Historia Clínica

I. ECTOSCOPIA
Paciente varón, despierto,
Paciente varón, despierto, aparente mediana edad, quejumbroso, febril, postrado en
camilla, inquieto por dolor persistente
II. ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

Tipo: Directa x Indirecta Mixta

Confiabilidad: Buena x Regular Mala
2.1. Filiación:

 Nombre y Apellidos: ----

 Edad: 52
 Sexo: M
 Raza: mestizo
 Ocupación: Chofer de carga interprovincial
 Lugar de Nacimiento: Cajamarca
 Lugar de Procedencia: San Juan de Lurigancho - Lima
 Domicilio: San Juan de Lurigancho
 Estado Civil: casado
 Grado de Instrucción: secundaria completa
 Fecha de Historia clínica: 01 de abril del 2020
2.2. Enfermedad Actual:
2.2.1. Síntomas Principales: fiebre vespertina, disnea a esfuerzos moderados, dolor al
inspirar, tos seca, hiporexia y diarrea.
2.2.2. Tiempo de Enfermedad: 2 semanas
2.2.3. Forma de Inicio: Insidioso
2.2.4. Curso de la Enfermedad: progresivo
2.2.5. Relato cronológico de la enfermedad
Paciente que acude al servicio de emergencia con un tiempo de enfermedad de 2
semanas presentando malestar general, tos seca e hiporexia; tres días después refiere
que se agrega fiebre de 38 a 38.5 grados centígrados a predominio vespertino. Una
semana después, disnea a esfuerzos moderados, sensación de pesadez en parte baja de
hemitórax derecho. La semana siguiente refiere que persistir la disnea, fiebre y se agrega
dolor al inspirar, que se incrementa con la tos y presenta 01 cámara diarreica, por lo cual
acude a Emergencia.
2.3. Funciones Biológicas:

 Apetito: Disminuido
 Orina: Incrementada Orina (poliuria)à color amarillo oscura
 Deposiciones: semilíquidas amarillenta al ingreso a EMG
 Sueño: interrumpido
 Cambios ponderables: pérdida de peso de 5 kg en 2 meses
2.4. Antecedentes
2.4.1 Antecedentes Personales Generales:

 Vivienda: material noble solo una planta aprox. 110m2, con sala comedor y 3
dormitorios, 01 baño completo. Casa familiar, habitan 2 hijos con familia y abuela.
10 personas.
 Crianza de animales: 1 perro
 Alimentación:
 Vestimenta: de acuerdo con la estación
 Hábitos Nocivos:
 Situación económica social: media alta
 Grupo sanguíneo O Rh +

2.4.2. Antecedentes Personales Fisiológicos:

1. Dominancia lateral: diestra

2.4.3.Antecedentes Personales Patológicos

 Enfermedades anteriores/ tratamiento:

Dx de HBP hace 1 año, con tratamiento de tamsulosina.
Dx de Nefrolitiasis bilateral hace 6 meses con tratamiento de litotripsia extracorpórea

 Alergias a medicamentos: niega

 Datos: TBC, tifoidea, hepatitis, ITU, enf. Venéreas, HTA, DM, SIDA, serología (+)
VIH: niega enfermedades crónicas y venéreas
2.4.4. Antecedentes Familiares Patológicos (Padre – madre – hermanos – cónyuges –
hijos.
Madre con HTA
Padre con artrosis
Hijos y esposa aparentemente sanos
Hermanos con enfermedades no conocidas
2.5. Revisión anamnésica por aparatos y sistemas
2.5.3. APARATO LOCOMOTOR: dolor en zona lumbar larga data con irradiación genital
(lumbalgia)
2.5.16. APARATO GENITO URINARIO: dolor por periodos al miccionar (disuria)
2.5.17. NEUROPSIQUIÁTRICO: sensación de quemazón en plantas de ambos pies
acompañada de adormecimientos (parestesia)
Resto de aparatos y sistemas: no contribuyen.
III.- EXAMEN FÌSICO
3.1. Examen General
3.1.1. Control de Signos Vitales
a. Temperatura: 38.5 °C
b. Respiración: 26/min
c. Frecuencia: 100/min
d. Presión Arterial: 120/70 mmHg
e. Peso: 64Kg
f. Talla: 1.70 m
g. IMC: 22.14 (peso normal)

3.1.3. Examen de Piel y Faneras

a. Color: sin alteración de pigmentación

b. Temperatura: caliente
c. Humedad: hidrata
d. Consistencia. Normo elástica
e. Lesiones: sin evidencia de lesiones primarias y secundarias
f. Sistema piloso: cabello de implantación normal de acuerdo a edad, no se
desprende a la tracción.
3.1.6. Aparato Locomotor
Movilidad de miembros superiores e inferiores conservados, no edemas, dificultad para la
caminata normal por dolor abdominal
3.2. Examen Regional
3.2.1. Cabeza

a. Cráneo: forma y tamaño normal.

b.Examen Ocular :Pupilas isocoricas, reactivas a la luz, conjuntivas rosadas, no

ictericia.
c.Región auricular, Pabellón auricular de forma, tamaño e implantación normal,
conductos auditivos externos permeables.
d.Región oral: Mucosas orales secas, lengua sin patología aparente, movilidad
conservada.
 e.Oro faringe normal, paladar blando y duro sin patología, úvula rosada, pilares
amigdalinos sin alteraciones
f.Región Nasal: Pirámide nasal de forma, tamaño e implantación normal; fosas
nasales permeables, no desviación del tabique nasal, no dolor en senos paranasales

3.2.2. Cuello

No ingurgitación yugular no bocio.

3.2.4. Tórax y Pulmones

Inspección

asimetría entre hemitórax. Abombamiento en 2/3 inferior de HTD.

Palpación
amplexación disminuida en hemitórax derecho. Vibraciones vocales: abolidas 2/3
inferiores de HTD.
Percusión
Matidez 2/3 inferiores de HTD.
Auscultación

Murmullo vesicular abolido 2/3 inferiores de HTD y crepitantes en 1/3 superior.

3.2.5. Aparato Cardiovascular

Ruidos cardiacos taquicárdicos, de buena intensidad. No se perciben soplos.
3.2.6. Abdomen

Blando, depresible, no doloroso a la palpación no tumoración palpable ni visceromegalias. Ruidos

hidroaéreos: dentro de parámetros adecuados.

Inspección
distendido, no circulación colateral, simétrico
Auscultación
ruidos aéreos muy disminuidos.
Palpación
dolorabilidad difusa tanto a la palpación superficial como profunda, no se palpa masa
Percusión
timpanismo difuso asociado a dolorabilidad
3.2.7. Génito Urinario

Puntos renoureterales negativos. Puño percusión lumbar negativa.

3.2.8. Neurológico

Funciones mentales superiores conservadas, no signos meníngeos y/o focalización.