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Autor(es)
1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Erich Vidal Carvalho
Ago-2010
Idealmente deve-se puncionar uma artéria que tenha trajeto superficial, pois assim a punção
será menos dolorosa e mais fácil, e que tenha circulação colateral adequada para a perfusão
dos tecidos distais caso haja espasmo com a punção. A artéria que melhor preenche essas
características é a radial. Outras opções satisfatórias são a dorsal do pé, a tibial posterior e a
temporal superficial, está última apenas em recém-nascidos. As artérias braquiais e femorais
devem ser evitadas, sobretudo em pacientes com problemas de hemostasia, pois, em caso de
sangramento, a compressão pode ser difícil.
2 - A gasometria arterial pode ser colhida com seringa de plástico?
Idealmente a gasometria arterial deveria ser colhida com seringa de vidro, isso porque pode
haver difusão de gases através do plástico, determinando imprecisões nas análises. Entretanto,
a praticidade das seringas de plástico, descartáveis, praticamente pôs fim às de vidro. Além
disso, a magnitude do erro que pode haver com a utilização de seringas de plástico é muito
pequena, ocorrendo apenas com valores de PaO2 acima de 220 mmHg e quando a análise é
feita após 15 minutos da coleta. Em função desses aspectos, as seringas de plástico podem
ser usadas para a coleta de sangue para gasometria arterial.
3 - Quais cuidados devem ser observados com a amostra de sangue arterial até a sua
análise?
O resultado da gasometria arterial pode ser afetado por alguns artefatos durante a realização
da coleta e o transporte do sangue.
Bolhas de ar
1
Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de
Fora e Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF e Especialista em
Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
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Uso de heparina
Quantidade exagerada de heparina na seringa utilizada para a coleta do sangue pode reduzir
de forma significativa a medida da PaCO2. Assim, a quantidade de heparina empregada deve
ser a mínima possível, apenas o suficiente para lubrificar as paredes da seringa. Além disso,
pelo menos 2 ml de sangue deve ser obtido, diluindo assim o pequeno volume de heparina.
Os parâmetros são:
• pH
• PaO2
• PaCO2
• SaO2
• Bicarbonato
• Excesso de base
7 - Quais as indicações de se realizar a gasometria arterial?
Como a realização das trocas gasosas, ou seja, absorção do oxigênio e eliminação do gás
carbônico, é o objetivo principal do sistema respiratório, a gasometria arterial é importante teste
de avaliação funcional do sistema respiratório. Assim, ela deve ser realizada na suspeita de
insuficiência respiratória, aguda ou crônica. Além da importância no diagnóstico da insuficiência
respiratória, a gasometria permite, a partir da avaliação dos níveis dos gases arteriais,
quantificar o problema e acompanhá-lo evolutivamente.
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Na prática clínica, a gasometria arterial, em geral, é solicitada quando há sinais e sintomas
sugestivos de hipoxemia ou hipercapnia, os quais nem sempre são de fácil reconhecimento,
pois são comuns a outras situações e nem sempre estão presentes, sobretudo nas fases
iniciais (tabela 1). Ela também é realizada na monitoração de condições em que o risco de
distúrbio nas trocas gasosas é sabidamente alto.
Tabela 1. Principais sintomas e sinais associados a hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia Hipercapnia
• Cefaléia • Cefaléia, vertigem
• Alterações de comportamento • Confusão
• Confusão, sonolência e coma • Sonolência, coma
• Convulsões • Hipertensão intracraniana,
• Taquicardia (mais raramente papiledema
bradicardia) • Asterixis
• Arritmias • Sudorese
• Hipertensão • Hipotensão (nas fases mais
• Hipotensão (fases mais avançadas), precoces pode haver hipertensão)
choque • Choque
• Dispnéia, taquipnéia
Como há uma tendência natural da PaO2 cair com o avançar da idade, existem fórmulas para
estimar o seu valor nas diferentes faixas etárias. A seguir estão apresentadas duas das
fórmulas mais utilizadas e igualmente corretas.
