Fisiología de la ventilación mecánica.

DR. SUSAN R. WILCOX: En este video, estamos

Vamos a discutir la fisiología de la ventilación mecánica. El propósito de este video no es

proporcionar una revisión exhaustiva de toda la fisiopatología pulmonar.

El objetivo aquí es alcanzar los aspectos más destacados de la fisiología. que son relevantes para
cuidar a un paciente crítico junto a la cama.

El primer concepto para revisar es la correspondencia de perfusión de ventilación.

Lo que esto significa es que la ventilación o el suministro de oxígeno y la eliminación de CO2 son
adecuados para las necesidades del cuerpo. Esto se indica aquí por esta figura que vamos a usar
repetidamente en todo el video.

Desafortunadamente, muchos de nuestros pacientes en enfermedades críticas no tienen una

adecuada ventilación de perfusión coincidente. Una de las causas más comunes de hipoxemia en
pacientes críticos, especialmente aquellos con COVID-19 es shunt.

Cuando decimos shunt lo que queremos decir es que hay son partes de los pulmones que no están
siendo ventiladas adecuadamente, aunque la sangre todavía va a esas áreas. El ejemplo clásico es
una derivación intracardiaca. Este es un defecto anatómico que conduce a algunos de la sangre
evitando la oxigenación y ventilación adecuadas.

Lo que ocurre entonces es que la sangre oxigenada, que pasa a través de los pulmones.
Normalmente, se mezcla con la sangre desoxigenada y conduce a la hipoxemia general.Si bien este
es un ejemplo extremo, vemos esto muy comúnmente dentro de los pulmones sí mismos. Un gran
ejemplo es la atelectasia. Entonces, si una parte del pulmón se descomprime y no participa en el
intercambio de gases, todavía está recibiendo perfusión y eso puede conducir a hipoxemia. Del
mismo modo, partes de los pulmones que están llenas de edema u otros infiltrados. Tendrá el
mismo efecto.

Cuando observamos los pulmones de un paciente con SDRA, Vemos mucha heterogeneidad. Aquí
en esta radiografía, vemos un profundo ejemplo de eso. Vemos áreas aquí arriba que tienen una
perfusión de ventilación normal. y están participando relativamente regularmente en el proceso.

Aquí hay un área grande de edema profundo y consolidación e infiltrarse. Y luego, puedes
imaginar que hay partes de las bases que tienen atelectasia. Y así, aunque tengo un ejemplo aquí
de áreas brutas de edematoso normal y partes atelectóticas del pulmón, reconocen que en un
paciente individual

Esto variará.Y a menudo puede suceder en un nivel más micro en comparación con el nivel macro
que estoy usando aquí como ejemplo. Otro concepto importante en la fisiopatología de la
hipoxemia. es el despido. Cuando decimos destitución de lo que estamos hablando es atelectasia a
gran escala. Tenemos pacientes que entran, tienen una fuerza inspiratoria negativa. Están
participando en ventilación de presión negativa, que Es una forma muy eficiente de ventilación.
Los sedaremos, relajaremos, intubaremos, póngalos en el respirador, y lo eliminarán
profundamente.
Si los acostamos y luego sus pulmones, que son pantanosos y pesados con edema con infiltrados,
luego se derrumbarán sobre sí mismos. También empeora, porque el corazón también comprimirá
los pulmones, el contenido abdominal sube y comprime

La porción inferior de los pulmones. Y esto no es solo un esquema. Puede ver aquí, esta es la
imagen de tomografía computarizada de alguien que está acostado. Y puedes ver el corazón
causando realmente la compresión, causando la eliminación de personal detrás de él. Otro
concepto clave es la vasoconstricción hipoxémica. Entonces, cuando tienes una unidad pulmonar
que para lo que sea razón no es participar en un intercambio de gases adecuado, lo que puede
ocurrir es que el cuerpo intentará corregir eso minimizando La perfusión a ese pulmón. Entonces
habrá constricción que conducirá a una disminución de la perfusión de estos pulmones malos
unidades. Esto sucede todo el tiempo. Todos tenemos áreas de perfusión de ventilación.
diariamente, lo cual es normal. Y nuestro cuerpo puede utilizar mecanismos compensatorios para
optimizar nuestra ventilación. combinación de perfusión. Pero cuando un paciente se enferma
críticamente, a veces esos mecanismos están abrumados y no funciona.

