos, chirurgical sau combinat, tratamentul trebuie făcut după
un protocol diagnostic bine pus la punct și folosind acele investigații care să orienteze țintit
afecțiunea, după ce aceasta a fost inițial bănuită clinic și anamnestic *1, 2, 4, 6+.
Bibliografie
60
4. COLICA RENALĂ
Cătălin PRICOP
Epidemiologie
Colica renală e un simptom relativ des intâlnit, incidenţa acesteia fiind de circa 1-2 la
mia de locuitori pe an *2+. In 2004, Chauhan şi colab. apreciau că pacienţii cu colică renală
reprezintă aproape 1% din totalul celor care se adresează unităţilor de primire urgenţe *2+
dar această cifră este semnificativ mai mare astăzi , mai ales atunci când discutăm despre
ţările bazinului mediteranean.Astfel în 2002 in Franţa, Mondet şi colab. au remarcat ca 25%
dintre pacienţii care s-au adresat serviciilor de urologie acuzau dureri lombare[3]. O
incidenţă şi mai mare, respectiv 36,9% din totalul pacienţilor care s-au adresat medicului
urolog in urgenţă, a fost înregistrată în Turcia de Topaktaş si colab. *4+.Stoller apreciază că 2-
3% din populaţia din ţările occidentale vor suferi o colică renală de-a lungul vieţii, în
condiţiile în care 12% dintre locuitorii Statelor Unite vor dezvolta litiază renală până la vârsta
de 70 de ani [5].
Etiopatogenie
61
- contracţia prelungită a fibrelor musculare duce la creşterea lactatului care irită
fibrele nervoase tip A şi C din peretele ureterului. Aceşti nervi transmit semnale aferente la
nivelul măduvei spinării la nivelul T11-L1.
62
-faza acută sau atacul tipic- debutează dimineaţa devreme sau noaptea, trezind
pacientul din somn. În general debutul este insidios, cu durere constantă, ulterior
observându-se creșterea în intensitate a fenomenelor dureroase, până când durerea devine
severă și persistentă. În cele mai multe cazuri, pacienții remarcă maximul de intensitate
dureroasă la 30 de minute de la debut. Au fost declarate frecvent numeroase episoade de
exacerbare. Marea majoritate a pacienţilor declară maximul de intensitate la 1- 2 ore de la
primele simptome colicative.
-faza constantă- după ce durerea a atins maximul de intensitate, durerea rămâne „în
platou”, fapt ce determină cel mai frecvent solicitarea ajutorului medical (este faza în care
pacientul se adresează serviciului de urgențe pentru consult). Această fază poate dura 1– 4
ore sau, in unele cazuri, poate persista până la 12 ore.
-faza de remisiune- este o etapă rapidă, cu o durată de aproximativ 1,5- 3 ore, în care
durerea resimțită diminuă rapid, uneori chiar spontan *7,8,9+.
Manifestări clinice
Calculii migrați pe ureterul pelvin vor produce o durere iradiată mai puternic în
organele genitale externe la bărbat sau regiunea hipogastrica la femei. În această situaţie
durerea e frecvent însoţită de fenomene vezicale de tip iritativ-polakiurie, senzaţie de
63
micţiune iminentă, chiar si usturimi micţionale in unele cazuri- fenomene prea des
confundate în practică cu cistita acută, anexita acuta sau apendicita acuta, daca durerea este
pe dreapta.Episoadele de exacerbare sunt în strânsă legătură cu peristaltica ureterală,
migrarea calculilor şi obstrucţia intermitentă.
Greaţa şi vărsăturile sunt simptome care acompaniază frecvent durerea acută (50%
din cazurile de colică renală sunt însoțite de fenomene asociate de tipul grețuri și vărsături).
Fenomenele de greaţă sunt rezultatul căilor comune de conducere nervoasă ale pelvisului
renal, stomacului şi intestinului prin aferenţele axului celiac şi ale nervului vag. Aceste
simptome fac dificilă/ineficientă administrarea de calmante pe cale orală.
65
Am considerat util , deși am dedicat un capitol special șocului toxico-septic să redăm
mai jos definiţiile sindromului inflamator şi manifestările acestuia, pentru a fi avute în vedere
în cabinetul de urgențe:
Definiţii
Timp de reumplerecapilară>3s
Diureză<0,5 ml/kgc pentru cel puţin o oră
Lactat>2 mmol/l
Modificarea statusului mental sau EEG anormală
Zone cu tegument marmorat
Trombocite<100000/mm3sau coagulare
intravasculară diseminată
Detresă respiratorie
Disfuncţie cardiacă
Şoc septic Sepsis sever şi cel puţin unul din elementele următoare:
66
Şoc septic Necesitatea administrării de dopamină în doză de
refractar >5μg/kgc/min fie noradrenalină sau adrenalină în
doză>0,25μg/kgc/min pentru a menţine TAS>60 mmHg
Diagnostic diferenţial
Exemplul clasic îl reprezintă confuzia care apare între o colica renală secundară unui
calcul ureteral pelvin şi apendicita acută, mulţi pacienţi au fost nevoiţi să suporte aşa numita
laparotomie ,,albă”, sau , dimpotriva, evoluția spre peritonită apendiculară, la pacienți
considerați având un calcul ureteral și care au primit tratament de expulzie.
2. Boala Ormond sau fibroza retroperitoneală, afecţiune cel mai frecvent idiopatică,
duce la compresiune ureterală extrinsecă bilaterală cu ureterohidronefroză şi grade diferite
de insuficienţă renală. În această situaţie durerilor lombare li se asociazã anorexie, scădere in
greutate, cefalee, greţuri şi vărsături.
67
4. Stenozele ureterale iatrogene sau traumatice pot mima colica renală, mai ales că in
regiunea îngustată se pot inclava calculi de dimensiuni scăzute.
5.Obstrucţia infundibulară tradusă prin obstrucţia unei tije caliceale secundară unui
traumatism, vas aberant, infecţie, duce la apariţia hidrocalicozei.
2. Embolii tumorali, apăruți cel mai adesea în cazul tumorilor uroteliale înalte
(dezvoltarea tumorii coroborată cu vascularizaţia tumorală anarhică şi uneori ineficientă
poate duce la necroza ţesutului tumoral şi apariţia unor fragmente tisulare responsabile de
obstrucţie).
Dintre afecţiunile care deşi nu dau obstrucţie ureterală pot provoca dureri lombare
asemănătoare colicii renale, amintim:
1.Infarctul renal provoacă o durere severă, ascuţită cu iradiere din unghiul costo-
vertebral în regiunea periombilicală. E insoţit de febră şi manifestări digestive. La circa 3 zile
de la instalarea ischemiei se constată creşterea unor enzime precum lactat dehidrogenaza,
fosfataza alcalină sau aspartat aminotransferaza. Diagnosticul se certifică angiografic.
2. Tromboza venei renale se manifestă de asemeni printr-o durere vie instalată brusc
în regiunea lombară însoţită de hipertensiune arterială şi stare de şoc la copii în timp ce la
adulţi poate fi mai insiduoasă şi însoţită de hematurie macroscopică. Echografiştii cu
experienţă pot decela în astfel de cazuri rinichiul mărit hipoechogen şi trombul în venă.
68
3. Sindromul dureri lombare-hematurie ( lumbar pain/ hematuria syndrome – în
literatura anglo-saxonă) poate apărea la femeile tinere care folosesc contraceptive orale.
Durerea e secundară cel mai probabil ischemiei şi se remite dupa oprirea medicaţiei.
69
manifestă prin dureri lombare inconstante, hipertensiune arterială şi urină de aspect
maroniu. Paraclinic se constată creatinină serică crescută precum şi prezenţa hematuriei şi
albuminuriei.
10. Tumorile renale parenchimatoase sau uroteliale înalte se pot manifesta prin
dureri lombare şi hematurie. De asemenea, aşa cum a mai fost menţionat,pot genera
cheaguri responsabile de obstrucţie ureterală. Durerea e in general permanentă şi surdă, iar
hematuria e spontană, capricioasă şi frecvent abundentă. Diagnosticul se confirmă prin
investigaţii imagistice ( echografie, urografie dar mai ales tomografie computerizată care
poate realiza şi stadializarea TNM).
Ne întâlnim frecvent în practica curentă cu pacienţi care prezintă dureri lombare însă
de cauzã neuromusculară sau osoasă, direcţionaţi către serviciile de urologie din unitãţile de
primire a urgenţelor, de aceea considerăm necesară enumerarea pe scurt a unor afecţiuni ce
se pot confunda în cazul unui consult mai mult sau mai puţin superficial cu colica renală.
2. Dureri musculare lombare ce apar în urma unor eforturi fizice susţinute sau a unor
lovituri în zona respectivă duc la confuzie cu litiaza coraliformă. Durerea în schimb se
accentuează la mişcările de rotaţie şi flexie.
3. Nevralgia intercostală apare în urma unui efort fizic intens sau după expunerea la
curenţi de aer. Clinic durerea se accentueazã odată cu mişcările cutiei toracice, mai ales în
inspir profund.Din fericire, în ambele situatii, tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene
are efect benefic.
70
- Salpingita acută se poate manifesta prin dureri în etajul abdominal inferior, febră,
grețuri şi vărsături. Examenul digital vaginal orientează cel mai adesea diagnosticul, ca şi în
alte situaţii echografia e foarte utilă.
Investigaţii paraclinice
Având în vedere multitudinea afecţiunilor care din punct de vedere clinic pot mima o
colica renală, investigaţii paraclinice sunt absolut necesare pentru confirmarea diagnosticului
şi stabilirea reperelor de urgenţă (cateterism ureteral, ESWL, etc).
INVESTIGAŢIILE IMAGISTICE
a. Computertomografia (CT)
71
din totalul pacienţilor oncologici *13+. Mai mult, într-un studiu recent Malkawi şi colab.
consideră ca examenul computer-tomografic cu doză mică de radiaţie ar putea fi totuşi
inferior examenului CT standard in ceea ce priveşte evaluarea pacienţilor cu colică renală.
Autorii au obţinut o sensibilitate şi o specificitate de 70% respectiv 39% *14+.
b.Echografia
72
Reprezintă imaginea radiologică fără substanță de contrast ce trebuie să cuprindă
diafragmul (la limita superioară) și marginea inferioară a simfizei pubiene (la limita
inferioară). Dozele de radiație (kilovoltajul expunerii) se adaptează greutății pacientului. Cel
mai frecvent se folosesc expuneri la 60-70kV, care se cresc la pacienții obezi (în caz contrar,
imaginea rezultată este subexpusă, "prea albă" pentru a distinge calculii) sau se scad la
pacienții subponderali (altfel, rezultă imagini supraexpuse, "prea negre").
Iradierea prin RRVS este totuşi minimă (0,5-1 mSv) comparativ cu CT nativ în doze
obișnuite (4.5-5 mSv) sau reduse (1-2 mSv) *5+. Pentru comparație, iradierea anuală medie a
unei persoane este de 3 mSv.
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
74
De asemeni trebuie efectuat sumarul de urină şi urocultura. Scopul efectuării
acestora e decelarea hematuriei microscopice care poate apărea la circa 60-90% dintre
pacienţii cu colică renală *19+. De asemeni prezenţa leucocitelor si a nitriţilor pot sugera o
infecţie urinară. În condițiile în care tot mai mulți pacienți iau medicamente
antiagregante/anticoagulanteși de multe ori este necesar urgent un gest endourologic de
dezobstrucție cu risc de sângerare minoră (inserție sondă JJ) sau majoră (nefrostomie
percutană) trebuie prelevate şi probe de coagulare (APTT şi INR-ul).
Scopul tratamentului colicii renale este, în primul rând, calmarea durerii. Frecvent
acest lucru lucru trebuie efectuat de medicul de medicină de urgenţă înaintea consultului
urologic [7].
75
antiinflamatoarele nesteroidiene au efect direct asupra musculaturii netede ureterale,
rezultatul fiind relaxarea musculară *22,23,24,25+.
Cox 1 este o enzimă larg distribuită în organism, dar concentrată mai ales la nivelul
stomacului, rinichiului, endoteliului şi trombocitelor. Prostaglandinele catalizate prin
activitatea Cox 1 controlează perfuzia renală, promovează agregarea plachetară şi
gastroprotecţia, prin reglarea secreţiei mucoase. Inhibiţia Cox 1 poate cauza efecte adverse
gastrointestinale precum gastrită sau ulcer *25,26+.
76
Un antiinflamator pe care îl folosim cu succes în practica curentă e reprezentat de
Ketorolac. Acesta constituie o alternativă bună și eficientă în secţiile ambulatorii datorită
potenţei analgetice. Exercită efecte analgezice şi moderate efecte antiinflamatorii atunci
când este administrat intramuscular sau intravenos, efecte dependente de doza
administrată. Se poate utiliza și administrarea intranazală pentru formele moderat-severe de
colică renală. Se pare că acest medicament potenţează acţiunea anti-nociceptivă a
opioidelor, deci poate fi folosit în terapia durerii fie ca unic analgetic, fie în asociere cu
opioidele [5,27,28].
77
Terapia cu narcotice reprezintă o terapie de sprijin a analgeziei în colica renală acută.
Acţionează direct asupra sistemului nervos central diminuând percepţia dureroasă, prin
legare de receptori specifici liberi:
Există însă şi analgezice opioide cu acţiune centrală care deşi păstrează efectul
benefic contra durerii, prezintã incomparabil mai puţine efecte adverse decât alte preparate.
Este vorba de Tramadol. Din experienţa autorului utilizarea acestui medicament în colica
78
renală e încurajatoare. Efectul analgezic se instaleaza rapid şi nu produce detresă
respiratorie, eliberare de histamină şi nu influenţeazã activitatea sfincterelor. Se poate
administra 50-100 mg i.v. sau i.m de 3-4 ori pe zi. Totuşi amintim că un procent mic de
pacienţi care sunt trataţi cu Tramadol pot prezenta ameţeli, tremor sau greţuri. Tramadolul
poate interacţiona cu medicamentele anticoagulante. Se evită utilizarea acestuia la pacienţii
cu epilepsie sau la cei care urmează tratament cu antidepresive.
79
Belkouch şi colab. au studiat efectul analgezic în colica renală a administrării
intranazale de fentanil, în mod special la acei pacienţi la care abordul venos este imposibil. S-
a demonstrat faptul că administrarea de fentanil intranazal atinge nivele terapeutice în ser la
2 minute după administrare. Condiţia necesară pentru a obţine efectul scontat este ca fluxul
vascular nazal să fie optim. Prin administrare intranzală, metabolizarea hepatică a opioidului
este şuntată, motiv pentru care se previne formarea de metaboliţi toxici activi. Studiul nu a
evidenţiat efecte adverse majore. După administrarea unei singure doze de fentanil s-a
observat ameliorarea durerii la 5 minute de la administrare, iar cel mai mic scor de durere a
fost obţinut după 30 de minute *40+.
Există şi alte medicamente care ar putea contribui la ameliorarea durerii din colica
renală dar care încă nu au fost introduse în ghidurile de practică. Printre acestea se numără
şi desmopresina, un analog sintetic al hormonului antidiuretic. Mecanismul de acţiune al
desmopresinei în colica renală nu e pe deplin cunoscut. Ca şi antidiuretic ar opri creşterea
presiunii in sistemul pielocaliceal. Desmopresina inhibă contracţiile spontane ale
musculaturii netede ale bazinetului la iepuri[17]. Unii autori atribuie desmopresinei rolul de
eliberare a beta-endorfinelor din hipotalamus cu efect analgezic central*43+. Există date in
literatură care susţin utilizarea desmopresinei în colica renală. Constantinides şi colab.
80
evaluând eficienţa desmopresinei în diminuarea durerii a constatat pe un lot de 108 pacienţi,
ameliorarea durerii in 53% din cazuri*44+. Pe un lot mult mai mic, de 18 pacienţi el-Sherif şi
colab. au constatat cã 8 dintre aceşti pacienţi nu au mai acuzat durere la 30 de minute după
ce au primit desmopresină ca monoterapie, iar 9 pacienţi au necesitat la 30 de minute
administrare de diclofenac intramusular. Lotul mic de pacienţi şi lipsa unui grup de control
face ca rezultatele acestui studiu să fie discutabile[45].
81
combinație de tratament placebo sublingual (vitamină C) și ketorolac, 119 pacienți au primit
doar desmopresină sublingual și 59 de pacienți au fost tratați cu desmopresină și ketorolac.
Durerea a fost evaluată prin utilizarea scalei vizuale analogice, înainte de terapie și la 30 de
minute de la adminsitrare. S-a observat faptul că intensitatea durerii la pacienții cu
monoterapie (ketorolac sau desmopresină) a scăzut, însă, intensitatea dureroasă a fost mult
mai scăzută la grupul de pacienți la care s-a utilizat combinația de desmopresină+AINS, ceea
ce sugerează că această combinație terapeutică prezintă un efect aditiv analgezic *48+.
[7,8,49]
Măsurile urologice aplicabile pot fi: stentare ureterală, nefrostomie percutană (sau
chiar îndepartarea calculilor, daca situația o permite).
În faţa unui pacient care prezintă manifestări ale unui sindrom inflamator
sever care poate merge până la şoc septic, necesitatea instituirii unei forme de drenaj nu
mai reprezintă o dilemă.Ali şi colab. pe un lot de 39 de pacienţi cu pielonefrită obstructivă
83
au remarcat leucopenie in 64% din cazuri. Aceasta s-a coroborat cu valori crescute ale
proteinei C reactive la toţi pacienţii. Valorile acestor markeri s-au ameliorat semnificativ
după efectuarea nefrostomiei percutanate *50+. Pe lângă leucopenie, Kamei şi colab. au
identificat şi trombocitopenia ca factor de risc pentru şocul septic la pacienţii cu
ureterohidronefroză *51+.
84
distală sau gradul hidronefrozeipledează în favoarea nefrostomiei percutanate. Nici în ceea
ce priveşte rata complicaţiilor nu există diferenţe semnificative între cele doua metode *56+.
Calitatea vieţii pacienţilor reprezintă o altă dilemă. Deşi aparent datorită necesităţii
sistemului colector extern permanent, spre deosebire de sonda JJ, nefrostomia percutanată
ar scădea calitatea vieţii pacienţilor, situaţia e aparent diferită. Joshi şi colab. au evaluat
calitatea vieţii la pacienţi cu sondă JJ comparativ cu cei cu nefrostomie folosind chestionarul
EuroQol EQ–5Dşi au constatat că pacienţii cu nefrostomie au raportat dificultăţi în ceea ce
priveşte îngrijirea acesteia, cei cu sonde JJ au prezentat intr-o proporţie semnificativ mai
mare simptomatologie urinară joasă predominant iritativă ce a necesitat medicaţie.La final
nu s-au inregistrat diferenţe după completarea chestionarelor *57+.
Dacă metoda de dezobstrucţie ideală încă rămâne o dilemă, cel mai important e
recunoaşterea necesităţii instituirii drenajului şi efectuarea intervenţiei cât mai repede cu
putinţă. Întârzierea dezobstrucţiei poate avea consecinţe grave pentru pacient. Blackwell şi
colab. au evaluat retrospectiv peste 10000 de pacienţi internaţi în urgenţă cu
ureterohidronefroză ce necesită dezobstrucţie datorită sepsisului sau insuficienţei renale. In
lotul pacienţilor la care dezobstrucţia a fost efectuată la mai mult de 48 de ore de la
internare s-a constatat o rată a mortalităţii semnificativ mai mare decât in cazul celorlalţi
(0,47% vs. 0,16%, p=0,002). E de remarcat că principalul motiv pentru intârzierea instituirii
drenajului nu l-a constituit confirmarea diagnosticului de insuficienţă renală obstructivă sau
urosepsis ci faptul că pacienţii fuseseră internaţi in ....week-end [59]. Necesitatea instituirii
cât mai rapide a unei forme de drenaj e subliniată de Borofsky şi colab. care au remarcat că
dezobstrucţia precoce a sistemului pielocaliceal la pacienţii cu ureterohidronefroză şi sepsis
duce la o scădere semnificativă a mortalităţii *60+.
Chiar dacă aceşti pacienţi s-au prezentat în urgenţă iar intervenţia de dezobstrucţie s-
a efectuat tot in urgenţă, ei trebuiesc monitorizaţi chiar şi după rezolvarea etiologiei.
85
Vahlensiek şi colab. au remarcat, după 5 ani de monitorizare, că in 11% din cazuri obstrucţia
care a necesitat drenaj în urgenţă a recidivat,iar o treime s-au confruntat cu infecţii urinare
recurente. Prin urmare, pe lângă monitorizarea recidivei litiazice, unii dintre aceşti pacienţi
ar putea beneficia de tratament profilactic cu antibiotice in doză mică *61+.
DE REŢINUT
-Calculii migraţi pe ureterul pelvin vor produce o durere iradiată mai puternic în
organele genitale externe la bărbat sau regiunea hipogastrică la femei. În această situaţie
durerea e frecvent însoţită de fenomene vezicale de tip iritativ-polakiurie, senzaţie de
micţiune iminentă, chiar şi usturimi micţionale în unele cazuri- fenomene prea des
confundate în practică cu cistita acută, anexita acută sau apendicita acută, dacă durerea este
pe dreaptă.
-Consumul de lichide în timpul sau imediat dupa ameliorarea parțială a durerilor este
contraindicat! Perfuziile așa zis „litice” nu fac altceva decât să crească presiunea in bazinet,
accentuând durerea.
86
litiază obstructivă bilaterală,
Pacientul care prezintă colică febrilăşi/sau anurică trebuie dirijat URGENT într-un
centru urologic care are dotarea şi experienţa de a efectua dezobstrucţia în urgenţă sub
reperaj radiologic/echografic! Cea mai mare urgenţă, cu risc vital, o reprezintă anuria
obstructivă febrilă!
După rezolvarea episodului litiazic acut, pacienţii, mai ales cei tineri, RRVS necesită
dispensarizare urologică datorită riscului crescut de recidivă, 50% la 5 ani, respectiv 80% la
10 ani.
Bibliografie:
1.Monga Manoj, Penniston Kristina L., Goldfarb David S. Pocket Guide to Kidney Stone
Prevention Dietary and Medical Therapy, Springer International Publishing 2015, ISBN 978-3-
319-11098
87
3.Topaktaş R, Altın S, Aydın C, Akkoç A, Yılmaz Y Retrospective evaluation of
urological admissions to emergency service of a training and research hospital. Turk J Urol.
2014 Dec;40(4):216-20. doi: 10.5152/tud.2014.77861.
4.Chauhan V, Eskin B, Allegra JR, Cochrane DG. Effect of season, age, and gender on
renal colic incidence. Am J Emerg Med. 2004 Nov;22(7):560-3.
5. Stoller, Marshall L., Meng, Maxwell V. Urinary Stone Disease The Practical Guide
to Medical and Surgical Management, Humana Press, 2007, ISBN 978-1-59259-972-1
7. http://emedicine.medscape.com/article/437096-clinical
8. Cooper JT, Stack GM, Cooper TP. Intensive medical management of ureteral
calculi. Urology. 2000 Oct 1. 56(4):575-8.
10. https://umm.edu/health/medical/reports/articles/kidney-stones
11. http://www.bpac.org.nz/BPJ/2013/October/nsaids.asp
12. Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, Preminger GM. Clinical effectiveness
protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease: AUA technology
assessment. J Urol. 2013 Apr;189(4):1203-13. doi: 10.1016/j.juro.2012.10.031. Epub 2012
Oct 22.
13. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography--an increasing source of radiation
exposure. N Engl J Med. 2007 Nov 29;357(22):2277-84.
14. Malkawi IM, Han E, Atalla CS, Santucci RA, O'Neil B, Wynberg JB Low-Dose (10%)
Computed Tomography may be Inferior to Standard-Dose CT in the Evaluation of Acute
Renal Colic in the Emergency Room Setting. J Endourol. 2016 Feb 3. [Epub ahead of print]
88
15. Preminger GM, Tiselius H-G, Assimos DG From the American Urological
Association Education and Research, Inc., and the European Association of Urology, 2007
Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007;52: 1610-31.
16. Marston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr, Meyer AA. Misdiagnosis of ruptured
abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 1992 Jul;16(1):17-22.
18. Song Y, Hernandez N, Gee MS, Noble VE, Eisner BH. Can ureteralstones cause pain
without causing hydronephrosis?World J Urol. 2015 Dec 19. [Epub ahead of print]
19. Favus M. Kidney Stone Emergencies. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G,
Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik
A, Weickert MO, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.;
2000-.2015 Apr 12.
22. Painter, D.J.; Keeley, F.X., Jr. New concepts in the treatment of ureteral calculi.
Curr. Opin. Urol.2001, 11, 373–378.
23.Lennon, G.M.; Bourke, J.; Ryan, P.C.; Fitzpatrick, J.M. Pharmacological options for
the treatment of acute ureteric colic. Br. J. Urol. 1993, 71, 401–407.
25. Dzau, V.J.; Packer, M.; Lilly, L.S.; Swartz, S.L.; Hollenberg, N.K.; Williams,
G.H.Prostaglandins in severe congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1984, 310, 347–352.
89
26.National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Non-steroidal anti-
inflammatory drugs. Manchester: NICE; 2013. Available from: www.nice.org.uk (Accessed
Sep, 2013).
27. Day RO, Graham GG. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). BMJ.
2013;346:f3195
28.Longo D, Fauci A, Kasper D, et al. Chapter 293: Peptic ulcer disease and related
disorders. Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw Hill
Medical; 2012. p. 2438-60.
29.Cohen, E.; Hafner, R.; Rotenberg, Z.; Fadilla, M.; Garty, M. Comparison of ketorolac
and diclofenac in the treatment of renal colic. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998, 54, 455–458.
30. Larkin GL, Peacock WF 4th, Pearl SM, Blair GA, D'Amico F.Efficacy of ketorolac
tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic.Am J Emerg Med.
1999 Jan; 17(1):6-10.
31. Safdar B, Degutis LC, Landry K, Vedere SR, Moscovitz HC, D'Onofrio G.Intravenous
morphine plus ketorolac is superior to either drug alone for treatment of acute renal colic.
Ann Emerg Med. 2006 Aug;48(2):173-81, 181.e1.
33. Glina S, Damiao R, Afif-Abdo J, Santa Maria CF, Novoa R, Cairoli CE, Wajsbrot D,
Araya G. Efficacy and safety of parecoxib in the treatment of acute renal colic: a randomized
clinical trial. Int Braz JUrol. 2011 Nov-Dec;37(6):697-705.
34. Afshar K, Jafari S, Marks AJ, Eftekhari A, MacNeily AE. Nonsteroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic.Cochrane Database Syst
Rev. 2015 Jun 29;6:CD006027. doi: 10.1002/14651858.CD006027.pub2.
35. Sandhu DP, Iacovou JW, Fletcher MS, et al. A comparison of intramuscular
ketorolac and pethidine in the alleviation of renal colic. Br J Urol. 1994 Dec;74(6):690-3.
90
36. Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal
anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ. 2004 Jun
12;328(7453):1401. Epub 2004 Jun 3.
37. Oosterlinck W, Philp NH, Charig C, et al. A double-blind single dose comparison of
intramuscular ketorolac tromethamine and pethidine in the treatment of renal colic. J Clin
Pharmacol. 1990 Apr;30(4):336-41.
38. Nicolás Torralba JA, Rigabert Montiel M, Bañón Pérez V, Valdelvira Nadal P, Pérez
Albacete M. Intramuscular ketorolac compared to subcutaneous tramadol in the initial
emergency treatment of renal colic. Arch Esp Urol. 1999 Jun;52(5):435-7.
39. Di Trolio RN, Sing RF, Bates GM. Use of ketorolac in renal colic.J Am Osteopath
Assoc. 1999 Nov;99(11):589-90.
40. Belkouch A, Zidouh S, Rafai M, et al. Does intranasal fentanyl provide efficient
analgesia for renal colic in adults? Pan Afr Med J. 2015 Apr 24;20:407. doi:
10.11604/pamj.2015.20.407.6010. eCollection 2015.
42. Snir N, Moskovitz B, Nativ O, et al. Papaverine hydrochloride for the treatment of
renal colic: an old drug revisited. A prospective, randomized study. J Urol. 2008
Apr;179(4):1411-4. doi: 10.1016/j.juro.2007.11.053. Epub 2008 Mar 4.
45. el-Sherif AE, Salem M, Yahia H, et al. Treatment of renal colic by desmopressin
intranasal spray and diclofenac sodium. J Urol. 1995 May;153(5):1395-8.
91
46. Roshani A, Falahatkar S, Khosropanah I, et al.. Assessment of clinical efficacy of
intranasal desmopressin spray and diclofenac sodium suppository in treatment of renal colic
versus diclofenac sodium alone. Urology. 2010 Mar;75(3):540-2. doi:
10.1016/j.urology.2008.05.053. Epub 2009 Dec 4.
47. Kumar S, Behera NC, Sarkar D, et al. A comparative assessment of the clinical
efficacy of intranasal desmopressin spray and diclofenac in the treatment of renal colic. Urol
Res. 2011 Oct;39(5):397-400. doi: 10.1007/s00240-010-0354-6. Epub 2011 Jan 14.
48. Cătălin Pricop, Dumitru D Brănișteanu, Martha Orsolya, Draogș Puia, Anca Matei,
Ionel Alexandru Checherița. Sublingual desmopressin is efficient and safe in the therapy of
lithiasic renal colic. International Urology and Nephrology. 2015.(1-7)
50. Ali A, Farell L, Somani BK. Lymphocytopenia may be a new indicator for infected
obstructed kidneys secondary to urinary stone disease. Urol Ann. 2015 Oct-Dec;7(4):475-7.
doi: 10.4103/0974-7796.157965.
52. Angulo JC, Gaspar MJ, Rodríguez N, García-Tello A, Torres G, Núñez C. The value
of C-reactive protein determination in patients with renal colic to decide urgent urinary
diversion. Urology. 2010 Aug;76(2):301-6. doi: 10.1016/j.urology.2009.12.002. Epub 2010
Mar 5.
53. Wu TT, Lee YH, Tzeng WS, Chen WC, Yu CC, Huang JK. The role of C-reactive
protein and erythrocyte sedimentation rate in the diagnosis of infected hydronephrosis and
pyonephrosis.J Urol. 1994 Jul;152(1):26-8.
54. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, Summa JA, Mutz JM, Petty BA, Roehrborn CG,
Kryger JV, Nakada SY. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for
obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol. 1998 Oct;160(4):1260-4.
92
55. Goldsmith ZG, Oredein-McCoy O, Gerber L, Bañez LL, Sopko DR, Miller MJ,
Preminger GM, Lipkin ME. Emergent ureteric stent vs percutaneous nephrostomy for
obstructive urolithiasis with sepsis: patterns of use and outcomes from a 15-year experience.
BJU Int. 2013 Jul;112(2):E122-8. doi: 10.1111/bju.12161
56. Yossepowitch O, Lifshitz DA, Dekel Y, Gross M, Keidar DM, Neuman M, Livne PM,
Baniel J. Predicting the success of retrograde stenting for managing ureteral obstruction. J
Urol. 2001 Nov;166(5):1746-9.
57. Joshi HB, Adams S, Obadeyi OO, Rao PN. Nephrostomy tube or ‘JJ’ ureteric stent
in ureteric obstruction: assessment of patient perspectives using quality-of-life survey and
utility analysis. Eur Urol. 2001;39:695-701
58. Ghani KR, Sammon JD, Trinh QD. Reply from authors re: Brian R. Matlaga. How do
we manage infected, obstructed hydronephrosis? Eur Urol 2013;64:93-4: the infected upper
urinary tract stone and obstruction: stent first where possible? Eur Urol. 2013 Jul;64(1):95-6.
doi: 10.1016/j.eururo.2012.10.053. Epub 2012 Nov 8.
59. Blackwell RH, Barton GJ, Kothari AN, Zapf MA, Flanigan RC, Kuo PC, Gupta GN
Early Intervention During Acute Stone Admissions: Revealing "The Weekend Effect" in
Urologic Practice. J Urol. 2016 Jan 21. pii: S0022-5347(16)00094-X. doi:
10.1016/j.juro.2016.01.056.
60. Borofsky MS, Walter D, Shah O, Goldfarb DS, Mues AC, Makarov DV. Surgical
decompression is associated with decreased mortality in patients with sepsis and ureteral
calculi. J Urol. 2013 Mar;189(3):946-51. doi: 10.1016/j.juro.2012.09.088. Epub 2012 Sep 24.
93
5. ANURIA OBSTRUCTIVĂ
Cătălin PRICOP
Anuria poate fi definită ca absenţa secreţiei şi excreţiei de urină sau o diureză mai
mică de 100 ml pe zi. Aceasta poate fi prerenală, renală sau postrenală, în ultima situaţie
vorbim de anuria obstructivă. Anuria obstructivă presupune obstrucţia ambilor rinichi sau a
rinichiului unic congenital, chirurgical sau funcţional, ceea ce face ca urina să nu mai ajungă
în vezica urinară. Acest amănunt e foarte important, deoarece în cele mai multe cazuri e
confundată cu retenţia de urină.
1. Litiaza renoureterală
2. Neoplasme (retroperitoneale, pelvisubperitoneale sau intraperitoneale)
3. Fibroza retroperitoneală
4. Traumatisme ureterale iatrogene
5. Tumori renale, suprarenale
6. Tuberculoza ulcero-cazeoasă a rinichiului
7. Parazitoze urinare
8. Traumatisme reno-ureterale
9. Necroză papilară
10. Prolaps genital
11. Obstrucţie intraluminală prin cilindri proteici (mielom multiplu, amiloidoză)
12. Obstrucţie intraluminală prin cristale (acid uric, sulfonamidă, aciclovir) *1,2+
Anamneza
94
marcată de o cicatrice sugestivă, pentru pionefroza litiazicăsau hidronefroza subcapsulară,
trag un important semnal de alarmă.
- pacienţii cu rinichi unic chirurgical din variate motive (traumatism renal, patologie
tumorală, etc.) reprezintă un grup foarte expus riscului de a dezvolta anurie obstructivă, ştiut
fiind faptul că incidenţa litiazei, cea mai obişnuită cauză a obstrucţiei, este de aproape 3 ori
mai frecvent întâlnită la aceşti pacienţi.
- pacienţii cu rinichi unic funcţional (rinichiul controlateral fiind afectat, cel mai
frecvent, de un proces pielonefritic cronic sau de o hidronefroză subcapsulară neglijată) nu
sunt întotdeauna conştienţi de faptul că, de o perioadă de timp, funcţionează cu un singur
rinichi care, în multe cazuri, s-a hipertrofiat compensator. Ar fi utile dacă sunt la momentul
prezentării, evaluările anterioare, mai ales cele echografice, care vorbesc despre
dimensiunile rinichilor sau de mărimea indicelui parenchimatos.
- pacienţii care află cu ocazia instalării anuriei că sunt cu rinichi unic congenital nu
sunt foarte numeroşi, dar, această categorie trebuie considerată în evaluarea iniţială.
Tablou clinic
95
abdominală, etc.). Pacienţii sunt frecvent hipertensivi şi tahicardici. Prezenţa febrei
reprezintă un element suplimentar de gravitate sugerând infecţia urinii supraiacente.
Anuria se poate instala insidios mai ales când etiologia e neoplazică. În aceste cazuri,
pacienţii vor prezenta semne de uremie. Simptomatologia va fi dată în primul rând de
încărcarea hidrosalină. Aceasta se va traduce prin hipertensiune arterială, insuficienţă
cardiacă, edeme ale membrelor mergând până la edem pulmonar. Tulburările ionice, mai
ales hiperpotasemia, pot da aritmii cardiace. Manifestările digestive sunt reprezentate de
greţuri, vărsături, meteorism abdominal, sindrom pseudo-peritonitic şi chiar hemoragii
digestive. Hiperhidratarea, coroborată cu tulburările ionice, poate da şi simptome
neuropsihice precum astenie marcată, fasciculaţii musculare, crize convulsive, somnolenţă,
obnubilare, mergând până la comă uremică *1+.
Investigaţii de laborator
Paraclinic, vom constata creşterea nivelului creatininei serice (N=0,7 – 1,3 mg/dl )
care este paralelă cu cea a ureei (N= 10 – 50 mg/dl ) şi e proporţională cu gradul reducerii
filtrării glomerulare. De mare ajutor pentru confirmarea diagnosticului de insuficienţă renală
acută şi excluderea celui de insuficienţă renală cronică este documentaţia pacientului care să
confirme funcţia renală normală înainte de episodul de anurie. În ceea ce priveşte
96
ionograma, pacienţii vor prezenta hiperpotasemie (N= 3,5-5,5 mEq/l ), hiponatremie (N=
138-142 mEq/l), hipocalcemie (N= 3,82-4,82 mg/dl) şi hiperfosfatemie (N= 3-3,7 mg/dl). În
ceea ce priveşte echilibrul acido-bazic, în cazul anuriei obstructive, vom avea acidoză
metabolică (pH sangvin < 7,36) cu rezervă alcalină scăzută (<22 mmol/l) *3+.
Investigaţiile imagistice
Dintre investigaţiile imagistice, ecografia e cea de primă intenţie, deoarece este cea
mai accesibilă, nu necesită pregătirea bolnavului, şi cel mai important, poate fi efectuată
indiferent de parametrii funcţiei renale. Echografic, se va constata hidronefroză sau
ureterohidronefroză. Uneori se pot vizualiza calculi aflaţi în joncţiunea pielo-ureterală, pe
ureterul lombar superior sau la joncţiunea uretero-vezicală. Imaginea echografică cea mai
sugestivă pentru anuria obstructivă e reprezentată de distensia pielocaliceală cu vezică
urinară goală.
97
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate fi utilă în depistarea unui obstacol
litiazic. Metoda are dezavantajul că nu identifică calculii radiotransparenți și că nu poate fi
utilizată la gravide. Meteorismul abdominal, frecvent prezent mai ales la pacienții în colică
renală sau la cei supraponderali, îngreunează vizualizarea calculilor. În plus, prezența unei
imagini radioopace în aria renală nu este suficientă pentru precizarea poziției calculului în
sistemul colector, prin urmare, necesită explorări imagistice suplimentare. Conform lui
Heidenreich şi colab., sensibilitatea metodei pentru depistarea calculilor este cuprinsă între
44 și 77%, iar specificitatea între 80 și 87% *11+. Din acest motiv, o RRVS fără imagini de
calculi presupune o probabilitate de 23-56% de a stabili un diagnostic greșit dacă utilizăm
această metodă ca unică metodă de diagnostic imagistic.
Tratamentul
98
însă, după instituirea unei forme de drenaj, retenţia azotată s-a ameliorat spectaculos
[12,13].
Unii autori recurg în cazul anuriei obstructive prin calcul ureteral direct la tratament
curativ. Savid şi colab. au folosit cu succes ureteroscopia retrogradă pe un lot de 61 de
99
pacienţi, aceştia însă s-au prezentat în primele 72 de ore de la instalarea anuriei şi în toate
cazurile, la finalul intervenţiei s-a plasat o sondă JJ*19+. De asemenea, şi Abdel-Kader a folosit
ureteroscopia retrogradă cu holmium laser la 19 pacienţi cu anurie obstructivă litiazică, cu o
rată de succes de 90,9%. Ambii autori se bazează pe constatările lui Lee şi Bagley conform
cărora ureteroscopia nu influenţează funcţia renală, deoarece nu presupunepuncţionarea
parenchimului, ca în cazul NLP şi nici unde de şoc, ca în cazul ESWL. E adevărat, însă, că
hiperpresiunea duce la reflux intrarenal cu afectarea parenchimului *20+ şi, în cazul
suprainfecţiei existente, evoluţia nu este cea dorită. Iată de ce considerăm că utilizarea
ureteroscopiei la pacienţi anurici trebuie să se facă doar în cazuri foarte atent selecţionate.