A relação PaO2/FIO2 é a divisão da PaO2 obtida na gasometria arterial pela FIO2, em valores
absolutos (ex: 21%=0,21), em que o paciente estava respirando quando foi colhida a amostra
do sangue arterial. Quando o indivíduo está em ventilação mecânica, o valor da FIO2 é
fornecido pelo aparelho; quando está recebendo oxigênio por máscara de Venturi, esse valor é
estimado conforme o tipo de máscara e o fluxo utilizado e vem impresso na mesma. Quando a
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suplementação de oxigênio é feita com cateter nasal ou máscaras comuns, a estimativa da
FIO2 é muito pouco precisa. Nesses casos, em indivíduos adultos, assume-se que para cada
litro de oxigênio a FIO2 é elevada em 0,03 a 0,04 (ex: a oferta de oxigênio a 3 l/min com cateter
nasal determina FIO2 de 30% a 33%, que representa 21% do ar ambiente acrescido de 9% a
12% da oferta suplementar).
sendo que,
onde:
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12 - Quais são as limitações na interpretação do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio?
A P(A-a)O2 parte de uma estimativa do quociente respiratório em 0,8, já trazendo algum grau
de imprecisão no seu cálculo. Mas a maior limitação para o uso clínico da P(A-a)O2 é que seu
valor normal varia conforme a FIO2 em que é calculada e essa variação não tem um
comportamento linear. Assim, para sua interpretação, é necessário o conhecimento do seu
valor normal na FIO2 em que foi calculada, ou alternativamente, sempre calculá-la na mesma
FIO2. Os valores normais da P(A-a)O2 nas FIO2 de 21% e 100% são, respectivamente, de 5-15
mmHg e 150 mmHg.
13 - Qual a relação existente entre a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
(PaO2) e a saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial (SaO2)?
A curva é desviada para a direita pela elevação da temperatura corpórea, elevação da PCO2,
queda do pH sangüíneo e elevação do 2,3-DPG (produto final do metabolismo das hemácias).
Nessas situações a afinidade do oxigênio pela hemoglobina está diminuída e, portanto, o
oxigênio é mais facilmente liberado para os tecidos periféricos. O monóxido de carbono desvia
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a curva para a esquerda, resultando em uma maior afinidade do oxigênio pela hemoglobina,
com dificuldade de sua liberação para a periferia.
15 - No sangue arterial, qual a proporção do oxigênio dissolvida no plasma e qual a
ligada à hemoglobina?
Hb=15 mg/dl
PaO2=100 mmHg
SaO2=97,5%
CaO2=20,19 g/dl, dos quais 0,3 estão dissolvidos no plasma e 19,89 ligados à hemoglobina
16 - A avaliação da PaO2 pode ser substituída pela da SaO2?
Não, apesar da relação entre as duas variáveis, na prática elas permitem avaliar pontos
diferentes em relação à oxigenação do paciente. Como a maior parte do oxigênio transportado
no sangue para os tecidos encontra-se ligado à hemoglobina, uma SaO2 acima de 90% é
satisfatória do ponto de vista da perfusão dos tecidos com oxigênio, não se justificando
aumentar os níveis de oxigênio no sangue arterial, pois a variação na SaO2 será mínima.
Por outro lado, quando queremos monitorar a função pulmonar de oxigenação, a análise da
PaO2 é melhor do que a da SaO2. Isso porque, nos pacientes com SaO2 acima de 90%, podem
ocorrer grandes comprometimentos da função pulmonar, com reduções acentuadas da PaO2,
mas com apenas discretas reduções na SaO2, em função da conformação da curva de
dissociação da oxi-hemoglobina. Por exemplo, uma redução da PaO2 de 160 mmHg para 80
mmHg pode resultar em uma redução da SaO2 de 99% para 95%.
Podemos concluir que a SaO2 não é adequada para avaliar a capacidade de oxigenação do
sangue arterial pelos pulmões, o que deve ser feito pela análise da PaO2 e, principalmente pela
relação PaO2/FIO2. A SaO2 é capaz de avaliar se o nível de oxigênio no sangue arterial é
adequado para as necessidades dos tecidos.
17 - Quais os valores normais da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
(PaCO2)?
O valor normal da PaCO2 varia entre 35 e 45 mmHg. Ao contrário da PaO2, o valor da PaCO2
não varia com a fração inspirada de oxigênio.
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18 - Como interpretar os valores da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
(PaCO2)?
Gammon RB. Measurement of arterial blood gases and arterial catheterization in adults. In.
Rose DB, Rush JM. Up to date, 2005.
Irwin RS. Arterial puncture for blood gás analysis. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM. Intensive
Care Medicine. 4th ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1999. pp.157-160.
a
West JB. Fisiologia respiratória moderna. 3 . Ed. Editora Manole Ltda., 1990. 188 pp.
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