CAP 1: DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

 Arranca señalando que ha sido problemático para la psiquiatría lograr un buen diagnóstico, en
particular cuando se trata de cuadros limítrofes. Señala también que la aproximación
descriptiva y genética es útil pero insuficiente, en especial cuando se trata de trastornos de
personalidad. Por tanto, es necesario lograr un entendimiento de las características
estructurales intrapsíquicas de la organización de personalidad.
 Un enfoque estructural puede tener la ventaja de mostrar mejor la relación entre los diversos
síntomas de los trastornos límite, particularmente las constelaciones de rasgos patológicos del
carácter. Las características estructurales tienen importantes implicaciones pronósticas y
terapéuticas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integración del superyó son
criterios de pronóstico importantes para la psicoterapia intensa de los pacientes límite. La
naturaleza de las transferencias primitivas desarrolladas en la terapia, y la técnica para
manejarlas se originan directamente en las características estructurales de sus relaciones
objetales interiorizadas. Así, los pacientes no – psicóticos con debilidad del yo, respondían
bien a la modalidad expresiva de la psicoterapia, pero mal al psicoanálisis no modificado y a la
psicoterapia de apoyo.

Estructuras mentales y organización de la personalidad

 Para Freud, el análisis de la ESTRUCTURA implicaba hablar de la división entre yo, superyó, y
ello. En la psicología psicoanalítica del yo se señala que el YO puede ser conceptuado como: 1.
Estructuras lentamente cambiantes o configuraciones que determinan la canalización de los
procesos mentales (para mí, lo mismo que señalaba Freud en la definición anterior); 2. Los
procesos o funciones mentales en sí; 3. Los umbrales de activación de estas funciones y
configuraciones. Señala que “las estructuras” (yo, ello, superyó, creo) son entonces
configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; el superyó, el yo, y el ello
son estructuras que dinámicamente integran subeestructuras como las configuraciones
cognoscitivas y defensivas del yo.
 Con todo esto, el “análisis estructural” sería la descripción que se hace de la relación entre las
derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de
organización del funcionamiento mental (es decir, la “estructura” describe la relación entre las
estructuras, pero particularmente a partir de la forma en que se introyectaron los objetos que
configuran dichas estructuras; así, describe cómo se formó este superyó, si se está integrado o
no, a partir de la relación con estos objetos primarios [o con la imago de estos objetos
primarios]; describe cómo se relaciona este superyó con la imagen de sí mismo, bien como una
imagen escindida o integrada, y si los instintos son parciales o totales, y si los mecanismos
defensivos son de bajo o alto nivel, etc.). Señala Kernberg que, para él, las relaciones objetales
interiorizadas constituyen subestructurales del yo, que son a su vez organizadas
jerárquicamente (es decir, la relaciones objetales se interiorizan, y forman subestructuras del
yo, lo que quiere decir que… en realidad no sé a qué se refiere… pensaría que quiere decir que
el yo, esa instancia que está en contacto con el mundo, ese derivado de las relaciones de
objeto previas, esa confituración estable de las conexiones neuronales que va quedando de la
relación con objetos, se organiza también a partir de las relaciones interiorizadas, tal vez
identificaciones, de ahí que se tengan que organizar finalmetne en jerarquías para poder
uncionar).
 En el psicoanálisis reciente el “análisis estructural” también se refiere al análisis de la
organización permanente del contenido de conflictos inconscientes, particularmente del
comlejo de Edipo (este análisis implica entonces ver ´comos e formaron las estructuras, cómo
se dieron las relaciones objeales que se interiorizaron para formar estas estructuras, y así
 mismo cómo se manejan los contenidos conflictivos que dieron origen y mantenimietno a
dichas estructuras, como el bomplejo de Edipo; con esto entiendo que es necesario reconcoer
cómos e formó este aparato psíquico a partir de la relación con otros signitificativos
[relaciones objetales], qué conflictos se mantienen en la actualidad, y cómos e han manejado
los conflictos relativos a hitos del desarrollo, como el complejo de Edipo). Esta visión de las
estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las relaciones objetales respecto a la
estructuralización de estas mismas interiorizadas. Esto mostraría las motivaciones del sujeto
con ese aparato psíquico constituido de esa manera a qué aspira, qué deseos persigue, qué
tipo de deseos son, qué defensas utiliza ante ese deseo, etc.