Dacă, de exemplu, se ridică cea mai mică suspiciune de infecţie urinară, drenajul prin sondă
JJ sau nefrostomie trebuie să fie regulă.Andwar şi colab. au comparat eficienţa nefrostomiei
percutanate cu ureteroscopia retrogradă la pacienţii anurici. Au remarcat la pacienţii la care
s-a aplicat tratament curativ reprezentat de ureteroscopie revenirea nivelului creatininei
serice la valori normale mai repede decât la cei la care s-a practicat nefrostomie
percutatanată, de asemenea şi durata spitalizării a fost mai scurtă la cei la care s-a practicat
ureteroscopie. Pe de altă parte,trebuie amintit că, pacienţii cărora li s-a efectuat iniţial
nefrostomie percutanantă aveau la internare un nivel al creatininei serice şi al potasiului
seric mai mari decât în cazul celorlalţi*22+.
100
Conform lui Nyman şi colab., aceasta poate apărea cu o frecvenţă cuprinsă între 0,5% şi 52%
*27+. E dificil de preconizat ce pacient va dezvolta poliurie postobstructivă importantă.
Hamdi şi colab. au corelat-o cu nefropatia obstructivă şi nivelul crescut al creatininei şi al
bicarbonatului [28]. Diagnosticul se confirmă în situaţia în care pacientul prezintă o diureză
mai mare de 200 ml/oră mai mult de 2 ore consecutive sau mai mult de 3 litri în 24 de ore.
Frecvent, poate dura mai mult de 48 de ore şi poate fi întreţinută de administrarea
intravenoasă de seruri *29+. Pacienţii cu poliurie postobstructivă trebuie monitorizaţi atent
din punctul de vedere al diurezei şi al semnelor vitale de 3-4 ori pe zi. De asemenea,
monitorizarea ionogramei e vitală. Conform lui Gonzalez şi colab., aceasta trebuie recoltată
la fiecare 12-24 de ore *29+. Dacă pacienţii au toleranţă digestivă, ar trebui încurajaţi să
consume lichide. Totuşi, în situaţia unei diureze abundente, bineînţeles că trebuie
administrate seruri intravenos. Baum şi colab. recomandă, pentru a preveni exacerbarea
diurezei prin aportul parenteral, ca volumul lichidelor perfuzate să reprezinte circa 75% din
volumul diurezei [30].
101
1. Manu MA. Insuficienţa renală acută de cauză urologică in Sinescu I, Glück G.
Tratat de urologie, ediţia I, Editura Medicală 2008
2. http://emedicine.medscape.com/article/778456-clinical#b5
3. Pricop C, Mischianu D. Urologie, Ed. Tehnopress Iaşi 2005
4. Mostbeck GH, Zontsich T, Turetschek K. Ultrasound of the kidney: obstruction
and medical diseases. Eur Radiol. 2001;11(10):1878-89.
5. Pepe P, Motta L, Pennisi M, Aragona F. Functional evaluation of the urinary
tract by color-Doppler ultrasonography (CDU) in 100 patients with renal colic. Eur J Radiol.
2005 Jan;53(1):131-5.
6. Pepe F, Pepe P. Color Doppler ultrasound (CDU) in the diagnosis of obstructive
hydronephrosis in pregnant women. Arch Gynecol Obstet. 2013 Sep;288(3):489-93. doi:
10.1007/s00404-013-2768-1. Epub 2013 Feb 28.
7. de Toledo LS, Martínez-Berganza Asensio T, Cozcolluela Cabrejas R, et al.
Doppler-duplex ultrasound in renal colic. Eur J Radiol. 1996 Sep;23(2):143-8.
8. Gurel S, Akata D, Gurel K, et al. Correlation between the renal resistive index
(RI) and nonenhanced computed tomography in acute renal colic: how reliable is the RI in
distinguishing obstruction? J Ultrasound Med. 2006 Sep;25(9):1113-20; quiz 1121-3.
9. Bateman GA, Cuganesan R. Renal vein Doppler sonography of obstructive
uropathy. AJR Am J Roentgenol. 2002 Apr;178(4):921-5.
10. Vadana BM, Pasumarthy A, Penumalli N, Bellapa NC. Renal Venous Doppler
Study in Obstructive Uropathy. J Clin Diagn Res. 2015 Nov;9(11):TC13-5. doi:
10.7860/JCDR/2015/15546.6794. Epub 2015 Nov 1.
11. Heidenreich A, Desgrandschamps F, Terrier F. - Modern approach of diagnosis
and management of acute flank pain: review of all imaging modalities. Eur Urol 2002
Apr;41(4):351-62.
12. Somerville CA, Chmiel R, Niall JF, Murphy BF.Non-dilated urinary tract
obstruction.Med J Aust. 1992 May 18;156(10):721-3.
13. Charasse C, Camus C, Darnault P, et al. Acute nondilated anuric obstructive
nephropathy on echography: difficult diagnosis in the intensive care unit.Intensive Care Med.
1991;17(7):387-91.
102
14. Hao P, Li W, Song C, Yan J, Song B, Li L. Clinical Evaluation Of Double-Pigtail in
Patients with Upper Urinary Tract Diseases: Report of 2685 cases. J Endourol. 2008;22:65–
70.
15. Amanullah, Khan G, Lal S, Soomro MI, Jalbani MH. Calculus anuria and its
remedy. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2010 Jan-Mar;22(1):112-4.
16. Hussain M, Lal M, Ali B, et al. Management of urinary calculi associated with
renal failure.J Pak Med Assoc. 1995 Aug;45(8):205-8.
17. ElSheemy MS, Shoukry AI, Shouman AM, et al. Management of obstructive
calcular anuria with acute renal failure in children less than 4 years in age: a protocol for
initial urinary drainage in relation to planned definitive stone management.J Pediatr Urol.
2014 Dec;10(6):1126-32. doi: 10.1016/j.jpurol.2014.04.013. Epub 2014 Jun 8.
18. Elgammal MA, Abdel-Kader MS, Kurkar A, Mohammed OA, Hammouda HM.
Management of calculus anuria in children: experience of 54 cases.J Pediatr Urol. 2009
Dec;5(6):462-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2009.03.024. Epub 2009 May 15.
19. Savid S, Vukotid V, Lazid M, Savid N. Management of calculus anuria using
ureteroscopic lithotripsy as a first line treatment: its efficacy and safety.Urol J. 2014 May
6;11(2):1392-9.
20. Abdel-Kader MS. Management of calcular anuria in adults caused by ureteric
stones: By using of ureteroscopy and holmium. Arab J Urol. 2011 Sep;9(3):179-82. doi:
10.1016/j.aju.2011.09.004. Epub 2011 Nov 17.
21. Lee DI, Bagley DH. Long term effects of ureteroscopic laser lithotripsy on
glomerular filteration rate in the face of mild to moderate renal insufficiency.J Endourol, 15
(2001), pp. 715–717
22. Anwar MS, Ghafoor T, Tariq M, Malik SA.Management of ureteric calculus
renal failure: a cost effective and decision making analysis with and without percutaneous
nephrostomy. J Sheikh Zayed Med Coll Jan - Mar 2011;2(1):136-9.
23. Qayyum A, Anwar MS, Farooq M, Tasneem RA . Calculustreatment related
acute renal failure, management strategies, JEsculapio. 2005;1 (1).
24. Gupta, NP, Kochar 0S, WadhwaSN et al. Management of patients with renal
and ureteric calculi presenting with chronicrenal insufficiency. Br. J. Urol., 1985;57:130-2.
103
25. Singh SM, Yadav R, Gupta NP. et al. The management ofrenal and ureteric
calculi in renal failure. Br. J. Urol, 1982;54:455-57.
26. Thiel R, Prützmann A, Strittmatter T, Konrad G.Postobstructive polyuria in
unilateral hydronephrosis. A case with 58 l/day. Urologe A. 2001 Mar;40(2):133-6
27. Nyman MA, Schwenk NM, Silverstein MD. Management of urinary retention:
rapid versus gradual decompression and risk of complications.Mayo Clin Proc. 1997
Oct;72(10):951-6.
28. Hamdi A, Hajage D, Van Glabeke E, Belenfant X, Vincent F, Gonzalez F, et al.
Severe post-renal acute kidney injury, postobstructive diuresis and renal recovery. BJU Int.
2012;110(11 Pt C):E1027–34. Epub 2012 May 15.
29. Gonzalez CM. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of the
postobstructive diuresis. In: McVary KT, editor. Management of benign prostatic
hypertrophy. New York, NY: Humana Press; 2004. pp. 35–45.
30. Baum N, Anhalt M, Carlton CE Jr, Scott R Jr.Post-obstructive diuresis.J Urol.
1975 Jul;114(1):53-6
31. Halbgewachs C, Domes T. Postobstructive diuresis: pay close attention to
urinary retention.Can Fam Physician. 2015 Feb;61(2):137-42.
32. Vaughan ED Jr, Gillenwater JY.Diagnosis, characterization and management of
post-obstructive diuresis.J Urol. 1973 Feb;109(2):286-92.
33. Westenberg A, Harper M, Zafirakis H, Shah PJ. Bladder and renal stones:
management and treatment. Hosp Med. 2002;63:34-41.
104
6. RETENȚIA DE URINĂ: ACUTĂ ȘI CRONICĂ
Dan SPINU
Introducere
Retentia acută de urină (RAU) este definită ca imposibilitatea evacuării urinii când
vezica urinară este în repleţie. Caracteristic retenţiei acute de urină este durerea
hipogastrică şi senzaţia imperioasă de a micţiona, care se remit în urma drenajului vezicii
urinare. Volumul urinar normal este cuprins între 350-500 ml, însă în cazul apariţiei RAU
volumul urinar depăşeşte 800 ml, de multe ori ajungând la 2000-3000 ml. [1]
Din punct de vedere clinic RAU poate fi clasificată, în funcţie de condiţiile de apariţie,
în spontană sau precipitată. În timp ce RAU spontană apare de multe ori în aparentă stare de
sănătate, RAU precipitată apare după un eveniment declanşator: anestezia rahidiană,
intervenţii chirurgicale în sfera pelvină, administrarea de medicamente (antihistaminice,
simpatomimetice sau anticolinergice) etc. [2]
Etiologie
Etiologia RAU este foarte variată, aceasta incluzând atât cauze urinare cât şi cauze
extraurinare.
Cea mai frecventă cauză de retenţie acută de urină la bărbat este hiperplazia benignă
de prostată (HBP). Aceasta se dezvoltă în zona tranziţională a prostatei sub influenţa
dihidrotestosteronului (DHT), un metabolit activ al testosteronului, sub conversia enzimei 5-
α reductază. DHT stimulează receptorii androgeni din celulele glandulareprostatice, care
produc factori de creştere (epithelial growth factor - EGF) ce stimulează hiperplazia zonei
tranziţionale. Acest proces este influenţat de un dezechilibru al proliferării si apoptozei
celulelor prostatice şi de asemenea de o creştere a cantităţii de stromă şi ţesutului muscular
neted al zonei tranziţionale. Odată cu înaintarea în vârstă dimensiunile glandei prostatice
hiperplazice tind să crească, ceea ce este în mare parte responsabilă pentru apariţia
obstrucţiei colului vezical, cu diminuarea consecutivă a fluxului urinar, ceea ce se corelează
direct cu apariţia retenţiei acute de urină. *2, 3+
105
Alte cauze de retenţie acută de urină apărută la bărbat, includ adenocarcinomul
prostatic, scleroza de col vezical, stricturile uretrale, diverticuli uretrali cu litiaza uretrală
consecutivă, strictura de meat uretral, litiază uretrală, fimoza strânsă, parafimoza şi
majoritatea afecţiunilor infecţioase joase (prostatita acută, uretrita, orhiepididimita). [1, 2]
Retenţia acută de urinară la bărbaţi poate apărea spontan (ex - după extragerea unei sonde
uretro-vezicale) sau precipitată de rahianestezie, proceduri chirurgicale la nivelul pelvisului,
imobilizare prelungită. Un exemplu de retenţie acută de urină precipitată este retenţia post-
brahiterapie pentru cancer de prostată, ca urmare a inflamaţiei locale. *4+ În timp ce
retenţia acută precipitată poate fi manageriată prin montarea unei sonde uretro-vezicale sau
a unei cistostomii până când dispare efectul agentului precipitant, retenţia apărută spontan
este mult mai probabil să se repete după îndepărtare sondei uretro-vezicale. De aceea în
aceste cazuri este indicat tratamentul etiologic al cauzei (ex - rezecţia transuretrală a
prostatei în cazul retenţiei din hiperplazia benignă de prostată). *1, 2+
În cazul femeilor există mai multe cauze posibile pentru apariţia retenţiei acute de
urină, deşi aceasta este mai puţin frecventă decât la bărbaţi. Acestea includ strictura uretrală
(deşi este mult mai rar întâlnită la femei în comparaţie cu bărbaţii), diverticul uretral şi
prolapsul pelvin ce cuprinde cistocelul, rectocelul şi prolapsul uterin (organul procident
având efect de compresie directă asupra uretrei). De asemenea retenţia acută la femei mai
poate apărea postoperator în cazul chirurgiei incontinentei de stress, în cadrul sindromului
Fowler (afectarea relaxării sfincterului uretral determinată de procese extrinseci care apar la
femeile aflate în premenopauză, de multe ori în asociere cu ovare polichistice), formaţiunile
tumorale pelvine (ex - chistele ovariene) şi afecţiunile infecţioase joase (abcesul glandelor
Bartholin). [1, 2]
O mare varietate de patologii poate determina apariţia retentiei acute de urinară atât
la bărbaţi cât şi la femei: hematuria macroscopică cu formare de cheaguri intravezicale
obstructive; medicamentele precum simpatomimetice sau anticolinergice sau
antihistaminicele; cistopatia diabetică; durerea pelvină ce produce retenţie prin stimulare
adrenergică la nivelul colului vezicii urinare; afecţiuni inflamatorii ano-perineale (ex - boala
hemoroidală în puseu acut); retenţia postoperatorie atât prin mecanism algic cât şi prin
iritarea inervaţiei locale după intervenţii chirurgicale pelvine radicale (histerectomie radicală,
106
rezectie rectală abdominoperineală); afectare parasimpatică sacrală (S2-S4) – în tumori
benigne sau maligne ce produc compresie locală, în cadrul sindromului de coadă de cal
apărut în urma hernierii discurilor intervertebrale lombare (L2-L3 sau L3-L4); traumatisme
ale coloanei vertebrele; fracturi ale oaselor bazinului des asociate cu ruptură de uretră (mai
frecventă la bărbaţi decât la femei). În cadrul retenţiei apărute pe fondul afecţiunilor
neurologice mai pot fi amintite următoarele cauze: scleroza multiplă; mielita transversă;
virusuri neurotrope (herpes simplex sau zoster) cu afectarea rădăcinilor nervoase senzoriale,
a ganglionilor de pe traiectul nervilor si a rădăcinilor dorsale ale parasimpaticului sacrat (S2-
S4). Pe lângă acestea mai sunt menţionate şi consumul excesiv de lichide, consumul de
alcool (în special de alcool tare), afecţiuni psihiatrice debilitante şi repausul la pat. *1, 2+
Fiziopatologie
Într-o zi un adult produce aproximativ 1,5-2 l de urină, având un flux urinar normal
cuprins între 33 si 83 ml de urină/oră. Homeostazia fluxului urinar depinde de 3 factori:
gradientul de presiune între glomerul şi capsula Bowman, undele peristaltice normale ale
sistemului pielo-caliceal şi ale ureterelor, precum şi efectul presiunii hidrostatice asupra
tractului urinar. [5]
Diagnostic
Clinic:
Pacienţii se prezintă cu incapacitatea de a urina, de multe ori instalată de mai bine de
12 de ore, dar cu senzaţia intensă de micţiune asocitată cu durere hipogastrică. Uneori poate
să apară evacuarea unor mici cantităţi de urină, numită şi „micţiune prin prea plin”. Spre
deosebire de pacienţii cu retenţie acută de urină, pacienţii cu retenţie cronică incompletă de
urină pot să se prezinte cu imposibilitate micţională, fără durere hipogastrică sau senzaţie de
urinare. [2, 3]
Imagistic:
Examenul clinic trebuie completat de investigaţii imagistice care să evidenţieze
existenţa retenţiei acute de urină, a răsunetului acesteia asupra aparatului urinar superior şi
dacă este posibil, a cauzei de obstrucţie. *3+ Cea mai utilă investigaţie în acest sens este
examinarea ecografică a aparatului urinar, prin care se poate evidenţia prezenţa unei
cantităţi importante de lichid în interiorul vezicii urinare, prezenţa hidronefrozei (unilaterale
în cazul adenocarcinomului de prostată, sau bilaterale în cazul adenomului de prostată) sau a
altor cauze de retenţie acută de urină. Alte investigaţii imagistice pot fi radiografia reno-
vezicală simplă şi CT nativ fără substanţă de contrast (datorită retenţiei azotate este
contraindicată utilizarea substanţelor de contrast iodate), însă datorită uşurinţei de stabilire
a diagnosticului prin examen clinic şi a caracterului acut al afecţiunii aceste investigaţii pot fi
temporizate, în favoarea drenajului vezicii urinare. [3, 4]
Biologic:
Dintre investigaţiile biologice semnificative în contextul unei retenţii acute de urină
sunt markerii retenţiei azotate - creatinina şi ureea, prin care se evidenţiază impactul
retenţiei asupra organismului. Un interes deosebit îl are potasiul (K+) deoarece creşterea
potasiului seric (hiperpotasemia) poate provoca tulburări de ritm semnificative sau chiar
109
stop cardiac. Alte investigaţii biologice includ sumarul de urină şi urocultura în cazul în care
se suspectează o infecţie de tract urinar sau o infecţie cu transmitere sexuală, utilă în cazul
pacienţilor tineri, activi sexual. [3, 4]
Tratament
În cazul adenomului de prostată, pentru a evita recidiva retenţiei acute de urină este
indicată administrarea tratamentului combinat cu blocanţi ai receptorilor α1 (tamsulosin,
silodosin, alfuzosin, terazosin etc.) si inhibitori ai 5-α redictazei (finasteridă, dutasteridă).
Blocanţii receptorilor α1 actionează local prin relaxarea musculaturii netede a tractului
urinar, in special în regiunea colului vezical, în timp ce inhibitorii de 5-α redictază acţionează
la nivelul celulelor prostatice prin scăderea în timp a volumului prostatic. Dacă sub acest
tratament retenţia acută recidivează, se indică tratamentul chirurgical endoscopic sau
deschis al adenomului de prostată. În celelalte cazuri este indicat tratamentul etiologic al
cauzei de retenţie, fie chirurgical sau medicamentos. *2, 3+
110
Retenţia cronică de urină
Retenţia cronică de urină se instalează lent, pe parcursul mai multor luni sau chiar ani
de zile, aceasta fiind adesea asimptomatică.*8,9,10+
Din punct de vedere clinic, retenţia cronică de urină presupune existenţa unei vezici
urinare palpabile postmicţional, nedureroasă. Criteriul de diagnostic este reprezentat de
existenţa reziduului vezical postmicţional, precum şi de valoarea acestuia. Există numeroase
studii în care este dezbătută această temă, valoarea reziduului variind între 100 - 300 de ml.
În ceea ce priveşte populaţia de sex feminin, frecvenţa retenţiei cronice de urină este
mult mai scăzută, cauzele fiind atât obstructive, cât şi funcţionale (hipocontractilitatea vezicii
urinare, modificările anatomice de la nivelul planşeului pelvin, patologia tumorală uterină,
atât cea benignă, cât şi cea malignă, uterul gravid retroversat). În aproximativ 1/3 din
cazurile de reteţie de urină la femei cauza este necunoscuta, jumătate prezentând sindrom
Fowler ( afecteaza femeile tinere si presupune incapacitatea sfienterului uretral de a se
relaxa, fără existenţa unei cauze neurologice asociate care să justifice patologia; în 50% din
cazuri se asociaza şi sindromul ovarelor polichistice).*12+
111
În acest capitol trecem în revistă cauzele de retenţie cronică de urină, dar ne
concentrăm asupra urgenţei de tratament.
Etiologie
I) Cauze obstructive:
- hiperplazia prostatei (atât benignă, cât şi cancerul de prostată în stadii
avansate);
- stricturi uretrale (secundar unor procese inflamatorii/ infecţioase – uretrite,
prostatite, postintervenţii chirurgicale endoscopice, secundar unor leziuni sau traumatisme
peniene, perineale);
- prolapsul genital (cistocel, rectocel – secundar slăbirii musculaturii planşeului
pelvin);
- patologie tumorală obstructivă (tumori uretrale, tumori vezicale – cu
localizare la nivelul colului vezical);
- litiază vezicală;
- fimoză.
3) Medicamente:
a) Anticolinergice: oxibutină, drotaverină, atropină, scopolamină;
112
b) Simpatomimetice: efedrină, terbutalină;
c) Antiaritmice: procainamida, quinidina;
d) Miorelaxante: baclofen, diazepam;
e) Antipsihotice: clorpromazina, haloperidol;
f) Antidepresive: amitriptilina, doxepina, imipramina;
g) Antiparkinsoniene: amantadina, bromocriptina, levodopa, carbidopa;
h) Antihistaminice: clorfeniramina, loratidina, difenhidramina;
i) Alte medicamente: blocanţi ai canalelor de calciu (nifedipina), dopamine,
amfetamina, vincristina, opiacee, antiinflamatoare nesteroidiene.
4) Malformaţii congenitale:
- spina bifida (presupune închiderea incompletă la nivel posterior a arcului
vertebral; urologic – vezică hipocontractilă, col vezical beant);
- stenoza spinală (presupune îngustarea canalului spinal, a găurilor de
conjugare şi compresia secundară a rădăcinii nervilor spinali);
- obstrucţii la nivelul colului vezical secundar prezenţei valvelor uretrale (în
special la băieţi), determinând presiune retrogradă crescută în timpul micţiunii cu hipertrofia
secundară a colului vezical;
- stenoză de meat uretral.
5) Alte cauze:
- Posttraumatic: traumatisme pelvine, traumatisme la nivelul coloanei
vertebrale;
- Postoperator: secundar instrumentării uretro-vezicale şi distensiei vezicii
urinare cu lichid de lavaj, postpartum, postintervenţii chirurgicale pelvi-abdominale prin
lezarea nervilor pelvini (prostatectomie radicală, histerectomie radicală, amputaţie rectală),
anestezice şi analgezice (numeroase studii au demonstrat că anestezia regională, epidurală,
spinală sau combinate prezintă un risc mai mare de retenţie de urină faţă de anestezia
generală sau intravenoasă;
- Constipaţia cronică (prin prezenţa fecaloamelor care pot comprima colul
vezical);
113
- Intoxicaţia cu metale grele.
Simptomatologie
114
Complicaţii
Tratament
115
Cateterizarea vezicii urinare a fost descrisă încă din Antichitate de către egipteni,
romani, greci, care pentru decompresia vezicii urinare utilizau paie şi frunze rulate, lustruite
sau lăcuite. Hipocrat considera că orice medic trebuie sa fie capabil să realizeze cateterizarea
vezicii urinare pentru a o decomprima. În sec VII d.H. Paulus Aegineta a descris utilizarea
unui cateter din argint pentru decomprimarea vezicii urinare, acest tip de cateter fiind folosit
până în secolul XIX când au aparut cele confecţionate din cauciuc.
Tratamentul cauzei:
I) Cauze obstructive:
- adenom de prostată: tratament medicamentos (alfa blocant, inhibitor de 5
alfa reductaza), tratament chirurgical (endoscopic sau deschis);
- stricturi uretrale: dilataţii uretrale, tratament chirurgical endoscopic,
uretroplastie;
- fimoza: circumcizie;
- litiaza vezicală: tratament chirurgical endoscopic (litotriţie Punch) sau
tratament chirurgical deschis (cistolitotomie);
- rezecţie endoscopică a tumorilor vezicale obstructive;
- patologie tumorală pelvină- tratament chirurgical şi/sau oncologic;
- prolapsul genital: cura chirurgicală.
4) Tratamentul chirurgical:
De retinut
117
Uretra este un organ foarte fragil, montarea unei sonde uretro-vezicale este o
manevră ce se realizează cu multă atenţie si delicateţe, lubrifierea acesteia este un pas de
mare importanţă pentru a evita apariţia ulterioară de stricturi traumatice
Montarea unei sonde uretro-vezicale deşi poate părea o manevră simplă nu
trebuie tratată cu superficialitate, în cazul bărbaţilor putem întâlni stenoze de meat sau
stricturi uretrale multietajate ce fac dificilă sau chiar imposibilă montarea sondei în timp ce
la paciente diversele formaţiuni de vecinătate sau modificările atrofice specifice vârstei pot
modifica atât de mult anatomia locală încât să nu putem nici măcar să identificăm meatul
uretral.
Dacă întâmpinaţi dificultăţi la montarea unei sonde uretro-vezicale nu
insistaţi!
Uneori există cazuri de retenţie acută de urină cu o simptomatologie mai
permisivă, dacă în aceste condiţii patologia este tranzitorie (de exemplu o inflamaţie locală)
se poate încerca o deblocare medicamentoasă (un antinflamator se pretează foarte bine)
înainte de orice manevră invazivă. Pacientul trebuie monitorizat însă in tot acest timp.
Retenţia cronică de urină reprezintă o urgenţă de diagnostic, dar în anumite
cazuri, respectiv în momentul în care apare ureterohidronefroza secundară, cu insuficienţă
renală cronică şi infecţie, aceasta devine o urgenţă de tratament.
În mare parte tratamentul retenţiei cronice de urină este similar cu
tratamentul retenţiei acute de urină şi presupune decompresia vezicii urinare şi tratamentul
cauzei, urgenţa fiind reprezentată de decompresia vezicii urinare, dar şi de iniţierea terapeiei
de reechilibrare hidroelectrolitică si antibiotică, atunci când pacientul prezintă
diselectrolitemii importante si infecţie.
Spre deosebire de simptomatologia întâlnită în retenţia acută de urină, unde
acuzele pacientului ne orientează uşor către diagnostic, în cazul retenţiei cronice de urină,
având în vedere că instalarea se face lent, de cele mai multe ori simptomatologia poate lipsi,
pacientul prezentându-se la medic in faze avansate ale bolii cu insuficienţă renală şi infecţie.
118
Bibliografie:
1. Hashim H., Reynard J., Cowan N.C. – Cap. 2 Lower Urinary Tract Emergencies,
Urological emergencies in clinical practice, Springer-Verlag London Ltd. 2005;
2. Roehrborn C.G. – Cap. 91 Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology,
Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History in Campbell-Walsh Urology. – 10th ed.,
Saunders-Elsevier 2011;
3. Hohenfellner M., Santucci R.A. - Cap 11 Failure of Urinary Drainage: Lower
Tract, Emergencies in Urology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007;
4. Gomella L. – Urinary retention, General, The 5-minute urology consult,
Wolters-Kluwer│Lippincot Williams & Wilkins, 2009;
5. Policastro M.A., Sinert R.H. - Urinary Obstruction, Pathophysiology,
6. http://emedicine.medscape.com/article/778456-overview#a6.
7. Campbell-Walsh Urology, Eleventh international edition, Elsevier, 2016;
8. Kalejaiye O, Speakman MJ. Management of acute and chronic retention in
men. european urology supplements. 2009;
10. Negro CL, Muir GH; Chronic urinary retention in men: how we define it, and
how does it affect treatment outcome. BJU Int.,2012 Dec;
11. Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR, et al; Urinary retention and post-void residual
urine in men: separating truth from tradition,J Urol. 2008 Jul;
12. Kavia RB, Datta SN, Dasgupta R, et al; Urinary retention in women: its causes
and management. BJU Int. 2006.
119
7. INFECȚIILE TRACTULUI URINAR ȘI GENITAL MASCULIN
7.1. UROSEPSISUL
Sepsisul este un sindrom în a cărui evoluție viața bolnavului poate fi pusă în pericol.
Această entitate poate să apară în contextul unei infecții și reprezintă răspunsul inflamator
exagerat al organismului. În cadrul sepsisului, interleukinele, citokinele și alți factori ai
inflamației ating concentrații serice semnificative și afectează toate organele și sistemele,
ajungându-se la disfuncții și insuficiențe acute ale acestora.
Este privit de către unii autori ca o entitate dinamică, tristadială: sepsis, sepsis sever,
culminând cu șocul septic. Cu cât tratamentul îndreptat asupra agenților patogeni implicați
în infecția primară este inițiat mai devreme în evoluție și este mai agresiv, cu atât
supraviețuirea este mai mare.
i) Variabile generale
În această categorie intră : febra (t > 38,3 grade Celsius) sau hipotermie (t < 36 grade
Celsius), tahipnee, tahicardie (peste 90 bpm sau mai mult de două derivații standard
deasupra valorilor medii normale raportate la vârstă), alterarea statusului mental, edeme
importante sau balanță lichidiană pozitivă (peste 20 ml/kgc/24h) și glicemie peste 140mg/dl
în absența diabetului;
În 2016 s-au adus unele modificari la definiţia sepsisului sever, care descriu că pe
lânga parametrii disfuncţiilor de organ, se poate folosi un nou scor, qSOFA (quick Sepsis-
121
Related Organ Failure Assessment) care este un predictor al creşterii mortalităţii și al
perioadei de staţionare a pacienţilor diagnoscticaţi cu sepsis sever în secţia de Terapie
Intensivă. Foarte important de reţinut este faptul că existenţa a două din cele trei elemente
ale qSOFA (alterarea statusului mental, frecvenţa respiratorie peste 22 de respiraţii/minut și
tensiunea sistolică mai mică sau egală cu 100mmHg) la pacienții care au o sursă de infecție
documentată, poate fi folosită în identificarea pacienților cu risc crescut de deteriorare a
stării generale (9,10,11,12).
Urosepsisul
Atunci când punctul de plecare al infecției în cadrul unui sepsis este tractul urinar
acesta este denumit urosepsis. Acesta este amenințător de viață dacă nu este inițiat în
urgență tratamentul. Urosepsisul reprezinta aproximativ 25% din cazurile de sepsis (4).
Cauze
- Vârsta înaintată;
- Diabetul;
- Sexul feminin;
- Pacienții imunocompromiși;
- Sarcina;
- Incontinența fecală;
- Purtătorii cronici de sondă uretrovezicală;
- Rinichiul polichistic;
122
- Pacienții imobilizați la pat;
- În ultimul timp s-a demonstrat că există o predispoziție genetică a apariției
sepsisului de orice natură, fapt care explică de ce unii pacienți dezvoltă sepsis iar alții nu.
Acest lucru se face prin modelul de clasificare-prognostic PIRO: predispoziție (sex, vârstă,
factori genetici, status biologic, medicație), infecție /injurie (infecții polimicrobiene/virulența
microbiană, gravitatea traumei), răspuns (reactivitatea individuală), disfuncție de organ (3,
7).
Există și cauze specifice ce determină urosepsis și dintre acestea amintim:
Principalul scop pe care îl are orice medic în fața unui pacient la care se suspectează
dignosticul de sepsis sau șoc septic este monitorizarea funcțiilor vitale, respectiv tensiune
arterială, alura ventriculară, respirație, starea de constiență și diureza.
Presiunea venoasă centrală = 8-12 mmHg, iar la pacientul ventilat mecanic sau
la cel cu complianță ventriculară scazută PVC = 12-15 mmHg;
123
Tensiunea arterială medie (TAM) peste 65-90 mmHg;
SVO2 (saturația venoasă în oxigen în sângele venos mixt) sau ScVO2 (saturaţia
venoasă a oxigenului) = 70 respectiv 65%;
Debit urinar peste 0,5 ml/kgc/h;
La pacienții cu hiperlactacidemie, normalizarea lactatului.
Dacă aceste obiective nu sunt atinse în primele 6 ore de resuscitare se ia în
considerare continuarea administrării de lichide, transfuzie de masă eritrocitară pentru a
avea un hematocrit peste ·30% și /sau administrarea de suport vasopresor (noradrenalina)
(1,8).
Dacă până în 2015 aceste măsuri erau suficiente, în aprilie 2015 au fost aduse revizuri
la Surving Sepsis Campaign 2012 şi au fost publicate trei trialuri care au arătat că dacă un
pacient cu sepsis sever este tratat precoce cu antibioterapie şi reechilibrare volemică
adecvată, utilizarea cateterului venos central pentru monitorizarea presiunii venoase
centrale şi a saturaţiei venoase de oxigen nu sunt superioare. Tot atunci s-a spus ca este
foarte important ca în primele trei ore de la prezentarea unui pacient cu şoc septic să:
1. Masurăm lactatul ;
2. Obţinem culturi;
3. Iniţiem antibioterapie cu spectru larg;
4. Administrăm 30ml/kgc de cristaloid la pacienţii hipotensivi sau care au
lactatul peste 4mmoli/l.
În următoarele trei ore dacă hipotensiunea persistă administrăm suport vasopresor
si reevaluăm pacientul atât prin examen clinic, cât şi prin metode noninvazive sau invazive
de măsurare a necesarului volemic (12,13).
3. Tratamentul antibiotic:
124
Inițierea tratamentului antibiotic trebuie făcuta cât mai rapid posibil de preferat în
prima oră de la debutul șocului septic sau a sepsisului sever, imediat după recoltarea de
culturi. Conform Antibiotic Guidelines 2015-2016 tratamentul antibiotic empiric se face cu
Cefepimă 1 gram la 8 ore sau la pacienții alergici la peniciline cu Aztreonam 1 gram la 8 la
care se adaugă eventual și Gentamicină, terapia având o durată minim de 7-10 zile.
Urosepsisul la pacienții cu nefrostomă se tratează empiric cu piperacilină/ tazobactam 3,375
g la 6 ore, iar după ce se obțin rezultatele culturilor, conform antibiogramei. Când se
folosește terapia antibiotică empirică la pacientul cu urosepsis, trebuie folosită o terapie
combinată pentru 3-5 zile, iar dez-escaladarea la monoterapie trebuie facută după
cunoașterea antibiogramei. Terapia antibiotică se oprește când observăm scăderea
markerilor inflamatației la valori normale, cu ameliorarea stării generale a pacientului,
afebrilitate pentru două zile consecutiv și culturi sterile (6).
4. Controlul sursei septice este poate cel mai important. Se incearcă intervenția cel
mai puțin invazivă ( de exemplu drenajul percutan este mai indicat decât cel chirurgical al
abceselor renale). La pacienții purtători de sonda uretro –vezicală se poate impune
schimbarea acesteia. În caz de hidronefroză se incearcă drenajul intern al căi urinare prin
montarea unui stent ureteral, iar dacă nu este posibil, drenajuul extern prin montarea unei
nefrostome (4,5).
125
hidrocortizon dar nu mai mult de 300 mg/zi și nu se folosește în sepsis dacă nu avem șoc
septic);
-controlul glicemiei;
-nutriția orală sau enterală este bine să fie introdusă cât mai rapid posibil;
Concluzii
Bibliografie
126
3. Diagnosis and management for urosepsis Florian ME Wagenlehner, Christoph
Lichtenstern, Caroline Rolfes, Konstantin Mayer, Florian Uhle,Wolfgang Weidner and
Markus A Weigand;
4. Kalra OP, Raizada A. Approach to a patient with urosepsis. Journal of global
infectious diseases, 2009;
5. Johansen TE, Cek M, Naber K, Stratchounski L, Svendsen M, Tenke P.
Prevalence of hospital acquired urinary tract infections in urology departments. Eur
Urol. 2007;
6. Antibiotic Guidelines 2015-2016, John Hopkins Medicine;
7. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, NicolasChanoin MH,
Wolff M, Spencer RC, Hemmer M. The prevalence of nosocomial infection in intensive care
units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC)
Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;
8. Marino P.L. - The Intensive Care, Unite Book, 3-rd Edition;
9. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international
consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;
10. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for
sepsis: for the third international consensus definition for sepsis and septic shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016 Feb 23:
11. Seymour CW, Coopersmith CM, Deutschman CS, et al. Application of a
framework to assess the usefulness of alternative sepsis criteria. Crit Care Med. 2016 Mar;
12. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving Sepsis Campaign: association
between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med. 2015 Jan;
13. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al for the ProMISe trial investigators.
Trial of early, goaldirected resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015.
127
7.2. ABCESUL RENAL
Date epidemiologice
Nu avem date statistice clare despre incidenţa acestei afecţiuni la noi în ţară, dar,
dacă ţinem cont pe de-o parte de accesul dificil la îngrijire medicală de calitate a celor 48%
din cetăţenii care traiesc în mediul rural (ca să luăm în considerare doar acest grup
populaţional vitregit!), şi pe de altă parte abuzul de antibiotice, unanim recunoscut la noi,
sau faptul că aproximativ 30% dintre adulţi sunt purtători de S.aureus, presupunem că
această patologie merită toata atenția.
Etiopatogenie
În era preantibiotică 80% dintre abcese erau considerate ca fiind secundare unei
stafilococii cutanate *5+, stafilococul fiind răspândit pe cale hematogenă. Odată cu
introducerea antibioticelor, prevalenţa abceselor secundare stafilococului a scăzut
vertiginos, începând cu anii ’70 majoritatea abceselor fiind cauzate de germeni gram negativi
128
[5]. Calea hematogenă în cazul germenilor gram-negativi e posibilă, însă în practica curentă
pare mai puţin probabilă.
Abcesele care se formează în corticala renală sunt cel mai frecvent secundare
înseminării pe cale hematogenă, în timp ce abcesele localizate în zona corticomedulară sunt
adesea cauzate de germeni gram-negativi, în contextul unor modificări ale aparatului
excretor *6+. Schaeffer și colab. susţin că două treimi dintre abcesele renale la adulţi, date de
germeni gram-negativi, se asociază cu prezenţa litiazei renale*5+. Principalii factori
extraurinari predispozanţi sunt diabetul zaharat şi injectarea intravenoasă a drogurilor *6+.
Deşi refluxul vezico-ureteral e asociat cu pielonefrita, nu există suficiente date în literatură
ca să îl incrimineze şi de apariţia abceselor. Cei mai frecvenţi germeni implicaţi sunt
reprezentaţi de E.coli, Klebsiella pneumoniae şi Stafilococcus aureus *2,3,7+. Alţi germeni
implicaţi pot fi şi Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. sau Citrobacter
spp. De asemenea, cei cu abcese renale date de Bacteroides spp., Actinomyces spp. sau
Candida pot avea uroculturi negative. La toţi pacienţii care se prezintă cu o masă lichidiană
renală trebuie luată în considerare şi posibilitatea unei infecţii cu Mycobacterium
tuberculosis. La pacienţii care au şi litiază renală, mai ales calculi coraliformi, germenul
responsabil de formarea abcesului e cel mai probabil Proteus [1].
Diagnosticul clinic
129
Cel mai adesea, pacienţii se adresează medicului din cauza febrei în circa 75-83% din
cazuri [2,3]. Febra se asociază cel mai frecvent cu durerile lombare, dar, interesant, Liu şi
colab. au remarcat în cazul lotului studiat că aceste dureri au fost mai frecvent întâlnite
decât febra (75% vs. 53,1%)*7+. Alte simptome ale pacienţilor la prima prezentare sunt
reprezentate de frisoane, anorexie, vărsături, scădere ponderală, dureri abdominale sau
fatigabilitate.
Diagnostic paraclinic
Cel mai adesea pacienţii vor avea leucocitoză cu neutrofilie, în 25% din cazuri
însă numărul leucocitelor poate fi normal *6+. Leucocitoza nu face însă diferenţa cu
pielonefrita acută *7+.
