PRIVADA

1. Año
2 0 1 7
Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario 2114628800232
2114302365544
2113618933703

(415)7707212489984(8020) 00021136189370
(415) 7707212489984 (8020) 000211462880023 2 3
(415) 7707212489984 (8020) 000211361893370 3
declarante
Datos del

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres 12.Cod. Dirección
seccional
8 1
0 013 07 544 90 758 65 2 BENJUMEA
JIMENEZ MENDOZA
URREGO IVAN
NORMAN ANDRES
PILAR 3 2
25. Actividad 27. No. Formulario 28. Si es beneficiario de un convenio
económica 3 1 1 0 26.Cód. anterior para evitar la doble tributación (Marque"X")
143,520,000
119,556,000 0
Patrimonio

Patrimonio bruto 29 67
24,115,000
1,345,000 0

Renta por dividendos y

Deudas 30 Ingresos no constitutivos de renta 68
119,405,000 0

participaciones
Total patrimonio líquido 31 118,211,000
65,566,000 1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 0
Ingresos brutos por rentas de trabajo (art 103 E.T.) 32 118,000,000
0 art. 49 del E.T.
Rentas de trabajo

Ingresos no constitutivos de renta, costos y gastos 17,297,000 2a. Subcédula año 2017 y siguientes Parágrafo 2 0
procedentes trabajadores independientes 33 79,250,000
0 art. 49 del E.T.
48,269,000
0 Renta líquida pasiva dividendos - ECE y/o 0
Renta líquida 38,250,000 recibidos del exterior 72
12,067,000 Rentas exentas dividendos recibidos de ECE y/o 0
0
5,067,000 recibidos del exterior, de la casilla 72
(limitadas) 12,067,000
0
5,067,000 Rentas líquidas gravables de dividendos y 0
participaciones
36,202,000
0
33,683,000 56,547,000

Renta
Renta líquida cedular de trabajo Total rentas líquidas cedulares 75 43,928,000
70,579,000
Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y 0 0
3,784,000
del exterior 38 Renta presuntiva 76 3,074,000
0 Ingresos por ganancias ocasionales en el país y 0
pensiones

Ingresos no constitutivos de renta 39 77

Renta de

del exterior
Renta líquida 40 0 Costos por ganancias ocasionales 0
Rentas exentas de pensiones 41 0 79 0
Renta líquida cedular de pensiones 0 Ganancias ocasionales gravables 80 0
9,542,000 12,000
rentas líquidas cedulares

Ingresos brutos rentas de capital 43 De trabajo y de pensiones 81 1,094,000

Impuesto sobre las

Ingresos no constitutivos de renta 44 678,000 De capital y no laborales 82 45,000

7,587,000
332,000
2,479,000 Por dividendos y participaciones año 2016 – 0
Costos y gastos procedentes 45 casilla 69
6,385,000 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
Renta líquida 46 84
Rentas de capital

siguientes, 1a, Subcédula

Rentas líquidas pasivas de capital – ECE 0 Por dividendos y participaciones año 2017 y 0
siguientes, 2a. Subcédula, y otros
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 57,000
rentas de capital 1,426,000
7,587,000
Rentas exentas de capital y deducciones 0 Impuesto sobre la renta presuntiva 87 0
imputables (limitadas)
6,385,000 Total impuesto sobre la renta liquída 88 57,000
7,587,000
1,426,000
Pérdida líquida del ejercicio 0 Impuestos pagados en el exterior 89 0
Descuentos

Compensación por pérdidas 52 0 Donaciones 90 0

Liquidación privada

Renta líquida cedular de capital 53 6,385,000 Otros 0

Ingresos brutos rentas no laborales 54 20,345,000
107,119,000
10,245,000 Total descuentos tributarios 92 0
Devoluciones, rebajas y descuentos 55 0 Impuesto neto de renta 57,000
1,426,000
7,587,000
Ingresos no constitutivos de renta 56 0
5,356,000 Impuesto de ganancias ocasionales 94 0
0 Descuento por impuestos pagados en el exterior 0
Costos y gastos procedentes 57 37,569,000 por ganancias ocasionales 95
20,345,000 57,000
Rentas no laborales

Renta líquida
Renta líquidaordinaria 58 64,194,000
10,245,000 Total impuesto a cargo 96 1,426,000
7,587,000
Rentas líquidas pasivas no laborales – ECE 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 97 36,000
168,000
372,000
Rentas exentas y deducciones imputables a las 0 Saldo a favor del año gravable anterior sin 98 0
rentas no laborales solicitud de devolución y/o compensación
Rentas exentas no laborales y deducciones 0 Retenciones año gravable a declarar 99 0
6,048,000
imputables (limitadas)
Renta líquida ordinaria del ejercicio 20,345,000
10,245,000
64,194,000 Anticipo renta para el año gravable siguiente 100 14,000
450,000
426,000
Pérdida líquida del ejercicio 63 0 Saldo a pagar por impuesto 101 35,000
1,708,000
1,593,000
Compensaciones 0 Sanciones 102 0
Rentas líquidas gravables no laborales 65 0 Total saldo a pagar 103 35,000
1,708,000
1,593,000
Renta líquida cedular no laboral 66 20,345,000
64,194,000
10,245,000 Total saldo a favor 104 0

(415) 7707212489984 (8020) 106348000000391811210400(3900)00000000000000(96)20191002

105. No. Identificación signatario 0 106. DV 107. No. Identificación 1025556867 108. HIJO HASTA LOS 18
dependiente Parentesco
997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
35,000
1,593,000
980. Pago total $ 1,708,000

0 2 0 1 9 -0 9 -0 9 / 0 0 : 0 0 : 0 0 996. Espacio para el número interno dela DIAN/ Adhesivo

32013010063751
2 0
2 0 1
1 9
9 6
2 33 85 05 21 36 66 51 57 41