CAUSALIDADE EM

EPIDEMIOLOGIA
 Estudos epidemiológicos

Revelar as causas dos problemas de saúde, ou seja, associações entre

exposições ambientais, condições ou comportamentos e problemas de

saúde ou eventos adversos à saúde.

 Epidemiologia na mídia

Sobrepeso e obesidade são condições que estão claramente associadas

ao aumento do risco de vários tipos de câncer:
Mama
Cólon e reto
Endométrio
Esôfago
Rim
Pâncreas

*http://www.sbcbm.org.br/wordpress/sobrepeso-e-obesidade-aumentam-o-risco-para-13-tipos-de-cancer/
 Recomendações derivadas de estudos epidemiológicos

Mantenha-se o mais magro possível, sem estar abaixo do peso.

Evite o excesso de peso em todas as idades.

Se você está acima do peso, perder alguns quilos trará benefícios para

a sua saúde.

Atividade física regular e baixa ingestão de alimentos e bebidas de alto

teor calórico ajudam a manter o peso saudável.

…mais conscientes dos eventos causais do que de eventos não-
causais.
…a causalidade, como a cor e o movimento, é propriedade
imediata da nossa percepção do mundo. Moors et al. (2017)

…percepção da causalidade é habilidade humana construída a

partir de informações elementares espaciais e temporais presentes
no ambiente.
…lobo parietal contribui para a percepção causal; o frontal é
importante para a tomada de decisões. Woods et al. (2014)
 Causalidade das doenças ao longo da nossa

história

Sobrenaturais Primeiras explicações Teoria dos germes

Bruxaria Cometas Ambiente Geração Descobertas de Louis

espontânea Pasteur

Ira dos Terremotos Miasmas Contágio Postulados de Robert

deuses Koch

http://resource.nlm.nih.gov/101393375

Robert Seymour
Epidemiologia analítica – estuda a etiologia das doenças

Determinar o potencial de associações entre exposições e desfechos de

saúde.

Inferir associação causal entre exposição a certo(s) fator(es) e a

ocorrência de doença ou efeitos adversos à saúde.

Aplicar critérios para estabelecer causalidade e ao mesmo tempo

verificar os fatores que podem afetar a validade das associações

emcontradas.
 Relação causal entre variáveis

Exposição Doença
(fator de risco) (desfecho)
Variável independente Variável dependente
Investigação

Associação
 Tipos de causalidade

Tipo de causalidade Exemplo

Determinística Causas necessárias e causas suficientes

Causas suficientes-componentes

Probabilística Causas estocásticas = Ao acaso, aleatório

 O que é causa?

É alguma coisa que produz um efeito ou um desfecho

Causa é uma variável independente - pode ser uma exposição

Efeito é uma variável dependente - pode ser uma doença ou um desfecho

adverso à saúde
 Modelos determinísticos de causalidade

Modelos determinísticos de causalidade

Causa Necessária e Causa Suficiente, não

suficiente necessária

Causalidade
determinística

Causa Nem necessária,

Causa Necessária, não nem suficiente
suficiente
 Necessária e suficiente
Ambos A e B estão presentes, mas somente A é necessário para causar B.

Trabalhadores com alta exposição a produtos químicos

Suficiente, mas não necessária
carcinogênicos podem desenvolver câncer. No entanto,
O fator A pode ou não estar presente, pois B exposição à radiação de usinas termonucleares pode
pode ter outras causas e ocorrer sem A. induzir câncer

Necessária, mas não suficiente

A deve estar presente quando B está presente, Exposição ao vírus Influenza pode ou não causar gripe.
Outros fatores podem estar associados ao
mas B nem sempre está presente quando
desenvolvimento de sintomas.
A está presente.
Nem necessária, nem suficiente
Modelo mais aplicável às doenças crônicas que tem
A pode ou não pode estar presente quando B
está presente. Nestas condições, se A está múltiplas causas contribuintes, nenhuma delas causa a
presente com B, algum fator adicional deve própria doença, multicausalidade
estar presente
 Modelos de causalidade suficiente-componente ou de Modelo de Pizza

Kenneth Rothman (1976)

Causa suficiente 1 Causa suficiente 2

A B A E

C D

A, B, C, D e E são causas componentes, em conjunto compõem uma causa

suficiente

Etiologia multifatorial
 Rothman (1976)

Modelo de pizza

Causa suficiente 1 Causa suficiente 2

A B A E

C D

O fator A é causa necessária, a doença não ocorre na ausência de A

 Rothman (1976)

Modelo de pizza

Causa suficiente 1 Causa suficiente 2

A B A E

C D

B e C são causas complementares do fator A na causa suficiente 1

D e E são causas complementares do fator A na causa suficiente 2

 Interação de causas

Causa necessária

Agente
Causa componente infeccioso Causa componente

Fator de Fator de
suscetibilidade 1 suscetibilidade 2

DOENÇA
 Interação de causas

Causacomponente

Osteoporose

Fratura da bacia
em idosos

Falta de
equilíbrio

Causacomponente
Causas contribuintes

Fatores causais que não ocorrem em cada mecanismo suficiente, mas

que podem ser essenciais para alguns desfechos são definidos

como causas contribuintes

Causa contribuinte

A B A B
Suficiente1 Suficiente2

C C
O tabagismo é a principal causa de câncer de pulmão.
Aproximadamente 80% das mortes por CA de pulmão são
provocadas pelo hábito de fumar, muitas decorrem de exposição
passiva.