Ureea şi creatinina pot avea frecvent valori crescute din cauza insuficienţei renale
prerenale. Aceasta apare datorită hipovolemiei secundare pierderilor gastrointestinale sau
hipoperfuziei renale din sepsis. Pentru diferenţierea între insuficienţa renală de orginte pre
renală şi cea renală, zisă şi parenchimatoasă, trebuie calculată fracţia de excreţie a sodiului.
Aceasta se calculează cu ajutorul formulei: FENa (%) = (Na urinar X creatinina
plasmatică)/(Na plasmatic X creatinuria) X 100. In cazul unei fracţii de excreţie sub 1% putem
vorbi de insuficienţă renală prerenală, dacă e mai mare de 1% cel mai probabil pacientul are
necroză tubulară acută *1+.
Conform lui Seguias şi colab. proteina C-reactivă şi VSH-ul pot avea valori crescute în
peste 80% din cazuri *9+, şi din fericire la aceste investigaţii avem acces.
130
doar în 13-58,9% din cazuri, hematuria în 48-57%, iar proteinuria în circa 32% din cazuri
[3,7].
Atenţie: piuria şi bacteriuria pot lipsi dacă abcesul nu comunică cu sistemul colector!
Remarcăm din cele prezentate mai sus dificultăţile adoptării rapide a unui tratament
antibiotic ţintit, premisă esenţială a unui succes terapeutic rapid.
Diagnostic imagistic
Echografia
Este metoda cea mai rapidă şi mai accesibilă pentru diagnosticarea abcesului
renal. Descrierea clasică e cea a unei leziuni înlocuitoare de spaţiu intraparenchimatoasă cu
conţinut hipoechogen sau transsonic. În faza acută, periferia abcesului e greu de delimitat,
deoarece parenchimul renal învecinat are aspect edematos. Odată cu evoluţia abcesului
acesta dezvoltă o pseudocapsulă ce va fi mai uşor evidenţiabilă echografic. Dacă agentul
patogen e reprezentat de germeni anaerobi, aceştia duc la formarea de bule de gaz în
interior, imaginea echografică va fi de colecție lichidiană cu imagini hiperechogene
milimetrice mobile, localizate antidecliv, care determină reverberaţii cu aspect în coada de
cometă. Echografia, chiar efectuată de un radiolog cu experienţă, nu poate diferenţia cu
131
precizie abcesul de tumorile renale, ştiut fiind faptul că aproximativ 15% din tumorile
parenchimului renal pot evolua cu febră.
Urografia intravenoasă
Computer-tomografia
132
imagistic e al unei formaţiuni bine delimitate, cu densitate de tip lichidian atât înainte, cât şi
după administrarea substanţei de contrast. În faza iniţială, se decelează zone focale cu
densitate mică de tip lichidian, ulterior în cursul evoluţiei abcesului apare peretele gros,
fibros. La periferia abcesului se poate evidenţia o zonă inelară hipercaptantă, imagine
numită „semnul inelului” (ring sign), explicaţia fiind dată de hipervascularizaţia peretelui
abcesului secundară inflamaţiei *13,16+. În cazul abcesului perirenal, examenul computer-
tomografic are avantajul că poate evidenţia gradul de invazie al structurilor vecine,
informaţie utilă în stabilirea conduitei terapeutice. În ciuda progreselor tehnice realizate în
domeniul imagisticii medicale, Meng şi colab. au evidenţiat faptul că în cazul pacienţilor cu
abces renal şi perirenal doar 35% au fost diagnosticaţi corect de la prima evaluare *17+.
Pentru diagnosticul pozitiv e frecvent nevoie de coroborarea echografiei cu tomografia
computerizată.
Diagnostic diferențial
-sindroame febrile
-pielonefrita acută
-perinefritele supurate
-colecistita acută
-pneumonie bazală
-pleurezii infectate
-lombosciatica
-morb Pott
133
-zona zoster
-nevralgie intercostală
Tratament
După drenajul abcesului, cazul trebuie analizat în complexitatea lui : există o cauza
favorizantă care a dus aici? Comorbiditățile pot fi tratate eficient?
După vindecare pacientul va trebui însă evaluat periodic. Acesta va fi monitorizat din
punctul de vedere al funcţiei renale, al uroculturii şi imagistic. Orice infecţie urinară trebuie
prompt tratată conform antibiogramei, iar decelarea imagistică a litiazei renale/malformații,
etc. necesită de asemenea instituirea unei forme de tratament adecvate*24+.
DE REȚINUT
- În era preantibiotică 80% dintre abcese erau considerate ca fiind secundare unei
stafilococii cutanate, stafilococul fiind răspândit pe cale hematogenă. Odată cu introducerea
antibioticelor, prevalenţa abceselor secundare stafilococului a scăzut vertiginos, majoritatea
abceselor fiind cauzate de germeni gram negativi
136
- 2/3 dintre abcese renale la adulţi date de germeni gram-negativi se asociază cu
prezenţa litiazei renale
-cel mai adesea pacienţii se adresează medicului din cauza febrei care se asociază cel
mai frecvent cu durerile lombare. Alte simptome : frisoane, anorexie, vărsături, scădere
ponderală, dureri abdominale sau fatigabilitate.
-în cazul abceselor renale care se deschid în spațiul perirenal tratamentul clasic e
reprezentat de drenajul chirurgical, iar dacă acesta este asociat cu rinichi nefuncţional,
atunci se efectuază nefrectomie.
Bibliografie:
1. http://emedicine.medscape.com/article/440073-overview#a6
2. Lee SH, Jung HJ, Mah SY, Chung BH. Renal Abscesses Measuring 5 cm or Less:
Outcome of Medical Treatment without Therapeutic Drainage. Yonsei Medical Journal. 2010;
51(4): 569 - 573. doi:10.3349/ymj. 2010.51.4.569
137
3. Lee BE, Seol HY, Kim TK, et al. Recent clinical overview of renal and perirenal
abscesses in 56 consecutive cases. The Korean Journal of Internal Medicine. 2008;23(3):140-
148. doi:10.3904/kjim.2008.23.3.140.
4. Ko MC, Liu CC, Liu CK, et al. Incidence of renal and perinephric abscess in
diabetic patients: a population-based national study.Epidemiol Infect. 2011 Feb;139(2):229-
35. doi: 10.1017/S095026881000107X
5. Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the urinary tract in Alan J. Wein,
Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin and Craig A. Peters.Campbell-Walsh
Urology 11th edition, Elsevier , 2016
6. Gardiner RA, Gwynne RA, Roberts SA. Perinephric abscess. BJU Int. 2011;107
Suppl 3:20–23.
7. Nguyen HT. Bacterial infection of the genitourinary tract in Tanagho E,
McAninch J. Smith's General Urology, Seventeenth Edition,McGraw-Hill, 2007
8. Liu X-Q, Wang C-C, Liu Y-B, Liu K. Renal and perinephric abscesses in West
China Hospital: 10-year retrospective-descriptive study. World Journal of Nephrology.
2016;5(1):108-114. doi:10.5527/wjn.v5.i1.108.
9. Seguias L, Srinivasan K, Mehta A.Pediatric renal abscess: a 10-year single-
center retrospective analysis.Hosp Pediatr. 2012 Jul;2(3):161-6.
10. Shu T, Green JM, Orihuela E. Renal and perirenal abscesses in patients
with otherwise anatomically normal urinary tracts. J Urol 2004;172:
148–50.
11. Yen DH, Hu SC, Tsai J, et al. Renal abscess: early diagnosis and treatment.Am J
Emerg Med 1999;17:192–7
12. Corriere JN Jr, Sandler CM. The diagnosis and immediate therapy of acute
renal and perirenal infections. Urol Clin North Am 1982;9:219–28.
13. Coman I. Infecţiile tractului urinar in Sinescu I, Glück G. Tratat de urologie,
ediţia I, Editura Medicală 2008
14. Salvatierra O, Jr, Bucklew WB, Morrow JW. Perinephric abscess: a report of 71
cases. J Urol. 1967 Sep;98(3):296–302.
15. Baumgarten DA, Baumgartner BR. Imaging and radiologic management
ofupper urinary tract infections. Urol Clin North Am 1997;24:545–69.
138
16. Gerzof SG, Gale ME. Computed tomography and ultrasonography for
diagnosis and treatment of renal and retroperitoneal abscesses. Urol ClinNorth Am
1982;9:185–93.
17. Meng MV, Mario LA, McAninch JW. Current treatment and outcomes
ofperinephric abscesses. J Urol 2002;168:1337–40.
18. Fish DN, Chow AT. The clinical pharmacokinetics of levofloxacin. Clin
Pharmacokinet. 1997 Feb;32(2):101-19.
19. Root RK. Clinical Infectious Diseases: A Practical Approach, Oxford University
Press 1999.
20. Cornu JN, Renard-Penna R, Rouprêt M, Prise en charge des pyélonéphrites
compliquées et des abcès du rein , EMC Urologie 18-070-A-30, Doi : 10.1016/S1762-
0953(08)40239-X
21. Fowler JE Jr, Perkins T. Presentation, diagnosis and treatment of
renalabscesses: 1972-1988. J Urol 1994;151:847–51.
22. Siegel J, Smith A, Moldwin R. Minimally invasive treatment of renal abscess.J
Urol 1996;155:52–5.
23. Hung CH, Liou JD, Yan MY, Chang CC.Immediate percutaneous drainage
compared with surgical drainage of renal abscess.Int Urol Nephrol. 2007;39(1):51-5. Epub
2006 Oct 17.
24. Lin HS, Ye JJ, Huang TY, Huang PY, Wu TS, Lee MH.Characteristics and factors
influencing treatment outcome of renal and perinephric abscess--a 5-year experience at a
tertiary teaching hospital in Taiwan.J Microbiol Immunol Infect. 2008 Aug;41(4):342-50.
25. Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, et al. Renal and perinephric
abscesses: analysis of 65 consecutive cases.World J Surg. 2007 Feb;31(2):431-6.
139
7.3. PIONEFROZA
Cătălin PRICOP
Epidemiologie
Pionefroza este o afecțiune rară atât la adulți cât și la copii, fiind raportată o
prevalență de 0,0015%. Incidența pionefrozei față de alte infecții ale aparatului urinar nu a
fost raportată dar riscul acesteia este mai crescut la pacienții cu obstrucția tractului urinar
superior de diverse cauze (1).
Etiologie
Obstrucția căilor urinare superioare poate avea, la rândul ei, diverse cauze:
- litiaza
- grunji micotici
- sarcina
- fibroza retroperitoneală
- tuberculoza urinară
140
- ureterocel obstructiv (4)
Se poate observa clar că orice cauză de obstrucție a aparatului urinar superior la care
se adaugă infecția poate determina apariția, în final, a pionefrozei.
Macroscopic rinichiul este mărit de volum, boselat iar pe secțiune parenchimul este
redus sau absent și prezintă dilatații voluminoase ale căilor excretorii intrarenale în interiorul
cărora se găsește puroi și, eventual, calculi.
Diagnostic clinic
Atunci când obstrucția este completă pacientul prezintă febră și frisoane, semne
clinice de stare septică iar piuria lipsește.
- forma latentă
Diagnostic paraclinic
I. Examene de laborator
4. Sumarul de urină și urocultura pot fi normale sau pot evidenția prezența piuriei și
identifica tipul germenilor implicați în procesul supurativ.
3. Tomografia computerizată este extrem de utilă atât pentru diagnosticul pozitiv cât,
mai ales, pentru stabilirea sediului și a cauzei obstrucției în situațiile în care acestea nu pot fi
decelate ecografic.
142
- prezența lichidului cu densitate de puroi în cavități
4. RMN abdominală este tot mai mult uzitată, mai ales că varianta cu difuzie (11)
poate diferenția cu acuratețe pionefroza de hidronefroză, în pionefroză semnalul fiind
hiperintens pe când în hidronefroză este hipointens.
- pielonefrita acută în care, pe lângă febră, frisoane și dureri lombare sunt prezente
și fenomene vezicale iritative iar la ecografie nu se decelează dilatatii pielo-caliceale
- tumorile renale în care pacientul poate prezenta febră și rinichiul palpabil dar
poate prezenta hematurie și nu piurie.
Complicații
Atunci când nu este diagnosticată și tratată în timp util pionefroza poate determina
apariția șocului toxico-septic și evolua către deces.
143
Ruptura intraperitoneală a unei pionefroze poate determina peritonită generalizată
(13).
Abcesele perirenale sau în mușchiul psoas precum și tromboza venei renale pot
complica evoluția unei pionefroze adăugând elemente de gravitate acesteia.
Tratament
Antibioticele utilizate trebuie să acopere un spectru cât mai larg, folosind în acest
scop asocierea de aminoglicozide cu o cefalosporină și, eventual, clindamicină dacă se
suspicionează și existența unui anaerob.
144
În orice caz, plasarea unui stent ureteral este total contraindicată la pacienţii care
prezintă stare septică.
Prognostic
Pacienţii care se prezintă târziu sau la care diagnosticul şi tratamentul întârzie riscă să
dezvolte şoc toxico-septic care să evolueze şi către deces.
De reţinut
Atunci când nu este diagnosticată și tratată în timp util pionefroza poate determina
apariția șocului toxico-septic și evolua către deces.
Bibliografie
145
2. Jain KA. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis presenting as
pyonephrosis. J Ultrasound Med. 2007 Jul. 26(7):971-5.
3. Chung SD, Lai MK, Chueh SC, Wang SM, Yu HJ. An unusual cause of
pyonephrosis and intra-peritoneal abscess: ureteral urothelial carcinoma. Int J Infect Dis.
2009 Jan. 13(1):e39-40.
4. Martín MS, García-Ripoll TJ, Ruíz SA, Rodríguez GV, Ferro RJ, del Busto FE.
[Ectopic ureter as cause of pyonephrosis and urinary incontinence]. Actas Urol Esp. 2008
Feb. 32(2):256-60.
5. I. Sinescu, G. Glück. Tratat de Urologie. Ed. Medicală, 2008. Vol.II. ISBN 978-
973-39-0657-5, p.895.
6. Colemen BG, Arger PH, Mulhern CB Jr, et al. Pyonephrosis: sonography in the
diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol. 1981 Nov. 137(5):939-43.
8. van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, Van't Wout JW, Aarts NJ, Mertens
BJ, et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract
infection. Clin Infect Dis. 2010 Dec 1. 51(11):1266-72.
9. Joudi FN, Kuehn DM, Williams RD. Maximizing clinical information obtained by
CT. Urol Clin North Am. 2006 Aug. 33(3):287-300.
10. Fultz PJ, Hampton WR, Totterman SM, et al. Computed tomography of
pyonephrosis. Abdom Imaging. 1993. 18(1):82-7.
146
14. Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ, Meddings RN, Hollins GW, Little B.
Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi. J
Endourol. 2010 Feb. 24(2):185-9.
147
7.4. PROSTATITA ACUTĂ ȘI ABCESUL PROSTATIC
Cătălin PRICOP
INTRODUCERE
Prostatita este boala clinică evidentă ce implică inflamație sau infecție localizata la
nivelul prostatei (1). Prostatita acută bacteriană este o infecție parenchimatoasă de gravitate
mare care necesită un tratament antibiotic specific o cefalosporină de generație trei sau o
fluorochinolonă (1). Calea de contaminare este de obicei ascendentă (2). Tratamentul
antibiotic trebuie administrat până la remisia completă a simptomatologiei, în cazurile
ușoare fiind suficient 10 zile de fluorochinolone administrate oral, iar în cazurile severe,
cronice tratamentul cu antibiotice poate fi administrat până la 4 săptămâni. În general,
recomandarea este de 4-6 săptămâni de tratament (1).
CLASIFICARE
148
Bazâdu-se pe experiența clinică Darch și colaboratorii clasifică în 1978 prostatita în 4
categorii în funcție de analiza secreției prostatice, și culturi pentru identificarea agentului
patogen (3):
149
Sindromul cronic în secreția prostatică, spermă sau
dureros pelvin non- sediment urinar după masaj
inflamator prostatic
EPIDEMIOLOGIE ȘI INCIDENȚA
Prostatita este cea mai frecventă boală urologică în rândul populației masculine sub
50 de ani și este al treilea cel mai frecvent diagnostic urologic, la bărbații peste această
vârstă, după adenomul de prostată și cancerul prostatic (3).
Datele epidemiologice relevă o incidență între 2-12% la bărbații peste 20 de ani care
variază în diverse zone ale lumii ( 6,6% în Canada, 8% în Malaezia, 2.7% în Singapore, 12% în
Italia) (3). Prevalența bolii este semnificativ mai mare la populația tânără în comparație cu
pacienții în vârstă unde predomină afecțiunile tumorale benigne și maligne . Din toată
populația masculină între 9 și 16% vor fi diagnosticați de-a lungul vieții cu prostatită (3). Mai
mult decât atât, bărbații cu antecedente de prostatită au șansă mai mare să dezvolte ulterior
adenom de prostată, cancer de prostată sau să persiste simptomatologie urinară joasă (5).
Sunt date clinice care sugerează existența unor factori favorizanți ai infecției sau
prezența unui profil clinic specific al pacientului susceptibil la boală. Astfel diabetul zaharat a
fost incriminat ca factor favorizant pentru producerea abcesului prostatic. (6). Incidența
abceselor prostatice la pacienții tineri este în creștere deși profilul bacteriologic rămâne
similar (7).
Fimoza
Disfuncții ale micțiunii – obstructive, iritative, neurologice, etc
Refluxul ductal intraprostatic
Anumite grupe sangvine
Infecții urinare netratate
151
Epididimita acută
Cateterizare intermitentă
Afectarea imunității
Intervenții chirurgicale transuretrale, mai ales la pacienții care au deja o
infecție urinară. (12)
Modalitatea de formare a abceselor prostatice poate fi legată de fluxul retrograd al
urinei infectate, sau cale hematogenă cu însămânțare la distanță din ale focare infecțioase
cum ar fi infecțiile respiratorii, gastrointestinale sau tegumentare (13),în literatură sunt
descrise cazuri atipice la care agentul patogen a fost Stafilococcus aureus meticino-rezistent
(14) , (15) , (16) sau Streptococcus mutans (17).
DIAGNOSTIC
152
suportive adaptate la fiecare caz (antipiretice în caz de febră, analgezice în cazurile însoțite
de dureri puternice, etc) (12)
Alterarea stării generale cu greață vărsături febră indică afectare sistemică care
necesită de cele mai multe ori spitalizarea.
Examenul clinic relevă o prostată mărită de volum, dureroasă spontan dar mai ales la
palpare, caldă, uneori fluctuantă. (1) este contraindicat masajul prostatic (22) iar reevaluarea
în dinamică este necesară pentru a obiectiva remisia procesului inflamator sau din contra,
pentru a diagnostica eventualele abcese prostatice care pot să apară în progresia bolii. În
formele atipice de boală diagnosticul poate fii mai puțin evident (2).
Prevalența sindromului cronic dureros pelvin este de 0.5 % (23). Mai multe studii au
investigat simptomatologia din această categorie, comparând cazurile bacteriene cu cele
non bacteriene iar rezultatele lor au arătat că cel mai frecvent simptom descris de pacienți
153
este durerea. (3) Localizarea durerii este variabilă, la fel și intensitatea ei, pacienții descriu
durere perineală, în zona hipogastrică, la nivelul organelor genitale externe, dureri lombare
inferioare; durerea la ejaculare este cel mai supărător simptom care aduce de cele mai multe
ori pacientul la medic. Cu inconstanță sunt prezente si celelalte fenomene obstructive și
iritative urinare – poliurie, disurie imperiozitate micțională, debit urinar scăzut, întreruperea
jetului urinar dar și disfuncție erectilă.
Simptomatologie de prostatită
CRP HLG
Sumar de urină, Spermogramă
urocultură Sumar de urină
hemocultură
prostatită sindr.cronic
Tipul I abcesul
este localizat la un singur lob prostatic (≤10 mm)
Tipul II
abcesul este localizat într-un singur lob (˃10 mm) și/sau trece parțial de mijlocul glandei
prostatice
Tipul III
abcesul este prezent la nivelul ambilor lobi prostatici, mai multe focare dar cu dimensiuni de
sub 10 mm
Tipul IV
abcesul este prezent la nivelul ambilor lobi prostatici, mai multe focare dar cu dimensiuni
mai mari de 10 mm
Tipul V
abcesul depășește prostata și pătrunde în organele vecine (vezica urinară, uretra, veziculele
seminale)
155
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Examenul clinic poate să excludă afecțiuni perineale, anale, neurologice, pelvine care
pot mima simptomatologia prostatitei sau alte afecțiuni prostatice (tumori maligne sau
benigne, uretrite, epididimite).
Fiind vorba de o afecțiune infecțioasă, este foarte important să obținem date certe
privind agentul etiologic incriminat. Astfel culturile sunt printre cele mai importante unelte
de diagnostic :urocultura, cultura din secreția uretrală, spermocultura, sau chiar
hemocultura în cazul unui pacient care arată semne de sepsis. (3) Un studiu efectuat pe 261
de pacienți demonstrează rolul important al hemoculturii în cazul pacienților cu prostatită și
sindrom febril (24).
Analizele uzuale de laborator sunt necesare mai ales în cazuri cu afectare sistemică,
iar sindromul inflamator trebuie astfel investigat – leucocitele, proteina C reactivă,
procalcitonina, etc. (12) (6).
PSA-ul este normal crescut în prostatită sau în infecții ale tractului urinar în
comparație cu valoarea specifică categoriei de vârstă. Normalizarea PSA-ului seric se observă
la 50% dintre pacienți după 4 săptămâni de tratament antibiotic (1), dar abia după 3 luni de
la episodul acut putem să considerăm că valoarea PSA-ului s-a stabilizat. Fracția liberă a PSA-
ului nu aduce informații utile în diagnostic.
Alte evaluări pot să aducă date importante privind sindromul obstructiv și iritativ:
uroflowmetria, uretrografia retrogradă, uretrocistoscopia. (12)
Singura explorare imagistică care ar trebui făcută în condiții de urgență este reziduu
vezical în eventualitatea unei retenții complete de urină care, de altfel, necesită drenaj
urinar în urgență (2). Ecografia de aparat renal este indicată la pacienții cu suspiciune înaltă
156
de sepsis (2). Ecografia endorectală aduce informații privind dimensiunile prostatei,
existența eventualelor abcese în parenchim, calcificări, dilatația veziculelor seminale, dar nu
este definitorie în diagnosticul prostatitei acute (1).
De un real folos este ecografia în cazul prezenței unui abces prostatic, situație în care
se observa o imagine homogenă sau moderat hipoecogenă (25), rotundă, cu septuri și
perete subțire, cu periferia intens vascularizată și centru avascular pe ecografia Doppler
color (2). Ecografia endorectală poate să ghideze puncția abcesului prostatic în cursul
intervenției chirurgicale. (8)
Computer tomografia sau IRM sunt indicate în cazuri selectate, pentru a defini corect
marginile unui abces prostatic, pentru a căuta factori cauzali ai infecției și pentru a investiga
situația anatomică în caz de drenaj chirurgical (2).
157
TRATAMENT
Antibioterapia
Terapia cu antibiotice este cel mai des folosită în practica curentă (3). Inițiere
imediată a tratamentului antibiotic este obligatorie și crucială în evoluția bolii (30). Evoluția
bolii este de cele mai multe ori favorabilă cu antibioterapie empirică indiferent de rezultatul
uroculturii (31).
159
Relativ non-toxic
Ciprofloxacin 500 mg po
Levofloxacin 500 mg po
TMP/SMX 160/800 mg po
Terapia cu α-blocanți
160
Studiile efectuate demonstrează eficienta acestei terapii cu reducerea semnificativă a
simptomatologiei la un tratament de peste 6 săptămâni (Cheah 2003, Mehik 2003, Nickel
2004,2008).
Alte terapii
Relaxante musculare :sunt sugerate și studiate dar rolul lor rămâne incert
Hormonoterapia: teoretic hormonoterapia ar putea produce regresia
țesutului glandular mai ales la pacienții cu hiperplazie benignă de prostată
Fitoterapia: sunt puține studii care să susțin efectul benefic al plantelor
Neuromodulatorii: sugerat ca și terapie datorită durerii din sindroamele
cronice; pot fi eficienți la anumite cazuri
Tratamentul chirurgical
DE REȚINUT
Bibliografie
162
4. Daniel J. Lachant, Michael Apostolakos, Anthony Pietropaoli. Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus Prostatic Abscess with Bacteremia. s.l. : Case Rep Infect Dis. 2013;
2013: 613961.
5. Dickson, Gretchen. Prostatitis Diagnosis and treatment. s.l. : Aust Fam Physician.
2013 Apr;42(4):216-9.
9. Jae Hoen Kim, MD, PhD, Won Jae Yang, MD, PhD, Tae Hyong Kim,. Klebsiella
pneumonia-induced prostate abscess: How to work it up? s.l. : Can Urol Assoc J. 2014 Nov-
Dec; 8(11-12): E841–E844.
10. Thomas J. Walton, Gurminder S. Mann. EMERGENCY SURGERY. 2010. pg. 125-
135.
12. I. Sinescu, G.Gluck. Tratat de urologie. Bucuresti : Editura Medicală, 2008. pg.
913-917.
13. Michael T. Flannery, Deborah Humphrey. Case Report of a Prostatic Abscess with
a Review of the Literature. s.l. : Case Rep Med. 2012; 2012: 430657.
14. Aartee Deshpande, George Haleblian, Alwyn Rapose. Prostate abscess: MRSA
spreading its influence into Gram-negative territory: case report and literature review. s.l. :
BMJ Case Rep. 2013; 2013.
15. Maria Dubos, Olivier Barraud, Anne-Laure Fedou. Prostatic abscesses and severe
sepsis due to methicillin-susceptibleStaphylococcus aureus producing Panton-Valentine
leukocidin. s.l. : BMC Infect Dis. 2014; 14: 466.
163
16. Seung Chol Park, Jea Whan Lee, Joung Sik Rim. Prostatic abscess caused by
community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. s.l. : International Journal
of Urology (2011) 18, 536–538.
17. Chau Nguyen, MD, Andre Dascal, MD, Jack Mendelson. Prostatic abscess caused
by Streptococcus mutans. s.l. : Can J Infect Dis. 1990 Autumn; 1(3): 82–84.
18. Bayli J. Boehm, Sara A. Colopy, Travis J. Jerde. Acute Bacterial Inflammation of
the Mouse Prostate. s.l. : Prostate. 2012 Feb; 72(3): 307–317.
21. Jerneja Videčnik Zorman, Mojca Matičič. Diagnosis and treatment of bacterial
prostatitis. s.l. : Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:25-29.
22. Naber, Kurt G. Management of bacterial prostatitis: what’s new? s.l. : BJU
International Volume 101, Issue Supplement s3, pages 7–10,March 2008.
23. Brent C. Taylor, PhD, MPH, Siamak Noorbaloochi. Excessive Antibiotic Utilization
in Men with Prostatitis. s.l. : Am J Med. Author manuscript; available in PMC 2009 May 1.
24. Manuel Etienne, Martine Pestel-Caron, Claire Chapuzet. Should Blood Cultures
Be Performed for Patients with Acute Prostatitis? s.l. : J Clin Microbiol. 2010 May; 48(5):
1935–1938.
164
26. M. Marconi, A. Pilatz, F. Wagenlehner. Impact of Infection on the Secretory
Capacity of the Male Accessory Glands. s.l. : International Braz J Urol Vol. 35 (3): 299-309,
May - June, 2009.
27. Byung Il Yoon, Dong-Seok Han, U-Syn Ha. Clinical courses following acute
bacterial prostatitis. s.l. : Prostate Int. 2013; 1(2): 89–93.
29. VICTORIA J. SHARP, MD, ELIZABETH B. Prostatitis: Diagnosis and Treatment. s.l. :
Am Fam Physician. 2010 Aug 15;82(4):397-406.
31. Seong Ju Lee, Dong Hyeon Lee. A Comparative Study of Clinical Symptoms and
Treatment Outcomes of Acute Bacterial Prostatitis According to Urine Culture. s.l. : Korean J
Urol. 2011 Feb; 52(2): 119–123.
32. Guo-Dong Qin, Ming-Zhao Xiao, Yuan-Da Zhou. Tamsulosin alters levofloxacin
pharmacokinetics in prostates derived from rats with acute bacterial prostatitis. s.l. : Asian J
Androl. 2013 Mar; 15(2): 254–260.
33. Alan W. Shindel, MD, Michael D. Darcy, MD, Steven. Management of Prostatic
Abscess with Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus after Straddle
Injury to the Urethra. s.l. : J Trauma. 2006;61:219 –221.
34. Mohamed El-Shazly, Nawaf El- Enzy, Khaled El-Enzy. Transurethral Drainage of
Prostatic Abscess: Points of Technique. s.l. : Nephrourol Mon. 2012 Spring; 4(2): 458–461.
165
37. Salah Elwagdy, Mohamed Abdelkhalek, Abdalla El-Kheshen. Role of transrectal
sectional sonography (TRSS) in management of prostatic abscesses. s.l. : Urol Ann. 2015 Jul-
Sep; 7(3): 334–338.
166
7.5. ABCESUL PERIURETRAL
Cătălin PRICOP
INTRODUCERE
EPIDEMIOLOGIE ȘI INCIDENȚA
Incidența maximă a fost constată la decada a trei și a patra de vârstă (1) dar poate să
apară și la pacienții în vârstă când infecțiile urinare asociate cu patologie a prostatei sau
uretrei nu sunt rare și pot constitui astfel factori favorizați ai formării abceselor periuretrale.
ETIOLOGIE PATOGENIE
167
În culturile efectuate din abcesele periuretrale cel mai frecvent au fost izolați
anaerobi și bacterii gram negative (1)
Istoric de uretrită poate justifica cultura din secreția uretrală care a pus în evidență
Neisseria gonorrhoeae (6) și Chlamydia trachomatis. (1). Uretrita gonococică netratată poate
evolua către abces periuretral (2).
DIAGNOSTIC
Examenul cinic poate să evidențieze abcesul (7) dacă este la nivelul uretrei
spongioase ca o formațiune relativ bine delimitată, moale fluctuentă, cu tegumentul
adiacent modificat inflamator cu adenopatii satelite. Starea generală poate fii alterată cu
febră, greață, vărsături în contextul sepsisului generalizat.
Abcesul periuretral se poate dezvolta atât la nivelul uretrei bulbare cât și la nivelul
uretrei spongioase. Majoritatea pacienților pot prezenta simptomatologie urinară joasă
obstructivă dar mai ales iritativă dar și istoric de expunere la bolile cu transmitere sexuală.
Complicații unui abces sunt fistula (uretrală sau cutanată), strictura și fasceita
necrozantă.
168
Ecografia peniană poate obiectiva o colecție hipoecogenă avasculară cu sau fără
septuri și pereți subțiri, cu transonicitate modificată de dimensiuni variate situată priuretral.
Ecografia transrectală poate diagnostica abcese periuretrale de la nivelul uretrei bulbare.
TRATAMENT
Aspirarea cu ac fin poate fii luată în calcul în cazul abceselor de mici dimensiuni dar și
în funcție de localizarea abcesului (9).
169
Bibliografie
8. Sarah D. Blaschko, Dana A. Weiss. RE: Proximal Bulbar Periurethral Abscess. s.l. :
Letter to the editor Vol. 41 (1): 186-187, January - February, 2015.
10. Walther MM, Mann BB, Finnerty DP. Periurethral abscess. s.l. : J Urol. 1987
Nov;138(5):1167-70.
170
7.6. ORHITA, EPIDIDIMITA, ORHIEPIDIDIMITA
Cătălin PRICOP
Clasificare
171
puțin de 6 săptămâni cu fenomene locale inflamatorii evidente iar în epididimita cronică
boala a debutat în urmă cu mai mult de 3 luni (5).
Epididimita acută bacteriană reprezintă cea mai frecventă cauză de durere scrotală în
Statele Unite conform unui studiu efectuat de Trojian TH (5) și colaboratorii, iar prezentarea
clinică tipică face diagnosticul relativ facil, patogenii incriminați în producerea bolii sunt
legați de vârsta pacientului (6). Epididimita acută reprezintă al cincilea cel mai frecvent
diagnostic urologic la populația masculină între 18 și 50 de ani (7).
Epidemiologie și incidență
Inflamația epididimului este cea mai frecventă cauza de durere testiculară cu care un
pacient se poate prezenta în orice serviciu medical de urgență (8) epididimita este mai
frecventă decât orhita (5), (9).
Tratamentul eficace și managementul corect al bolii este foarte important din punct
de vedere epidemiologic datorită efectelor pe termen lung asupra pacienților pe care pot să
le aibă complicațiile apărute în cazuri netratate inclusiv infertilitate, prostatite și stricturi
uretrale dar și din punctul de vedere al relației cauzale cu bolile cu transmitere sexuală (9).
Orhita urliană poate să apară la 20-30% dintre pacienții care au avut oreion
după vârsta pubertății (3).
172
Etiopatogenie
Orhita izolată apare rar și este de cele mai multe ori virală. Calea de transmitere este
hematogenă. Majoritatea cazurilor sunt de origine bacteriană, incriminați fiind germeni
patogeni urinari (E. Coli, Pseudomonas aeruginosa) (7), mai rar fiind incriminate specii de
Stafilococ sau Streptococ (11). Traumatismul, bolile autoimune, vasculitele reprezintă cauze
rare non-infecțioase de epididimită (7).
Epididimita acută este cel mai adesea consecința unei infecții urinare, uretrale
sau prostatice prin propagarea germenilor direct prin ductele ejaculatorii și vasul deferent
(calea ascendentă) (2), (12), (13). Refluxul prin ductele ejaculatorii este un factor important
implicat în incidența epididimitei si orhitei atât la copil cât și la adult (14), (12). Epididimita la
copil este cel mai adesea consecința unei malformații ce produce obstrucția subvezicală,
Siegel și colaboratorii raportează un procent de 47% dintre epididimitele la copil au fost
însoțite de afecțiuni malformative ale tractului urinar (15).
În tabel sunt prezentate cauzele eididimitei în funcție de vârsta pacientului (8), (16).
Neisseria gonorrhoea
Copii Enterovirus
Adenovirus
Oreion
E. coli
Cryptococcus
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Corynebacterium spp.
Mima polymorpha
Proteus mirabilis
Brucella
Treponema pallidum
Filariasis
174
Cauze noninfecțioase Sarcoidoză
Boala Behcet
Amiodarona
Idiopatic
Poliarterita nodulară
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazează în principal pe semnele clinice care sunt cele ale unei
inflamații: durere, roșeață, căldură și impotență funcțională. (8) Aspectul clinic este sugestiv
pentru diagnosticul pozitiv dacă semnele sunt tipice (5). Astfel epididimul și sau testiculul
este sensibil la palpare, tumefiat, congestionat, hemiscrotul este mărit de volum și dureros
spontan și la palpare, congestiv și inflamat (12), (16); pacientul poate fi febril, are mersul
îngreunat iar uneori prezintă discomfort abdominal greață, vărsături și stare generală
influențată (2). Conform unui studiu efectuat pe 254 pacienți, febra nu este considerată un
criteriu important în privința severității bolii fiind conform autorilor prezentă la toți pacienții
(14). Examenul clinic al scrotului poate evidenția caracteristicile inflamației și severitatea
acesteia (7), (16), poate să repereze abcesele ca zone fluctuente sau moi, dar poate și
diferenția epididimita de orhită și de orhiepididimită. (14) Infecția bilaterală este prezentă în
doar 4 % din cazuri (19).
Durerea este parțial ameliorată în clinostatism, este maximă după 2-3 zile de evoluție
(19). Pacientul poate de asemenea să mai prezinte fenomene infecțioase ale tractului urinar
inferior – usturimi micționale, polakiurie, disurie, urină tulbure, scurgeri uretrale (8).
Pacienții tineri cu orhiepididimită prezintă istoric de expunere sexuală cu luni de zile înaintea
debutului care explică transmiterea pe această cale a germenilor patogeni (3), (5). Este utilă
determinarea cauzei și mai ales a germenilor care au provocat infecți pentru a trata cât mai
eficient orhiepididimita și pentru a documenta corect boala (12).
Durerea sau semnele evidente de inflamație pot uneori să nu fie prezente. Un studiu
efectuat de Yongqing Lai demonstrează prezența epididimitei la o serie de pacienți
175
diagnosticați inițial cu orhialgie/durere cronică scrotală, care după inițierea tratamentului
antibiotic au avut o evoluție favorabilă cu remisia completă a simptomatologiei (21).
Diagnosticul cauzei durerii scrotale acute cu care se poate prezinta un pacient în orice
unitate medicală care asigură urgențele, este extrem de important pentru a stabilii indicația
operatorii sau tratament conservator (16). Pe lângă examenul clinic care este important dar
poate avea limitări în anumite situații, de mare importanță este ecografia Doppler color care
este rapidă, ieftină, repetabilă, ne invazivă și care conferă o acuratețe mare diagnosticului
(23), (24), (7).
Boala evoluează favorabil sub tratament antibiotic corect condus, fără repercusiuni
pe termen lung asupra esteticii locale sau a funcției de procreare, cu ameliorarea
simptomatologiei și a reacției scrotale și funiculare în câteva zile. Netratată, orhieididimita
poate evolua către abces testicular sau epididimar și fistulizare cu pierderea organului ori
către orhieididimită cronică ce duce inevitabil la oligospermie și astenospermie (17), (1).
Efectuarea spermogramei în infecția acută nu aduce date privind factorii cu impact negativ
asupra evoluției bolii. Dar este important să investigăm efectele infecției pe termen lung
(19), (13).
Complicațiile care pot să apară sunt abcesul testicular, infarctul testicular, atrofia
testiculară, epididimită cronică însoțită de infertilitate (1), (7).
Posibilitatea existenței unor infecții ale întreg tractului urinar nu este mică, ceea ce
justifică investigarea paraclinică și imagistică a acestuia, riscul de infecții simultane (uretrale,
prostatice, ale veziculelor seminale) fiind mare (17).
176
Diagnostic diferențial
Cel mai frecvent dar mai ales important este să diferențiem orhiepididimita acută de
torsiunea testiculară, întrucât tratamentul dar și evoluția sunt complet diferite, în special la
pacienții tineri (8), (16). Torsiunea testiculară reprezintă o urgență chirurgicală în care este
extrem de important să se intervină în primele ore de la debut în timp ce orhiepididimita
acută are un răspuns favorabil la tratamentul antibiotic. Indicii importante sunt în acest caz
vârsta pacientului, contextul clinic, examenul obiectiv, evaluarea fluxului vascular prin
ecografie Doppler (17), iar dacă persistă suspiciunea de torsiune testiculară explorarea
chirurgicală este justificată. Dificil de precizat diagnosticul este în cazul torsiunilor
incomplete când ajutorul oferit de ecografia scrotală este limitat (2), (14).
Ecografia scrotală poate evidenția prezența sau absența abceselor ca o masă hipoeică
sau a zonelor de infarct testicular, zone avasculare (17) ambele complicații fiind rare dar ușor
de recunoscut (4). Evaluarea în dinamică fiind indicată în aceste cazuri pentru a orienta
tratamentul către continuarea antibioterapiei sau pentru a susține indicații chirurgicală (4).
Hidrocelul reacțional poate avea dimensiuni variate, prezența septurilor în interiorul
colecției sau modificarea ecogenității este indicator al infecției (17), (7). Ecografia Doppler
color este o metodă excelentă, sigură, de încredere și repetabilă de diagnostic la pacienții cu
afecțiuni scrotale (26), (24), (7). Sasha R și colaboratorii raportează însă cazuri la care
ecografia scrotală nu a evidențiat abcesele testiculare observate ulterior (27).
