HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha: 29 de septiembre del 2017

Sexo: M

Edad: 11

1. MOTIVO DE CONSULTA

 Descripción del problema por los padres.

El Niño presenta ocasionalmente cambios repentinos de humor, sobre
todo cuando está en una discusión.

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE

CONSULTA

 ¿Cuándo comenzó este problema?

A partir de los 7 años.

 ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?

Al medio ambiente

 ¿Cómo ha ido evolucionando?

Ha mejorado solo presenta en el momento de los juegos.

 ¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar?

Madre: sancionarlo
Padre: hablando con el niño.
Hermanas: ignorándolo

3. ANTECEDENTES PERSONALES
  Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas
relevantes
ninguna

 Otros problemas emocionales anteriores del niño

Era muy reservado.

 Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres,

ejercicio...Problemas
Come muy bien, duerme bien, tiene buen control de esfínteres, hace
deportes constantemente sin ningún problema.

 Datos de embarazo y parto

Un embarazo normal y un parto por cesárea.

 Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras.)

Camino a los 10 meses, su primera palabra fue leche.

 Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)

Adecuados a su edad.

 Desarrollo socio-afectivo (relaciones con otros niños y adultos)

Era muy tímido, pero ya ha mejorado.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Composición familiar: componentes, parentesco, edades y

profesión

Componentes: padre,madre,hermano y hermanas

Parentesco:padre
Edades: padre 52, madre 44, hermanas 22 y 16, hermano 23.
Profesión: padre ingeniero en sistema, madre ingeniera en
sistema.
 Antecedentes somáticos actuales y pasados
 Ninguno.

 Antecedentes psíquicos actuales y pasados

Ninguno.

 Problemas socioeconómicos
Ninguno.

 Problemas familiares y conyugales

Ninguno.

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

5.1. Área cognitiva: muy buena y bien desarrollada acorde a su edad.

 Padres: no tuvo ningún problema en cuanto a su desarrollo

congnitivo.

 Como describen el carácter del niño, su manera de ser

Con una personalidad dinámica.

 Con qué padre le identifican más (¿a quién se le parece más?)

Con el padre.

 A qué causa atribuyen los problemas cada padre

Los 2 dicen que se debe al carácter de los hermanos mayores.

 Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)

Que realice sus tareas y se bañe temprano.

 Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y

defectos de su hijo/a
 Padre:

Virtudes: el deseo de investigar y su tenacidad.

Defectos: no se concentra mucho.
Madre:
Virtudes: su curiosidad.
Defectos: que no escucha cuando le hablan.

Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro

Un buen profesional y que continúe con sus prácticas deportivas.

 Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje,

intelectual o psicomotor o dificultad escolar.
No.

 Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué

tipo.
Temores a los payasos.

5.2. Área afectiva:

 Padres: Muy Buena

 Qué cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado
y tristeza al niño/a

Miedo: la oscuridad profunda.

Alegría: jugar baseball, domino y ajedrez.
Enfado: Que no se hagan las cosas en el momento que quiere.
Tristeza: Cuando no quieren jugar con él.

 Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas,

regalos, actividades conjuntas, etc.)
Alabanzas y actividades conjuntas.

5.3. Área somática:

 Padres:
Ningún problema.

 Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso

Ninguno.

 Pedirles que nos describan si hay problemas de sueño,

alimentación o control esfinterial
Ninguno.

5.4. Área interpersonal:

 Padres:
Buena

 Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros

familiares cercanos, amigos y profesores.
Muy bien. Aunque a veces tienen discusiones.

 Con quién se lleva peor y mejor. ¿Qué sucede en eso?

Peor: Hermana Mayor. Porque la hermana lo quiere controlar.
Mejor: padre, porque comparten muchas actividades deportivas y
académicas y cosas en común.

5.5. Área conductual:

 Padres:
Bien.

 Qué conductas agradan más y menos a los padres de su hijo/a y

cómo actúan ante las mismas (castigos y premios)

Mas: su tenacidad.
 Menos: su agresividad cuando muestra esa conducta se le castiga,
quitándole la IPad.

 Actividades, juegos y personas preferidas del niño, según cada

padre

En sus actividades el niño se desarrolla muy bien no tiene conductas

agresivas, en el momento de jugar si se nota agresivo cuando pierde
y su persona preferida es el padre y los 2 están de acuerdo en lo
mismo.

6. DIAGNÓSTICO
 Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
 Eje III( Trastornos somáticos)
 Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja
entre sus padres)
 Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con
muchos amigos)