Tabagismo é causa contribuinte para câncer de pulmão, pois

contribui para a maioria dos casos, mas não é causa necessária,
pois cerca de 20% ocorrem em não fumantes.

Alterações genéticas hereditárias ou adquiridas durante a vida

parecem desempenhar um papel importante.
 Causas predisponentes

o Idade avançada – predispõe a danos

o Idade, sexo, genéticos – estados de suscetibilidade

Causas desencadeadoras

 Poluição ambiental – desencadeadora de bronquite

Causas agravantes

 Estresse emocional – agravante da bronquite

Causas facilitadoras

 Favorecem o estabelecimento da doença (nutrição, imunidade)

 As pesquisa epidemiológica e a busca por associações

Teoria

Início Perguntas Hipótese Modelo explicativo

Variáveis

Falhou ou rejeitou Operacionalização

a hipótese

Estudos epidemiológicos
 Existe associação • Não, A e B são
estatística entre as independentes
variáveis A e B • Sim

Se existe associação, • Não causal

qual é o tipo? • Causal

• Associação
Se a associação é indireta
causal, como ela é? • Associação
direta

A relação causal entre variáveis vai além das evidências estatísticas

Fonte: MacMahon e Pugh (1970)

 Critérios de causalidade

Inferência causal

Não existe regra para ser seguida

Deve ser baseada em diversas linhas de evidências

Exige conhecimentos profundos e habilidades para traçar redes de

inter-relações

Definir relações na presença de certo grau de incerteza

PRINCIPIOS DE CAUSALIDADE DE HILL
Os critérios para julgar a causalidade incluem

Força da associação

Consistência da associação

Especificidade da associação

Temporalidade da associação

Gradiente biológico

Plausibilidade

Coerência

Experimentos

Analogia
Critérios segundo Austin Bradford Hill (1965)
 Características
de associação

Força

Especificidade

Consistência

Critérios de Hill
(1965)

Outras
evidências Exposição/Desfecho

Coerência
Temporalidade
Plausibilidade
biológica Dose resposta
Analogia
Experimentais
I - Temporalidade – a exposição deve preceder o efeito no tempo
II – Gradiente biológico

Efeito dose-resposta – o aumento da exposição implica em

aumento do desfecho

Taxa de mortalidade por adenocarcinoma, padronizada por idade, associada a

quantidade de cigarros consumidos
III – Experimentação

A relação causal será mais forte se for comprovada em modelos

experimentais
IV - Força da associação

Associações mais fortes representam evidências mais robustas de

causalidade
V – Consistência

Associações consistentes através de estudos utilizando diversos

métodos em populações distintas.

Estudos podem ser consistentemente errados se eles sofrerem erros

similares no desenho e interpretação dos resultados.

VI – Especificidade

Uma causa leva a um desfecho

Problemático (multicausalidade)
VII - Plausibilidade biológica

As associações causais devem ser plausíveis com os conhecimentos

biológicos conhecidos
VIII – Coerência

História natural das doenças, biologia e epidemiologia das doenças

devem ser coerentes.

Ou seja, as associações causais não devem estar em conflito ou

contradizer os dados derivados de fontes experimentais,
laboratoriais e epidemiológicas.
IX - Analogia

Linhas distintas de investigação levam à mesma conclusão.

Por exemplo: sarampo – por analogia outras doenças da infância

podem ser causadas por vírus.

Não existe fator único para estabelecer causalidade

Temporalidade é critério fundamental

Inferências causais dependem da compilação de julgamentos

Incertezas são inevitáveis

Inocente Culpado

Inferências causais são estabelecidas e testadas como parte de um

Critérios de Critérios de
processo contínuo de aprendizagem causalidade causalidade

https://cdn-images-1.medium.com
Efetividade dos estudos epidemiológicos para estabelecer
relações causais

① Estudo experimental, aleatório, duplo cego

② Ensaios comunitários

③ Coorte prospectiva
④ Coorte retrospectiva
⑤ Caso-controle
⑥ Transversal

⑦ Ecológico

⑧ Registro de caso ou série de casos

 Triângulo epidemiológico – doenças infecciosas

Condições sanitárias
Clima
Presença de reservatórios

Ambiente

Tempo

Hospedeiro Agente
Hospedeiro Infectividade
Idade Patogenicidade
Imunidade Genótipo
Higiene pessoal
Redes de causalidades

Etiologia das doenças coronarianas

Rede complexa de exposições e fatores de risco

Nível de atividades
físicas História familiar e
predisposição
genética
Hábito de fumar

Estresse Insônia

Grupo étnico
Hipertensão

Dieta
Densidade elevada de
lipoproteínas
 ASMA

Fatores ambientais Fatores emocionais Fatores biológicos

Clima Hereditariedade
Poluição do ar Estresse Depressão Obesidade

Fumaça do tabaco Sedentarismo

Exposição química

Alergenos Infecção viral

Ácaros
Bronquite
Fungos
Pneumonia
Pólen

Animais VSR