178
Tratamentul
Alegerea tratamentului antibiotic de primă linie este empirică (19) (5) și se bazează în
principal pe contextul clinic, vârsta pacientului și examenul obiectiv astfel, în funcție de
etiologia probabilă a agentului patogen (12), (7) se inițiază tratament cu antibiotic cu spectru
pe gram negativi (florochinolone) sau cu spectru pe chlamydii (doxicilina) sau în asociere
(14). Florochinolonele și cefalosporinele de a treia generație au efecte similare în 90% din
cazuri (14), totuși, datorită eficacității pe patogeni cu transmitere sexuală cum ar fi Neisseria
gonorrhea, florochinolonele sunt recomandate ca primă linie de tratament (14), (3).din
păcate, puține studii privind eficacitatea diferitelor antibiotice sunt disponibile (29). În ciuda
rezistentei la antibiotice în creștere în ultimii ani, un studiu recent demonstrează că peste 85
% dintre bacterii rămân sensibile atât la fluorochinolone cât și la cefalosporine de generație
trei, pe aceste evidențe bazându-se recomandările ghidurilor (29), (16).
Tratamentul poate include măsuri asociate: pe lângă repaus la pat, ridicarea sau
poziționarea înaltă a testiculelor, pungă cu gheată local, tratament antiinflamator, eventual
179
antalgic dacă durerea este importantă, antipiretic în caz de febră, abstinență sexuală pe
durata tratamentului (2), (5). Nu este necesar un regim alimentar specific dar hidratarea
corespunzătoare este indicată (1).
Ulterior, daca se identifică agenți uropatogeni, trebuie tratat și partenerul sexual dar
este necesară explorarea tulburărilor de micțiune evidențiate pentru a preveni recăderile
(3), (11). La tineri este necesară investigarea patologiei uretrale (infecțioasă-uretrite sau
obstructive-stricturi uretrale), iar la vârstnici patologia prostatică, stricturi uretrale sau vezica
neurogenă (1), (14).
Deși infecția bacteriană are un efect nociv dovedit asupra fertilității și asupra calității
secreților epididimare, ale veziculelor seminale și ale prostatei nici unul dintre parametrii
spermogramei nu sunt utili în diagnosticul infecțiilor epididimare sau testiculare (30). Un
studiu efectuat de Tali Lang arată afectarea calității spermei pe termen scurt la toți pacienții
180
cu epididimită, care rămâne permanentă la anumiți pacienți chiar și după tratament corect,
el suspicionând un efect direct al agentului patogen cauzator al infecției (13), (13).
DE REŢINUT
BIBLIOGRAFIE
1. I. Sinescu, G.Gluck. Tratat de urologie. Bucuresti : Editura Medicală, 2008. pg. 913-
917.
181
5. THOMAS H. TROJIAN, MD, TIMOTHY S. LISHNAK, MD și DIANA HEIMAN, MD,.
Epididymitis and Orchitis: An Overview. s.l. : Am Fam Physician. 2009 Apr 1;79(7):583-587.
7. Ryan P. Smith, Chad R. Tracy, Parviz K. Kavoussi. The impact of color Doppler
ultrasound on treatment patterns of epididymitis in a university-based healthcare system.
s.l. : Indian J Urol. 2013 Jan-Mar; 29(1): 22–26.
8. Srinath, Havish. Acute scrotal pain. s.l. : Aust Fam Physician. 2013 Nov;42(11):790-
2.
9. Amanda Nicholson, MSc, PhD, MBBS, Greta Rait, MSc, MD, MRCGP. Management
of epididymo-orchitis in primary care: results from a large UK primary care database. s.l. : Br
J Gen Pract. 2010 Oct 1; 60(579): e407–e422.
11. Sung Dae Kim, Sun Wook Kim, Byung Il Yoon. The Relationship between Clinical
Symptoms and Urine Culture in Adult Patients with Acute Epididymitis. s.l. : World J Mens
Health. 2013 Apr; 31(1): 53–57.
13. Tali Lang, Maria Dechant. Structural and Functional Integrity of Spermatozoa Is
Compromised as a Consequence of Acute Uropathogenic E. coli-Associated Epididymitis1.
s.l. : Biol Reprod. 2013 Sep 19;89(3):59.
182
16. Street EJ, Portman MD, Kopa Z,. 2012 European guideline on the management of
epididymo-orchitis. s.l. : IUSTI EO Guideline 2012v1 1.8.2012.
17. A. Schulla, Q. Monzani. Imaging in lower urinary tract infections. s.l. : Journal de
Radiologie Diagnostique et Interventionnelle, Volume 93, Issue 6, June 2012,Pages 530-538.
20. Ku JH, Jung TY, Lee JK, et al. Influence of bladder management on epididymo-
orchitis in patients with spinal cord injury: clean intermittent catheterization isa risk factor
for epididymo-orchitis. s.l. : Spinal cord the official journal of the International Medical
Society of Paraplegia. 2006;44(3):165–169.
21. Yongqing Lai, Zuhu Yu, Bentao Shi, Liangchao Ni, Yunchu Liu, and Shangqi Yang.
Chronic scrotal pain caused by Mild Epididymitis:Report of a series of 44 cases. s.l. : Pak J
Med Sci. 2014 May-Jun; 30(3): 638–641.
22. Thomas J. Walton, Gurminder S. Mann. EMERGENCY SURGERY. 2010. pg. 125-
135.
23. Alka M. Agrawal, Prem Siddharth Tripathi, Amit Shankhwar. Role of Ultrasound
with Color Doppler in Acute Scrotum Management. s.l. : J Family Med Prim Care. 2014 Oct-
Dec; 3(4): 409–412.
24. Yael Yagil, MHA, MD, Inna Naroditsky, MD. Role of Doppler Ultrasonography in
the Triage of Acute Scrotum in the Emergency Department. s.l. : J Ultrasound Med. 2010
Jan;29(1):11-21.
183
26. Syed Amjad Ali Rizvi, Ibne Ahmad, Mohammed Azfar Siddiqui. Role of Color
Doppler Ultrasonography in Evaluation of Scrotal Swellings Pattern of Disease in 120 Patients
With Review of Literature. s.l. : Urol J. Vol 8 No 1 Winter 2011;8:60-5.
27. Sasha Rachel Fehily, MD, Jason Anthony Trubiano. Testicular loss following
bacterial epididymo-orchitis: Case report and literature review. s.l. : Can Urol Assoc J. 2015
Mar-Apr;9(3-4):E148-51.
29. Vera Michel, Adrian Pilatz, Mark P Hedger, Andreas Meinhardt. Epididymitis:
revelations at the convergence of clinical and basic sciences. s.l. : Asian J Androl. 2015 Sep-
Oct; 17(5): 756–763.
184
7.7. INFECȚIILE PERETELUI SCROTAL
Cătălin PRICOP
185
7.8. GANGRENA FOURNIER
Cătălin PRICOP
Prima descriere a acestei afecțiuni datează din 1764 și a fost realizată de Baurienne
care a descris apariția unei necroze idiopatice, rapid progresive, având ca efect gangrena
organelor genitale masculine, însă sindomul a fost denumit după un dermato-venerolog
francez, Jean Alfred Fournier, care a definit pentru prima dată aceasta afecțiune drept o
„gangrenă idiopatică a scrotului la bărbații tineri“ (4).
Epidemiologie
Incidența exactă a acestei afecțiuni nu este cunoscută fiind, din fericire, destul de
scăzută.
Deși inițial a fost descris ca un sindrom la bărbații tineri, boala poate afecta, mult mai
rar, și femeile, raportul bărbați/femei fiind de 10:1.
În prezent, gangrena Fournier este diagnosticată cel mai frecvent la bărbații între 40
și 60 de ani care prezintă diverse comorbidități.
186
Etiologie
Factorii determinanți ai gangrenei Fournier sunt cel mai frecvent germeni aerobi,
cum ar fi Escherichia coli sau anaerobi – Bacteroides.
În prezent doar în 10% din cazuri etiologia nu poate fi precizată și sunt considerate
idiopatice (13).
diabetul zaharat – în mai mult de 60% din cazuri există asocierea acestuia
alcoolism
obezitate morbidă
ciroză
leucemii
infecția cu HIV
malnutriția
187
vârsta avansată
Patogenie
Astfel, dacă infecția are cauză uro-genitală – necroza va cuprinde fascia Buck și apoi
se va propaga pe sub dartos și fascia Colles la fascia Scarpa și va interesa peretele abdominal
anterior.
Infecțiile de cauză ano-rectală vor difuza din țesuturile perirectale spre fascia Colles.
Deoarece aceasta e fenestrată permite propagarea spre dartos, penis, scrot și de aici, prin
interesarea fasciei Scarpa, către peretele abdominal anterior.
Infecția retroperitoneală (abces perirenal sau al mușchiului psoas) poate difuza de-a
lungul canalului inghinal către fascia Colles (18).
188
Diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic
Examene de laborator
189
Explorări imagistice
Ecografia de părți moi poate fi utilizată pentru a depista eventuale colecții lichidiene
sau gazoase în scrot sau peretele abdominal.
Complicații
Tratament
Cu cât tratamentul chirurgical este instituit mai rapid, cu atât șansele de supraviețuire
cresc (20).
190
tulburările de coagulare prin administrarea de sânge și concentrat plachetar. La pacienții
diabetici se reechilibrează glicemia.
Saturația în oxigen trebuie menținută peste 90% utilizând mască de oxigen sau
ventilație mecanică (18).
Tratamentul chirurgical trebuie efectuat cât mai rapid sub anestezie generală. Inițial
se recomandă cateterismul vezical (dacă acesta este posibil) pe de o parte pentru
monitorizarea diurezei și pe de altă parte pentru protejarea uretrei.
Incizia începe inițial în regiunea perineală pe linia mediană, urcă spre scrot și ulterior
spre abdomen expunând fasciile în zonele unde tegumentul are aspect modificat. Se
recomandă excizia doar a țesuturilor necrozate. Dacă necroza implică și un testicul se
practică și ablația sa iar dacă anusul este interesat se indică efectuarea unei colostomii
temporare.
Pentru spălarea plăgilor se utilizează cantități mari de apă oxigenată, Eusol, soluție
Dakin sau betadină.
Administrarea de oxigen hiperbar constă în mai multe sesiuni la 2,5 atmosfere pentru
90 de minute cu inhalare de oxigen 100% la fiecare 20 de minute (21).
191
După ce infecția s-a vindecat se practică sutura plăgilor sau, dacă pierderea de
substanță este prea mare, se efectuează grefe cutanate.
Prognostic
Sub tratament adecvat instituit rapid evoluția gangrenei Fournier este favorabilă,
spre vindecare. Totuși chiar și în prezent, cu tot arsenalul de antibiotice existent,
mortalitatea rămâne într-un procent destul de ridicat – între 20% și 30% - fiind dependentă
și de urgența instituirii tratamentului, vârsta pacientului și tarele asociate (23).
De reţinut
În prezent, gangrena Fournier este diagnosticată cel mai frecvent la bărbații între 40
și 60 de ani care prezintă diverse comorbidități.
Factorii determinanți ai gangrenei Fournier sunt cel mai frecvent germeni aerobi sau
anaerobi. Germenii pot pătrunde la nivelul țesuturilor lezate de la un focar ano-rectal, uro-
genital sau tegumentar.
Cu cât tratamentul chirurgical este instituit mai rapid, cu atât șansele de supraviețuire
cresc.
192
Bibliografie
2. JeongHJ, Park SC, Seo IY, Rim JS. Prognostic factors in Fournier’s gangrene. Int
J Urol2005; 12: 1041–1044.
7. Corman JM. Classic articles in colonic and rectal surgery. Dis Colon Rectum.
1988. 31:984-8.
8. Ossibi PE, Souiki T, Ibn Majdoub K, Toughrai I, Laalim SA, Mazaz K, et al.
Fournier gangrene: rare complication of rectal cancer. Pan Afr Med J. 2015. 20:288.
10. Brings HA, Matthews R, Brinkman J, Rotolo J. Crohn's disease presenting with
Fournier's gangrene and enterovesical fistula. Am Surg. 1997 May. 63(5):401-5.
193
13. SafioleasM, Stamatakos M, Mouzopoulos G, Diab A, Kontzoglou K,
Papachristodoulou A. Fournier’s gangrene: exists and it is still lethal. Int Urol Nephrol 2006;
38(3–4): 653–657.
14. Rajbhandari SM, Wilson RM. Unusual infections in diabetes. Diabetes Res Clin
Pract. 1998 Feb. 39(2):123-8.
15. Paty R, Smith AD. Gangrene and Fournier's gangrene. Urol Clin North Am.
1992 Feb. 19(1):149-62.
16. Hejase MJ, Simonin JE, Bihrle R, Coogan CL (1996) Genital Fournier’s
gangrene: experience with 38 patients. Urology 47:734.
17. Anderson RW, Vaslef SN (1997) Shock. Causes and management of circulatory
collapse. In: Sabiston DC, Lyerly HK (eds) Sabiston textbook of surgery – the biological basis
of modern surgical practice, 15th edn. WB Saunders Company, Philadelphia, p 68.
22. Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B (2005) Hyperbaric oxygen for the treatment
of Fournier’s gangrene. J Urol 173:1975
23. Akgun Y, Yilmaz G (2005) Factors affecting mortality in Fournier’s gangrene (in
Turkish). Ulus Travma Derg 11:49.
194
8. TRAUMATISMELE APARATULUI RENOURINAR ȘI
GENITAL MASCULIN
De cele mai multe ori contextul clinic nu este unul ideal - caz sosit în urgență,
frecvent noaptea, cu medicul de gardă după multe consultații, uneori și după operații pentru
cazuri urgente, serviciul de imagistică cu aparatul defect/suprasolicitări cu alte cazuri, etc. Pe
de altă parte, mai mult decât în alte afecțiuni, greșelile de diagnostic sau de tratament pot
avea consecințe grave asupra pacientului. În cele ce urmează, vom căuta să depășim tentația
unei prezentări scolastice a subiectului și să ne orientăm cât mai mult pe aspectele practice
ale etapelor diagnostice și terapeutice.
Traumatismele nepenetrante sunt cele mai frecvente și pot fi : prin contuzie directă,
prin accelerare (mai rar) sau prin decelerare (mai frecvent). Deși aceste tipuri de
traumatisme reprezintă cele mai frecvente traumatisme renale, de obicei se pot rezolva
conservator. Se apreciază că aproximativ 2-5% dintre traumatismele renale nepenetrante la
adulți necesită explorare chirurgicală, pe când la copii sau în cazul traumatismelor pe rinichi
patologic (hidronefroză, polichistoză), procentul este mult mai mare. (2,4)
Traumatismele penetrante - sunt mult mai rare dar necesită explorare chirurgicală în
peste 50% din cazuri (3). Dacă plaga este situată posterior de linia axilară anterioară, în
peste 85% din cazuri nu este necesară explorarea chirurgicală. (5)
La examenul local se pot decela plăgile penetrante (cuțit, glonț, obiecte ascuțite) sau
nepenetrante (contuziile) care pot, de asemenea, orienta diagnosticul.
196
Se consideră că plăgile penetrante abdominale în flanc, cele lombare, cele toracice
inferioare (sub nivelul coastei a 9-a) sau cele anterioare liniei axilare anterioare sunt înalt
susceptibile de a fi asociate cu leziuni renale importante, atât parenchimatoase cât și
vasculare. O atenție deosebită trebuie acordată plăgilor înjunghiate - de multe ori leziunea
cutanată este una de mici dimensiuni, care trebuie căutată și examinată cu atenție fiindcă
uneori nu se corelează cu severitatea leziunilor interne. La fel se procedează cu
traumatismele prin împușcare - în aceste situații se va evalua atât orificiul de intrare al
glonțului (dimensiuni mai mici) cât și cel de ieșire (dimensiuni mai mari) deoarece ne poate
oferi informații importante privind traiectoria proiectilului în interiorul corpului.
Examenele de laborator
197
La pacientul traumatizat, în servicul de urgență se recoltează setul standard
de analize precum și determinarea grupului sanguin. Din punct de vedere practic,
investigațiile de laborator se vor focaliza asupra prezenței și severității anemiei
posthemoragice (hemoglobină,hematocrit), asupra funcției renale inițiale (creatinina serică)
și asupra prezenței hematuriei (examenul de urină).
Investigațiile imagistice
Deși caracterul scolastic al unei lucrări de acest fel impune enumerarea tuturor
metodelor imagistice în funcție de frecvența utilizării lor, facem precizarea că deși ecografia
este de cele mai multe ori prima investigație imagistică pe care urologul o efectuează
pacienților cu suspiciune de traumatism renal, sensibilitatea și specificitatea ei nu o
recomandă drept investigația imagistică de bază în explorarea pacientului cu suspiciune de
traumatism renal iar explorarea imagistică standard este reprezentată de tomografia
computerizată.
198
Așa cum menționam anterior, explorarea imagistică standard este reprezentată de
tomografia computerizată (CT) (nativă + cu substanță de contrast), ale cărei sensibilitate și
specificitate sunt superioare ecografiei sau urografiei. (5)
- leziunea pediculului renal - evidențiată prin absența captării SDC, la care, de obicei,
se asociază hematomul central, parahilar, de dimensiuni medii/mari. Leziunile arterelor
segmentare renale se vizualizează prin stop complet al SDC la un anumit nivel al arterei
segmentare sau prin aspectul de infarctizare/necaptare al unui segment cu aspect
piramidal, al cărui vârf este orientat spre hilul renal. Leziunea venei renale principale sau a
venelor segmentare este greu de evidențiat în mod direct, rinichiul va capta SDC dar există
hematomul central, parahilar, care maschează și trădează prezența leziunii. În situații
199
neclare, cînd se suspicionează prezența unor leziuni vasculare renale se recomandă angio-CT
prin postprocesarea imaginilor preluate de CT spirale. (2)
Fig. 2 - Hematom perirenal drept, vizibil în timpul venos (A) al CT. În faza excretorie
(B) se observă ruptura renală și extravazarea substanței de contrast în atmosfera perirenală
NB - În acest caz, fără faza excretorie leziunea ar fi fost încadrată în gr.1 AAST, pe
când după a doua imagine este încadrată în gr.4
201
Scintigrafia renală - este puțin folosită deoarece necesită un timp mai lung
pentru efectuare. Se recomandă pacienților stabili hemodinamic și alergici la substanțele de
contrast sau pentru urmărirea pe termen lung a pacienților cu leziuni renale
parenchimatoase complexe. (9)
202
Gradul 1 - Contuzie renală sau hematom subcapsular non-expansiv, fără ruptură a
parenchimului.
Tratament
Deși frecvența traumatismelor renale este una crescută, în ultimii ani există o
tendință spre abordarea tratamentului conservator, în special în cazul traumatismelor prin
contuzii (90-95% dintre acestea sunt tratate conservator) în locul explorării chirurgicale, pe
cînd în cazul traumatismelor renale prin plăgi înjunghiate sau prin arme de foc, abordarea
conservatoare este de doar 50%, respectiv 25%. (8) Așadar, conceptul actual în
traumatismele renale este de a le trata conservator ori de câte ori este posibil.
203
efectuează în contextul explorării abdomenului pentru politraumatisme, cu leziuni ale altor
organe abdominale (ficat, splină, intestin etc), chiar dacă algoritmul terapeutic strict pentru
traumatismul renal nu ar impune explorarea.
Dacă pacientul - adult (la copii abordarea se face întotdeauna prin examen CT)
este stabil hemodinamic, fără hematurie macroscopică și fără mecanism de decelerare
bruscă (aceste situații favorizează leziunile vasculare severe, ale pedicolului renal și ale
ramurilor vasculare renale principale), fără politraumatism, se va efectua ecografie
abdominală și se recomandă repaus la pat, antibioterapie și forțarea diurezei. Orice
agravare, modificare a statusului hemodinamic sau a stării generale impun examenul CT de
urgență.
- pentru gradele 4-5 - dacă sunt prezente doar leziuni parenchimatoase - observație
(monitorizarea TA, puls, hematocrit în dinamică) , repaus la pat 5-7 zile, antibioterapie
profilactică și cură de diureză; în unele situații (persistența hematuriei, pacientul devine
instabil hemodinamic, hematomul se extinde/anemia se accentuează) se poate efectua
angiografia cu embolizarea selectivă sau poate fi necesară explorarea chirurgicală. Este
interesant de menționat că, deși în cazul unor traumatisme cu zone extinse de țesut renal
devitalizat, se considera că explorarea chirurgicală se impune - există studii care contrazic
această abordare (11), indicând eficiența abordului conservator chiar și în aceste situații.
205
Mc Anninch, urologul cu cea mai largă recunoaștere internațională în domeniul
traumatismelor aparatului renourinar, promotorul tratamentului conservator în
traumatismele renale, sintetizează astfel situațiile în care explorarea chirurgicală se impune:
(8)
206
În cazul traumatismelor penetrante, așa cum menționam anterior, tratamentul
conservator este rezervat doar pacienților stabili hemodinamic cu leziuni de grad 1, 2sau 3
sau (extrem de rar) pacienților instabili hemodinamic dar cu aspect normal la urografia în
bolus. Traumatismele penetrante de grad 4-5 necesită explorare chirurgicală.
Ca și etape ale intervenției (Fig 6) , după mobilizarea anselor intestinului subțire spre
superior, intestinul subțire se "așează" pe toracele inferior al pacientului, se învelește în
comprese îmbibate în ser fiziologic călduț , se incizează peritoneul posterior care acoperă
aorta, pornind de deasupra emergenței arterei mezenterice inferioare (Fig 6 A) sau, dacă
aceasta nu este vizibilă din cauza hematomului de poate lua ca reper vena mezenterică
inferioară iar incizia se efectuează medial de ea, până la unghiul duodenojejunal Treiz (Fig 6
B). Se identifică artera și vena renală de pe partea afectată care se ancorează cu lasouri ce
permit ocluzia vasculară temporară (Fig. 6C) . După ce se obține controlul vascular se trece
la mobilizarea colonului ascendent sau descendent prin incizia ligamentului Toldt (Fig.6D).
Se identifică rinichiul, se vizualizează leziunile renale și se practică nefrorafia,nefrectomia
parțială, sutura vasculară sau nefrectomia, după caz.
207
Unghiul duodenojejunal V.mezenterică inf.
Incizia
peritoneului
parietal
posterior
208
Fig. 6B - Incizia peritoneului parietal posterior medial de vena mezenterică
inferioară. (adaptat după Carroll și Mc Aninch - 1996)
209
Fig. 6 D - Odată obținut controlul vascular, se poate inciza ligamentul Toldt și mobiliza
medial colonul. (adaptat după Carroll și Mc Aninch - 1996)
Fascia Gerota se deschide în caz de hematoame extensive sau extravazat urinar, când
se are în vedere o intervenție reconstructivă (atenție, însă, la faptul că în aceste situații, deși
dispunem de controlul vascular precoce obținut prin abordul anterior menționat, disecția
rinichiului de grăsimea perirenală poate fi dificilă, mai ales în cazul rinichilor patologici, cu
intervenții în antecedente sau al celor cu litiază și perinefrită importantă) pe când în caz de
hematom central, în care se suspicionează leziunea pedicolului renal, fascia Gerota se
recomandă a se păstra închisă.
În cazul în care rinichiul este decapsulat în cursul disecției se poate folosi epiplon sau
grăsimea perirenală în locul capsulei renale. Între marginile tranșei de sutură se poate
introduce material hemostatic care facilitează atât hemostaza cât și nefrorafia, deoarece
evită ca firele de sutură să "taie" parenchimul când distanțele dintre marginile tranșei de
sutură parenchimatoasă sunt prea mari. Drenajul perirenal este obligatoriu.
210
Complicațiile traumatismelor renale
Scintigrafia renală este utilă pentru evaluarea funcției renale în cazul pacienților cu
leziuni renale severe tratate conservator sau a celor cu zone parenchimatoase devitalizate.
Complicațiile imediate (în prima lună post traumatism) includ: sîngerările, febra,
fistula urinară, urinomul perirenal și abcesul perirenal. Oricare dintre aceste situații trebuie
diagnosticate corect și la timp și tratate corespunzător, de obicei conservator sau minim
invaziv (drenaj percutanat al urinomului sau al abcesului, lombotomie minimă cu drenajul
abcesului), cateter ureteral JJ (pentru fistula urinară), embolizare selectivă pentru sîngerări.
(8)
211
percutanată, nefrostomiile percutanate, etc) vor fi tratate în subcapitolul privind sângerările
postoperatorii.
De reținut:
- plăgile penetrante - prin înjunghiere sau prin arme de foc, au potențial crescut de
leziuni renale vasculare sau parenchimatoase
Traumatismele ureterale
Traumatismele ureterale apar mult mai rar decât cele renale datorită poziției
anatomice favorizante, care le protezează prin structurile osoase, musculare și adipoase de
vecinătate de acțiunea agenților traumatici externi. Rar, ureterul poate fi afectat singur, sau
în cadrul unui politraumatism prin plăgi înjunghiate sau împușcate. Malformațiile
congenitale (stenoza de joncțiune pieloureterală, megaureterul) sau dobândite
(ureterohidronefroza) fac ureterul mai vulnerabil la acțiunea agenților traumatici, mai ales în
perioada copilăriei - când rinichii sunt mult mai mobili comparativ cu ureterele, datorită
grăsimii perirenale încă incomplet dezvoltate - și în cazul unor traumatisme prin decelerare.
(5,7,8,9)
212
Cel mai frecvent, ureterele sunt lezate prin mecanism intern - leziunile iatrogene. Cel
mai frecvent segment ureteral expus este ureterul pelvin - în cadrul intervențiilor
ginecologice (histerectomii, ovarectomii) sau chirurgicale (hemicolectomii, amputații sau
rezecții de rect), deschise sau laparoscopice. Utilizarea dispozitivelor de sigilare vasculară,
mai ales în intervențiile laparoscopice, poate determina leziuni ureterale iatrogene, atât prin
secționare - sigilare parțială sau completă cât și prin lezarea vasculșarizației ureterului. Am
întâlnit în practică ureter secționat și sigilat (de altfel extrem de bine!) cu un astfel de
dispozitiv în cursul unei histerectomii laparoscopice și care s-a manifestat prin colică renală
postoperator. Un studiu publicat în 2002 (12) arată că majoritatea leziunilor ureterale (73%)
apar în cadrul intervențiilor ginecologice, 14% în cadrul celor chirurgicale și 13% în cazul
celor urologice. În aceste situații ureterul poate fi secționat (uni-/bilateral,
complet/incomplet), ligaturat, excizat segmentar împreună cu piesa de exereză, tracționat,
angulat, prin fire de sutură plasate în țesutul periureteral sau devascularizat (prin
supradisecție sau prin utilizarea electrocauterului în vecinătatea sa). Există cazuri descrise în
literatură în care ureterul poate fi traumatizat inclusiv prin proteze de șold cimentate la care
apare dislocarea materialului de cimentare. (7) Uneori traumatismele ureterale pot fi
produse de urolog, prin ureteroscopie (calculi extrași cu sonda Dormia cu avulsie de ureter,
perforații ureterale în cursul litotriției calculilor - mai ales cu litotritorul pneumatic sau cu
fibra laser, și în special în cazul calculilor impactați).
214
Fig. 7 - Reprezentarea schematică a reimplantării ureterale în vezică psoică (adaptat
după Reynard )
215
Fig. 8 - Reimplantarea ureterală cu tehnica flapului vezical tip Boari (adaptat după
Reynard)
216
În cazul în care efectuăm reimplantarea ureterală utilizând vezica psoică (psoas
hitch), disecția pediulului vezical superior contralateral poate ajuta la mobilizarea mai ușoară
a vezicii. (7). De asemenea, în cazul lamboului vezical (Boari), este important să ținem cont
de faptul că vascularizația lamboului va fi asigurată exclusiv de către vascularizația bazei
acestuia. Pentru a fi eficientă (și suficientă) baza lamboului trebuie să aibă minim 4 cm
(aceasta asigură și un calibru suficient al tunelului nou-creat). În plus, reamintim că lamboul
(la fel ca și ureterul), nu trebuie suturat în tensiune pentru a nu-i compromite vascularizația.
În rare situații, ureterul afectat poate fi implantat în ureterul contralateral (transuretero-
ureterostomie) sau poate fi necesar autotransplantul renal.
217
Leziunile ureterului pelvin sunt cele mai greu de identificat. Nu trebuie uitat că în
cazul unor intervenții în pelvis, ureterul contralateral poate fi și el afectat, chiar dacă toată
atenția operatorilor privind leziunea iatrogenă de ureter este îndreptată spre o parte. Pentru
a evita astfel de situații jenante este obligatoriu să examinăm și ureterul contralateral.
Pentru aceasta, Reynard descrie utilitatea efectuării intraoperatorii a unei ureteropielografii
retrograde pe masa de operație, printr-o mică incizie vezicală care permite vizualizarea și
cateterizarea orificiilor ureterale cu un cateter ureteral cu orificiu doar terminal (deci fără
orificii laterale, pentru ca SDC să nu reflueze în vezică), lung de 5-6 cm. (7) Dacă în locul SDC
folosim albastru de metilen putem vizualiza eventuala leziune ureterală. Intervențiile de
reconstrucție sunt superpozabile celor menționate în cayul traumatismelor prin mecanism
extern. Uneori, în cazul ligaturilor de ureter, deligaturarea este suficientă și eficientă dacă
după aceasta ureterul își reia colorația și peristaltica. În caz de dubiu, este preferabilă excizia
segmentului respectiv și anastomoza terminoterminală. La sfârșitul procedurii se montează,
de regulă, cateter ureteral autostatic JJ.
Complicații
De reținut:
Traumatismele vezicale
219
Traumatismele vezicale pot fi clasificate, în funcție de mecanismul de acțiune, în
contuze sau penetrante iar în funcție de etiologie în non-iatrogene sau iatrogene.
Vezica urinară goală este situată în spatele pubelui, fiind protejată de acțiunea
traumatismelor directe - cînd apar rupturi vezicale, acestea sunt frecvent extraperitoneale și
se asociază cu fracturile pelvine. În aceste cazuri, ruptura vezicală apare prin deformarea
excesivă a pereților săi, consecutivă deplasării fragmentelor pelvisului osos (vezica se
''foarfecă'') (cel mai frecvent) sau prin leziunea directă produsă de fragmentele osoase
asupra peretelui vezical (mai rar). Se pare că cele mai multe rupturi vezicale asociate
fracturilor de bazin apar în cazul fracturilor asociate impactului lateral al pelvisului osos. În
cazul în care diafragmul urogenital este intact, urina rămâne localizată în pelvis, pe când în
cazul în care acesta este lezat, urina poate difuza în scrot, perineu sau peretele abdominal (în
cazul leziunilor fasciei superioare a diafragmului urogenital, aflată în continuitatea fasciilor
Colles și Scarpa) sau înspre penis și/sau coapsă (în cazul leziunilor fasciei inferioare a
diafragmului urogenital). (16) Pentru urologi, este important de reținut că există pattern-uri
de fracturi pelvine care se asociază mai frecvent cu traumatismele vezicale, cele mai
specifice fiind disjuncția pubiană mai mare de 1 cm sau fracturile obturatorii cu deplasare
mai mare de 1 cm.
Când este plină, vezica urinară devine expusă traumatismelor abdominale, în aceste
situații apărând mai frecvent rupturile intraperitoneale. Așadar, în cazul traumatismelor non-
iatrogene, tipul de traumatism vezical depinde de gradul de umplere în momentul
traumatismului.
221
Fig.10 - CT - Revărsat urinos retroperitoneal în lojele renale bilateral într-o ruptură
extraperitoneală de vezică urinară
- se evită extravazatul urinar (posibil pentru cateva zile, până când vezica drenată se
vindecă) în focarele de fractură;
Rupturile intraperitoneale - pot fi tratate conservator doar atunci când suntem foarte
siguri în privința severității traumatismului (de exemplu o perforație vezicală
intraperitoneală în cursul unei rezecții transuretrale a unei tumori vezicale sau o ruptură
vezicală posttraumatică de mici dimensiuni). În aceste situații trebuie respectate trei
principii:
- antibioterapie de protecție;
Rupturile complexe ale vezicii și colului vezical pot duce la scleroze de col vezical.
Postoperator poate persista fistula urinară - care se remite prin drenaj urinar. Așa
cum arătam anterior, uneori fistulele urinare hipogastrice pot trăda persistența leziunilor
224
vezicale datorită tensiunilor din marginile plăgii, generate de deplasarea fragmentelor
osoase prin fracturi pelviene.
De reținut
- traumatismele abdominale asupra vezicii urinare pline produc, cel mai frecvent,
rupturi intraperitoneale
Traumatismele uretrale
225
Fascia Buck
Tunica
dartos/Colles
Corp cavernos
Tegument
penian
Albugineea corpilor
cavernoși
Corp spongios
Uretra
226
Fig.13 Ruptură uretrală cu interesarea fasciei Buck - hematomul se extinde în perineu
și în peretele abdominal anterior - extensia sa este limitată de inserțiile fasciei Colles
La nivel penian, sub tegument, exită două structuri fasciale : superficială și profundă
(Fig.11)
- Fascia profundă Buck - se inseră distal la nivelul glandului penian, în sanțul coronal,
iar lateral la nivelul ramurilor pubiene, a spinei ischiadice și a tuberozității ischiadice.
227
Așa se explică de ce un traumatism al uretrei anterioare fără afectarea integrității
fasciei Buck va prezenta revărsat hematic/urohematic limitat la penis, până la inserția fasciei
Buck pe pelvisul osos (pube, ischion) (Fig.12) pe când un traumatism care distruge
integritatea fasciei Buck poate produce revărsat hematic/urohematic în perineu, extins spre
superior până la inserția fasciei Scarpa (așa cum menționam anterior, continuarea fasciei
Colles la nivelul peretelui abdominal) pe fascia coracoclaviculară.(Fig.13)
Traumatismele uretrei posterioare apar cel mai frecvent prin accidente rutiere sau
prin căderi de la înălțime. În accidentele rutiere, cel mai fecvent, prin fractura oaselor
bazinului acestea se deplasează și antrenează odată cu ele diafragmul urogenital (structura
musculoaponevrotică străbătută de uretra membranoasă la bărbat și de toată uretra la
femeie). Astfel, prin efect de forfecare/ghilotinare, uretra este secționată, separată de
apexul prostatei. De obicei, aceste tipuri de rupturi sunt complete, rezultând două capete
uretrale separate între ele, de obicei în axe diferite, capete din care se va scurge sînge în
spațiile anatomice descrise anterior, în funcție de structurile fasciale afectate concomitent.
Acumularea de material hematic/urohematic va accentua decalajul dintre capetele uretrale.
La bărbat, rupturile de uretră sunt mai frecvente deoarece acestui efect de forfecare i se
adaugă rezistența opusă de prostată (fixată de pube prin ligamentele puboprostatice).
Alteori, mai rar și mai ales la femei, uretra poate fi ruptă/secționată prin fragmente osoase
rezultate în urma fracturilor de bazin.
Traumatismele uretrei posterioare prin plăgi penetrante sunt mai rar întâlnite și, de
obicei, se asocază cu leziuni ale organelor abdominale.(19)
229
- Hematuria - inițială, este rară, dar poate să apară în traumatismele uretrale. Cînd
este totală poate să indice prezența unei traume complexe vezico-uretrale, posibilă în cadrul
fracturilor complexe de bazin.
230
Clasificarea AAST împarte traumatismele uretrale în 5 grupe: contuzia uretrală,
întinderea uretrală, ruptura incompletă, ruptura completă cu decalaj mai mic de 2 cm între
capetele uretrei și ruptura completă cu decalaj mai mare de 2 cm între capetele uretrei.
231
Fig. 16 - Algoritmul de diagnostic și tratament al traumatismelor uretrei posterioare
(după Ghidurile EAU 2015)
Drenarea urinii se poate face prin montarea unui cateter uretrovezical subțire (Ch 16)
- așa cum menționam anterior, acesta se va introduce cu blândețe iar în cazul unui obstacol
se va opri procedura și se va continua cu montarea unui tub de cistostomie suprapubiană
(prin abord percutanat), eventual cu ajutorul unui ghidaj ecografic în cazurile în care vezica
este mult deplasată de către hematomul de vecinătate. În cazul în care nu se poate monta
cistostoma suprapubiană se va practica incizie hipogastrică minimă, urmată cistotomie cu
montarea cistostomei.
Realinierea primară a uretrei se poate realiza endoscopic sau prin chirurgie deschisă.
Realinierea primară endoscopică se adresează pacienților stabili hemodinamic și la
232
care așezarea pe masa de endoscopie, în poziția de litotomie nu reprezintă o problemă.
Avantajele ar fi reprezentate de rata mai mică a stricturilor (10% vs. 69% în care se montează
doar cistostoma suprapubiană) (22) și de faptul că o eventuală uretroplastie ar fi mult mai
ușoară, capetele uretrei fiind deja aliniate. Metoda presupune utilizarea uretrotomului cu
care se pătrunde pe uretră, se vizualizează capătul proximal al uretrei, se introduce un ghid
până în vezică iar pe ghid se ascensionează un cateter uretrovezical.
De reținut:
Traumatismele testiculare
234
testiculul tumoral este foarte vulnerabil la acțiunea agenților traumatici și se rupe foarte
ușor.
Deși aparent expus direct traumatismelor, testiculul este protejat prin trei elemente:
mobilitatea sa (care-l face să se deplaseze foarte ușor din calea agentului traumatic),
mușchiul cremaster (prin a cărui contracție testiculul este scos, de asemenea, din aria
traumatismului, mai ales al celor penetrante) și albugineea testiculară (extrem de rezistentă
la traumatisme, poate să reziste până la 50 kgf).
- hematom intratesticular - în cazul în care tunica albuginee este intactă - în acest caz
testiculul este mărit de volum iar hematomul poate fi vizibil ecografic. În aceste situații poate
să apară atrofia testiculară ulterioară, datorită distrucției directe a parenchimului testicular
prin traumatism precum și a ischemiei produse asupra parenchimului testicular restant de
către hematom, în condițiile în care albugineea este, practic, inextensibilă;
Explorarea imagistică cea mai frecvent utilizată este ecografia scrotală - se preferă
sondele liniare de 7,5-10MHz, care oferă acuratețe mai mare structurilor situate
subtegumentar , spre deosebire de cele sectoriale (3,5MHz) care au acuratețe pentru
structurile profunde, cum sunt cele abdminale. (Fig.17) Datele din literatură sunt
235
controversate în privința sensibilității și specificității ecografiei scrotale în privința decelării
rupturilor testiculare. (5) În caz de dubiu, se poate efectua tomografia computerizată sau
rezonanța magnetică nucleară însă aceste metode sunt consumatoare de timp și, în plus, nu
au sensibilitatea și specificitatea mult superioară ecografiei scrotale. În caz de rezultat
neconcludent al examenului imagistic se recomandă explorarea scrotală, pornind de la
premisa că este preferabil să se efectueze o explorare scrotală "albă" decât să se lase
nerecunoscută (și netratată!) o leziune testiculară severă.
237
Diagnosticul se stabilește prin examenul clinic. Așa cum menționam anterior, în cazul
plăgilor penetrante scrotale susceptibile de a cointeresa uretra se efectuează obligatoriu și
uretrografia.
De reținut
Traumatismele peniene - acest tip de traumatisme este foarte rar iar circumstanțele
de apariție sunt, de obicei, legate de activitatea sexuală. Din acest motiv, anamneza acestor
pacienți trebuie făcută cu răbdare - de multe ori aceștia nu relatează de la început
desfășurarea reală a lucrurilor - ținând cont că este extrem de important să aflăm dacă
traumatismul s-a produs cu penisul în erecție sau cu el flasc.