 Propone Kernberg tres tipos de organizaciones estructurales: neurótica, límite, y psicótica. En
cada caso la organización estructural (cómo se originan las instancias, qué conflictos conlleva,
cómo los maneja, etc.) desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre
factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad (es decir,
entiendo que el aparato psíquico tiene la función de lidiar con el impulso que le llega, para
mantenerse lo más cercano a cero en tensión, y que utiliza lso medios de que dispone para
lograrlo; así, en lo neurótico, utiliza la represión y otros mecanismos de alto nivel, ya que tiene
una estructura que así lo permite; en lo limítrofe los mecanismso son de bajo nivel, pero
conservando la realidad, porque tiene una estructura que así lo permite; y en lo psicótico los
mecanismos son de bajo nivel, además de una no consevación de la realidad, porque la
estructura que tiene no lo permite).
 Estos tipos de organización se reflejan en las características predominantes del paciente,
atendiendo particularmente a: 1. Su grado de integración de la identidad, 2. Los tipos de
operaciones defensivas habitualmente utilizadas, y 3. Su capacidad para la prueba de realidad.
Así,
 la estructura neurótica:
 implica una identidad integrada,
 unos mecanismos defensivos predominantemente centrados en la represión y
defensas de alto nivel (intelectualización, etc.).
 Prueba de realidad conservada.
 la estructura límite:
 implica una identidad no integrada,
 predominancia de mecanismos defensivos primitivos centrados en la escisión.
 Prueba de realidad conservada.
 ---
 Presencia o ausencia d emanifestaciones no específicas de debilidad del yo,
particularmente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de
sublimación, presencia o ausencia del proceso de pensamiento primario, en la
situación clínica.
 La estructura psicótica:
 implica una identidad no integrada,
 mecanismos defensivos primitivos, centrados en la escisión.
 Prueba de realidad gravemente deteriorada.

La entrevista estructural como método diagnóstico

 Para determinar el tipo de estructura, kernberg construyó una “entrevista estructural” que se
centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y los modos
particulares en que los refleja en la interacción de aquí-y-ahora con el entrevistador (entiendo
entonces que se concentra principalmente en los síntomas y por ende en los “conflictos” que
 subyacen a él). Es espera entonces que al concentrarse en lso principales conflictos del
paciente surja “tensión suficiente” que haga ver de manera más directa la “organización
estructural y defensiva” del funcionamiento mental. Así, al ver las operaciones defensivas, se
obtendrán datos que permitirán clasificarlo en una de las tres estructuras de persoanlidad
(pero entiendo entonces ue esto se ahce cuando hay uan demanda desd ele malestar, pero no
me queda claro cómo proceder cuando no hay una demanda des del suejto sino desde la
institución que lo quiere contratar… aunque si vuelvo sobre lo que he pensado antes, tal vez
pueda cnentrarme en él mismo, como persona, con una “personalidad” (organización actual)
definida, de manera que tal ve zpueda orientarme a identificar cómos e formó esta
personalidad, a pesar d eque no haya una queja como tal…). Par alograr esto, se analizará la
información de su sconflictos y modo de organización en función de la integración de la
identidad, el tipo de operaciones defensivas predominantes, y la capacidad de prueba de
realidad.
 Señala kernberg que para lograr lo anterior se establece una entrevista centrada en la
clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos
defensivos, y distorsión de la realidad.
 Clarificación: exploración de todos los datos de la información que él ha proporcionado,
que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. Pretende
evocar material consciente y preconsciente sin imponer un “reto” al paciente.
