Ficha de llenado de Caso Clínico

CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 10/08/2019

Hora: 2:00 pm

Tipo de anamnesis: Mixta, Confiable

ANAMNESIS

FILIACIÓN

Nombres y apellidos: CRAZ

Edad: 44 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Religión: Evangélica

Estado civil: conviviente

Grado de instrucción: secundaria incompleta

Ocupación: S/C

Fecha de nacimiento: 24/07/1975

Lugar de nacimiento: Ascope-La Libertad

Domicilio: Caserio la papa s/n CP mocan

Procedencia: Ascope

Fecha de Ingreso: 09/09/19

PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biográficos:

Paciente mujer producto de parto eutócico , en la ciudad de Ascope, departamento La Libertad, tercera de
seis hermanos. Pasó su infancia en esta ciudad junto a sus padres y a sus hermanos. Refiere buenas
relaciones interpersonales en casa, sin ninguna eventualidad o trauma.
2.2. Modo de vida actual

Paciente mujer de 44 años de edad, vive con su esposo, la menor de sus hijos y su nieto, en una casa de
adobe de un solo piso. Cuenta con servicios básicos de agua, luz y desagüe. Refiere que llevan una
adecuada relación con su familia. Paciente se desempeña actualmente como ama de casa. Refiere no
tener tiempo libre.

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor en herida postoperatoria

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 5 días F.I: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente mujer de 44 años cono Dx Ca cérvix EC IV B + QT + BT + RT + fístula rectovaginal+ portadora de

colostomía en asa (01/09/19), quien se encuentra en PO de colostomía desfuncionante.

5d.a.i: Paciente refiere enrojecimiento de herida PO, dolor tipo punzada de leve intensidad , no irradiado,
que no calmaba y se exacerbaba con la actividad, sin sintomatología asociada,no tomo medicamento
alguno.

4d.a.i: Paciente refiere sintomatología anteriormente mencionada, asociado a aumento de temperatura en

el mismo lugar, no toma medicamento alguno.

3d.a.i: Paciente refiere persistencia de sintomatología anteriormente descrita, variando el dolor solo en
intensidad, a severa, consume analgésico( no refiere dosis), el dolor disminuye levemente

2d.a.i: Paciente refiere persistencia de sintomatología anteriormente descrita, variando el dolor solo en
intensidad, a severa, consume analgésico nuevamente, no refiere dosis, el dolor disminuye levemente,
además se asocia supuración de mal olor.

D.i.: Paciente refiere enrojecimiento, supuración purulenta de mal olor y coloración negro violáceo de piel a
nivel de herida PO, además de dolor de severa intensidad, que no calma con analgésico, motivo por el
cual decide ir al Servicio de Emergencia del IREN, nosocomio en el cual le realizaron intervención
quirúrgica. Lugar donde le solicitaron hemograma completo y ecografía abdominal.

Funciones Biológicas

Apetito: Disminuido

Sed: Conservado

Sueño: Disminuido

Diuresis: Conservado

Deposiciones: Conservado

Peso: Conservado

ANTECENDENTES FAMILIARES: Niega

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:

Nefrostoma Derecho, IRC por Uropatía Obstructiva, Fístula rectovaginal

ANTECENDENTES FISIOLÓGICOS:
M:13años

Re: 3/28

FUR: 2013

HIJOS: 5

ABORTOS: 0

1°RS: 19años

1° EMBARAZO: 19años

POLIANDRIA: 02

ANTICONCEPTIVOS: Inyectable

TRANSFUNSIONES SANGUÍNEAS: Sí

ALERGIA: Niega

OPERACIONES:

Lumbotomía por urinoma abscedado (2017)

Nefrostomía (2018)

Colostomía en asa ( 01/09/2019)

HÁBITOS: Niega

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL

Signos vitales:

PA: 96/61 mmhg

FR: 18 rpm

T°(Axilar): 36 °C

Apreciación general: Paciente que aparenta su edad cronológica,somnoliento, en MEG, MEH, MEN.
Ventila espontáneamente, LOTEP. Lenguaje fluido y comprensible . Poco colaborador al examen .Fascia
de dolor, afebril

PIEL

A la inspección: Piel trigueño, pálida +/+++

A la palpación: Piel normo térmica, elasticidad y turgencia conservada.