238
Plăgile penetrante peniene apar rar, de obicei prin agresiune sau prin automutilare.
Uneori pot fi întâlnite în cadrul accidentelor de muncă, izolate sau asociate altor leziuni.
239
Gradea Description of injury
240
eventuale rupturi, nediagnosticate inițial. Se trece, apoi, la refacerea continuității la nivelul
șanțului balano-prepuțial. Se aplică o fașă elestică pe penis, nu foarte compresivă, care să
împiedice dezvoltarea edemului penian și să favorizeze remisiunea hematomului. Fașa se
desface la fiecare 24 ore și se menține 2-3 zile.
De reținut
Bibliografie
241
3. Wessells H, Mc Aninch J (Eds.) - Urological Emergencies- A practical guide.
Humana Press, New Jersey 2005
4. Brown SL, Elder JS, Spirnak JP. Are pediatric patients more susceptible to
major renal injury from blunt trauma? A comparative study. J Urol 1998; 160: 138–140.
13. Elliott SP, McAninch JW. Ureteral injuries: external and iatrogenic. Urol Clin
North Am 2006 Feb;33(1):55-66.
14. Blandy JP, Badenoch DF, Fowler CG - Early repair of iatrogenic injury to the
ureter and bladder after gynecological surgery. J Urol 1991;146:761.
242
15. Brandes S, Borrelli J Jr. - Pelvic fracture and associated urologic injuries.
World J Surg 2001; 25: 1578.
18. Morey AF - Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic
imaging. J Trauma 2001 51:683
19.Cinman NM, McAninch JW, Porten SP - Gunshot wounds to the lower urinary
tract: a single institution experience. J Trauma Acute Care Surg 2013 74(3):725-30
20. Mundy AR - Urethroplasty for posterior urethral strictures. Br J Urol 1996, 78:243
23. Mundy AR - The role of delayed primary repair in the acute management of
pelvic fracture injuries to the urethra. Br J Urol 1991 68:273
24. Brandes SB, McAninch JW. Surgical exposure and repair of the traumatized
kidney. Atlas Urol Clin North Am 1998; 6(2): 31–45.
25.Carroll PR, McAninch JW. Renal exploration after trauma: indications and
reconstructive techniques. În: Traumatic and Reconstructive Urology (McAninch JW,
Carroll PR, Jordan GH, eds.), Saunders, Philadelphia, PA, 1996, pp. 105–112
243
9. ALTE URGENȚE VASCULARE/HEMORAGICE
Introducere
La baza acestor afecțiuni stau, de obicei, tumorile renale atât benigne cât și maligne,
ca angiomiolipoamele și carcinoamele renale, însă pot exista și alte afecțiuni ca anevrismele
de arteră renală, poliartrita nodoasă sau procese infecțioase (1). Hemoragia spontană,
retroperitoneală, poate fi dată și de afecțiuni care nu țin de sfera renală ca de exemplu
anevrismele aortice, rupturi de aortă, hemoragie suprarenaliană, coagulopatii, pacienți aflați
sub tratament anticoagulant sau în program de hemodializă.
Angiomiolipomul reprezintă cea mai frecventă afecțiune care stă la baza sindromului
Wunderlich. Este o formațiune tumorală benignă formată din vase de sânge, fibre musculare
netede și adipocite (2). Sângerarea spontană apare în aceste vase sanguine cu morfologia
modificată (vase anevrismale). Peste 50% dintre aceste formațiuni, cu dimensiuni de peste 4
244
cm în diametru, prezintă risc de ruptură vasculară. Angiomiolipoamele sunt sporadice în 70-
80% din cazuri dar pot fi asociate și sclerozei tuberoase (3). În asociere de obicei sunt de
dimensiuni mai mari, apar la vârste mai tinere și sunt bilaterale.
Din punct de vedere imagistic, diagnosticul acestor formațiuni tumorale este stabilit
prin computer tomografie cu substanță de contrast, datorită aspectului particular dat de
componenta lipidică. Atenție trebuie acordată diferențierii față de tumorile renale maligne,
există carcinoame renale cu celule clare în care componenta lipidică poate fi bine
reprezentată.
Diagnostic
245
evaluarea acestor pacienți este încă incomplet precizat, motiv pentru care nu se recomandă
de rutină.
Tratament
În cazul în care pacientul este stabil hemodinamic acesta poate fi tratat conservator
doar prin reechilibrare și urmărire atentă a evoluției. În cazul pacienților instabili se decide
intervenția chirurgicală (nefrectomie polară, parțială sau totală). Tehnica nefrectomiei în
cazul hematoamelor retroperitoneale masive, ca și în cazul sindromului Wunderlich, este
identică cu cea utilizată în cazul traumatismelor renale și este prezentată în capitolul privind
246
traumatismele aparatului renourinar. O altă posibilitate terapeutică este embolizarea
selectivă, tehnică aplicată la pacienții stabili hemodinamic.
De reținut:
Bibliografie
247
9.2. TROMBOZA DE VENĂ RENALĂ
Alin CUMPĂNAȘ
Diagnosticul - este de obicei greu de pus, mai ales dacă rinichiul contralateral
este normal. De obicei, tabloul clinic este dominat de dureri lombare intense, uneori însoțite
de edeme ale membrelor inferioare la un pacient cunoscut cu sindrom nefrotic, cu probleme
de coagulare (aflat ca atare în evidența hematologilor) sau cu episoade de tromboflebită în
antecedente. Dacă rinichiul contralateral este hipofuncțional sau nefuncțional pacientul
prezintă oligurie sau anurie, în funcție de gradul de trombozare a venei renale și a dezvoltării
rețelei venoase colaterale. Menționăm faptul că pe parte stângă, datorită comunicării între
vena renală stângă și sistemul venos hemiazygos, tromboza venei renale poate fi
compensată printr-o rețea venoasă colaterală extrem de eficientă, care poate masca multă
vreme afecțiunea. (Fig.1) Hematuria este rar prezentă. Uneori, pacienții se prezintă cu
complicații ale trombozei venoase renale. De multe ori, afecțiunea este diagnosticată
întâmplător, de către nefrolog, în cursul investigațiilor legate de patologia nefrologică.
248
Fig. 1 - Tromboză de venă renală stîngă la pacient cu sindrom nefrotic - dezvoltarea
rețelei venoase colaterale permite funcționarea rinichiului
Fig. 2 - Tromboză de venă renală stângă extinsă în vena cavă inferioară, fără
circulație colaterală. Rinichiul stg. este nefuncțional.
Tratamentul
249
vasculară sau cardiologii intervenționiști au descris trombectomii endovasculare prin acces
percutanat.
De reținut:
Bibliografie
1. Jackson CA, Greaves M, Patterson AD, Brown CB, Preston FE. Relationship
between platelet aggregation, thromboxane synthesis and albumin concentration in the
nephrotic syndrome. Br J Haematol 1982; 52: 69–77
2. Yun EJ, Kane CJ - Renal artery embolism and renal vein trombosis în: Wessells
H, Mc Aninch J (Eds.) - Urological Emergencies- A practical guide. Humana Press, New Jersey
2005
250
10. TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC
10.1. TORSIUNEA APENDICULUI TESTICULAR SAU EPIDIDIMAR
Rata de apariție este de aproximativ 4 cazuri la 100 000 pe an. Pentru grupa de vârstă
sub 25 de ani, rata de apariție a torsiunii testiculare este mai mare decât cea a cancerului
testicular. Afecțiunea constă în torsionarea sau rotirea testicolului în jurul cordonului
spermatic. Consecutiv, apare ocluzia venoasă urmată de angorjare, ischemie arterială și
infarct testicular. Torsiunea poate să fie incompletă, între 90°-180°, sau completă la 360°.
Durata torsiunii testiculare este deosebit de importantă, aceasta dictează rata salvării
testiculare sau un anumit grad de infertilitate secundară. Este importantă diagnosticarea
rapidă a afecțiunii și intervenția chirurgicală promptă, de preferat în primele 6 ore de la
debut. Cu toate acestea o treime din cazuri se soldează cu orhiectomie datorită lipsei de
viabilitate testiculară.
Diagnostic
Aceste prime două elemente sunt, de multe ori, orientative pentru diagnostic.
Următorul pas îl reprezintă examenul clinic local - hemiscrotul este mărit de volum în
ambele situații, examinarea lui se va face foarte greu datorită sensibilității spontane și la
palpare. În torsiunea de cordon, dacă pacientul se prezintă la debut, se poate palpa poziția
anormală a epididimului (de obicei anterior față de testicul; în torsiunea la 360 grade,
252
epididimul este situat posterior însă testiculul apare ascensionat și, uneori, se poate simți
cordonul spermatic torsionat, ca un ghem la baza hemiscrotului), cu testiculul tumefiat și
sensibil în totalitate. În epididimite, la debut, epididimul situat posterior este îngroșat/mărit
de volum, pe când testiculul apare cvasinormal; ulterior, accentuarea procesului inflamator
și creșterea în volum a epididimului, hidrocelul reactiv și reacția de orhiepididimită fac
extrem de dificilă palparea testiculului.
Tratament
253
Ca manevră terapeutică, în cazul imposibilității sau întârzierii intervenției chirurgicale,
se poate utiliza detorsionarea manuală. După administrarea, în prealabil, de antalgice și/sau
injectarea cordonului spermatic cu soluții anestezice locale, se detorsionează testicolul
dinspre medial spre lateral. De obicei se repetă manevra, testicolul putând fi torsionat cu
mai mult de 360°. Reușita manevrei este sugerată de ameliorarea sau dispariția durerii și se
certifică prin evaluare Doppler cu vizualizarea fluxului sanguin.
Acest tip de patologie acută scrotală apare în general la copii. Durerea este de
intensitate variabilă: de la discomfort, la durere intensă în punct fix, până la durere intensă
în tot testiculul, similară torsiunii de cordon spermatic.
254
Fig. 1 - Torsiune a apendicului testicular - semnul punctului albastru pe tegumentul
scrotal
De reținut:
- în cazul unui pacient cu scrot acut, este esențial diagnosticul diferențial între
torsiunea de cordon spermatic și epididimită
255
- în caz de dubiu diagnostic - efectuați intervenția chirurgicală: este de preferat o
explorare scrotală dovedită a fi doar pentru epididimită/torsiune de apendice testicular
sau epididimar decât să tratăm conservator o torsiune reală de cordon spermatic
Bibliografie
256
10.2. EDEMUL PERETELUI SCROTAL
Stadiile precoce, de debut, ale gangrenei Fournier pot prezenta edem scrotal însă
acesta are caracter inflamator. În aceste situații este obligatorie examinarea perineului - în
257
această regiune se vor evidenția semne evidente ale inflamației - tumefacție, roșeață iar
conduita terapeutică va fi cea prezentată în capitolul privind gangrena Fournier.
Diagnostic diferential:
1. Hidrocel
2. Hernie inghinala
4. Tumori testiculare
6. Orhiepididimite
7. Limfedem
258
Bibliografie
5. Grainger AJ, Hide IG, Elliott ST.The ultrasound appearances of scrotal oedema.
Eur J Ultrasound. 1998 Sep;8(1):33-7.
259
11. PRIAPISMUL
Ovidiu BRATU
260
Cauza majoră care determină priapismul arterial s-a dovedit a fi un traumatism
penian sau perineal, de multe ori nebăgat în seamă de pacient și care poate precede apariția
simptomatologiei cu 2-3 săptămâni. Acest factor traumatic determină apariția unei fistule cu
flux crescut sanguin între un ram arterial cavernos și spațiile lacunare sinusoidale ale
corpului cavernos, fără a afecta însă întoarcerea venoasă *4+.
Alte cauze care pot determina apariția unui priapism arterial sunt metastazele
peniene din diverse neoplazii, cum ar fi cancerul de prostată sau cancerul vezical avansat
(cele mai frecvente). Mai sunt incriminați și alți factori etiologici precum leucemia,
melanomul malign, injecții intracavernoase de papaverină, consumul de droguri sau unele
proceduri chirurgicale (uretrotomia optică internă sau operația Nesbit). *5, 6+
Investigații paraclinice
Din punct de vedere imagistic, metoda de elecție care evidențiază prezența fistulei
arterio-cavernoase este examinarea ecografică Doppler a penisului și a perineului. Ea poate
pune în evidență și existența unui flux sanguin turbionar la nivelul fistulei *7+.
Tratament
Tratamentul chirurgical clasic este rareori folosit și este aplicabil doar atunci când
embolizarea arterială nu poate fi efectuată. În principiu, sub ghidaj ecografic, printr-o incizie
la nivelul corpului cavernos se realizează ligatura fistulei arteriale. Procedura recunoaște
numeroase posibile complicații și de aceea este folosită ca ultimă variantă terapeutică *1,
11].
Cea mai frecventă patologie incriminată în apariția acestui tip de priapism este
siclemia sau drepanocitoza (aproximativ 40-65%). Sunt citate și boli neurologice ca fiind
factori de risc dar, cu excepția siclemiei, restul cazurilor sunt idiopatice *12+.
Tratament
Acest deziderat se poate atinge de cele mai multe ori prin tratament medicamentos.
Există multe molecule care și-au dovedit eficacitatea și unele dintre ele vor fi reamintite și la
262
priapismul ischemic. Dintre medicamente amintim pseudoefedrina, etilefrina (50-100 mg/zi
per os), agoniști sau antagoniști de GnRH, estrogeni, antiandrogeni, gabapentin, digoxina,
terbutalina, inhibitori de 5-PDE. Fiecare dintre acestea sunt folosite în funcție de experiența
urologului și ținându-se cont de posibilele efecte secundare ale tratamentului [12, 13].
Reprezintă în adevăratul sens al cuvântului o urgență urologică. Este cel mai grav și
mai frecvent tip de priapism, reprezentând peste 95% din cazuri [14].
În cuvinte uzuale, fluxul sanguin intră în penis și nu se mai poate întoarce, astfel încât,
la nivel penian avem de-a face cu un veritabil sindrom de compartiment, caracterizat prin
modificările metabolice specifice: hipoxie, hipercapnie și acidoză locală. Toate acestea
determină, o dată cu trecerea timpului, modificări ireversibile, ce compromit morfologic și
funcțional corpii cavernoși și penisul ca organ. Cel mai important predictor al dezvoltării unei
disfuncții erectile este considerat durata priapismului *14, 15+.
Tablou clinic
Investigații de laborator
Examinarea imagistică
Tratament
264
acestuia sunt factori importanți în prevenția lezării ireversibile a corpilor cavernoși și în
principiu a apariției disfuncției erectile permanente *18+.
Inițial, ca și măsuri terapeutice se pot aplica local gheață, comprese reci și se poate
stimula ejacularea. Pentru un priapism ischemic mai vechi de 36 de ore aceste măsuri sunt
fără valoare, dar chiar și în cazurile în care erecția dureroasă este mai recentă, rezultatele
sunt modeste [18, 19].
Tratamentul chirurgical
265
recomandabil a se efectua prin proceduri aplicate la nivel penian inițial distal, apoi proximal.
Nu se poate aprecia care dintre variante este mai bună din punct de vedere terapeutic, dar
este bine a se efectua acea manevră care este cea mai cunoscută chirurgului urolog *21+.
Tehnica sau forajul Winter presupune realizarea unei fistule între gland și fiecare corp
cavernos prin introducerea unui ac gros direct la nivelul glandului. Este ușor de efectuat, dar
nu este de obicei eficient pentru o detumescență totală a penisului [21].
Tehnica Ebbehoj presupune realizarea unor multiple incizii, cu bisturiul, între gland și
corpii cavernoși *21+.
Tehnica șuntului în T constă în introducerea unei lame de bisturiu vertical prin gland
până la nivelul corpilor cavernoși, după care se rotește 90o spre lateral și apoi se scoate.
Procedura este riscantă, deoarece poate leza uretra *21+.
Tehnica Al-Ghorab presupune excizia unor segmente circulare, bilateral din tunica
albuginee a corpilor cavernoși, prin gland *21+.
Tehnica Quackles constă în crearea unui șunt între corpii cavernoși și corpul spongios
printr-un abord perineal sau scrotal. Complicațiile acestei tehnici sunt fistula uretro-
cavernoasă și/sau strictura de uretră secundară procesului inflamator *21+.
Șunturi venoase
266
Se consideră că, după 48-72 de ore de la începutul priapismului, disfuncția erectilă,
asociată cu deformarea peniană sunt aproape o certitudine. Fie că bolnavul se prezintă
direct după această perioadă, fie că a trecut prin toate etapele terapeutice (conservatoare,
chirurgicale) se ia în considerare protezarea peniană *21+.
267
Tabel 2 – Gazometria tipurilor de priapism
Bibliografie
268
7. Bertolotto M, et al. Color Doppler appearance of penile cavernosal-spongiosal
communications in patients with high-flow priapism. Acta Radiol 2008 49(6): p. 710-4
8. Bertolotto M, et al. Color Doppler imaging of posttraumatic priapism before
and after selective embolization. Radiographics 2003 23(2): p. 495-503
9. Burnett AL, et al. Priapism: new concepts in medical and surgical
management. Urol Clin North Am 2011 38(2): p. 185-94
10. Liu BX, et al. High-flow priapism: superselective cavernous artery embolization
with microcoils. Urology 2008 72(3): p. 571-3; discussion 573-4
11. Broderick GA. Priapism and sickle-cell anemia: diagnosis and nonsurgical
therapy. J Sex Med 2012 9(1): p. 88-103
12. Levey HR, et al. Medical management of ischemic stuttering priapism: a
contemporary review of the literature. Asian J Androl 2012 14(1): p. 156-63
13. Morrison BF, et al. Stuttering priapism: insights into pathogenesis and
management. Curr Urol Rep 2012 13(4): p. 268-76
14. Broderick GA, et al. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J
Sex Med 2010 7(1 Pt 2): p. 476-500
15. Coombs PG, et al. A review of outcomes of an intracavernosal injection
therapy programme. BJU Int 2012 110(11): p. 1787-91
16. Bivalacqua TJ, et al. New insights into the pathophysiology of sickle cell
disease-associated priapism. J Sex Med 2012 9(1): p. 79-87
17. Ralph DJ, et al. The use of high-resolution magnetic resonance imaging in the
management of patients presenting with priapism. BJU Int 2010 106(11): p. 1714-8
18. Hoyerup P, et al. Partial priapism. BMJ Case Rep 2013
19. Roberts JR, et al. Intracavernous epinephrine: a minimally invasive treatment
for priapism in the emergency department. J Emerg Med 2009 36(3): p. 285-9
20. Muneer A, et al. Investigating the effects of high-dose phenylephrine in the
management of prolonged ischaemic priapism. J Sex Med 2008 5(9): p. 2152-9
21. Burnett AL. Surgical management of ischemic priapism. J Sex Med 2012 9(1):
p. 114-20
269
12. PARAFIMOZA
270
creșterea edemului local este jenat fluxul arterial, iar în caz de persistență îndelungată a
acestei situații poate apărea gangrena si autoamputarea. (1)
Diagnostic
De reținut
- de cele mai multe ori, reducerea este posibilă: comprimați glandul între degete cu
blândețe 2-3 minute pentru a permite edemului să se reducă (glandul se comportă ca un
burete); explicați pacientului procedura și faptul că poate să doară; eventual aplicați xilină
pe gland cu câteva minute înainte de a începe;
Bibliografie
1. Jordan GH, Mc Cammon CA - Surgery of penis and urethra In: Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds, Campbell-Walsh Urology, 10 th Ed .
Saunders- Elsevier, Philadelphia, 2012
272
2. Mc Aninch J, Lue T - Smith-Tanagho’s General Urology, 18th Ed., Mc Graw -Hill,
USA 2013
3. Graham S.D, Keane TE - Glenn’s Urologic Surgery . 7th Ed. Lippincott Williams-
Wilkins, Philadelphia 2010
5.Anand A.- Mannitol for paraphimosis reduction -Urologia Internationalis 2013 90:1
106-8
273
13. CORPII STRĂINI URETRALI
Printre corpii străini depistați în uretră se numără cabluri metalice, tuburi de plastic,
scobitori, magneți, lumînări, creioane, furculițe, pești și chiar șerpi.(2) Motivația pentru
executarea unui asemenea gest este diversă, de obicei de autostimulare, cu scopul de a
obține orgasm, in scop erotic, etc. De cele mai multe ori persoanele care recurg la asemenea
gest prezintă o patologie psihiatrică subiacentă, iar pe langă rezolvarea urgenței urologice,
necesită îndrumarea către un psihiatru, deoarece de multe ori ajung să se automutileze.
Printre corpii străini uretrali se mai pot număra si fragmentele de ustensile medicale
(fragmente de lame de uretrotom) sau chiar catetere uretrovezicale secționate de pacienți,
prin tentativa nereușită de suprimare a acestora .
Prezentarea într-o unitate sanitară este de cele mai multe ori tardivă, fapt datorat
rușinii pentru acțiunea săvârșită.
Diagnostic
Examenul clinic local poate decela corpul străin, dacă acesta este voluminos, sau
protuzionează prin meatul uretral. La inspecție se mai pot decela modificări de formă ale
penisului, cicatrici, edem, hiperemie peniană sau scurgeri uretrale. Obiectele de dimensiuni
mici pot scăpa inspecției, dar de cele mai multe ori se pot palpa, dacă se regăsesc anterior de
diafragma urogenitală.(3) Tușeul rectal poate evidenția o prostată ascensionată (semn de
ruptură de uretră).
274
Examinarea paraclinică include efectuarea unei hemoleucograme (care poate
evidenția leucocitoză, datorită unui corp intrauretral neglijat, cu infecție secundară),
evaluarea funcției renale, examenul urinii si urocultură.
Sunt recomandate antibioticele cu spectru larg pentru prevenirea infecțiilor, mai ales
in cazul corpilor străini ce au stat în uretră timp îndelungat sau care au produs leziuni asupra
uretrei.
Secundar prezenței corpilor străini la nivelul uretrei pot apărea complicații, printre
care se pot enumera: apariția infecțiilor, formarea de calculi, apariția de fistule în cazul
corpilor străini uretrali neglijați, apariția stricturilor uretrale.
275
CORPII STRĂINI PENIENI
Printre corpii străini care pot produce leziuni peniene se numără: piercingurile,
fermoarele, inelele peniene, piulițe sau diferite tipuri de țevi, rulmenți, sticle sau chiar inele
(bijuterii).
În cazul piercingurilor, acestea pot fi smulse prin neatenție și pot produce plăgi,
tegumentul peforat pentru plasarea acestora se poate infecta, sau se pot produce dermatite
de contact din cauza materialului din compoziția acestora. În cazul fermoarelor se pot
produce plăgi peniene .
O categorie aparte de corpi străini penieni sunt cei care o dată aplicați produc
compresiune asupra penisului. Din această categorie fac parte corpii străini aplicați pentru
disfuncții sexuale(inele, rulmenți etc), pentru a obține satisfacție sexuală sau cei care sunt
aplicați datorită unor patologii psihiatrice a pacientului. Această categorie de corpi străini,
datorită faptului că acționează asemenea unui garou asupra penisului, întrerup întoarcerea
venoasă, cu edemațierea consecutivă a pensiului. Dacă persistența acestora este
îndelungată, se produce reducerea fluxului arterial, prin producerea unui veritabil sindrom
de compartiment, putând evolua către necroză și amputare.(6)
Examenul local oferă informații despre corpul străin prezent. Dacă este vorba despre
un corp constrictiv se evaluează gradul edemului, culoarea tegumentară, posibilitatea de a
urina. (7)
S-a tentat realizarea unei scale pentru a încadra încarcerările peniene, o astfel de
scală fiind propusă de Bhat si colaboratorii. Aceasta are 5 grade, pornind de la simpla
276
edemațiere (gradul 1), mergând până la gangrenă, necroze sau amputație peniana distală
(gradul 5). O altfel de clasificare a fost realizată de Silberstein, în care leziunile produse de
încarcerările peniene sunt clasificate în funcție de nevoia de a interveni chirurgical pentru
rezolvarea urgenței în leziuni de grad înalt și leziuni de grad scăzut.(8)
Sunt descrise metode convenționale, precum plasarea unui garou la baza penisului și
aspirarea sângelui de la nivelul glandului penian până la detumefierea acestuia după care
corpul străin poate fi extras (ex. rulment), tăierea obiectelor străine fie cu instrumente
tăioase sau prin utilizarea instrumentelor de tăiere (ex. inel), cu o atenție deosebită pentru a
nu produce leziuni iatrogene.
Pentru cazurile în care tegumentul penian este prins în fermoar, există două variante
(Fig.1) :
- dacă tegumentul este prins între dinții fermoarului, se taie fermoarul deasupra și
dedesubtul leziunii, după care se detașează cele două laturi ale fermoarului
- dacă tegumentul este prins în partea mobilă a fermoarului, se taie (cu un clește de
sârmă sau cu alt dispozitiv - pe care îl au, de regulă, angajații de la serviciul tehnic, mecanicii
sau instalatorii) partea mediană a părții mobile a fermoarului.
Fig. 1. - Tegument penian prins între dinții fermoarului (se secționează cu un clește dur
fermoarul deasupra și dedesubt), respectiv prins în partea mobilă a fermoarului (se
277
secționează lama mediană a părții mobile care solidarizează plăcuța anterioară de ca
posterioară) (după www.lifeinthefastlane.com)
În cazul corpilor străini ce produc plăgi la nivel penian se recomandă toaleta locală a
plăgii, cu sutura per primam sau per secundam, sub protecție antibiotică .
Bibliografie
1. Krishanth Naidu- An unusual urethral foreign body - Surgery Case Reports 2013
Volume 4, Issue 11, Pages 1052–1054
2. Seung Jin Moon- Unusual Foreign Bodies in the Urinary Bladder and Urethra Due to
Autoerotism- Int Neurourol J. 2010 Oct; 14(3): 186–189.
3. Ghaly AF -Case report: foreign body in male penile urethra. -Genitourin Med. 1996
Feb; 72(1): 67–68.
5. G. Quin -Self insertion of urethral foreign bodies- J Accid Emerg Med. 2000 May;
17(3): 231.
6. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds, Campbell-Walsh
Urology, 10 th Ed . Saunders- Elsevier, Philadelphia, 2012
7. Mc Aninch J, Lue T - Smith-Tanagho’s General Urology, 18th Ed., Mc Graw -Hill, USA
2013
8.Trivedi S-Penile incarceration with metallic foreign bodies: management and review
of literature - Curr Urol. 2013 Aug;7(1):45-50. doi: 10.1159/000343554. Epub 2013 Jul 28
278
14. URGENȚE UROLOGICE ÎN SARCINĂ
Dan SPINU
Preambul
Din start abordul unui asemenea tip de pacienți este dificil din mai multe
cauze. În primul rând trebuiesc avute în vedere două persoane în loc de una, fătul fiind din
acest punct de vedere foarte restrictiv atât ca mijloace investigaționale cât și din punct de
vedere al tratamentului. În al doilea rând este necesară și punerea în balanță a eventualelor
riscuri la care poate fi supusă mama.
279
Apariția modificărilor de calitate a urinii: hipercalciurie( una dintre ipotezele
apariției încrustării stenturilor "JJ"), hiperuricemie, creșterea producției de vitamina D*4]
Modificările de poziție ale vezicii urinare ea ajungând în semestrul trei de
sarcină mai mult un organ abdominal decât unul aflat în pelvis, ea fiind mult împinsă anterior
cu trigonul vezical trecând dintr-o poziție convexă într-una concavă
Clasificare
280
Nu în ultimul rând trebuie să subliniem faptul că sarcina în sine reprezintă un
status de imunosupresie pentru organismul mamei, deci un factor predispozant pentru
apariția unei infectii.
În timpul sarcinii apare dilatația întregului tract urinar, una dintre ipoteze fiind
și cea hormonală.Astfel se vehiculează ideea acțiunii miorelexante a progesteronului asupra
musculaturii aparatului urinar. De asemenea acțiunea miorelaxantă a estrogenului și a
progesteronului asupra vezicii urinare duce la o relativă hipotonie a detrusorului și la o
congestie a mucoasei vezicale .[5]
Uneori dilatația fiziologică a tractului urinar poate deveni dureroasă
ajungându-se la administrarea de medicație și chiar la proceduri invazive.
Patogenie
Germenii implicați în cadrul acestor infecții nu diferă de cei ce afectează restul
masei populaționale. Astfel conform ghidului european de urologie actualizat în 2015 E.Coli
este implicat în 70-95% din infecții, S.Saprophyticus în 5-10% iar restul germenilor cuprind
diverse specii precum K.Pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter.
Clasificare
În ordinea gravității există trei entități majore frecvente:
Bacteriuria asimptomatică
Cistita acută
Pielonefrita acută
Bacteriuria asimptomatică
Este definită ca detectarea aceluiași tip de bacterie > 105 UFC/ml pe două
uroculturi consecutive separate sau > 105 UFC/ml în cazul probelor de urină prelevate pe
sondă.
Incidența ei în rândul gravidelor este între 2-10% nefiind foarte mari diferențe
față de populația feminină generală (1-5%)*6+. Diferența constă în faptul că o bacteriurie
asimptomatică va progresa la o gravidă în proporție de 20-40% către infecție (în speță
pielonefrită acută - o patologie cu mare risc pentru mamă și copil). Factorii predispozanţi
281
apariţiei acestei entităţi sunt variate: condiţie socială, antecedente de infecţie de tract urinar
prepartum, igiena locală şi nu în ultimul rând contactul sexual. *7,8,9+
Numeroase studii susțin tratamentul profilactic al bacteriuriei dar un consens la nivel
internațional nu există până la momentul actual. *10+ Un aspect important este lipsa oricărui
simptom în cazul acestei patologii.
Cistita acută
Reprezintă infecția acută stabilită la nivel vezical.Ea poate exista ca și
patologie solitară sau în asociere cu pielonefrită acută. Deşi date epidemiologice în ceea ce
priveşte cistita la gravide sunt sărace Matuszkiewicz-Rowioska şi colab apreciază incidenţa la
circa 1-4%.[11]
Diagnosticarea care pentru un pacient normal se bazează pe simptomatologia urinară
joasă poate fi mascată în cazul unei sarcini. Astfel triada clasică ce cuprinde urgența, disuria
și imperiozitatea poate să nu apară în cazul unei gravide. Investigațiile de laborator cuprind
analize uzuale de sânge. un test rapid tip "dipstick" la care trebuie să se adauge și un examen
citobacteriologic clasic. Testele de tip "dipstick" încearcă să identifice esteraza leucocitară şi
prezenţa nitriţilor. Nu toate bacteriile pot însă tranforma nitratul în nitrit. Rezultatele fals-
pozitive apar în cazul contaminării cu bacterii comensale din flora vaginală sau în cazul urinii
foarte concentrate.
Tratamentul constă în antibioterapie și tratamentul simptomatologiei algice
ce poate fi foarte supărătoare. Din păcate aici intervine unul dintre factorii restrictivi ai
acestei condiții. Astfel multe dintre antibiotice au restricții majore de folosire în cazul
sarcinii.*12+ Una dintre clasele de antibiotice cu cea mai mare penetranță la nivelul
aparatului urinar, fluorochinolonele nu sunt indicate în tratamentul cistitei fiind suspectate
de diverse mutații la nivelul cartilajelor la făt.
Unul dintre puținele ghiduri coerente în momentul de față în ceea ce privește
medicația în sarcină este ghidul FDA(Federal Drug Administration) care folosește un sistem
strict de stratificare a medicamentelor.
Categoria Descriere
de risc
A Studii controlate pe gravide nu au evidențiat riscuri pentru făt în
282
primul trimestru și riscul general al fătului este neglijabil
B Studii pe animale nu au demonstrat vreun risc pentru făt și nu
există studii umane sau
Studii pe animale au demonstrat risc fetal dar în cazul studiilor
umane nu a fost demonstrat acest risc
C Studii pe animale au demostrat risc fetal și nu există studii
umane sau nu există studii nici umane nici animale
D Există dovezi certe de risc fetal dar în anumite cazuri speciale se
pot totuși folosi acet tip de medicamente (ca de exemplu în caz de
urgențe amenințătoare de viață sau de boli grave în care alte
medicamente sunt ineficiente sau au un risc mai mare)
X Există dovezi certe de risc fetal atât pe studii animale cât și
umane iar riscul este mult mai mare decât un eventual beneficiu
Clasificarea medicamentelor în funcție de riscul fetal [13]
Tratamentul trebuie să fie cât mai scurt ca durată.*14+ Astfel penicilinele,
cefalosporinele, trimetoprim - sulfametoxazol(nu în primul trimestru pentru că afectează
dezvoltarea tubului neural), sulfonamidele( nu în ultimul trimestru), nitrofurantoina(nu la cei
cu deficit de G6-PD și nu în ultimul trimestru de sarcină) și nu în ultimul rând fosfomicina pot
fi folosite în tratamentul cistitei. Aminoglicozidele care în mod normal au oto- și
nefrotoxicitate pot fi uzitate în cure de foarte scurtă durată.
Aspectele de tratament simptomatic reprezintă la rândul lor o provocare
pentru urolog, antiinflamatoarele nesteroidiene si antialgicele clasice nefiind recomandate în
sarcină.
Prima A doua linie Doză
linie
Fosfomici 3 g doză unică
nă
Nitrofura 100 mg de două ori pe zi 5 zile
ntoin
Pivmecili 400 mg de trei ori pe zi 3 zile
283
nă
Pielonefrita acută
Spre deosebire de cistită și de bacteriurie asimptomatică pielonefrita acută
este o boală redutabilă care netratată are un prognostic foarte sumbru. Prezintă pe de o
parte un risc pentru mamă și aici ne referim la complicații precum sepsis, insuficiența renală
și respiratorie sau anemie iar în al doilea rând ne referim la riscurile care apar la făt
(declanșarea travaliului înainte de termen, greutate mică la naștere, deces perinatal).*17+
Clinica acestei afecțiuni cuprinde clasicele semne: durere în flanc, febră >38
grade Celsius, vărsături, dureri la nivelul unghiului consto-vertebral. Uneori simptomatologia
de cistită lipsește sau chiar și aceste semne sunt foarte mult atenuate.*18+
Un aspect extrem de important în managementul acestei afecțiuni este
diagnosticul diferențial al unei pielonefrite simple față de una obstructivă, conduita
terapeutică a celor două afecțiuni fiind complet diferită.
284
Diagnosticarea se face atât prin examen clinic cât si prin paraclinic. Astfel un
set complet de analize incluzând hemoleucograma, biochimie sanguina, sumar de urină și
urocultură cu antibiogramă este mandatoriu. În cazul în care preconizăm și un gest
terapeutic invaziv se recoltează și coagulogramă. Testele rapide urinare așa numitele
"dispstick" sunt de un real folos de asemenea.
Examenul paraclinic cuprinde și investigațiile imagistice, la acest tip de
pacienți ele sunt din păcate destul de restrânse. Ecografia atăt cea simplă căt și cea doppler
rămâne conform ghidurilor de urologie cea mai indicată metodă imagistică în sarcină.
Rezonanța magnetică rămâne de linia a doua dar și aici se recomandă prudență pentru că
nu se cunosc efectele acestuia asupra fătului în timp ce computer tomograful reprezintă
ultima linie și în doze nu mai mari de 0,05 Gy. S- au mai încercat diverse variații pe tema
ecografiei respectiv detectarea și masurarea jeturilor la nivelul ostiurilor ureterale sau
măsurarea rezistivității vasculare renale (ce crește în primele 6 până la 48 de ore post
obstrucție) dar metodele au prea multe variabile. Totuși unul dintre neajunsurile ecografiei
respectiv dificultatea de a explora porțiunea pelvină a ureterelor a putut fi rezolvată cu
ajutorul ecografiei transvaginale.[19]
În funcție de gravitatea afecțiunii pacientele pot necesita spitalizare sau nu.
Dacă este vorba despre o formă mai blândă de pielonefrită tratamentul antibiotic oral timp
de 10-14 zile poate fi suficient.
Dacă este vorba despre o formă severă de pielonefrită pe lângă spitalizare se
recomandă și tratament injectabil până la ameliorarea simptomatologiei urmată de trecerea
pe antibioterapie orală până la completarea celor 10- 14 zile de tratament.
În cazul în care după antibioterapie empirică timp de 3 zile simptomatologia
nu se ameliorează sau revine după 2 săptămâni sunt necesare noi probe de
laborator(urocultură, sumar, antibiogramă) și investigații paraclinice pentru identificarea
corectă a germenelui și tratamentul coerent al infecției.
După terminarea tratamentului este necesară un examen complet al urinii în
cazul acestui tip de pacienți.
Forme grave Forme ușoare sau Doze
moderate
Cefotaxim 2 g x 3 pe zi
285
Ceftriaxon 1-2 g pe zi
1-2 g x 3 pe zi
Ceftazidim
1-2 g x 2 pe zi
Cefepim
Co-amoxiclav 1.5 g x 3 pe zi
Piperacillină/tazobact 2.5-4.5 g x 3 pe zi
am
Gentamicină 5 mg/kg
Cefpodoxime proxetil 200 mg x 2 pe zi
Ceftibuten 400 mg pe zi
Trimethoprim - 160/800 mg x 2 pe zi
sulfametoxazol
Co-amoxiclav 0.5/0.125 g x 3 pe zi
286
Litiaza reno-ureterală
Pe lângă infecțiile de tract urinar litiaza reprezintă cea mai frecventă urgență
urologică în sarcină. Prevalența acestei afecțiuni la acest segment populațional variază între
0,025 și 0,5%, nefiind foarte diferită față de femeile de aceeași vârstă. Cel mai frecvent
moment de apariție este în trimestrul al doilea și al treilea de sarcină. Deși în sarcină apare
hipercalciurie și uricozurie balanța este echilibrată de hiperproducția de factori litici : citrați,
glicozaminoglicani, magneziu astfel că nu sunt mari diferențe fața de restul populației la
capitolul incidență.
Clinica este în mare parte aceeași cu restul populației pacienta prezentând
dureri la nivel lombar, hematurie macroscopică sau microscopică și uneori febră. Simptome
mai rar întâlnite la gravide sunt reprezentate de durerea la nivel abdominal anterior și
greața, vărsături.
Simptomatologia poate fi foarte înșelătoare putând mima o apendicită, o
colecistită, afecțiuni ale anexelor, cistite și uneori chiar o detașare placentară. Uneori poate
mima o pielonefrită acută alitiazică. Durerea specifică din colica renală poate să nu existe,
singurul simptom fiind nefralgia.
Examenele paraclinice includ un set complet de analize atât valorile sanguine
cât mai ales examenul complet de urină. Metodele rapide în acest caz au o valoare mai mică
pierzând din sensibilitate și specificitate.
Diagnosticul imagistic se bazează în cazul acestor paciente în primul rând pe
ecografie.Adăugarea Dopplerului și a unei unei ecografii transvaginale crește și mai mult
valoarea ecografiei ca investigație de primă intenție.Calcularea indicelui de rezistivitate
vasculară renală poate fi de folos în diagnosticarea obstrucției reno-ureterale.
Despre rezonanța magnetică nucleară putem spune că este următoarea pe
lista de recomandări a ghidurilor de urologie în momentul de față. Se recomandă totuși
prudență în primul trimestru de sarcină efectele RMN asupra fătului nefiind încă complet
elucidate. Din păcate această investigație are câteva dezavantaje semnificative: ea nu
vizualizează propriu zis calculii ci doar niște defecte de umplere, încă este prohibitivă din
punct de vedere financiar și nu în ultimul rând accesul la un asemenea tip de investigație nu
este chiar atât de facil.
