RIESGO SISTÉMICO

RIESGO
ESTOMATOLÓGICO

UNIVERSIDAD PRIVADA FRANKLIN ROOSEVELT

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN
NOMBRE Nataly Carolina Olivos Velasquez
Ocupación AMADECASA Sexo: FEMENINO Edad: 35 AÑOS
Fecha de nacimiento: 21-01-1984 Lugar: LIMA Procedencia:
LIMA Tiempo de residencia en Huancayo: -
Estado Civil: SOLTERA Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA
Dirección: Av. Victor Alzamora 486
Teléfono:958648736 Lugar de trabajo: -
Teléfono: - En caso necesario comunicar a:
946859723 Parentesco:
PRIMA Dirección: Sergio Bernalez N°455
Teléfono:

1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA: La paciente refiere: ¨ tengo incomodidad al masticar los alimentos,
mal aliento, y dolor en mi diente delantero. ¨

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, con antecedentes de presión arterial hace 4 años
actualmente controlada con captopril 2 veces al día por su medido tratante. Acude al consultorio por dolor
fuerte en su diente anterior, se estuvo auto medicando con analgésicos cada 8 horas.

NOMBRE DEL OPERADOR: Junior w. Sánchez Olivos

1.3 ANTECEDENTES:

Personales: paciente con malos Hábitos de alimentación y duerme poco tiempo

Familiares: madre y padre diabéticos e hipertensos
Patológicos: Hipertensión arterial hace 4 años, controlada por su médico.
Alergias. no refiere tener ningún tipo de alergia

2. EXAMEN CLINICO GENERAL

2.1. PESO Y TALLA: 95 kg , 1.58 mt
2.2. PIEL Y ANEXOS: de color trigueña hidratada elástica TCSC: de aspecto distribución y conservada
sin lesiones cutáneas sin linfa adenopatías palpables.
2.3. SIGNOS VITALES:
-Presión arterial: 155/120 mm Hg -Frecuencia respiratoria: 18 resp. x min
-Pulso: 66mmhg -Temperatura: 36°C

FECHA: DOCENTE:

3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

3.1 EXAMEN EXTRABUCAL
Facie:
cráneo Normocéfalo ( ) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo (X)
Cara Normofacial ( ) Braquifacial ( ) Dolicofacial (X)
MÚSCULOS DOLOR (SEMIOLOGIA) TONICIDAD
Temporal - adecuada
Masetero - adecuada
Pterigoideo externo - adecuada
Pterigoideo interno - adecuada
Digástrico - adecuada
Esternocleidomastoideo - adecuada
Cervicales posteriores - adecuada
Ampliación : sin dolor a la palpación activa bilateral

ATM: sin alteraciones en apertura y cierre

Región hioidea o tiroidea: sin alteraciones

Ganglios: sin alteraciones, sin linfa adenopatías palpables

3.2 EXAMEN INTRABUCAL

TEJIDOS BLANDOS
Labios y comisuras labial: forma, color adecuado
Carrillos: mucosa adecuada hidratación color sin alteraciones
Paladar duro y blando: adecuada consistencia a la palpación
Orofaringe: sin alteraciones
Lengua: color, forma, grosor adecuado, hidratado
Piso de boca: hidratado, sin alteración
ENCÍAS
Color:
A nivel de piezas: rojo brillante en zonas molares
Forma:
A nivel de piezas: irregular en zonas molares
Textura superficial:
A nivel de piezas: lisa en zonas molares
Consistencia:
A nivel de piezas: blanda en zonas molares
Posición:
A nivel de piezas: alterada en zonas molares
Sangrado:
A nivel de piezas: no presenta
Exudado:
A nivel de piezas: en zonas molares
Dolor:
A nivel de piezas: incisal
Otros:

Frenillos: superior e inferior sin alteración

Saliva: consistencia viscosa
Ampliación: sin alteraciones

 TEJIDOS DUROS
Maxilares: de forma cuadrada tipo 2

Dientes dentadura permanente sin anomalías dentarias

Número: edéntulo parcial 18,28,38,48,16 pzas. Tamaño: normal
Forma: normal Color: amarillo Diastemas: no presenta

Zona edéntulas y rebordes alveolares: ausencia de piezas 18,28,38,48,16 reabsorción en zonas

edentulas

Alteración de posición: leve alteración por ausencia de piezas. dentarias

Facetas de desgastes: generalizado fisiologico

  ANÁLISIS DE PIEZA DENTARIA SINTOMÁTICA:

Pza. N° 32
Inspección: lesión cariosa a nivel de dentina Percusión: presenta dolor
Exploración: tejido reblandecido aparente
compromiso con la cámara pulpar Palpación: sin alteración
PVP:
Calor: +
 OCLUSIÓN
Relación Derecha: I Izquierda:III Relación Derecha: I Izquierda:N.
molar: canina: R.
Línea media: coincide centrada
Trayectoria mandibular: Apertura: desviada a la Cierre: ligeramente
derecha desviada a la derecha
Dimensión vertical: Fisiología ( ) Aumentada ( ) Disminuida (X)
Grado de apertura bucal: limitado
Over bite: 3mm Over jet: 2mm
Interferencias oclusales: en protusiva

Movimientos en céntrica: posición retruida de contacto

Movimientos excéntricos: posición protusiva

Posición de reposo y espacio libre:6mm y espacio libre 4mm

Relación céntrica y oclusión habitual: alterada

NOMBRE DEL OPERADOR: Junior W. Sánchez Olivos

 x

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

ÍNDICE DE PLACA (O’Leary)

NOMBRE DEL OPERADOR: Junior W. Sánchez Olivos

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

NOMBRE DEL OPERADOR:

 RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO: (considerar resumen de lo patológico)

Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, con antecedentes de Hipertensión arterial

hace 4 años actualmente controlada, acude a consulta por dolor agudo hace 2 semanas y
media en la zona incisal del tercer cuadrante que se intensifica al cambio térmico y al
masticar, Presenta mal aliento.

Antecedentes: paciente con malos hábitos de alimentación y duerme poco, padre y madre
Hipertensos y Diabéticos
Antecedentes Patológicos: Hipertensión arterial hace 4 años controlada con su médico Alérgica
al polvo

V°B°
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DEL ESTADO GENERAL:
Aparente buen estado de salud general: SI: X NO:
Enfermedad sistémica: Hipertensión arterial
Interconsulta: SI: NO: X Fecha: -
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
Paciente edéntulo parcial con mala higiene bucal, presenta
Periodontitis moderada generalizada.
lesiones cariosas.

V°B°

EXÁMENES AUXILIARES Y OTROS: (UTILIZAR FICHA ANEXA SI ES

NECESARIO)

Rx periapical pza 32
imagen radiopacas a nivel de dentina que se extiende a la cámara pulpar de la pieza 32
V°B°

NOMBRE DEL OPERADOR: Junior W. Sánchez Olivos

 7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL:
Aparentemente buen estado de salud general: Si: X No:
Enfermedad sistémica: Hipertensión arterial

7.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

Paciente edéntulo parcial con mala higiene bucal, presenta
Periodontitis moderada generalizada.
Lesión cariosa en pieza 32

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

8. PLAN Y CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO: ( POR ÁREAS)

Fase preventiva
Fase correctiva
Fase evolución

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

NOMBRE DEL OPERADOR: Junior W. Sánchez Olivos DOCENTE:

 EPICRISIS

Se le realiza los tratamientos de curación, rehabilitación oral

FECHA: FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE:

NOMBRE DEL OPERADOR: Junior W. Sánchez Olivos