 Confrontación: mostrar al paciente la información que parece contradictoria o
incongruente, que parece indicar la presencia de un funcionamiento conflictivo, y por
consiguiente la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del
sí mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de realidad. Así se explora la
capacidad del paciente para mirar las cosas en forma diferente sin mayor regresión, las
relaciones internas entre los diversos temas conjuntados, y la integración del concepto de
sí mismo y los demás. También se observa el aumento o disminución en la conciencia de
realidad, reflejada en la respuesta del paciente a la confrontación y su empatía con el
entrevistador como un reflejo de conciencia social y prueba de realidad.
 Interpretación: se establecen lazos entre el material consciente y preconsciente, y las
funciones o motivaciones inconscientes del aquí y ahora asumidas o bajo hipótesis
(entiendo que se trata de proveer una “posible explicación” del material consciente
expresado, a partir del señalamiento de motivaciones inconscientes). La interpretación se
centra en las ansiedades subyacentes y en los conflictos activados.
 Transferencia (interpretación de la transferencia): significa la presencia, en la interacción
con el terapeuta, de una conducta INAPROPIADA, que refleja la reconstrucción de
relaciones patogénicas y conflictivas con los demás significantes en el pasado del paciente.

Características estructurales de la organización límite de la personalidad (se describen las

características clínicas de las diversas organizaciones de personalidad )
 Integración de la identidad:
 Difusión:
 concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes (entiendo que si
bien ha logrado una interiorización de sus objetos [relaciones objetales], éstos
permanecen “parcializados”, no logrando una integración, lo que quiere decir que se
alternan entre unos y otros, siendo manifestación de un funcionamiento primitivo).
 Reflejado en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones
contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los
 demás (no entiendo por qué el que no haya una integración de identidad implica una
“experiencia de vacío”… pensaría que tal vez tiene que ver con que se reconoce de una
manera u otra, pero no de ambas, lo que hace que la posibilidad de una experiencia
propia no sea completa, o que incluso, con tal de proteger su sí mismo de
representaciones propias hostiles, se desliga de ellas, quedando “a medias” en su
experiencia subjetiva).
 Incapacidad para transmitir al entrevistador interacciones significativas con otros, no
pudiendo éste empatizar emocionalmente con la concepción del paciente respecto de
sí mismo y de otros en tales interacciones (ídem).
 Por qué esto ocurre así (explicación teórica):
 en lo limítrofe, hay suficiente diferenciación de las representaciones del sí mismo
y de los objetos, lo que permite mantenimiento de las fronteras del yo (diferenciar
entre el sí mismo y de los otros). Falla la integración de imágenes buenas y malas
de sí mismo y de lso demás, permaneciendo como representaciones múltiples y
contradictorias. Esto se debe, presumiblemente, a la predominancia de una
agresión grave temprana activada en estos pacientes.
 En lo psicótico hay una refusción regresiva o falta de diferenciación entre el sí
mismo y los objetos.
 En lo neurótico: las imágenes del sí mismo (buenas y malas) han sido integradas en
un sí mismo comprensivo, donde las imágenes “buenas y malas” de los otros
pueden integrarse en conceptso compresnivos de los demás.
 En la entrevista, la difusión se manifiesta en historia enormemente contradictoria, o
en una alternación entre estados emocioanle sque implican tal comportamiento
contradictorio, y la percepción contradictorai de sí mismo, de manera que el
entrevistador encuentra muy difícil ver al paciente como un ser humano “total”. En lo
neurótico la conducta interpersonal puede verse patológica, pero integrada respecto
de sí mismo y de los demás signfiicantes.
 También se manifiesta en la calidad de las relaciones objetales: la estabilidad y
profundidad de las relaciones del paciente con otros significantes según se
manifiestan por la calidez, dedicación, intere´s y tacto (asumo que es un indicador en
tanto que si se logra mantener una relación así, puede se r”porque” se trata de una
persona que ha logrado integrar las representcioens del obejto amado y de sí mismo;
por el contrario, si no se logran integrar estas representaciones, seguramente
terminaráfn rápidamente las relaciones en cuando aparezcan aspectos contradictorios
de dicho objeto; se trata entonces de relaciones caóticas o huecas, y las relaciones
íntimas están contaminadas por su típica condensación de conflictos genitales y
pregenitales).