287
S - a constatat că dozele de radiție primite de făt sunt mult mai mici în cazul
unei tomografii computerizate spirale decât în cazul unei urografii intravenoase. De altfel
această ultimă metodă imagistică nu este recomandată pentru acest tip de pacienți. Ca și
ultimă opțiune ghidurile recomandă deci un examen tomografic spiral. *20+
Mai este posibilă dar rar folosită ureteropielografia retrogradă. Este o metodă
imagistică invazivă cu un grad de iradiere deloc neglijabil și cu risc de declanșare a unui
sepsis urinar care poate fi fatal atât pentru mamă cât și pentru făt.
Trebuie mereu avut în vedere faptul că folosirea radiației ionizante presupune
pentru făt mai multe tipuri de risc:
În cazul în care situația nu o permite și este necesar un gest terapeutic atunci este de
preferat adoptarea unei atitudini terapeutice progresive.
288
Astfel conform unor studii opt din zece calculi sunt eliminati cu ajutorul medicației
expulzive. Deci de primă intenție este eliminarea spontană a calculului fără a necesita o
procedură invazivă. Hidratare corespunzătoare, repaos, analgezice, aport lichidian fracționat
în cazul apariției acuzelor algice, medicație alfa- blocantă sunt măsurile de bază în
managementul non-invaziv al acestei boli.
Alfa blocantele sunt medicamente derivate din antihipertensive. Unele dintre acestea
sunt încadrate de către FDA în grupul de risc B cum este tamsulosinul în timp ce altele cum
este doxazosinul este încadrat în grupul de risc C deci nerecomandat pentru uz în
sarcină.Bailey foloseşte tamsulosin ca şi tratament de expulzie la 27 de gravide pe o
perioadă medie de tratament de circa 3 zile fără a înregistra efecte adverse importante.*22+
Dacă totuși calculul nu este eliminat spontan sau apar alte complicații septice ce
necesită drenajul rapid al aparatului urinar atunci este necesar un gest terapeutic.
Montarea unui stent "jj" poate fi o manevră salvatoare, asigurând drenajul rinichiului
afectat și permițând eventual amânarea tratamentului definitiv. Acest gest terapeutic
prezintă o serie de avantaje importante: permite folosirea unei anestezii locale în locul uneia
generale, poate fi montat sub control ecografic astfel evitând folosirea ecranului radiologic.
Pe de altă parte în al treilea trimestru de sarcină manevra de stentare este destul de dificilă
datorită modificărilor anatomiei pelvisului, el este un factor iritant pentru mucoasa vezicală
determinând apariția simptomatologiei LUTS astfel fiind greu tolerat de către gravide și de
asemenea favorizează apariția refluxului vezico-ureteral cu apariția episoadelor
pielonefritice. Nu în ultimul rând datorită statusului local pro litiazic pot apărea încrustații ale
stentului ceea ce face necesară schimbarea lui la un interval mult mai scurt de timp cu toată
pleiada de eventuale complicații.*23+
289
ecografic deci nu este nevoie de control radiologic, iar o anestezie locală este mai mult decât
suficientă.
Una dintre metodele terapeutice care în trecut nu era folosită la gravide este
ureteroscopia fie rigidă, fie flexibilă. Datorită evoluției tehnologice această procedură poate
fi folosită cu succes în rezolvarea urgențelor urologice în sarcină, cu o singură condiție
princeps:operatorul trebuie să aibă un mare grad de experiență.
În cazul ideal extragerea piesei litiazice se face cu ajutorul unei sonde Dormia ad
integrum, când e nevoie de fragmentare litotritorul hidraulic și ultrasonic sunt
contraindicate, ceea ce face ca laserul Ho-Yag să fie alternativa viabilă. Există totuși și în
cazul acestei proceduri niște limitări:calcul > 1cm, sepsis, rinichi unic sau transplantat, lipsa
de experiență a operatorului, prezența de mai mulți calculi.[26,27]
Este o patologie rară la femeia gravidă. Cea mai frecventă cauză este modificarea de
poziție a uterului ce apasă pe colul vezical. Mai poate fi vorba despre compresie extrinsecă
printr-o masă tumorală, sau un uter fibromatos. După săptămâna 16 uterul revine la normal
si retenția se rezolvă spontan.
Placenta percreta
Reprezintă o variantă rară de placenta acreta care interesează și structurile
învecinate. De cele mai multe ori rămâne silențioasă pe parcursul sarcinii, singurul simptom
fiind apariția hematuriei în 31 % din cazuri.[30] În momentul travaliului se declanșează o
hemoragie amenințătoare de viață ce nesită de multe ori histerectomie cu cistectomie
parțială și uneori reimplantare ureterală.*31+Uneori este necesară ligaturarea
hipogastricelor, o manevră chirurgicală foarte riscantă ce poate evolua către complicații
catastrofale pentru mamă (necroză de grupe musculare fesiere).[32]
De reținut
Mijloacele investigaționale în sarcină sunt mult limitate
Simptomatologia în oricare din aceste patologii poate fi mascată de sarcină.
Orice investigație radiologică trebuie abordată cu maxim de prudență și cât de
mult evitată
Medicația administrată în sarcină necesită atentă verificare datorită faptului
că marea ei majoritate nu are studii efectuate pe oameni și nu se cunoaște efectul lor
mutagen
În plus chiar și cu aceste informații sărace nu există un consens în privința
marii majorități a medicamentelor
Pe cât posibil orice administrare de medicament sau procedură
investigațională trebuiesc reduse la minimul necesar
291
Folosiți pe cât posibil calea de eliminare naturală a calculilor și tratamentul
medicamentos expulziv
Orice procedură chirurgicală crește riscul de mortalitate și morbiditatea
exponențial
Bibliografie
2.C.S. Biyani and A.D. Joyce, Urolithiasis in pregnancy. II: management, BJU
International (2002), 89, 819–823
5. Poole JH, Thorsen MS. Acute renal failure in pregnancy. MCN Am J Matern Child
Nurs. 1999 Mar-Apr;24(2):66-72;
6. Nicolle LE, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis
and treatment ofasymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis, 2005. 40(5): p. 643-54.
8. Pastore LM, Savitz DA, Thorp JM Jr. Predictors of urinary tract infection at the first
prenatal visit. Epidemiology 1999;10:282–7
9. Badran YA, El-Kashef TA, Abdelaziz AS, Ali MM.Impact of genital hygiene and sexual
activity on urinary tract infection during pregnancy.Urol Ann. 2015 Oct-Dec;7(4):478-81. doi:
10.4103/0974-7796.157971.
292
10. Smaill F, et al. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev, 2007(2):p. Cd000490.
16. Michau A, Dinh A, Denys , et al. Control Cross Sectional Study Evaluating an
Antibiotic Prevention Strategy in 30 Pregnancies Under Clean Intermittent Self-
Catheterization and Review of Literature. Urology.2016 Feb 18.pii: S0090-4295(16)00143-6.
doi: 10.1016/j.urology.2016.02.007.
17. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract
infections in pregnancy.Eur J Clin Invest. 2008 Oct;38 Suppl 2:50-7. doi: 10.1111/j.1365-
2362.2008.02009.x.
20. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, et al. Imaging the pregnant patient for nonobstetric
conditions: algorithms andradiation dose considerations. Radiographics 2007 Nov-
Dec;27(6):1705-22.
21. Korkes F, Rauen EC, Heilberg IP. Urolithiasis and pregnancy.J Bras Nefrol. 2014 Jul-
Sep;36(3):389-95.
293
23. Tsai YL, Seow KM, Yieh CH, et al. Comparative study of conservative and surgical
management for symptomaticmoderate and severe hydronephrosis in pregnancy: a
prospective randomized study. Acta Obstet GynecolScand 2007;86(9):1047-50.
24. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, et al. Percutaneous nephrostomy
versus ureteral stentsfor diversion of hydronephrosis caused by stones: a prospective,
randomized clinical trial. J Urol 2001Apr;165(4):1088-92.
26. Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. The safety of ureteroscopy during pregnancy: a
systematic review and metaanalysis. J Urol 2009 Jan;181(1);139-43.
27. Ishii H, Aboumarzouk OM, Somani BK. Current status of ureteroscopy for stone
disease in pregnancy.Urolithiasis 2014 Feb;42(1):1-7.
28. Middleton AW Jr. Middleton GW, Dean LK, Spontaneous renal rupture in
pregnancy, Urology 1980, 15:60
29. Oesterling JE, Besinger RE, Brendler CB, Spontaneous rupture of the renal
collecting system during pregnancy: successful management with a temporary ureteral
catheter, J Urol. 1988 Sep;140(3):588-90
30. Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino IM, Huang RR, Lorenz RP,
Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy,
Am J Obstet Gynecol. 2004 Apr;190(4):1135-40.
31. Price FV, Resnik E, Heller KA, Christopherson WA, Placenta previa percreta
involving the urinary bladder: a report of two cases and review of the literature, Obstet
Gynecol. 1991 Sep;78(3 Pt 2):508-11.
32. Teo, R. E. C.; Ahmed, M.; Chilton, C. P., 1996: Placenta percreta involving urinary
bladder, Placenta percreta ivolving urinary bladder, British Journal Of Urology. 78(1): 140
294
15. URGENȚE UROLOGICE LA PACIENTUL OPERAT
Există mai multe clasificări ale hemoragiei postoperatorii după cum urmează:
- Arteriale;
- Venoase;
- Capilare;
- Mixte [1,2].
295
De asemenea sunt prezente semnele și simptomele clinice asociate hemoragiei și
anume:
- paloare tegumentară;
- sete;
296
O situație posibilă cu care urologul se poate întâlni în practica curentă este de
exemplu sângerarea postoperatorie secundară unei lombotomii în care a fost necesară
excizia vârfului coastei XII. Sângerarea în această situație poate avea drept sursă pachetul
vascular subcostal implicat.
Bibliografie
298
3. Moore G E, Payne M J. Intra-abdominal hemorrhage following abdominal
surgery. AMA Arch Surg.1958;77:162–164.
5. Streiff M B. In Cameron JL, editor. Current Surgical Therapy. 8th ed. St. Louis,
MO: Mosby; 2004. Abnormal operative and postoperative bleeding. pp. 1122–1135.
299
15.2. ȘOCUL HEMORAGIC POSTOPERATOR
Ovidiu BRATU, Ioana OPREA
ȘOCUL HEMORAGIC
Este foarte greu să găsim o definiţie a şocului, deoarece descrierea acestuia a suferit
multe modificări şi are multe conotaţii. Șocul reprezintă un sindrom multifactorial ce rezultă
din perfuzie şi oxigenare tisulară inadecvată care afectează multiple organe şi sisteme.
300
a. Pneumotorax;
b. Tamponadă cardiacă;
c. Pericardită constrictivă;
Obstructiv d. Embolism pulmonar;
e. Hipertensiune pulmonară acută;
f. Disecţie de aortă;
g. Tumori mediastinale.
Şocul hemoragic apare cel mai frecvent la pacientul politraumatizat, însă unii
pacienţi pot prezenta şi şoc cardiogen, septic sau spinal. Pierderea acută de sânge determină
activarea anumitor mecanisme compensatorii ce ajută la menţinerea volumului sanguin şi
asigurarea perfuziei tisulare. În funcţie de timpul de acţiune aceste mecanisme pot fi
exercitate:
301
distali la schimb cu ionii de potasiu şi hidrogen, ceea ce duce la creşterea volumului
intravascular) (8).
După câteva ore de la debutul hemoragiei, măduva hematogenă începe să
producă eritrocite, dar acest răspuns are efect lent. Înlocuirea completă a pierderii de
eritrocite poate să dureze până la doua luni de zile de la oprirea săngerării.
I. Pierdere a 0-15% din volumul sanguin total. Acest grad de hemoragie este în
general compensat complet prin reumplere transcapilară, iar semnele clinice sunt minime
sau chiar lipsesc.
II. Pierdere a 15-30% din volumul sanguin total. Semnele clinice la această clasă
pot include modificări ortostatice ale tensiunii arteriale şi ale frecvenţei cardiace.
Vasoconstricţia simpatică compensatorie menţine tensiunea arterială și perfuzia organelor
vitale, dar debitul urinar poate să scadă până la 20-30 ml/oră.
III. Pierdere a 30-40% din volumul sanguin total. Acesta este debutul șocului
hipovolemic decompensat, cu hipotensiune, oligurie (diureză 5-15ml/oră) și alterarea
statusului mental.
IV. Pierdere a mai mult de 40% din volumul sanguin total. Hipotensunea și
oliguria sunt accentuate în acest stadiu, pulsul devine filiform, pacientul este confuz chiar
letargic, cu tegumente reci și cianoză periferică; toate aceste modificări pot fi ireversibile
dacă nu se intervine rapid (1).
Tabloul clinic al pacientului cu hemoragie depinde de mai mulți factori dintre care cei
mai importanți sunt: cauza, timpul și gravitatea hemoragiei, precum și vârsta pacientului și
patologia asociată. Pacienții tineri pot pierde cantități considerabile de sânge fără apariția
302
semnelor și simptomelor clinice, pe când pacienții vârstnici, tarați și cu patologie cardiacă
asociată pot prezenta semne și simptome mult mai severe la pierderi mult mai mici de
sânge.
PS = VST (Htn-Hta/Htn)
-tahicardie, bradicardie;
-hipotensiune;
-tahipnee;
-hipotermie;
- creșterea lactatului;
305
sunt de 1,5 ori mai mari față de valorile normale, masa trombocitară se transfuzează pentru
a avea o valoare a plachetelor de peste 50000/mm3 și crioprecipitatul se administrează
atunci când fibrinogenul este sub 100 mg/dl. În șocurile hemoragice refractare cu hemoragie
difuză și la pacienții cu hemofilie sau cu deficit congenital de factor șapte se folosește
factorul șapte recombinat și/sau acidul tranexamic. Dacă transfuzia de sânge este necesară
imediat se face cu grup O Rh negativ, iar dacă transfuzia nu este o urgență vitală se face
izogrup izoRh. La pacientul cu șoc hemoragic sever transfuzia de produși sanguini se face
după regula 1U MER - 1U PPC - 1U MT. În funcție de cauza hemoragiei se poate folosi și
autotransfuzia. Avantajele sistemelor “cell saver” constau în înlăturarea riscurilor legate de
transfuzie dar și în faptul că hematiile retransfuzate au o durată mai mare de viață și cu o
incidență mai mică a reacțiilor de hemoliză postransfuzională. Terapia inotropă sau
vasopresoare nu trebuie folosită de rutină în tratamentul șocului hemoragic, ci doar când
după o resuscitare volemică adecvată pacientul rămâne în continuare instabil hemodinamic.
După înlăturarea cauzei de sângerare și corectarea volemiei, markerii care ne arată că
există o perfuzie tisulară adecvată sunt: tensiunea arterială, presiunea de perfuzie cerebrală,
aspectul extremităților, debitul urinar, timpul de reumplere capilară, lactatul, pH-ul sanguin,
deficitul de baze, bicarbonatul sanguin, saturația venoasă mixtă a oxigenului, presiunea
parțială a dioxidului de carbon și statusul neurologic (5,6,7).
- Sechele neurologice;
- Infarct miocardic acut;
- Sindromul de detresă respiratorie al adultului (ARDS);
- Insuficiența renală acută;
- Ulcer de stress;
- Leziuni de ischemie și necroză la nivelul extremităților;
- Sindromul de disfuncție multiplă de organ;
- Decesul (8).
Pe lângă complicațiile date de hemoragia în sine sunt și complicațiile ce apar în urma
resuscitării volemice (edem pulmonar, edem cerebral etc) sau cele date de transfuzie:
- Reacții hemolitice;
306
- Leziunea pulmonară acută datorată transfuziei (TRALI);
- Reacții alergice ușoare;
- Reacții anafilactice post transfuzie;
- Purpura posttransfuzională;
- Complicații infecțioase;
- Hipotermia (2).
Prognosticul depinde de cantitatea de sânge pierdut, de patologia asociată, de timpul
scurs de la debutul hemoragiei și de timpul până la intervenția medicală de specialitate.
Bibliografie:
307
Listă de abrevieri
AV – Alură ventriculară
TA – Tensiune arterială
MT – Masă trombocitară
308
15.3. OLIGURIA/ANURIA POSTOPERATORIE
Anuria reprezintă o diureză sub 100 ml/24 de ore. Anuria este „percepută” de urolog
drept „vezică urinară goală” sau „vezică uscată”![2].
Oliguria – sau mai precis scăderea diurezei, este o problemă întâlnită destul de des
secundar unei intervenții chirurgicale. Această situație necesită o atenție sporită atât din
partea echipei chirurgicale cât și din partea medicului anestezist.
În cel mai simplu mod, cauzele ce pot determina scăderea diurezei sunt legate de
următoarele situații:
Postoperator diminuarea diurezei cu apariția oliguriei sau a anuriei este explicată prin
mai multe mecanisme etiopatogenice dintre care amintim:
309
Cauze de afectare prerenală:
Deshidratarea;
Glomerulonefrită;
310
Nefrită interstițială vasculară – sindromul hemolitic uremic sau vasculitele;
Există și situații dramatice în viața chirurgicală activă a unui urolog. Este cazul unor
colegi chirurgi care dorind să rezolve suferința algică pelvină a unei tinere paciente au
laparotomizat respectiva bolnavă pentru a efectua o apendicectomie, apoi au gândit că un
posibil diverticul Meckel este la originea bolii și, mărind incizia au depistat o “tumoră
311
pelvină” situată lateral dreapta de uter și vezica urinară. “Tumora” respectivă a fost
“excizată” cu profesionalism și abnegație!
Tratamentul oliguriei/ anuriei postoperatorii are drept obiectiv principal reluarea sau
creșterea diurezei. Acest lucru se efectuază prin corectarea dezechilibrului inițial și anume:
Bibliografie:
3. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure - definition, outcome
measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second
International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit
Care. 2004 Aug. 8(4):R204-12.
4. Bailey D, Phan V, Litalien C, et al. Risk factors of acute renal failure in critically
ill children: A prospective descriptive epidemiological study. Pediatr Crit Care Med. 2007 Jan.
8(1):29-35.
312
5. Askenazi DJ, Feig DI, Graham NM, Hui-Stickle S, Goldstein SL. 3-5 year
longitudinal follow- Siew ED, Ware LB, Ikizler TA. Biological markers of acute kidney injury. J
Am Soc Nephrol. 2011 May. 22(5):810-20.
8. Abuelo JG. Normotensive ischemic acute renal failure. N Engl J Med. 2007 Aug
23. 357(8):797-805.
9. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Acute kidney injury. Lancet. 2012 May 18. ].
11. Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length
of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov. 16(11):3365-70
313
15.4. SINDROAMELE FEBRILE POSTOPERATORII
Febra presupune prin definiție creșterea temperaturii corporale peste variația zilnică
considerată normală. Temperatura acceptată în cele mai multe studii publicate în literatură
ca fiind temperatura normală, se referă la valoarea de 36,8°C ± 0,4°C. Cea mai scăzută
valoare fiziologică se determină la ora 6 dimineața, fiind înregistrate variații zilnice ale
temperaturii corporale, iar cele mai mari valori sunt întâlnite între orele 16 și 18 după-
amiază. Centrul termoreglării este localizat la nivel hipotalamic [1].
Incidența febrei postoperatorii este cuprinsă între 14% și chiar 91% *3+. Un sfert
dintre stările febrile postoperatorii sunt secundare unor procese infecțioase, restul au drept
explicație etiologică eliberarea unor molecule proinflamatorii secundare traumei
314
chirurgicale, administrării unor medicamente, post-transfuzional, secundar trombozei
venoase profunde sau embolismului pulmonar, pancreatitei acute, infarctului miocardic etc.
O altă cauză întâlnită în practica medicală este febra cauzată de deprivarea de alcool a
pacientului în postoperator[4,5,6,7]
315
Printre cauzele infecțioase frecvent întâlnite în cazul unui pacient operat regăsim:
316
Date legate de eventuale infecții “ocultate” în preoperator – infecții urinare,
pneumonie etc.
Urină;
317
Sânge;
Spută;
Teste hematologice:
Teste biochimice:
Glicemia;
Enzimele miocardice;
Investigații imagistice:
318
Radiografia toracică – decelează un proces infecțios pulmonar;
În practică, cel mai folosit agent antipiretic este paracetamolul. În cazul în care
administrarea orală nu este posibilă, se pot folosi alte tipuri de administrare – parenterală
sau intrarectală [11].
319
Antibioterapia – ideală este folosirea antibioticului conform rezultatului
antibiogramei dar cum acest lucru nu este posibil întotdeauna imediat, se alege pentru
început un antibiotic de spectru larg care să acopere majoritate germenilor considerați cu
risc crescut să determine acea patologie infecțoasă. Doza antibioticului trebuie ajustată în
funcție de mai mulți factori: gradul de insuficiență renală, vârstă, greutate, eventuale alergii
ale pacientului la o clasă de antibiotice, și nu în ultimul rând de gravitatea infecției tratate.
De obicei infecțiile severe chiar amenințătoare de viață, necesită antibioterapie injectabilă.
Durata tratamentului trebuie să asigure vindecarea și să înlăture riscul dezvoltării rezistenței
microorganismului la acel tratament.
lavajul cavităților;
320
Bibliografie
1. Mackowiak PA. Fever, In : Mandell GL, Bennett JE, Polin R, editors. Principles
and Practice of infectious diseases. 5th ed. Churchill Livingstone: Philadelphia; 2000. p. 604-
21.
3. Dellinger EP. Approach to the patient with postoperative fever. In : Gorbach SL,
Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious diseases. 3rd ed. Lippincott Williams and Wilkins:
Philadelphia, PA; 2004. p. 817.
5. Anand VT, Phillips JJ, Allen D, Joynson DH, Fielder HM. A study of postoperative
fever following pediatric tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999;24:360-4.
8. Lin E, Calvan SE, Lowry SF. Inflammatory cytokines and cell response in
surgery. Surgery 2000;127:117-26.
9. Andres BM, Taub DD, Gurkan I, Wenz JF. Postoperative fever after total knee
arthroplasty: The role of cytokines. Clin Orthop Relat Res 2003;415:221-31
10. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al .
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-55.
11. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV, Boyko EJ, Takasugi J, et al . Diagnosing
pneumonia by physical examination: Relevant or relic? Arch Int Med 1999;159:1082-7.
321
12. Litman RS, Flood C, Tobin JR, Kaplan R. Postoperative malignant hyperthermia-
relative incidence and clinical characteristics. Anesthesiology 2006;105:A393.
322
15.5. ABDOMENUL ACUT POSTOPERATOR
Abdomenul acut postoperator adesea are drept cauză o peritonită difuza iar
diagnosticul acesteia este dificil de efectuat datorită particularităților ce țin de administrarea
antibioticelor, analgezicelor, folosirea uneori a aspiratiei digestive ceea ce face ca evoluția
clinică sa fie particulară adesea gravă cu un tablou clinic ce poate simula cu usurință embolia
pulmonara, infarctul miocarsic sau o stare septică. Fiind vorba de pacienți operați cu
spitalizari uneori prelungite se crește riscul prezenței unor germeni patogeni nosocomiali
adesea multiplu-rezistenți ceea ce îngreunează tratamentul antibiotic.
325
Tactul rectal sau tușeul vaginal – trebuie efectuat obligatoriu și poate
evidenția „țipătul Douglas-ului” – sensibilitatea algică a acestuia;
Contractura abdominală – se poate asocia cu hiperestezie cutanată;
Semnul Blumberg – decompresia bruscă a peretelui abdominal ce determină
durere;
Leucocitoza – nu este obligatoriu specifică dar aduce informații utile în cele
mai multe cazuri.
326
La acestea se adaugă terapia medicamentoasă de reechilibrare hidro-electrolitică,
antibioterapie specifică ghidată de antibiogramă dacă se poate, terapie antialgică,
antiemetică, antiinflamatorie, terapie și urmărire specifică anesteziologică pentru cazurile
grave ce necesită suport respirator sau alte proceduri suportive.
Bibliografie
327
15.6. FISTULELE URINARE POSTOPERATORII
Fistule urogenitale;
Fistule urotegumentare;
fibroza retroperitoneală;
328
prezența focarelor de endometrioză;
Fistulele vezico-vaginale
O altă cauză implicată în apariția acestei patologii este iradierea pelvină în doze
excesive în cadrul ședințelor de radioterapie, ceea ce implică apariția unei afectări ischemice
locale ce duce la necroză vezico-vaginală și la formarea traiectului fistulos. De precizat că
aceste ședințe de radioterapie sunt de cele mai multe ori efectuate preoperator, ceea ce
implică un risc crescut de apariție a unei fistule iatrogene secundar intervenției.
329
Alți factori favorizanți sunt reprezentați de hemostaza imperfectă ce conduce la
apariția hematoamelor locale iar un alt rol important este atribuit patologiei infecțioase.
Pentru diagnosticul clinic este important tuseul vaginal și examenul cu valve care
oferă informații importante despre suplețea mucoasei, existența traiectului fistulos și
scleroza adiacentă. Examenul cu valve este esențial.
În primul rând trebuie să dovedim că lichidul exteriorizat este chiar urină și în acest
scop se folosesc în practică mai multe metode – determinarea creatininei urinare sau a
potasiului la nivelul lichidului exprimat; altă metodă presupune administrarea sau
introducerea endovezicală a unei substanțe colorate ce prezintă eliminare urinară – albastru
de metilen, de exemplu [1,4,6,7].
330
Tratament
Un alt mecanism posibil pentru apariția acestui tip de fistulă este legat de un
traumatism pelvin ce asociază o fractură de bazin cu leziuni importante ale uretrei și colului
vezical.
Clinica in cazul acestei patologii este variabilă in functie de dimensiunea si mai ales
localizarea comunicarii fistuloase. Astfel o fistula situată la nivelul colului vezical si al
portiunii uretrale suprasfincteriene explică apariția unei fistule permanente resimtită ca o
incontinetă urinară completă sau nu și in funcție de calibrul defectului. Fistulele situate
inferior de sfincterul uretral determină un tip de incontinență intermitent, cu extravazarea
de urină și prin vagin secundară actului micțional.
Fistulele ureterovaginale
Acest tip de fistulă apare frecvent secundar lezării ureterale – sectionare, ligaturare,
disectie extensiva ce afecteaza vascularizatia locală si determina necroza intr-un timp tardiv.
Intervențiile implicate cel mai frecvent sunt tot din sfera ginecologica explicatia fiind legata
de proximitatea ureterului cu structurile de interes – ligaturarea pediculului ovarian,
secundar procedurilor de peritonizare, secundar histerectomie vaginale, intervențiilor de
exereza pentru patologii maligne avansate ce pot modifica anatomia local sau chiar ingloba
ureterul [1,3].
Clinica este dominata de scurgerea prin vagin a unui lichid – ce se confirma urină –
scurgere ce poate fi precoce postoperator si sugereaza o leziune ureterala (sectiune
completă sau incompleta) sau poate aprărea ulterior la 7-14 zile cel mai frecvent fiind
explicată de o leziune ischemica ce a determinat necroza ureterului.
Pentru a elimina din discutie suspiciunea unei fistule vezico-vaginale se pot efectua
mai multe gesturi diagnostice și terapeutice:
333
montarea unui cateter ureteral autostatic – daca este posibila poare
reprezenta o solutie pentru o afectare minimă ureterală. Din păcate nu este posibila
intotdeauna cateterizarea ureterală.
Nefrostomia percutanată necesară in primul and pentru a asigura un drenaj
eficient a urinii produse de respectivul rinichi si în plus poate fi de folos pentru efectuearea
unei ureteropielografii anterograde [1,5,6,7];
In situația in care functia renala ipsilaterală este afectată ireversibil se poate proceda
chiar la nefrectomie [1,6].
Fistulele urodigestive
334
Clinica este de cele mai multe ori minimă și de aceea adesea aduce pacientul la
doctor in stadii evansate de boală.
Inca in lucru
335
15.7. LEZIUNILE IATROGENE DE URETER
Leziunile ureterale reprezintă o complicație posibilă, fiind una din leziunile iatrogene
produse secundar intervențiilor chirurgicale. Adesea această leziune are și grave implicații
medico-legale [1]. Leziunile ureterale asociază frecvent o mare morbiditate (prin creșterea
perioadei de spitalizare, prin necesitatea de intervenții chirurgicale secundare deseori de
mare amploare, alteori chiar datorită necesității unor reintervenții; complicație ce implică și
un risc important de afectare a funcție renale). Acest fapt este responsabil de scăderea și
afectarea importantă a calitătii vieții pacientului ceea ce conduce la afectarea din punct de
vedere psiho-social nu numai pacientul dar și a aparținătorilor acestuia [2,3]. În cazurile
excepționale, leziunile ureterale, prin complicațiile secundare asociate, pot fi răspunzătoare
de evoluția nefavorabilă și de apariția mortalității [2].
336
Cel mai frecvent, cu o incidență de până la 75%, leziunile iatrogene de ureter sunt
secundare intervențiilor ginecologice, explicația fiind legată de proximitatea strânsă între
traiectul ureterului și elementele anatomice feminine de interes pentru ginecolog [8,9,10].
Incidența leziunilor ureterale post histerectomie vaginală este de circa 0,2 la 1000 de cazuri
în timp ce pentru histerectomia transabdominală se înregistrează până la 1,3 incidente la
1000 de intervenții efectuate [11]. Un risc asociat este dat de volumul uterului, de fibroza
locală sau de extensia procesului tumoral implicat, de prezența unor malformații congenitale
ce determină variații anatomice, de prezența unor focare de endometrioză, istoric chirurgical
pelvin, prolaps genital asociat [12,13,14]. Leziunile ureterale secundare histerectomiei sunt
mai frecvent regăsite pe partea stângă, explicația fiind simplă, legată de traiectul descendent
al ureterului mai medial, mai apropiat de uter pe stânga comparativ cu dreapta. Cel mai
frecvent este lezat ureterul din imediata apropiere a ligamentului uterosacrat[15], deci
leziunile ureterale interesează cu predilectie ureterul distal.[9,10]
endometrioza;
ligaturare prin intermediul unui fir ce poate fi completă prin poziționarea unui
fir circumferențial sau incompletă prin trecerea unui fir sprijinit ce cuprinde și o parte din
ureter, astfel încât afectează calibrul ureteral local;
secționarea ureterului;
avulsia ureterului;
Prevenția:
338
ușoară identificare se poate practica inițial montarea unei sonde ureterale sau a unui stent
ureteral, în felul acesta decelarea chiar palpatorie este mult mai facilă. Totuși, studiile
publicate în literatura de specialitate, studii care și-au propus compararea incidenței de
apariție a leziunilor ureterale pentru intervențiile chirurgicale ce au beneficiat în prealabil de
stentarea ureterului versus cele fără stentare, nu au prezentat rezultate cu semnificație
statistică care să argumenteze și să susțină această practică preoperatorie [23]. Unii autori
au prezentat rezultate contradictorii în care incidența a fost chiar în creștere, explicația fiind
legată de faptul că ureterul stentat își modifică ușor poziția anatomică fiind decelat în zone
ectopice ceea ce crește riscul de lezare intraoperatorie [24,25].
Diagnosticul
Cel mai bine ar fi ca leziunea ureterală să fie decelată intraoperator și astfel să fie
rezolvată evitând apariția complicațiilor evolutive. Din păcate, majoritatea leziunilor
ureterale sunt diagnosticate tardiv, semnele și simptomele nefiind obligatoriu specifice și aici
enumerăm:
339
metodă de confirmare a etiologiei drenajului respectiv este prin folosirea unor pigmenți ce
au eliminare renală și colorează urina în albastru (de exemplu albastru de metilen);
febra 38-39°C;
leucocitoză;
durere lombară;
durere în flanc;
340
Computer-tomografia cu substanță de contrast – localizează și evidențiază fie
obstrucția ureterală și ureterohidronefroza secundară fie exteriorizarea substanței de
contrast la acest nivel; oferă informații importante cu privire la reperele anatomice,
informații ce pot fi utile intraoperator. Poate decela prezența unei secțiuni complete
ureterale.
Tratament
341
Tratamentul leziunilor iatrogene de ureter este unul complex ce poate asocia atât
tratament chirurgical cât și tratament medical de exemplu antibioterapie, terapie suportivă
și de reechilibrare hidro-electrolitică etc.
În situația în care segmentul ureteral afectat este semnificativ și ureterul viabil chiar
mobilizat nu ajunge pentru reimplantare, este necesară o altă variantă de tehnică după cum
urmează:
Boari-Casatti flap – reprezintă o altă variantă de tehnică folosită în scopul creării unei
punți între ureterul prea scurt și vezica urinară. Tehnica propune tubulizarea unui lambou
vezical ce se anastomozează cu capătul distal ureteral. Această metodă poate fi folosită
pentru a compensa un defect ureteral ce poate depăși chiar 10 cm. Se poate adresa și
leziunilor ureterului mijlociu [21,24,28].
În anumite cazuri – când situația clinică o impune (de exemplu un proces septic sever)
se poate proceda la ligaturarea ureterului și la abandonarea lui cu montarea ulterioară a
unui tub de nefrostomie percutanată pentru drenarea și asigurarea funcționalității renale.
Bibliografie
1. Preston JM. Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls. BJU Int.
2001;86:313–7.
344
2. Vakili B, Chesson RR, Kyle BL, Shobeiri SA, Echols KT, Gist R, et al. The incidence
of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal
cystoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1599–604.
3. Obarisiagbon EO, Olagbuji BN, Onuora VC, Oguike TC, Ande ABA. Iatrogenic
urological injuries complicating obstetric and gynaecological procedures. Singapore Med J.
2011;52:738–41.
4. Carver BS, Bozeman CB, Venable DD. Ureteral injury due to penetrating
trauma. South Med J. 2004;97:462–4.
5. Fraga GP, Borges GM, Mantovani M, Ferreira U, Laurito TL, Netto NR.
Penetrating ureteral trauma. Int Braz J Urol. 2007;33:142–50.
10. Tijani KH, Onwuzurigbo KI, Ojewola RW, Afolabi BB, Akanmu NO. Iatrogenic
ureteric injuries in a Nigerian teaching hospital: experience in the last decade. East Afr Med J.
2011;88:304–9.
11. Gilmour D., Das S., Flowerdew G. (2006) Rates of urinary tract injury from
gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol 92: 1366–
1377.
12. Mteta KA, Mbwambo J, Mvungi M. Iatrogenic ureteric and bladder injuries in
obstetric and gynaecological surgeries. East Afr Med J. 2006;83:79–85.
345
13. Williams G, Broughton S, Worku H, Tekle H. Five years’ experience of
ureterovaginal fistulae following obstetric or gynaecological intervention in Ethiopia. Afr J
Urol. 2010;16:17–9.
14. Vakili B., Chesson R., Kyle B., Shobeiri S., Echols K., Gist R., et al. (2005) The
incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on
universal cystoscopy. Am J Obstet Gynecol 192: 1599–1604.
15. Grainger D., Soderstom R., Schiff S., Glickman M., Decherney A., Diamond M.
(1990)Ureteral injuries at laparoscopy: insights into diagnosis, management, and
prevention.Obstet Gynecol 75: 839–843.
16. Chinakwana GU, Okafor PI, Ikechebelu JI. Urology injuries following
gynaecological operation – our experience in a teaching hospital in Nigeria. West Afr J Med.
2006;25:153–6.
17. Oboro V, Dare FO, Fadiora SO, Aderounmu AOA, Adeoti ML, Ajadi AM. Ureteric
injury following pelvic operations. East Afr Med J. 2002;79:611–3.
18. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in
gynaecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:689–93.
19. Kim J-H, Moore C, Jones JS, Rackley R, Daneshgari F, Goldman H, et al.
Management of ureteral injuries associated with vaginal surgery for pelvic organ prolapse.
Int Urogynecol J. 2006;17:531–5.
20. Hammad FT, Alqaiwani KM, Shirodkar SS. The role of urologists in the
management of urological injuries during obstetric and gynaecologic surgery. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct. 2010;21:1237–41.
21. Durrani SN, Rehman A, Khan S, Ullah H, Khan MK, Ullah A. Ureteral trauma
during open surgery: etiology, presentation and management. J Ayub Med Coll Abbottabad.
2013;25:86–9.
22. Schimpf MO, Gottenger EE, Wagner JR. Universal ureteral stent placement at
hysterectomy to identify ureteral injury: a decision analysis. BJOG. 2008;115:1151–8.
346
23. Chou M., Wang C., Lien R. (2009) Prophylactic ureteral catheterization in
gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J 20:
689–693
24. Shingleton H. (1984) Repairing injuries to the urinary tract: update in general
surgery.Contemp Ob Gyn 23: 76–90
25. Falk H. (1949) Urologic Injuries in Gynecology. Philadelphia, PA: F.A. Davis
26. Redan J., McCarus S. (2009) Protect the ureters. JSLS 13: 139–141
27. Chahin F., Dwivedi A., Paramesh A., Chau W., Agrawal S., Chahin C., et al.
(2002) The implications of lighted ureteral stenting in laparoscopic colectomy. JSLS 6: 49–52.
347
15.8. SINDROMUL TUR
Ca o paranteză, așa numita „intoxicație cu apă” a fost descrisă pentru prima oară în
anul 1922 de către Wier și colab. [1] ca un sindrom clinic caracterizat prin afectarea stării de
conștiență și prin prezența de convulsii, apărute la pacienții care au avut un aport exagerat
de lichid ingerat.
Întrucât în practica curentă urologică cel mai frecvent ne putem întâlni cu sindromul
TUR secundar rezecției adenomului de prostată, în cele ce urmează vom detalia acest
sindrom clinic ce apare cu o incidență cuprinsă între 0,5% și 1,4% [8,9,10] dintre cazurile de
rezectii prostatice, incidență destul de rară, dar cu evoluție clinică potențial fatală pentru
0,2% dintre ele [8,9].
Apariția manifestărilor clinice specifice sindromului TUR poate avea loc rapid după
începutul rezecției, uneori chiar la 15 minute de la debut, deși au fost descrise și cazuri
tardive postoperatorii la circa 24 - 48 de ore [15,16].
348
Fiindcă respectivul sindrom poate avea potențial letal este extrem de important să
recunoaștem la timp semnele și simptomele caracteristice și chiar să preîntâmpinăm apariția
lui respectând anumite principii și metode specifice pe care le vom detalia ulterior.
Manifestările clinice:
Fiziopatologie:
Primul și poate cel mai important mecanism este supraîncărcarea patului vascular
prin absorbția unor cantități variabile de lichid de irigare la nivelul sinusurilor venoase
deschise în cadrul rezecției.
349
edemului pulmonar acut. Ulterior, hipertensiunea arterială și hiponatremia, prin mecanism
atât hidrostatic cât și prin deficit osmotic, vor determina încărcarea spațiului interstițial
periferic și pulmonar cu producerea unui șoc hipovolemic vascular, ceea ce determină
apariția hipotensiunii arteriale [19,20].
Un alt mecanism fiziopatologic este legat de folosirea drept lichid de irigare a glicinei
ceea ce conduce secundar absorbției în spațiul intravascular și metabolizării ei la creșterea
nivelului seric de amoniu. Creierul dispune de asemenea, de un mecanism enzimatic ce
permite clivarea glicinei în dioxid de carbon și amoniu. Hiperamoniemia conduce la
encefalopatie și la apariția semnelor și simptomelor neurologice. De reținut că aceste
manifestări se asociază de regulă cu niveluri ale concentrației serice de amoniu ce depășesc
100 µmol/L (valorile normale fiind cuprinse în medie între 10 -35 µmol/L) [23,24,25,26].
350
La nivel renal glicina poate avea mecanisme de toxicitate prin metabolizarea ei în
oxalat și glicolat care sunt răspunzătoare de apariția unui grad de insuficiență renală cu
creșterea valorilor retenției azotate.