Otro concepto a considerar para la fisiopatología pulmonar Es la fisiología normal de la eliminación

de dióxido de carbono. Aquí, en este ejemplo, vemos dióxido de carbono entrando y luego siendo
ventilado. Este proceso es muy eficiente. Y así, el principal determinante en la eliminación de CO2
es solo la cantidad de gas que se mueve a través de los pulmones. Cuantificamos esto cuando
hablamos de ventilación mecánica como el minuto de ventilación. Ese es el volumen corriente
multiplicado por las respiraciones por minuto. Lo tengo ilustrado aquí mostrando el volumen en
los pulmones. y pensando cuántas veces por minuto está entrando y saliendo. Teniendo en cuenta
la mecánica pulmonar es muy importante, y no solemos pensarlo en casos en los que no estamos
hablando de ventilación mecánica.

En este ejemplo aquí, tenemos en la parte superior un conjunto normal de pulmones y vías
respiratorias.

Sin embargo, algunos de nuestros pacientes pueden tener problemas de resistencia. Resistencia
significa resistencia al flujo. Tienes que tener flujo de aire para tener resistencia. Y puedes ver,
aquí en este ejemplo, podría representar a alguien que tiene asma, sería un gran ejemplo de
alguien quien tiene un problema de resistencia. Por el contrario, hay pacientes que tienen
problemas de cumplimiento. Sus vías aéreas están bien, no tienen problemas con el flujo, pero los
pulmones mismos están rígidos, son edematosos No se inflan muy fácilmente. Esos son pacientes
que tienen un problema de cumplimiento. También puede ver problemas de cumplimiento en
pacientes que tiene una pared torácica grande, contenido abdominal pesado, hipertensión
intraabdominal, cualquier cosa en el sistema pulmonar que crea esa pesadez en los pulmones o la
pared torácica conducirá a un problema de cumplimiento. Podemos usar el ventilador para
ayudarnos a determinar si un paciente tiene más problemas de resistencia, o un problema de
cumplimiento, o a veces ambos.

El ventilador nos dará mucha información. sobre la mecánica pulmonar. El primer punto a tener en
cuenta es la presión inspiratoria máxima. La presión inspiratoria máxima es la presión máxima
para cualquier respiración. Por eso se llama el pico. Cuando hablamos de la presión inspiratoria
máxima, Estamos viendo factores que involucran tanto la resistencia como el cumplimiento por
igual.
El cumplimiento se mide por la presión de la meseta. La presión de la meseta se determina
haciendo una retención inspiratoria. Detuvimos todo flujo, por lo que no hay resistencia. Y lo que
queda atrás es una medida del cumplimiento. Esto se ilustra aquí en este diagrama. Mirando el
trazado en el ventilador, podemos ver que al inicio de una respiración tenemos un alvéolo arriba
que está sentado allí sin flujo, sentado allí en reposo. La respiración comienza y el aire se precipita
hacia la pequeña vía aérea y el alvéolo. Esto lleva a un problema de flujo. Verificamos una presión
de meseta haciendo una retención inspiratoria, todo el flujo se detiene. Con la retención
inspiratoria, podemos medir la presión dentro del alveolo. Esta es la presión de la meseta.

Luego, con la exhalación, nuevamente tenemos un factor de flujo. Aquí hay un ejemplo sobre el
ventilador mismo. Podemos ver aquí una presión inspiratoria máxima, también conocida como
PIP, cuál es la presión máxima que se recibe durante la respiración. En este ejemplo, la presión
inspiratoria máxima es un poco más de 50, entonces es extremadamente alto.

Cuando realizamos una retención inspiratoria y se obtiene una presión meseta. La presión de
meseta en este ejemplo es 38. Esta también es una presión de meseta extremadamente alta. Nos
gustaría apuntar a una meseta de 30 o menos, cuanto más baja, mejor. Pensando en el
cumplimiento, es importante entender La relación entre presión y volumen. Cuando tenemos un
ventilador, podemos establecer una variable de control. Podemos establecer una presión o un
volumen. Pero cualquiera que establezcamos, vamos a recibir el otro como variable condicional. Si
establece una presión, recibirá un volumen en el ventilador.

Y si establece un volumen, recibirá una presión. La relación entre estos dos es lo que nos referimos
como el cumplimiento, el cambio de volumen dividido por el cambio de presión. Así que puedes
imaginar que si un paciente tiene un mal cumplimiento en sus pulmones, tienen pulmones rígidos
que son difíciles de expandir, Se necesitará mucha presión para obtener incluso un pequeño
volumen corriente. Comprender este concepto es muy útil para pensar sobre el ventilador más
tarde.