 Mecanismos de defensa:
 En estructura neurótica:
 mecanismos centrados en la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel
(formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización, racionalización), que
protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos por medio del RECHAZO desde el yo de
un derivado pulsional, su representación ideativa, o de ambos.
 En estructura límite y psicótica:
 predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial escisión (disociación
primitiva) y otros de bajo nivel (idealización primitiva, tipos primitivos de proyección
[en especial identificación proyectiva], negación, omnipotencia y devaluación), que
protege al yo de conflictos mediante la disociación, o manteniendo activamente
 separadas las experiencias contradictorias del sí mismo y de los demás significantes.
De esta manera los estados contradictorios del yo son alternativamente activados. En
tanto estos estados contradictorios del yo se mantengan separados, se previene o
controla la ansiedad relacionada con estos conflictos.
 Si bien estos mecanismos previenen de la ansiedad, debilitan funcionamiento del yo,
reduciendo por tanto su efectividad adaptativa y flexibilidad en la entrevista, y
generalmente en la vida.
 La interpretación de la escisión y otros mecanismos en el paciente límite, integra al yo
y mejora el funcionamiento inmediato del paciente, aunque transitoriamente,
particularmente en su adaptación social y en la prueba de realidad, cosa que puede
utilizarse para fines diagnósticos. La interpretación de estos mecanismos en el
paciente psicótico, producen mayor regresión en su funcionamiento.
 Algunos mecanismos:
 Escisión: división de objetos externos en “completamente buenos” y “completamente
malos”, con posibilidad de cambios completos, abruptos, de un objeto desde un
compoartimiento extremo, al otro. También oscilación repetitiva extrema entre
conceptos contradictorios del sí mismo. También es indicativo de este mecanismo un
aumento de ansiedad cuando se señalan aspetos contradictorios de su autoimagen o
de sus representaciones objetales.
 Idealización primitiva: mecanismo que complica la tendencia a ver los objetos
externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial y
patológicamente su cualidad de “bondad” o “maldad”. Este mecanismo crea imágenes
no realistas, poderosas y completamente buenas.
 Formas tempranas de proyección, especialmente identificación proyectiva: 1.
Tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado
simultáneamente sobre la otra persona (se supone que si se proyecta ya no se siente,
pero éste sí lo sigue sintiendo como propio). 2. Temor a la otra persona bajo la
influencia de ese impulso proyectado. 3. Necesidad de controlar a la otra persona bajo
la influencia de este mecanismo.
 Negación: se puede decir que refuerza la escisión. Puede manifestarse como una
comleta falta de intere´s, con ansiedad o una reacción emocional respecto a una
necesidad, conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes en la vida del
paciente. O un área enterea de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a
su experiencia subjetiva, protegiéndolo así de un área de conflicto potencial.
 Omnipotencia yd evaluación: son derivaciones de operaciones de escisión que afectan
las representaciones del sí mismo y de los objetos, y se representan en forma típica
por la activación de estados del yo que reflejan un sí mismo grandioso, influaco, en
relación con una representación de los dema´s despreciada y emocionalmente
degradante.
 Prueba de realidad:
 Tanto organización neurótica como límite presentan mantenimiento de la prueba de
realidad, a diferencia con la psicótica.
 Se define por la capacidad de diferencir el sí mismo del no-sí-mismo, lo intrapsíquico de lo
extrapsíquico, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio
afecto, conducta y pensamiento en términso d elas normas sociales ordinarias.
 Hay prueba de realidad: ausencia de alucinaciones y delirios; afecto o emoción, contenido
de pensamiento adecuados a circunstancias sociales; capacidad par empatizar co notro y
 de clarificar observaciones de otras personas de lo que parecen aspectos inapropiados o
desconcertantes de las emociones, conducta o contenidos del pensamiento.
