EMPRESA DE TRANSPORTES “12 DE AGOSTO” S.R.L.

ANEXO 11

MODELO DE DECLARACION JURADA PARA EL TRANSPORTE DE PASAJEROS

MENORES 14 AÑOS

Nombre y Apellidos Padre ____________________________________________

Nombre y Apellido de la Madre _________________________________________

Nombre y Apellido del Menor de Edad ___________________________________

Documento de identidad Padre (DNI)(Pasaporte)___________________________

Documento de identidad Madre (DNI)(Pasaporte)___________________________

Domicilio_____________________________ Número de teléfono ______________

Correo electrónico _____________________________________________________

Declaro bajo juramento que el menor de edad registrado en la presente declaración

jurada, cumplirá con llevar a cabo el periodo de cuarentena establecido por el Estado
Peruano, al arribo al lugar de destino, motivo de este transporte.

Fecha_________________

Punto de partida ________________________________

Destino final de Menor ____________________________

FIRMA Padre y/o Tutor _______________

FIRMA Madre _____________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.