Pentru a putea măsura cantitatea de fluid de irigare absorbit în timpul rezecției s-au
imaginat de-a lungul timpului, mai multe metode de determinare:
352
prostatice. Această teorie a fost totuși contrazisă de rezultatele publicate de Cury și colab.
care au prezentat rezultate conform cărora incidența complicațiilor post TUR este aceeași
atât pentru grupul de operatori cu experieță cât și pentru grupul de operatori cu experiență
limitată. Concluzia este că „rezecționiștii” experimentați au fost capabili să rezece de 4 ori
mai mult țesut prostatic per unitate de timp față de cei neexperimentați, ceea ce implică o
minimizare a riscurilor, dar au fost, tocmai datorită vitezei, mult mai agresivi cu efracția mult
mai frecventă a capsulei prostatice și cu un volum de lichid absorbit mult mai mare per
unitate de timp [30].
Hiponatremia severă (Na seric < 120 mmol/L) – se tratează cu soluție salină hipertonă
3% prin aport de aproximativ 1000 ml/12 ore și sub o supraveghere atentă. Scăderea
natremiei sub 100 mmol/L este adesea fatală [40,41].
354
de aceea este teoretic contraindicat în situațiile amenințătoare de viață cu hemodinamică
instabilă deoarece exacerbează hiponatremia și hipotensiunea.
Bibliografie
1. Weir JF, Larson EE, Rowntree LG. Studies in diabetes insipidus water balance.
Arch Intern Med 1922;29:306.
2. Hahn RG. Transurethral resection syndrome after transurethral resection of
bladder tumours. Can J Anaesth 1995;42: 69–72.
3. Siddiqui MA, Berns JS, Baime MJ. Glycine irrigant absorption syndrome
following cystoscopy. Clin Nephrol 1996; 45:365–366.
4. Gehring H, Nahm W, Zimmermann K, et al. Irrigating fluid absorption during
percutaneus nephrolithotripsy. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:316–321.
5. Ichai C, Ciais JF, Roussel LJ, et al. Intravascular absorption of glycine irrigating
solution during shoulder arthroscopy: A case report and follow-up study. Anesthesiology
1996;85: 1481–1485.
6. Istre O, Bjoennes J, Naess R, et al. Postoperative cerebral oedema after
transcervical endometrial resection and uterine irrigation with 1.5% glycine. Lancet
1994;344:1187–1189.
7. Baggish MS, Brill AIO, Rosenweig B, et al. Fatal acute glycine and sorbitol
toxicity during operative hysteroscopy. J Gynecol Surg 1993;9:137–143.
8. Ghanem AN, Ward JP. Osmotic and metabolic sequelae of volumetric overload
in relation to the TUR syndrome. Br J Urol 1990;66:71–78.
9. Sohn MH, Vogt C, Heinen G, et al. Fluid absorption and circulating endotoxins
during transurethral resection of the prostate. Br J Urol 1993;72:605–610.
10. Chilton CP, Morgan RJ, England HR, et al. A critical evaluation of the results of
transurethral resection of the prostate. Br J Urol 1978;50:542–546.
355
11. Estey EP, Mador DR, McPhee MS. A review of 1486 transurethral resections of
the prostate in a teaching hospital. Can J Surg 1993;36:37–40.
12. Zepnick H, Steinbach F, Schuster F. [Value of transurethral resection of the
prostate (TURP) for treatment of symptomatic benign prostatic obstruction (BPO): An
analysis of effi- ciency and complications in 1015 cases.] (Ger) Aktuelle Urol 2008;39:369–
372.
13. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome
of transurethral resection of the prostate: A prospective multicenter evaluation of 10,654
patients. J Urol 2008;180:246–249.
14. Hahn RG. Irrigating fluids in endoscopic surgery. Br J Urol 1997;79:669–680.
15. Hurlbert BJ, Wingard DW. Water intoxication after 15 minutes of transurethral
resection of the prostate. Anesthesiology 1979;50:355–356.
16. Swaminathan R, Tormey WP. Fluid absorption during transurethral
prostatectomy [letter]. Br J Urol 1981;282:317.
17. Olsson J, Nilsson A, Hahn RG. Symptoms of the transurethral resection
syndrome using glycine as the irrigant. J Urol 1995;154:123–128
18. Hahn RG, Ekengren JC. Patterns of irrigating fluid absorption during
transurethral resection of the prostate as indicated by ethanol. J Urol 1993;149:502–506.
19. Harrison RH III, Boren JS, Robison JR. Dilutional hyponatremic shock: Another
concept of the transurethral prostatic resection reaction. J Urol 1956;75:95–110. 2018
HAWARY ET AL.
20. Hahn RG. Acid phosphatase levels in serum during transurethral
prostatectomy. Br J Urol 1989;64:500–503.
21. Hamilton Stewart PA, Barlow IM. Metabolic effects of prostatectomy. J R Soc
Med 1989;82:725–728.
22. Ellis SJ. Severe hyponatraemia: Complications and treatment. QJM
1995;88:905–909.
23. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. BMJ
2006;332:702–705.
356
24. Hoekstra PT, Kahnoski R, McCamish MA, et al. Transurethral prostatic
resection syndrome—a new perspective: Encephalopathy with associated hyperammonemia.
J Urol 1983;130:704–707.
25. Desmond J. Serum osmolality and plasma electrolytes in patients who develop
dilutional hyponatremia during transurethral resection. Can J Surg 1970;13:116–121
26. Hulte´n J. Prevention of irrigating fluid absorption during transurethral
resection of the prostate. Scand J Urol Nephrol 1984;82(suppl):1–80.
27. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cocket AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy:
Immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating
institutions evaluating 3885 patients. J Urol 1989;141:243–247
28. Hahn RG, Ekengren J. Absorption of irrigating fluid and height of fluid bag
during transurethral resection of the prostate. Br J Urol 1993;72:80–83.
29. van Renen RG, Reymann U. Comparison of the effect of two heights of glycine
irrigation solution on serum sodium and osmolality during transurethral resection of the
prostate. Aust N Z J Surg 1997;67:874–877.
30. Cury J, Coelho RF, Bruschini H, Srougi M. Is the ability to perform transurethral
resection of the prostate influenced by the surgeon’s previous experience? Clinics (Sao Paulo)
2008; 63:315–320
31. Issa MM. Technological advances in transurethral resection of the prostate:
Bipolar versus monopolar TURP. J Endourol 2008;22:1587–1595.
32. Mamoulakis C, Trompetter M, de la Rosette J. Bipolar transurethral resection
of the prostate: The ‘golden standard’ reclaims its leading position. Curr Opin Urol
2009;19:26–32.
33. Pfitzenmaier J, Gilfrich C, Pritsch M. Vaporization of prostates of > or ¼ 80 mL
using a potassium-titanyl-phosphate laser: Midterm-results and comparison with prostates
of <80 mL. BJU Int 2008;102:322–327.
34. Dilger JA, Walsh MT, Warner ME, et al. Urethral injury during potassium-
titanyl-phosphate laser prostatectomy complicated by transurethral resection syndrome.
Anesth Analg 2008;107:1438–1440.
357
35. Shah HN, Kausik V, Hegde S, et al. Evaluation of fluid absorption during
holmium laser enucleation of prostate by breath ethanol technique. J Urol 2006;175:537–
540.
36. Seki N, Tatsugami K, Naito S. Holmium laser enucleation of the prostate:
Comparison of outcomes according to prostate size in 97 Japanese patients. J Endourol
2007;21:192–196.
37. Munn J. TURP syndrome. In: Allman K, Wilson I, ed. Oxford Handbook of
Anaesthesia. 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press, 2006, pp. 570–571.
38. Singer M, Patel M, Webb AR, Bullen C. Management of the transurethral
prostate resection syndrome: Time for reappraisal? Crit Care Med 1990;18:1479–1480.
39. Tauzin-Fin P, Krol-Houdek MC, Saumtally S, et al. [Glycine poisoning after
percutaneous kidney surgery.] (Fre) Can J Anaesth 1993;40:866–869.
40. Norris HT, Aasheim GM, Sherrard DJ, Tremann JA. Symptomatology,
pathophysiology and treatment of the transurethral resection of the prostate syndrome. Br J
Urol 1973;45: 420–427.
41. Ayus JC, Arieff AI. Glycine-induced hypo-osmolar hyponatremia. Arch Intern
Med 1997;157:223–226.
42. Fitzpatrick JM, Kasidas GP, Rose GA. Hyperoxaluria following glycine irrigation
for transurethral prostatectomy. Br J Urol 1981;53:250–252.
43. Schwarcz R, Meldrum B. Excitatory aminoacid antagonists provide a
therapeutic approach to neurological disorders. Lancet 1985;2:140–143.
44. Malone PR, Davies JH, Stanfield NJ, et al. Metabolic consequences of forced
diuresis following prostatectomy. Br J Urol 1986;58:406–411.
45. Norle´n H, Allge´n LG, Vinnars E, Bedrelidou-Classon G. Glycine solution as an
irrigating agent during transurethral prostatic resection. Glycine Concentrations in blood
plasma. Scand J Urol Nephrol 1986;20:19–26.
46. Mantha S, Rao SM, Singh AK, et al. Visual evoked potentials and visual acuity
after transurethral resection of the prostate. Anaesthesia 1991;46:491–493.
358
15.9. DEHISCENȚELE DE PLAGĂ; EVISCERAȚIILE
Scenariul, cel mai adesea, este următorul: la patru – cinci zile de la operație pacientul
cu ‘’statut-ul anterior descris (obez, cu perete abdominal bine reprezentat, țesut
hipodermic în exces, etc.) dezvoltă, ceea ce în limbaj tehnic-chirurgical este denominat drept
‘’serom. Este vorba de o colecție seroasă consecutivă unei ‘’necroze de colicvație (de
lichefiere) a grăsimii hipodermice aflate în exces [1].
Evoluția din acest moment poate fi către remiterea procesului infecțios local –
secundar administrării unui antibiotic eficient, ales conform antibiogramei efectuate pe baza
culturii de plagă prelevate anterior și în combinație cu toaleta riguroasă a plăgii. În unele
situații, evoluția este nefericită, către dehiscența suturilor, ceea ce aduc atât chirurgul cât și
pacientul într-o stare de ‘’semi-disperare.
Soluția ‘’de avarie este sutura secundară, cu sau fără debridarea subsecvențială a
țesuturilor devitalizate.
Cele două elemente ce caracterizează o eviscerație sunt dehiscența plăgii care poate
să fie totală sau parțială și de asemenea conținutul acesteia – cel mai frecvent fiind vorba de
marele epiploon și de anse ileale sau jejunale [1,4,6].
360
decelate false membrane, se poate exterioriza puroi, ansele intestinale frecvent sunt
aglutinate și este prezent un intens proces aderențial ce necesită inițial visceroliză.
obezitatea exogenă;
361
revenirea rapidă din anestezie cu o stare de agitație, eventual cu greață,
vomă, sughiț, tuse etc;
Bibliografie
363
15.10. CATETERELE URETROVEZICALE BLOCATE
riscul infecțios;
În cele ce urmează vom detalia situația clinică în care cateterul uretro-vezical tip
Foley nu poate fi suprimat. Nu de puține ori urologul de gardă este chemat pentru un
consult la care sonda Foley nu poate fi suprimată. Aceasta situație se datorează fie
364
incapacitații de degonflare a balonului, fie imposibilității extragerii sondei secundar
calcificărilor apărute endovezical, în cazul unui pacient purtător cronic de sondă
uretrovezicală (SUV).
Vom detalia o serie de „trucuri” și soluții posibile, teoretic dar și practic, pentru
rezolvarea acestei complicații inedite a sondajului uretro-vezical.
Pentru situația în care balonul s-a degonflat dar sonda nu poate fi mobilizată
explicația este legată în primul rând de posibile calcificări ce au aparut, mai frecvente în
cadrul pacienților purtători cronici de sondă uretro-vezicală sau în cazul unor sonde
“neglijate terapeutic”. Sondă “neglijate terapeutic” înseamnă bolnav imobilizat, deshidratat,
fără a primi medicație antibiotică subsecventă, în fond, “un marasm” terapeutic!
365
Dacă nu se reușește următorul pas este îndepărtarea mecanismului valvei (fig. 1), sau
secționarea segmentului (fig. 2), în felul acesta lichidul ar trebui să se elimine spontan [4,5].
Dacă nu se întâmplă asta, explicația este legată de prezența unui defect al canalului
la nivelul segmentului restant sau chiar de înfundarea acestuia printr-un lichid neconform.
366
Următorul pas presupune avansarea pe canalul de lucru a unui ghid lubrifiat –
frecvent un fir-ghid metalic cu ajutorul căruia se încearcă repermeabilizarea canalului (fig. 3).
Lichidul se poate scurge în această situație liber pe lângă firul ghid [4,5,6,7].
În situația în care tot nu se drenează lichidul se poate monta un cateter venos central
de 22 – gauge, pe firul-ghid, cu îndepărtarea ulterioară a ghidului astfel se creează condiții
mult mai bune pentru drenarea lichidului [8].
Pentru perforarea balonului o prima soluție ar fi folosirea firului ghid la care am făcut
referire anterior. Acest fir poate fi un mandren de sondă ureterală [4] sau chiar un ghid de
cateter de angiografie. Secundar perforării, conținutul se va evacua în cavitatea vezicală și
sonda poate fi extrasă.
367
Când nu este posibilă această procedură avem la dispoziție mai multe căi de
puncționare a balonului – transuretral, percutanat, endoscopic.
368
Puncția transabdominală poate fi efectuată și “orb” prin plasarea unui ac fin de
puncție spinală la nivel suprapubian [10] sau folosind un ghidaj ecografic (fig. 5).
Totuși, cea mai utilizată procedură de puncție este puncția transrectală ghidată
ecografic [12] când pacientul beneficiază și de un tratament antibiotic profilactic.
369
Fig. 6 – Introducerea tecii cistoscopului
370
În scop preventiv, dacă totuși se alege folosirea metodei de dizolvare chimica se
recomandă crearea unui volum suplimentar de diluție prin introducerea intravezicală a unui
lichid steril (apă sau ser fiziologic). Cel mai frecvent folosit agent chimic este uleiul mineral
care acționează după aproximativ 15 minute de la injectarea unei cantitați de 10 ml [9].
Procedura este deseori verificată printr-un control cistoscopic secundar care urmărește
absența rezidurilor endovezicale.
Bibliografie:
1. Cancio LC, Sabanegh ES Jr, Thompson IM. Managing the Foley catheter. Am
Fam Physician 1993; 48:829-36.
2. Williams JC, Doebler RW, Curtis MR, Richardson JR. Deflation techniques for
faulty Foley catheter balloons: presentation of a cystoscopic technique. Tech Urol
1996;2:174-7.
6. Kleeman FJ. Technique for removal of Foley catheter when balloon does not
deflate. Urology 1983; 21:416.
8. Lutin CD, Mullins SD. Deflation of a Foley catheter balloon. N Engl J Med
1982;307:1270.
9. Chin PL, Singh RK, Athey G. Removal of retained urinary catheters. Br J Urol
1984;56:185-7.
371
10. Anyanwu SN, Apakama IG. Simple methods for the removal of non-deflating
balloon bladder catheters suitable for the developing countries. Trop Doct 1991;21:84-5.
11. Walters NA, Kilbey J, Rickards D. A technique for the removal of retained
balloon bladder catheters. Br J Radiol 1988;61:320-1.
12. Collins GN. Catheter balloon rupture using transrectal ultrasound. J Urol
1993;149:91.
13. Goel MC, Bhadauria RP, Banerjee GK, Kapoor R. A new endoscopic technique
for non-deflating Foley balloon. Arch Esp Urol 1995;48:973-5.
14. Thomas A, Bhat S, Mathew JK. An easy method to remove self-retained Foley
catheter. J Indian Med Assoc 1994;92:348.
16. Eckford SD, Persad RA, Brewster SF, Gingell JC. Intravesical foreign bodies.
Five-year review. Br J Urol 1992;69:41-5.
17. Murphy GF, Wood DP Jr. The use of mineral oil to manage the nondeflating
Foley catheter. J Urol 1993;149:89-90.
372
15.11. COMPLICAȚIILE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE ȘI
ROBOTICE
Chirurgia asistată robotic vine în ultimii ani puternic din urmă reprezentând cumva un
pas evolutiv al chirurgiei laparoscopice. Avantajele acestei chirurgii sunt de necontestat fie
că discutăm de avantaje intraoperatorii legate de finețea și complexitatea mișcărilor, de
confortul chirurgical al operatorului, de rezultatele superioare postoperatorii. Dar toate
aceste avantaje sunt puse în balanță de costurile importante asociate. De aceea nu foarte
multe centre au la dispoziție aparatura necesară pentru a putea efectua astfel de intervenții
chirurgicale.
Totuși această chirurgie minim invazivă pe lângă avantaje din păcate asociază și unele
dezavantaje: necesitatea unor aptitudini chirurgicale specifice legate de spațiul chirurgical
redus, curba de învățare lungă, posibilitatea apariției unor complicații tipice chirurgiei
laparoscopice ce necesită recunoaștere rapidă intraoperator și tratament în timp util, uneori
rezolvarea necesitând reconversia la chirurgia deschisă[2,3].
373
Secundar creșterii numărului și mai ales a complexității intervențiilor chirurgicale se
înregistrează și o creștere a incidenței complicațiilor [3]. Unele complicații pot fi rezolvate
laparoscopic altele în funcție de gravitate necesită conversia la chirurgia clasică deschisă. Un
rol important îl are prevenția. Dacă totuși aceste complicații au apărut, foarte important este
în primul rând să fie recunoscute în timp util, să se analizeze situația creată și să se decidă
rapid dacă este posibilă o rezolvare laparosopică sau este necesară conversia. Rezolvarea
complicațiilor prin continuarea intervenției laparoscopice depinde de mai mulți factori cum
ar fi: experiența operatorului și a echipei chirurgicale, de aparatura aflată la dispozitia
acestuia dar și de severitatea complicație întâlnite [4].
Plaga secundară unui trocar mai mare de 10 mm trebuie închisă prin fir
aponevrotic pentru a evita apariția unei hernii incizionale;
374
Pentru a preîntâmpina o sângerare importantă prin lezarea unui vas principal
arterial sau venos în cazul unei operații considerate cu risc crescut – de exemplu o
limfodisecție retroperitoneală – se poate poziționa un trocar suplimentar (în așteptare)
tocmai pentru a fi disponibil în caz de necesitate;
Pentru sângerări din vase importante – ramuri ale venei cave de exemplu – se
pot încerca clips-uri sau mai bine se vor efectua suturi. Nu este recomadată folosirea
dispozitivelor electrice întrucât pot înrăutății situația.
Pregătirea unui fir cu ac mare și cu un sistem de blocaj (de exemplu clip hemo-
lok) la un capăt – astfel încât în situația unei sângerări printr-un defect important să se poată
trece acest fir și, secundar tracțiunii ușoare, defectul se închide parțial limitând sângerarea și
permițând sutura ulterioară;
375
Complicații neurologice asociate poziționării pacientului pentru a crește
expunerea chirurgicală și a sporii confortul chirurgului;
Cea mai severă complicație – leziunea unui vas major – adesea este amenintatoare
de viață – de aceea chirurgul are la dispoziție câteva momente pentru a decide dacă poate
controla sângerarea și a rezolva situația laparoscopic sau este necesară conversia la chirurgia
deschisă. Dacă se decide conversia se practică o incizie mare, generoasă pentru a oferii o
bună vizualizare. Se poate folosi laparoscopul pentru a comprima leziunea și a limita
sângerarea. Este necesară intervenția anestezistului cu aplicarea protocoalelor specifice de
resuscitare și repleție volemică eventual administrarea de transfuzii sanguine.
376
Complicatiile intraoperatorii variaza in functie de tipul si locatia anatomica a
procedurii chirurgicale. Mecanismele implicate in aparitia leziunilor intraoperatorii sunt
variate si pot cuprinde:
377
Dacă a fost decelată o leziune se evaluează severitatea ei și se decide asupra
posibilității de tratament laparosopic – sutură. Daca este o leziune importanta se decide
conversia.
Leziunea ureterală – are o incidență cuprinsă între 0,09 -14 % în cazul intervențiilor
laparosopice non-urologice[13].
Rezolvarea depinde atât de locația leziunii (ureter proximal – lombar, iliac, pelvin –
distal), de tipul și mecanismul injuriei (leziune termică, secționare, zdrobire, ligaturare) dar și
de întinderea defectului. Tratamentul presupune intervenții ce cuprind stentarea ureterală
până la intervenții de reimplantare ureterovezicală.
Bibliografie
378
4. Hackam D J, Rotstein O D. Host response to laparoscopic surgery: mechanisms
and clinical correlates. Can J Surg 41. (1998);(2):103–111.Cadeddu J. Complications of
laparoscopic procedures after concentrated training in urological laparocopy. J Urol.
2001;166(6):2109-2111.
6. Abreu SC, Sharp DS, Ramani AP, et al. Thoracic complications during urological
laparoscopy. J Urol. 2004;171(4):1451-1455.
8. Porter JR. Vascular complications during urologic laparoscopy. In: Gill IS, ed.
Textbook of Laparoscopic Urology. New York, NY: Informa Healthcare; 2006:901-910.
10. Chandler JC, Corson SL, Way WL. Three spectra of laparoscopic entry access
injuries. J Am Coll Surg. 2001;192:478-491.
379
16. PROCEDURI DE BAZĂ ÎN URGENȚELE UROLOGICE –
ASPECTE PRACTICE
Cătălin FARCAȘ
Definiţie
Cateterismul uretrovezical reprezintă inserţia/introducerea unei sonde sau a unui
cateter uretrovezical prin uretră până la nivelul vezicii urinare cu scopul de a crea o
comunicare între vezica urinară şi exterior (a drena vezica urinară).
Sonda uretrovezicală (SUV) este un tub din materiale diverse (latex, silicon, cauciuc,
metal), cu suprafaţă simplă sau acoperită cu un biofilm (hidrofil pentru reducerea frecării, cu
antibiotice sau cu argint pentru prevenirea infecţiilor, sau cu alte materiale - teflon, titan, aur
- pentru creşterea biocompatibilităţii sau prevenirii apariţiilor încrustaţiilor şi colmatării
sondei), cu un vârf de formă cilindrică tronconică, în continuarea corpului sondei (drept) sau
uşor îndoit, prevăzut cu unul sau mai multe orificii laterale, şi cu o pâlnie la capătul opus
vârfului ce se racordează la sistemul de drenaj urinar extern (cel mai adesea punga
colectoare de urină). SUV poate fi autostatică şi atunci este prevăzută cu un balonet
intravezical şi o cale ce comunică între balonet şi supapa de la exterior ce permite umplerea
balonetului (de obicei cu ser fiziologic steril). SUV mai poate prezenta o cale suplimentară ce
va permite introducerea de ser fiziologic steril pentru lavajul continuu intravezical (acest tip
de SUV se foloseşte de obicei post intervenţii chirurgicale ale tractului urinar inferior sau în
caz de hematurie macroscopică cu cheaguri pentru a preveni colmatarea cu cheaguri a SUV).
Indicaţii şi Contraindicaţii
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) sub egida
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) al SUA a elaborat în 2009 ghiduri pentru
prevenţia infecţiilor de tract urinar asociate cateterului (CAUTI) [1]. Acest document enunţă
380
şi răspunde la opt întrebări esenţiale ce ar trebui să le aibă în minte orice personal medical
(fie el medic ori asistentă) ce are intenţia de a cateteriza urinar un pacient. Prima şi poate
cea mai importantă se referă la punerea unei indicaţii corecte de efectuare a acestei
proceduri.
Exemple de utilizare corectă a indicaţiei de montare SUV:
381
- Sindromul sacral Bannwarth - radiculită sacrală dotarată infecţiei cu Borrelia
burgdorferi ce a dus la disfuncţie vezicală neurogenică ce s-a remis după tratamentul cu
Ceftriaxonă [2];
- Mărirea în volum a prostatei datorită inflamaţiei xantogranulomatoase [3];
- Uterul gravid impactat pelvin [4];
- Sindromul de vezică hipoactivă [5], [6].
Ca şi contraindicaţii ale montării SUV mai enunţăm:
Principiile cateterizării uretrovezicale (Naber & co, 2010) [8] [9] [10]
382
- Îndepărtarea cateterului înaintea miezului nopţii după operaţiile non-
urologice poate fi benefic;
- Cateterele urinare permanente (pe termen lung) trebuie schimbate la
intervale adaptate fiecărui pacient şi înainte ca acestea să prezinte semne de colmatare - nu
există dovezi pentru a recomanda un interval optim;
- Terapia antibiotică cronică nu este recomandată. Tratamentul antibiotic este
recomandat numai în caz de infecţie urinară simptomatică;
- Punga colectoare de urină trebuie ţinută în permanenţă sub nivelul vezicii
urinare şi a tubului colector;
- La anumiţi pacienţi, sistemele alternative de drenaj urinar (cateter
suprapubic/cistostomie, condom urinar, cateterizare intermitentă) sunt preferabile sondei
permanente;
- Pacienţii purtători cronici de SUV de mai mult de 10 ani trebuie screenaţi
pentru cancerul vezical.
Materiale/echipamente necesare
- Sonde uretrovezicale de diverse tipuri şi dimensiuni;
- Mănuşi sterile, instrumente sterile (pensă Pean, port tampon), câmpuri
sterile, comprese sterile, soluţii antiseptice (betadină) pentru dezinfecţia tegumentelor şi
mucoaselor;
- Pachet de unică folosinţă cu gel lubrifiant steril (poate conţine şi un anestezic
local sau/şi un antiseptic);
- Sistem steril de drenaj al vezicii urinare - pungă colectoare de urină;
- Seringă şi ser fiziologic steril pentru umplerea balonetului sondei, eventual
lavajul SUV pentru verificarea permeabilităţii ori pentru decaiotare vezicală;
- Eprubete sterile atunci când se intenţionează recoltarea de probe biologice
pentru culturi.
383
Se explică pacientului necesitatea şi etapele procedurii şi se obţine consimţământul
informat al acestuia.
Pacientul se poziţionează în decubit dorsal cu picioarele întinse şi uşor depărtate, cu
regiunea genitală liberă.
Respectând măsurile de asepsie şi antisepsie se face toaleta organelor genitale
externe, după care, folosind substanţe antiseptice se sterilizează şi se drapează regiunea cu
câmpuri sterile, lăsându-se liber doar penisul.
Se instilează gelul lubrifiant steril la nivelul uretrei.
Se prinde glandul penisului şi se tracţionează la zenit cu mâna nedominantă, pentru
ca să dispară cutele transversale ale mucoasei uretrale.
Cu mâna dominantă se apucă SUV care se introduce cu vârful la nivelul meatului
uretral şi, cu mişcări blânde, fără a forţa, se împinge până la nivelul vezicii urinare. Acest
lucru este evidenţiat de exteriorizarea urinii la exterior. Este recomandabil ca SUV să mai fie
împinsă încă cel puţin 3-5 cm după exteriorizarea urinii pentru a fi siguri că şi balonetul a
avansat la nivelul vezicii urinare. Dacă sonda nu progresează, se retrage 2-3 cm şi se împinge
din nou, cu mişcări fine în sens axial şi circular.
Se recoltează probe de urină pentru culturi - dacă s-a avut în vedere acest lucru - însă
nu din primele picături de urină unde avem contaminare cu bacteriile de la nivelul uretrei.
Se practică fixarea corespunzătoare a SUV fie utilizând ser fiziologic steril pentru
umplerea balonetul sondei (pentru SUV autostatice), fie se poate fixa sonda la penis ori
tegumente prin fâşii de leucoplast (pentru SUV fără sistem autostatic).
Se conectează SUV la sistemul de drenaj urinar (preferabil închis) cu măsurarea
debitului urinar - poate fi necesară pensarea intermitentă a sondei în cazul decomprimării
urinare de volume mari.
384
Respectând măsurile de asepsie şi antisepsie se face toaleta organelor genitale
externe, după care, folosind substanţe antiseptice se sterilizează şi se drapează regiunea cu
câmpuri sterile, lăsându-se liberă doar regiunea vulvară.
Se instilează gelul lubrifiant steril la nivelul uretrei.
Cu mâna nedominantă se depărtează labiile şi se evidenţiază meatul uretral.
Cu mâna dominantă se apucă SUV care se introduce cu vârful la nivelul meatului
uretral şi, cu mişcări blânde, fără a forţa, se împinge până la nivelul vezicii urinare. Acest
lucru este evidenţiat de exteriorizarea urinii la exterior. Este recomandabil ca SUV să mai fie
împinsă încă cel puţin 3-5 cm după exteriorizarea urinii pentru a fi siguri că şi balonetul a
avansat la nivelul vezicii urinare.
Se recoltează probe de urină pentru culturi - dacă s-a avut în vedere acest lucru - însă
nu din primele picături de urină unde avem contaminare cu bacteriile de la nivelul uretrei.
Se practică fixarea corespunzătoare a SUV fie utilizând ser fiziologic steril pentru
umplerea balonetul sondei (pentru SUV autostatice), fie se poate fixa sonda la tegumente
prin fâşii de leucoplast (pentru SUV fără sistem autostatic).
Se conectează SUV la sistemul de drenaj urinar (preferabil închis) cu măsurarea
debitului urinar - poate fi necesară pensarea intermitentă a sondei în cazul decomprimării
urinare de volume mari.
Incidente şi accidente
- Lipsa de progresie a sondei (obstacol uretral: strictură de uretră, calcul uretral,
tumoră de uretră, corp străin uretral; creare de cale falsă) - se retrage sonda şi se poate
reîncerca manevra cu o sondă de calibru mai mic, însă fără a se folosi forţa; de obicei, în
aceste cazuri, este preferabilă montarea de cistostomie suprapubiană;
- Absenţa scurgerii urinii după intrarea în vezica urinară (cheaguri sau chiar gel
care au astupat orificiile sondei) - se practică un lavaj minim al SUV cu ser fiziologic steril
folosind o seringă Guyon; un caz particular al lipsei de exteriorizare a urinii la sondarea
uretrovezicală este confuzia diagnostică între anurie şi retenţia de urină, lucru ce poate fi
uşor evitat printr-o ultrasonografie preprocedurală;
- Sângerarea uretrală (uretroragia) este semn de traumă uretrală. Poate
semnifica şi o cale falsă sau umflarea balonetului în afara vezicii urinare, cel mai frecvent în
385
uretra prostatică. Trebuie verificată amplasarea corectă a SUV (ecografic), iar dacă există
incertitudini în această privinţă se indică suprimarea acesteia şi montarea cistostomiei
suprapubiene.
Complicaţii precoce
- Sângerarea ex-vacuo se datorează decomprimării intempestive a tractului
urinar dilatat, ceea ce duce la extravazarea hematiilor şi chiar la ruperea vaselor sangvine de
la nivelul submucoasei tractului urinar. Unii autori recomandă decomprimarea urinare lentă
(pensarea SUV pentru 5-10 minute la 300ml evacuaţi) pentru a preveni acest fenomen.
- Autosuprimarea SUV în cazul unei fixări necorespunzătoare sau chiar personal
de către pacient. Se poate tenta remontarea SUV, ori în caz de traumă uretrală se montează
cistostomie suprapubiană. Pentru pacientul necooperant se pot folosi mijloace de contenţie
fizică ori chimică (sedative).
- Durerea apare de obicei la pacienţii la care s-a montat incorect SUV în condiţii
de anestezie generală (pacientul cooperant anunţă apariţia durerii în momentul procedurii -
semn de alarmă pentru personalul medical care ia măsurile necesare: repoziţionează SUV,
foloseşte lubrifierea corespunzătoare, abandonează procedura). Se verifică corecta
amplasare şi funcţionare a SUV. În caz de dureri persistente neresponsive la antialgice se
poate ajunge chiar la suprimarea SUV. Încă la nivel experimental, poate fi încercat şi blocul
nervos dorsal penian cu ropivacaină pentru disconfortul vezical asociat cateterului [11].
- SUV nefuncţională - se verifică SUV să nu fie cudată şi să fie permeabilă,
sistemul de drenaj să fie funcţional. Se face un bilanţ al echilibrului hidroelectrolitic (aport
hidric/diureză).
Complicaţii tardive
- Infecţia de tract urinar asociată cateterului este cea mai frecventă complicaţie
tardivă a montării SUV. Respectarea principiilor enunţate anterior vor scădea rata apariţiei
acestei complicaţii. Cele mai importante ar fi respectarea măsurilor de asepsie şi menţinerea
SUV pe durata de timp minim necesară. Bacteriuria asimptomatică nu se tratează. Dacă
apare infecţia simptomatică (febră>38.5°C, hematurie, piurie, semne generale de sepsis) se
386
impune efectuarea de culturi (uro- şi hemoculturi), suprimarea/înlocuirea SUV şi iniţierea
antibioterpiei inţial empirice, apoi ţintite conform antibiogramei.
- Apariţia abcesului prostatic sau periuretral ce pot şi fistuliza (cel mai frecvent
la nivelul tegumentului) impun suprimarea SUV şi montarea cistostomiei suprapubiene,
tratament antibiotic şi chiar chirurgical de drenaj al abcesului sau de reparaţie a fistulei după
calmarea episodului acut de infecţie.
- Erodarea uretrei mai frecvent pe faţa ventrală apare la pacienţii purtători
cronic de SUV printr-un fenomen de inflamaţie cronică probabil infecţioasă dar şi probabil
unei bioincompatibilităţi cu materialul din care e fabricată SUV. Se montează cistostomie
suprapubiană. Se pot tenta procedee chirurgicale reconstructive ale uretrei.
- Apariţia încrustaţiilor la nivelul SUV ce duc la colmatarea şi proasta
funcţionare a acesteia. Se înlocuieşte SUV la intervale regulate înaintea apariţiei
fenomenelor obstructive. Se pot folosi SUV din materiale sau cu film (coating) speciale,
numite şi "long-life". Unul dinte factorii ce duc la apariţia acestor încrustaţii şi consecutiv şi a
infecţiilor urinare asociate cateterelor este precipitarea fibrinogenului pe suprafaţa SUV,
fibrinogen eliberat de inflamaţia produsă de intervenţia urologică sau chiar de montarea SUV
[12].
- Imposibilitatea suprimării SUV se poate datora unui defect de fabricaţie
(imposibilitatea dezumflării balonetului - se poate secţiona canalul ce duce la supapă sau în
cazuri extreme se poate tenta înţeparea balonetului prin punţie suprapubiană ghidată
ecografic, caz în care e necesară cistoscopia pentru a exclude restanţa intravezicală de
fragmente din balonet), folosirii de lichid impropriu pentru umflarea balonetului (glucoză ce
va colmata canalul balonetului) sau apariţia de încrustaţii litiazice la nivelul balonetului [13].
O situaţie particulară o reprezintă fracturarea SUV şi remanenţa de fragmente din sondă la
nivelul aparatului urinar ceea ce impune efectuarea uretrocistoscopiei.
Cătălin FARCAȘ
387
Definiţie
Sonda de cistostomie este un tub din materiale diverse cu un capăt vezical prevăzut
cu mai multe orificii laterale şi cu celălalt capăt prevăzut cu un pavilion ce permite ataşarea
la un sistem de drenaj urinar. Capătul vezical poate fi prevăzut cu un balonet cu rol
autostatic sau poate avea o formă răsucită ("pig-tail").
Indicaţii
Materiale/echipamente necesare
388
cistostomie este destul de mare existând şi tehnica dilatării traiectului cistostomiei (setul
Suprapur [15]) sau tehnica transuretrală inside-out (setul T-SPEC [16]) în cazul montării
cistostomiei suprapubiene la pacienţii cu risc înalt (antecedente de intervenţii chirurgicale în
zona hipogastrică, obezitate extremă);
- Aparat de ultrasonografie pentru evidenţierea globului vezical şi puncţionarea
vezicii urinare sub ghidaj ecografic;
- Anestezic local injectabil (de obicei xilină 1%) şi seringă pentru efectuarea
anesteziei. La pacienţii cu panicul adipos bine reprezentat este necesar şi un ac de lungime
mai mare;
- Eprubete sterile dacă se doreşte efectuarea de culturi.
389
de exteriorizarea de urină. Împingerea tubului de cistostomă în vezica urinară până la reper
(sau încă 5-10cm) cu menţinerea pe loc a trocarului. Îndepărtarea trocarului.
- Fixarea corespunzătoare a tubului de cistostomă: umflarea balonetului sau
fixarea cu fire la tegument;
- Cuplarea pavilionului cistostomiei la un sistem colector de urină.
- Pansament.
Incidente şi accidente
Complicaţii imediate
390
Complicaţii tardive
DE REŢINUT
Bibliography
2] Inguinal Pain as Manifestation of Sacral Bannwarth Syndrome," Case Rep Med., 2015:185917.
3] Xanthogranulomatous Inflammation," Low Urin Tract Symptoms, vol. 7, no. 3, pp. 166-8, 2015
sep.
5] Syndrome, a Common but Under-recognized Clinical Entity," Low Urin Tract Symptoms., vol. 7,
no. 2, pp. 71-6, 2015 May.
6] and Treatment," Int Neurourol J, vol. 19, no. 3, pp. 185-9, 2015 Sep.
392
8] catheterassociated," Int J Antimicrob Agents, vol. 31, no. Suppl 1, pp. S68-78, 2008.
[ R. Pickard and co, "Antimicrobial catheters for reduction of symptomatic urinary tract
[ J. Li and R. Liao, "Dorsal penile nerve block with ropivacaine versus intravenous
11] tramadol for the prevention of catheter-related bladder discomfort: study protocol for a
randomized controlled trial," Trials, vol. 16, no. 1, p. 596, 2015 dec 30.
12] M. Caparon, S. Hultgren and A. Desai, "Fibrinogen release and deposition on urinary catheters
placed during urologic procedures," J Urol, no. doi: 10.1016/j.juro.2016.01.100. [Epub ahead of
print], 2016 Jan 28.
13] cause of a retained Foley catheter," BMJ Case Rep, no. doi: 10.1136/bcr-2015-212379, 2016 Jan
14.
14] or suprapubic routes for short-term catheterisation in hospitalised adults," Cochrane Database
Syst Rev, no. doi: 10.1002/14651858.CD004203.pub3, 2015 Dec 10.
15] percutaneous suprapubic catheterisation in high-risk patients," Cent European J Urol, vol. 68,
no. 4, pp. 478-83, 2015.
393
16.3. NEFROSTOMIA PERCUTANATĂ
Indicaţii:
Contraindicaţii:
Materiale/echipamente necesare
394
Fire ghid
Dilatatoare fasciale Amplatz
Substanţă de contrast
Sondă de nefrostomie
Port-ac, ac, aţă chirurgicală sau silk
Bisturiu
Sondele de nefrostomie pot fi parte a unui kit care în mod obişnuit ar trebui să
conţină:
Sonda de nefrostomie
Mandren sau teacă pentru sondă
Bisturiu
Ac de puncţie
Fir ghid
Dilatatoare teflonate
Piesă de adaptare la punga colectoare
Anestezia
Etapele interventiei
395
anestezie locală cu xilină 1%. În cazul în care condiţiile o permit, intervenţia se realizează sub
rahianestezie sau chiar anestezie generală.
2. Puncţia echoghidată
4. Inserţia sondei
Complicaţii
A.INTRAOPERATORII:
396
- hematuria minoră tranzitorie poate apărea în până la 95% din cazuri *14+. Hemoragii
postprocedurale care să necesite transfuzii au fost raportate în circa 1-4% din cazuri.
Piederea de sânge se poate manifesta fie ca hematurie, fie ca hemoragie retroperitoneală.
Hematoame retroperitoneale post nefrostomie (dar care nu au necesitat vreo intervenţie)
pot apărea în până la 13% din cazuri.
