Fecha de Actualización: 09/05/2020

Versión: 1
VERIFICACIÓN DEL ESTADO DE SALUD PARA REALIZACIÓN DE TRABAJOS EN ALTURAS Y ESPACIOS CONFINADOS COVID19

Con el fin de asegurar al personal que ha sido autorizado para realizar trabajos en alturas y/o espacios confinados, se encuentran en óptimas condiciones se deberá diligenciar el presente documento.
NOTA; Este docuemnto se debera diligenciar a cada trabajador cuando se disponga a ejecutar alguna labor de alto riesgo

NOMBRES:
APELLIDOS:
EMPRESA CARGO:
No. DE IDENTIFICACION:
PERSONA ACUDIENTE: No. DE TELEFONO:
FECHA
MES: AÑO:
1- SIGNOS VITALES ( Paramedico, HSEQ, )
Presion Arterial (mmhg)
Frecuencia Cardiaca (latidos por minuto)
Frecuencia Respiratoria (respiraciones por minuto)
Temperatura
SaO2 %
2- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS ( Trabajador, el IMC lo registra quien avala el autoreporte)
Peso (Kg)
Estarura (Cm)
IMC
3- PREGUNTAS (Trabajador)
Dias en turno
Horas en turno
¿En los últimos días ha presentado algún signo o síntoma de
enfermedad asociado o no a Covid19 ?
¿Actualmente está tomando algún medicamento?

¿Durmió normalmente durante su descanso?

¿En las ultimas 24 horas ha tomando algún medicamento
como antigripales, antihistaminicos, analgesicos?

¿Ha ingerido alcohol en las últimas 12 horas?

¿Ha comido en las últimas 4 horas?

Animicamente se encuentra bien.

¿Sufre usted de algún tipo de fobia a espacios cerrados y o

alturas?
¿Ha recibido entrenamiento sobre el uso de los EPP que
necesita utilizar en este trabajo?

¿Ha realizado trabajos similares normalmente?

¿Ha recibido entrenamiento sobre el uso de los EPP que

necesita utilizar en este trabajo?
¿Anteriormente ha tenido algún incidente de salud,
realizando trabajos similares?

¿Conoce ud sobre las medidas preventivas para COVID 19,

especificas para las labores que va a ejecutar

¿Ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la

ejecución de la tarea?
4- PARTES INVOLUCRADAS

NOMBRES - APELLIDOS DEL TRABAJADOR FIRMA CARGO

NOMBRES - APELLIDOS DEL EVALUADOR FIRMA CARGO