UÑAS
Uñas de las Manos: Transparentes, forma convexa en buen estado de higiene. Llenado capilar igual a 2
segundos.
Uñas de los Pies: Transparentes, forma convexa en regular estado de higiene.
1.1) SISTEMA PILOSO
 Cabello: A la inspección, corto, de regular cantidad, en regular estado de higiene. A
la palpación, seco y delgado, con resistencia y buena implantación.
 Vello axilar presente

1.2) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Anasarca
LINFÁTICOS
No se palpan adenomegalias en cadenas ganglionares de cabeza, cuello,
supraclaviculares, axilares, epitrocleares y poplíteas. Ganglios inguinales no fueron
evaluados.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA

CRÁNEO: Normocéfalo, simétrico, de superficie lisa. No dolor a la palpación.

OJOS: Globos oculares en posición central, movimientos oculares conservados

Párpados: Simétricos: íntegros, delgados, movilidad conservada, con buena oclusión, no dolor a la
palpación.
Cejas: Limitadas al reborde orbitario, simétricas y alineadas, delgadas y de color gris de moderada
cantidad con distribución homogénea.
Pestañas: marrones oscuras, gruesas y cortas, de regular distribución, bien implantadas y dirigidas hacia
fuera.
Esclerótica: Blanca
Conjuntivas palpebrales: integras, húmedas, Rosadas pálidas
Conjuntiva bulbar: integras, húmedas, transparentes
Córneas: Húmedas, transparentes, integras y brillantes. Reflejo corneal conservado.

Pupilas: Circulares, simétricas, isocóricas (3 mm de diámetro), fotorreactivas. Reflejo fotomotor, reflejo

consensual y reflejo de acomodación presentes.
Iris: Color marrón oscuro, forma circular y simétrico.
Agudeza visual, Fondo de ojo y Campos visuales: No evaluados.
OÍDOS
Pabellón auricular: Situados en las zonas laterales a nivel del canto externo de los ojos, con orientación
hacia arriba y hacia atrás, regular tamaño, simétricos, elásticos y firmes. Superficie lisa, color trigueño y sin
lesiones.
Conducto auditivo externo: no posee secreciones ni descamación, ausencia de cerumen visible. No
presenta dolor en región preauricular ni en la región mastoidea. Ausencia de dolor a la tracción.
Evaluación de audición: No evaluado
Membrana timpánica: No evaluada
Rinné y Weber: no realizados
NARIZ
Central, simétrica, piramidal. Tabique íntegro, Mucosa nasal rosada, paredes laterales de buena integridad.
Narinas ovaladas, simétricas y permeables. Vestíbulo con presencia de vibrisas. Senos Paranasales: no
presenta dolor a la palpación ni percusión.
BOCA
Labios: íntegros, simétricos, pálidos, delgados, secos.
Paladar: Blando: rosado, móvil, mucosa lisa.
Dura: color rosado, mucosa rugosa.
Mucosa bucal y Encías: paredes de la cavidad oral de color rosado, seca ++/+++ y sin lesiones.

Lengua: de color rosada, de humedad y movilidad conservada. Cara ventral bien vascularizada y frenillo
en posición central. Cara dorsal se observa la V lingual. Ausencia de dolor a la palpación.
Dientes: No lesiones.
Amígdalas, Orofaringe, Epiglotis y Paladar: Paredes de color rosado, movimientos del paladar
conservados. No presencia de inflamación, abscesos o ulceraciones.
CUELLO
Tiene forma cilíndrica, simétrica, no se palpan masas. Amplia movilidad sin dolor a la flexión y extensión
Tráquea: En línea media, simétrica.
Glándula tiroides: No palpable.
Vasos: Pulsación carotidea conservada
TÓRAX Y PULMONES

A la inspección: Tórax con diámetro transversal mayor que anteroposterior. Respiración:

toracoabdominal, expansión torácica rítmica y de amplitud conservada.
A la palpación: Amplexación bilateral anterior, frémito conservado.
A la percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
A la auscultación: Disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
CARDIOVASCULAR
A la inspección: No se logra observar choque de punta.
A la palpación: no se palpa choque de punta
A la percusión: No realizada.
A la auscultación: 1° y 2° ruido audibles en todos los focos auscultatorios, intensidad normal. No soplos.

