EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.

ANEXO 01
NÓMINA DE SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES.
En la presente se incluye a todo el personal que presta servicios y colaboradores de la
Empresa, como son conductores, administrativo y otros, que hacen un número total de
(16) personal:
NOMINA DE TRABAJADORES

N° APELLIDO APELLIDO NOMBRES RÉGIMEN TIPO NÚMERO

PATERNO MATERNO DOCUMENTO DOCUMENTO
1 DIAZ CCASA JAIME Contrato Civil DNI 44503280
2 SANCHEZ VILCA SIXTO ROGER Contrato Civil DNI 02296985
3 QUISPE COAQUIRA ARSENIO EUSEBIO Contrato Civil DNI 01284147
4 MAMANI TURPO AURELIO Contrato Civil DNI 40939092
5 CHISE LLOCLLE FREDY Contrato Civil DNI 42826950
6 CHUSI QUISPE JULVER Contrato Civil DNI 43566722
7 PUMA MEDINA HERNAN Contrato Civil DNI 02297038
8 QUISPE USCAPI RUFINO Contrato Civil DNI 80009161
9 GUTIERRESZ MACHACA WILFREDO ELOY Contrato Civil DNI 41394083
10 CONDORI MOROCCO FRANKLIN Contrato Civil DNI 46626110
11 CHAMBI PARI WILFREDO JESUS Contrato Civil DNI 02292887
12 FERNANDEZ FLORES JOHN Contrato Civil DNI 02298972
13 YARESI CCARITA EUGENIO Contrato Civil DNI 42681358
14 DE LA CRUZ OSNAYO EFRAIN Contrato Civil DNI 29662075
15 GALLEGOS ADCO BENIGNO Contrato Civil DNI 40715326
16 QUISPE CALCINA FRANCISCO Contrato Civil DNI 29280128

MODALIDAD DE FACTOR DE PUESTO DE NIVEL DE REINICIO DE FECHA DE REINICIO

TRABAJO RIESGO TRABAJO RIESGO ACTIVIDADES DE ACTIVIDADES
(Comorbilidad PARA (Reingreso/
SI/NO) COVID 19 Reincorporación)

PRESENCIAL NO CONDUCTOR RIESGO 23/07/2020 23/07/2020

MEDIO
 EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.

ANEXO 02

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID – 19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO –

DECLARACIÓN JURADA

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACIÓN

JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad

Entidad Privada: EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L. RUC: 20448480314

Apellidos y Nombres:

Área de Trabajo: DNI:

Dirección: Celular:

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de

COVID-19

5. Está tomando alguna medicación detallar cual o cuales:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias

Fecha: Firma:

ANEXO 03
 EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES DE SALUD EN EL TRABAJO

Yo,………………………………………………………………………………………………, identificado
con DNI N°………………….……….., con Teléfono Celular N° ……….………………, domicilio real
en ………………………………………………………………..….……., nacido (día/mes/año) ………….
………………, actualmente desempeñándome como …………………………………, en la Unidad de
………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos proporcionados en el presente documento, son
verdaderos y tengo conocimiento que está sujeto a los controles posteriores que efectúe la
Empresa, sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que
asumo total responsabilidad de ello.

a) ANTECEDENTES MÉDICOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI ( ) NO ( )
DIABETES MELLITUS SI ( ) NO ( )

b) ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR SI ( ) NO ( )

Diagnóstico y Tratamiento Actual:

______________________________________________________
c) CRÓNICA
CÁNCER SI ( ) NO ( )
Diagnóstico y Tratamiento Actual:
______________________________________________________
ASMA SI ( ) NO ( )
ENFISEMA SI ( ) NO ( )
d) OBSTRUCTIVA
PULMONAR SI ( ) NO ( )
PULMONAR SI ( ) NO ( )
e) OTROS
GESTACIÓN SI ( ) NO ( )

OTRA CONDICIÓN MÉDICA:

________________________________________________________
RIESGO DENTRO DEL ENTORNO FAMILIAR:
__________________________________________
Fecha,

_________________________
Firma
Apellidos y Nombres

ANEXO 06
EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.
SEÑALIZACIÓN – CONTROL DE TEMPERATURA

ANEXO Nº 07
EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.
EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.
ANEXO N° 08

CORRECTO POSICIÓN DE LA MASCARILLA

ANEXO N° 09
EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.
USO ADECUADO DE LA MASCARILLA 3 PLIEGUES
EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.
ANEXO 09

1.1 CORRECTO DESCARTE DE LA MASCARILLA

ANEXO 10
 EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

(USUARIO)

Nombre y Apellidos ___________________________________________________

Documento de identidad (DN_____________________________________________

Domicilio_____________________________________________________________

Número de teléfono ___________________________________________________

Correo electrónico _____________________________________________________

Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas

respiratorios compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con
la enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.
Fecha ___________________

Hora ____________________

SIGNO/SÍNTOMA SI NO

Pérdida del sentido

del olfato y del gusto

Fiebre

Dolor de garganta

Dolores musculares

Tos

FIRMA______________________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales

pertinentes.