 Manifestaciones no específicas de debilidad del yo:
 Hay manifestaciones “no específicas” de debilitación del yo cuando hay:
 problemas para tolerar y manejar la ansiedad: grado en que el paciente puede tolerar
una carga de tensión mayor de la que habitualmente experimenta “sin desarrollar
síntomas aumentados o conductas regresivas”.
 ausencia de control de impulsos: grado en que el paciente puede experimentar fuertes
deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato
contra su mejor juicio e interés.
 ausencia de canales de sublimación desarrollados: grado en que el paciente peude
comrpometerse con valroes que van más allá de su propio interés inmediato o más
allá de la autopreservación – particularmente el grado al que es capaz de desarrollar
recursos creativos en algún área más allá de sus antecedentes, educación o
entrenamiento naturales.
 Las manifestaciones “específicas”: consecuencias debilitantes del yo por la predominancia
de mecanismos de defensa primitivos.
 Falta de integración del superyó:
 Un superyó relativamente bien integrado, aunque severo, caracteriza la organización
neurótica.
 Lo límite y psicótico muestra deterioro en la integración del superyó, caracterizándose por
precursores no integrados del mismo, particularmente representaciones primitivas de lso
objetos, sádicas e idealizadas.
 Su integración puede evaluarse al determinar el grado al que el paciente se identifica con
valroes éticocs y tiene a la culpa normal como un regulador principal. Una integración
patológica se obaserva con sentimientos de culpa muy graves o con vaivenes depresivos
del humos, en contraste con las funciones autocríticas moduladas y específicamente
centradas del individuo normal, en términos de valores éticos.
 Integración se manifiesta según el grado en que la persona es capaz de regular su
funcionamiento según principios éticos, abstanerse de la explotación, manipulación o
maltrato a los demás, y conservar la honestidad e integridad moral sin un control externo.
 Características genético – dinámicas de los conflictos instintivos:
 Organización límite presenta condensación patológica de luchas instintivas genitales y
pregenitales, con predominandia de agresión pregenital.
 Características del conflicto instintivo:
 1. Excesiva formación agresiva en los complejos edípicos, de modo que la imagen del
rival edípico adquire características aterradoras, abrudamoramente peligrosas, y
destructivas. Ansiedad ante temor de castración y envidia del pene aparecen muy
exageradas y abrumadoras, y prohibiciones del superyó contra las relaciones
sexualizadas adquieren cualidad primitiva, salvaje, manifestada en graves tendencias
masoquistas o proyecciones paranoideas de precursores del superyó.
 2. Idealizaciones del objeto de amor heterosexual en relación edpiíca positiva, y del
objeto de amor homosexual en la negativa, son exageradas y tienen notiras funciones
defensivas contra la rabia primitiva. Hay idealización no realista de tales objetos de
amor y un anhelo por los mismos, y la posibilidad de un rápido colapso de la
idealización, con un retroceso de la relación positiva a la negativa en un giro rápido y
total de relación objetal. Por tanto, idealizaciones aparecen exageradas y frágiles, con
 la complicación adicional de una devaluación fácil de los objetos idealizados y un total
aislamiento.
 3. Rival edípico no realista refleja condensación de aspectos parciales de las relaciones
con ambos padres. Reflejan condensación de relaciones idealizadas o amenazantes
que surgen de desarrollos edípicos y preedípicos, y un rápido cmabio de las relaciones
libidinales y agresivas desde un objeto parental al otro.
 4. Luchas genitales de pacientes con complejos reedípicos predominantes sirven a
importantes funciones pregenitales. Por ejemplo, el pene puede adquirir
características de la madre que alimenta, que retiene o que ataca, y la vagina
funciones de la boca hambrienta, alimentadora o agresiva.
 5. Se observa edipización prematura de sus complejos y relaciones preedípicas, una
progresión defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clínicamente en pronta
edipización de la transferencia.