Otro concepto clave es pensar en la captura de aire. El atrapamiento de aire es un problema

importante para muchos pacientes en el ventilador. El concepto detrás del atrapamiento de aire
es que cuando un paciente está exhalando, no han exhalado completamente cuando llega el
próximo aliento. Puedes imaginar que con el tiempo esa presión y un volumen se acumulará
dentro del sistema respiratorio y conducirá a una mayor distensión, mayor presión, y puede tener
un compromiso hemodinámico y respiratorio significativo. Tenga en cuenta que la ilustración que
muestro aquí no es ninguna forma de onda que verás en el ventilador. Más bien solo se muestra
con fines ilustrativos. Aquí hay una idea conceptual de lo que vemos dentro de los pulmones.

Tenga en cuenta que esto no es necesariamente algo que miraríamos para buscar trampas de aire,
pero explica el concepto detrás de esto. Este paciente tiene EPOC mala. Sus pulmones están muy
expandidos, sus diafragmas están aplanados, e incluso puedes ver que su mediastino es
relativamente pequeño y comprimido debido a todo ese aire atrapado, todo el aire presión,
dentro de su cavidad intratorácica. Para cuantificar el atrapamiento de aire, realizamos una
retención espiratoria. Al igual que realizamos una retención inspiratoria para observar la presión
de la meseta, realizar una retención espiratoria nos permite medir las presiones en el sistema
cuando todo el flujo se detiene. Entonces, lo que podemos hacer es presionar el ventilador, el
botón de pausa espiratoria, o el botón de retención espiratoria, llamado diferentes cosas en
diferentes ventiladores, y la presión que queda atrás nos mostrará el auto PEEP o también
conocido como la PEEP intrínseca. De nuevo, son lo mismo. PEEP intrínseca o PEEP automática son
sinónimos.

En este ejemplo, el paciente tiene una PEEP intrínseca medida en 1.6, también conocido como
auto peep de 1.6. Esto significa que la presión que queda en el sistema Después de que el paciente
está exhalando es 1,6 centímetros de agua. Entonces este es un número pequeño. Por lo general,
no nos preocupamos hasta que esa presión comience a superar 5, y ciertamente nos preocupamos
cuando supera los 10. Lo último a considerar es el efecto que la ventilación con presión positiva
tiene sobre hemodinámica.

Ciertamente, pacientes que entran y son intubados reciben sedantes, bloqueo neuromuscular y
que puede conducir a una pérdida de tono adrenérgico, y los pacientes puede tener hipotensión
de eso solo. La presión positiva también tiene sus propios efectos independientes. Afecta el
ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo de manera ligeramente diferente. Y entender eso te
ayudará a aplicar estos efectos a la fisiología de su paciente. Primero, considerando el ventrículo
derecho. Cuando intubas a un paciente y le aplicas una ventilación de presión positiva, esa presión
positiva disminuirá la precarga al corazón derecho. Eso está indicado allí por las puntas de flecha
blancas y azules, ese aumento de presión disminuye el retorno venoso.

Sin embargo, aumentará la carga posterior en el ventrículo derecho. Y esto a veces es un concepto
un poco complicado de entender. Lo que ocurre es que con ventilación con presión positiva, los
alvéolos se dilatarán, como se muestra en el recuadro aquí. Esto conduce a un engaste de los
capilares pequeños, y eso aumenta la resistencia vascular pulmonar en general. Incrementando así
la resistencia vascular pulmonar aumenta la carga posterior en el ventrículo derecho. Es por eso
que un paciente que ingresa, con insuficiencia ventricular derecha y se intuban a menudo se
deteriora precipitadamente con esa intubación.

Por el contrario, el ventrículo izquierdo tiene algunos efectos diferentes. Similar al ventrículo
derecho, resulta en precarga disminuida cuando el paciente se coloca bajo presión positiva
ventilación. Sin embargo, también disminuye la carga posterior al ventrículo izquierdo. Esta es una
función de la presión transmural, siendo ilustrado aquí por las flechas rojas y blancas y las flechas
negras. La presión positiva mostrada por las flechas negras. disminuye la presión transmural, ese
gradiente transmural y que conduce a una disminución en la carga posterior.

Esta es la razón por la cual a veces el paciente recibe ventilación con presión positiva. puede ser
ventajoso para alguien que presenta insuficiencia ventricular izquierda. Así que esta ha sido una
breve reseña de la fisiología necesaria para cuidar de pacientes con ventilación mecánica.

Para más detalles, consulte los trabajos escritos que acompañan a este video.