Arterias y Venas: pulsos carotideos, braquiales, radiales, femorales, poplíteos, tibial posteriores palpables,
simétricos con la parte contralateral y sincrónicos con el primer ruido cardiaco.
ABDOMEN
A la inspección: Abdomen globuloso. No se observa circulación colateral, no movimientos peristálticos, no
masas visibles. Cicatriz post operatoria eritematosa asociada a secreción purulenta de mal olor en 1/3
medio. Coloración negra violácea en abdomen inferior. Eritema y edema de pared abdominal que abarca
hipogastrio, con áreas necróticas en CCI y CID y se extiende hasta región lumbar izquierda. Colostoma en
flanco izquierdo con necrosis periostomal rodeada de eritema.
A la auscultación: Ruidos hidroaéreos de regular intensidad presente en los cuatro cuadrantes. No
soplos vasculares, no roce hepático o esplénico.
A la percusión: Timpánico a nivel de todas las regiones abdominales, matidez hepática por encima del
reborde costal derecho a nivel de LMC derecha (altura aproximada de 10cm), matidez esplénica hasta el
reborde costal izquierdo a nivel de la línea axilar anterior izquierda.
A la palpación: Dolor a la palpación superficial y profunda . Mc burney(-), Rovsing(-),Signo psoas(-).
ANO Y RECTO
No evaluados.
GENITOURINARIO
GE caracteres normalles. Sonda Foley in situ.
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES
Columna vertebral: No refiere dolor a la palpación.
Extremidades: Completas y simétricas, tamaño proporcional al cuerpo, de color uniforme con el resto del
cuerpo, normotérmica al tacto. Circulación arterial y venosa conservada. Sensisbilidad conservada. No
dolor
Músculos:
Superiores: simétricas, tono y masa muscular conservada.
Inferiores: simétricas, tono y masa muscular conservada
Huesos: no presenta deformaciones.

Articulaciones: articulaciones simétricas, conserva su morfología característica (hombros, codo, muñeca y

rodillas), No dolor al movimiento pasivo, sin crepitaciones
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: somnoliento, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 13 puntos
Bipedestación y Marcha: No evaluada.
Función motora:
Movimiento voluntario: Conservados
Tono muscular: conservado
Movimiento involuntario: presente
Función sensitiva: Conservada.
Coordinación: Conservada.
Signos meníngeos: no signos meníngeos

NERVIOS CRANEALES:

PC I - Olfatorio: conservado

PC II - Óptico: No evaluado.

PC III, IV, VI - Oculomotor, patético y abducens: Pupilas Isocóricas Redondas Reactivas a Luz y
Acomodación, reflejo fotomotor, consensual y reflejo de acomodación presentes. Movimientos oculares
normales.
PC V - Trigémino: Regular tono de músculos de la masticación. Sensibilidad de la cara conservada
PC VII - Facial: función motora: Gesticulaciones conservadas, función sensorial conservada.
PC VIII - Vestíbulo coclear: audición conservada
PC IX - Glosofaríngeo: Sensibilidad conservada, movimientos presentes, secreción de glándula parótida
presente y normal.
PC X - Neumogástrico: Velo del paladar simétrico, con respuesta adecuada, movimientos deglutatorios
conservados, faringe no paralizada. Fonación normal.
PC XI - Espinal: Movilidad del cuello conservada y normal
PC XII - Hipogloso: movimientos de la lengua conservados
Funciones cerebrales superiores:

Lenguaje: entendible y fluido

Praxia: conservado

Gnosia: conservado

Radiografía

Ecografía
ECO AP: Gran edema de pared abdominal en cuadrante inferior izquierdo y colostomía. Hidronefrosis leve
bilateral a predominio izquierdo, asociado a hipotrofia renal izquierda. Líquido libre en cavidad pélvica a
pequeño volumen.

Examen de laboratorio
Hma: Leuc:8620, Ab:08, Hb:8, Plaq:79000, TP:17.9, INR:1.41, Alb:1.53, Gluc:67.13, Creat:2.76, Na:131.2,
K:.38, Cl:101.4
BASE DE DATOS
Mujer
44 años
Dx Ca Cérvix
Fístula Rectovaginal
Portadora de colostoma
Dx IRC
Dolor abdominal en herida PO

PROBLEMAS DE SALUD
NM Cérvix
IRC
Fístula Rectovaginal
Shock séptico
Necrosis tisular

Trombocitopenia
Coagulopatía
Anemia
DIAGNÓSTICO:
NM Cérvix EC IVB por metástasis ganglionar mediastinal+ RT+ BT+ persistencia de la enfermedad+
Fístula rectovaginal + Portadora de colostomía en asa
Disfunción multiorgánica (SCORE SOFA 9pnts)
Shock séptico foco partes blandas
coagulopatía+ trombocitopenia+ anemia moderada
ERC reagudizada complicada con TAB+ THE
Fascitis necrotizante

Evolución:
La paciente cursa con evolución desfavorable con deterioro progresivo, se considera el caso con enfermedad
progresiva complicada por intercurrencia post operatoria que se maneja de manera conservadora, la paciente fallece
a las 3 semanas de hospitalizada.