O hematurie care persistă mai mult de 3-5 zile poate ridica suspiciunea unei leziuni
arteriale. În această situaţie, ar trebui efectuată arteriografie şi, dacă e cazul, embolizare. Pe
de altă parte, o leziune venoasă ar putea fi remediată prin tamponare cu o sonde de calibru
superior sau o sondă Foley*14+.
- febra şi frisoanele pot apărea în 1-3% din cazuri sau 7-9% în cazul celor cu
pionefroză. Dacă se suspicionează existenţa ureterohidronefrozei infectate, tratamentul
antibiotic cu spectru larg ar trebui instituit preprocedural. În cazul aspirării de urină tulbure
din sistemul colector, aceasta ar trebui trimisă pentru examen bacteriologic şi urocultură.
Pacienţii cu instabilitate hemodinamică trebuie monitorizaţi în unitatea de terapie intensivă
[14].
- lezarea colonului e un eveniment destul de rar (0,2%). Clinic pacienţii vor avea
febră, sângerare intestinală sau drenaj gazos sau fecaloid pe sonda de nefrostomie.
Frecvent, tratamentul conservator este eficient. E de preferat, dacă e posibil, să se insere o
sondă JJ, iar pacientul va fi pus în repaus digestiv timp de 7 zile, tot timpul însă sub protecţie
antibiotică care să acţioneze şi pe flora intestinală*14+.
B. POSTOPERATORII:
397
accidental. Au fost concepute diverse sisteme de prindere a sondelor, dar clasica ancorare la
tegument rămâne printre cele mai populare şi eficiente. Depoziţionarea unei sonde de
nefrostomie e minimă, la mai puţin de o săptămână de la inserţie, poate necesita crearea
unui nou traiect, deoarece cel iniţial nu a apucat să se formeze. De asemenea, după
autosuprimarea unei sonde de calibru crescut ( de ex. Foley) sunt şanse ca o noua sondă să
se reintroducă pe vechiul traiect. Corect este ca reinserţia să se realizeze sub control
fluoroscopic, fiind necesară efectuarea practic a unei fistulografii, inserţie de fir ghid şi
eventual redilatarea traiectului [15].
-Ruperea sondei de nefrostomie e un incident relativ rar, dar care poate pune
probleme de tratament. Datorită pierderii în timp a proprietăţilor materialului din care e
confecţionată sonda de nefrostomie (mai ales în cazul celor pig-tail), aceasta se poate rupe.
Dacă ruptura e în afara organismului, sonda poate fi înlocuită de preferat sub control
fluoroscopic sau dacă pacientul nu are acces imediat la un serviciu urologic dotat cu sală de
fluoroscopie, capătul proximal al sondei poate fi introdus într-o sondă Nelaton cu 2 numere
mai mari şi cu vârful tăiat, urmând ca ulterior pacientul să fie direcţionat către un serviciu
urologic. În situaţia mai rară în care ruptura e în interiorul organismului, e nevoie de abord
percutanat pentru suprimarea acesteia.
-Colmatarea sondelor de nefrostomie se poate produce fie prin cheaguri, mai ales
când e inserată prima dată, fie prin mucus, sau secundar calcificarii. O sondă, chiar dacă e
corect inserată sau poziţionată, se poate colmata cu cheaguri mai ales la pacienţii uremici
sau cei cu tulburări de coagulare. Datorită prezenţei urokinazei, adesea cheagurile se lizează
în 24-48 de ore. Se poate încerca dezobstrucţia sondei prin spălarea cu ser fiziologic, în
condiții de sală de operație, manevra fiind mai eficientă în cazul cheagurilor de dimensiuni
scăzute. Pacienţii care nu vin pentru înlocuirea periodică a sondei, se pot prezenta în
urgenţă cu ea colmatată fie prin mucus/secreții, ca reacţie a organismului la materialul
sondei, fie secundar calcificării acesteia. O categorie cu risc crescut de colmatare a sondei
sunt pacienţii care fac tratament chimioterapic, situație în care ne putem confrunta cu o
creştere a uricozuriei ceea ce va duce la „înnisiparea” lumenului. Pentru a preveni astfel de
situaţii, pacienţii purtători cronici de sonde de nefrostomie trebuiesc încurajaţi să consume o
cantitate sporită de lichide zilnic , să își măsoare ph-ul urinar, si să îl corecteze cu ajutorul
398
preparatelor aflate în farmacii (LITHOREN, daca se dorește alcalinizarea urinii sau L-
METIONINA dacă se dorește acidifierea).
Din punct de vedere tehnic, procedura de înlocuire e relativ simplă. În cazul sondelor
de calibru mic, e necesară inserţia unui fir ghid şi reinserţia unei noi sonde sub control
fluoroscopic. În cazul sondelor Foley, datorită calibrului crescut şi a traiectului epitelizat,
manevra se poate efectua şi în regim ambulator. Profilaxia antibiotică se poate efectua doar
cu scopul de a minimiza bacteriemia post procedurală. Tratamentul cronic cu antibiotice la
un pacient cu sondă de nefrostomie este un „exercițiu de zădărnicie” pentru că nu va reuşi
sterilizarea urinii datorită persistenţei colonizării bacteriene a tubului și deci va fi nu numai
ineficient ci și periculos, folosirea iraţională a antibioticelor ducând la selectarea unei flore
bacteriene multidrogrezistente.
399
ACASĂ CU SONDA DE NEFROSTOMIE
400
1. Scăderea drenajului urinar în pofida unui aport adecvat.
2. Sângerare la nivelul sondei.
3. Febra mai mare de 38 grade Celsius, dureri lombare, sângerare pe lângă
sondă.
4. Când observați că sonda nu mai este în poziție și a ieșit din rinichi (lungimea
sondei este mai mare!) TREBUIE SĂ VĂ PREZENTAȚI URGENT LA UROLOG PENTRU
ÎNLOCUIRE! DACĂ ACEASTĂ MANEVRĂ NU ESTE FACUTĂ ÎN INTERVAL DE CÂTEVA ORE,
EXISTĂ RISCUL SĂ SE PIARDĂ TRAIECTUL INIȚIAL DE NEFROSTOMIE ȘI SĂ FIE NECESARĂ O
NOUA INTERVENȚIE PENTRU INSTALAREA UNEI NOI SONDE ÎN RINICHI!
5. Scurgere de urină persistentă pe lângă sondă (pansamentul se udă repede).
6. Pentru purtătorii de sondă de nefrostomie sunt necesare controale periodice
la 2 luni (reancorare/înlocuire).
DE RETINUT
-Nu vom incerca sub nici un pretext sa instalam o sonda JJ daca nu beneficiem de
dotarea imagistica care permite manevra in conditii de siguranta ( „C-arm” si echograf cu
transductor ce permite punctia sistemului pielo-caliceal)
-In nici un caz nu se va forta introducerea firului ghid pe ureter , riscul de perforatie
fiind important!
-La externarea din clinica, dupa instalrea sondei JJ, pacientii si pacientele vor primi o
mediactie alfablocanta supraselectiva , care va diminua , in buna masura, simptomatologia
iritativa provocata de sonda JJ.
-Nu avem inca la dispozitie sonda JJ ideala care sa indeplineasca toate aspiratiile
pacientilor si urologilor!
401
--Autosuprimarea sondei de nefrostomie este principala complicaţie care apare la
purtătorii cronici de sonde de nefrostomie
- rezistenţă la migrare (cele două bucle, din bazinet şi din vezică să fie suficient de
„consistente” în aşa fel încât să nu permită ascensionarea pe ureter şi nici alunecarea spre
vezică);
Indicaţii:
Contraindicaţii:
Materiale/echipamente necesare:
403
Pentru efectuarea cateterismului ureteral cu inserţie de sondă JJ în condiţii optime e
necesar ca serviciul urologic să deţină o serie de echipamente medicale şi dispozitive, după
cum urmează:
Etapele interventiei:
1. Uretrocistoscopia
2. Cateterismul ureteral
3. Ureteropielografia retrogradă
Prin sonda ureterală simplă aflată deja pe ureter se injectează soluţia de substanţă de
contrast (de obicei 50% ser plus 50% Iopamiro, Ultravist, etc.) pentru a identifica obstacolul
şi a vizualiza sistemul colector. E foarte important în această etapă să nu se creeze
404
hiperpresiune prin injectarea substanţei de contrast, mai ales în cazurile în care bănuim o
ureterohidronefroză infectată.
Se reintroduce firul ghid , de data aceasta un fir metalic cu capătul moale (floppy tip)
în sistem. Se suprimă sonda ureterală simplă, având grijă să păstrăm în sistem firul ghid.
Suprimarea firului ghid are loc în momentul în care operatorul vede capătul din vezică
al pusher-ului (Atenţie: Trebuie avut grijă să nu se introducă accidental capătul distal al
sondei JJ pe ureter!) urmărind ca pusher-ul şi sonda să nu se „unească”. Cel mai frecvent
intervenţia se termină cu inserţia unei sonde uretro-vezicale, care va fi menţinută în funcţie
de situaţia fiecărui pacient, de la câteva ore la o zi sau câteva zile).
405
Complicaţii/incidente
INTRAOPERATORII:
-imposibilitatea introducerii sondei JJ în sistem datorită unei cuduri pe firul ghid este
o situație foarte neplăcută întrucât trebuie sa înlocuim firul cu unul nou şi riscul
depoziţionării este foarte mare!
406
şi a sondei. Când se remarcă acest incident, se extrage cu grijă cistoscopul de cateterism,
lăsând pusher-ul pe loc, apoi se reintroduce cistoscopul pe lângă pusher şi prin canalul de
lucru se introduce o pensă flexibilă cu care, la vedere, prindem sonda JJ de extremitatea
distală la 1 cm mai sus de „îmbucarea” cu pusher-ul. Ulterior, ţinând bine de pensă, se
extrage pusher-ul, totul sub control vizual.
POSTOPERATORII:
a. precoce
- iritaţia şi/sau durerea vezicală (80-90%) e dată de iritaţia vezicii de către bucla
vezicală, suferința fiind coroborată cu duritatea materialului din care e confecţionat stentul.
Sondele din silicon sunt mai uşor de tolerat, însă sunt tot mai puţin utilizate deoarece sunt
dificil de introdus şi au predispoziţie la depoziţionare.
- sindromul febril apărut imediat după inserţia sondei JJ (8%) poate fi secundar
ureterohidronefrozei infectate ce a făcut necesar drenajul urinar, dar poate fi şi consecinţa
hiperpresiunii în sistemul pielocaliceal formate în timpul injectării retrograde a substanţei de
contrast - reflux pielo-renal [1,2,3].
b. tardive
- pielonefrita acută de reflux, care poate să apară la mai multe zile/saptămâni după
externare, reprezintă o situație care impune reinternarea în spital, montarea unei sonde
vezicale *7+ și antibioterapie conform ultimei antibiograme sau empirică. Într-un studiu
publicat în Archives of Biological Science din 2014, am încercat să găsim explicații la această
408
complicație relativ tardivă a inserțiilor de sonde ureterale autostatice *8+. Am remarcat că la
un număr semnificativ de pacienți care s-au întors pentru această problemă, sonda JJ
utilizată în urgență era mai lungă decât necesar, bucla vezicală modificând și mai mult
anatomia regiunii, fapt care, în opinia noastră, a permis și mai ușor germenilor să
ascensioneze. Considerăm utilă, dacă avem de unde alege mărimea și calibrul sondei în
urgență, utilizarea formulei de calcul a lungimii sondei JJ propusă de Hao şi colab.: înălţimea
x 0,125 + 0,5 cm sau distanţa de la a doua vertebră lombară la simfiza pubiană minus 2cm
*9+. Sondele care au mărimea potrivită sunt mai ușor tolerate de către pacienți, bărbați sau
femei, deopotrivă.
- fracturarea stentului, deşi este rar întâlnită (sub 1% conform lui Stoller şi Meng),
poate avea consecinţe importante. Fenomenul se produce în urma pierderii elasticităţii
stentului datorită expunerii la constituenţii urinari. În cazurile fericite, fragmentele vor migra
409
în vezică, de unde vor fi scoase cistoscopic. Însă se poate întâmpla ca fragmentele să
ascensioneze, fiind necesară ureteroscopia sau abordul percutanat pentru suprimarea lor.
Sunt situaţii în care suprimarea endoscopică eşuează ceea ce va duce la o intervenţie
chirurgicală deschisă.
Suprimarea sondei JJ
Principala complicaţie a menţinerii prea mult timp a unei sonde JJ e reprezentată, așa
cum am mai spus, de încrustarea acesteia. Cu toate acestea, nu există un consens general
legat de momentul suprimării. După o ureteroscopie fără complicaţii stentul poate fi
suprimat chiar şi după 2-3 zile. În cazul unor traumatisme ureterale, acestea trebuiesc
menţinute pentru cel puţin 2-3 săptămâni *7+. Sondele JJ banale pot fi menținute în general
până la 3 luni de zile, riscul calcificării lor în acest interval existând totuși, dar într-o proporție
mică.
Suprimarea sondelor JJ se efectuează cel mai frecvent sub anestezie locală cu ajutorul
cistoscopului şi a unei pense endoscopice. Există şi situaţii în care pacientul nu tolerează
cistoscopia sub anestezie locală, caz în care manevra se execută la sala de operaţii sub
anestezie rahidiană sau generală. În cazul în care stentul nu trebuie menţinut pentru o
perioadă lungă de timp, există şi metode mai simple de suprimare a acestora. Unele sonde
au la capătul distal un fir nerezorbabil care, la momentul inserţiei, va fi lăsat prin uretră la
exterior, urmând ca, ulterior, stentul să fie suprimat prin tracţionarea acestui fir. Apariţia
unor stenturi biodegradabile va elimina necesitatea suprimării acestora.
410
Avantajul sondelor metalice/ranforsate în cazul celor cu neoplazii rezidă din
faptul că sunt mult mai rezistențe la compresiuni extrinseci. De exemplu, stentul
Resonance® ( Cook Medical) menţine 50% din diametrul interior chiar şi când se aplică o
presiune externă de 14 Kgf *10+. La un an de la inserţie s-a constatat păstrarea
permeabilităţii sondei în 54% pâna la 100% din cazuri *10+. Un alt avantaj e că unele sondele
metalice pot fi menţinute, fără consecinţe majore chiar şi 36 de luni. Totuşi pacienţii trebuie
monitorizaţi atent, mai ales în primele 8 săptămâni. Sondele metalice pot fi şi ele grevate de
aceleaşi complicaţii ca şi cele clasice precum calcificare, hematurie sau simptome vezicale
iritative. Nu toţi pacienţii cu neoplazii sunt candidaţi pentru inserţia sondelor metalice.
Dintre aceştia, amintim cei ai căror tumori invadează vezica urinară, cei cu litiază dar şi cei cu
radioterapie pelvină, deoarece în aceste cazuri stenturile rămân permeabile doar la jumătate
dintre ei, așa cum a raportat Kallidonis și colab. în 2015 *11+.
Bibliografie
1. Memon NA, Talpur AA, Memon JM. Indications and complications of indwelling
ureteral stenting at NMCH, Nawabshah. Pak J of Surg 2007;23(3):187–91.
2. Pansota MS, Rasool M, Saleem MS, Tabassum SA, Hussain A. Indications and
Complications of Doouble-J Ureteral Stenting Our Experience. Gomal Journal of Medical Sciences
2013;11(1):8–12.
3. Miyaoka R, Monga M. Ureteral stent discomfort: Etiology and management. Indian
Journal of Urology : IJU : Journal of the Urological Society of India. 2009;25(4):455-460.
doi:10.4103/0970-1591.57910.
4. Mosli HA, Farsi HMA, Al-Zimaity F, Salem TR, Al-Zamsami MM. Vesicoureteral reflux in
patients with double pigtail stents. J Urol 1991; 146:966-969.
5. Chari Y. T. Hard , Jay H. Ryu . Complications of Percutaneous Nephrostomy Tube
Placement to treat Nephrolithiasis, http://www.turner-white.com/pdf/hp_jun02_treat.pdf
6. Rao AR, Alleemudder A, Mukerji G, et al. Extra-anatomical complications of
antegrade double-J insertion. Indian Journal of Urology : IJU : Journal of the Urological Society of
India. 2011;27(1):19-24. doi:10.4103/0970-1591.78408.
7. Stoller, Marshall L., Meng, Maxwell V. Urinary Stone Disease The Practical Guide to
Medical and Surgical Management, Humana Press, 2007, ISBN 978-1-59259-972-1
411
8. Catalin Pricop, Serban Dragomir, Bogdan Mardari, Razvan Bardan, Ioan scirneciu,
Orsolya Martha. Can reccurent reflux acute pylonephritis be prevented in patients with JJ ureteral
stent after discharge ? Archives of Biological Science , vol 66, 4 (2014).
9. Hao P, Li W, Song C, Yan J, Song B, Li L. Clinical Evaluation Of Double-Pigtail in
Patients with Upper Urinary Tract Diseases: Report of 2685 cases. J Endourol. 2008;22:65–70.
10. Rao MV, Polcari AJ, Turk TM. Updates on the use of ureteral stents: focus on the
Resonance® stent. Medical Devices (Auckland, NZ). 2011;4:11-15. doi:10.2147/MDER.S11744.
11. Kallidonis PS, Georgiopoulos IS, Kyriazis ID, Kontogiannis S, Al-Aown AM, Liatsikos EN.
The full metallic double-pigtail ureteral stent: Review of the clinical outcome and current status.
Indian Journal of Urology : IJU : Journal of the Urological Society of India. 2015;31(1):8-14.
doi:10.4103/0970-1591.134232.
12. http://emedicine.medscape.com/article/445893-treatment#d15
13. Angelescu N, Popa F. Caiet de tehnici chirurgicale, vol. 4 Ed. Medicală, Bucureşti
2011.
14. Dagli M, Ramchandani P. Percutaneous Nephrostomy: Technical Aspects and
Indications. Seminars in Interventional Radiology. 2011;28(4):424-437. doi:10.1055/s-0031-1296085
15. Arthur D. Smith, Gopal H. Badlani, Glenn M. Preminger, Louis R. Kavoussi. Smith's
Textbook of Endourology, 3rd Edition, 2012 Blackwell Publishing Ltd
412
17. NURSINGUL ÎN URGENȚELE UROLOGICE
Agnes CIUCĂ
I. Introducere.
Să fie comunicativă, calmă, dar în același timp stăpână pe sine, să inspire încredere
pacientului care să vadă în ea o persoană care manifesta un interes față de suferința lui gata
să facă totul pentru a se însănătoși. Numai un asistent medical bine informat și pregătit
profesional poate reprezenta un liant al echipei medicale.
Asistenta medicală este cadrul medical care se află în permanență langă bolnav, este
legătura directă între pacient și medic, care îl îngrijește, îl ajută in satisfacerea nevoilor ,îl
pregatește pentru investigațiile ce sunt indicate, îi administreză medicația zilnică prescrisa de
medic , îi monitorizează funțiile vitale observând evoluția bolii și alte simptome și
manifestări ce pot apare , trasmițând mai departe medicului , pentru a ajuta la stabilirea
diagnosticului si al tratamentului.
413
care de fapt să fie raspunsul asteptat , iar un simplu zâmbet si o strângere de mână pot să
însenineze fața tristă a pacientului.
litiaza reno-ureterală - prezenţa unui calcul în cavităţile renale, care poate migra în
ureter şi în celelalte căi excretoare;
inflamaţiile uro-genitale:
- pielonefrita (infecţia căilor urinare, a bazinetului şi parenchimului renal);
- pionefroza (prezenţa unei pungi cu puroi şi distrugerea parenchimului renal);
- tuberculoza renală.
inflamaţiile uro-genitale determina colici renale prin: inflamaţie ureterală,
obstacole ureterale prin mucus şi puroi;
tumorile renale şi ale organelor de vecinătate (uter, colon, rect) provoacă foarte
rar colici prin compresiune ureterală extrinsecă şi spasm asociat.
Simptomatologie:
De cele mai multe ori colica renală apare după un efort fizic intens, după o călătorie
cu maşina, în urma trepidaţiilor.
Sediul durerii: apare în regiunea lombară, unilateral cu iradiere de-a lungul ureterului
spre organele genitale externe şi rădăcina coapsei.
Durerea este intensă şi profundă, cu caracter de ruptură, arsură sau torsiune. Poate
fi continuă, vie sau poate apărea la anumite intervale de timp sub formă de crize, se
intensifică la atingerea regiunii lombare, tuse, strănut, mişcări.
414
nelinişte, agitaţie, anxietate;
tenesme vezicale;
hematurie (macroscopică);
Semne generale:
bolnavul este agitat, transpirat, palid, cu extremităţi reci, puls tahicardic, rareori
bradicardic;
în formele prelungite poate să apară lipotimii, hipotensiune, stare de şoc şi delir;
de asemenea, poate să apară o febră moderată.
Examenul local:
constată exacerbarea durerii în momentul percuţiei regiunii lombare cu marginea
cubitală a mâinii;
la palpare se pun în evidenţă trei puncte dureroase ale ureterului: superior,
mijlociu şi inferior;
durata colicii - poate ţine de la câteva minute la câteva ore (2-6 ore).
Atitudinea de urgenţă:
repaos la pat;
calmarea durerii;
dacă s-a exclus eventualitatea abdomenului acut se fac:
- aplicaţii locale de căldură pe zona dureroasă (loja lombară, hipogastru);
- analgezice, antispastice şi antiinflamatoare la indicaţia medicului;
- algocalmin, algifen, no-spa, ketonal, paracetamol;
- milagin - în colicile violente care nu cedează la antialgicele obişnuite;
- antibioterapie în caz de infecţie;
- reechilibrare hidrolectrolitică şi acido-bazică (la nevoie) în funcţie de
ionogramă;
415
- internare de urgenţă în spital în cazul colicilor care răspund greu la
tratament sau prezintă stări febrile.
Examinări de urgenţă:
recoltare de sânge pentru analize: uree, creatinină, glicemie, acid uric, ionogramă
serică, trasaminaze, bilirubinemie, hemoleucograma;
examen complet de urină-sumar de urină şi urocultură;
radiografie renală pe gol;
ecografie abdominală.
După calmarea durerii se pot face explorări pentru stabilirea diagnosticului etiologic:
urografie UIV- cu cistografie pre şi post micţional;
pielografie;
cistoscopie.
În cazurile în care tratamentul medicamentos nu dă rezultate sau în cazurile cu
suferinţă renală se poate ajunge la tratament chirurgical.
Retenţia acută apare brusc la bolnavi fără tulburări de micţiune sau cu tulburări
minore, fiind un accident trecător; după tratament funcţia renală revinind la valorile pe care
le avea înainte de întreruperea micţiunii.
Cauze mecanice:
Simptomatologie:
paloare, transpiraţii;
417
stare de nelinişte, anxietate;
Atitudinea de urgenţă:
Accidente / incidente:
când puncţia se face prea înalt sau când s-a apreciat greşit existenţa unui glob
vezical, se poate perfora intestinul, ceea ce poate să ducă la o peritonită;
418
Scop: se face pentru evidenţierea conturului rinichilor, a cavităţilor pielocaliceale ale
acestora, precum şi a căilor urinare; prezenţa calculilor radioopaci şi radiotransparenţi sau a
tumorilor.
Scop: explorator.
Indicaţii:
421
de asemenea, se îndepărtează instrumentarul şi materialele folosite şi se
colectează deşeurilor;
Accidente / incidente:
o poziţionare greşită a pacientului sau o mişcare necontrolată pot duce la o
imagine neclară a radiografiei;
poate apărea o reacţie de intoleranţă la iod (greţuri, vărsături, scăderea
tensiunii arteriale), reacţie care poate fi evitată printr-un tratament antialergic administrat
preventiv pacienţilor cunoscuţi ca având un teren alergic;
uneori poate să apară un hematom (vânătaie) la locul injecţiei (perfuziei),
care este lipsit de orice gravitate: acesta se va resorbi în câteva zile;
III.3. Cistografia
Definiţie: este o metodă de explorare radiologică a vezicii urinare care se poate
executa prin radiografie simplă vezicală sau prin radiografie după umplerea vezicii urinare cu
substanţe de contrast sterilă (200-250 ml) cu ajutorul seringii Guyon.
Scop: explorator.
Indicaţii:
determinarea cauzei hematuriei;
infecţii urinare recurente;
examinarea tractului urinar dacă au existat traumatisme vezicale;
obstrucţii sau stenoze ale ureterelor sau uretrei;
incontinenţă urinară;
disurie;
creşterea în volum a prostatei;
identificarea tumorilor din vezica urinară;
identificarea reflexului vezico-ureteral.
Pregătirea pacientului şi a mediului;
422
camera de examinare trebuie să aibă un climat corespunzător;
temperatura din cameră să fie constantă de 20 grade;
se pregăteşte pacientul din puncte de vedere fizic şi psihic;
i se explică necesitatea tehnicii şi obiectivele urmărite;
i se ia consimţământul scris;
se efectuează pacientului o clismă evacuatoare cu apă caldă;
pacientul este condus la serviciul de radiologie după ce şi-a golit vezica
urinară;
pacientul este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa
radiologică;
se reasigură pacientul că procedura nu va cauza nici un disconfort.
se pregătească materialele necesare tehnicii: sonda Nelaton sterilă, soluţie
sterilă pentru lubrifiat sonda, seringa Guyon sterilă, substanţă de contrast, pensă
hemostatică, tăviţă renală, comprese sterile;
spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun;
se îmbracă mănuşile sterile;
se lubrifiază sonda Nelaton şi se introduce în vezica urinară, iar cu ajutorul
seringii Guyon se aspiră 100-200 ml substanţă de contrast care se introduce în vezică;
se închide sonda cu o pensă hemostatică;
bolnavul este rugat să nu urineze decât după terminarea examenului
cistografic;
medicul execută imediat radiografia.
Îngrijirea pacientului după tehnică şi notarea în foaia de observaţie:
după terminarea radiografiei se încearcă să se extragă cu seringa substanţa
de contrast;
pacientul va fi ajutat să se îmbrace; va fi condus în salon şi instalat comod în
pat;
se notează tehnica şi rezultatul ei;
se notează numele persoanei care a efectuat tehnică.
de asemenea, se îndepărtează instrumentarul şi materialele folosite şi se
423
colectează deşeurile.
Accidente / incidente:
producerea de contracţii spastice ale bazinetului;
infecţii cauzate de absenţa asepsiei;
rupturi ale bazinetului sau reflux peritoneal;
Observaţii:
procedura durează aproximativ 15-30 minute;
cistografia se execută în condiţii de perfectă asepsie şi antisepsie;
substanţa de contrast trebuie uşor încălzită pentru a nu produce contracţii
spastice ale bazinetului;
introducerea substanţei de contrast se face cu presiune moderată, altfel se
produc rupturi ale bazinetului sau reflux pielo-renal.
III.4. Pielografia.
424
va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică;
se reconfirmă pacientului că procedura nu va cauza niciun disconfort;
se pregătesc materialele şi soluţiile pentru dezinfecţie;
se pregătesc materialele necesare: cele pentru radiografie renală simplă,
substanţă de contrast pe baza de iod, medicamente antihistaminice, medicamente pentru
urgenţă, mănuşi sterile, câmpuri şi materiale sterile;
spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun;
se îmbracă mănuşile sterile;
sub controlul cistoscopului se introduce sonda pe ureter;
se introduce substanţa de contrast uşor încălzită, 5-10 ml;
medicul execută radiografia.
de asemenea, se îndepărtează instrumentarul şi materialele folosite şi se
colectează deşeurile.
Îngrijirea pacientului după tehnică şi notarea în foaia de observaţie:
după terminarea radiografiei se încearcă să se extragă cu o seringă substanţa
de contrast;
bolnavul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus în salon şi instalat comod în
pat;
se notează tehnica şi rezultatul acesteia;
se notează numele persoanei care a efectuat tehnică;
Accidente / incidente:
producerea de contracţii spastice ale bazinetului;
infecţii cauzate de absenţa asepsiei;
rupturi ale bazinetului sau reflux peritoneal;
Observaţii:
pielografia se execută în condiţii de asepsie perfectă;
substanţa de contrast trebuie uşor încălzită pentru a nu produce contracţii
spastice ale bazinetului;
injectarea substanţei de contrast se face cu presiune moderată, altfel se
produc rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal.
425
III.5. Sondajul vezical.
Definiţie: procedură prin care se realizează introducerea unei sonde urinare în vezica
urinară pentru a facilita scurgerea urinei în vederea evacuării vezicii urinare, cu respectarea
regulilor de asepsie şi antisepsie.
Indicaţii:
retenţii acute de urină (postoperator, post-traumatic);
retenţii cronice incomplete de urină (adenom sau neoplasm prostatic);
după explorarea instrumentală a vezicii urinare şi a căilor urinare (cistoscopie,
ureteroscopie);
după manevre terapeutice;
în pregătirea preoperatorie: intervenţii chirurgicale în micul bazin, intervenţii
chirurgicale de durată;
la bolnavii comatoşi,
la pacienţii la care este importantă monitorizarea balanţei hidro-electrolitice.
Contraindicaţii:
suspiciunea de ruptură traumatică de uretră - fracturi pe micul bazin;
infecţii acute ale uretrei;
stricturi uretrale strânse;
afecţiuni prostatice.
Pregătirea materialelor necesare:
sonde uretrale Thieman, Nelaton; sondă vezicală Foley cu balonaş;
materiale pentru toaleta genitală (apă şi săpun, prosop, mănuşi nesterile de
unică folosinţă, aleză) şi materiale antiseptive pentru zona genitală;
mănuşi sterile pentru introducerea sondei;
pungi colectoare gradate pentru măsurarea diurezei;
seringă de 10-20 ml;
ser fiziologic (pentru umplerea balonaşului);
comprese sterile şi câmp steril;
lubrefiant hidrosolubil (ulei de parafină steril, gel cu xilină steril, etc).
426
Pregătirea pacientului:
a) pregătirea psihică: se informează pacientul cu privire la necesitatea
sondajului şi se obţine consimţământul scris al acestuia, iar când pacientul nu poate colabora
se ia consimţământul unuia dintre membri familiei.
b) pregătirea fizică:
- se asigură intimitatea pacientului cu ajutorul unui paravan;
- se verifică recomandarea medicală;
- spălare pe mâini cu apă şi săpun sau dezinfecţie cu soluţii hidroalcoolice;
- se aşeză pacientul în poziţie ginecologică sau în decubit dorsal, cu picioarele
întinse şi uşor depărtate, cu o pernă sub bazin;
- se realizează toaleta organelor genitale.
Sondajul vezical la femeie:
Introducerea sondei urinare
se spală mâinile şi se pun mănuşile sterile;
asistenta medicală pregăteşte materialul şi instrumentarul steril;
se aşează bolnava în decubitul dorsal cu picioarele uşor depărtate; se
dezinfectează meatul urinar;
se lubrifiază sonda;
sonda se prinde între degetele mediu şi inelar ale mâinii dominante, cu vârful
sondei lubrifiate orientate în sus, ţinând-o ca pe un creion în timpul scrisului;
sonda se introduce în uretră la o adâncime de 4-5 cm, până apar primele
picături de urină;
se umple balonaşul cu 10 ml ser fiziologic sau apă distilată;
se retrage sonda pentru a o fixa la nivelul colului vezical;
se conectează la punga colectoare;
se colectează materialele folosite;
se îndepărtează mănuşile şi ne spălam pe mâini.
Sondajul vezical la bărbat:
pacientul este aşezat în decubit dorsal; medicul în dreapta pacientului;
se spală mâinile şi se pun mănuşile sterile;
medicul prinde penisul cu o compresă sterilă;
427
se decalotează şi se dezinfectează glandul şi meatul urinar;
se lubrifiază sonda care este ţinută în mâna dreaptă; se prinde extremitatea
liberă a sondei între degetul mic şi cel inelar;
se introduce sonda lubrifiată 10-15 cm, cu blândeţe, apoi sub acţiunea de
uşoară tracţionare a penisului, urmată de acţiunea de basculare a penisului între coapse;
poziţionarea corectă a sondei este anunţată de apariţia primelor picături de
urină;
se umflă balonaşul cu 10-20 ml ser fiziologic şi se tracţionează uşor pentru a
verifica sonda;
se ataşează punga colectoare;
recalotarea glandului pentru evitarea apariţiei edemului;
se scot mănuşile şi se colectează materialele folosite;
spălarea mâinilor cu apă şi săpun.
Îngrijirea pacientului după tehnică şi notarea în foaia de observaţie:
pacienta/pacientul este ajutat să se îmbrace;
se aşează pacientul în poziţie comodă,
se verificaţi dacă pacientul acuză disconfort, durere,
se notează în foaia de observaţie : data, ora, scopul sondajului, numele
persoanei care a efectuat procedura, antisepticul folosit eventualele probleme apărute în
timpul efectuării sondajului, aspectul şi cantitatea urinei eliminate.
Accidente / incidente:
infecţii urinare joase (cistite) şi ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc
mai ales prin nerespectarea regulilor de asepsie; apar după sondajele prelungite;
leziuni mecanice (hemoragii, căi false, leziuni sfincteriene);
hemoragia „ex vacuo” prin evacuarea bruscă a unui „glob” vezical;
lipsa de progresie a sondei (strictura uretrală, creare de cale falsă) →
retragere a sodei, reluare a manevrei cu altă sondă,sau cateterizare suprapubiană;
428
dacă sonda nu se poate introduce:
429
- se instruieşte pacienta/pacientul şi i se explică procedura şi motivele pentru
care s-a recomandat spălătura;
- se anunţă pacienta/pacientul să stea liniştit şi relaxat, să comunice
eventualele senzaţii neplăcute;
- se obţine consimţământul scris al pacientului.
b) pregătirea fizică:
- se asigură intimitatea pacientului prin izolarea cu un paravan;
- se protejează patul cu muşama şi aleză;
- se spălă mâinile şi se îmbrăcă mănuşile sterile;
- se goleşte vezica prin sondaj vezical;
Execuţia tehnicii:
430
posibilă infecţie.
Observaţii:
procedura se executa în condiţii de asepsie perfectă a materialelor şi
manevrelor;
în cazul blocării sondei cu cheaguri de sânge, aceasta se va elibera prin
insuflare de aer sau ser fiziologic;
tehnica se execută cu prudenţă pentru a preveni complicaţiile.
Scop:
Indicaţii:
glob vezical;
stricturi uretrale;
incontinenţă urinară;
creşterea în volum a prostatei;
ruptură de uretră posttraumatică;
asigurarea drenajului urinar în uretro-plastii.
Contraindicaţii:
432
verificăm dacă pacientul acuză disconfort, durere;
aşezăm pacientul în poziţie comodă;
supraveghem pacientul după tehnică;
se monitorizează cantitatea şi calitatea urinei;
se colectează deşeurile;
se spălă mâinile cu apă şi săpun;
se notează în foaia de observaţie cine a efectuat manevra şi dacă au fost
eventuale probleme.
Accidente / incidente:
în timpul puncţiei:
- perforarea unei anse intestinale;
- puncţie negativă când trocarul nu a pătruns suficient;
- blocarea acului cu flocoane;
- hemoragie intravezicală prin evacuare rapidă şi completă a vezicii urinare.
după puncţie:
- infecţie urinară post puncţională;
- scoaterea accidentală a sondei.
Observaţii:
procedura se execută în condiţii de asepsie perfectă;
în cazul blocării sondei cu cheaguri de sânge, aceasta se va elibera prin
insuflare de aer sau ser fiziologic;
tehnica se execută cu prudenţă pentru a preveni complicaţiile şi infecţiile.
IV.Bibliografie.
433
3. Emil Trașcă-Noțiuni de nursing general și in specialitați chirurgicale-Editura Medicală
Universitară Craiova-2013.
434
18. ÎN LOC DE CONCLUZII
Dan MISCHIANU
Scrierea unei cărți care încearcă să trateze acest subiect a fost posibilă datorită
angajamentului asumat de câțiva urologi entuziaști aparținând a trei colective Clinice ale
Universităților de Medicină și Farmacie din București, Iași și Timișoara, cu toții medici primari
sau specialiști urologi, având la activ multe ore de gardă în specialitatea de urologie.
Motivația scrierii acestei monografii este, cel puțin dublă dacă nu chiar triplă.
Cândva, acum mulți ani, am socotit că pregătirea mea de viitor chirurg abdominal (nu
știam la data aceea că peste cinci ani am să devin și specialist urolog) este cu siguranță
incompletă dacă nu mă voi instrui și în cel mai complet „laborator” al urgențelor medico-
chirurgicale din România acelor ani – anume Spitalul de Urgență Floreasca.
Într-una din gărzi, către miezul nopții, în tura mea, a sosit un șofer de taxi care ne-a
relatat că a avut o altercație cu un coleg și acesta, deosebit de nervos, îl „înțepase în șale”
(adică în lomba stângă), cu o șurubelniță (armă albă, nu-i așa?).
Șeful gărzii a sesizat imediat pericolul și am intrat, domnia-sa mâna întâi, eu ajutor,
pentru a face o lombotomie stângă. Am găsit o „dramă” lombară, o lombă plină de cheaguri
și sânge lacat, un rinichi „sfârtecat” de o simplă și anodină șurubelniță și l-am acompaniat pe
respectivul medic primar la una din cele mai hazardate nefrectomii la care mi-a fost dat să
particip.
Mai apoi, gândind la cazul în speță, am tras o singură concluzie: Voltaire a avut multă
dreptate când a spus că „doctorii prescriu medicamente despre care știu foarte puțin ca să
vindece boli despre care știu și mai puțin, ale unor ființe omenești despre care nu știu mai
nimic!”
Al doilea motiv și a doua concluzie pe care dorim să o aveți în vedere este aceea că
urologul este un specialist prietenos!
436
„posesori” ai unei hipertensiuni arteriale de origine renală (care s-au adresat la început
medicului internist sau cardiologului), pacienți febrili dar având și o tumoră renală
descoperită incidental de către specialistul în boli infecțioase (denominațiunea este
„incidentalom”).
Aproape totul se rezolvă endoscopic, laparoscopic sau robotic. Aceasta este tendința
la nivel mondial.
În patologia umană nimic nu este perfect însă! Iar ceea ce azi este bun și rezolvitor,
mâine vom descoperi că are multe hibe, sau multe lucruri care șchioapătă!
Concluzia, pe care mi-o asum, este că în acest moment urologic „fast”, prea mulți
colegi abuzează, chiar și în urgență, de ureteroscopii retrograde și anterograde, de
nefrostomii de „complezență”, probabil pentru a se conforma proverbului ceh: „ Prea mulți
înotători trag barca spre vârful muntelui!”
Ceea ce cred că trebuie să rămână cititorului în urma lecturii acestei monografii este
un lucru ușor de explicat. Am scris și în introducere. Urosepsisul, anuria, și retenția de urină
reprezintă urgențe majore urologice, care cer rezolvare imediată (pe loc, sau în două –trei
ore), fără a putea fi comparabile cu sindroamele subocluzive, colicile de tot felul sau algiile
pelvine!
“Toți antrenorii vorbesc de mișcare, s-alergi mult. Fotbalul e un sport jucat cu capul.
Trebuie să fii la locul și momentul potrivit. Nici prea devreme, nici prea târziu…”
Cred cu sinceritate că cele spuse de celebrul fotbalist Johan Cruyff, din păcate plecat
prea devreme din această lume!, ne oferă o “concluzie de final” absolut corectă și
437
superpozabilă meseriei noastre: și în gărzile de urologie se “aleargă” mult la urgențe, iar
profesionistul urolog trebuie să fie la locul și la momentul potrivit, evident toteauna, având
“capul pe umeri!”
438
Coperta a IV –a
„Întotdeauna fă bine!
Mark Twain
439